Παρουσίαση περιστατικού

Transcript

1 Παρουσίαση περιστατικού ασυμπτωματικής υπεραμυλασαιμίας σε άνδρα μέσης ηλικίας Απόστολος. Πουλάκης Γαστρεντερολόγος σε συνεργασία με την Γαστρεντερολογική κλινική του ΑΟΝΑ «Ό Άγιος άββας»

2 Άνδρας ηλικίας 52 ετών προσέρχεται στα Εξωτερικά Ιατρεία Γαστρεντερολογικής Κλινικής μετά από παραπομπή από τον οικογενειακό του ιατρό λόγω υπεραμυλασαιμίας σε «προληπτικό» εργαστηριακό έλεγχο. Ατομικό αναμνηστικό: Αρτ. Τπέρταση Παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή Τπερχοληστερολαιμία κωληκοειδεκτομή προ 40ετίας Φειρουργηθείσα βουβωνοκήλη (αρ) προ 5ετίας με τοποθέτηση πλέγματος Mη καπνιστής, αλκοόλ: «μόνο στις γιορτές» Φ.Α: Tb Lopressor 100mg ¼ x 3 Tb Plendil 5mg 1x1 Tb Lipitor 10mg 1x1 Tb Sintrom 4mg

3 Κλινική εξέταση: Β: 84kg Ύψος: 1.83m Θ: 36.9ºC Καρδιά: S 1, S 2 κφ χωρίς πρόσθετους ήχους, Α.Π: 130/65mmHg, σφύξεις:78/min, περιφερικές σφύξεις: κφ χωρίς οιδήματα στα άκρα, ΗΚΓ: SR, μορφολογία επαρμάτων: κφ Πνεύμονες: κφ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, χωρίς ευαισθησία, φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι, ήπαρ/σπλήνας: αψηλάφητα. Ορατές μετεγχειρητικές ουλές άμφω, χωρίς άλλα επισκοπικά ευρήματα. Δακτυλική εξέταση: αρνητική Νευρολογική: χωρίς αδρά ευρήματα Λεμφαδένες: αψηλάφητοι Θυρεοειδής: χωρίς ευρήματα

4 Γενική αίματος: RBC:4.8M/μl Hct:42.4% Hb14.2gr/dl MCV:88fl MCH:29pg MCHC:35.6gr/dl μορφολογία ερυθρών: κφ WBC:8.5 K/μl με πολυμορφοπυρηνικό τύπο χωρίς άωρες μορφές PLT:388K/μl TKE: 20mm

5 β/χ: Glu: 124 mg/dl HDL: 45 mg/dl Urea: 38 mg/dl Bil: 0.11mg/dl Crea: 0.95 mg/di AST: 25 U/l Ουρικό οξύ: 6.3 mg/dl ALT: 20 U/l Na: 138mmol/l ALP: 123 mg/dl K: 4mmol/l γgt:37 mg/dl Ca: 9.6mg/dl LDH: 212 U/l CHL tot: 216 mg/dl Amylase: 224 U/l LDL: 142mg/dl Tg: 132 mg/dl

6 Και τώρα τι;

7 «Η αρχή είναι το ήμισυ του παντός» Ξαναγυρνάμε στο ιστορικό του ασθενούς και ελέγχουμε για ιστορικό παγκρεατίτιδας για σχετικές κακοήθειες στα μέλη της ευρύτερης οικογένειας για πιθανή εμφάνιση υπεραμυλασαιμίας στα μέλη διαφορετικών γενεών για λήψη ύποπτων φαρμάκων.

8 Υάρμακα και υπεραμυλασαιμία Βέβαιη συσχέτιση Αναστολείς ΜΕΑ Αμινοσαλικυλικά Ασπαραγινάση Αντιχολινεργικά Ασβέστιο Κλοζαπίνη Διδανοσίνη Οιστρογόνα Πενταμιδίνη Άλατα αντιμονίου ουλινδάκη Θειαζιδικά διουρητικά Βαλπροϊκό οξύ Βινπλαστίνη Πιθανή συσχέτιση Αζαθειοπρίνη ισπλατίνη Κορτικοστεροειδή Κυκλοσπορίνη Κυτταραβίνη Ερυθρομυκίνη Υουροσεμίδη Ισονιαζίδη Μερκαπτοπουρίνη Μετρονιδαζόλη Νιτροφουράνια Παρακεταμόλη Ριφαμπικίνη ουλφοναμίδες Σετρακυκλίνη

