ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Στάδια της ενδοδοντικής θεραπείας Εργαλεία που χρησιμοποιούνται στο στάδιο της εξέτασης και διάγνωσης

Transcript

1 ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Μετά τη μελέτη του παρόντος κεφαλαίου και το πέρας της εργαστηριακής άσκησης, ο φοιτητής θα πρέπει να είναι ικανός να: Απαριθμεί τα στάδια της ενδοδοντικής θεραπείας Αναφέρει, ταξινομεί και αναγνωρίζει τα εργαλεία και τα υλικά που χρησιμοποιούνται σε κάθε στάδιο Αναφέρει το είδος του μετάλλου από το οποίο κατασκευάζονται τα εργαλεία μηχανικής παρασκευής των ριζικών σωλήνων και τις γενικές φυσικές ιδιότητές τους Περιγράφει τον τρόπο κατασκευής και το σχήμα διατομής αυτών των εργαλείων Περιγράφει τον τρόπο χρήσης των ρινών κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής επεξεργασίας των ριζικών σωλήνων Γνωρίζει τις αρχές τυποποίησης των εργαλείων και υλικών που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας Απαριθμεί τα χημικά μέσα που χρησιμοποιούνται στον καθαρισμό των ριζικών σωλήνων Αναφέρει και αναλύει τα υλικά προσωρινής έμφραξης της μύλης και την κλινική τους σημασία Αναλύει τις επιθυμητές ιδιότητες των εμφρακτικών υλικών των ριζικών σωλήνων. Κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας χρησιμοποιούνται πολλά εργαλεία και υλικά. Μερικά εργαλεία χρησιμοποιούνται σε κάθε στάδιο αυτής της θεραπείας αλλά και γενικότερα στην κλινική οδοντιατρική πράξη ενώ άλλα προορίζονται, καθαρά, για ενδοδοντική χρήση. Στο παρόν κεφάλαιο αναφέρονται ορισμένα εργαλεία που χρησιμοποιούνται συνήθως στην κλινική πράξη και περιγράφονται τα βασικά ενδοδοντικά εργαλεία ανάλογα με το στάδιο εργασίας. Η περιγραφή αυτή θεωρείται απαραίτητη, προκειμένου να διαφανεί η καλή χρήση αυτών των εργαλείων και ταυτόχρονα να αποφευχθεί η αλόγιστη χρήση τους που οδηγεί σε διάφορα ανεπιθύμητα συμβάματα. Στάδια της ενδοδοντικής θεραπείας Για την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας είναι σκόπιμο και απαραίτητο να πραγματοποιηθούν τα ακόλουθα στάδια: Κλινική εξέταση και διάγνωση, Προετοιμασία του δοντιού για ενδοδοντική θεραπεία, ιάνοιξη του μυλικού θαλάμου, Χημικομηχανική επεξεργασία και Έμφραξη των ριζικών σωλήνων. Εργαλεία που χρησιμοποιούνται στο στάδιο της εξέτασης και διάγνωσης Τα βασικά οδοντιατρικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται στο στάδιο αυτό είναι: το κάτοπτρο με τη λαβή του, ο ανιχνευτήρας, η περιοδοντική μύλη, το κοχλιάριο οδοντίνης, η λαβίδα βάμβακος και το εργαλείο της γουταπέρκας. Ειδικά στην Ενδοδοντία χρησιμοποιείται ο ανιχνευτήρας ενδοδοντίας και το ενδοδοντικό κοχλιάριο οδοντίνης. Ο ανιχνευτήρας ενδοδοντίας (Εικ. 1-1) διαφέρει από τον οδοντιατρικό ανιχνευτήρα καθώς και από την περιοδοντική μύλη επειδή είναι διπλός, αιχμηρός, μακρύς, άκαμπτος και κωνικού σχήματος που θεωρείται ότι είναι η προέκταση των δακτύλων του επεμβαίνοντα εντός του

2 μυλικού θαλάμου. Ο σχεδιασμός του εργαλείου αυτού συμβάλλει στην καλύτερη εντόπιση των στομίων των ριζικών σωλήνων σε πρόσθια και οπίσθια δόντια. Επιπλέον, με το ίδιο εργαλείο απομακρύνονται από το μυλικό θάλαμο τυχόν υπάρχουσες ενασβεστιωμένες μάζες, π.χ. πολφόλιθοι. Το εργαλείο αυτό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στην πλάγια συμπύκνωση των κώνων γουταπέρκας ούτε να θερμαίνεται πάνω σε φλόγα. Επιπλέον, σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να αντικαταστήσει την περιοδοντική μύλη στην εξέταση των ούλων. Το ενδοδοντικό κοχλιάριο οδοντίνης διαθέτει μακρύ στέλεχος με αιχμηρά άκρα. Χρησιμοποιείται για την αφαίρεση της τερηδόνας, των υπολειμμάτων του πολφού και των ξένων σωμάτων από το μυλικό θάλαμο (Εικ. 1-2). εν επιτρέπεται η θέρμανση αυτού του εργαλείου πάνω σε φλόγα επειδή καταστρέφεται η κοπτική του ικανότητα. Το εργαλείο γουταπέρκας είναι το μόνο εργαλείο που επιτρέπεται η πυράκτωσή του σε φλόγα και χρησιμοποιείται για την αποκοπή της περίσσειας της γουταπέρκας μετά την έμφραξη του ριζικού σωλήνα και για την τοποθέτηση των προσωρινών εμφρακτικών υλικών στη μύλη του δοντιού. Εργαλεία και υλικά που χρησιμοποιούνται στο στάδιο της προετοιμασίας του δοντιού για ενδοδοντική θεραπεία Στην κλινική πράξη, τα δόντια που προορίζονται για ενδοδοντική θεραπεία συνήθως, έχουν τερηδόνα, μεγάλη έμφραξη της μύλης κ.ά. Η επιτυχία της θεραπείας αυτής εξαρτάται, μεταξύ άλλων, και από την τήρηση σωστής άσηπτης τεχνικής γεγονός που επιτυγχάνεται με: Α. την αφαίρεση της τερηδόνας, Β. την αποκατάσταση των ελλειπόντων τοιχωμάτων για την παρεμπόδιση της διείσδυσης υγρών του στόματος, μικροβίων κ.ά. εντός της πολφικής κοιλότητας και τέλος Γ. την πλήρη απομόνωση του δοντιού από το στοματικό περιβάλλον. Επομένως, στα απαραίτητα εργαλεία που χρησιμοποιούνται κατά το στάδιο της προετοιμασίας ενός δοντιού για ενδοδοντική θεραπεία συμπεριλαμβάνονται: Α. Εργαλεία για την αφαίρεση της τερηδόνας και επισφαλών εμφράξεων: Εξεταστικά εργαλεία (κάτοπτρο, κοχλιάριο οδοντίνης, ανιχνευτήρας, κ.λπ.) Εγγλυφίδες για οδοντογλύφανο υψηλών και χαμηλών ταχυτήτων (airotor και micromotor αντίστοιχα). Οι εγγλυφίδες αυτές μπορεί να είναι στρογγύλες, αυλακωτές κ.ά. (Εικ. 1-3) Β. Εργαλεία για την αποκατάσταση ελλειπόντων τοιχωμάτων του δοντιού: ακτύλιοι χαλκού ή ορθοδοντικής και καλύπτρες αλουμινίου διαφόρων μεγεθών (Εικ. 1-4) Ψαλίδι, λίμα, τροχόλιθοι Πένσες Εργαλείο γουταπέρκας Υάλινη πλάκα και σπάθη ανάμειξης Προσωρινά εμφρακτικά υλικά τύπου Cavit, κονίες (οξυφωσφορική, υαλοϊονομερής κ.ά.) Λυχνία οινοπνεύματος Βαμβάκι Γ. Εργαλεία για την απομόνωση του δοντιού: Ελαστικό (latex): Περιβάλλει τη μύλη του δοντιού και την απομονώνει από το στοματικό περιβάλλον. ιακρίνεται σε ελαστικό λεπτού, μέσου και μεγάλου πάχους με το μεσαίο να έχει τη μεγαλύτερη κλινική εφαρμογή. Στο εμπόριο διατίθεται σε διάφορα χρώματα καθώς και σε μορφή έτοιμων φύλλων σε διαστάσεις 15 x 15 εκατοστών για τους ενήλικες και 12 x 12 εκατοστών για τα παιδιά. Επιπλέον, διατίθεται σε μορφή ρολού μήκους 10 m, απ όπου ο επεμβαίνων τεμαχίζει ένα τμήμα ανάλογα με τις επιθυμητές διαστάσεις. Στην περίπτωση ασθενούς με αλλεργία στο ελαστικό η απομόνωση πραγματοποιείται με έτοιμα φύλλα από σιλικόνη (non-latex).

3 Πλαίσιο: Συγκρατεί το ελαστικό τεντωμένο με στόχο τη δημιουργία και διατήρηση σωστού οπτικού και εργασιακού πεδίου για τον οδοντίατρο. Το πλαίσιο κατασκευάζεται από πλαστική ύλη ή από ανοξείδωτο μέταλλο (Εικ. 1-5). Στην κλινική πράξη προτιμάται το πλαστικό πλαίσιο επειδή κατά τη λήψη ενδιάμεσης ακτινογραφίας το μεταλλικό απεικονίζεται σε αυτήν και πιθανόν να δημιουργήσει προβλήματα στη μελέτη της. Αρπάγες: Είναι μεταλλικές και αποτελούνται από το τόξο που ενώνει τα δύο σώματα στα οποία υπάρχουν τα σκέλη που εφαρμόζουν στις οδοντικές επιφάνειες προκειμένου να συγκρατήσουν το ελαστικό στη θέση του, τα πτερύγια όπου αγκιστρώνεται το ελαστικό προκειμένου να μεταφερθεί στο δόντι και δύο οπές όπου εισέρχονται τα ράμφη της αρπαγοφόρου για να μεταφέρουν την αρπάγη στη θέση της (Εικ. 1-6). ιακρίνονται σε αρπάγες προσθίων, προγομφίων και γομφίων (Εικ. 1-7). Στο εμπόριο υπάρχει μεγάλη ποικιλία μεγεθών και ο οδοντίατρος μπορεί να επιλέξει το μέγεθος ανάλογα με εκείνο του υπό θεραπεία δοντιού. Επιπλέον, ανάλογα με τον τρόπο τοποθέτησης, οι αρπάγες διακρίνονται σε αυτές με ή χωρίς πτερύγιο, όπου στις τελευταίες το ελαστικό τοποθετείται μετά την εφαρμογή της αρπάγης στη θέση της. Αξιοσημείωτο είναι ότι η επιλογή της αρπάγης δεν πρέπει να είναι δογματική και μπορεί μια αρπάγη προγομφίων να τοποθετηθεί σε πρόσθιο δόντι, π.χ. σε κυνόδοντα, ή σε γομφίο μικρής διαμέτρου εφόσον μπορεί να συγκρατήσει καλά το ελαστικό στον αυχένα του. Αρπαγοφόρος: Είναι ειδική λαβίδα (Εικ. 1-8) με την οποία ο οδοντίατρος συγκρατεί την αρπάγη, την τοποθετεί στον αυχένα του δοντιού και την αφαιρεί μετά το τέλος της εργασίας του. Τα ράμφη της αρπαγοφόρου έχουν εγκοπές που αγκιστρώνονται στις οπές της αρπάγης για να πραγματοποιηθεί η μεταφορά, τοποθέτηση και αφαίρεσή της με ασφάλεια (Εικ. 1-9). Τρύπανο: Είναι το εργαλείο με το οποίο διανοίγονται οπές διαφόρων μεγεθών στο ελαστικό του απομονωτήρα (Εικ. 1-8). Το μέγεθος της οπής είναι ανάλογο με εκείνο του υπό θεραπεία δοντιού (Εικ. 1-9). Οδοντικό νήμα: Χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των σημείων επαφής πριν την τοποθέτηση του απομονωτήρα, την προώθηση του ελαστικού προς τον αυχένα του δοντιού μέσω των σημείων επαφής και την πρόσδεση της αρπάγης, ειδικά σε παιδιά, για λόγους ασφαλείας. Σε περιπτώσεις πολλαπλής απομόνωσης χρησιμοποιείται για τη σταθεροποίηση του ελαστικού στα ενδιάμεσα δόντια με την περίδεση του αυχένα τους. Για τον ίδιο σκοπό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και το ελαστικό κορδόνι. Εργαλείο γουταπέρκας ή κοχλιάριο οδοντίνης: Χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση του ελαστικού από τα πτερύγια της αρπάγης ώστε να είναι αποτελεσματική η απομόνωση. Εργαλεία και υλικά που χρησιμοποιούνται στο στάδιο της διάνοιξης του μυλικού θαλάμου Για τη διάνοιξη του μυλικού θαλάμου απαιτούνται τα ακόλουθα: Εξεταστικά εργαλεία: Όπως αναπτύχθηκαν προηγούμενα. Οδοντιατρική μονάδα: Συμπεριλαμβάνει οδοντογλύφανο υψηλών και χαμηλών ταχυτήτων καθώς και σύριγγα νερού και αέρος. Εγγλυφίδες: Οι εγγλυφίδες που χρησιμοποιούνται στη διάνοιξη του μυλικού θαλάμου μπορεί να προορίζονται για χρήση σε οδοντογλύφανο υψηλών ή χαμηλών ταχυτήτων και κατασκευάζονται από carbide ή από διαμαντόσκονη. Αυτές μπορεί να είναι στρογγύλες Νο 2, 3, 4, 5 και 6, αυλακωτές κυλινδρικές ή κωνικού σχήματος, κανονικού ή μεγάλου μήκους με κοπτικό άκρο ή χωρίς. Η χρήση τους καθορίζεται από τον προς αποκοπή ιστό και την εμπειρία του επεμβαίνοντα. Στην παρουσία αδαμαντίνης επιβάλλεται η χρήση των εγγλυφίδων στο airotor, ενώ η οδοντίνη αφαιρείται με εγγλυφίδες χαμηλών ταχυτήτων. Η διάτρηση και, στη συνέχεια, η αφαίρεση του υπερπολφικού τοιχώματος πραγματοποιείται επίσης με τις στρογγύλες χαμηλών

