Η χειρουργική υπό αίρεση: LUTS/Ακράτεια ά ούρων. Α. Αποστολίδης συντηρητική ήθεραπεία Α. Αθανασόπουλος χειρουργική θεραπεία

Transcript

1 Η χειρουργική υπό αίρεση: LUTS/Ακράτεια ά ούρων Α. Αποστολίδης συντηρητική ήθεραπεία Α. Αθανασόπουλος χειρουργική θεραπεία

2 Η Άντα (Αναστασία) 54 ετών Τρίτη επίσκεψη σε Ουρολόγο Ακράτεια ούρων 3 4 σερβιέτες την ημέρα Ημέρα: Συχνουρία ( 8 10) επιτακτική ούρηση + ακράτεια Ακράτεια με τον βήχα, γέλιο, σε οικοκυρικές εργασίες, κυρίως όταν είναι ανοικτή η βρύση Νυκτουρία ( 1 2) απώλεια ούρων καθώς σηκώνεται από το κρεβάτι στην πορεία για τουαλέτα Απώλεια ούρων και κατά την σεξουαλική επαφή Διάρκεια συμπτωμάτων: 5ετία περίπου επιδείνωση τον τελευταίο χρόνο ( ) καύσος ουρήσεως ή επώδυνη κύστη κατά την πλήρωση Σπάνια επεισόδια ουρολοιμώξεων χωρίς εξέταση ούρων την τελευταία 2ετία

3 Ιατρικό ιστορικό Στην τελική φάση της εμμηνόπαυσης ης Αρτ. Υπέρταση ήπια Περιστασιακή λήψη χαμηλής δόσης διουρητικού Οικογενειακό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας Ιστορικό νυκτερινής ενούρησης ως ηλικία 10 ετών Ύψος: 164 cm, Βάρος 65 kg Καπνίστρια (1 πακέτο/ημέρα) Της αρέσει ο καφές (2 3/24ωρο) και το νερό

4 Κοινωνικό ιστορικό Παντρεμένη εδώ και 25 χρόνια 2 παιδιά δά(23 και 19 ετών) Ιδιαίτερα δραστήρια κοινωνικά γυμναστήριο, χορευτικός σύλλογος, εκδρομές Αισθάνεται πλέον αμήχανα πρέπει να φοράει ενισχυμένα βοηθήματα ακράτειας για να αποτρέψει ντροπιαστικά ατυχήματα στο γυμναστήριο και το χορό, και αναγκάστηκε να περιορίσει τις εκδρομές τον τελευταίο χρόνο Ντρέπεται γιατί νιώθει ότι μυρίζει στην σεξουαλική επαφή και φοβάται ότι ο σύζυγος έχει αρχίσει να την αποφεύγει για το λόγο αυτό

5 Επίσκεψη στο ειδικό ιατρείο 2 προηγούμενες επισκέψεις σε ουρολόγους 1 ος ουρολόγος: χειρουργική διόρθωση κυστεοκήλης και τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης 2 ος ουρολόγος: φαρμακευτική αγωγή και φυσικοθεραπεία μυών πυελικού εδάφους

6 Η Άντα σε προβληματισμό Τί να κάνω γιατρέ; ; Έχω μιλήσει με άλλες κυρίες από τον σύλλογο αλλά είναι μεγαλύτερες από μένα. Κάποιες μου είπαν ότι έβαλαν μια κορδέλα και έγιναν καλά, άλλες όμως δεν είδαν όφελος. Άλλες πάλι ευχαριστούν το γιατρό τους που τους έδωσε ένα χάπι την ημέρα και φορούν μόνο ένα σερβιετάκι προληπτικά.

