Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Urologické oddelenie FNsP Skalica

Transcript

1 Konferencia Inkontinencia moču v staršom veku ; hotel Kaskády, Sliač; SR Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Urologické oddelenie FNsP Skalica

2 PREHĽAD MEDIKAMENTÓZNA LIEČBA INKONTINENCIE MOČU urgentná inkontinencia moču (OAB) stresová inkontinencia moču inkontinencia moču z pretekania ( ischúria paradoxa) zmiešaná inkontinencia moču budúce (možné) smery vo farmakoterapii úniku moču farmakoterapia inkontinencie moču v staršom veku ZÁVERY OAB overactive bladder (hyperaktívny močový mechúr)

3 Urgencia Symptomatológia OAB Polakisúria ( 7 x/ deň) Noktúria ( 1 x/ noc) Urgentná inkontinencia moču (u 1/ 3 pacientov) môžu byť prítomné aj ďalšie LUTS OAB overactive bladder; LUTS lower urinary tract symptoms

4 Mikčný denník

5 Hyperaktívny močový č mechúr/ dtú detrúzor IDIOPATICKÝ NEUROGÉNNY neohrozuje funkciu obličiek (?) znižuje kvalitu života compliance mechúra normálna (?)... často s nízkou compliance často s detrúzor sfinkterovou dyssynergiou (DSD) ohrozuje funkciu obličiek... Prvotná liečba je vždy konzervatívna (zlyháva ~ %)

6 Jednoduchý algoritmus zhodnotenia UUI/ OAB anamnéza: zhodnotenie príznakov, fyzikálne vyšetrenie v súvise s OAB? áno vyšetrenie moču nie Zvážiť iné diagnózy (napr. SUI a pod.) normálne?? nie áno neprítomnosť ť komplikujúcich i faktorov??? (napr. neurologické choroby, predchádzajúce operácie v malej panve a pod. ) Zvážiť iné diagnózy (napr. UTI a pod. ) áno Liečiť OAB nie Odoslať k špecialistovi (urológ a pod. ) UUI urge urinary incontinence; OAB overactive bladder; SUI stress urinary incontinence; UTI urinary tract infection

7 Princípy liečby UUI/ OAB urgencie epizód úniku moču frekvenciu mikcií objem vymočeného moču zlepšenie (úľava) príznakov zlepšenie QoL zníženie nákladov OAB overactive bladder; UUI urge urinary incontinence; QoL quality of life

8 Liečebné možnosti u pacientov s OAB/ UUI (Blaivas, 2011; Chaplle, 2012; Hashim, 2012; Lucas, 2013; Abrams, 2013) (Marenčák, 2013) OAB overactive bladder; UUI urgent urinary incontinence

9 Medikamentózna liečba OAB/ UUI (Lucas, 2013; Abrams 2013)!!

10 Anticholinergiká (antagonisti muskarínových receptorov) V RCTs boli signifikantne (o 44 77%)účinnejšie ako placebo Nevýhoda: vysoká (14 70%)incidencia vedľajších účinkov (Höffner, 2003; Chapple, 2008) (sucho v ústach, zápcha, zastreté videnie z porúch akomodácie, tachykardia,...) (Michel, 2003) Anticholinergická liečba OAB príznakov u starších ľudí je klinicky efektívna ako u mladších jedincov (Foote, 2005; Chapple, 2008) Zdá sa, že vedľajšie účinky antimuskariník sú častejšie a vyššej intenzity u starších ( 65 r.) jedincov v porovnaní s mladšími (O Donnell, 2006) RCTs randomised clinical trials; OAB overactive bladder

11 Antimuskarínová liečba: vyváženosť medzi účinnosťou a tolerabilitou = vyššia spokojnosť pacienta Stupnica pacientovej spokojnosti Kvalita života Urgencia Epizódy UUI Frekvencia Účinnosť Suché ústa Obstipácia Rozmazané videnie Bolesť hlavy,... Tolerabilita Farmakokinteika Farmakodynamika

12 Antimuskariniká v liečbe OAB/ UUI (Lucas, 2013; Abrams, 2013) (Andersson, Chapple, 2012)

13 Niektoré antimuskariniká: spôsob ich metabolizácie v organizme, ich afinita k subtypom muskarínových (M) receptorov a závažnosť vedľajších účinkov (Lucas, 2013; Abrams, 2013) viac ako 50 % pacientov preruší (zastaví) liečbu antimuskarinikami v dôsledku ich neúčinnosti, vedľajších účinkov alebo ceny flexibilné dávkovanie antimuskariník je významné u jedincov, ktorí vyžadujú ďalší prospech (benefit) liečby

14 Odporúčania Európskej urologickej spoločnosti 2013 pre použitie antimuskariník v liečbe OAB/ UUI(Lucas, 2013) Miesta účinku antimuskariník!