4 ταχυτήτων. Τα προαναφερθέντα ισχύουν όταν ο επεμβαίνων είναι φοιτητής. Όμως, ο οδοντίατρος ανάλογα με την εμπειρία του μπορεί να ακολουθήσει την ίδια προαναφερθείσα διαδικασία ή να ολοκληρώσει τη διάνοιξη του μυλικού θαλάμου με τη χρήση εγγλυφίδων στο airotor μόνο. Ο διπλός ανιχνευτήρας Ενδοδοντίας και το ενδοδοντικό κοχλιάριο. Σύριγγα των 2,5 ή των 5 ml, βελόνα και διάλυμα διακλυσμών: Κατά τη διάρκεια της διάνοιξης γίνονται διακλυσμοί για να απομακρύνονται οι αφαιρούμενοι ιστοί όπως η τερηδονισμένη οδοντική ουσία και ο πολφός, τα παραγόμενα υπολείμματα των εμφρακτικών υλικών και το αίμα από το πεδίο εργασίας. Κατά αυτόν τον τρόπο διευκολύνεται η όλη διαδικασία της διάνοιξης και βελτιώνεται η ορατότητα. Άλλα: Στην περίπτωση ενασβεστιωμένου μυλικού θαλάμου μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιπλέον των προαναφερθέντων και η συσκευή υπερήχων με τα ειδικά ρύγχη, χρωστική κυανούν του μεθυλενίου και τα μέσα οπτικής ενίσχυσης σε συνδυασμό με έντονο φωτισμό του πεδίου εργασίας. Τα μέσα αυτά συμβάλλουν στην καλύτερη εντόπιση των στομίων των ριζικών σωλήνων. Κατά τη διάρκεια παρασκευής κοιλότητας διάνοιξης, ειδικά κατά την εργαστηριακή άσκηση, δεν πρέπει να ασκούνται πιέσεις επί των σκληρών οδοντικών ουσιών επειδή είναι πολύ πιθανή η δημιουργία ρωγμών που μπορεί να εξελιχθούν σε κάταγμα της μύλης (Εικ. 1-10). Εργαλεία και υλικά που χρησιμοποιούνται στη μέτρηση του μήκους εργασίας Για τη μέτρηση του ακριβούς μήκους εργασίας στην Ενδοδοντία υπάρχουν δύο τεχνικές: Α. η ακτινογραφική και Β. η ηλεκτρονική. Α. Για την πρώτη τεχνική, εκτός από το ακτινογραφικό μηχάνημα, απαιτούνται τα ακόλουθα: Αρχική ακτινογραφία: Είναι η ακτινογραφία του προς θεραπεία δοντιού, πριν αρχίσει η διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας και χρησιμοποιείται, κυρίως, στο στάδιο της διάγνωσης. Στην ακτινογραφία αυτή συμπεριλαμβάνονται τουλάχιστον τρία δόντια, με το προς θεραπεία δόντι να βρίσκεται ολόκληρο, μύλη και ρίζα, στο κέντρο της. Κατ αυτόν τον τρόπο απεικονίζεται μεγάλη έκταση περιοδοντικών και περιακρορριζικών ιστών, γεγονός απαραίτητο για τη σωστή μελέτη της (Εικ. 1-11). Ρίνες: Τοποθετούνται εντός του ριζικού σωλήνα προκειμένου να ληφθεί η ενδιάμεση ακτινογραφία για τον υπολογισμό του μήκους εργασίας. Χρησιμοποιούνται οι μικρού μεγέθους ρίνες συνήθως # Οι ρίνες #10 ή οι μικρότερες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στο στάδιο αυτό επειδή η απεικόνισή τους στο ακτινογράφημα είναι προβληματική γεγονός που δυσχεραίνει τον υπολογισμό του μήκους εργασίας. Υποδεκάμετρο: Είναι ένας χάρακας με τη βοήθεια του οποίου μετρείται το μήκος του δοντιού στην αρχική ακτινογραφία, το μήκος των εργαλείων κ.ά. Είναι πολύ σημαντικό στην Ενδοδοντία να χρησιμοποιείται το ίδιο υποδεκάμετρο κατά τη διάρκεια της ίδιας ενδοδοντικής θεραπείας. Τούτο επειδή συχνά εντοπίζονται μικρές αλλά σημαντικές για την ενδοδοντία διαφορές, μεταξύ υποδεκάμετρων διαφορετικών κατασκευαστριών εταιρειών αλλά και της ίδιας εταιρείας ακόμη. Το υποδεκάμετρο πρέπει να είναι μεταλλικό ή κατασκευασμένο από σκληρό πλαστικό έτσι ώστε να μην αλλοιώνονται οι διαστάσεις του (Εικ. 1-12). ιαφανοσκόπιο και μεγεθυντικός φακός: Η μελέτη της ακτινογραφίας πρέπει να γίνεται σε ένα διαφανοσκόπιο με τη βοήθεια μεγεθυντικού φακού όπου χρειάζεται. Β. Για την ηλεκτρονική τεχνική απαιτούνται τα ακόλουθα: Ρίνες Υποδεκάμετρο

5 Συσκευή εντοπισμού του ακρορριζίου: Σε πειράματα επί σκύλων ανακαλύφθηκε το 1942 από τον Suzuki 2 ότι η ηλεκτρική αντίσταση της περιοδοντικής μεμβράνης και του βλεννογόνου του στόματος εμφανίζουν σταθερή τιμή που αντιστοιχεί σε 6.5 ΚΩ. Ο Sunada 1 το 1962, μετρώντας την ηλεκτρική αντίσταση των ιστών, προχώρησε στην κατασκευή της πρώτης ηλεκτρονικής συσκευής για τη μέτρηση του μήκους εργασίας κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας, χρησιμοποιώντας συνεχές ρεύμα με σταθερή τάση. Έτσι, ένα ηλεκτρόδιο συνδέεται με ρίνη που προωθείται προς στο ακρορρίζιο ενώ ένα άλλο ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο χείλος του ασθενούς (Εικ.1.13). Όταν η ρίνη φθάσει στο ακρορριζικό τρήμα και κάνει επαφή με την περιοδοντική μεμβράνη, τότε κλείνει το κύκλωμα γεγονός που γίνεται αντιληπτό με την έκλυση ηχητικού σήματος από τη συσκευή. Οι πρώτες αυτές συσκευές έδιναν λανθασμένες μετρήσεις λόγω της υγρασίας του ριζικού σωλήνα (εξίδρωμα, αίμα κ.ά.). Στη συνέχεια και μετά από αρκετές βελτιώσεις με τη χρήση εναλλασσόμενου ρεύματος χαμηλής συχνότητας με δύο ή περισσότερες διαφορετικές συχνότητες κατασκευάσθηκαν συσκευές εντοπισμού του ακρορριζίου με μεγάλη αξιοπιστία 3-6 που φθάνουν το 97%. Παρά ταύτα, η χρήση της ακτινογραφικής τεχνικής επιβάλλεται στην κλινική πράξη για τον καθορισμό του μήκους εργασίας ειδικά από φοιτητές ή από μη εξοικειωμένους οδοντιάτρους. Κατ αυτόν τον τρόπο μετά τον υπολογισμό του μήκους εργασίας με τις ηλεκτρονικές συσκευές επιβεβαιώνεται τούτο με τη λήψη και ενδιάμεσης ακτινογραφίας. Εκτός από την εντόπιση του ακρορριζίου, οι συσκευές αυτές μπορούν να διαδραματίσουν και διαγνωστικό ρόλο. Έτσι μπορούν να επιβεβαιώσουν κάποια επαφή της ρίνης με την περιοδοντική μεμβράνη που πιθανόν να συμβεί σε επίπεδο μυλικότερα του ακρορριζίου με αποτέλεσμα να κλείνει το κύκλωμα και να ακουστεί το ηχητικό σήμα. Τούτο μπορεί να συμβεί σε περίπτωση διάτρησης υποπολφικού τοιχώματος ή ρίζας, εσωτερικής απορρόφησης που έχει εξελιχθεί σε εξωτερική και οριζοντίου ή επιμήκους κατάγματος. Κατά τη χρήση των συσκευών αυτών θα πρέπει να αποκλείσει ο επεμβαίνων την επαφή του ηλεκτροδίου της ρίνης και της ίδιας της ρίνης με τα στοματικά υγρά, τα ούλα, την τερηδόνα, τα μεταλλικά αντικείμενα κ.ά. Επιπλέον, θα πρέπει να αποφεύγεται η αποκλειστική μέτρηση του μήκους εργασίας με τις συσκευές αυτές σε δόντια με αδιάπλαστο ακρορρίζιο λόγω μειωμένης αξιοπιστίας στα συγκεκριμένα δόντια. Η παρουσία αίματος ή εξιδρώματος εντός του ριζικού σωλήνα συμβάλλει στην αγωγή του ηλεκτρικού ρεύματος προς την περιοδοντική μεμβράνη και οδηγεί σε αναξιόπιστη μέτρηση ενώ η παρουσία του υποχλωριώδους νατρίου δεν φαίνεται να επηρεάζει την αξιοπιστία της συσκευής. Επίσης η απώλεια ή η ανυπαρξία της διαβατότητας του ριζικού σωλήνα παρεμποδίζει την αγωγιμότητα του ηλεκτρικού ρεύματος και δυσχεραίνει τη μέτρηση του μήκους εργασίας με αυτές τις συσκευές. Ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές από τη συσκευή εντοπισμού του ακρορριζίου πιθανόν να παρεμποδίσουν τη λειτουργία καρδιακών βηματοδοτών. Αν και αρκετοί ερευνητές διαφωνούν, θεωρείται φρόνιμο να συμβουλευτεί ο οδοντίατρος τον καρδιολόγο του ασθενή με βηματοδότη για την καλύτερη αντιμετώπισή του. Η χρήση των ηλεκτρονικών συσκευών εντοπισμού του ακρορριζίου μπορεί να συμβάλλει στην πραγματοποίηση της ενδοδοντικής θεραπείας σε εγκύους και σε διάφορους ασθενείς που δεν ανέχονται το ακτινογραφικό πλακίδιο, π.χ. σε περίπτωση αντανακλαστικού εμέτου ή σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν μεταλλικά αντικείμενα στο οστούν της γνάθου που καλύπτουν το ακρορρίζιο του υπό θεραπεία δοντιού στο ακτινογράφημα κ.ά. 3,5,6 Εργαλεία και υλικά που χρησιμοποιούνται στο στάδιο της χημικομηχανικής επεξεργασίας των ριζικών σωλήνων Κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής επεξεργασίας χρησιμοποιούνται μηχανικά και χημικά μέσα.

