Introducere. modificări secvențiale ale potențialelor membranare descărcări electrice în diferite țesuturi ale inimii

Transcript

1

2 OBIECTIVE Noțiuni de electrofiziologie a inimii Aritmiile - definiție, tipuri, mecanism de producere Antiaritmice clasificare, mecanism de acțiune, reprezentanți

3 Introducere Cordul - pentru a funcționa eficient contracții secvențiale ( atrii apoi ventriculi) și sincrone Relaxarea trebuie să apară între contracții Ritmul cardiac modificări secvențiale ale potențialelor membranare descărcări electrice în diferite țesuturi ale inimii

4 Noțiuni de electrofiziologie Calea de conducere normală 1. Nodul SA emite PA atrii, NAV 2. NAV transmite impulsul fibrele Purkinje 3. Fibrele Purkinje transmit impulsul ventriculi

5 Noțiuni de electrofiziologie Distribuția inegală a ionilor intra - și extracelular potențial transmembranar negativ ( mv) al celulelor miocardice în repaus K + intracelular > K + extracelular, Na + intracelular < Na + extracelular Activitatea cardiacă electrică și apoi mecanică dependentă de variațiile concentrațiilor ionice de o parte și de alta a membranei celulare

6 Diferențele dintre PA în celule pacemaker vs. fibre miocardice "de lucru "

7 Potențialul de acțiune în rețeaua Purkinje Faza 0 = depolarizare rapidă (influx de Na + ) Faza 1 = repolarizare inițială rapidă (eflux rapid de K + ) Faza 2 = platou (influx de Ca 2+ ) Faza 3 = repolarizare (eflux de K + ) Faza 4 = potential membranar de repaus Perioadă refractară efectivă (PRE)

8 Electrograma celulară fibra Purkinje Faza 4 (repaus) mecanic - corespunde diastolei Depolarizare spontană lentă ( progresivă a permeabilității pentru Na + și Ca ++ ; permeabilității K + ) capabilă să declanșeze descărcarea automată generarea PA

9 Electrograma celulară fibra Purkinje Faza 0 (depolarizare rapidă) Deschiderea canalelor rapide de Na + influx Na + Trecere rapidă a canalelor în stare inactivată (închiderea porții h) terminarea procesului de depolarizare

10 Electrograma celulară fibra Purkinje Faza 1 (repolarizare inițială rapidă) Influxul Na + în faza 0 deschiderea canalelor de K + eflux K + Faza 0 + faza 1 unde R și S (ECG)

11 Electrograma celulară fibra Purkinje Faza 2 a repolarizării (de platou) Deschiderea canalelor de Ca 2+ influx Tendință de depolarizare, compensată prin eflux ioni K + Corespunde segmentului ST (ECG)

12 Electrograma celulară fibra Purkinje Faza 3 a repolarizării Canalele de K + rămân deschise Canalele Ca 2+ inactivate Efluxul K + continuă și completează repolarizarea atingerea valorilor potențialului de repaus Corespunde undei T (ECG)

13 Definiția aritmiilor Disfuncții în formarea și conducerea impulsului în miocard Se datorează unor tulburări în: generarea frecvența regularitatea conducerea impulsurilor în miocard

14 Clasificarea aritmiilor După locul de producere Atriale Joncționale Ventriculare

15 Clasificarea aritmiilor După frecvența cardiacă Tahiaritmii Bradiaritmii

16 Mecanismele de producere a aritmiilor Generare anormală a impulsurilor: Automatism normal exacerbat Automatism ectopic Postdepolarizări Precoce Tardive Conducerea anormală a impulsurilor: Blocurile Reintrarea Fasciculele aberante

17 Tulburările de automatism Ritmul cardiac normal- determinat de descărcările de impulsuri de la nivelul NSA Există situații automatism la nivelul altor celule miocardice Factori predispozanți: Excesul de catecolamine sau hormoni tiroidieni Leziuni ischemice Tulburări ale echilibrului K +

18 Postdepolarizarea ( depolarizarea anormală) Precoce survine în timpul repolarizării ( fazele 2-3) Favorizată de hipopotasemie, bradicardie sau antiaritmice care prelungesc durata PA Tardivă survine în repaus ( faza 4) Ischemie miocardică, descărcări adrenergice, intoxicația digitalică

19 Reintrarea cauza cea mai frecventă de iniţiere a aritmiilor ectopice poate să se producă la orice nivel al reţelei de conducere impulsul se propagă în miocard circular, fără să se stingă

20 Antiaritmicele - istoric Unele medicamente chinidina, digitalicele utilizate de sute ani Alte antiaritmice- utilizate de câteva decade Cercetările ultimilor ani mecanisme de producere a aritmiilor și mecanisme de acțiune a antiaritmicelor, dar abordarea generală a terapiei antiaritmice rămâne în cea mai mare parte empirică Studiile clinice CAST ( Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) multe antiaritmice pot crește semnificativ mortalitatea comparativ cu placebo

21 Antiaritmicele Scop : Restaurarea ritmului sinusal și conducerii normale Prevenirea evoluției aritmiilor spre aritmii severe/letale Utilizate pentru: Scăderea vitezei de conducere Modificarea duratei perioadei refractare efective Inhibiția automatismului anormal

22 Antiaritmicul ideal Mai eficace asupra pacemaker-ului ectopic și țesuturilor depolarizate decât asupra țesuturilor depolarizate normal Reducerea mortalității

23 Antiaritmice generalități Acționează prin modificarea fluxurilor ionice la nivelul țesuturilor miocardice excitabile 3 ioni cu importanță majoră: Na +, K +, Ca ++

24 Clasificarea antiaritmicelor Clasificarea Vaughan-Williams Blocantele canalelor de Na + Beta blocante Blocantele canalelor de K + ( prelungirea repolarizării) Blocantele canalelor de Ca ++ + Adenozina Digitalicele Ivabradina

25 Antiaritmicele clasa I. Blocantele canalelor de Na + blocarea canalelor de Na + voltaj dependente interferă cu mecanismul de poartă responsabil de închiderea şi deschiderea canalelor - efect de stabilizare membranară de tip chinidinic sau anestezic local timpul de disociere de locurile de legare de la nivelul canalelor de sodiu foarte lent - flecainida foarte rapid - lidocaina

26 Antiaritmicele clasa I. Blocantele canalelor de Na + Blocarea canalelor de Na + pragul pentru excitabilitate necesară o depolarizare membranară mai mare pentru a aduce canalele de Na + din stare de repaus în stare activată sau deschisă. blocantele canalelor de Na + se leagă mai rapid de canalele de sodiu aflate în stare activă (ambele porţi m, h deschise) sau inactivă, la începutul procesului de repolarizare (poarta h închisă, m deschisă) Afinitatea - foarte mică pentru canalele în stare de repaus (m închisă, h deschisă)

27 Antiaritmice clasa I Clasificare în funcție de efectul asupra duratei potențialului de acțiune: Clasa IA Clasa IB Clasa IC

28 Antiaritmicele Clasa IA Încetinesc viteza de PA ( faza 0) Prelungesc repolarizarea durata PA

29 Antiaritmicele Clasa IA- exemple Chinidina primul antiaritmic utilizat tratamentul aritmiilor atriale și ventriculare perioada refractară efectivă Procainamida perioada refractară efectivă!!! Efecte secundare Disopiramida durată de acțiune prelungită; tratamentul aritmiilor ventriculare

30 CHINIDINA dextroizomerul chininei, alcaloid din scoarţa arborelui de Cinchona Mecanism de acţiune se leagă de canalele de sodiu activate şi în stare inactivă Încetinește faza 0 scade panta depolarizării lente diastolice (faza 4).

31 Efecte farmacologice inhibă aritmiile ectopice produse prin creştere anormală a automatismului. eficace în aritmiile prin reintrare - transformarea blocului unidirecţional în bloc bidirecţional, responsivităţii membranare şi prelungirea PRE efect inotrop negativ proprietăţi M-colinolitice tahicardie, facilitarea conducerii atrioventriculare efecte α-adrenolitice moderate hipotensiune

32 ECG: tahicardie uşoară, prelungirea intervalului PR, lărgirea QRS proporţională cu concentraţia plasmatică prelungirea intervalului QT

33 Utilizări clinice antiaritmic cu spectru larg tratamentul aritmiilor atriale atrioventriculare tahiaritmii ventriculare menţinerea ritmului sinusal după cardioversiunea flutterului atrial sau a fibrilaţiei atriale prevenirea recurenţelor de tahicardie ventriculară Utilizare limitată în ultimii ani.

34 Farmacocinetică administrare orală, sub formă de sulfat de chinidină. biodisponibilitatea - bună, legare de proteinele plasmatice - în proporţie mai mare (85 %) şi de hemoglobină metabolizare - în ficat (variaţii individuale crescute) se elimină urinar administrarea i.v. - excepţională, sub control clinic, ECG şi TA

35 Reacţii adverse medicament cu indice terapeutic mic toxicitate cardiacă poate agrava aritmiile existente, poate produce torsada vârfurilor, ESV, TV, FiV, BSA, BAV, asistolie creşte concentraţia plasmatică şi toxicitatea digoxinei diaree, greaţă, vărsături dozele crescute - cinconism: scăderea auzului, cefalee, tinnitus, tulburări de vedere, rar dezorientare, fenomene psihotice trombocitopenie reversibilă la oprirea tratamentului reacţii alergice şi de intoleranţă, chiar şoc anafilactic (rar)

36 Contraindicații BAV complet hta IC Intoxicație digitalică hipo/hiper K +

37 Administrare Oral doză de atac mg la 6 ore Doza de întreținere: mg la 8h Doza maximă pe zi : 2g

38 Interacţiuni medicamentoase Medicamentele inductoare enzimatice - cresc metabolizarea chinidinei şi îi scad efectul ex: fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina Medicamentele care produc inhibiţie enzimatică cresc toxicitatea ex: cimetidina Nu se asociază cu alte medicamente ce deprimă forţa de contracţie (ex. verapamil, β-blocante)

39 PROCAINAMIDA derivat de procaină (anestezic local) cu efecte similare chinidinei. Farmacocinetică Oral, excepţional i.v (produce hipotensiune arterială) T1/2 este scurt, 2-3 ore metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetilprocainamida, metabolit activ cu proprietăţi electrofiziologice de antiaritmic din clasa III se elimină renal, fiind necesară ajustarea dozelor în insuficienţa renală (T1/2 creşte la 7-8 ore) eliminare renală - 70 % sub formă nemodificată

40 Reacţii adverse în administrare cronică - numeroase efecte adverse un sindrom asemănător lupusului eritematos diseminat (lupus-like sindrom) - în % din cazuri, manifestat prin artralgii, febră, erupţii cutanate, reversibil la întreruperea administrării doza mai mare - creşte riscul aritmiilor ventriculare, asistolie la nivelul sistemului nervos central: depresie, halucinaţii, psihoze N-acetiltransferaza polimorfism genetic cu existenţă de acetilatori lenţi şi rapizi. Efectele adverse - mai ales la acetilatorii lenţi.

41 Indicaţii similare chinidinei eficace mai ales în aritmiile ventriculare Contraindicaţii bloc atrioventricular insuficienţă cardiacă Nu se administrează i.v. în hipotensiune arterială prudenţă în astmul bronşic

42 DISOPIRAMIDA efecte similare chinidinei. Efectul inotrop negativ - mai accentuat decât la chinidină vasoconstricţie periferică Indicaţii alternativa chinidinei sau procainamidei în aritmii ventriculare Farmacocinetică oral, absorbţie bună, ½ doză nu se metabolizează, se elimină urinar nemodificată. Timpul de înjumătăţire - 6 ore.

43 Reacţii adverse M-colinolitice xerostomie retenţie urinară tulburări de vedere constipaţie creşterea presiunii intraoculare precipitarea insuficienţei cardiace - la cei cu disfuncţie ventriculară sistolică stângă aritmii, tahicardie ventriculară şi torsada vârfurilor Contraindicaţii glaucom adenom de prostată

44 Antiaritmicele Clasa IB Scurtează faza 3, a repolarizării durata potențialului de acțiune Inhibă aritmiile prin automatism anormal Tratamentul aritmiilor ventriculare

45 Antiaritmicele Clasa IB- exemple Lidocaina ( și anestezic local): blochează canalele de Na + mai ales în celulele ventriculare; utilă în aritmiile induse de digitalice Mexiletina derivat oral de lidocaină; proprietăți similare Fenitoina ( și proprietăți anticonvulsivante) asemănătoar e cu lidocaina

46 LIDOCAINA anestezic local (Xilina+), cu proprietăţi antiaritmice. timpul de asociere şi disociere de pe canalele de sodiu foarte scurt acţionează numai când celulele miocardice sunt depolarizate sau în tahicardie persistentă eficace mai ales în aritmiile ventriculare. lidocaina - antiaritmicul de elecţie în urgenţe pentru tratamentul aritmiilor ventriculare.

47 LIDOCAINA Efecte Scade faza 3 a repolarizării scade durata potenţialului de acţiune. efect antiaritmic - asupra aritmiilor produse prin automatism anormal şi aboleşte reintrarea

48 LIDOCAINA Indicaţii aritmii ventriculare produse pe fond de ischemie miocardică (ex. în infarctul miocardic acut) efect redus în aritmiile atriale şi joncţionale Farmacocinetică se administrează i.v. - primul pasaj hepatic metabolizare - prin dealkilare, in ficat se elimină aproape complet prin ficat - ajustarea dozelor în insuficienţă hepatică

49 LIDOCAINA Reacţii adverse neurologice parestezii, tremor, sedare, nistagmus (indicator precoce al toxicităţii) disartrie, agitaţie, confuzie, convulsii aritmii hipotensiune la doze crescute

50 MEXILETINA efecte similare lidocainei Nu sufera primul pasaj hepatic eficienta in administrare orala în tratamentul cronic al aritmiilor ventriculare post infarct miocardic acut mg/zi, in 2-3 administrari Efecte adverse dependente de doza apar frecvent la dozele terapeutice Neurologice tremor, letargie, tulburari de vedere Utilizare si in tratamentul durerilor cronice neuropatia diabetica

51 Antiaritmicele Clasa IC Încetinire marcată a fazei 0 (depolarizarea rapidă) Fără efect/efect minim asupra repolarizării și duratei PA conducerea în miocard Utilizare: aritmiile ventriculare refractare!!! creșterea mortalității globale

52 Antiaritmicele Clasa IC- exemple Flecainida Inhibă automatismul anormal! Efect inotrop negativ agravarea insuficienței cardiace Propafenona Spectru îngust de aritmii Minimă acțiune blocantă beta și asupra canalelor de Ca ++

53 FLECAINIDA Disociază foarte lent de pe canalele de sodiu în repaus. afinitate crescută pentru canalele de Na, blocare greu reversibila. scade conducerea în miocard nu influenţează repolarizarea potenţial aritmogen crescut

54 FLECAINIDA Efecte încetineşte marcat depolarizarea sistolică (faza 0) scade conducerea marcat în toate ţesuturile miocardice, efect minim asupra duratei potenţialului de acţiune şi a PRE scade automatismul efect inotrop negativ

55 FLECAINIDA Indicaţii numai în aritmiile ventriculare grave şi refractare ESV In aritmii supraventriculare la pacientii fara anomalii structurale cardiace s-a demonstrat creşterea mortalităţii globale după tratamentul cu această clasă de antiaritmice Reacţii adverse ameţeli, tulburări de vedere, cefalee, greaţă, aritmii maligne.

56 PROPAFENONA Structura similara propranololului Slaba activitate blocanta a canalului de sodiu Blocarea canalului de sodiu similar cu flecainida Metabolizare hepatica mg/zi in 3 subdoze Mentinerea ritmului sinusal in aritmiile supraventriculare Efecte adverse gust metalic, constipatie, agravare aritmii, efect aritmogen

57 Comparație antiaritmice clasa I efectul asupra canalelor Na + și PRE Blocarea canalelor de Na + : IC > IA > IB Creșterea perioadei refractare efective : IA>IC>IB

58 Antiaritmicele clasa II. Beta blocantele Mecanism de acțiune 2 acțiuni majore Blochează receptorii beta adrenergici Efect stabilizator de membrană (minim)- blocarea canalelor de Na+ efect inotrop și cronotrop negativ prelungesc conducerea AV faza 4 depolarizării (supresia automatismului ectopic)

59 Antiaritmicele clasa II. Beta blocantele Utilizări Aritmii induse de activitatea simpatică crescută (stress) Fibrilație atrială, flutter atrial Tahicardie nodală reintrantă mortalitatea postinfarct miocardic acut Protecție împotriva morții subite coronariene

60 Antiaritmicele clasa II. Beta blocantele Propranolol Acțiune beta blocantă + stabilizatoare de membrană rata descărcărilor din nodul SA și focare ectopice Metoprolol Nadolol Atenolol Acebutolol Efecte similare Pindolol Sotalol Timolol Esmolol

61 Antiaritmicele clasa III. Blocantele canalelor de K + Descoperite ca urmare a deceselor provocate de blocantele canalelor de Na + Prelungesc faza 3 a repolarizării, fără alterarea fazei 0 sau a potențialului membranar de repaus Prelungesc durata PA și a PRE Mecanism de acțiune incert/ complex ( blocante can K + )

62 Antiaritmicele clasa III. Blocantele canalelor de K +. Reprezentanți Amiodarona prelungește PA prin micșorarea efluxului de K +, dar are și alte acțiuni caracteristice altor clase de antiaritmice Dronedarona : moleculă non-iodată; alternativă a amiodaronei Ibutilida intrarea ionilor de Na + asociat cu influxului de K + Bretilium utilizat inițial pentru tratamentul HTA, dar s-a descoperit că reduce fibrilația ventriculară asociată cu infarctul miocardic acut Dofetilida prelungește PA prin întârzierea efluxului de K + ; fără alte efecte Sotalolul beta blocant

63 Antiaritmicele clasa III. Blocantele canalelor de K + Utilizări Aritmii ventriculare (fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară) Tahicardie supraventriculară!!! Amiodarona- precauție! - efecte secundare!

64 Ibutilida Prelungeste durata potentialului de actiune Se adm pt conversia imediata la ritm sinusal a fibrilatiei atriale sau a flutterului atrial Eficacitate mai mare in conversia flutterului atrial decat a fibrilatiei atriale Toxicitatea majora- torsada varfurilor Se adm parenteral eliminare rapida

65 Dofetilida - mentinerea ritmului sinusal dupa Fia; - RA: torsada varfurilor - Monitorizare cardiaca continua

66 SOTALOLUL Efecte blochează curentul de K + în timpul repolarizării. scăderea mortalităţii post infarct miocardic acut caracteristică beta blocantelor Prelungeşte repolarizarea şi durata PA si PRE efect antifibrilaţie - în miocardul ischemic

67 Indicaţii Aritmii post infarct miocardic Tahicardie ventriculară susţinuta (efect superior chinidinei, propafenonei, procainamidei, mexiletinei) Reacţii adverse: reduse prelungeşte intervalul QT, torsada vârfurilor

68 BRETILIU prelungeşte perioada refractară efectivă creşte specific pragul pentru fibrilaţie ventriculară Indicaţii tahicardii ventriculare recurente, fibrilaţie ventriculară. Farmacocinetică se administrează i.v. se elimină neschimbat în urină - ajustare în IR Reacţii adverse hipotensiune arterială posturală

69 AMIODARONA compus iodat efecte antiaritmice complexe caracteristice si altor antiaritmice Efectul dominant - prelungirea duratei PRE, încetinirea vitezei depolarizării sistolice (Vo). efecte antianginoase - prin mecanism necunoscut (vasodilataţia coronarelor şi scăderea consumului de oxigen miocardic?)

70 Indicații antiaritmic cu spectru larg Tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare refractare Menţinerea ritmului sinusal după cardioversie i.v. Tahicardia din Sindromul WPW

71 Farmacocinetică absorbţie incompletă după administrare orală - metabolizată în mucoasa intestinală i.v. - efect maxim în 15 minute, se menţine aproximativ 4 ore timp de înjumătăţire - foarte lung (câteva săptămâni) efectul maxim - după aproximativ 6 săptămâni de la începerea tratamentului, durata efectului - lungă, debut lent la administrare orală. metabolizare hepatică - metaboliţi activi eliminare prin scaun

72 Reacţii adverse toxicitate crescută tratament cronic - aproximativ jumătate din pacienţi sunt nevoiţi să întrerupă tratamentul fibroză pulmonară interstiţială bradicardie marcată mai ales la vârstnici intoleranţă gastrointestinală, constipaţie tremor, ataxie, ameţeli hipo/hipertiroidism, alterarea funcţiei şi a testelor tiroidiene fotosensibilitate neuropatie slăbiciune musculară colorarea pielii în gri-albăstrui - acumulare I în tegumente depozite corneene şi tulburări de vedere administrare i.v. - hipotensiune arterială, căldură, sudoraţie

73 Mod de administrare Oral Doza de încărcare mg/zi (3 comprimate pe zi) timp de o săptămână, apoi 2 comprimate pe zi încă o săptămână, se continuă cu 1 comprimat pe zi. Doza de întreţinere este de mg/zi. cale i.v. incarcare- perfuzie 300 mg în 250 ml glucoză 5% timp de 2 ore, apoi încă 900 mg în perfuzie timp de 24 h. Se continuă cu 1 cpr./zi oral sub controlul funcţiei pulmonare, tiroidiene şi verificarea tabloului sanguin.

74 Contraindicaţii bradicardie sinusală i.v. hipotensiune bloc atrioventricular boli tiroidiene gravide Interacţiuni creşterea concentraţiei plasmatice a altor antiaritmice şi a digoxinei

75 Dronedarona Similara cu amiodarona Blocant al mai multor tipuri de canale ionice (diferite canale de potasiu), canal de sodiu si canale L de calciu Efect antiadrenergic mai puternic decat al amiodaronei Reactii adverse diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominale, ameteli Prelungirea intervalului QT dependent de doza Inhibitor al of CYP3A, CYP2D6 si P-glycoprotein

76 Antiaritmicele clasa IV. Blocantele canalelor de Ca ++ influxul Ca ++ vitezei depolarizării lente diastolice (faza 4) conducerea în țesuturile dependente de influxul de Ca ++ (NAV)

77 Antiaritmicele clasa IV. Blocantele canalelor de Ca ++ Mecanism de acțiune Se leagă numai de canalele depolarizate (deschise) previn repolarizarea acționează numai în caz de aritmie (canalele de Ca ++ sunt depolarizate); ritm normal: majoritatea canalelor Ca ++ sunt în repaus Prelungesc PRE a NAV conducerea impulsurilor de la atrii la ventriculi

78 Antiaritmicele clasa IV. Blocantele canalelor de Ca ++ Reprezentați: Verapamil Diltiazem Acțiune asupra cordului Dihidropiridinele acțiune predominant asupra vaselor

79 Antiaritmicele clasa IV. Blocantele canalelor de Ca ++ Utilizări Mai eficace în tratamentul aritmiilor atriale decât în cel al aritmiilor ventriculare Tratament de elecție al TPSV Tahicardie supraventriculară reintrantă Fibrilație atrială, flutter atrial

80 VERAPAMIL aparţine clasei fenilalchilaminelor Efectul predominant - asupra cordului, asupra vaselor- mai puţin exprimate blochează în primul rând canalele de calciu voltaj dependente - reducerea influxului de Ca++ care declanşează contracţia miocardului se leagă numai de canalele activate, deschise mai eficiente încondiţii de tahicardie Încetinesc conducerea şi prelungesc perioada refractară efectivă în NAV

81 Indicaţii mai eficace în tratamentul aritmiilor atriale decât în cele ventriculare Tratamentul de elecţie al TPSV Tahicardie supraventriculară reintrantă Fibrilaţie atrială şi flutter atrial în hipertensiune arterială şi angina pectorală în urgenţe - i.v. 5 mg lent apoi încă 5 mg după 10 minute sau în perfuzie 5-10 mg/oră până la maxim 100 mg

82 Farmacocinetică absorbtie redusa după administrare orală fenomenul primului pasaj metabolizare extensivă în ficat - atenţie în IH legare 90 % de albuminele plasmatice timp de înjumătăţire 4 ore Contraindicaţii Insuficienţă cardiacă Bloc atrioventricular de gradul II sau III Hipotensiune arterială Sindrom WPW Nu se asociază cu beta blocante - se scade doza de beta blocante la jumătate Creşte riscul toxicităţii digitalice

83 GALOPAMILUL - aproximativ asemănător DILTIAZEMUL asemănător, deprimă cordul mai puţin TPSV- i.v.

84 Alte antiaritmice. Digoxina scurtează perioada refractară efectivă în miocardul atrial şi ventricular - prelungeste PRE şi scade conducerea în fibrele Purkinje. Indicaţii - tahiaritmii supraventriculare. Reacţii adverse extrasistole ventriculare în doze mai mari (bigeminism), tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară - se tratează cu fenitoină i.v. sau lidocaina

85 Alte antiaritmice Adenozina Nucleozid natural La doze : scade viteza de conducere crește PRE scade automatismul în NAV Indicații: - medicament de elecție în TPSV (i.v.) - de elecție în TPSV la gravide Atenție! Risc de asistolie!!!

86 Alte antiaritmice Ivabradina medicament care scade exclusiv frecvenţa cardiacă acţionează prin inhibarea selectivă şi specifică a curentului If de pacemaker cardiac ce controlează depolarizarea diastolică spontană în nodul sinusal şi reglează frecvenţa cardiacă. efectele cardiace sunt specifice nodului sinusal, fără efecte asupra timpului de conducere intraatrială, atrioventriculară sau intraventriculară sau asupra contractilităţii miocardice sau a repolarizării ventriculare

87 Alte antiaritmice Ivabradina Indicații: angina pectorală cronică stabilă la adulţi cu boală coronariană şi ritm sinusal normal. - la adulţi care au intoleranţă sau contraindicaţie la beta-blocante - în asociere cu beta-blocante la pacienţi insuficient controlaţi cu o doză optimă de beta-blocant şi a căror frecvenţă cardiacă este > 60 bpm. Tratamentul insuficienţei cardiace cronice Ivabradina este indicată în insuficienţa cardiacă cronică clasa II-IV NYHA cu disfuncţie sistolică, la pacienţi în ritm sinusal şi a căror frecvenţă cardiacă este 75bpm, în asociere cu terapia standard incluzând beta-blocante sau atunci când tratamentul cu beta-blocante este contraindicat sau nu este tolerat

88 Antiaritmicele Utilizarea lor provocare Problemă majoră: potențialul aritmogen Ex: tratamentul unei tahicardii poate declanșa aritmii ventriculare fatale Vigilență: Doza Determinarea concentrațiilor plasmatice Urmărirea pacientului tratat cu medicație antiaritmică

89 VĂ MULȚUMESC!