9 Οικογενής υπεραμυλασαιμία Καλοήθης αυτοσωμική επικρατής διαταραχή Ασυμπτωματική Εμμένουσα υπεραμυλασαιμία μικτού τύπου Εμφάνιση σε πολλά άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος και σε διαφορετικές γενιές υνήθως πρωτοδιάγνωση στην παιδική ηλικία

10 Ασυμπτωματική μη παθολογική εμμένουσα αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων (σύνδρομο Gullo) Ασυμπτωματική καλοήθης αύξηση πολλαπλών παγκρεατικών ενζύμων. Πιθανόν κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Day to day διακύμανση των τιμών των ενζύμων με συχνές ομαλοποιήσεις αυτών στα φυσιολογικά επίπεδα(κλινική εφαρμογή?)

11 Εργαστηριακός έλεγχος Επιβεβαίωση της αυξημένης τιμής της αμυλάσης Αμυλάση ούρων Λιπάση Ισοένζυμα αμυλάσης

12 Άλγος (+) Αμυλάση (+) Λιπάση Οξεία παγκρεατίτιδα Ca παγκρέατος, παγκρεατικές κύστεις / Διάτρηση έλκους 12δακτύλου Διάτρηση στομάχου-λεπτού εντέρου Ισχαιμία ή έμφρακτο μεσεντερίου Απόφραξη εντέρου, ειλεός Αδενοκαρκίνωμα πυλωρού / / ΙΦΝΕ / Απόφραξη ΚΧΠ, οξεία χολοκυστίτιδα, χολαγγειΐτιδα Νεφρική ανεπάρκεια Βακτηριακή γαστρεντερίτιδα / / / Διαβητική κετοξέωση / ARDS Οπιοειδή / ιελαδενίτιδα Μακροαμυλασαιμία Μακρολιπασαιμία Non-Sx εμμζνουςα αφξθςθ παγκρεατικών ενηφμων (ςφνδρομο Gullo) Οικογενισ υπεραμυλαςαιμία

13 Απεικονιστικός έλεγχος U/S άνω κοιλίας

14 Αμυλάση: Γλυκολυτικό ένζυμο (a-amylase D) εκκρινόμενο κατά κύριο λόγο από το πάγκρεας(40-45%) και τους σιελογόνους αδένες(55-60%) αλλά και σε σημαντικά μικρότερα ποσά από το ουρογεννητικό επιθήλιο, τους ιδρωτοποιούς, τους πνεύμονες, τον μαζικό αδένα και τον πεπτικό σωλήνα. τον τελευταίο δεν παράγεται αλλά προσροφάται από αυτόν εκ του παγκρέατος και απελευθερώνεται στην κυκλοφορία σε περιπτώσεις εκτεταμένης ισχαιμίας ή νέκρωσης. Επιπλέον παράγεται από ορισμένα κακοήθη νεοπλάσματα (μικροκυτταρικό πνεύμονα, θύμωμα κ.α) και ανευρίσκεται αυξημένη στους καπνιστές.

15 Μηχανισμοί: Υλεγμονή και επακόλουθη είσοδος στην κυκλοφορία μέσω της λεμφικής οδού ή απευθείας μετά από απόφραξη των εκφορητικών πόρων. Επαναρρόφηση της ενδοαυλικής αμυλάσης λόγω εκτεταμένης εντερικής νέκρωσης. Αδυναμία αποβολής από τους νεφρούς λόγω πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου. Αδυναμία διέλευσης από τα νεφρικά σπειράματα λόγω μεγάλου μεγέθους μετά τη δημιουργία συμπλεγμάτων με σφαιρίνες συνήθως IgA (μακροαμυλασαιμία).

16 Ισοένζυμα αμυλάσης Ρ-ισοαμυλάση (παγκρεατικού τύπου) σε 50-70% των περιπτώσεων. Δηλωτική παγκρεατικής προελεύσεως με κάποιες εξαιρέσεις όπως νεοπλασίες του μαστού S-ισοαμυλάση (τύπου σιελογόνων αδένων) σε 30-50% των περιπτώσεων Δηλωτική εξωπαγκρεατικής προελεύσεως

17 Σαξινόμηση υπεραμυλασαιμίας κατά Clink Παγκρεατικού τύπου Σύπου σιελογόνων αδένων Μικτή Μακροαμυλασαιμία