6 Α. Μηχανικά μέσα Τα μηχανικά μέσα συμπεριλαμβάνουν χειροκίνητα και μηχανοκίνητα εργαλεία που χρησιμοποιούνται στην παρασκευή, καθαρισμό και έμφραξη των ριζικών σωλήνων. Τα εργαλεία αυτά κατασκευάζονται, σήμερα, από ανοξείδωτο χάλυβα ή από κράμα Νικελίου- Τιτανίου (Ni-Ti). Τα πρώτα ενδοδοντικά μικροεργαλεία κατασκευάστηκαν το 1838 από τον Edward Maynard, ο οποίος περιστρέφοντας λεπτό μέταλλο στρογγυλής διατομής προερχόμενο από σύρμα πιάνου κατασκεύασε μικρές βελόνες με τις οποίες έκανε πολφεκτομή Στη συνέχεια παρατηρήθηκε μαζική παραγωγή των πρώτων διευρυντήρων από την εταιρεία Kerr όπου το παράδειγμά της ακολούθησαν και άλλες εταιρείες παραγωγής οδοντιατρικών υλικών. Μέχρι τα μέσα του 20ού αιώνα τα εργαλεία αυτά είχαν διαστάσεις και μεγέθη που διέφεραν από εταιρεία σε εταιρεία. Φυσικά αυτό αποτελούσε μεγάλο κλινικό πρόβλημα διότι δεν υπήρχε τυποποιημένη σταδιακή αύξηση του μεγέθους των εργαλείων, όχι μόνο των διαφορετικών εταιριών κατασκευής αλλά και της ίδιας εταιρίας ακόμη, αφού η αρίθμηση των διαφόρων μεγεθών ήταν αυθαίρετη. 11,12 Τυποποίηση των ενδοδοντικών εργαλείων Το 1958 οι Ingle και Levine στη 2η παγκόσμια διάσκεψη της Ενδοδοντίας που έλαβε χώρα στη Philadelphia της Αμερικής εισηγήθηκαν την ανάγκη τυποποίησης των εργαλείων και εμφρακτικών υλικών που χρησιμοποιούνται κατά την ενδοδοντική θεραπεία. 13 Μετά από αρκετές τροποποιήσεις και πολύχρονες συζητήσεις και αναθεωρήσεις, τελικά, οι αρχές αυτής της τυποποίησης θεσπίστηκαν το 1974 από το ιεθνή Οργανισμό Τυποποίησης ISO (International Standards Organization). Έτσι, σήμερα κατασκευάζονται ενδοδοντικά εργαλεία και υλικά με συγκεκριμένες παγκόσμιες προδιαγραφές που αφορούν τα ακόλουθα: Μέγεθος των εργαλείων: Ένα τυποποιημένο κατά ISO εργαλείο διαθέτει μία συγκεκριμένη διάμετρο την D1 που απέχει 1 χιλ. από την κορυφή του που αντιστοιχεί στο D0, και άλλη σε απόσταση 16 χιλ. που ονομάζεται D16 η οποία αντιπροσωπεύει τη μεγαλύτερη διάμετρο του εργαλείου. Η διάμετρος του εργαλείου #10 στο σημείο D1 αντιστοιχεί με 0,10 χιλ., του #15 με 0,15 χιλ., του #20 με 0,20 χιλ. κ.ο.κ. Παρατηρείται λοιπόν ότι η αρίθμηση ενός εργαλείου αντιστοιχεί με τη διάμετρο του εργαλείου αυτού στο σημείο D1. Επιπλέον, η αύξηση της διαμέτρου στο σημείο D1 από το ένα μέγεθος στο άλλο αντιστοιχεί με 0,05 χιλ. Τούτο διατηρείται μέχρι και το μέγεθος #60 όπου η διάμετρος στο σημείο D1 είναι 0,60 χιλ. Από το #60 έως και το #150 η αύξηση αυτή είναι της τάξης του 0,10 χιλ. Μεταξύ των εργαλείων #6, #8 και #10 η προοδευτική αύξηση διαμέτρου καθορίσθηκε στα 0,02 χιλ. Η ίδια τυποποίηση ακολουθήθηκε και στα εμφρακτικά υλικά όπως είναι οι κώνοι γουταπέρκας και αργύρου (Εικ. 1-14). Για την αντιμετώπιση των πολύ λεπτών ριζικών σωλήνων καθορίσθηκαν εργαλεία με ενδιάμεση προοδευτική αύξηση κατά 0,025 χιλ. μεταξύ των διαφόρων μεγεθών. Κατά αυτόν τον τρόπο υπάρχουν τα ενδιάμεσα εργαλεία που αντιστοιχούν στο 17.5, 22.5, 27.5 κ.ο.κ. Το 1992 ο Schilder αξιολογώντας την προηγούμενη τυποποίηση κατά ISO διαπίστωσε ότι τελικά, η αύξηση στο σημείο D1 μεταξύ του Νο 10 και του 15 ανέρχεται στα 50%, πράγμα που δημιουργεί πρόβλημα παθητικής διαβατότητας του τελευταίου εργαλείου εντός του ριζικού σωλήνα στην κλινική πράξη. Έτσι παρουσίασε μία διαφορετική τυποποίηση των εργαλείων που ονομάσθηκε ProFile σειρά 29 (Tulsa Dental Products USA). Η διαφορά αυτών των εργαλείων εντοπίζεται στη σταθερή προοδευτική αύξηση μεταξύ των εργαλείων κατά 29% στο σημείο D1. Η τυποποίηση αυτή μπορεί να έλυσε το πρόβλημα της απότομης αύξησης του μεγέθους στα μικρά εργαλεία αλλά στα μεγαλύτερα μεγέθη, ειδικά σε κεκαμμένους ριζικούς σωλήνες είναι δύσκολη η επεξεργασία στο σημείο της κάμψης με τα εργαλεία αυτά. Τα εργαλεία ProFile σειρά 29 είναι κατασκευασμένα από ανοξείδωτο ατσάλι ή από κράμα Νικελίου-Τιτανίου (Ni-Ti) και διαθέτουν μη κοπτικό άκρο

7 Το μήκος των εργαλείων: Η πλήρης έκταση των εργαλείων από την κορυφή μέχρι τη λαβή τους ορίσθηκε σε τρία μήκη, 21, 25 και 31 χιλ. Τα κοντά εργαλεία χρησιμοποιούνται στους γομφίους ειδικά στους τρίτους ή σε ανθρώπους που δεν μπορούν να ανοίξουν καλά το στόμα τους. Τα μέσου μήκους χρησιμοποιούνται στις περισσότερες περιπτώσεις ενώ τα μακριά σε δόντια που το μήκος τους υπερβαίνει τα 25 χιλ., π.χ. στους κυνόδοντες. Σε όλα τα εργαλεία το λειτουργικό μέρος καθορίσθηκε στα 16 χιλ. όπως προαναφέρθηκε, όμως τούτο δεν τηρείται από όλες τις κατασκευάστριες εταιρείες. Κωνικότητα: Κάθε εργαλείο από την κορυφή του στο σημείο D0 έως και το σημείο D16 διαθέτει αυξημένη κωνικότητα κατά 0,02 χιλ. (2%) ανά ένα χιλ. μήκους του κοπτικού μέρους του. Τούτο σημαίνει ότι σε κάθε εργαλείο υπάρχει διαφορά στο εύρος μεταξύ του D0 και του D16 που αντιστοιχεί με 0,32 χιλ. ή D0 + 0,32 χιλ. = D16 (Πίνακας 1.1). Σήμερα, υπάρχουν μηχανοκίνητα εργαλεία από κράμα νικελίου-τιτανίου με αυξημένη κωνικότητα 4, 6, 8, 10 και 12% τα οποία θα αναλυθούν στη συνέχεια. Σχήμα άκρου: Τα τυποποιημένα ενδοδοντικά εργαλεία κατασκευάζονται με άκρο σχήματος πυραμίδας που σχηματίζει γωνία 75 ο ± 15 ο και εμφανίζει κοπτική ικανότητα. Έρευνες όμως έδειξαν ότι τα εργαλεία που είναι κατασκευασμένα από το ανελαστικό και άκαμπτο ανοξείδωτο ατσάλι, ειδικά τα μεγάλα μεγέθη, διαγράφουν ευθεία πορεία μέσα στον κεκαμμένο ριζικό σωλήνα και, λόγω της κοπτικής ικανότητας του άκρου τους, προκαλούν ευθειασμό και βάθρο στα τοιχώματα του ακρορριζικού τριτημορίου που τελικά οδηγούν στη διάτρηση της ρίζας Έτσι, προτάθηκε η κατασκευή εργαλείων με μη κοπτικό άκρο Σε εργαστηριακές και κλινικές έρευνες αποδείχθηκε πράγματι ότι τα ενδοδοντικά εργαλεία με μη κοπτικό άκρο διατηρούν το σχήμα του ριζικού σωλήνα καλύτερα από τα κοινά εργαλεία, επειδή αφαιρούν σχεδόν συμμετρικά την οδοντίνη από όλα τα τοιχώματά του, με αποτέλεσμα τη μείωση των προαναφερθέντων συμβαμάτων Χρώμα λαβής: όθηκαν συγκεκριμένα χρώματα στις λαβές των εργαλείων ανάλογα με το μέγεθός τους, με σκοπό την ταχύτερη αναγνώρισή τους στην κλινική πράξη. Τα ίδια χρώματα ισχύουν και στους τυποποιημένους κώνους γουταπέρκας (Πίνακας 1.1). Ροπή στρέψης: Για την αποφυγή συμβαμάτων καθορίσθηκαν οι τιμές των σημείων θραύσης που πρέπει να διαθέτουν τα διάφορα μεγέθη των ενδοδοντικών εργαλείων από ανοξείδωτο ατσάλι. Τα εργαλεία νικελίου-τιτανίου που υπάρχουν σήμερα ξεπερνούν κατά πολύ αυτές τις τιμές και κατά συνέπεια εμφανίζουν μεγαλύτερη αντίσταση στη θραύση σε σύγκριση με τα προαναφερθέντα εργαλεία. 26 Μέταλλο κατασκευής των ενδοδοντικών εργαλείων Στις αρχές του 20ού αιώνα τα ενδοδοντικά εργαλεία κατασκευάζονταν από κοινό χάλυβα (Carbon Steel). Στη συνέχεια και λόγω των μειονεκτημάτων αυτού του μετάλλου, π.χ. οξείδωση, ευθραυστότητα, αυξημένος συντελεστής σκληρότητας κ.ά., η κατασκευή τους γινόταν από τον ανοξείδωτο χάλυβα (stainless steel) ο οποίος χρησιμοποιείται και σήμερα στην κλινική πράξη Τα εργαλεία αυτά όμως, εμφανίζουν ακαμψία που γίνεται μεγαλύτερη με την αύξηση του μεγέθους τους, 31 γεγονός που οδηγεί σε ανεπιθύμητα ιατρογενή συμβάματα όπως προαναφέρθηκε. Τα συμβάματα αυτά παρατηρούνται κυρίως σε στενούς και κεκαμμένους ριζικούς σωλήνες και όπως είναι ευνόητο δυσχεραίνεται η σωστή παρασκευή και έμφραξη αυτών των σωλήνων με αποτέλεσμα να επιβαρύνεται η πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας Για την αντιμετώπιση των προαναφερθέντων προβλημάτων πραγματοποιήθηκαν αλλαγές στο σχεδιασμό των εργαλείων, σε ό,τι αφορά στο σχήμα διατομής και στο άκρο τους, και προτάθηκαν νέες τεχνικές μηχανικής προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων. 18,35,36 Η σημαντικότερη όμως αλλαγή έγινε στον τομέα του μετάλλου κατασκευής των ενδοδοντικών εργαλείων όπου το 1975 προτάθηκε η χρήση του κράματος Νικελίου-Τιτανίου στην Ενδοδοντία.