15 Normálna plniaca a vyprázdňovacia fáza mikčného cyklu (Abrams, 2013) Β3 adrenoreceptory v detruzore: β3 (97 %) Β1 (1, 5 %) Β2 (1, 4 %) (Yamaguchi, 2002) Ach acetylcholín;na noradrenalín; AC adenylyl cykláza; camp cyclic adenosine monophosphate

16 Β3 3 agonisti iv liečbe OAB/ UUI Mirabegron: prvý schválený pre liečbu OAB (LE: 1; GR: B) Odlišný mechanizmus účinku v porovnaní s AMR ami (inhibícia aktivity (tonusu) Aδ vlákien => potlačenie mikrokontrakcií svaloviny detruzora; uvoľnenie NO z urotelu => inhibícia aktivity C vlákien a pod. ) Dokázaná (potvrdená) efektivita vo viacerých štúdiách (dlhodobých aj krátkodobých) Účinnosť aj u jedincov predtým neliečených ako aj u pacientov už predtým liečených, ktorí museli terapiu prerušiť pre vedľajšie účinky Zreteľne lepšia tolerabilita v porovnaní s antimuskarinikami (najmä výskyt suchých úst na úrovni placeba) (Chapple, 2013; Lucas, 2013; Abrams, 2013) OAB overactive bladder; UUI urgent urinary incontinence; AMR antimuskariniká; NO nitricoxide (kysličník dusnatý); LE level of evidence; GR grade of recommendation

17 Farmakoterapia OAB: súčasná aj perspektívna kí Primárne zameraná na Primárne zameraná na Účinkujúca v CNS signalizáciu z urotelu signalizáciu z myocytov Antimuskariniká Antimuskariniká Opioidy NGF protilátky Agonisti β3 adrenoreceptorov Antagonisti receptorov Inhibítory PDE5 ATP P2X₂/₃ Otvárači K kanálov Otvárači K kanálov Antagonisti prostaglandínových receptorov Antagonisti TRP kanálov Botulinum toxín (účinok na aferentné nervy) Iné Inhibítory Rho kinázy Botulinum toxín (účinok na cholinergné nervy) Iné Antagonisti GnRh Antagonisti NK receptorov Analógy gabapentínu Inhibítory spätného vychytávania serotonínu/ noradrenalínu Iné (Andersson, 2012) OAB overactive bladder; NGF nerve growth factor; ATP adenosine triphosphate; NK neurokinín; NK neurokinín; TRP transient receptor potential; PDE5 phosphodiesterase type 5; GnRh gonadotropin releasing hormone; CNS centrálny nervový systém

18 Niektoré odporúčania ICI 2012 pre farmakoterapiu OAB (Andersson, 2012) ICI International Consultation on Incontinence; OAB overactive bladder; RCT randomised clinical trial

19 Inhibítory PDE5 v liečbe DO/ OAB/ LUTS Možné mechanizmy účinku: modulácia aferentnej aktivity? zvýšenie regulácie aktivity cgmp? zníženie regulácie aktivity Rho kinázy? zvýšenie prietoku krvi panvovými orgánmi? zníženie zápalu?... Sú efektívne u mužov s (a bez?) ED Sú účinné u žien? Iné inhibítory PDE5 (PDE 1; PDE4;... )? (Andersson, 2011, 2012) PDE phosphodiesterase; cgmp cyclic guanosine monophosphate; ED erektilná dysfunkcia; DO detrusor overactivity;ici International Consultation on Incontinence; LUTS lower urinary tract symptoms

20 Farmakoterapia OAB/ UUI s účinkom v CNS (Abrams, 2013) GnRh gonadotropin releasing hormone; NK neurokinín; NA noradrenalín; 5 HT serotonín; OAB overactive bladder; UUI urgent urinary incontinence; CNS centrálny nervový systém

