Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του Συνδρόμου Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου της παιδικής ηλικίας

Transcript

1 226 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 24: ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του Συνδρόμου Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου της παιδικής ηλικίας Επιμέλεια: Α. Θωμαΐδου, Α. Κοντού, Π. Πρατσίδου-Γκέρτση CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome American Academy of Pediatrics Δημοσίευση: Pediatrics 2012;130: Το Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου (Σ.Α.Α.Υ.) είναι μία συχνή κλινική οντότητα της παιδικής ηλικίας που μπορεί να εμφανίσει σοβαρές επιπλοκές, εάν δεν θεραπευθεί έγκαιρα και σωστά. Το 2002 η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (ΑΑΠ) δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του Σ.Α.Α.Υ. της παιδικής ηλικίας και το 2012 ανέθεσε σε επιτροπή εμπειρογνωμόνων την αναθεώρηση αυτών των οδηγιών με σκοπό: 1. Να ευαισθητοποιήσει τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην αναγνώριση του συνδρόμου, ώστε να μην καθυστερεί η διάγνωση και να αποφεύγονται οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειές του. 2. Να εκτιμήσει τις τεχνικές διάγνωσης 3. Να περιγράψει τις θεραπευτικές επιλογές 4. Να δώσει κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση αυτών των παιδιών 5. Να συζητήσει πεδία που χρήζουν περαιτέρω έρευνας. Οι οδηγίες απευθύνονται σε παιδιάτρους και άλλους κλινικούς ιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά και σε εξειδικευμένους ιατρούς του ύπνου, σε παιδοπνευμονολόγους, αναπτυξιολόγους-παιδιάτρους, νευρολόγους και ωτορινολαρυγγολόγους. Οι οδηγίες επικεντρώνονται σε μη επιπεπλεγμένο Σ.Α.Α.Υ., δηλαδή σε Σ.Α.Α.Υ. που δι- απιστώθηκε σε κατά τα άλλα υγιή παιδιά, τα οποία έχουν ως παράγοντα κινδύνου την υπερτροφία των αμυγδαλών ή την παχυσαρκία. (Παχύσαρκο θεωρείται κάθε παιδί με BMI > 95 η Ε.Θ. για την ηλικία και το φύλο). Οι οδηγίες δεν περιλαμβάνουν βρέφη μικρότερα του έτους, ασθενείς με κεντρική άπνοια ή σύνδρομα υποαερισμού, ασθενείς που συνδυάζουν Σ.Α.Α.Υ. με άλλα νοσήματα όπως κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, νευρομυικά νοσήματα (συμπεριλαμβανομένης και της εγκεφαλικής παράλυσης), χρόνια πνευμονική νόσο, λαρυγγομαλάκυνση, δρεπανοκυτταρική αναιμία, μεταβολικά νοσήματα και σύνδρομο Down. Οι εμπειρογνώμονες με τις παρακάτω συστάσεις δεν υποδεικνύουν απόλυτα προκαθορισμένα θεραπευτικά σχήματα βάσει του επιπέδου τεκμηρίωσής των (Πίνακας 1), αλλά επισημαίνουν ότι οι θεραπευτικές αυτές επιλογές επιδέχονται τροποποιήσεις σε εξατομικευμένες περιπτώσεις. Ορισμός του Συνδρόμου Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου: Ως Σ.Α.Α.Υ. της παιδικής ηλικίας ορίζεται η διαταραχή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη μερική