8 Χαρακτηριστικά του κράματος Ni-Ti: Το κράμα αυτό διαθέτει πολύ σημαντικά και χρήσιμα για την Ενδοδοντία χαρακτηριστικά τα οποία είναι: 1. Η μνήμη σχήματος: Το κράμα αυτό έχει την ικανότητα να επανέρχεται στο αρχικό του σχήμα μετά από πλαστική (μόνιμη) παραμόρφωση κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις, 2. Η υπερελαστικότητα: Η παραμόρφωση του υλικού αυτού είναι αναστρέψιμη, 3. Το χαμηλό μέτρο ελαστικότητας: Όσο πιο χαμηλό είναι το μέτρο ελαστικότητας, τόσο πιο ελαστικό ή εύκαμπτο είναι ένα υλικό. Το κράμα Ni-Ti εμφανίζει πολύ μικρότερο μέτρο ελαστικότητας από τον ανοξείδωτο χάλυβα, ιδιότητα που οδήγησε στην κλινική του χρήση πρώτα στην Ορθοδοντική και στη συνέχεια στην Ενδοδοντία, 4. Η μέγιστη ελαστική παραμόρφωση: Το κράμα αυτό μπορεί να επιστρέφει στις αρχικές του διαστάσεις μετά την άρση των δυνάμεων που προκάλεσαν τη μεταβολή τους και τέλος 5. Η αντίσταση στη διάβρωση: Πολλές μελέτες έδειξαν ότι το κράμα αυτό εμφανίζει αντίσταση στη διάβρωση Τύποι του κράματος Ni-Ti: Μεταλλουργικά το κράμα Ni-Ti αποτελείται από ίσες ποσότητες ατόμων Νικελίου και Τιτανίου ενωμένων μεταξύ τους με μεταλλικούς δεσμούς. Πρωτοκατασκευάστηκε το 1961 για να χρησιμοποιηθεί σε διαστημικά προγράμματα των ΗΠΑ. Έρευνες έδειξαν ότι η μεταβολή της αναλογίας των δύο κύριων συστατικών του κράματος αλλάζει και τις μηχανικές του ιδιότητες. Έτσι ανάλογα με την κατά βάρος περιεκτικότητα σε νικέλιο, το κράμα Ni-Ti διακρίνεται σε 55-Ni-Tinol που περιέχει 52-53,5% νικέλιο, 45% τιτάνιο και 1,5-3% κοβάλτιο και σε 60-Ni-Tinol που περιέχει μεγαλύτερο βάρος νικελίου πράγμα που το κάνει πιο σκληρό με μεγάλη αντίσταση στη διάβρωση. 44,45 Τα άξια αναφοράς χαρακτηριστικά και η άριστη κλινική συμπεριφορά του κράματος Ni-Ti που διαπιστώθηκαν αρχικά στην Ορθοδοντική, τράβηξαν την προσοχή των ερευνητών σε όλο τον κόσμο με αποτέλεσμα να υπάρχουν σήμερα διάφορες «εκδόσεις» αυτού του κράματος που έχουν τοπικές ονομασίες όπως το Γιαπωνέζικο (Japanese Ni-Ti) και το Κινέζικο (Chinese Ni-Ti) κράμα Χρήση του κράματος Ni-Ti στην Ενδοδοντία: Το 1975 ο Civjan και οι συνεργάτες του πρότειναν τη χρήση του κράματος Νικελίου-Τιτανίου για την κατασκευή ρινών αλλά και κώνων τελικής έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Στη συνέχεια οι Walia και συν. το 1988 κατασκεύασαν για πρώτη φορά ρίνες, Νο 15, από το ίδιο κράμα και μετά από έρευνες βρήκαν ότι το μέταλλο αυτό σε σύγκριση με το ανοξείδωτο ατσάλι εμφανίζει πολλά πλεονεκτήματα. Σήμερα υπάρχουν εργαλεία Ni-Ti για την προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων με διαφορετικά σχήματα διατομής όπως τα εργαλεία τύπου Κ, Η, S, U κ.ά. και είναι κατασκευασμένα σε όλα τα μεγέθη και με διαφορετικές κωνικότητες. Επιπλέον, έχουν κατασκευασθεί και εργαλεία πλάγιας και κάθετης συμπύκνωσης από το ίδιο κράμα μετάλλου. Πλεονεκτήματα του κράματος Ni-Ti: Συγκριτικές ερευνητικές εργασίες αναφέρουν ότι τα εργαλεία Ni-Ti εμφανίζουν πολλά πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών εργαλείων από ανοξείδωτο ατσάλι. Αυτά συνοψίζονται στα ακόλουθα: 1. Εμφανίζουν μεγαλύτερη αντοχή στη θραύση λόγω περιστροφής, 2. Έχουν δύο με τρεις φορές μεγαλύτερη ελαστικότητα στη στρέψη και την κάμψη, 3. Παρασκευάζουν καλύτερα τους κεκαμμένους ριζικούς σωλήνες χωρίς ή με λιγότερα ιατρογενή συμβάματα, 4. Είναι βιοσυμβατά και 5. Είναι ανθεκτικά στην οξείδωση. 34,50-55 Μειονεκτήματα του κράματος Ni-Ti: Τα εργαλεία Ni-Ti έχουν ορισμένα μειονεκτήματα που προέρχονται κυρίως από την υπερελαστικότητα του κράματος. Αναλυτικότερα: 1. Τα εργαλεία αυτά δεν είναι δυνατόν να ανιχνεύουν το ριζικό σωλήνα ούτε να προσπεράσουν ορισμένα εμπόδια που πιθανόν υπάρχουν εντός αυτού όπως τα

9 σπασμένα εργαλεία ή το βάθρο «σκαλοπάτι» επειδή λυγίζουν αμέσως με την πίεση που ασκείται σε αυτά. 2. Τα εργαλεία Ni-Ti έχουν μικρότερη ακτινοσκιερότητα από τα κλασικά γεγονός που δεν βοηθάει στη λήψη ενδιάμεσης ακτινογραφίας με τα μικρά μεγέθη. 3. Το μεγαλύτερο ίσως μειονέκτημα που έχουν αυτά τα εργαλεία είναι ότι σπάνε χωρίς να φαίνονται αλλοιώσεις των ελίκων τους όπως συμβαίνει με τα εργαλεία από ανοξείδωτο ατσάλι τα οποία προειδοποιούν, κατά κάποιον τρόπο, τον οδοντίατρο για το ενδεχόμενο της θραύσης τους. Επόμενο και αξιοσημείωτο είναι ότι δεν είναι γνωστό πόσες φορές πρέπει να χρησιμοποιείται ένα εργαλείο Ni-Ti, ειδικά το μηχανοκίνητο, με σκοπό την αποφυγή της θραύσης του. Αυτός είναι ο λόγος που ωθεί ορισμένες κατασκευάστριες εταιρίες να συστήνουν τη χρήση αυτών των εργαλείων σε ένα δόντι μόνο οπότε αυξάνει κατά πολύ το κόστος της ενδοδοντικής θεραπείας και τέλος 4. Εμφανίζουν μικρότερη κοπτική ικανότητα από τα κλασικά εργαλεία. Ομαδοποίηση των εργαλείων προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων κατά ISO Η ιεθνής Οργάνωση Τυποποίησης (International Standards Organization, ISO) σε συνεργασία με την Παγκόσμια Οδοντιατρική Ομοσπονδία (Federation Dentaire International, FDI) ταξινόμησαν τα ενδοδοντικά εργαλεία, ανάλογα με τη χρήση τους, στις ακόλουθες ομάδες: Ομάδα Ι κατά ISO: Συμπεριλαμβάνει εργαλεία που χρησιμοποιούνται μόνο με το χέρι (χειροκίνητα). Αποτελούνται από μικροεργαλεία που συμβάλλουν στην παρασκευή, καθαρισμό και έμφραξη των ριζικών σωλήνων. Aυτά είναι οι πολφουλκοί, οι διευρυντήρες, οι ρίνες και τα εργαλεία πλάγιας και κάθετης συμπύκνωσης. Πολφουλκοί: Κατασκευάζονται από σύρμα ανοξείδωτου χάλυβα και εμφανίζουν στρογγυλή διατομή. Με κοπή του μετάλλου δημιουργούνται μικρές προεξοχές ή ακίδες που σχηματίζουν οξεία γωνία με τον επιμήκη άξονα του εργαλείου. Χρησιμοποιούνται για την αφαίρεση του πολφικού ιστού, κατά την ενδοδοντική θεραπεία, αλλά και κώνων χάρτου και γουταπέρκας κ.ά. από το ριζικό σωλήνα (Εικ. 1-15). Εργαλεία τύπου Κ: Αυτά είναι οι διευρυντήρες και οι ρίνες που κατασκευάσθηκαν για πρώτη φορά το 1904, από την εταιρία Kerr απ όπου πήραν την ονομασία τους (τύπου-κ). Σήμερα κατασκευάζονται από ανοξείδωτο χάλυβα (stainless steel) και από κράμα Ni-Ti. Ένα μεταλλικό σύρμα κωνικού σχήματος και τριγωνικής ή τετράγωνης διατομής μετατρέπεται σε εργαλείο, διευρυντήρα ή ρίνη ανάλογα, αφού πραγματοποιηθεί συστροφή ή κοπή του στελέχους του έτσι ώστε να σχηματισθούν αύλακες και κοπτικά χείλη (Εικ. 1-16). Είναι αξιοσημείωτο ότι τα εργαλεία που κατασκευάζονται με την τεχνική της κοπής του μετάλλου και έχουν το ίδιο μέγεθος με τα εργαλεία με συστροφή εμφανίζουν μικρότερη αντοχή στη θραύση κατά τη στρέψη τους. 56 Η μετατροπή των συρμάτων Ni-Ti σε ενδοδοντικά εργαλεία επιτυγχάνεται μόνο με την τεχνική κοπής του μετάλλου. ιευρυντήρες: Κατασκευάζονται από κωνικό σύρμα τριγωνικής, συνήθως, διατομής μετά από τη συστροφή του. Ο σκοπός της χρήσης των διευρυντήρων είναι η δημιουργία ριζικών σωλήνων με κυκλικό σχήμα διατομής, πλην όμως σπάνια επιτυγχάνεται αυτό. 57 Ρίνες: Κατασκευάζονται με συστροφή κωνικού σύρματος τετράγωνης διατομής. Όμως, σήμερα υπάρχουν ρίνες με τριγωνική, ρομβοειδή, ή άλλου σχήματος διατομή. Χρησιμοποιούνται με κινήσεις ρίνισης δηλαδή με ώθηση και έλξη αλλά μπορούν εξ ίσου να αφαιρέσουν οδοντίνη και με κινήσεις διεύρυνσης (ώθηση, περιστροφή και έλξη). Η κοπτική τους ιδιότητα εμφανίζεται κυρίως με την κίνηση της έλξης αν και μπορεί να εμφανισθεί και με την κίνηση της ώθησης η οποία όμως είναι ανεπιθύμητη. Οι ρίνες, συγκριτικά με τους διευρυντήρες, έχουν περισσότερα κοπτικά χείλη και αύλακες στη μονάδα του μήκους, λόγω του σχήματος διατομής τους (τετράγωνο έναντι τριγωνικό