21 Kombinovaná liečba OAB je to budúcnosť? OAB = multifaktoriálna porucha <=> viac ako jeden vyvolávajúci mechanizmus (podobne ako napr. pri hypertenzii, astme a pod. ) Antimuskariniká, alfablokátory, agonista β3 receptora, inhibítor PDE5 onabotulinum toxín typ A PDE5, onabotulinum toxín typ A,... (Cruz, 2012; Andersson, 2012; Abrams, 2013; Lucas, 2013)! OAB overactive bladder; PDE5 phosphodiesterase type 5; AE adverse event (vedľajší /nežiadúci/ účinok)

22 Kombinovaná liečba OAB je to budúcnosť? OAB = multifaktoriálna porucha <=> viac ako jeden vyvolávajúci mechanizmus (podobne ako napr. pri hypertenzii, astme a pod. ) Antimuskariniká, alfablokátory, agonista β3 receptora, inhibítor PDE5 onabotulinum toxín typ A PDE5, onabotulinum toxín typ A,... (Cruz, 2012; Andersson, 2012; Abrams, 2013; Lucas, 2013)! OAB overactive bladder; PDE5 phosphodiesterase type 5; AE adverse event (vedľajší /nežiadúci/ účinok); CNS centrálny nervový systém

23 INTRAVEZIKÁLNY BOTULINUM TOXÍN V LIEČBE REFRAKTÉRNEJ DO/ UUI Jednorázová intravezikálna aplikácia Onabotulinum toxínu A ( U) je oveľa efektívnejšia v porovnaní splacebompri vyliečení a zlepšení UUI v trvaní až 12 mesiacov LE 1a G R Nie je dôkaz, že opakované injekcie botulinum toxínu A majú zníženú efektivitu 3 Je vysoké riziko zvýšenia PVR, ktoré súvisí s výškou dávky botulinum toxínu A amôže si vyžiadať intermitentnú autokatetrizáciu Je vysoké riziko IMC u tých, ktorí vyžadujú intermitentnú autokatetrizáciu Nie je dôkaz, že jedna technika aplikácie botulinum toxínu A je účinnejšia ako iná technika intravezikálnejikál injikácie i 1b 1b 1b Ponúknuť injekcie intravezikálneho botulinum toxínu A pacientom s UUI, ktorí sú refraktérni na antimuskarínovú farmakoterapiu Upozorniť pacientov na možnú potrebu autokatetrizácie a zvýšenia rizika IMC Pacienti by mali byť upozornení na stav schválenia (licencie) botulinum toxínu A a tiež na to, že jeho dlhodobé účinky zostávajú zatiaľ neznáme A A A (Lucas, 2013) DO detrusor overactivity; LE level of evidence; GR grade of recommendation;pvr post void residuum; UUI urgency urinary incontinence; U units; IMC infekcia močových ciest

24 Liečba OAB/ DO Vedľajšie účinky Augmentácia močového mechúra Botulinum A toxín Neuromodulácia FARMAKOTERAPIA Konzervatívne spôsoby liečby OAB overactive bladder; DO detrusor overactivity Účinnosť

25 Z Á V E R Y (I) OAB je syndróm, dó komplex príznakov: urgencia a frekvencia (buď denná, alebo nočná) s/ alebo bez úniku moču Medikamentózna a behaviorálna liečba OAB/ UUI sú liečbou 1. voľby Anticholinergiká (AMR) = zlatý štandard liečby OAB/ UUI; dobrá účinnosť; limitácia pre vedľajšie účinky Na začatie neinvazívnej (medikamentóznej) liečby OAB/ UUI je potrebné splniť minimálne diagnostické požiadavky Atraktívne, budúce liečebné ciele predstavujú: β-3 adrenoreceptory, NGF a receptory pre non cholinergné a non adrenergné transmitery,...

