Μονήρης μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη κλινική εκδήλωση αδενοκαρκινώματος του πνεύμονος. Παρουσίαση περιστατικού και βιβλιογραφική ανασκόπηση

Transcript

1 Μονήρης μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη κλινική εκδήλωση αδενοκαρκινώματος του πνεύμονος 255 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Μονήρης μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη κλινική εκδήλωση αδενοκαρκινώματος του πνεύμονος. Παρουσίαση περιστατικού και βιβλιογραφική ανασκόπηση A. Capizzello 1, Δ. Ντασκαγιάννης 1, Ε. Μπριασούλης 2, Π. Τσέκερης 1 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη εκδήλωση λανθάνουσας σπλαχνικής πρωτοπαθούς εστίας αποτελεί ιδιαίτερα σπάνιο συμβάν. Στην παρούσα μελέτη περιγράφεται η περίπτωση ηλικιωμένης μη καπνίστριας γυναίκας, στην οποία επώδυνη μονήρης μετάσταση στην επιγονατίδα απετέλεσε την αρχική κλινική εκδήλωση υποκείμενου αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα. Η γυναίκα αντιμετωπίσθηκε με συνδυασμό χειρουργικής και ακτινοθεραπείας για την οστική μετάσταση και στην συνέχεια αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με χορήγηση του αντι-egfr αναστολέα erlotinib. Με την ευκαιρία της παρουσίασης του παρόντος περιστατικού γίνεται βραχεία ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Βήμα Κλινικής Ογκολογίας 2008, 7 (3-4): xxxxxx xxxxxxxxx ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα παρουσιάζει σημαντική αύξηση τα τελευταία χρόνια και αποτελεί πλέον τον συχνότερο ιστολογικό τύπο στον Δυτικό κόσμο, καταγράφοντας ποσοστά περί το 40% του συνόλου των νέων περιπτώσεων βρογχογενούς καρκίνου του πνεύμονα 1, 2. Σε μη καπνιστές ασθενείς είναι τεκμηριωμένα ο συχνότερος ιστολογικός τύπος 3. Παρά την εφαρμογή διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων κατά την διάρκεια των τελευταίων ετών, τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα 1 Κλινική Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας και 2 Παθολογίας Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, Λεωφόρος Σ. Νιάρχου, Ιωάννινα, ΤΚ Αλληλογραφία: Περικλής Τσέκερης MD, PhD, Αν. Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Πανεπιστημιούπολη Ιωαννίνων ptsekeri@cc.uoi.gr παραμένουν χαμηλά, λόγω της αυξημένης συχνότητας εκδήλωσης απομακρυσμένων μεταστάσεων, κατά κύριο λόγο στον εγκέφαλο, το ήπαρ και τα οστά 4,5. Ενώ όμως τα οστά αποτελούν συνήθη εντόπιση μεταστάσεων από καρκίνο του πνεύμονα, η μετάσταση στην επιγονατίδα είναι εξαιρετικά σπάνια. Σύμφωνα με την βιβλιογραφία, μετάσταση στην επιγονατίδα σαν πρώτη εκδήλωση της νόσου έχει αναφερθεί σε διάφορους τύπους καρκίνο αλλά κατεξοχήν στον καρκίνο του πνεύμονα Ειδικότερα, όσον αφορά το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, περιγράφεται στην βιβλιογραφία μικρός αριθμός περιπτώσεων ασθενών με μετάσταση στην επιγονατίδα, σαν πρώτη εκδήλωση της νόσου Στην παρούσα μελέτη περιγράφουμε την περίπτωση ηλικιωμένης ασθενούς, στην οποία αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα παρουσιάστηκε με μονήρη μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη εκδήλωση της νόσου. Με την ευκαιρία γίνεται μία ανασκόπηση στην βιβλιογραφία.