2 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Πίνακας 1 Διαβάθμιση των οδηγιών με βάση το επίπεδο τεκμηρίωσης. επίπεδο Α: επίπεδο B: επίπεδο C: επίπεδο D: τεκμηρίωση που προκύπτει από καλώς σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες ασθενών- μαρτύρων τεκμηρίωση που προκύπτει από τυχαιοποιημένες μελέτες ασθενών- μαρτύρων, που παρουσιάζουν όμως κάποιους περιορισμούς τεκμηρίωση από μελέτες παρατήρησης απόψεις εμπειρογνωμόνων και αναφορές περιστατικών Πίνακας 2. Συμπτώματα και ευρήματα του Συνδρόμου Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου Α. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Συχνός ρόγχος ( 3 νύχτες/εβδομάδα) Εργώδης αναπνοή στον ύπνο Σπασμωδική αναπνοή (gasps)/έντονα ρογχώδης αναπνοή/επεισόδια άπνοιας Νυχτερινή ενούρηση (κυρίως δευτεροπαθής) Ύπνος σε καθιστή θέση ή με υπερέκταση του αυχένα Κυάνωση Κεφαλαλγία κατά την αφύπνιση Ημερήσια υπνηλία διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητας Μαθησιακές δυσκολίες Β. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Υπέρβαρος ή ελλειποβαρής ασθενής Υπερτροφία αμυγδαλών Αδενοειδές προσωπείο Μικρογναθία/οπισθογναθία Θολωτή υπερώα Στασιμότητα βάρους απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών (αποφρακτική υπόπνοια) και/ή διαλείπουσα πλήρη απόφραξη (αποφρακτική άπνοια), που διακόπτει το φυσιολογικό αερισμό κατά τη διάρκεια του ύπνου και τα φυσιολογικά πρότυπα του ύπνου. Τα συμπτώματα και ευρήματα που συνοδεύουν το σύνδρομο αναφέρονται στον Πίνακα 2. Η επίπτωση του Σ.Α.Α.Υ. ποικίλει από 1,2% έως 5,7% και οι επιπλοκές του περιλαμβάνουν νευροφυσιολογικές διαταραχές, προβλήματα συμπεριφοράς, στασιμότητα βάρους, υπέρταση, καρδιακή δυσλειτουργία και συστηματική φλεγμονή. Οδηγία 1: Προσυμπτωματικός έλεγχος Σ.Α. Α.Υ. Στα πλαίσια των τακτικών επισκέψεων, οι κλινικοί ιατροί οφείλουν να ρωτούν τον ασθενή και τον κηδεμόνα του, εάν το παιδί έχει ρόγχο (ροχαλίζει), επειδή η πληροφορία αυτή δεν παρέχεται αυθόρμητα στον ιατρό. Αν η απάντηση είναι καταφατική ή εάν ο ασθενής έχει συμπτώματα ή ευρήματα Σ.Α.Α.Υ., πρέπει να ακολουθήσει πιο αναλυτική εκτίμηση του ασθενούς (επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, ισχύς σύστασης: σύσταση). Σχόλιο: το ιστορικό και η κλινική εκτίμηση είναι χρήσιμα στον προσυμπτωματικό έλεγχο του Σ.Α.Α.Υ., δεν θέτουν όμως την διάγνωση. Έτσι, ο περιστασιακός ρόγχος (ροχαλητό) σε έδαφος λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού είναι μικρότερης κλινικής σημασίας απ ότι ο ρόγχος που καταγράφεται τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα και πάντα, σε συνδυασμό με τα συμπτώματα και ευρήματα του Σ.Α.Α.Υ. το πιθανό όφελος (πρώιμη ανίχνευση και θεραπεία του Σ.Α.Α.