Πρόταση Ασφάλισης ΚΑΤΟΙΚΙΩΝ - HOUSEHOLDER S PROPOSAL FORM ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ - POLICYHOLDER S PERSONAL DETAILS

Transcript

1 Πρόταση Ασφάλισης ΚΑΤΟΙΚΙΩΝ - HOUSEHOLDER S PROPOSAL FORM Μόνιµη / Permanent Residence Εξοχική / Country House Κωδικός ιαµεσολαβούντα Intermediary s Code ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ - POLICYHOLDER S PERSONAL DETAILS Επίθετο / Surname: Όνοµα / Name: Πατρώνυµο / Father s Name: Οδός / Correspondence Address-Street: Αριθµός / Number: Πόλη / City ή / or Χωριό / Village: Τ.Κ. / Postal Code: Νοµός / Region: Τηλέφωνο / Telephone No: FAX: Α.Φ.Μ. / TAX No:.Ο.Υ./TAX Office: Επάγγελµα / Occupation: Ηµ/νία γέννησης /Date of birth: ηλώστε Αριθµό ικαιούχων της ΚΑΡΤΑΣ ΠΡΟΝΟΜΙΩΝ CROMAR ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ / Please state number of beneficiaries for PRIVILEGE CARD OF CROMAR HEALTH CARE : ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (εφόσον είναι διαφορετικός από το Λήπτη Ασφάλισης) INSURED S PERSONAL DETAILS (if different from the Policyholder) Επίθετο / Surname: Όνοµα / Name: Πατρώνυµο / Father s Name: Οδός / Correspondence Address-Street: Αριθµός / Number: Πόλη / City ή / or Χωριό / Village: Τ.Κ. / Postal Code: Νοµός / Region: Τηλέφωνο / Telephone No: FAX: Α.Φ.Μ. / TAX No:.Ο.Υ./TAX Office: Επάγγελµα / Occupation: Ηµ/νία γέννησης /Date of birth: ηλώστε Αριθµό ικαιούχων της ΚΑΡΤΑΣ ΠΡΟΝΟΜΙΩΝ CROMAR ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ / Please state number of beneficiaries for PRIVILEGE CARD OF CROMAR HEALTH CARE : ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ - LOCATION OF RISK (OF THE HOUSE TO BE INSURED) Οδός / Street: Αριθµός / Number: Πόλη / City ή / or Χωριό / Village: Τ.Κ./ Postal Code: Νοµός /Region: Τηλέφωνο / Telephone No: Η κατοικία είναι µισθωµένη; / Is the house rented? ΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (ΕΤΗΣΙΑ) / PERIOD OF INSURANCE (ANNUAL) Έναρξη / Inception Date: (12:00 µεσηµβρινή/noon) Λήξη / Expiry Date: (12:00 µεσηµβρινή /noon) ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ / PAYMENT TERMS (ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΟΣΗ / MINIMUM INSTALMENT 50) ΕΦΑΠΑΞ (ANNUALLY) ΕΞΑΜΗΝΟ (SEMI-ANNUALLY) ΤΡΙΜΗΝΟ (QUARTERLY) Ένταξη του Λήπτη Ασφάλισης στο Σύστηµα Είσπραξης & Παράδοσης Παραστατικών (ΣΕΠΠ) απευθείας από την Εταιρία; Inclusion of the Policyholder in the System of Collection & Delivery of Documentation (SCDD) directly from the Company? SECURE HOME Proposal form ENGLISH doc -1-

2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΤΙΡΙΟΥ - BUILDING DESCRIPTION Εµβαδόν (µικτό σε τ.µ) / Square meters (gross incl. external walls).... Αν πρόκειται για διαµέρισµα, όροφος / If the property is a flat, please state floor... Αριθµός διαµερίσµατος / No of flat. Εάν είναι µονοκατοικία περιγράψτε από τι αποτελείται και τη χρήση των χώρων / If the property is a detached house, please give short description (number of floors, usage per floor): Κατασκευή σκελετού / Shell construction: µπετόν / reinforced concrete άλλο / other (περιγράψτε)/ (please describe): Κατασκευή τοίχων / Wall construction: τούβλο / brick άλλο / other (περιγράψτε)/ (please describe): Κατασκευή στέγης / Roof construction: µπετόν / reinforced concrete άλλο / other (περιγράψτε) / (please describe): κεραµοσκεπής επί ξυλοδοκών / tiling on