7 Τί πληροφορίες χρειαζόμαστε; Κλινική εξέταση (+αδρή νευρολογική;) ) Γενική καλλιέργεια ούρων Υπερηχογράφημα νεφρών κύστεως Pad Test Ημερολόγιο ούρησης Ουροροομετρία Υπολειπόμενο μετά ούρηση Κυστεοσκόπηση Πλήρης ουροδυναμικός έλεγχος

8 Γυναικο ουρολογική ουρολογική εκτίμηση 2 φυσιολογικοί τοκετοί Υπερκινητικότητα της ουρήθρας (+) Κυστεοκήλη 1 ου βαθμού Στρες τεστ: (++) μόνο σε όρθια θέση Ισχύς μυών πυελικού εδάφους: 3/5 Απουσία εικόνας ατροφίας ή φλεγμονής

9 Ουροροομετρία Qmax=44 ml/sec, VV=145 ml, PVR=25 ml

10 Ουροδυναμικός έλεγχος

11 Ευρήματα Μειωμένη κυστεομανομετρική χωρητικότητα (115 ml) Υπερλειτουργία εξωστήρα (φασική+τελική) Ουροδυναμική ακράτεια μικτού τύπου και σε μικρούς όγκους πλήρωσης Leak point pressures: Pves 32cmH 2 O Pdet 10 15cmH 2 O

12 Συντηρητική αντιμετώπιση Αλλαγή του τρόπου ζωής Επανεκπαίδευση της κύστης Φυσικοθεραπεία μυών πυελικού εδάφους Βιοανάδραση (Biofeedback)

13 Αλλαγή τρόπου ζωής Αποφυγή/μείωση κατανάλωσης καφεϊνης Αποφυγή κατανάλωσης οινοπνεύματος Μείωση πρόσληψης υγρών τις βραδυνές ώρες Ούρηση πριν τη νυκτερινή κατάκλιση Hashim & Abrams, Drugs 2004; 64:

14 Επανεκπαίδευση της κύστης Ενεργοποίηση του ουρηθροκυστικού αντανακλαστικού (guarding reflex) Παράταση μεσοδιαστημάτων ούρησης Μείωση της συχνότητας των ουρήσεων

15 Ποιο 1. Αντιχολινεργικά Οξυβουτινίνη 5mgΧ3 Οξυβουτινίνη TTS Τολτεροδίνη (2 mg Χ2και 4mgΧ1) Δαριφενακίνη (7,5 mg Χ1και 15mgΧ1) Σολιφενακίνη (5 και 10mg)Χ1 φάρμακο? Φ ρ η( g) Φεσοτεροδίνη (4 και 8mg)Χ1 Προπιβερίνη (15 mg Χ2) Χλωριούχο τρόσπιο (20 mg Χ2) 2. Δουλοξετίνη (40 mg Χ2) 3. Συνδυασμός 4. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά 5. Αλλαντική τοξίνη τύπου Α (ΒΟΤΟΧ)

16 Τροφή για συζήτηση Βιβλιογραφικά δεδομένα Πιθανότητες και προγνωστικοί παράγοντες Προσδοκίες ασθενούς από την θεραπεία

17 Μικτή ακράτεια: ο συχνότερος τύπος ακράτειας μετά την ηλικία 60+ % τύπου ακράτειας ανάμεσα στισ ακρατ τείς γυναίκ κες Ηλικιακές ομάδες Hannestad et al. J Clin Epidemiol 2000 SUI MUI UUI

18 Βαρύτητα ακράτειας: μεγαλύτερη στην μικτή 60 severity 50 Fract tion of inc continenc ce of any Slight Moderate Severe SUI MUI UUI Severity of incontinence Hannestad et al. Journal of Clinical Epidemiology 2000

19 Μεγαλύτερος βαθμός ενόχλησης στη μικτή ακράτεια P< SUI MUI UUI 0 % bothered women Hannestad et al. J Clin Epidemiol 2000

20 Hashim H, Abrams P Pharmacological management of women with mixed urinary incontinence. Drugs. 2006;66(5): Mixed urinary incontinence (MUI) is a symptomatic diagnosis. It is defined by the International Continence Society as the complaint of involuntary leakage associated with urgency and also with exertion, effort, sneezing and coughing. A search of medical databases revealed that only a small number of limited studies that assess the prevalence, epidemiology and treatment of MUI have been conducted. Most studies have looked separately at either stress urinary incontinence or urgency urinary incontinence. Thus, management of MUI involves a combination of treatments for both stress and urgency incontinence, but should concentrate initially on the most bothersome and/or predominant symptom. Initial management includes an accurate history and examination, which is supplemented by a bladder diary and quality of life lif questionnaire. i Once a preliminary i diagnosis is established, first line therapy includes patient education and lifestyle interventions, such as weight loss. This is supplemented by pelvic floor muscle training and bladder training, which help with both components of MUI. Oral pharmacotherapy often acts synergistically with the previous treatments; however, only very few randomised, placebo controlled trials have looked at the effects of pharmacotherapy on MUI. The two main classes of drugs are the antimuscarinics, which are effective in urgency incontinence, and the serotonin norepinephrine re uptake inhibitors, which are effective in stress incontinence. Combination of these two drug classes is a feasible option but has not been tested in any trials to date. Should these treatments fail, then patients should be referred for cystometry to confirm the diagnosis. Treatment options available following urodynamics include invasive minor and major surgical procedures, which either treat the stress or urgency component of MUI but not both. Surgical procedures carry the risk of infection, haemorrhage and failure.