26 SUI stress urinary incontinence; PFMT pelvic floor muscle training

27 Udržiavanie tlaku uzáveru močovej rúry Závisí od: koaptácie sliznice (mukózy) močovej rúry podslizničnej (submukóznej) vaskularity napätia (tonusu) hladkého svalstva uretry sily kontrakcie priečne pruhovaných svalov panvového dna iných faktorov Hoci boli skúšané viaceré lieky s cieľom podporiť každý z týchto možných mechanizmov podieľajúcich sa na vzniku SUI len dve skupiny liečiv sa v súčasnosti uplatňujú v terapii SUI: estrogény a SNRI (duloxetín) (Schröder et al. : EAU 2011) SUI stress urinary incontinence; SNRI serotonin norepinephrine reuptake inhibitor; EAU European Association of Urology

28 Lieky používané (aj v minulosti) na liečbu SUI Lieková skupina Lieky Účinnosť Riziká Estrogény Ovestin, Vagifem Subjektívne zlepšenie, hlavne v Ca prsníka, Ca ovária, CMP, Estrogény + progesterón nerandomizovaných štúdiách kardiálne obtiaže,... Agonisti adrenergných α- receptorov Efedrín, midodrín, methoxamín, fenylpropanolamín Stimulácia kontrakcií hladkého svalu uretry Zvýšenie TK, poruchy spánku, nauzea, sucho v ústach, bolesti hlavy, palpitácie, p exacerbácia porúch srdcového rytmu,... Agonisti adrenergných β- Clenbuterol Hypoteticky zvyšujú schopnosť receptorov kontrakcie k priečne č pruhovaného zvierača č močovej rúry Tachykardia, bolesti hlavy,... Antagonisti adrenergných β- receptorov Propranolol Hypoteticky zvyšujú schopnosť kontrakcie hladkého svalu uretry Ortostatická hypotenzia, dekomepnzácia srdca,... Tricyklické antidepresíva Imipramín Hypoteticky zvyšujú schopnosť kontrakcie hladkého svalu uretry inhibíciou spätného vstrebávania noradrenalínu v zakončeniach adrenergných nervov v močovej rúre Anticholinergné príznaky, ortostatická hypotenzia, srdcová arytmia, zvýšenie telesnej hmotnosti,... Inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu Duloxetín V randomizovaných klinických štúdiách významne znížil výskyt epizód UI a zlepšil QoL Nauzea, sucho v ústach, nespavosť, obstipácia, ospalosť,... (Martan, 2007) SUI stress urinary incontinence; Ca karcinóm; TK tlak krvi; CMP cievna mozgová príhoda; UI urinary incontinence; QoL quality of life

29 Lieky používané v liečbe SUI LIEK LoE GoR Duloxetín 1 B Midodrín 2 C Clenbuterol 3 C Estrogény* 2 NR (?) Methoxamín 2 NR Imipramín 3 NR Efedrín 3 NR Norefedrín (fenylpropanolamín) 3 NR *môžu byť efektívne v nízkych dávkach, pri lokálnej aplikácii a (Schröder, 2011; Thüroff, 2011) skôr pri UUI/ OAB u starších žien v postmenopauze (Robinson, 2007) SUI stress urinary incontinence; NR no recommendation possible; OAB overactive bladder; UUI urgency urinary incontinenced; LoE level of evidence; GoR grade of recommendation

30 Estrogény & SUI (I) Systematický prehľad vysokej kvality: liečba orálnymi estrogénmi => incidencia SUI (RR: 2, 1 [1, 7 2, 5]) a zhoršenie príznakov u žien s už predtým prítomnou SUI (RR 5, 3 [1, 2 23, 5]) Dôkazy s ohľadom na použitie lokálnych estrogénov nie sú celkom presvedčivé (nejednotné výsledky) Nedávna metaanalýza*: lokálne aplikované estrogény sú efektívne zlepšujú UI u postmenopauzálnych žien (RR 0, 74 [0, 64 0, 86]) (Shamliyan, 2008) *tiež potvrdila zhoršenie UI u žien liečených celkovými estrogénmi (Cody, Cochrane database; 2009) SUI stress urinary incontinence; RR relative risk; UI urinary incontinence