Υ. που οδηγεί σε άμβλυνση των συμπτωμάτων, βελτίωση της ποιότητας ζωής, πρόληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών, εκπαίδευση των γονέων και μειωμένη προσέλευση στο νοσοκομείο) σε σχέση με την πιθανή ζημία (ο χρόνος που αφιερώνει ο ιατρός, ο ασθενής και ο γονέας). Οδηγία 2Α: Πολυπαραγοντική Πολυκαταγραφική Μελέτη Ύπνου (Polysomnogram PSG) Αν ο ασθενής έχει συστηματικό ρόγχο και κάποιο από τα συμπτώματα ή ευρήματα του Πίνακα 2, ο κλινικός πρέπει: α) να διενεργήσει PSG (επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, ισχύς σύστασης: σύσταση) β) να παραπέμψει τον ασθενή σε ειδικό ιατρό του ύπνου ή ωτορινολαρυγγολόγο για πιο ενδελεχή

3 228 Πίνακας 3. Αντενδείξεις αδενο-αμυγδαλεκτομής Απόλυτες αντενδείξεις Απουσία αδενο-αμυγδαλοειδούς ιστού (προηγηθείσα εκτομή) Σχετικές αντενδείξεις Πολύ μικρό μέγεθος αμυγδαλών/αδενοειδών εκβλαστήσεων Παχυσαρκία λόγω υποκείμενου νοσήματος και μικρό μέγεθος αμυγδαλών/αδενοειδών εκβλαστήσεων Αιμορραγικές διαταραχές ανθεκτικές στη θεραπεία Υποβλεννογόνιος υπερωϊοσχιστία Κλινική αστάθεια του ασθενούς εκτίμηση (επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, ισχύς σύστασης: προαιρετικό βήμα) Εκτίμηση ωφέλειας-ζημίας: στις οδηγίες 2α και 2β υπερισχύει το πιθανό όφελος (2 α: η PSG θέτει την διάγνωση και καθορίζει τη βαρύτητα του Σ.Α.Α.Υ., 2 β: οι εξειδικευμένοι ιατροί ίσως να είναι πιο ικανοί να θέσουν τη διάγνωση και να καθορίσουν τη βαρύτητα του Σ.Α.Α.Υ.) σε σχέση με την πιθανή «ζημία» (κόστος εξέτασης, ο χρόνος που διατίθεται για την διενέργεια της εξέτασης, καθώς και το άγχος του ασθενή). Σχόλιο: ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση είναι η μελέτη του ύπνου (η ολονύκτια PSG που πραγματοποιείται στο εργαστήριο υπό την παρακολούθηση ιατρού). Εκτός από την διάγνωση, η PSG αναδεικνύει τη βαρύτητα του Σ.Α.Α.Υ. και συμβάλλει στην επιλογή της θεραπείας και της μετεγχειρητικής αντιμετώπισης του ασθενούς. Οδηγία 2Β: Εναλλακτικός έλεγχος Εάν δεν μπορεί να γίνει ή δεν είναι διαθέσιμη η PSG, ο κλινικός ιατρός μπορεί να αναζητήσει εναλλακτικές διαγνωστικές εξετάσεις, όπως τη νυχτερινή βιντεοσκόπηση, τη νυχτερινή οξυμετρία, τη μελέτη ύπνου μικρής διάρκειας κατά τη διάρκεια της ημέρας ή τη βραχεία PSG (περιορισμένου τύπου PSG). Η τελευταία, περιλαμβάνει παρακολούθηση στο σπίτι της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας μέσα από οθόνη (monitor), με ταυτόχρονη καταγραφή της νυχτερινής οξυμετρίας, των θωρακικών και κοιλιακών κινήσεων, καθώς και της ροής του αέρα μέσα από τη μύτη. (επίπεδο τεκμηρίωσης: C, ισχύς σύστασης: προαιρετικό). Εκτίμηση ωφέλειας-ζημίας: στην οδηγία αυτή υπερισχύει το πιθανό όφελος (επιβεβαίωση της διάγνωσης) σε σχέση με την πιθανή ζημία (τα ψευδή αποτελέσματα μπορεί να υπο- ή υπερεκτιμήσουν τη βαρύτητα του Σ.Α.Α.