21 Tyagi R, Staskin DR. Mixed incontinence: the misclassification of patients and limitations of clinical trials. Curr Urol Rep Nov;6(6): Mixed urinary incontinence (MUI) hasbecome a diagnosis ofincreased interest in the fields of urology and urogynecology, as drugs and treatments targeting urgency related and stress related symptoms are being developed and evaluated. We think the concept of "mixed incontinence" warrants revisiting because confounding clinical conditions exist, which result in a heterogeneous population of patients receiving the same diagnosis. The classification system for patients with signs and symptoms ofmuishould undergorefinement. Inaddition, clinical trials for MUI should clearly delineate the lower urinary tract signs and symptoms found in the study population. Current study outcomes do not apply to the entire mix of patients included under the diagnosis of MUI, thus limiting their value. Investigation into the pathophysiologic basis of MUI and refinement of the definition of MUI are necessary if we are to evaluate the effect of future treatments on stress and urge components.

22 Dwyer PL. Differentiating stress urinary incontinence from urge urinary incontinence. J Gynaecol Obstet Jul;86 Suppl 1:S Urinary incontinence (UI) is anyinvoluntary leakage ofurine andcan be further defined according to the patient's symptoms or complaints. Stress urinary incontinence (SUI) is the complaint of involuntary leakage on effort or exertion, or on sneezing or coughing. g Urge urinary incontinence (UUI) is characterized by the complaint of involuntary leakage accompanied by or immediately preceded by urgency. Mixed urinary incontinence (MUI) is the presence of both SUI and UUI symptoms. In order to effectively treat UI, anaccurateaccurate diagnosis is necessary since treatment ofsuioruuiis or UUI very different. Assessment obtaining a detailed medical history includes making general assessments taking into account quality of life (QoL), performing an appropriate p physical examination with cough stress test; and simple investigations namely a urinary diary, urine analysis and post void residual assessment and, occasionally, simple urodynamics. These assessments should suffice to commence conservative treatment. Multichannel urodynamicsare are required in patients presenting withmorecomplicated UI and prior to surgery.

23 Frick AC, Huang AJ, Van den Eeden SK, Knight SK, Creasman JM, Yang J, Ragins AI, Thom DH, Brown JS. Mixed urinary incontinence: greater impact on quality of life. J Urol Aug;182(2): Epub 2009 Jun 17. iddl d ld i d In middle aged or older women mixed incontinence is associated with a greater quality of life impact than stress incontinence independent of age, race, health or incontinence severity. Identification of women with mixed incontinence symptoms may be helpful in discovering which women are most likely to experience functional limitations and decreased well being from incontinence.

24 Digesu GA, Hendricken C, Fernando R, Khullar V. Do women with pure stress urinary incontinence need urodynamics?urology Aug;74(2): Epub 2009 Jun 10. Our results show that urodynamic investigations provide useful information in the assessment of women with a history of pure SUI, because as many as 20% of them might not need surgery as the first line of treatment.

25 Παθοφυσιολογία Ι Σε αναισθητοποιημένα ζώα η ενεργοποίηση των ουρηθρικών αισθητικών ινών με φυσ.ορό ενεργοποιεί το αντανακλαστικό ούρησης Σε ασθενείς με ακράτεια από προσπάθεια, ηδιαφυγήούρωνστην οπίσθια ουρήθρα μπορεί να διεγείρει τις αισθητικές ίνες και να ενεργοποιήσει το αντανακλαστικό ούρησης Η ακράτεια από προσπάθεια μπορεί να προκαλέσει ή να ενισχύσει την υπερλειτουργία του εξωστήρα Jung SY et al. J Urol. 1999;162(1):204 12

