ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ασθενής 68 ετών Προσέρχεται στα Ε.Ι. λόγω αρρύθμιστου σακχάρου Ατομικό αναμνηστικό ΣΔ ΙΙ από 10ετίας υπό: Ινσουλίνη (2πλό σχήμα) ΑΥ από 2ετίας υπό: Αμλοδιπίνη Δυσλιπιδαιμία υπό: Ατορβαστατίνη Έλκος στομάχου χειρ/θέν προ 20ετίας υπό: Ομεπραζόλη Οικογενειακό αναμνηστικό Ελεύθερο

3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Κλινική εξέταση θ = 36 C ΑΠ = 160 / 90 mmhg, AΠ = 140/65 mmhg (όρθια θέση) Σφ = 70 SaO 2 = 98% Glu = 282 mg/dl ΗΚΓ = SR Α/Θ = κ.φ.

4 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Κλινική εξέταση S 1 S 2 : ρυθμικοί ευκρινείς απουσία φυσημάτων Πνεύμονες: φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Εντερικοί ήχοι: (+), Ηπαρ = (-), Σπλην = (-) Κάτω άκρα = (-) οίδημα Νευρολογική εξέταση: ευρήματα περιφερικής νευροπάθειας

5 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Εργαστηριακός έλεγχος WBC Ht Hb MCV 90,6 MCH 29,8 MCHC 32,5 PLT Glu 250 HbA1c 8.0 % LDH 179 Total protein 5.8 Albumin 3.0 LDL 82 Urea 45 Creat 1.4 Na 137 K 5.0 Λεύκωμα ούρων 24ώρου 1.8 gr GFR 62 ml/min/1.73m 2

6 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Αέρια αρτηριακού αίματος ph 7.36 pco 2 35 SaO 2 98% po 2 75 HCO3 21 Cl Anion gap 12 ph 6.4 Ειδικό βάρος Γενική ούρων Νιτρικά - Γλυκόζη + Οξόνη - WBC 0-2 RBC 0-2

7 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ασθενής με ΣΔ ΙΙ Διαβητική νεφροπάθεια λευκωματουρία (1.8gr) ΑΠ = 160 / 90 mmhg ΑΥ από 2ετίας υπό: Αμλοδιπίνη 7 ημέρες μετά Έναρξη: Βαλσαρτάνη 160mg Οσφυαλγία: Ιβουπροφένη

8 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ασυμπτωματικός ασθενής Φυσιολογική διούρηση Νέος εργαστηριακός έλεγχος Urea 60 (45) Creat 1.7 (1.4) Na 135 (140) K 6.6 (5.0) GFR 35 (65) ml/min/1.73m 2 ph 7.33 (7.36) pco 2 32 (35) HCO 3 18 (21) Cl (105) Anion gap 12 (12)

9 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ηλικιωμένος ασθενής Σακχαρώδη Διαβήτη ΙΙ Ήπια μέτρια νεφρική ανεπάρκεια φάρμακο (αμεα-ατιι, ΜΣΑΦ) ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Ασυμπτωματική Ανεξήγητη Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Cr =

10 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

11 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Ψευδοϋπερκαλιαιμία Αυξημένη πρόσληψη Κ + Αυξημένη κυτταρική ανακατανομή του Κ + Μειωμένη νεφρική απέκκριση του Κ +

12 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Ψευδοϋπερκαλιαιμία Λευκοκυττάρωση Θρομβοκυττάρωση Αιμόλυση Παρατεταμένη περίδεση WBC Ht Hb MCV 90,6 MCH 29,8 MCHC 32,5 PLT Αυξημένη πρόσληψη Κ + Τροφές πλούσιες σε Κ + ph 7.33 (7.36) pco 2 32 (35) Αυξημένη κυτταρική ανακατανομή του Κ + Μεταβολική οξέωση Μαζική ιστική καταστροφή ραβδομυόλυση Ανεπάρκεια ινσουλίνης (ΣΔ ΙΙ από 10ετίας) Υπεροσμωτικότητα (υπεργλυκαιμία, υπερνατριαιμία) Φάρμακα (σουκκινυλοχολίνη, διγοξίνη, β αποκλειστές) Υπερκαλιαιμική Περιοδική Παράλυση HCO 3 18 (21) Cl (105) Anion gap Posm 12 (12) 288 mosm/l