31 Estrogény & SUI (II) Dôkaz Systémová liečba estrogénmi zhoršuje a môže urýchliť UI u postmenopauzálnych žien, bez ohľadu na to, či sú/ alebo nie sú po hysterektómii LoE 1a Lokálne aplikované estrogény sú účinné/zlepšujú SUI u postmenopauzálnych žien Zatiaľ nie je dôkaz pre efektivitu neodjuvantnej/ adjuvantnej lokálnej aplikácie estrogénov v čase operácie pre SUI Odporúčania 1a 1a GoR UI nie je indikáciou pre systémovú liečbu estrogénmi a ženy (takto liečené) by mali byť upozornené, že naopak môže prísť ku zhoršeniu ich príznakov UI Postmenopauzálnym ženám so SUI by mala byť ť ponúknutá lokálna l estrogénová terapia na skúšku ; pri dodržaní vhodných ochranných opatrení pri jej použití A B (Schröder, 2011; Thüroff, 2011; Lucas 2013) SUI stress urinary incontinence; LoE level of evidence; UI urinary incontinence; GoR grade of recommendation

32 Duloxetín & SUI (I) Duloxetín hydrochlorid je kombinovaný inhibítor reabsorpcienoradrenalínu a serotonínu Lipofilický, má dobrý prienik do CNS Fyziologicky/ farmakologicky k účinný Efektivita už po 4 týždňoch liečby: signifikantné ifik é epizódi ódui o > 50 % => signifikantné QoL Vedľajšie účinky: nauzea (23 %), suché ústa, únava, nespavosť, zápcha, bolesť hlavy, závrate,... (Michel, 2005; Cardozo, 2006) SUI stress urinary incontinence; CNS centrálny nervový systém; UI urinary incontinence; QoL quality of life

33 Duloxetín & SUI (II) Podporuje aktivitu priečne pruhovaného zvierača uretry a tým zvyšuje uzatvárací tlak lk v močovej č rúre počas č fázy uskladňovania moču v močovom mechúre, nie počas vyprázdňovania V CNS podporuje a predlžuje účinok neurotransmitera glutamátu(zvýšením reabsorpcie serotonínu a noradrenalínu v sakrálnej mieche) => aktivita n. pudendalis (Michel, 2005; Zinner, 2005; Wallner, 2009) SUI stress urinary incontinence; CNS centrálny nervový systém; n. nervus

34 Duloxetín &SUI (III) Duloxetín nie je odporúčaný ako liečba prvej línie pre ženy s prevládajúcou (predominantnou) SUI, aj keď môže byť ponúknutý ako terapia druhej línie (najmä ak pacientky uprednostňujú farmakoterapiu pred operačným zásahom, alebo ak nie sú vhodné na chirurgickú liečbu). V klinickej praxi je potrebné oboznámiť ženy s možnými vedľajšími účinkami i a nezabudnúť ani na kontraindikácie i podávania duloxetínu (napr. súčasné užívanie inhibítorov monoamínooxydázy, alebo kombinácia s inými farmakami účinkujúcimi v CNS) (Kalsi, 2010) SUI stress urinary incontinence; CNS centrálny nervový systém

35 Duloxetín & SUI (IV) Dôkaz LoE Duloxetínnevylieči li SUI u žien 1b Duloxetín (80 mg denne) môže mierne zlepši epizódy SUI a UUI u žien aj u mužov 1b Duloxetín zapríčiňuje signifikantné vedľajšie účinky (gastrointestinálne, CNS), ktoré vedú k prerušeniu liečby u relatívne veľkého počtu pacientov 1b Odporúčania Duloxetín by nemal byť použitý u žien, ktoré chcú/ očakávajú vyliečenie SUI Duloxetín môže byť ponúknutý ženám alebo mužom, ktorí hľadajú dočasné (prechodné) zlepšenie príznakov UI Pre vysoký počet vedľajších účinkov by iniciálne (pri začatí liečby) mala byť dávka duloxetínu titrovaná GoR A A A (Schröder, 2011; Thüroff, 2011; Lucas, 2013) SUI stress urinary incontinence; PFMT pelvic floor muscle training; QoL quality of life; LoE level of evidence; GoR grade of recommendation; UI urinary incontinence; CNS centrálny nervový systém

36 Duloxetín & SUI (V) v SR: preskripčné obmedzenie: URO, GYN indikačné obmedzenie: ženy so stredne závažnou až závažnou SUI (hodnotenie podľa dotazníka) odporúčané dávkovanie: 2 x 40 mg/ deň (bez ohľadu na príjem potravy) ( p j p y) efektivitu/znášanlivosť zhodnotiť po 4 týždňoch terapie a potom v 3 mesačných intervaloch SUI stress urinary incontinence; SR Slovenská republika; URO urológ; GYN gynekológ