18 P-isoamylase S-isoamylase Μικτή Παγκρεατίτιδες Παθήσεις σιελογόνων αδένων Νεφρική Ανεπάρκεια Ψευδοκύστεις Όγκοι/κύστεις ωοθηκών Μακροαμυλασαιμία Ca παγκρέατος αλπιγγίτιδα Διαβητική Κετοξέωση Παθήσεις χοληφόρων Σραύματα Κίρρωση post-ercp Πνευμονίες Αλκοολισμός Ανευρύσματα κοιλιακής αορτής Ca πνεύμονα/προστάτη Ηπατίτιδες Εντερική απόφραξη/ισχαιμία/διάτρηση Διάτρηση πεπτικού έλκους/περιτονίτιδα κωληκοειδίτιδα Ανατομικές παραλλαγές παγκρέατος(δισχιδές πάγκρεας) Ν.Ανορεξία/βουλιμία Εγκαύματα/ΚΕΚ Οπιοειδή TRX νεφρού Καρδιοπνευμονική παράκαμψη(bypass)

19 Μακροαμυλασαιμία Η αύξηση της αμυλάσης του ορού με φυσιολογική αμυλάση ούρων που οφείλεται σε σχηματισμό μεγαλομοριακών συμπλεγμάτων( D) με ανοσοσφαιρίνες ή πολυσακχαρίτες και επακόλουθη αδυναμία απέκκρισης από το νεφρικό σπείραμα. υναντάται στο % του γενικού πληθυσμού και στο 2-5% των ασθενών με υπεραμυλασαιμία. Η τιμή της αμυλάσης εμφανίζει χρονικές διακυμάνσεις και συνήθως μειώνεται μεταγευματικά. Μπορεί να συνδυάζεται με διάφορα άλλα νοσήματα κυρίως ανοσολογικά αλλά και κακοήθειες

20 Καταστάσεις που συνοδεύονται από μακροαμυλασαιμία: Κοιλιοκάκη Νόσος του Crohn Ελκώδης κολίτιδα Σ- λέμφωμα Ανοσουπερπλαστική νόσος του λεπτού εντέρου ( μεσογειακό λέμφωμα ή νόσος βαρέων αλύσεων α ) AIDS Αδενοκαρκίνωμα νεφρού Ca θυρεοειδούς Δ Επίκτητη ανεπάρκεια IgA ύνδρομο Gilbert

21 ACR(Amylase to creatinine Clearance Ratio) ACR: (Aμυλάση ούρων x Kρετινίνη ορού / Aμυλάση ορού x Kρεατινίνη ούρων ) x 100 Υυσιολογικές τιμές: 2-5 Μακροαμυλασαιμία: <1 Οξεία παγκρεατίτιδα: >5

22 Εκ του ελέγχου προέκυψε (1) Η αδελφή της μητέρας «κάτι είχε με το πάγκρεας» αλλά δεν ξέρω λεπτομέρειες! Ήταν και άλλες εποχές τότε!... Αμυλάση ορού: 220 U/l Αμυλάση ούρων: 410 U/24h (φ.τ: U/l σε τυχαίο δείγμα, σε συλλογή ούρων 24ώρου: <360U/24h) P-isoamylase: 130 U/l (φ.τ:12-52u/l) S-isoamylase: 90 U/l(φ.τ: 9-86U/l) Λιπάση ορού: 282 U/l (φ.τ: U/l)

23 Εκ του ελέγχου προέκυψε (2) U/S: Ήπαρ με φυσιολογική διάμετρο δεξιού λοβού (149,5mm) και φυσιολογική ηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος, χωρίς εστιακή αλλοίωση. Πυλαία φλέβα φυσιολογικού εύρους. Οι ηπατικές φλέβες φέρονται καλώς. Φοληδόχος κύστη χωρίς λίθους ή slugde. ( sic! ) Φοληδόχος πόρος και ενδοηπατικά χοληφόρα χωρίς διάταση. Σο πάγκρεας δεν απεικονίζεται σαφώς λόγω επιπροβολής εντερικών ελίκων, πάντως εκτιμάται χωρίς αδρή βλάβη. πλήνας φυσιολογικός σε θέση, μέγεθος και ηχομορφολογία

24 Ενδοσκοπικός έλεγχος ανωτέρου πεπτικού Οισοφάγος: Βλεννογόνος χωρίς παθολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα. Εντύπωμα διαφράγματος και άνω πέρας γαστρικών πτυχών στα 40εκ από τους τομείς οδόντες. Ζ-line αδιατάρακτη στα 38εκ από τους τομείς οδόντες. Θόλος: Υυσιολογικός. Γαστροοισοφαγική βαλβίδα τύπου Ι(επαρκής) ώμα: Φωρίς παθολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα. Γωνία στομάχου ελέγχεται κφ Άντρο: Ευκόλως προσπελάσιμο πυλωρικό στόμιο, χωρίς παθολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα. Δωδεκαδάκτυλο: Βολβός 12δακτύλου και ως 2 η μοίρα αυτού χωρίς παθολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα. υμπεράσματα: Εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα.