13 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Μειωμένη νεφρική απέκκριση του Κ + Νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ ΧΝΑ) ΟΝΑ (ολιγουρική ~ υπερκαλιαιμία) Πρωτοπαθής Κλινική εικόνα υπο-αλδοστερονισμός (φυσιολογική διούρηση) (νόσος Εργαστηριακή Addison, συγγενής εικόνα μη επινεφριδιακή συμβατή υπερπλασία, ηπαρίνη) ΧΝΑ Δευτεροπαθής Αντιρροπιστική υπο-αλδοστερονισμός λειτουργία των εναπομείναντων νεφρώνων (υπορενιναιμικός Σπάνια υπερκαλιαιμία υποαλδοστερονισμός, με GFR > αmea, ml/min/1.73m AT II) 2!!! GFR = Αντίσταση στην αλδοστερόνη ή ψευδο-υποαλδοστερονισμός (καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τριμεθοπρίμη, κυκλοσπορίνητακρόλιμους, κληρονομικά σύνδρομα)

14 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Μειωμένη νεφρική απέκκριση του Κ + Νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ ΧΝΑ) Πρωτοπαθής υπο-αλδοστερονισμός (νόσος Addison, συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία, ηπαρίνη) Δευτεροπαθής υπο-αλδοστερονισμός (υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, αmea, AT II) Αντίσταση στην αλδοστερόνη ή ψευδο-υποαλδοστερονισμός (καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τριμεθοπρίμη, κυκλοσπορίνητακρόλιμους, κληρονομικά σύνδρομα)

15 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Transtubular K + Gradient Δείκτης ποσότητας του Κ + που εκκρίνεται στα αθροιστικά σωληνάρια του φλοιού. Δείκτης της ικανότητας των νεφρικών σωληναρίων να ανταλλάσσουν Κ + Νa + μέσω της αντλίας Νa + - Κ + - ATPase. Δυσλειτουργεί η αλδοστερόνη; Δεν ανταποκρίνεται το σωληνάριο στη δράση της αλδοστερόνης; TTKG < 7 υποαλδοστερονισμός

16 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Transtubular K + Gradient TTKG ασθενούς: 5.8 < 7 ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

17 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Μειωμένη νεφρική απέκκριση του Κ + Πρωτοπαθής υπο-αλδοστερονισμός (νόσος Addison, συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία, ηπαρίνη) Δευτεροπαθής υπο-αλδοστερονισμός (υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, αmea, AT II) Αντίσταση στην αλδοστερόνη ή ψευδο-υποαλδοστερονισμός (καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τριμεθοπρίμη, κυκλοσπορίνητακρόλιμους, κληρονομικά σύνδρομα)

18 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Υπερ-ρενιναιμικός αμεα ΑΤ ΙΙ Πρωτοπαθής υποαλδοστερονισμός; Δευτεροπαθής υποαλδοστερονισμός; Υπορενιναιμικός Ψευδής υποαλδοστερονισμός;

19 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος (PRA) PRA = 0.2 ng/ml/hr (ύπτια: ) Aλδοστερόνη πλάσματος (PA) PA = 2.6 ng / 100ml (ύπτια: ) Κορτιζόλη ορού = 11.2 μg/100ml (πρωί: )

20 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Μειωμένη νεφρική απέκκριση του Κ + Νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ ΧΝΑ) Ρενίνη Αλδοστερόνη Κορτιζόλη Πρωτοπαθής υπο-αλδοστερονισμός (νόσος Addison, συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία, ηπαρίνη) Δευτεροπαθής υπο-αλδοστερονισμός (υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, αmea, AT II) Αντίσταση στην αλδοστερόνη ή ψευδο-υποαλδοστερονισμός (καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τριμεθοπρίμη, κυκλοσπορίνητακρόλιμους, κληρονομικά σύνδρομα)

21 ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Χρόνια υπορενιναιμία Aτροφία σπειροειδούς ζώνης φλοιού επινεφριδίων Yποαλδοστερονισμός

22 Γιατί ; ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ 1) Ηλικιωμένος Εκφύλιση παρασπειραματικής συσκευής 2) Σακχαρώδη διαβήτη Εκφύλιση-ίνωση παρασπειραματικής συσκευής Αυτόνομη νευροπάθεια Ελάττωση κατεχολαμινώνσυμπαθητικής δραστηριότητας Μειωμένη έκκριση ρενίνης (β1) 3) Φαρμακευτική αγωγή (ΜΣΑΦ) Αναστολή σύνθεσης προσταγλανδινών (PGE2) Mειωμένη σύνθεση ρενίνης Κι άλλα αίτια πιο περίπλοκα

23 ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Γιατί ; 1) Υπορενιναιμία Ηλικία ΣΔ ΜΣΑΦ 2) Φαρμακευτική αγωγή (ΑΤ ΙΙ) Αναστολή αγγειοτενσίνης ΙΙ Αναστολή αλδοστερόνης ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ!!!!

24 Ασθενής με ΣΔ και ανεξήγητη υπερκαλιαιμία Σκέψου. ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟ!!! Σας ευχαριστώ