2 256 βημα Kλινικησ Oγκολογιασ Τόμος 7, Τεύχος 3-4, Ιούλιος - Δεκέμβριος 2008 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Γυναίκα 77 ετών μη καπνίστρια, παρουσίασε τον Αύγουστο του 2007 άλγος στην δεξιά κατά γόνυ άρθρωση το οποίο επιτείνονταν με την βάδιση και αρχικά απεδόθη σε οστεοαρθρίτιδα. Λόγω επιδείνωσης του άλγους, η ασθενής υπεβλήθη 5 μήνες αργότερα σε απεικονιστικό έλεγχο της δεξιάς κατά γόνυ άρθρωσης. Η αξονική τομογραφία ανέδειξε πολύχωρη μάζα με πυκνότητα μαλακών μορίων η οποία καταλάμβανε όλη την επιγονατίδα, διατηρώντας τον φλοιό της στην περιοχή της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης (Εικόνα.1). Οστική διάσπαση του φλοιού εμφάνιζε ο άνω και κάτω πόλος της επιγονατίδας. Μαγνητική Τομογραφία επιβεβαίωσε το ανωτέρω εύρημα αναδεικνύοντας ετερογενή βλάβη η οποία καταλάμβανε όλη την έκταση της επιγονατίδας. Η αλλοίωση άρχιζε από τον υπερεπιγονατιδικό θύλακο μέχρι το υποεπιγονατιδικό λίπος του Hoffa, χωρίς να διηθεί τους επιγονατιδομηριαίους χόνδρους (Εικόνα 2). Λόγω παθολογικού κατάγματος της επιγονατίδας, το οποίο επισυνέβη, η ηλικιωμένη ασθενής οδηγήθηκε σε χειρουργική επέμβαση οστεοσύνθεσης και λήψη βιοψίας. Η ιστολογική εξέταση ανέδειξε μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα μέτριας διαφοροποίησης με πλέον πιθανή εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας στον πνεύμονα. Ανοσοϊστοχημικά τα νεοπλασματικά κύτταρα ήσαν θετικά στις κερατίνες 8/18, και 7, το επιθηλιακό μεμβρανικό αντιγόνο και το Anti-Thyroid Trascription Factor (TTF-1), εστιακά θετικά στα CEA, Surfactan Apoprotein-A (SP-A) και αρνητικά στις κερατίνες 5/6 Εικόνα 1. Τομή αξονικής τομογραφίας που αναδεικνύει πολύχωρη μάζα με πυκνότητα μαλακών μορίων που καταλαμβάνει όλη την επιγονατίδα διατηρώντας τον φλοιό της στην περιοχή της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης. Εικόνα 2. Τομή απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού [MRI] αναδεικνύει ετερογενή βλάβη που καταλαμβάνει όλη την έκταση της επιγονατίδας. και 20, την βιμεντίνη, την καλρετίνη, την θυρεοσφαιρίνη και την πρωτεΐνη S-100. Ακολούθησε πλήρης εργαστηριακός έλεγχος για ανίχνευση της πρωτοπαθούς εστίας. Στην αξονική τομογραφία του θώρακα διαπιστώθηκε μάζα 3.5 cm στον αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα παρασπονδυλικά, η οποία ήταν σε ευρεία επαφή με τον τοιχωματικό υπεζωκότα, χωρίς, όμως, την παρουσία παθολογικού μεγέθους λεμφαδένων στο μεσοθωράκιο (Εικόνα 3). Η αξονική τομογραφία κοιλίας ήταν αρνητική και ο σπινθηρογραφικός έλεγχος των οστών ανέδειξε αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου μόνο στην ανατομική περιοχή της δεξιάς επιγονατίδας (Εικόνα 4). Βιοψία της βλάβης του πνεύμονα που ελήφθη υπό καθοδήγηση αξονικού τομογράφου ανέδειξε αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, μέτριας διαφοροποίησης, όμοια με της μεταστατικής εστίας. Τον Φεβρουάριο του 2008, η ασθενής υπεβλήθη σε παρηγορητική ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ) στην περιοχή της δεξιάς επιγονατίδας. Η ακτινοθεραπεία πραγματοποιήθηκε με μονάδα Kοβαλτίου-60 (10 συνεδρίες, συνολική δόση 30 Gy). Εφαρμόσθηκαν δύο αντίθετα παράλληλα πεδία (πρόσθιο - οπίσθιο) που συμπεριελάμβαναν την περιοχή που καταλάμβανε η μάζα στην χειρουργική κοίτη του όγκου. Μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας της επιγονατίδας ξεκίνησε συστηματική θεραπεία της νόσου με τον αντι-egfr αναστολέα erlotinib (Tarceva ) σε δόση 150mg την ημέρα, η οποία μειώθηκε σε 100 mg λόγω εντόνου εξανθήματος τύπου ακμής. Έξι μήνες αργότερα η ασθενής συνεχίζει να ευρίσκεται σε θεραπεία erlotinib σε καλή φυσική κατάσταση με