Υ.) Σχόλιο: Επειδή είναι λίγα τα εργαστήρια ύπνου με παιδιατρική εμπειρία, η PSG δεν είναι πάντα διαθέσιμη. Είναι προτιμότερο λοιπόν να διενεργείται μαζί με την κλινική εκτίμηση και ο εναλλακτικός έλεγχος, παρόλο που έχει μικρότερη ειδικότητα. Αλλά όταν υπάρχει σημαντική κλινική υποψία Σ.Α.Α.Υ. που δεν διαγιγνώσκεται με τον εναλλακτικό έλεγχο, πρέπει να ακολουθεί PSG. Οδηγία 3: Αδενο-αμυγδαλεκτομή Σε παιδιά με Σ.Α.Α.Υ. και υπερτροφία των αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων συστήνεται ως θεραπεία πρώτης εκλογής η αδενο-αμυγδαλεκτομή εφόσον δεν υπάρχουν οι αντενδείξεις που επισημαίνονται στον Πίνακα 3. Σε παιδιά όμως με Σ.Α.Α.Υ. χωρίς υπερτροφία αμυγδαλών-αδενοειδών εκβλαστήσεων, ο ιατρός μπορεί να σκεφτεί εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές. Στα παχύσαρκα παιδιά με ποικίλου βαθμού υπερτροφία αμυγδαλών-αδενοειδών εκβλαστήσεων, απαιτείται εκτίμηση του οφέλους της αδενο-αμυγδαλεκτομής έναντι των λοιπών θεραπευτικών επιλογών. (Επίπεδο τεκμηρίωσης: B, Ισχύς σύστασης: σύσταση). το πιθανό όφελος (βελτίωση του Σ.Α.Α.Υ. και των συνοδών συμπτωμάτων και ανεπιθύμητων ενεργειών) σε σχέση με την πιθανή ζημία (άγχος και μετεγχειρητική δυσφορία και επιπλοκές). Σχόλιο 1: Η διενέργεια μόνο αδενοειδοτομής ή μόνο αμυγδαλεκτομής μπορεί να μην επαρκεί, καθώς ο υπολειπόμενος λεμφικός ιστός μπορεί να προκαλεί εμμένουσα απόφραξη. Σχόλιο 2: Η διενέργεια μόνο για μία φορά μίας επέμβασης με σχετικά χαμηλή νοσηρότητα είναι προτιμότερη από τη δια βίου θεραπεία με CPAP. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα του CPAP θα είναι περιορισμένη λόγω της χαμηλής συμμόρφωσης του ασθενούς. Άλλες θεραπείες είναι δύσκολο να επιτευχθούν ή εμφανίζουν συνήθως σημαντική νοσηρότητα. Η μετά το χειρουργείο PSG καταδεικνύει σημαντική μείωση των αποφρακτικών συμ-

4 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, βάντων. Οδηγία 4: Ασθενείς υψηλού κινδύνου που έχουν υποστεί αδενο-αμυγδαλεκτομή Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να παρακολουθούνται μετεγχειρητικά από νοσοκομειακούς ιατρούς για το ενδεχόμενο εμφάνισης επιπλοκών από το αναπνευστικό σύστημα μετά την αδενο-αμυγδαλεκτομή. (Επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, Ισχύς σύστασης: Σύσταση) το πιθανό όφελος (αποτελεσματική αντιμετώπιση του αναπνευστικού σε ασθενείς σε βαριά κατάσταση και αποτροπή θανάτου) σε σχέση με την πιθανή ζημία (κόστος, χρόνος, άγχος). Σχόλιο: Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αναπτύξουν μετεγχειρητικά επιπλοκές από το αναπνευστικό, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν ακόμα και στο θάνατο σε περιπτώσεις με βαρύ φαινότυπο (Πίνακας 4). Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να χειρουργούνται σε κέντρα που μπορούν να υποστηρίξουν πολύπλοκες παιδιατρικές περιπτώσεις. Παιδιά με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού πρέπει να επαναπρογραμματίζονται για χειρουργείο ή να παρακολουθούνται στενά μετεγχειρητικά. Επισημαίνεται επίσης ότι πολλά παιδιά με υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων και των αμυγδαλών έχουν χρόνια ρινόρροια και ρινική συμφόρηση ακόμη και σε απουσία ιογενούς λοίμωξης. Οδηγία 5A: Επανεκτίμηση Όλοι οι ασθενείς με Σ.