26 Jung SY et al. J Urol. 1999;162(1):204 12

27 Η απευαισθητοποίηση της ουρήθρας μειώνει τις συσπάσεις της κύστης Jung SY et al. J Urol. 1999;162(1):204 12

28 Παθοφυσιολογία II Σημαντική μείωση της ουρηθρικής πίεσης σύγκλεισης κατά την σύσπαση του ΠΕ σε σοβαρή ακράτεια Σημαντική αύξηση της επιτάχυνσης της ροής ούρων και της μέγιστης ροής σε σοβαρή ακράτεια Κοινή πρωτοπαθής νευρομυϊκή διαταραχή ουρήθρας σε γυναίκες ςμε διαφορετικούς τύπους ακράτειας; Υπερδραστήριος μηχανισμός διάνοιξης με πτώση της ουρηθρικής πίεσης αντί για αυξηση κατά την δοκιμασία πρόκλησης κατά την πλήρωση της ουροδόχου κύστης, και Κατά την κένωση πιο αποτελεσματικός μηχανισμός διάνοιξης του αυχένα/ουρήθρας σε σχέση με εγκρατείς γυναίκες Mattiasson A, Teleman P. Neurourol Urodyn. 2006;25(7):703 8

29 Μεταβολές Lifestyle Σοβαρά υπέρβαρες γυναίκες με ακράτεια από όέπειξη που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις έχουν ίδιες πιθανότητες ίασης με αυτές με ακράτεια από προσπάθεια Bump et al, Obstetrics and Gynecology 2003 Επανεκπαίδευση της κύστης: λίγα δεδομένα βαθμού 1 για αποτελεσματικότητα σε γυναίκες με μικτή ακράτεια ICI Guidelines In Incontinence 2005, vol. 2, chapter 15, p.910 Επανεκπαίδευση κύστης+μείωση πρόσληψης καφφεϊνης vs επανεκπαίδευση της κύστης : μεγαλύτερη μείωση συχνουρίας, έπειξης και ακράτειας Bryant et al, Br J Nurs 2002

30 Ασκήσεις μυών πυελικού εδάφους (ΠΕ) Σε ελεγχόμενες μελέτες Γυναίκες σε άσκηση αναφέρουν συχνότερα ίαση/βελτίωση Γυναίκες σε άσκηση έχουν λιγότερα επεισόδια ακράτειας Η εντατική φυσικοθεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα Η βιοανάδραση δεν βοηθάει Ο συνδυασμός άσκησης ΠΕ και επανεκπαίδευσης της κύστης έχει καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα Οι ασκήσεις μυών ΠΕ πρέπει να προτείνονται ως θεραπεία 1 ης γραμμής σε κάθε τύπο ακράτειας ICI Guidelines In Incontinence 2009, vol. 2, p.1052

31 Ασκήσεις μυών πυελικού εδάφους (ΠΕ) Σεμικτή ακράτεια Οι ασκήσεις Π.Ε. είναι αποτελεσματικότερες από τις Kegel (Β) Οι ασκήσεις Π.Ε. προτιμούνται από τους α αγωνιστές λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων (Β) Οι ασκήσεις Π.Ε. είναι καλύτερες από την οξυβουτυνίνη ως θεραπεία α γραμμής (Β) Νεώτερες γυναίκες (40+, 50+) μπορεί να επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα σε επιβλεπόμενο πρόγραμμα ασκήσεων Π.Ε. ICI Guidelines In Incontinence 2009, vol. 2, p.1052

32 Ηλεκτρικός ή μαγνητικός ερεθισμός (ES / MS) Ασαφή/ανεπαρκή δεδομένα για την αποτελεσματικότητα του ES στην μικτή ακράτεια MS έναντι placebo: σημαντικά λιγότερες πάνες, βαρύτητα απωλειών, επεισόδια ακράτειας, βελτίωση διάρκειας και δύναμης συσπάσεων μυών ΠΕ ICI Guidelines In Incontinence 2009, vol. 2, p