3 Μονήρης μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη κλινική εκδήλωση αδενοκαρκινώματος του πνεύμονος 257 Εικόνα 4. Σπινθηρογράφημα οστών αναδεικνύει αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική περιοχή της δεξιάς επιγονατίδας Εικόνα 3. Μάζα 3.5 cm στον αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα παρασπονδυλικά η οποία ήταν σε ευρεία επαφή με τον τοιχωματικό υπεζωκότα [Αξονική Τομογραφία] το άλγος της επιγονατίδας να έχει υποχωρήσει και την μάζα του πνεύμονα σε μερική ύφεση. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η εκδήλωση μεταστατικής νόσου στα οστά των κάτω άκρων σε αρκετούς τύπους καρκίνου είναι μάλλον συχνή. Ωστόσο, η εντόπιση μετάστασης στη επιγονατίδα, αποτελεί εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο. Όγκοι που εμφανίζονται στην επιγονατίδα, είναι συνήθως καλοήθεις 14. Αναφορικά με την μεταστατική εντόπιση κακοήθων όγκων στην επιγονατίδα υπάρχει σχετικά περιορισμένος αριθμός αναφορών. Χαρακτηριστικά, σε μελέτη ανασκόπησης του 1992 οι Jaeger και συν. 8 κατέγραψαν περιπτώσεις 17 περιπτώσεις ασθενών με μεταστατική νόσο στην επιγονατίδα. Πέντε χρόνια αργότερα οι Ferguson και συν. δημοσίευσαν μελέτη, στην οποία παρουσίαζαν 20 περιστατικά με μετάσταση στην επιγονατίδα από οποιαδήποτε πρωτοπαθή εστία 15. Οι όγκοι, οι οποίοι πλέον συχνά εκδηλώνουν μεταστάσεις στις επιγονατίδες, είναι οι εξορμούμενοι από το βρογχικό επιθήλιο του πνεύμονα (Πίνακας 1). Στον καρκίνο του πνεύμονα, συμπτωματολογία από τις αρθρώσεις σχετίζεται συνήθως με την εκ- δήλωση παρανεοπλασματικού συνδρόμου 16, 17, ενώ μεταστατική νόσος στην επιγονατίδα είναι σπάνια. Στην ιατρική βιβλιογραφία αναφέρονται οκτώ περιπτώσεις ασθενών με καρκίνωμα πνεύμονα, οι οποίοι σαν πρώτο σύμπτωμα της νόσου εκδήλωσαν άλγος στην κατά γόνυ άρθρωση (ή και τις αρθρώσεις σε 2 περιπτώσεις) λόγω επιγονατιδικών μεταστάσεων, το οποίο εκλήφθηκε στην αρχή ως αρθρίτιδα. (Πίνακας 1). Αρκετά από αυτά τα περιστατικά παρουσιάζουν εξαιρετικές ομοιότητες με την περίπτωση της δική μας ασθενούς. Ως εκ τούτου, η παρουσία μεταστατικής νόσου στην επιγονατίδα είναι μεν σπάνια, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην διαφορική διάγνωση, επί παρουσίας επιμένοντος άλγους στην κατά γόνυ άρθρωση σε ηλικιωμένα άτομα. Η εφαρμογή μόνης χημειοθεραπείας με βάση την πλατίνα, ή σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία θεωρείται η θεραπεία εκλογής σε αυτές τις περιπτώσεις, με σχετικά πτωχά αποτελέσματα 18, 19. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν, ότι γυναίκες μη καπνίστριες, οι οποίες πάσχουν από αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, έχουν αρκετές πιθανότητες να απαντήσουν θετικά με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, όπως το erlotinib (Tarceva, Hoffmann-La Roche) 20. Η χορήγηση του συγκεκριμένου φαρμάκου στην περίπτωση που παρουσιάζουμε επέφερε μερική ανταπόκριση της πρωτοπαθούς εστίας του πνεύμονα, η οποία μαζί με την εφαρμογή αναλγητικής ακτινοθεραπείας στην επιγονατίδα, προσέφεραν σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής της ασθενούς.