wooden beams Αριθµός ορόφων εκτός του υπογείου και ισογείου / No. of floors apart from basement and ground floor : Έτος κατασκευής της οικοδοµής / Year of construction: Σε τι χρησιµεύει το υπόγειο / Basement s use? Σε τι χρησιµεύει το ισόγειο / Ground floor s use? Σε τι χρησιµεύουν οι άλλοι όροφοι /All other floors use? Εφάπτεται µε άλλα κτίρια; Αν ναι, σε τι χρησιµεύουν;/ Are there any shared / common walls with other buildings? If yes, what is their use? Υπάρχει περίφραξη; / Is there any fencing? Αν ναι, περιγράψτε τον τύπο περίφραξης / If yes, please describe the type of fencing: ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ - SUBJECT MATTER INSURED A. Οικοδοµή - Building (Συµπεριλαµβάνονται και τα θεµέλια Including foundations) 1. Ασφαλιζόµενη Αξία Ακινήτου (Αξία Αντικατάστασης Καινουργούς / Building Insured Value (Replacement Value - New for Old)... [συνιστάται αξία καινουργούς µε ελάχιστο ποσό ανά τ.µ./ 1.000, ,00]. Επισηµαίνεται ότι οι προτεινόµενες αξίες αποτελούν απλά και µόνο σύσταση της Εταιρίας µε βάση τις µέσες αξίες της αγοράς. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να αναφέρεται η αξία αντικατάστασης καινουργούς (κατασκευαστική αξία καινουργούς) κατ ευθύνη δηλώσεως του Ασφαλισµένου. [min. value indication per sq. m. for new buildings./ 1.000, ,00]. It is pointed out that the value indications constitute a simple recommendation from the company based on the average values of the construction market. In any case the replacement value as new construction for the building should be stated based upon insured s responsibility. 2. Ποσό Στεγαστικού ανείου / Bank Loan (Mortgaged) Amount 1 ος Ενυπόθηκος ανειστής / 1 st Mortgagee Bank: Ποσό δανείου / Bank loan amount: Υποκατάστηµα Τράπεζας / Bank s Branch: ιεύθυνση Αλληλογραφίας / Address: 2 ος Ενυπόθηκος ανειστής / 2 nd Mortgagee Bank: Ποσό δανείου / Bank loan amount: Υποκατάστηµα Τράπεζας / Bank s Branch: ιεύθυνση Αλληλογραφίας / Address: Tηλέφωνο/Telephone: Tηλέφωνο/Telephone: ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Η ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΕΙΝΑΙ ΕΝΥΠΟΘΗΚΗ & ΤΟ ΠΟΣΟ ΤΟΥ ΣΤΕΓΑΣΤΙΚΟΥ ΑΝΕΙΟΥ ΥΠΕΡΒΑΙΝΕΙ ΤΗΝ ΗΛΩΘΕΙΣΑ ΑΞΙΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙΝΟΥΡΓΟΥΣ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΙΣΟΠΟΣΗ ΜΕ ΤΟ ΣΤΕΓΑΣΤΙΚΟ ΑΝΕΙΟ; IN CASE THERE IS A MORTGAGE & THE BANK LOAN AMOUNT IS HIGHER THAN NEW FOR OLD REPLACEMENT VALUE, WOULD YOU LIKE THE INSURED VALUE TO BE EQUAL WITH YOUR LOAN? (Στην περίπτωση αυτή, σε περίπτωση ολικής Ζηµιάς από καλυπτόµενο κίνδυνο, θα αποζηµιωθεί και το υπερβάλον της αξίας αντικατάστασης καινουργούς µέχρι του ποσού του Στεγαστικού ανείου) / In case of total loss resulting from insured risk, the surplus amount of the new for old / replacement value as new construction and up to the bank loan amount will also be compensated). SECURE HOME Proposal form ENGLISH doc -2-