10 αντίστοιχα). Σε αυτό αποδίδεται η καλύτερη κοπτική τους ικανότητα. Όμως οι ρίνες διαθέτουν αβαθείς αύλακες που γρήγορα γεμίζουν με τα παραγόμενα ρινίσματα οδοντίνης, γεγονός που μειώνει την ικανότητα αυτή. Γι αυτόν το λόγο δίνεται ιδιαίτερη σημασία στη διαδικασία καθαρισμού του εργαλείου κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής επεξεργασίας. Από την άλλη πλευρά, το πλεονέκτημα της μεγαλύτερης συσπείρωσης στις ρίνες είναι ότι τα μικροεργαλεία αυτά καταλείπουν λεία τοιχώματα οδοντίνης στο ριζικό σωλήνα. Αντίθετα, οι διευρυντήρες, οι οποίοι έχουν πιο αραιά διατεταγμένες τις σπείρες στο στέλεχός τους, αποκόπτουν οδοντίνη και διευρύνουν το ριζικό σωλήνα, καταλείποντας όμως ανωμαλίες στα τοιχώματά του. Οι ρίνες διατίθενται σε διάφορους τύπους ανάλογα με το σχήμα διατομής, τον τρόπο κατασκευής κ.ά. Οι κυριότεροι τύποι ρινών είναι οι ακόλουθοι: Ρίνες τύπου Κ (Kerr): Τα εργαλεία αυτά, ειδικά τα μικρά μεγέθη, κατασκευάζονται από κωνικό σύρμα τετράγωνης διατομής με συστροφή του μετάλλου. Η διατομή αυτή, αλλά και η μεγάλη συσπείρωση των ρινών, μειώνει την ελαστικότητά τους. Για το λόγο αυτό, τα μεγαλύτερα μεγέθη κατασκευάζονται από συστροφή σύρματος τριγωνικής διατομής η οποία αυξάνει την ελαστικότητα, αλλά και την κοπτική ικανότητα του μικροεργαλείου. 58 Ρίνες τύπου Κ-flex: Εμφανίζουν ρομβοειδές σχήμα διατομής, μεγάλη κοπτική ικανότητα, αλλά και μεγάλες αύλακες διαφυγής για τα ρινίσματα της οδοντίνης. Συγκεκριμένα, οι οξείες γωνίες του ρόμβου σχηματίζουν τις οξείες αιχμές του εργαλείου, ενώ οι αμβλείες γωνίες τις μεγάλες αύλακες διαφυγής. Πράγματι, η κοπτική ικανότητα του μικροεργαλείου αυτού έχει δειχθεί μεγαλύτερη από αυτή των συμβατικών ρινών Κ και των διευρυντήρων, αλλά μικρότερη από εκείνη των ρινών K-Flexofile και Flexoreamer. 59,60 Ρίνες τύπου Triple-Flex: Η ρίνη Triple-Flex έχει τριγωνικό σχήμα διατομής, μεγάλη κοπτική ικανότητα, αντοχή στη θραύση και ευκαμψία. 61 Η ρίνη αυτή συνδυάζει τα χαρακτηριστικά του διευρυντήρα (τριγωνικό σχήμα διατομής) και της ρίνης (περισσότερες αύλακες και κοπτικά χείλη) και για αυτόν το λόγο η ρίνη αυτή ονομάζεται «υβριδικό εργαλείο». 62 Ρίνες τύπου Κ- Flexofile: Τα εργαλεία αυτά είναι παρόμοια των ρινών τύπου Κ με τη διαφορά ότι έχουν τριγωνική μόνο διατομή και μη κοπτικό άκρο. Ρίνες τύπου Flex-R: Έχουν τριγωνικό σχήμα διατομής και μη κοπτικό άκρο. Λόγω του τρόπου κατασκευής τους, οι ρίνες αυτές παρουσιάζουν μεγάλη αντοχή και αυξημένη ελαστικότητα, ακόμα και στα μεγάλα μεγέθη. Χρησιμοποιούνται κυρίως με την τεχνική ισορροπημένων δυνάμεων (balanced force) για την προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων. ηλαδή η κατασκευή τους είναι τέτοια, ώστε να μπορούν να αποκόπτουν οδοντίνη και με αριστερόστροφη περιστροφή. Ωστόσο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και με τις κλασικές κινήσεις ρίνισης. 36,59 Ρίνες τύπου Hedström: Κατασκευάζονται από στρογγυλό σύρμα κωνικού σχήματος, με σμίλευση της εξωτερικής του επιφάνειας και όχι με συστροφή. Έτσι, δημιουργούνται αύλακες με οξείες γωνίες και πολύ αιχμηρά κοπτικά χείλη. Εξαιτίας του τρόπου κατασκευής τους, οι ρίνες αυτές έχουν αρκετά μειωμένη διάμετρο πυρήνα, γεγονός που τις καθιστά πολύ επιρρεπείς σε θραύση συγκριτικά με τις ρίνες τύπου Κ και τους διευρυντήρες. Ωστόσο, εμφανίζουν άριστη κοπτική ικανότητα, μεγαλύτερη από τα υπόλοιπα εργαλεία. Όμως οι ρίνες αυτές αφαιρούν οδοντίνη μόνο κατά την έξοδό τους από το ριζικό σωλήνα και η περιστροφή τους εντός αυτού μπορεί να οδηγήσει σε ενσφήνωση και κοχλίωσή τους στα τοιχώματα του, γεγονός που αυξάνει την πιθανότητα θραύσης τους. 63,64 Χρησιμοποιούνται για τη διάνοιξη των στομίων των ριζικών σωλήνων, την τελική ρίνιση των τοιχωμάτων τους καθώς και για την αφαίρεση σπασμένων εργαλείων, κώνων γουταπέρκας και Αργύρου. Ρίνη τύπου Safety Hedström: ιαθέτει μη κοπτικό τμήμα κατά μήκος του εργαλείου η θέση του οποίου γίνεται αντιληπτή στην κλινική πράξη με ένα πεπλατυσμένο σημείο στη λαβή του. Οι ρίνες αυτές χρησιμοποιούνται στην προπαρασκευή των κεκαμμένων ριζικών

11 σωλήνων όπου το μη κοπτικό τμήμα εργάζεται στην εξωτερική πλευρά της κάμψης για να μην δημιουργηθούν ανωμαλίες των τοιχωμάτων στη θέση αυτή (ευθειασμός, σκαλοπάτι κ.ά.). Τούτο θεωρείται ότι μπορεί να προλάβει τυχόν διάτρηση της ρίζας κατά τη χημικομηχανική επεξεργασία. 65 Ρίνες τύπου S (S-files): Έχουν διπλή έλικα και σε εγκάρσια διατομή εμφανίζουν το σχήμα S. Τα εργαλεία αυτά κατασκευάζονται με κοπή του σύρματος που μπορεί να είναι από ανοξείδωτο ατσάλι ή και από κράμα Ni-Ti και έχουν πολύ καλή κλινική συμπεριφορά 59,62 (Εικ. 1-17). Ομάδα II κατά ISO: Συμπεριλαμβάνει τις εγγλυφίδες Gates-Glidden (GG) και Peeso (P) που κατασκευάζονται από ανοξείδωτο ατσάλι και διαθέτουν μη κοπτικό άκρο. Στην Ενδοδοντία η GG χρησιμοποιείται για την παρασκευή του στομίου, του αυχενικού και του μέσου τριτημορίου των ριζικών σωλήνων. Σήμερα, οι εγγλυφίδες αυτές κατασκευάζονται και από κράμα Ni-Ti. Στην πραγματικότητα είναι περιστρεφόμενοι διευρυντήρες με αντιστοιχία προς τα κατά ISO εργαλεία χειρός (Πίνακας 1-2). Τοποθετούνται στο οδοντογλύφανο χαμηλών ταχυτήτων όπου περιστρέφονται με στροφές/λεπτό. Εισάγονται και αφαιρούνται ενώ περιστρέφονται μόνο στο ευθύ τμήμα του ριζικού σωλήνα, παρουσία υγρού διακλυσμών. Κατά τη χρήση τους, εντός στενού ριζικού σωλήνα, απαιτείται μεγάλη προσοχή για να μη δημιουργηθούν βάθρα ή διατρήσεις πλάγιων τοιχωμάτων, ειδικά στην εγγύς ρίζα των κάτω γομφίων όπου, λόγω μικρού πάχους, εύκολα μπορεί να διατρηθεί το άπω τοίχωμα της ρίζας αυτής. Σε περίπτωση θραύσης τους συνήθως αυτό συμβαίνει στη βάση του στελέχους γεγονός που διευκολύνει την αφαίρεση του θραύσματος. Η εγγλυφίδα P διατίθεται και με κοπτικό άκρο και είναι πιο επιθετική στην αποκοπή της οδοντίνης από την GG. Η χρήση της περιορίζεται στην παρασκευή χώρου για ενδορριζικό άξονα (Εικ. 1-18). Σήμερα, η εφαρμογή των ειδικών περιστρεφόμενων εργαλείων Ni-Ti για την προπαρασκευή του αυχενικού και μέσου τριτημορίου του ριζικού σωλήνα (orifice shaper) έχει κατά πολύ εκτοπίσει τις προαναφερθείσες εγγλυφίδες από την κλινική πράξη. Ομάδα ΙΙΙ κατά ISO: Συμπεριλαμβάνει μηχανοκίνητα εργαλεία που έχουν τον ίδιο σκοπό χρήσης με εκείνα της πρώτης και προσαρμόζονται σε χειρολαβές χαμηλών ταχυτήτων ομάδας. Τα εργαλεία αυτής της ομάδας, εφόσον είναι κατασκευασμένα από ανοξείδωτο ατσάλι, εμφανίζουν πολλά μειονεκτήματα επειδή δημιουργούν αλλοιώσεις στα τοιχώματα των ριζικών σωλήνων και παράγουν μεγάλη ποσότητα ρινισμάτων τα οποία και προωθούν ακρορριζικά. Έτσι, η χρήση τους δεν συστήνεται στην κλινική πράξη. Παλαιότερα, λόγω της σπάνιας χρήσης τους, πολύ λίγα είχαν ενταχθεί στην ομάδα αυτή. Σήμερα τη θέση αυτών των εργαλείων έχουν καταλάβει τα περιστρεφόμενα ή μηχανοκίνητα εργαλεία από Ni-Ti παρά το γεγονός ότι δεν έχουν ακόμα τυποποιηθεί πλήρως. Στην ίδια αυτήν ομάδα προστίθεται και η βελόνα Lentulo, εργαλείο με το οποίο μεταφέρεται το φύραμα του Ca(OH) 2 εντός των ριζικών σωλήνων (Εικ. 1-19). Μηχανοκινούμενα εργαλεία Νικελίου-Τιτανίου: Με την ανακάλυψη των εργαλείων από κράμα Ni-Ti, που όπως προαναφέρθηκε διαθέτει άριστα χαρακτηριστικά, αναζωπυρώθηκε το ενδιαφέρον των ερευνητών και κλινικών για τη χρήση περιστρεφόμενων μηχανοκίνητων εργαλείων. Σήμερα τα μηχανοκίνητα εργαλεία Ni-Ti που χρησιμοποιούνται για την προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων είναι κατασκευασμένα σε όλα τα μεγέθη με πολλές και διαφορετικές κωνικότητες. Όλα αυτά τα μηχανοκίνητα εργαλεία περιστρέφονται με φορά ανάλογη με εκείνη των δεικτών του ρολογιού με διάφορες ταχύτητες που ορίζονται από τον κατασκευαστή. Τα κυριότερα μηχανοκινούμενα εργαλεία Ni- Ti που χρησιμοποιούνται στην προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων είναι τα ακόλουθα: ProFile (Dentsply, Maillefer, Ballaigues Switzerland): Πρόκειται για σύστημα που συμπεριλαμβάνει ειδικά εργαλεία για κάθε τριτημόριο του ριζικού σωλήνα. Τα πρώτα, ανάλογα με τη σειρά χρήσης, είναι αυτά που παρασκευάζουν το αυχενικό τριτημόριο