4 258 βημα Kλινικησ Oγκολογιασ Τόμος 7, Τεύχος 3-4, Ιούλιος - Δεκέμβριος 2008 Πίνακας 1. Καταγραφείσες περιπτώσεις επιγονατιδικών μεταστάσεων από διάφορους πρωτοπαθείς όγκους (Ν=33) Αναφορά Πρωτοπαθής Αριθμός εστία ασθενών Σχόλια Sabaino D., H 1η καταγεγραμμένη αναφορά Benedek T., ΜΜΚΠ πλακώδους ιστοτύπου Gall EP., ΜΜΚΠ πλακώδους ιστοτύπου Blondin C., Άρθρο στα Γαλλικά Patel MR., Μονήρης μετάσταση από αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα σε γυναίκα και ανασκόπηση Pazzaglia UE., πλακώδους ΜΜΚΠ σε άνδρα Rosenthal MA., Αδενοκαρκίνωμα σε άνδρα Jaeger HJ., ΜΜΚΜ Πνεύμονας: αναφορές 18 (σε 8 περιπτώσεις ήταν η πρώτη κλινική εκδήλωση) Sur RK., Pauzner R., Buckley SC., Aktas S., Ganjoo KN., Cooper ME., Sun EC., Mebbed N., Teh AY., Humphreys L., Αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα σε άνδρα που εκδηλώθηκε με αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις και στις 2 επιγονατίδες. Ανασκόπηση Επιγονατιδική μετάσταση ως πρώτη κλινική εκδήλωση μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε άνδρα πλακώδους ΜΜΚΠ σε άνδρα αδενοκαρκινώματος πνεύμονα σε άνδρα Μονήρης μετάσταση από αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα σε άνδρα και επικέντρωση στην χειρουργική αντιμετώπιση πλακώδους ΜΜΚΠ σε άνδρα αδενοκαρκινώματος πνεύμονα σε άνδρα. Γαλλόγλωσσο άρθρο Αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις επιγονατίδων από μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα σε γυναίκα Μονήρης μετάσταση από καρκίνο πνεύμονα σε γυναίκα με ιστορικό χειρουργηθέντος καρκίνου μαστού Taylor GH., Eκδήλωση παθολογικού κατάγματος επιγονατίδας Μαστός: αναφορές 2 Αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις επιγονατίδων από καρκίνο μαστού σε Keeley CD., άνδρα. Urvoy P., Griener B., Παχύ έντερο: 1 Γερμανόγλωσσο άρθρο αναφορές 3 1 Πρώτη αναφορά μετάστασης επιγονατίδας από ορθοκολικό καρκίνο Respse-Fokter A., Άρθρο σε Σλοβένικη γλώσσα Kwa S., Νεφρός: αναφορές 3 1 καρκίνου νεφρού Weber J., Γερμανόγλωσσο άρθρο, ηλικιωμένος άνδρας Lim CT., Ashby ME., Οισοφάγος 1 Πλακώδες καρκίνωμα οισοφάγου Bertin P., Άγνωστη 1 Άρθρο στα Γαλλικά Cavaciocchi A., Άγνωστη 1 Jaeger HJ., Μελάνωμα 1 Kawamura H., Σιελογόνος αδένας και εξωμαστική νόσος Paget Singh HK., Στόμα 1 - Choi YS., Λάρυγγας 1 - ΣΥΝΟΛΟ 33 Σύντμηση: ΜΜΚΠ = μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα 2 καρκίνου νεφρού σε άνδρα 49 ετών Αναφορά μονήρους μετάστασης από χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα το οποίο σε 2 ο χρόνο απεδόθη σε πνευμονική πρωτοπαθή Αναφορά επιγονατιδικής μετάστασης μελανώματος σε γυναίκα και ανασκόπηση Οι μεταστάσεις επιγονατίδας από το σιαλογόνο αδένα ήταν αμφοτερόπλευρες

5 Μονήρης μετάσταση στην επιγονατίδα ως πρώτη κλινική εκδήλωση αδενοκαρκινώματος του πνεύμονος 259 ΑBSTRACT Α. CAPIZZELLO, D. DASKAGIANNIS, Ε. BRIASOULIS, P. TSEKERIS Lung adenocarcinoma presenting with solitary patellar metastasis. Case report presentation and review of the literature. Patellar metastases are extremely uncommon and their presentation is often misleading because of symptoms that refer to arthritis or meniscus disorder of the knee. Herein we report the case of a 71-year old non smoker woman who presented with a solitary patellar metastasis which mimicked arthritis, as first clinical manifestation of adenocarcinoma of the lung. On this occasion we review existing medical literature particularly focusing on reports relative to metastatic tumor of the patella as first clinical manifestation of primary