25 Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος CT με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού και πολλαπλές λεπτές τομές σύμφωνα με το παγκρεατικό πρωτόκολλο MRI/MRCP με ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας EUS ± FNA Εκ των πραγμάτων λαμβάνεται υπόψιν όχι μόνον η κλινική υποψία και η διαγνωστική δυνατότητα της κάθε μεθόδου αλλά και άλλοι παράγοντες όπως η διαθεσιμότητα, το κόστος και η προσβασιμότητα

26 Μονόχωρη παγκρεατική κφςτη ςτον αυχένα του παγκρέατοσ (Side-branch IPMN?) CT MRCP

27 EUS CYST Side branch SA SV Μολότωρε θύζηε (11 x 13mm) ζηολ ηζζκό ηοσ παγθρέαηος επηθοηλωλία κε δεσηερεύοληα παγθρεαηηθό θιάδο (βέιος) Μείδολ παγθρεαηηθός πόρος (βέιος) θσζηοιογηθής δηακέηροσ.

28 «Καλοήθης υπεραμυλασαιμία». ή μήπως όχι; Μελέτη 1: 160 ασυμπτωματικοί ασθενείς με διαγνωσμένο σύνδρομο Gullo με χρήση ε/ε και U/S διερευνήθηκαν περαιτέρω με MRCP και s-mrcp. 94 άρρενες (ηλικία 49.6±13.6 ετών) 51 ασθενείς με υπεραμυλασαιμία (32%), 9 υπερλιπασαιμία (6%), και 100 ασθενείς (62%) με αμφότερα τα ένζυμα αυξημένα Αποτελέσματα: Οικογενής καλοήθης διαταραχή σε 26 από 133 ασθενείς(19.5%) Παθολογικά ευρήματα στην MRCP σε 44 ασθενείς(27.5%) πριν και 80 ασθενείς(50%) μετά τη χορήγηση σεκρετίνης Ανατομικές διαταραχές του παγκρεατικού πόρου στην s-mrcp σε 24 από 160 ασθενείς(15%) Φειρουργήθηκαν 5 ασθενείς (3,1%) 3 για ΡΕΣ, 1 για παγκρεατικό ΑδενοCa και 1 για IPMN Έτεροι 18 ασθενείς (11,7%) διεγνώσθησαν με ενδοκρινικό όγκο (1) και IPMN (17) αλλά δεν χειρουργήθηκαν Amodio A. et al. Am J Gastrenterol. 2012

29 Μελέτη 2: 75 ασυμπτωματικοί ασθενείς με διαγνωσμένο σύνδρομο Gullo με χρήση ε/ε και U/S διερευνήθηκαν περαιτέρω με ε/ε, U/S και όπου κρίθηκε αναγκαίο με ενδοσκοπική ή άλλη απεικονιστική μέθοδο. Σο δείγμα αποτελείτο από 45 άνδρες/30 γυναίκες (μέση ηλικία 51.5±16 ετών, ετών) με διάρκεια υπερενζυμαιμίας 14.7±7 μήνες(7-34 μήνες) με follow up για 3.3±1.8 έτη. Αποτελέσματα: ε 38 ασθενείς (50.7%) ανευρέθηκε κάποια παγκρεατική ή εξωπαγκρεατική νόσος. υγκεκριμένα: 20 ασθενείς έπασχαν τελικώς από χρόνια παγκρεατίτιδα, 1 είχε αυτοάνοση χρόνια παγκρεατίτιδα, 2 είχαν ορώδες κυσταδένωμα, 5 με IPMN, 3 με αδενοca του παγκρεατικού πόρου, 1 είχε καλοήθη κύστη παγκρέατος, 4 χρ. ιογενή ηπατίτιδα και 2 ασθενείς είχαν νόσο του Crohn ε 37 ασθενείς(49.3%) δεν διαπιστώθηκε κάποια παγκρεατική ή εξωπαγκρεατική νόσος και συγκεκριμένα: 3 άτομα είχαν μακροαμυλασαιμία, 3 είχαν οικογενή υπερενζυμαιμία και 31 άτομα είχαν χρόνια μη παθολογική παγκρεατική υπερενζυμαιμία Pezilli R. et al. Scand J Gastrenterol. 2009