37 Konzervatívna liečba SUI Konzervatívna Zásahy do život. štýlu, PMFT, prístroje,... + neškodí + nelimituje použitie inej terapie v budúcnosti -účinnosť závisí od dlhodobej d spolupráce ( compliance ) pacienta Farmakologická potreba účinnej, bezpečnej na dôkazoch založenej farmakologickej liečby (EBM) DULOXETÍN Chirurgická Kolposuspenzia Slingy Injekcie + okamžitý efekt (ak je úspešná) - riziká, komplikácie - limitované možnosti liečby v budúcnosti - nie všetky ženy sú vhodné pre OP, strach z OP SUI stress urinary incontinence; PFMT pelvic floor muscle training; EBM evidence based medicine; OP - operácia

38 Anatomické faktory SUI nemôžu byť vyliečené farmakologicky Avšak ženy so SUI majú nižšie hodnoty kľudového uzatvárajúceho uretrálneho tlaku v porovnaní so ženami bez SUI takže farmakologické zvýšenie tohto tlaku môže logicky viesť ku zlepšeniu SUI Základným predpokladom efektivity liečby je kvalitná diagnostika správne určenie typu inkontinencie moču

39 Systémová liečba estrogénmi zhoršuje a môže urýchliť UI u postmenopauzálnych žien Lokálne aplikované estrogény sú účinné/zlepšujú SUI u postmenopauzálnych žien Duloxetín uo je účinnejší ako opaceboa placebo a PFMT samotný v zlepšení SUI a s tým súvisiacej QoL u žien, ale duloxetín by nemal byť použitý u žien, ktoré chcú/ očakávajú vyliečenie SUI Ženám (ale už aj mužom) so SUI, ktorých prioritou je zlepšenie príznakov (a nie vyliečenie) môže byť ponúknutý duloxetínspolu l s upozornením na jeho možné vedľajšie účinky

40 Možnosti použitia liekov pri liečbe tzv. inkontinencie z pretekania (Lucas et al., EAU 2013) UI môže vznikať pri prítomnosti veľkého množstva reziduálneho moču s výrazne rozšíreným močovým mechúrom (chronická retencia moču) Alfablokátory boli prospešné u pacientov s akútnou retenciou moču (Mc Neil, 2004) Nie sú zatiaľ žiadne RCTs (a dokonca ani case series ) zhodnocujúce farmakoterapiu (parasympatomimetiká, alfa1 blokátory a pod. ) inkontinencie z pretekania Zatiaľ: žiadna medikamentózna liečba nie je schopná znížiť alebo eliminovať reziduálny moč lepšie v porovnaní s katetrizáciou mechúra alebo s operáciou UI urinary incontinence; RCT randomised clinical trials

41 Odporúčania pre úvodnú liečbu inkontinencie moču u mužov (Lucas et al., EAU 2013) LIEČBA Stupeň ň odporúčania Zásahy do životosprávy Odborný, intenzívny dohľad pri PFMT u mužov so SUI po prostatektómii (Na)plánovaný časový harmonogram mikcií (mikčný režim) u mužov s OAB NR B C Antimuskarínová farmakoterapia u mužov s príznakmi OAB s C alebo bez UUI, ak nie je dôkaz prítomnosti signifikantného objemu postmikčného reziduálneho moču Alfablokátory (antagonisti alfa adrenergných receptorov) môžu byť použité (pridané) ak je prítomná obštrukcia hrdla močového mechúra C Odporúčanie: A vysoké, D neodporúčané; NR no recommendation possible; PFMT pelvic floor muscle training; SUI stress urinary incontinence; OAB overactive bladder; UUI urgency urinary incontinence