Α.Α.Υ. πρέπει να επανεκτιμώνται κλινικά μετά το τέλος της θεραπείας για παραμονή συμπτωμάτων ή ευρημάτων του συνδρόμου, προκειμένου να διευκρινιστεί αν χρειάζονται περαιτέρω αντιμετώπιση. (Επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, Ισχύς σύστασης: Σύσταση) το πιθανό όφελος (να διευκρινιστούν τα αποτελέσματα της θεραπείας) σε σχέση με την πιθανή ζημία (κόστος, χρόνος). Σχόλιο: οι περισσότεροι κλινικοί ιατροί συστήνουν επανεκτίμηση του ασθενούς 6 8 εβδομάδες μετά την επέμβαση, ώστε να έχει επουλωθεί το χειρουργικό τραύμα και να έχει συνολικά αναρρώσει ο ασθενής. Οι ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί πρέπει να υπόκεινται στις ειδικές δοκιμασίες (Οδηγία 2) ή να παραπέμπονται σε ειδικό του ύπνου. Οδηγία 5B: Επανεκτίμηση ασθενών υψηλού κινδύνου Ο κλινικός ιατρός πρέπει να επανεκτιμήσει με αντικειμενικό τρόπο δηλαδή με PSG, ασθενείς υψηλού κινδύνου που έχουν επίμονο Σ.Α.Α.Υ. παρά την προηγηθείσα αδενο-αμυγδαλεκτομή. Συγκεκριμένα, επανεκτίμηση χρειάζονται οι ασθενείς που έχουν σημαντικά παθολογική PSG, παχύσαρκοι, όσοι εμφάνισαν επιπλοκές του συνδρόμου ή αυτοί που παραμένουν συμπτωματικοί μετά τη θεραπεία. Εναλλακτικά, οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παραπεμφθούν σε ειδικό ιατρείο Υπνου. (Επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, Ισχύς σύστασης: Σύσταση). το πιθανό όφελος (να διευκρινιστούν τα αποτελέσματα της θεραπείας) σε σχέση με την πιθανή ζημία (όπως κόστος, χρόνος, άγχος, διαταραγμένος ύπνος των γονέων, ανεπιθύμητες ενέργειες -κακή συμμόρφωση). Οδηγία 6: CPAP Οι ασθενείς που συνεχίζουν να εμφανίζουν συμπτώματα/ευρήματα (Πίνακας 3) ή αντικειμενικά ευρήματα Σ.Α.Α.Υ. μετά από αδενο-αμυγδαλεκτομή ή δεν έχoυν υποβληθεί σε αδενο-αμυγδα- Πίνακας 4. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών από το αναπνευστικό σύστημα σε παιδιά με Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου και προηγηθείσα αδενο-αμυγδαλεκτομή Ηλικία <3 ετών Σοβαρό Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου (σύμφωνα με τα ευρήματα της PSG*) Καρδιακές επιπλοκές Στασιμότητα βάρους Παχυσαρκία Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες Νευρομυικές διαταραχές Λοίμωξη του αναπνευστικού *PSG(Polysomnogram): Πολυπαραγοντική Πολυκαταγραφική Μελέτη Ύπνου