12 (orifice shapers) τα οποία διαθέτουν κωνικότητα από 5 έως 8%, αντιστοιχούν με #20-80 κατά ISO και έχουν μήκος 19 χιλ. Τα επόμενα χρησιμοποιούνται για την παρασκευή του μέσου τριτημορίου κωνικότητας 6%, από #15-40 ISO και υπάρχουν σε δύο μήκη των 21 και 25 χιλ. Τα τελευταία, με τα οποία παρασκευάζεται το ακρορριζικό τριτημόριο κωνικότητας 4%, από #15-90 κατά ISO που υπάρχουν σε τρία μήκη των 21, 25 και 31 χιλ. Όλα αυτά τα εργαλεία χρησιμοποιούνται με σταθερή ταχύτητα μεταξύ 150 έως 350 στροφές ανά λεπτό, έχουν το ίδιο σχήμα διατομής που αποτελείται από τρεις επιφάνειες επαφής (radial land) του εργαλείου με τα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα τα οποία περικλείουν τρεις αύλακες σχήματος U και μη κοπτικό άκρο. Κάθε επιφάνεια επαφής έχει δύο κοπτικά χείλη που σχηματίζουν γωνία 90 0 με αυτήν και που πλανίζουν την οδοντίνη παρά την κόβουν. Οι αύλακες σχήματος U αποτελούν χώρους διαφυγής των ρινισμάτων οδοντίνης προς τη μύλη του δοντιού. Κατά την περιστροφή τους εντός του κεκαμμένου ριζικού σωλήνα, τα εργαλεία αυτά διατηρούν το αρχικό του σχήμα και την κεντρική τους πορεία εντός αυτού. Σε αυτό συμβάλλουν οι επιφάνειες επαφής του εργαλείου και το μη κοπτικό άκρο που διαθέτουν και που λειτουργεί ως οδηγός. 18,66-69 ProFile GT (Greater Taper) (Dentsply, Maillefer, Ballaigues Switzerland): Είναι ένα σύστημα που συμπεριλαμβάνει τρεις ομάδες εργαλείων, με μη κοπτικό άκρο όπου η κάθε ομάδα αποτελείται από 4 εργαλεία κωνικότητας 4, 6, 8 και 10%. Στην πρώτη ομάδα, και τα 4 εργαλεία έχουν μέγεθος #20 κατά ISO και χρησιμοποιούνται για την παρασκευή στενών ριζικών σωλήνων. Στη δεύτερη, το μέγεθος και των τεσσάρων εργαλείων είναι 30 κατά ISO και χρησιμοποιούνται για την παρασκευή ριζικών σωλήνων μεσαίου εύρους. Στην τρίτη ομάδα τα 4 εργαλεία έχουν μέγεθος #40 κατά ISO και χρησιμοποιούνται για την παρασκευή ευρέων ριζικών σωλήνων. Επιπλέον, κατασκευάσθηκε τέταρτη ομάδα κωνικότητας 12% που αποτελείται από 4 εργαλεία μεγέθους 35, 50, 70 και 90 κατά ISO. Tο πρωτόκολλο χρήσης βασίζεται στη σταδιακή αύξηση της κωνικότητας και όχι του μεγέθους των εργαλείων. ηλαδή κάθε ριζικός σωλήνας, ανάλογα πάντοτε με τις αρχικές του διαστάσεις, παρασκευάζεται με εργαλεία ίδιου μεγέθους κατά ISO, αλλά σταδιακά αυξανόμενης κωνικότητας. Η ονομασία άλλωστε του συστήματος προέρχεται από τα αρχικά των λέξεων Greater Taper, που σημαίνει αυξανόμενη κωνικότητα. Τα εργαλεία αυτά έχουν σχήμα διατομής παρόμοιο με τα εργαλεία του συστήματος ProFile με τις επιφάνειες επαφής, τις αύλακες διαφυγής σχήματος U με τη διαφορά ότι έχουν μεταβαλλόμενο βήμα των σπειρών τους, μικρό κοντά στο άκρο του που εξασφαλίζει στο μικροεργαλείο αντοχή και μεγάλο κοντά στο στέλεχος που βοηθάει αφενός στην καλύτερη απομάκρυνση, μέσω των μεγαλύτερων αυλάκων διαφυγής, των οδοντινικών ρινισμάτων και αφετέρου στη μείωση της τάσης του εργαλείου να «βιδώνεται» στην οδοντίνη κατά την περιστροφή του. Τα εργαλεία αυτά χρησιμοποιούνται με ταχύτητα στρ./λεπτό και τα ίδια εργαλεία κατασκευάζονται και για χειροκίνητη χρήση. 62,70,71 ProTaper Universal (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland): Το σύστημα αυτό αποτελείται από οκτώ μηχανοκινούμενα εργαλεία Ni-Ti με προοδευτικά μεταβαλλόμενη κωνικότητα (Progressively Tapered). Τα πρώτα τρία εργαλεία (SX, S1, S2, Shaping files) χρησιμοποιούνται για την παρασκευή του αυχενικού και μέσου τριτημορίου και έχουν κοπτικό ή λειτουργικό τμήμα μήκους 14 χιλ. Τα υπόλοιπα πέντε (F1, F2, F3, F4, F5, Finishing files) χρησιμοποιούνται για την παρασκευή του ακρορριζικού τριτημορίου του ριζικού σωλήνα και έχουν κοπτικό τμήμα μήκους 16 χιλ. Όλα τα εργαλεία έχουν μη κοπτικό άκρο, τριγωνικό σχήμα διατομής με ελαφρά κυρτότητα και αιχμηρά κοπτικά χείλη. Οι αύλακες των τριών πρώτων εργαλείων μοιάζουν περισσότερο με εκείνες των ρινών τύπου-κ ενώ τα υπόλοιπα πέντε διαθέτουν αύλακες σχήματος U με μεταβαλλόμενο βήμα για να αυξηθεί η ελαστικότητά τους. Τα εργαλεία αυτά εμφανίζουν μεγάλη κοπτική

13 ικανότητα που επιτυγχάνεται με την ισορρόπηση του αριθμού των αυλάκων ανά χιλ. μήκους εργαλείου και της κοπτικής γωνίας αυτών. Κάθε εργαλείο έχει τη δική του αυξανόμενη κωνικότητα που είναι διαφορετική από εκείνη των άλλων εργαλείων. Έτσι το πρώτο εργαλείο (SX) στο σημείο D0 έχει διάμετρο 0,19 χιλ. ενώ μετά από 9 χιλ., σημείο D9, η διάμετρος αυξάνεται στα 1,1 χιλ. και μέχρι το σημείο D14 ο ρυθμός της αύξησης της κωνικότητας μειώνεται με αποτέλεσμα η διάμετρος του εργαλείου να είναι 1,2 χιλ. Η μείωση του ρυθμού κωνικότητας μετά το σημείο D9 δίνει στο εργαλείο μεγαλύτερη ελαστικότητα. Το εργαλείο αυτό χρησιμοποιείται στην προπαρασκευή του στομίου και αυχενικού τριτημορίου των ριζικών σωλήνων πριν αρχίσει η παρασκευή του ακρορριζικού. Με άλλα λόγια αντικαθιστά τις εγγλυφίδες Gates Glidden και Pesso και εμφανίζει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι αυτών, όπως η ομαλή παρασκευή χωρίς την πιθανή πρόκληση βάθρου ή διάτρησης, η δημιουργία καλύτερης κωνικότητας κ.ά. Τα εργαλεία (S1, S2) έχουν διάμετρο 0,17 και 0,20 αντίστοιχα στο σημείο D 0 ενώ στο D 14 η διάμετρος είναι 1,2 και 1,1 αντίστοιχα. Τα εργαλεία αυτά είναι κατασκευασμένα έτσι ώστε το κάθε ένα να παρασκευάζει μία συγκεκριμένη περιοχή του σωλήνα. ηλαδή με τη σταδιακά αυξανόμενη κωνικότητα που δίνεται στο εργαλείο S1 παρασκευάζεται το αυχενικό τριτημόριο ενώ με το S2 παρασκευάζεται το μέσο. Ταυτόχρονα όμως αυτά τα δύο εργαλεία παρασκευάζουν και το ακρορριζικό τριτημόριο σε στενούς ριζικούς σωλήνες. Τα εργαλεία (F1 έως F5, Finishing files), στο σημείο D 0 έχουν διάμετρο 0.20, 0.25, 0.30, 0.40 και 0.50 χιλ. που αντιστοιχεί με τα τυποποιημένα κατά ISO εργαλεία Νο 20 έως 50. Η κωνικότητα των εργαλείων αυτών μεταξύ των σημείων D 0 και D 3 είναι σταθερή για κάθε εργαλείο και αντιστοιχεί με 7% για το F1, 8% για το F2, 9% για το F3 κ.ο.κ. Όμως μεταξύ των σημείων D 4 και D 16 η κωνικότητα μειώνεται σε κάθε εργαλείο. Τα χαρακτηριστικά αυτά των εργαλείων «ProTaper» στοχεύουν στην αύξηση της ελαστικότητάς τους, στην όσο το δυνατόν μείωση των σημείων επαφής των εργαλείων με την οδοντίνη με ταυτόχρονη προπαρασκευή μίας συγκεκριμένης περιοχής του ριζικού σωλήνα, π.χ. της ακρορριζικής, και στην αποφυγή του «κλειδώματός» τους στην οδοντίνη. Τα εργαλεία περιστρέφονται με 150 έως 300 στροφές/λεπτό, υπάρχουν σε τρία μήκη 21, 25 και 31 χιλ. και διατίθενται σε μορφή χειροκίνητων εργαλείων. 16,62,72,73 Flexmaster (VDW, Munich, Germany): Το σύστημα περιλαμβάνει εργαλεία κωνικότητας 2%, 4% και 6%. Τα εργαλεία κωνικότητας 2% κυκλοφορούν σε μεγέθη 15 έως και 70 κατά ISO, ενώ τα εργαλεία κωνικότητας 4% και 6% κυκλοφορούν σε μεγέθη 15 έως 40 κατά ISO. Η ταχύτητα περιστροφής των εργαλείων είναι στροφές το λεπτό. Τα εργαλεία έχουν τριγωνικό σχήμα διατομής με κυρτές επιφάνειες, οξεία γωνία κοπής και ασφαλές-μη κοπτικό άκρο που επιτρέπει στο εργαλείο να παραμένει κεντραρισμένο στο ριζικό σωλήνα κατά την περιστροφή του. 74,75 Hero 642 (Micro-Mega Besancon, France): Τα εργαλεία αυτά διατίθενται σε τρεις διαφορετικές κωνικότητες 2% για τα εργαλεία που έχουν μέγεθος 20 έως και 45 κατά ISO ενώ τα μεγέθη 20, 25 και 30 διατίθενται και σε κωνικότητα 4 και 6%. Όλα τα εργαλεία έχουν αποστρογγυλεμένο άκρο, χαρακτηριστικό που τους επιτρέπει να παραμένουν κεντραρισμένα στο ριζικό σωλήνα κατά την περιστροφή τους. Επίσης έχουν τρεις αύλακες με αιχμηρά κοπτικά χείλη όπου η απόσταση μεταξύ των ελίκων αυξάνεται σταδιακά όσο απομακρύνεται από το ακρορριζικό άκρο πράγμα που μειώνει τον κίνδυνο θραύσης των εργαλείων λόγω εμπλοκής τους στην οδοντίνη. Χρησιμοποιούνται με ταχύτητα στροφές/λεπτό. Αναφέρεται ότι, παρά τον επιθετικό σχεδιασμό τους, δεν προκαλούν μεγάλες αλλοιώσεις των τοιχωμάτων των ριζικών σωλήνων και η θραύση τους κατά την προπαρασκευή είναι σπάνια. 76,77 Quantec (SybronEndo, Orange, Calif. USA): Η σειρά αυτή κατασκευάσθηκε σε μήκος 21 και 25 χιλ. με κωνικότητα 2 έως 6% σε μεγέθη κατά ISO για την προπαρασκευή του