33 Συντηρητικά προγράμματα αντιμετώπισης (Σ.Π.Α.) Τα Σ.Π.Α. περιλαμβάνουν μη χειρουργικές, μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, με κοινά στοιχεία τις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, προγράμματα φυσικοθεραπείας, σχήματα προγραμματισμένης ούρησης, συσκευές και προϊόντα εγκράτειας. Τα Σ.Π.Α. θα έπρεπε να προσφέρονται ως θεραπεία 1 ης γραμμής στις γυναίκες με μικτή ακράτεια ούρων. Τα περισσότερα δεδομένα προέρχονται από μελέτες σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας ICI Guidelines 2008

34 Φαρμακοθεραπεία ρ 1 Οιστρογόνα έναντι placebo: καμία διαφορά Fantl et al (287), Jackson et al (288) Τολτεροδίνη: εξίσου αποτελεσματική στη μικτή και επιτακτική ακράτεια Kreder KJ Jr, Brubaker L, Mainprize T. BJU Int OXY TDS έναντι τολτεροδίνης έναντι placebo: σημαντικές βελτιώσεις και με τα δύο ενεργά φάρμακα Dmochovski et al Urology 2003 Προπιβερίνη έναντι placebo: σημαντική μείωση στα επεισόδια ακράτειας και στη συχνότητα ουρήσεων Dorschner et al Eur Urol 2000

35 Φαρμακοθεραπεία ασθενείς με μικτού τύπου ακράτεια ούρων Σολιφενακίνη έναντι placebo για 12 εβδομάδες Ποσοστά επιτυχούς έκβασης: σολιφενακίνη 5mg 43% σολιφενακίνη 10mg 49% εικονικό φάρμακο 33% Staskin DR, Te AE. BJU Int. 2006;97(6):

36 Staskin DR, Te AE. Short and long term efficacy of solifenacin treatment in patients with symptoms of mixed urinary incontinence. BJU Int Jun;97(6): i ifi d i i l d Significant reductions in OAB related frequency, incontinence and urgency were reported after 12 weeks of solifenacin treatment in patients with a history of MUI. Symptom improvement in this subgroup was maintained during long term treatment. These findings support the therapeutic potential of solifenacin for treating symptoms of MUI and the need to re evaluate classically defined MUI.

37 Vella M, Duckett J, Basu M. The predictive value of pre treatment cystometry in the outcome of women with mixed incontinence treated with duloxetine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Apr 28. [Epub ahead of print] Pre treatment pressure flow studies may be useful in predicting the outcome of treatment with duloxetine. Women who report worsening of their incontinence are more likely to have a longer voiding time compared to women who do not report worsening. Hence a prolonged voiding time may predict a poorer outcome for women treated with duloxetine.

38 Γιατι συντηρητική αντιμετώπιση; Σύμφωνη με τις οδηγίες της International Consultation on Incontinence Ηλικία ασθενούς Τρόπος ζωής ασθενούς (φυσικά δραστήρια, πειθαρχημένη, ευκολότερη επανεκπαίδευση κυστης και πυελικού εδάφους) Έλεγχος δυνατότητας βελτίωσης με θεραπείες α γραμμής Μειονεκτήματα χειρουργικής θεραπείας

39 . Nitti VW, Kopp Z, Lin AT, Moore KH, Oefelein M, Mills IW. Can we predict which patient will fail drug treatment for overactive bladder? A think tank discussion. Neurourol Urodyn Apr;29(4): The treatment of overactive bladder (OAB) has evolved over the past 20 years to include a number of behavioral, pharmacological, and minimally invasive treatments. After behavioral therapy, pharmacological therapy with antimuscarinics remains the mainstay of treatment. Despite this, a large number of patients t will "fail" or be unsatisfied with drugs therapy. It would be extremely helpful to patients and clinicians to be able to predict who those patients are. However, there are a number of barriers. First and foremost are defining "success" and "failure" and this can vary dramatically from one patient to another. Endpoints other than the traditional i variables ibl used in clinical i l trials il may be more effective in evaluating treatments and helping to predict outcomes. Along similar lines, there are various definitions for OAB that is "refractory" to conventional treatments and this term needs clarification. In many cases, response to therapy may be affected by factors such as comorbidities, metabolism of drugs, concurrent therapies, etc. These factors are sometimes obvious and sometimes not, and for a variety of reasons it can be quite difficult to predict or determine their effect on outcome. Finally, many patients with OAB include have mixed (stress and urgency) symptoms. It is important to sort out the OAB component of mixed symptoms and mixed urinary incontinence (MUI) when determining effects of therapy.

40

41

42 Μικτή Ακράτεια Ούρων Χειρουργική ργ Προσέγγιση

43 Χειρουργική αντιμετώπιση μικτής ακράτειας Ερευνητής Επέμβαση Ασθενείς Ίαση Colombo Burch 44 MUI 75% SUI 95% Laurikainen i TVT 64 MUI 69% SUI 97% Chou Sling 52 MUI 93% SUI 97%

44 Προγνωστικοί παράγοντες Υπερλειτουργία υψηλών πιέσεων: φτωχότερα αποτελέσματα Pow Sang et al, 1996 Χάλαση ουρήθρας προηγείται της σύσπασης του εξωστήρα: 90% πιθανότητα διόρθωσης υπερλειτουργίας εξωστήρα με χειρουργείο Koonings et al, 1988

45 Μικτή ακράτεια και ταινίες ελεύθερης τάσης MEDLINE αναζήτηση 5/1998 5/2006 Τυχαιοποιημένες μελέτες και ανασκοπήσεις 478 δημοσιεύσεις με TVT, 55 με TOT, 17 με SPARC (Supra Pubic Arc), 2 με TPP (Pre Pubic TVT) Η μικτή ακράτεια είναι δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για την επιτυχία επεμβάσεων με ταινίες ελεύθερης τάσης Muller et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007

46 TVT O + τροποποιημένη τεχνική Ingelman Sundberg έναντι κλασικής TVT O σε μικτή ακράτεια Τυχαιοποιημένη μελέτη 96 γυναίκες Ποσοστό αντικειμενικής ανταπόκρισης στο χειρουργείο: 85% έναντι 63%, p=0.019 Χρόνος προειδοποίησης: TVT O + IS: από 3,9 σε 9,4 ; p=0 0, Κλασική TVT O: από 4,3 σε4,5 ; p=0,695 Ο χειρουργικός χρόνος και η απώλεια αίματος αυξήθηκαν σημαντικά στην ομάδα TVT O +IS Juanq CM et al. Eur Urol. 2007

47 1.Cross C A, Cespedes R D, McGuire E J: Our Experience with pubovaginal slings in patients with stress urinary incontinence: J Urol ;159: (1998). 2.McGuire, E. J.: Bladder instability and stress incontinence.neurourol. Urodynam., 7: 563,(1988). Resolution of preoperative urgency or urge incontinence after pubovaginal sling was seen in 75% of the patients, confirming what has been previously reported(1,2).

48 Cross C A, Cespedes R D, McGuire E J: Our Experience with pubovaginal slings in patients with stress urinary incontinence: J Urol ;159: (1998). Our 28% postoperative p urgency/urge incontinence rate with 19% de novo urgency/urge incontinence

49 1.Charles W. Nager et al: Urodynamic Measures Do Not Predict Stress Continence Outcomes After Surgery for Stress Urinary Incontinence in Selected Women J Urol; 179, , (2008) 2.Duckett JR and Tamilselvi A: Effect of tension free vaginal tape in women with a urodynamic diagnosis of idiopathic detrusor overactivity and stress incontinence. BJOG; 113: 30 (2006). Other investigators have noted that a majority of patients with DO and USI experience complete resolution of urge symptoms after tension free vaginal tape sling surgery (1,2).

50 Takahiko Mitsui et al: Clinical and urodynamic outcomes of pubovaginal sling procedure with autologous rectus fascia for stress urinary incontinence International Journal of Urology (2007) 14, As possible causes of overactive bladder associated with SUI, severalfactors areimplicated that include weakness of the support provided by the muscle and connective tissue in the bladder neck and urethra, changes of abdominal pressure transmission to the urethra and neuromuscular disorder in the urethra. There has been no convincing theory, however, that explains the difference between SUI with and without an overactive bladder. Meanwhile, de novo urgency is a perplexing condition that could hamper the therapeutic benefit of anti incontinence surgery. Bladder outlet obstruction and damageto bladder autonomic innervation by the sling procedure are implicated as possible pathogenesis of de novo urgency. However, the precise mechanisms of de novo urgency are poorly understood.