tumor. Forum of Clinical Oncology 7 (3-4): , ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hayat MJ, Howlader N, Reichman ME, Edwards BK. Cancer statistics, trends, and multiple primary cancer analyses from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. Oncologist 2007;12: Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2008;58: Freedman ND, Leitzmann MF, Hollenbeck AR, et al. Cigarette smoking and subsequent risk of lung cancer in men and women: analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncol 2008;9: Janssen-Heijnen ML, Gatta G, Forman D, et al. Variation in survival of patients with lung cancer in Europe, EUROCARE Working Group. Eur J Cancer 1998;34: Stenbygaard LE, Sorensen JB, Olsen JE. Metastatic pattern in adenocarcinoma of the lung. An autopsy study from a cohort of 137 consecutive patients with complete resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110: Ashby ME, Dappen N. Esophageal carcinoma metastatic to the patella. A case report. JAMA 1976;235: Benedek TG. Lysis of the Patella Due to Metastatic Carcinoma. Arthritis Rheum 1965;8: Jaeger HJ, Kruegener GH, Donovan AG. Patellar metastasis from a malignant melanoma. Int Orthop 1992;16: Keeley CD. Bilateral patellar metastases from carcinoma of the male breast. Can J Surg 1973;16: Urvoy P, Mestdagh H, Butin E, Lecomte-Houcke M, Maynou C. Patellar metastasis from a large bowel adenocarcinoma. Acta Orthop Belg 1993;59: Patel MR, Desai SS. Patellar metastases. A case report and review of the literature. Orthop Rev 1988;17: Pazzaglia UE, Barbieri D, Cherubino P. Solitary metastasis of the patella as the first manifestation of lung cancer. A case report. Int Orthop 1989;13: Meddeb N, Hamza S, Moalla M, Siala M, Sellami S. Patelar metastasis of primary lung cancer. Rev Pneumol Clin 2003;59: Mercuri M, Casadei R. Patellar tumors. Clin Orthop Relat Res 2001: Ferguson PC, Griffin AM, Bell RS. Primary patellar tumors. Clin Orthop Relat Res 1997: Jarvinen KA, Kumlin T. Carcinoma of the lung simulating early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1954;13: Freeman MH, Tonkin AK. Manifestations of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy in patients with carcinoma of the lung. Demonstration by 99mTcpyrophosphate bone scans. Radiology 1976;120: D Addario G, Pintilie M, Leighl NB, et al. Platinumbased versus non-platinum-based chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: a metaanalysis of the published literature. J Clin Oncol 2005;23: Auperin A, Le Pechoux C, Pignon JP, et al. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients. Ann Oncol 2006;17: Perez-Soler R, Chachoua A, Hammond LA, et al. Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non--small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22: Sabaino D. Early metastasis of primary pulmonary tumor to the patella. Minerva Chir 1952;7: Gall EP, Didizian NA, Park Y. Acute monarticular arthritis following patellar metastasis. A manifestation of carcinoma of the lung. JAMA 1974;229: Blondin C, Charbonneau R, Verrault JM. Acute monoarthritis of the knee following patellar metastasis from a lung cancer. Union Med Can 1976;105: Rosenthal MA, Tiver KW. Patellar metastases in the presence of chondrocalcinosis. Australas Radiol 1991;35: Jaeger HJ, Kreugener GH. Solitary metastasis of the patella as the first manifestation of lung cancer. Int Orthop 1991;15: Sur RK, Singh DP, Dhillon MS, et al. Patellar metastasis: a rare presentation. Br J Radiol 1992;65:722-4.