5 230 λεκτομή, πρέπει να παραπέμπονται για θεραπεία με CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Συνεχής Θετική Πίεση στους Αεραγωγούς), (Επίπεδο τεκμηρίωσης: B, Ισχύς σύστασης: Σύσταση). το πιθανό όφελος (βελτίωση των συνοδών συμπτωμάτων του Σ.Α.Α.Υ.) σε σχέση με την πιθανή ζημία (κόστος, χρόνος, άγχος). Σχόλιο: Το CPAP πρέπει να εφαρμόζεται από έμπειρο και εξειδικευμένο ιατρό. Η απαιτούμενη πίεση στο CPAP ποικίλει ανά άτομο και αλλάζει διαχρονικά, οπότε πρέπει να επανα-υπολογίζεται στο εργαστήριο ύπνου. Μπορεί ακόμη να απαιτηθεί ειδική ψυχοθεραπεία για τροποποίηση της συμπεριφοράς (behavioral modification therapy). Εξίσου σημαντική, είναι η καταγραφή της συμμόρφωσης του ασθενούς. Οδηγία 7: Απώλεια βάρους Επιπρόσθετα, ο κλινικός ιατρός πρέπει να συστήσει, την απώλεια βάρους σε παιδιά ή εφήβους με Σ.Α.Α.Υ. που είναι παχύσαρκοι ή υπέρβαροι. (Επίπεδο τεκμηρίωσης: C, Ισχύς σύστασης: Σύσταση) το πιθανό όφελος (βελτίωση των διαδοχικών συμπτωμάτων του συνδρόμου και τα απότοκα πλεονεκτήματα από την απώλεια βάρους που δεν σχετίζονται με το Σ.Α.Α.Υ.) σε σχέση με την πιθανή ζημία (δυσκολία απώλειας βάρους αλλά και διατήρησής του). Σχόλιο: Παρά τη θετική επίδραση της απώλειας βάρους, δεν έχει ακόμη καθοριστεί ο βαθμός συμβολής της. Χρειάζεται λοιπόν πολυεπίπεδη θεραπεία και με άλλα μέσα (πχ αδενο-αμυγδαλεκτομή) μέχρι την επίτευξη της απώλειας βάρους και τη διατήρησή του. Ο ρόλος της οικογένειας (διατροφικές συνήθειες, άσκηση) είναι εξίσου σημαντικός. Οδηγία 8: Ενδορινικά στεροειδή Ο κλινικός ιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει ενδορινικά στεροειδή για την αντιμετώπιση ήπιου Σ.Α.Α.Υ. σε παιδιά στα οποία η αδενο-αμυγδαλεκτομή αντενδείκνυται ή στα παιδιά που παρουσιάζουν ήπια μορφή του συνδρόμου μετεγχειρητικά. (Επίπεδο τεκμηρίωσης: Β, Ισχύς σύστασης: προαιρετικό) το πιθανό όφελος (βελτίωση του ήπιου Σ.Α.Α.Υ. και των συνοδών συμπτωμάτων) σε σχέση με την πιθανή ζημία (πιθανή μη καλή ανταπόκριση και άγνωστη μακροπρόθεσμη δράση του φαρμάκου). Σχόλιο 1: Το ήπιο Σ.Α.Α.Υ. χαρακτηρίζεται από λόγο άπνοιας υπόπνοιας < 5/ώρα. Σχόλιο 2: Τα ενδορινικά στεροειδή είναι λιγότερο επεμβατικά σε σχέση με το χειρουργείο ή την εφαρμογή CPAP και προτιμώνται σε ορισμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, μπορεί να παραμείνει υπολειπόμενο Σ.Α.Α.Υ. και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Σχόλιο 3: Δεν συστήνεται η χρήση ενδορινικών στεροειδών ως θεραπεία πρώτης επιλογής. Η ανταπόκριση στην θεραπεία πρέπει να εκτιμάται με αντικειμενικές παραμέτρους μετά από έξι εβδομάδες θεραπείας, οι ασθενείς να παρακολουθούνται για υποτροπή αλλά και για τις ανεπιθύμητες ενέργειες της κορτικοθεραπείας. Μελλοντικά πεδία έρευνας Το πάνελ των εμπειρογνωμόνων προτρέπει την ιατρική κοινότητα για τη διενέργεια μελλοντικών ερευνών που θα επικεντρωθούν στην επίπτωση του συνδρόμου, στις επιπλοκές του, στην επιλογή της πιο κατάλληλης θεραπείας και στη διερεύνηση του ρόλου της παχυσαρκίας. Προτείνει ακόμη το σχεδιασμό διπλών τυφλών κλινικών μελετών που θα καθορίσουν την βέλτιστη σφαιρική αντιμετώπιση παιδιών-εφήβων με Σ.Α.Α.Υ.