42 Medikamentózna liečba UI u starších osôb (I) Všeobecné princípy: Režimové opatrenia (udržiavanie i fyzickej zdatnosti/ sebestačnosti; č dostatočný prísun tekutín; dostupnosť toalety; jednoduché oblečenie;...) sú v starobe veľmi dôležité Vždy je potrebné začať liečbu UI s využitím konzervatívnych postupov (zmeny životosprávy; tréning močového mechúra; cvičenie svalstva panv. dna u vybraných jedincov schopných h tento t spôsob terapie absolvovať, ť... ) Behaviorálna liečba v kombinácii s medikamentóznou terapiou má väčší prospechp Začiatočná dávka liečiva by mala byť čo najnižšia, ďalšia medikácia sa riadi podľa účinnosti a tolerability Vedľajšie účinky farmakoterapie sú oveľa častejšie u starších jedincov (vekom podmienené zmeny vo farmakokinetike/ farmakodynamike; polyfarmácia;... ) (Marenčák, 2011; Lucas, 2013) UI urinary incontinence

43 Medikamentózna liečba UI u starších osôb (II) Obozretný postup u väčšinou polymorbídnych starších jedincov => paradoxné zhoršenie už prítomnej UI! Kontraindikácie farmakoterapie UI: nedostatočná diagnostika (najmä ak je prítomná urgencia) neabsolvovanie behaviorálnej liečby nezáujem o asistenciu pri močení/ riešenie svojich ťažkostí Antimuskariniká nie sú kontraindikované, ale je nutné: starostlivé sledovanie psych. stavu pacientov (riziko zhoršenia kognit. funkcií) kontroly postmikčného rezidua (riziko retencie moču u pacientov so subvezikálnou obštrukciou/ zníženou kontraktilitou detruzora) výskyt palpitácií (riziko tachykardie) konzistencia stolice (riziko obstipácie a paradoxné zhoršenie kontinenčného statusu) Použitie perorálnych estrogénov u pacientok s UI a atrofickou vaginitídou sa neodporúča (Lucas, 2013) UI urinary incontinence

44 Odporúčania pre úvodnú liečbu úniku moču u starších jedincov(lucas et al., EAU 2013) LIEČBA Stupeň ň odporúčania Zmeny v životospráve C Tréning močového mechúra (BT) Okamžitá (pohotová) mikcia pre jedincov s poškodenými kognitívnymi funkciami Cvičenie svalstva panvového dna (PFMT)* Farmakoterapia: -Antimuskariniká môžu byť zvážené ako prídavok ku konzervatívnej liečbe UUI -Alfablokátory môžu byť uvážlivo zvážené u starších mužov so suspektnou BOO v dôsledku ochorenia prostaty -Vazopresín by nemal byť použitý u starých osôb na liečbu noktúrie/ nočnej polyúrie (pretože má vysoké riziko klinicky významnej hyponatrémie) B A C A C (v závislosti od prípravku) C A *nie je dostatočne skúmané u starších osôb Odporúčanie: A vysoké, D neodporúčané; PFMT pelvic floor muscle training; UUI urgency urinary incontinence; BOO bladder outlet obstruction; BT bladder training

45 Inkontinencia moču je mimoriadne citlivý, odborne a ekonomicky náročný problém Každú formu UI je možné efektívnejšie liečiť vtedy, ak sa jej príčina diagnostikuje včas Iniciálna liečba UI by nemala byť agresívna Mnohé z odporúčaní tzv. konzervatívnej liečby UI však zatiaľ nie sú podopreté dostatkom dlhodobých skúseností na väčšom počte pacientov Rozvoj farmakoterapie UI (UUI, SUI, MUI) v posledných rokoch je pozoruhodný

46 Potreba individualizácie iduali liečby UI pri zohľadnení: veku, súbežných ochorení, konkomitantnej medikácie, farmakologického profilu rôznych liekov a pod. Kombinácia i konzervatívnych postupov (á (zásahy do životosprávy, fyzikálna terapia, mikčný režim a pod. ) + vhodnej farmakoterapie má vyššiu efektivitu i a benefit u pacientov s UI Ďalší výskum a skúsenosti sú nutné

47 Diagnostika a liečba inkontinencie moču u starších mužov a žien musí rešpektovať anatomické a funkčné zmeny podmienené vyšším vekom a mala by byť prísne individualizovaná Ďalšie prehĺbenie vedomostí o patofyziológii UUI/ OAB, SUI, UI môže prispieť k ešte efektívnejšej konzervatívnej terapii (najmä farmakoterapie) pacientov s nedobrovoľným ľ urgentným/ stresovým, či iným typom úniku moču!!

48 Ď A K U J E M Z A P O Z O R N O S Ť!