6 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx 260 βημα Kλινικησ Oγκολογιασ Τόμος 7, Τεύχος 3-4, Ιούλιος - Δεκέμβριος Pauzner R, Istomin V, Segal-Lieberman G, Matetzky S, Farfel Z. Bilateral patellar metastases as the clinical presentation of bronchogenic adenocarcinoma. J Rheumatol 1996;23: Buckley SC, Lavender A, Lynch PG, Wharton MR. Orthopaedic clinical note. Patella metastases: a case report. J R Coll Surg Edinb 1997;42: Aktas S, Demiral H, Bilgi S, et al. Patellar metastasis from a lung epidermoid carcinoma. Yonsei Med J 1998;39: Ganjoo KN, Loyal JA, Cramer HM, Loehrer PJ. Lung cancer presenting with solitary bone metastases. Case 1: metastatic adenocarcinoma to the patella. J Clin Oncol 1999;17: Cooper ME, Mess D. Isolated skeletal metastasis to the patella. Am J Orthop 2000;29: Sun EC, Nelson SD, Seeger LL, et al. Patellar metastasis from a squamous carcinoma of the lung: a case report. Clin Orthop Relat Res 2001: Teh AY, Ball D, Cassumbhoy R, Guglani S. Bilateral patellar metastases from non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Humphreys L, Sridhar M. Patellar metastasis. Lancet 2002;359: Taylor GH. Pathologic Fracture of Patella Caused by Metastatic Carcinoma. N Y State J Med 1964;64: Griener B, Muller-Farber J. Patellar metastasis of colon carcinoma. A rarity in differential diagnosis of acute knee pain. Case report. Unfallchirurg 2001;104: Repse-Fokter A, Vengust V, Fokter SK. Patellar metastasis from a large bowel adenocarcinoma. A case report and review of the literature. Zdravstveni Vestnik 2001;70: Kwa S, Nade S. Metastasis in a patella: a rare site. Aust N Z J Surg 1989;59: Weber J, Puschmann S, Freyschmidt J. Patellar metastasis as an initial clinical-radiologic symptom of renal cell carcinoma. Rofo 1999;170: Lim CT, Wong AS, Chuah BY, et al. The patella as an unusual site of renal cell carcinoma metastasis. Singapore Med J 2007;48:e Bertin P, Bernard JC, Martchenko A, et al. Patellar metastasis revealing epidermoid carcinoma. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991;58: Cavaciocchi A, Fusi M, Rigutti E. A solitary metastasis of the patella. Ital J Orthop Traumatol 1992;18: Kawamura H, Ogata K, Miura H, Sugioka Y. Patellar metastases. A report of two cases. Int Orthop 1993;17: Singh HK, Silverman JF, Ballance WA, Jr., Park HK. Unusual small bone metastases from epithelial malignancies: diagnosis by fine-needle aspiration cytology with histologic confirmation. Diagn Cytopathol 1995;13: Choi YS, Yoon YK, Kwak HY, Song IS. Patellar metastasis from a squamous cell carcinoma of the larynx. AJR Am J Roentgenol 2000;174: