Αιτιολογικοί παράγοντες στη ΧΑΠ: απαντάται η νόσος σε μη καπνιστές; Μάρθα Λαδά Πνευμονολόγος Φυματιολόγος

Transcript

1 Αιτιολογικοί παράγοντες στη ΧΑΠ: απαντάται η νόσος σε μη καπνιστές; Μάρθα Λαδά Πνευμονολόγος Φυματιολόγος

2 ΧΑΠ κατά GOLD Η ΧΑΠ είναι μια συχνή νόσος που μπορεί να αποφευχθεί και να θεραπευθεί Χαρακτηρίζεται από εμμένοντα αναπνευστικά συμπτώματα και περιορισμό της ροής του αέρα που οφείλεται σε διαταραχές στους αεραγωγούς και/ή στις κυψελίδες που συνήθως προκαλείται από σημαντική έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια

3 ΧΑΠ κατά GOLD Είναι αποτέλεσμα πολύπλοκης αλληλεπίδρασης μεταξύ μακρόχρονης αθροιστικής έκθεσης σε επιβλαβή σωματίδια και αέρια και μιας ποικιλίας παραγόντων του ξενιστή, που περιλαμβάνουν γενετικά χαρακτηριστικά, βρογχική υπεραντιδραστικότητα και πτωχή ανάπτυξη πνευμόνων κατά την παιδική ηλικία Άμεση συσχέτιση με το κάπνισμα αλλά σε πολλές χώρες η έκθεση σε εξωτερική, επαγγελματική και εσωτερική ρύπανση αναπνεόμενου αέρα (καύση ξύλων ή βιομάζας), αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ

4 ΧΑΠ κατά GOLD Το πρόγραμμα BOLD αναφέρει ΧΑΠ σταδίου 2 ή υψηλότερου στο 10,1% συνολικά και ουσιαστική επικράτηση 3-11% σε μη καπνιστές Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ΧΑΠ και σε μη καπνιστές Lamprecht et al 2011

5 Αιτιολογικοί Παράγοντες ΧΑΠ

6 Γενετικοί Παράγοντες Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Σημαντικός οικογενής κίνδυνος για μειωμένη ροή σε άτομα που καπνίζουν και έχουν αδέρφια με σοβαρή ΧΑΠ-επίδραση γενετικών παραγόντων σε περιβαλοντικούς παράγοντες McCloskey et al 2001 Η κωδικοποίση της MMP12 έχει συσχετισθεί με τη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας Hunninghake et al 2009 Δείκτες κοντά στον α-νικοτινικό υποδοχέα, πρωτεΐνη HHIP και και άλλοι γενετικοί τόποι έχουν συνδεθεί με τη ΧΑΠ άλλα δεν έχει διευκρινισθεί αν τα γονίδια αυτά είναι άμεσα υπεύθυνα ή αποτελούν δείκτες αιτιολογικών γονιδίων Cho et al 2010, Pillai et al 2009, Soler Artigas et al 2011, Repapi et al 2010

7 Γενετική επίδραση στους πνευμονικούς όγκους και στις καμπύλες μέγιστης ροής από μικρή μελέτη σε μη καπνιστές διδύμους Man et al 1976 Γενετικοί Παράγοντες Σε μεγαλύτερη μελέτη μη καπνιζόντων διδύμων χωρίς ενδείξεις γενετικής επίδρασης στην πνευμονική λειτουργία Ghio et al 1989 Σημαντική κληρονομικότητα FEV1 σε διδυμούς αλλά περιλαμβάνονταν πολλοί καπνιστές Hubert et al 1982, Redline et al 1987

8 Γενετικοί Παράγοντες Σημαντική οικογενής συσσωμάτωση των FEV1 και FVC, πιθανή επίδραση γενετικών παραγόντων ή κοινού οικογενούς περιβάλοντος Devor et al 1984 Boston Early-onset COPD Study: μη καπνιστές 1 ου βαθμού συγγενείς ατόμων με πρώιμη έναρξη ΧΑΠ μικρότερη FEF25-75 συγκριτικά με μάρτυρες De Meo et al 2004 Σοβαρή ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης και ελαστόλυση (cutis laxa) παράγοντες κινδύνου ΧΑΠ σε μη καπνιστές

9 Ηλικία και φύλο Η φυσιολογική γήρανση οδηγεί σε ΧΑΠ ή ηλικία αντανακλά το αποτέλεσμα της αθροιστικής έκθεσης κατά τη διάρκεια της ζωής; Mercado et al 2015 Το γυναικείο φύλο πιο ευάλωτο στις βλάβες του καπνίσματος συγκριτικά με άντρες με την ίδια βαρύτητα καπνίσματος Lopez et al 2010, Foreman et al 2011

10 Ανάπτυξη Πνεύμονα Βάρος γέννησης και FEV1 στην ενηλικίωση Λοιμώξεις στην αρχή της παιδικής ηλικίας Lawlor et al 2005 Lawlor et al 2005 ΧΑΠ λόγω επιταχυνόμενης μείωσης FEV1 Μη φυσιολογική πνευμονική ανάπτυξη και φυσιολογικό ρυθμό έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας Lange et al 2015

11 Έκθεση σε σωματίδια Παθητικό κάπνισμα Yin et al 2007 Το κάπνισμα στην εγκυμοσύνη βλάπτει την ανάπτυξη των πνευμόνων του εμβρύου Εσωτερική ρύπανση από καύση ξύλου, βιομάζας, υπολείμματα σπόρων και κάρβουνου για θέρμανση και μαγείρεμα σε πτωχά αεριζόμενους χώρους σημαντικός παράγοντας κινδύνου Tager et al 1995 Gan et al 2013, Ezzati et al 2005, Zhou et al 2014

12 Έκθεση σε σωματίδια Επαγγελματική έκθεση σε οργανικές και ανόργανες σκόνες, χημικούς παράγοντες και αναθυμιάσεις σχετίζονται με αυξημένη μείωση αναπνευστικής ροής αλλά και με εμφύσημα και παγίδευση αέρα Eisner et al 2010, Paulin et 2015, Marchetti et al 2014 NHANES III: σε ενήλικες έτη ΧΑΠ λόγω επαγγελματικής έκθεσης στο 31.1% των μη καπνιστών Hnizdo et al 2002

13 Έκθεση σε σωματίδια Εξωτερική ρύπανση με αυξημένα επίπεδα NO2 και PM<2,5μm αυξάνει την πιθανότητα για μείωση της FEV1<80 προβλεπόμενης σε παιδικό πληθυσμό Gauderman 2004 Το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ΧΑΠ Beran et al 2015

14 Ενδείξεις από τη βιβλιογραφία συσχέτισης παθητικού καπνίσματος κατ οίκον ή/και στον εργασιακό χώρο και ΧΑΠ ανεξάρτητα από συνύπαρξη ενεργητικού καπνίσματος Παθητικό Κάπνισμα Διαβάθμιση έκθεσης-απόκρισης σε αρκετές μελέτες Eisner et al 2005, Sezer et al 2006, Yin et al 2007

15 6.497 ΜΚ με έγκυρη PFT Εκτίμηση παθητικού καπνίσματος κατ οίκον και σε εργασιακό χώρο Μη συσχέτιση κινδύνου για ΧΑΠ και πυκνότητας έκθεσης με παθητικό κάπνισμα Σημαντική αύξηση κινδύνου σε παρατεταμένη έκθεση σε σπίτι και εργασία

16 Μελέτη SALIA: γυναίκες μετά χρόνια έκθεση σε PM 10, NO2 και διαμονή κοντά σε κεντρικό δρόμο αρνητική συσχέτιση PM 10 με FVC, FEV1 και FEV1/FVC Ατμοσφαιρική Ρύπανση τα υψηλότερα επίπεδα PM 10 σχετίσθηκαν με αυξημένο κίνδυνο για ΧΑΠ Μελέτη SAPALDIA: 4,742 άτομα ολοκλήρωσαν τον επανέλεγχο σημαντική επίδραση των NO 2, SO 2 PM 10 σε FVC και FEV1

17 Η έκθεση στην αυξημένη ατμοσφαιρική ρύπανση λόγω αιωρούμενων σωματιδίων Προοπτική μελέτη για διερεύνηση νέων περιστατικών ΧΑΠ σε περιοχή με υψηλή συγκέντρωση PM10 Σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολής Αρχικά 3046 άτομα και επανέλεγχος σε 11,3±2,9 έτη σε ,1% των ατόμων με νέα ΧΑΠ ήταν ΜΚ 75,4% των ΧΑΠ σταδίου 1 ήταν ΜΚ πιθανόν ψευδώς θετικό δε συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο για ΧΑΠ συσχετίστηκε με σοβαρή ρινική απόφραξη

18 Καύση Βιομάζας Περίπου ο μισός πληθυσμός της γης χρησιμοποιεί στερεά καύσιμα για μαγείρεμα Κυρίως σε αναπτυσσόμενες χώρες και σε επαρχιακές περιοχές Επιπλέον επιβάρυνση κατά το μαγείρεμα σε μη καλά αεριζόμενους χώρους ΧΑΠ χωρίς βρογχεκτασίες και ουλώδη ιστό, πιθανή πνευμονική καρδία και μικρότερη επιβίωση Επαρκείς ενδείξεις συσχέτισης καύσης βιομάζας και ανάπτυξης ΧΑΠ σε γυναίκες Padmavati et al 1976, Sandoval et al 1993, Pandey et al 1988, Ramirez-Venegas 2006, Orozco-Levi et al 2006

19 Πολυπαραγοντική αιτιολογία-ταυτόχρονη έκθεση σε διάφορους ερεθιστικούς παράγοντες Περιορισμός των μελετών στους «επιβιώσαντες» εργαζόμενους Πολλαπλές υψηλής ποιότητας επιδημιολογικές μελέτες επαρκείς ενδείξεις αιτιολογικής σχέσης επαγγελματικής έκθεσης και ΧΑΠ Αυξημένος σχετικός κίνδυνος για ΧΑΠ και αυξημένη ετήσια έκπτωση FEV1 Επαγγελματική Έκθεση Bakke et al 1991, Fishwick et al 1997, Humerfelt et al 1993, Korn et al 1987, Boggia et al 2008, Blanc et al % των περιστατικών με ΧΑΠ και χρόνια βρογχίτιδα αποδίδεται στην επαγγελματική έκθεση θάνατοι από ΧΑΠ το 2000 αποτέλεσμα επαγγελματικής έκθεσης σε σκόνες και αναθυμιάσεις European Lung White Book

20

21 Επαγγελματική Έκθεση

22 WHO: η ετήσια παγκόσμια επιβάρυνση των περιστατικών με ΧΑΠ σχετιζόμενων με εργασία ανέρχεται θανάτους/έτος και 3.7 εκατομμύρια DALY *DALY=disability-adjusted life years, δηλαδή απώλεια υγιούς έτους ζωής

23 Άσθμα 12 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος σε αθματικούς συγκριτικά με μη ασθματικούς μετά από προσαρμογή για τον παράγοντα κάπνισμα Silva et al 2004 Η χρόνια υπερέκκριση βλέννης σε συμπτωματικό άσθμα μπορεί να αποτελεί εν δυνάμει δείκτη πρώιμης μείωσης αναπνευστικής ροής στους μεσήλικες Η ύπαρξη άσθματος συμβάλλει εξίσου στην ανάπτυξη χρόνιας βρογχίτιδας στη μέση ηλικία Dharmage et al 2016

24 Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα Δεύτερη μετά το κάπνισμα στους παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ σύμφωνα με Ευρωπαϊκή έρευνα σε νεαρούς ενήλικες Ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της ΧΑΠ de Marco 2011 Παράγοντας κινδύνου για αυξημένη έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας σε ασθενείς με ήπια ΧΑΠ Tashkin et al 1996

25 Η διάρκεια της νόσου πιο σημαντική από την ηλικία του ασθενούς Cassino et al 2000, Connolly et al 1988 Μακροχρόνιο Άσθμα Συσχέτιση άσθματος με απόφραξη και επιταχυνόμενη απώλεια πνευμονικής λειτουργίας Lange et al 2000, Ulrik et al 1994

26 Λοιμώξεις Ιστορικό σοβαρών λοιμώξεων κατά την παιδική ηλικία έχουν συσχετισθεί με μειωμένη αναπνευστική λειτουργία και συμπτώματα κατά την ενήλικο ζωή de Marco 2011 Η φυματίωση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΧΑΠ Byrne et al 2015

27 Η πνευμονική TB μπορεί να οδηγήσει σε ινώδεις βλάβες και αυξημένη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας Hnizdo et al 2000 Φυματίωση Σε χώρες με αυξημένη συχνότητα, η TB μπορεί να αποτελεί παράγοντα επικράτησης μη αναστρέψιμης απόφραξης Μη επαρκή στοιχεία για αιτιολογική σχέση TB-ΧΑΠ

28 Μελέτες σε Μη Καπνιστές Παράγοντες Κινδύνου για ΧΑΠ

29 Στοιχεία από KNHNES εκ των οποίων ΜΚ 31,7% των ατόμων με ΧΑΠ ΜΚ 7,6% ΜΚ με ΧΑΠ Δεν προσεγγίστηκε άμεσα η επαγγελματική έκθεση με PM

30 5489 ΜΚ 40-79ετών ,9% ΧΑΠ Μεγαλύτερης ηλικίας άντρες χαμηλής εκπαίδευσης προηγούμενη διάγνωση TB προ ετών μεγάλη έκθεση σε μόλυβδο

31

32 Μελέτη CESCOPD ετών ερωτηματολόγια και σπιρομέτρηση μετά από βρογχοδιαστολή ΜΚ και Κ με ΧΑΠ 5.2% ΧΑΠ σε ΜΚ Χρόνιος βήχας και απόχρεμψη λιγότερο πιθανό σε ΜΚ Πιο συχνά διάγνωση άσθματος και ιστορικό αναπνευστικών λοιμώξεων παιδικής ηλικίας

33 Παράγοντες κινδύνου για ΜΚ Αντρικό φύλο Αυξημένη ηλικία Χαμηλό BMI Χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο Οικογενειακό ιστορικό αναπνευστικής νόσου Ιστορικό υποτροπιάζοντος βήχα παιδικής ηλικίας Έκθεση σε κάρβουνο και βιομάζα Παθητικό κάπνισμα Πτωχά αεριζόμενη κουζίνα

34 807 άτομα ηλικίας 40 από γενικό πληθυσμό 485 ΜΚ, το 4,5% ΧΑΠ πρωτοδιαγνωσμένη Παράγοντες κινδύνου για ΜΚ: Αυξημένη ηλικία Αντρικό φύλο Επαγγελματική έκθεση Χαμηλό BMI Προηγούμενη διάγνωση άσθματος

35 1258 συμμετέχοντες στη BOLD 40 έτη 595 ΜΚ, 18,2% με FEV1/FVC<0,7 ΧΑΠ κατά 1/3 ΜΚ ΜΚ με GOLD ΙΙ+ αναφέραν συμπτώματα και μειωμένη ποιότητα ζωής όμοια με Κ Όταν χρησιμοποιήθηκε το LLN η επικράτηση της απόφραξης μειώθηκε κατά 33% στους ΜΚ 78,8% των ΜΚ και 74% των Κ χωρίς προηγούμενη διάγνωση αποφρακτικής νόσου

36 Στοιχεία από 14 χώρες που περιέλαβαν η καθεμιά τουλάχιστον 300 άντρες και 300 γυναίκες 40 έτη Ερωτηματολόγια και PFT προ και μετά Αξιολόγηση με FEV1%<0,7 και LLN > αξιολογήθηκαν επιλέξιμοι ΜΚ 65,9% ΜΚ γυναίκες Παθητικό κάπνισμα όταν 1 καπνιστής στο σπίτι τις τελευταίες 2 εβδομάδες Επαγγελματική έκθεση όταν 3 μήνες Έκθεση σε βιομάζα όταν 6 μήνες χρήση εσωτερικής φωτιάς για θέρμανση/μαγείρεμα

37

38

39 BOLD: κίνδυνος μόνο σε γυναίκες μετά από έκθεση σε οργανική σκόνη 10 έτη, πιθανόν λόγω μικρού αριθμού συμμετεχόντων με έκθεση ATS: 10-20% ΧΑΠ λόγω επαγγελματικής έκθεσης NHANES III: 31% ΜΚ ΧΑΠ λόγω εργασίας Δε βρέθηκε συσχέτιση με παθητικό κάπνισμα ίσως και λόγω περιορισμού στο ερωτηματολόγιο Η ποικιλότητα των περιοχών που συμμετείχαν στη μελέτη μπορεί να ευθύνεται για τη μη ανάδειξη της TB σε παράγοντα κινδύνου

40 ...απαντάται η νόσος σε μη καπνιστές; Οι ΜΚ αποτελούν σημαντικό μέρος των ασθενών με ΧΑΠ Η νόσος παραμένει αδιάγνωστη σε αρκετούς Σε προχωρημένη ΧΑΠ επηρεάζεται εξίσου η ποιότητα ζωής και στους ΜΚ Η επιβάρυνση από την επαγγελματική έκθεση μπορεί να αποφευχθεί με μέτρα προστασίας και τακτικούς ελέγχους Ασθενείς με πνευμονική φυματίωση θα πρέπει να σπιρομετρούνται μετά την αποδρομή της νόσου για έλεγχο εμφάνισης ΧΑΠ Δυστυχώς ένα σημαντικό κομμάτι του πληθυσμού σε αναπτυσσόμενες χώρες θα συνεχίσει να βιώνει το «όπου φτωχός και η μοίρα του»

41 Ευχαριστώ για την προσοχή σας