14 μέσου και ακρορριζικού τριτημορίου και σε μήκος 17 χιλ. με κωνικότητα 8, 10 και 12% σε μέγεθος 25 για την προπαρασκευή του αυχενικού τριτημορίου του ριζικού σωλήνα. Τα εργαλεία αυτά περιστρέφονται με 300 έως 350 στροφές ανά λεπτό. Το χαρακτηριστικό αυτών των εργαλείων είναι ότι έχουν μικρότερη επιφάνεια επαφής (radial land) με τα τοιχώματα των ριζικών σωλήνων, διαθέτουν δύο μόνο αύλακες σχήματος U και έχουν κοπτικά χείλη με ελαφρώς οξεία γωνία. Το κοπτικό άκρο είναι σχεδιασμένο σε δύο τύπους μη κοπτικό και ασφαλές άκρο. Η φιλοσοφία κατασκευής αυτού του εργαλείου επικεντρώνεται στη μικρότερη επαφή του με την οδοντίνη με σκοπό την πρόληψη της θραύσης του κατά την περιστροφή του εντός του στενού και κεκαμμένου ριζικού σωλήνα και στη μεγαλύτερη μεταφορά υπολειμμάτων προς τη μύλη του δοντιού λόγω κατασκευής βαθύτερων αυλάκων. 78,79 K3 (SybronEndo Orange, Calif. USA). Το σύστημα αυτό περιλαμβάνει εργαλεία για τη διεύρυνση του αυχενικού και μέσου τριτημορίου, μεγέθους 25 κατά ISO και κωνικότητας 8%, 10% και 12% καθώς και εργαλεία παρασκευής του ακρορριζικού τριτημορίου, κωνικότητας 2%, 4% και 6%. Τα εργαλεία κωνικότητας 2% κυκλοφορούν σε μεγέθη 15 έως 45 κατά ISO, ενώ τα εργαλεία με κωνικότητα 4% και 6% κυκλοφορούν σε μεγέθη 15 έως 60 κατά ISO. Τα εργαλεία διαθέτουν μη ενεργό άκρο και χαρακτηριστική ασυμμετρία στη διατομή τους. ιαθέτουν τρεις επιφάνειες επαφής, εκ των οποίων μόνο η μία εφάπτεται πλήρως στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. Κατά αυτόν τον τρόπο μειώνεται η επιφάνεια επαφής του εργαλείου με την οδοντίνη, με αποτέλεσμα να μειώνονται οι τριβές και κατά συνέπεια και οι ροπές του εργαλείου γεγονός που αυξάνει την αντοχή του. Φαίνεται ότι το σύστημα Κ3 έχει καλή κλινική συμπεριφορά επειδή προκαλεί μικρή μετατόπιση ακόμα και σε πολύ κεκαμμένους ριζικούς σωλήνες. 80,81 LightSpeed (Light-Speed Technology, San Antonio TX): Είναι κατασκευασμένα σε σχήμα που μοιάζει με τις εγγλυφίδες GG, έχουν τρεις μεγάλες επιφάνειες επαφής, τρεις αύλακες διαφυγής σχήματος U και μη κοπτικό άκρο. Το στέλεχος του εργαλείου είναι πιο λεπτό από το κοπτικό τμήμα του, χωρίς κωνικότητα και έχει ελαστικότητα με αποτέλεσμα να μην εφάπτεται στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα κατά την περιστροφή του εντός αυτού. Η σειρά των εργαλείων του συστήματος αυτού αποτελείται από 26 εργαλεία, σε μεγέθη από 20 έως και 140 κατά ISO, ενώ από το μέγεθος 20 έως και το 60 περιλαμβάνει και ενδιάμεσα μεγέθη, π.χ. 22,5, 27,5 κ.λπ. Το κοπτικό τους τμήμα έχει εξαιρετικά μικρό μήκος (από 0,25 mm για το Νο 20 έως και 2,25 mm για το Νο 140). Τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά συμβάλλουν στη μείωση της ροπής στρέψης των εργαλείων κατά την περιστροφή τους. Στην κλινική πράξη χρειάζονται συνολικά 8 έως 14 εργαλεία για να ολοκληρωθεί η προπαρασκευή ενός ριζικού σωλήνα. Τα εργαλεία αυτά χρησιμοποιούνται με ταχύτητα στροφές το λεπτό, είναι σχεδιασμένα ώστε να παρασκευάζουν το ριζικό σωλήνα με την τεχνική βαθμιαίας οπισθοχώρησης (step-back) και επιτρέπουν την παρασκευή του ριζικού σωλήνα σε μεγέθη μεγαλύτερα από τα άλλα συστήματα. Μελέτες έδειξαν ότι τα εργαλεία αυτά αν και χρονοβόρα έχουν καλή συμπεριφορά ως προς τη διατήρηση του σχήματος του ριζικού σωλήνα. 82,84 Mtwo (VDW, Münich Germany): Τα εργαλεία αυτά έχουν δύο κοπτικά χείλη με οξείες γωνίες, διατομή σχήματος S και μη κοπτικό άκρο. ιαθέτουν προοδευτικά μεταβαλλόμενο βήμα και οι αύλακες των εργαλείων είναι αρκετά μεγάλες και βαθιές για να απομακρύνουν το περιεχόμενο του ριζικού σωλήνα προς τη μύλη. Το μηχανοκινούμενο αυτό σύστημα εργαλείων διευρύνει το ριζικό σωλήνα σε όλο του το μήκος ακολουθώντας, κατά προσέγγιση, την τεχνική Step-Back. ιαθέτει εργαλεία από το #10-40 κατά ISO με κωνικότητες 4, 5, 6 και 7%, σε μήκος 21, 25 και 31 χιλ. και το λειτουργικό ή κοπτικό τμήμα τους μπορεί να είναι 16 ή 21 χιλ. Η ταχύτητα περιστροφής κυμαίνεται από 280 έως 350

15 στροφές το λεπτό. Έρευνες έδειξαν ότι το σύστημα αυτό αφαιρεί καλά τα υπολείμματα από το ριζικό σωλήνα και διατηρεί το σχήμα του με ελάχιστες αλλοιώσεις. 85,86 RaCe (Reamer with Alternating Cutting Edges) (FKG Dentaire, La Chaux-deFonds, Switzerland): Πρόκειται για ένα σύστημα που περιλαμβάνει εργαλεία για τη διαμόρφωση του αυχενικού (Pre-RaCe) και άλλα για το μέσο και ακρορριζικό τριτημόριο (RaCe). Όλα αυτά τα εργαλεία είναι τριγωνικής διατομής με οξύαιχμα κοπτικά χείλη που εμφανίζουν περιοχές με μειωμένη σπείρωση κάθε 3 χιλ. της κοπτικής τους επιφάνειας για τη μείωση της τάσης κοχλίωσης του εργαλείου στο ριζικό σωλήνα και για τη μεταφορά μεγαλύτερης ποσότητας ρινισμάτων οδοντίνης προς τη μύλη του δοντιού. Εμφανίζουν ασφαλές μη κοπτικό άκρο που συμβάλλει στην παραμονή του εργαλείου στο κέντρο του ριζικού σωλήνα. Το σύστημα αυτό περιέχει εργαλεία με μεγέθη από 15 έως 60 κατά ISO και κωνικότητες 2, 4, 6, 8 και 10%. Με το σύστημα αυτό είναι δυνατόν να παρασκευασθεί ο ριζικός σωλήνας με τη τεχνική Crown-down ή step-back. Το σύστημα προσφέρει δύο βασικές ακολουθίες εργαλείων με συνδυασμό Pre-RaCe και RaCe, την κανονική (Easy RaCe) για ευθείς ή λίγο κεκαμμένους ριζικούς σωλήνες και την ακολουθία για δύσκολους ριζικούς σωλήνες (Extreme RaCe). Στο σύστημα αυτό η επιφάνεια των εργαλείων έχει υποστεί ειδική επεξεργασία (electropolishing) που, σύμφωνα με τον κατασκευαστή, αυξάνει τη διάρκεια ζωής τους και τα καθιστά ευκολότερα στο καθάρισμα. Πράγματι, έρευνες έδειξαν την καλύτερη συμπεριφορά αυτών των εργαλείων στην κόπωση του μετάλλου. 87,88 Τέλος, τα εργαλεία περιστρέφονται με ταχύτητα στροφές το λεπτό. Τα εργαλεία αυτά διαθέτουν ανασχετικό δακτύλιο καθώς και έναν επιπλέον δακτύλιο με αφαιρούμενα κομμάτια (μαργαρίτα) για τη μέτρηση του αριθμού χρήσης τους. Τελευταία εμφανίσθηκε η σειρά Bio RaCe που αποτελεί μετεξέλιξη του προαναφερθέντος συστήματος. Έρευνες που αξιολόγησαν τη συμπεριφορά του συστήματος αυτού ως προς τη διατήρηση του σχήματος του ριζικού σωλήνα ανέφεραν ότι τα εργαλεία αυτά διατηρούν το σχήμα του κεκαμμένου ριζικού σωλήνα με ελάχιστες εξαιρέσεις. Όμως μετά την επεξεργασία των ριζικών σωλήνων το οδοντινικό επίχρισμα παρέμεινε, όπως εξάλλου έγινε και με τα άλλα συστήματα που χρησιμοποιήθηκαν Twisted Files (SybronEndo Orange, Calif. USA): Το σύστημα αυτό παρουσιάσθηκε για πρώτη φορά το 2008 και είναι το μοναδικό, προς το παρόν, μηχανοκίνητο σύστημα που κατασκευάζεται με συστροφή του κράματος Ni-Ti μετά από ειδική θερμική επεξεργασία και όχι με αποκοπή του μετάλλου. Οι ρίνες έχουν τριγωνική διατομή και μη κοπτικό άκρο. Σε αυτό το σύστημα, οι αποστάσεις μεταξύ των ελίκων είναι μεταβλητές. Η ταχύτητα περιστροφής είναι 500 στροφές/λεπτό. Η κατασκευάστρια εταιρεία υποστηρίζει ότι τα εργαλεία αυτά εμφανίζουν μεγάλη αντίσταση στη θραύση, εξαιρετική κοπτική ικανότητα και πολύ μεγάλη ελαστικότητα. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά συμβάλλουν στην ταχεία και ασφαλή παρασκευή όλων των ριζικών σωλήνων. ιατίθενται σε δύο μήκη 23 και 27 χιλ. και πέντε κωνικότητες 4, 6, 8, 10 και 12% με σταθερό μέγεθος 25 κατά ISO. Επιπλέον, κατασκευάσθηκαν εργαλεία μεγέθους 30, 35, 40 και 50 κατά ISO με κωνικότητα 4 και 6% για την καλύτερη παρασκευή του ακρορριζικού τριτημορίου. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι το σύστημα αυτό πράγματι εμφανίζει μεγαλύτερη αντίσταση στη θραύση από άλλα που έχουν κατασκευασθεί με σμίλευση (Εικ. 1-20). Άλλα συστήματα μηχανοκίνητων εργαλείων Κατά τη διάρκεια του 8ου Παγκόσμιου Συνεδρίου Ενδοδοντίας, που πραγματοποιήθηκε στην Αθήνα τον Οκτώβριο του 2010 και το οποίο διοργανώθηκε από την Παγκόσμια Ομοσπονδία Ενδοδοντικών Εταιρειών (IFEA) σε συνεργασία με την Ελληνική Ενδοδοντική Εταιρεία, παρουσιάσθηκαν δύο νέα μηχανοκίνητα συστήματα, το Wave One (Dentesply,