3 ΠΡΟΣΟΧΗ : Σε περίπτωση που δε σηµειωθεί η επιλογή ασφαλιζόµενης αξίας ισόποσης µε το στεγαστικό δάνειο, τότε σαν ασφαλιζόµενη αξία θα λαµβάνεται η αξία αντικατάστασης καινουργούς. ATTENTION : In case there is no tick ( ) for the insured value to be equal to the bank loan amount, then the replacement value as new construction for the building will be considered to be the insured value). B. Περιεχόµενο - Content (Προτεινόµενη αξία ανά τ.µ. ωφέλιµου χώρου κατ ελάχιστον 400 min. value indication per usable sq. m. 400) Τ.Μ. ωφέλιµου χώρο /m2 of usable space: αξία ανά µ2 / value per m2: Ασφαλιζόµενη αξία/ Insured Value:... ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ ΣΕ ΑΞΙΑ ΚΑΙΝΟΥΡΓΟΥΣ; WOULD YOU LIKE TO INSURE YOUR CONTENT ON NEW REPLACEMENT VALUE? Ασφαλιζόµενη αξία:... (Προτεινόµενη αξία ανά τ.µ. ωφέλιµου χώρου κατ ελάχιστον /min. value per m2 of usable space 600) (Παρέχεται υπό προϋποθέσεις / provided under specific conditions) Ανάλυση Ασφαλιζοµένου Κεφαλαίου Περιεχοµένου ανά ενότητα / Analysis of Content s Insured Amount per Unit (Συµπληρώνεται εάν το επιθυµείτε / Optionally completed) Έπιπλα Φωτιστικά (Furniture-Lighting) Ηλεκτρικές & ηλεκτρονικές συσκευές (Electric & Electronic devices) Σκεύη - Σερβίτσια (Cookware - Dinnerware - China etc) Λευκά είδη - Κουρτίνες (Linen - Curtains) Ρουχισµός (Clothing) Χαλιά - µοκέτες (Rugs - Carpets) Λοιπό περιεχόµενο (Other items) Περιγραφή (Description) Αξία (Value) Αντικείµενα Ιδιαίτερης Αξίας (αναφέρετε µόνο την αξία και συµπληρώνετε ξεχωριστή λίστα) Items of high value (state only the insured value and complete the separate form) ΣΥΝΟΛΟ (TOTAL) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ / Total Sum Insured (Α) + (Β) ΕΚΠΤΩΣΗ ΛΟΓΩ ΥΨΟΥΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ/ DISCOUNT DUE TO AMOUNT INSURED: ΚΕΦΑΛΑΙΟ / SUM INSURED > : (5%) ΚΕΦΑΛΑΙΟ/SUM INSURED > : (10%) ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ADDITIONAL INFORMATION Υπάρχουν άλλα ασφαλιστήρια για την ίδια κατοικία; Are there other insurance policies in force for the same house? Εάν ναι αναφέρατε ασφαλιστική εταιρία και κεφάλαια / If yes, please state name of insurance company and insured amounts: Είχατε ασφαλίσει στο παρελθόν την κατοικία σας; / Have you insured your property in the past? Αρνήθηκε ποτέ Ασφαλιστική Εταιρία να σας ασφαλίσει και γιατί; / Has any insurer declined to offer insurance and why? Έχετε άλλα συµβόλαια στην εταιρία µας; / Do you hold other insurance policies with our company? Είχατε ποτέ ζηµιά οποιουδήποτε είδους στην κατοικία σας; / Have you ever had a claim of any cause at your property? Εάν ναι, αναφέρατε ποιο το είδος και το ύψος της ζηµιάς: / If yes, which was the cause and what was the amount of indemnity?.. Υπήρξε ασφάλιση για αυτές τις ζηµιές; / Have these claims been insured? Εάν ναι, σηµειώστε το όνοµα της Ασφαλιστικής Εταιρίας: / If yes, please state name of the insurance company:.. Τι µέτρα λάβατε για την αποφυγή παρόµοιας µελλοντικής ζηµιάς; / What kind of measures did you take in order to avoid a similar damage in the future? SECURE HOME Proposal form ENGLISH doc -3-

4 Έχει γίνει αντικατάσταση σωληνώσεων ύδρευσης / αποχέτευσης στην κατοικία σας; Εάν ναι, αναφέρατε το έτος αντικατάστασης... Has the pipe/drainage system ever been replaced in your house? If yes, please state year of replacement Έχουν γίνει ζηµιές από πληµµύρα στην περιοχή κατά το παρελθόν;/ Has the area you live in sustained damages from flood in the past? Υπάρχει εγκατεστηµένη στο υπόγειο της κατοικίας σας εµβαπτιζόµενη ηλεκτροκίνητη αντλία νερού συνδεδεµένη µε ηλεκτρογεννήτρια για την προστασία του υπόγειου χώρου από πληµµύρα; Is there an electrically driven water pump placed at the basement connected with the electric generator for the protection of the basement from flood? Εάν ναι, παρέχεται έκπτωση 5% επί του βασικού πακέτου καλύψεων που θα επιλέξετε / If yes, 5% discount on the basic insurance package that you will select is provided. Μένει ακατοίκητη η κατοικία για διάστηµα µεγαλύτερο των 45 συνεχών ηµερών; / Does your house remain uninhabited for a period of more than 45 consecutive days? Η κατοικία έχει εσωτερική επένδυση από ξύλο; / Does your house have any wooden internal surfaces (i.e.walls etc)? Η κατοικία έχει τζάκι; / Does your house have a fireplace? Η κατοικία βρίσκεται κοντά ή συστεγάζεται µε ηµόσιους ή Κοινωφελείς Οργανισµούς, Τράπεζες κλπ. ή διαµένει πλησίον της πολιτικό πρόσωπο; Is your property located near or in the same building with public organizations, banks etc or the house of a politician? Βρίσκεται η κατοικία σας κοντά ή εντός δάσους;/ Is your property located near or within a forest? Εάν ναι, παρακαλούµε όπως αποστείλετε και φωτογραφίες του περιβάλλοντα χώρου / If yes, please send us some photographs of the external area of the house and the surroundings. Σε περίπτωση που η κατοικία αφορά σε εξοχική, παρακαλούµε όπως αποστείλετε και φωτογραφίες αυτής (εσωτερικές, εξωτερικές και περιβάλλοντα χώρου) ηλεκτρονικά µέσω / In case the house is a country house, please send us some photographs of it (internal, external area and the surroundings of the house) via at the address info@cromar.gr ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ SECURITY MEASURES Έχετε πυροσβεστήρες; Do you have fire extinguishers? Πόσα χλµ απέχει περίπου η Πυροσβεστική Υπηρεσία από την κατοικία; / How many km from you house is the nearest Fire Brigade? Υπάρχει σύστηµα πυρανίχνευσης συνδεδεµένο µε το κέντρο λήψης σηµάτων εταιρίας Security; Is there system of fire detection connected with the Security Company? Εάν ναι, καλύπτει κατ ελάχιστον τους επικίνδυνους χώρους της κατοικίας δηλ. κουζίνα, λεβητοστάσιο, λοιπούς χώρους Η/Μ εγκαταστάσεων, µηχανοστάσιο ανελκυστήρα και/ή πισίνας κλπ.; (αφορά σε µονοκατοικίες). If yes, does it cover at least the most dangerous places of the house i.e. kitchen, boiler room, other places where electromechanical installations are placed, engine room of the elevator and/or pool etc? (only for detached houses). Εάν ναι, παρέχεται έκπτωση 15% επί του βασικού πακέτου καλύψεων που θα επιλέξετε. If yes, 15% discount on the basic insurance package that you will select is provided. 1. Υπάρχει σύστηµα συναγερµού; / Do you have an alarm system? Αν ναι, αναφέρετε εταιρία Security / If yes, please state name of Security Company: 2. ιαθέτει ανιχνευτές κίνησης και µαγνητικές επαφές σε όλα τα ανοίγµατα; / Does it have movement detectors and magnetic contacts at all openings? 3. Συνδέεται µε το Κέντρο Λήψης Σηµάτων της εταιρίας Security σε 24ωρη βάση; / Is it connected with the Security Company on a 24 hours basis? Είναι η επικοινωνία / σύνδεση/ Is the communication / connection: 4. (α) ασύρµατη τύπου GSM (κινητή τηλεφωνία);/(a) wireless GSM type (connected to mobile phone)? Εάν ισχύουν όλα τα παραπάνω (1,2,3 & 4), παρέχεται έκπτωση 40% επί των ασφαλίστρων της κάλυψης της κλοπής µε την προϋπόθεση ότι σε περίπτωση ζηµίας θα υφίσταται δυνατότητα εκτύπωσης αναλυτικής κατάστασης ληφθέντων σηµάτων από την εταιρία Security (όχι µόνο συγκεντρωτική κατάσταση ούτε επιστολή-βεβαίωση ότι ήχησε ο συναγερµός κλπ.). If all the above (1,2,3 &4) are true, 40% discount on the premium of the peril of burglary is provided under the condition that in case of damage, analytical list of received signals can be printed from the Security Company (not only concentrated list neither letter-certification that the alarm sounded etc) ή / or 5. (β) ενσύρµατη / σταθερή τηλεφωνία; / (b) wired / stable telephony? Εάν ισχύουν όλα τα παραπάνω (1,2,3 & 5), παρέχεται έκπτωση 25% επί των ασφαλίστρων της κάλυψης της κλοπής µε την προϋπόθεση ότι σε περίπτωση ζηµίας θα υφίσταται δυνατότητα εκτύπωσης αναλυτικής κατάστασης ληφθέντων σηµάτων από την εταιρία Security (όχι µόνο συγκεντρωτική κατάσταση ούτε επιστολή-βεβαίωση ότι ήχησε ο συναγερµός κλπ.) If all the above (1,2,3 & 5) are true, 25% discount on the premium of the peril of burglary is provided under the condition that in case of damage, analytical list of received signals can be printed from the Security Company (not only concentrated list neither letter-certification that the alarm sounded etc) SECURE HOME Proposal form ENGLISH doc -4-

5 Πόρτα ασφαλείας/ Security door: Κλειδαριές / Locks: κοινές/common security / ασφαλείας ασφαλείας µε 4 έµβολα / security with 4 bolts Κουφώµατα Ασφαλείας / Security Window shutters: Πύροι ασφαλείας στα κουφώµατα / Window frame safety pins: Σιδεριές (κάγκελα) σε όλα τα ανοίγµατα που δε διαθέτουν εξωτερικά κουφώµατα /Are there any iron bars (railings) at all the openings that do not have external shutters? Περιοχή πυκνοκατοικηµένη / Densely inhabited area: ηµόσιος φωτισµός / Public lighting: χαµηλός / low υψηλός / high Η κατοικία βρίσκεται εντός κοινότητας (ΑΦΟΡΑ ΜΟΝΟ ΕΞΟΧΙΚΕΣ ΚΑΤΟΙΚΙΕΣ);/ Is the house located in the community (ONLY FOR COUNTRY HOUSES)? Άλλα µέτρα προστασίας κλοπής (π.χ. σκύλος κλπ) / Other protection measures against burglary (e.g. dog etc): ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΕΙΣΜΟΥ (µόνο εφ όσον ζητείται η κάλυψη) ADDITIONAL INFORMATION FOR EARTHQUAKE COVER (only if the coverage is requested) Αριθµός Αδείας κατασκευής / Building Permit No: Έτος έκδοσης Αδείας /Year of Issue: Το έδαφος έχει υποστεί επιχωµατώσεις, προσχώσεις, κάλυψη ρέµατος; Has the ground sustained any landfill, silting, stream coverage? Έχουν γίνει επεκτάσεις στο κτίριο ή προσθήκες (καθ ύψος ή κατ επέκταση οριζόντια); / Have there been any extensions to the main building (vertically or horizontally)? Αν ναι, περιγράψτε τις επεκτάσεις ή προσθήκες και τη χρήση αυτών. If yes, please describe: Έχει εκδοθεί άδεια από τις αρµόδιες υπηρεσίες για τις επεκτάσεις ή προσθήκες; / Have you acquired a permit from Public Authorities for these extensions? Αριθµός Αδείας Προσθήκης / Building Permit Extension No.. Έτος έκδοσης Αδείας Προσθήκης / Year of Issue: Το κτίριο είναι κτισµένο σύµφωνα µε τον αντισεισµικό κανονισµό του έτους κατασκευής; / Has the building been built according to the antiseismic regulations which were in force the year of construction? Έχει υποστεί το κτίριο ζηµιά από προηγούµενο σεισµό; / Has the building sustained any damage from a previous earthquake? στο φέροντα οργανισµό (σκελετό) / at the shell στο µη φέροντα οργανισµό (τοιχοποϊία) / at the walls ώστε λεπτοµέρειες και επικοινωνήστε µε την Εταιρία / Please provide details and communicate with the company Αναφέρετε κατά προσέγγιση την απόσταση του κτιρίου από ρέµα, ποτάµι, γκρεµό κλπ / Please indicate approximate distance from a stream, river, cliff, etc. (if applicable): SecureHome Ε SecureHome Ε Basic SecureHome E Plus SecureHome C Προαιρετικά / Additional cover: Κλοπή (Burglary) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ - INSURANCE PACKAGE SecureHome Απλό (Simple Cover) SecureHome Β SecureHome A SecureHome Α Plus (Παρέχεται υπό προϋποθέσεις/provided under specific conditions) Προαιρετικά (Additional cover): Σεισµός (Earthquake) Κλοπή (Burglary) ΕΙ ΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ ΕΚ ΟΣΗΣ (ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ) SPECIAL ISSUE REQUEST (COMPLETED BY THE INTERMEDIARY) ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ - SUPPLEMENTARY PERILS WITH EXTRA COST Σταθερές Εγκαταστάσεις & Κινητός Εξοπλισµός εν υπαίθρω. Fixed installations and mobile equipment outside premises Ηλεκτρονικός Εξοπλισµός Κατά Παντός Κινδύνου (συµπ/νων & των ηλεκτρικών συσκευών) / All risks cover for electronic equipment including electronic devices ΠΡΟΣΟΧΗ: ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΛΙΣΤΑΣ (αναζητείστε το έντυπο) ATTENTION: You have to complete relevant list Ασφάλιση Κοσµηµάτων /Jewelry cover ΠΡΟΣΟΧΗ: ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΛΙΣΤΑΣ (αναζητείστε το έντυπο) ATTENTION: You have to complete relevant list SECURE HOME Proposal form ENGLISH doc -5-

6 Απώλεια Ενοικίου / Loss of rent Ετήσιο Ασφαλιζόµενο Κεφάλαιο / Annual Sum Insured: Γενική Αστική Ευθύνη Οικογένειας / Third Party Liability arising from family members Ανώτατο Όριο Ευθύνης / Annual aggregate limit: Προσωπικό Ατύχηµα Οικογένειας (από 3 έως 65 ετών) Personal Accident for family members (from 3 to 65 years old) Αστική Ευθύνη ιαχειριστών / Third Party Liability for Communal Spaces Ύπαρξη Σκύλου / Do you have a dog? Α) Β) Γ) Αριθµός µελών / No of family members: Ανώτατο Όριο Ευθύνης / Maximum Limit of Indemnity Αριθµός ιαµερισµάτων/ No of apartments Α) Β) Γ) ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ (Εφόσον πρόκειται για ενυπόθηκη κατοικία); ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΕ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ ΜΑΣ WOULD YOU LIKE MORTGAGE HOLDER INSURANCE (If you have a mortgage for the house)? PLEASE CONTACT INSURANCE COMPANY Η παρούσα Πρόταση Ασφάλισης αποτελεί αναπόσπαστο τµήµα του ασφαλιστηρίου συµβολαίου που πρόκειται να εκδοθεί υπό τον όρο ότι κάθε ένα από τα ενδιαφερόµενα µέρη, ήτοι ο προτείνων την ασφάλιση και ο Εξουσιοδοτηµένος Ανταποκριτής, αποδεχτούν και συµφωνήσουν να προβούν στην έκδοση αυτού του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, δηλούται δε και συµφωνείται ότι ο προτείνων την ασφάλιση επιβεβαιώνει και δηλώνει υπεύθυνα ότι δεν παρέλειψε ούτε απέκρυψε οτιδήποτε θα µπορούσε να επηρεάσει τον υπό εκτίµηση ανωτέρω προτεινόµενο κίνδυνο και αποδέχεται ως αληθή και πραγµατικά τα στοιχεία που αναφέρονται παραπάνω, δηλώνει επίσης ότι αποδέχεται την παρούσα ασφάλιση σύµφωνα µε τους όρους που αναφέρονται στο ασφαλιστήριο / The present Proposal Form constitutes an integral part of the insurance policy that will be issued under the condition that every interested party, i.e. the proposer and the Legal Representative, consent and agree to proceed with the issuing of the insurance policy, stated and agreed that the proposer confirms and declares responsibly that he/she did not omit or hide anything that could have affected the above under evaluation proposed risk and accepts the details mentioned above as valid and true; also states that he/she accepts the present coverage according to the conditions mentioned at the insurance policy. Με την υπογραφή της παρούσας πρότασης ασφάλισης επιβεβαιώνετε τη συγκατάθεσή σας στην επεξεργασία και µεταφορά πληροφοριών (περιµβανοµένων και ευαίσθητων πληροφοριών και δεδοµένων) που περιλαµβάνονται στο παρόν, και ότι έχετε λάβει όλα τα απαραίτητα µέτρα να ενηµερώσετε τους ενδιαφερόµενους σχετικά µε την επεξεργασία των δεδοµένων αυτών εκ µέρους µας και την υποβολή αυτής της ουσιώδους πληροφόρησης σε εµάς για τους σκοπούς που αφέρθηκαν παραπάνω. Χωρίς αυτή τη συγκατάθεση και επιβεβαίωσή σας για τη διαχείριση και επεργασία αυτών των στοιχείων, δε θα ήµασταν σε θέση να αξιολογήσουµε την αίτηση για ασφάλισή σας. / With your signature at the present proposal form you confirm your consent to the processing and transfer of information (sensitive information and data included) that are included here, and that you have taken all necessary measures to inform the ones interested regarding the processing of these data on our behalf and the submission of this crucial information to us for the purposes mentioned above. Devoid of this submission and your confirmation on the management and processing of these data, we would not be in the position to evaluate the proposal for your insurance. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΟΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ./ /. INSURED S SIGNATURE INTERMEDIARY S SIGNATURE DATE./ /.... Έγκριση Εταιρίας. Company s Approval. ΕΑΝ ΕΧΕΤΕ ΚΑΝΕΙ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΤΙΜΟΛΟΓΗΣΗΣ, ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΕΠΙΣΥΝΑΨΤΕ ΤΗΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΠΡΟΚΥΨΟΥΝ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ / IF THERE IS A QUOTATION FROM OUR SITE, PLEASE SEND IT ALONG WITH THE PROPOSAL FORM IN ORDER TO AVOID DIFFERENCES AT THE PREMIUM COMPUTATION. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ/ IN CASE YOU REQUIRE: Α) ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΩΝ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗΣ ΑΞΙΑΣ, ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΗ ΣΧΕΤΙΚΗ ΛΙΣΤΑ, ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΘΑ ΒΡΕΙΤΕ ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΜΑΣ / COVERAGE OF SPECIAL ITEMS WITH INSURED VALUE EXCEEDING PER ITEM, PLEASE COMPLETE THE LIST FOR SPECIAL ITEMS Β) ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ & ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ, ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΚΟΣΜΗΜΑΤΩΝ, ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΗ ΣΧΕΤΙΚΗ ΛΙΣΤΑ, ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΘΑ ΒΡΕΙΤΕ ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΜΑΣ/ ALL RISKS COVER FOR ELECTRIC & ELECTRONIC EQUIPMENT AND / OR JEW ELLERY, PLEASE COMPLETE THE RELEVANT LIST. Αττική: Αγ. Κωνσταντίνου 17 & Αγ. Αναργύρων,Μαρούσι Τηλ Φαξ , info@cromar.gr Θεσσαλονίκη: Πολυτεχνείου 24, Θεσσαλονίκη Τηλ Φαξ Attica: 17, Ag. Konstantinou & Ag. Anargiron St., Maroussi Tel Fax , info@cromar.gr Thessaloniki: 24 Politechniou, Thessaloniki Tel Fax SECURE HOME Proposal form ENGLISH doc -6-