51 Summitt ittrlj Jr, Bent tae, Ostergard ddr, Harris TA. Suburethral sling procedure for genuine stress incontinence and low urethral closure pressure: a continued experience. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1992;3: Possible causes for persistent detrusor instability bl include an element of bladder outlet obstruction, urinary tract infection, and irritation of the vesical neck.

52 1. Enzelsberger H, Helmer H, Schatten C. Comparison of Burch and Lyodura sling procedures for repair of unsuccessful incontinence surgery. Obstet Gynecol 1996;88: Speakman MJ, Sethia KK, Fellows GJ, Smith JC. A study of the pathogenesis, urodynamic assessment and outcome of detrusor instability associated with bladder outflow obstruction. Br J Urol 1987;59: Holly E. Richter Effects of pubovaginal sling procedure on patients with urethral hypermobility and intrinsic sphincteric df deficiency:would ldh they do it again?am J Obstet Gynecol 2001;184:14 9. The degree of bladder outlet obstruction appears to be correlated with the degree of detrusor instability(1,2). For this reason sling tension should be minimized(3).

53 Holly E. Richter Effects of pubovaginal sling procedure on patients with urethral hypermobility and intrinsic sphincteric deficiency:would they do it again?am J Obstet Gynecol 2001;184:14 9. Bf Before operation the dt detrusor instability may not have been obvious because even minimal increases in detrusor pressure may have overcome the urethral resistance, which would result in flow rather than pressure rises. Once resistance was restored, existing detrusor instability may become more obvious.

54 Chou EC, Effective treatment for mixed urinary incontinence with a pubovaginal sling. J Urol Aug;170(2 Pt 1):494 7 Increasing episodes of urgency and urge incontinence on the preoperative voiding diary correlated directly with surgical failure, while voiding frequently was associated with cure. Women with SUI and concurrent urge incontinence or detrusor instability have a successful PVS outcome at a rate comparable to that in women with simple SUI.

55 Ballert KN, Kanofsky JA, Nitti VW Effect of tension free vaginal tape and TVT obturator on lower urinary tract symptoms other than stress urinary incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Mar;19(3): Epub 2007 Sep Variable effects on lower urinary tract symptoms (LUTS) other thanstress urinary incontinence (SUI) have been reported after tension free vaginal tape (TVT). We measured the effect of TVT on LUTS using the American Urological Association Symptom Index (AUASI). Patients undergoing TVT completed the AUASI pre and post operatively. Total scores (TS), storage scores (SS), and voiding scores (VS) were compared overall and among patients with SUI vs mixed urinary incontinence (MUI) and those who underwent TVT vs TVT obturator (TVT O). The mean change in TS and SS was and Mean reductions in TS and SS were significant in all patient subsets with no change in VS. There was no significant difference in the mean changes in TS between patients with SUI vs MUI or those undergoing TVT vs TVT O. LUTS are improved after TVT inmostpatients patients. Ingeneral general, voidingsymptomswere not adversely affected.

56 Doo CK, Hong B, Chung BJ, Kim JY, Jung HC, Lee KS, Choo MS Five year outcomes of the tension free vaginal tape procedure for treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol Aug;50(2): Epub 2006 May 2. TVT was an effective and safe procedure for SUI and MUI with high success rates in the long term follow up. It also improved concomitant overactive bladder symptoms and initially reduced postoperative urine flow, which recovered over time.

57 Η αξιολόγηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης είναι σημαντικό στοιχείο στην μικτή ακράτεια. Η ανάρτηση του αυχένα σε αυτές τις περιπτώσεις προσφέρει ίαση και στην επιτακτηκότητα στο 70% των περιπτώσεων ( SUFU 2007)

58 Μειονεκτήματα χειρουργικής θεραπείας Βαθμός έκπτωσης αποτελεσματικότητας με το χρόνο Κίνδυνος υποτροπής λόγω έντονων φυσικών δραστηριοτήτων της ασθενούς Δυσκολότερη η επόμενη χειρουργική παρέμβαση Πιθανότητα αποτυχίας επόμενης χειρουργικής παρέμβασης αυξημένη Ποσοστό ό νέας έ επιτακτικότητας Η ουροδυναμική εικόνα ανήκει στην κατηγορία της δυσμενούς πρόγνωσης για επιτυχία του χειρουργείου