16 Maillefer, Ballaigues, Switzerland) και το Reciproc one file endo (VDW, Münich, Germany). Τα δύο αυτά συστήματα παρασκευάζουν μηχανικά το ριζικό σωλήνα με ένα μόνο εργαλείο το οποίο, σε αντίθεση με τα υπόλοιπα μηχανοκίνητα εργαλεία, έχει αντίθετη φορά σπείρωσης με αποτέλεσμα να προωθείται και να κόβει την οδοντίνη αριστερόστροφα. Το εργαλείο προσαρμόζεται σε ειδικό μοτέρ το οποίο ενώ δίνει αριστερόστροφη κίνηση προβαίνει σε δεξιόστροφη και στη συνέχεια ολοκληρώνει τον κύκλο των 360 ο προς τα αριστερά κ.ο.κ. (reciprocation). Οι δύο κατασκευάστριες εταιρείες διαθέτουν τρία εργαλεία, ένα για κάθε μέγεθος ριζικού σωλήνα. Όπως είναι αυτονόητο, η προσέγγιση αυτή είναι πρωτοποριακή, στερείται όμως προς το παρόν βιβλιογραφικής υποστήριξης. 95 Ηλεκτρονικές συσκευές που χρησιμοποιούνται για την εφαρμογή των μηχανοκινούμενων εργαλείων Όλα τα προαναφερθέντα μηχανοκινούμενα εργαλεία Ni-Ti χρησιμοποιούνται, στην κλινική πράξη, με χειρολαβές που περιστρέφονται κατά 360 ο. Οι χειρολαβές αυτές μπορεί να είναι μειωτικές ή να συνοδεύονται από ειδικές ηλεκτρικές συσκευές. Οι μειωτικές χειρολαβές προσαρμόζονται στο οδοντιατρικό μηχάνημα και μειώνουν τις στροφές του οδοντογλυφάνου στις στροφές/λεπτό. Πολλές κατασκευάστριες εταιρείες παράγουν αυτές τις χειρολαβές όπως η Micro Mega (Besancon, France) που κατασκευάζει χειρολαβές που μειώνουν τις στροφές κατά 100:1, 75:1 και 50:1, η VDW (Münich Germany) που κατασκευάζει τη χειρολαβή Mtwo direct η οποία μειώνει τις στροφές κατά 115:1 και διαθέτει μηχανισμό αυτόματης αντίθετης περιστροφής, η W & H (Buermoos, Austria) η οποία μειώνει τις στροφές κατά 128:1 ή 70:1, η Kavo Intramatic (29 CN-Germany), η Quantec Electric Torque Control Motor (Cybron-Endo Calif. USA), η Tri Auto-ZX (Morita) η οποία λειτουργεί με μπαταρία και έχει επιπλέον ένα ηλεκτρονικό σύστημα εντοπισμού του ακρορριζίου κ.ά. Οι ηλεκτρικές συσκευές (μοτέρ) ελέγχουν την ταχύτητα περιστροφής και τη ροπή στρέψης των εργαλείων για την αποφυγή της θραύσης τους. Οι σύγχρονες αυτές ηλεκτρικές συσκευές έχουν τη δυνατότητα αντίθετης περιστροφής και εξόδου του εργαλείου από το ριζικό σωλήνα σε περίπτωση εμπλοκής του στην οδοντίνη. Παραδείγματα αυτών των συσκευών είναι η συσκευή Endo IT professional (VDW, Germany), η ATR Tecnika Vision (Dentesply, Maillefer Swiss) κ.ά. Χρήση των συσκευών υπερήχων και ήχων στην προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων Συσκευές υπερήχων Οι υπέρηχοι βασίζονται στο φαινόμενο του πιεζοηλεκτρισμού (δυνατότητα που έχουν διάφοροι κρύσταλλοι να μετατρέπουν την ηλεκτρική ενέργεια σε μηχανική) ή του ηλεκτρομαγνητικού πεδίου (δυνατότητα που έχουν ορισμένα υλικά να συστέλλονται και να διαστέλλονται μετά από την επίδραση μαγνητικού πεδίου). Οι συσκευές αυτές λειτουργούν με συχνότητα khz. Η ενέργεια μεταφέρεται από τη συσκευή παραγωγής στη ρίνη που είναι προσαρμοσμένη στην ειδική χειρολαβή του συστήματος και προκαλεί τη δόνησή της (Εικ. 1-21). Η δόνηση της ρίνης δημιουργεί τα υπερηχητικά κύματα που διαχέονται στο υπάρχον, εντός του ριζικού σωλήνα, υγρό διακλυσμών και στη συνέχεια στα τοιχώματά του απ όπου αφαιρούνται υπολείμματα πολφού, μικρόβια κ.ά. Επίσης το εργαλείο που δονείται και που έρχεται σε επαφή με την οδοντίνη διευρύνει το ριζικό σωλήνα. 96 Η χρήση αυτών των συσκευών σε ευθείς και ευρείς ριζικούς σωλήνες έχει πολύ καλά αποτελέσματα σε ό,τι αφορά τον καθαρισμό τους. 97 Aντίθετα στους στενούς και κεκαμμένους, οι ρίνες λόγω αδυναμίας δόνησης δεν μπορούν να καθαρίσουν ή να διαμορφώσουν ικανοποιητικά το ριζικό σωλήνα. 98 Γι αυτόν το λόγο σήμερα, οι συσκευές υπερήχων συστήνονται για χρήση μετά το τέλος της χημικομηχανικής επεξεργασίας, που διενεργείται με

17 τα εργαλεία χειρός ή με τα μηχανοκίνητα εργαλεία Ni-Ti, με σκοπό τον καλύτερο διακλυσμό και κατά συνέπεια τον καλύτερο καθαρισμό και απολύμανση των ριζικών σωλήνων. 99 Χειρολαβές ήχων Οι χειρολαβές ήχων που χρησιμοποιούνται για τη χημικομηχανική επεξεργασία των ριζικών σωλήνων λειτουργούν με συχνότητα 2-3 khz, προσαρμόζονται στο οδοντογλύφανο υψηλών ταχυτήτων και μετατρέπουν την ηχητική ενέργεια σε μηχανική (δόνηση) που μεταφέρεται στη ρίνη η οποία δονείται με 1500 έως 8000 φορές το δευτερόλεπτο. Ταυτόχρονα με τη λειτουργία της ρίνης εντός του ριζικού σωλήνα γίνεται και διακλυσμός του με νερό. Παρά την, σε ερευνητικό επίπεδο, καλή συμπεριφορά των ηχητικών εργαλείων, 100 δεν γνώρισαν μεγάλη κλινική εφαρμογή και συστήνονται ως συμπληρωματικό μέσο μετά το τέλος της χημικομηχανικής επεξεργασίας με τα κλασικά εργαλεία. 101 Β. Χημικά μέσα Κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής επεξεργασίας χρησιμοποιούνται χημικά μέσα, ταυτόχρονα με τα μηχανικά εργαλεία, για να επιτευχθεί ο καθαρισμός και η μορφοποίηση των ριζικών σωλήνων. Τα χημικά μέσα αυτά αποτελούνται από τα διαλύματα διακλυσμών. Για τη μεταφορά των υγρών διακλυσμού εντός των ριζικών σωλήνων χρησιμοποιούνται πλαστικές σύριγγες 2,5 ή 5 ml και βελόνες μικρής διαμέτρου, 25, 27 ή 30 G, οι οποίες συνοδεύονται με ανασχετικό δακτύλιο που καθορίζει το μήκος της βελόνας που πρέπει να εισαχθεί εντός του ριζικού σωλήνα. Σκοπός των διαλυμάτων διακλυσμού Η χρήση των διαλυμάτων διακλυσμού, κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής επεξεργασίας, αποσκοπεί: 1. Στην απομάκρυνση, από την πολφική κοιλότητα, των προϊόντων της διάνοιξης και της μηχανικής επεξεργασίας των ριζικών σωλήνων, των οργανικών υπολειμμάτων του πολφού, του οδοντινικού επιχρίσματος, των ξένων σωμάτων καθώς και των υπολειμμάτων των τροφών. 2. Στη διάλυση των οργανικών υπολειμμάτων του πολφού. 3. Στην απολύμανση των ριζικών σωλήνων η οποία επιτυγχάνεται αφενός με την αντισηπτική δράση των διαλυμάτων διακλυσμού και αφετέρου με την απομάκρυνση των μικροβίων και των παραγώγων τους λόγω της παλινδρόμησης του διαλύματος προς τη μύλη του δοντιού. 4. Στη δημιουργία υγρού περιβάλλοντος εντός του ριζικού σωλήνα το οποίο αποσκοπεί: α) στη διευκόλυνση της τοποθέτησης, αφαίρεσης και ολίσθησης των εργαλείων της μηχανικής προπαρασκευής, β) στην πολτοποίηση του περιεχόμενου του ριζικού σωλήνα, πράγμα που διευκολύνει τη συγκέντρωσή του στις αύλακες των εργαλείων διεύρυνσης και την αφαίρεσή του στη συνέχεια και γ) στην πρόληψη της θραύσης αυτών των εργαλείων και τέλος δ) στη βελτίωση της κοπτικής ικανότητας των προαναφερθέντων εργαλείων Είδη διαλυμάτων διακλυσμού των ριζικών σωλήνων Σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως, το υποχλωριώδες νάτριο (NaOCl), η γλυκονική χλωρεξιδίνη και το αιθυλενο-διαμινο-τετρα-οξικό οξύ (EDTA). 105 Το υποχλωριώδες νάτριο (NaOCl) χρησιμοποιείται σε διάφορες συγκεντρώσεις από 0,5 έως 6% και εμφανίζει πολλά πλεονεκτήματα. Θεωρείται ότι είναι το διάλυμα εκλογής και εφαρμόζεται σε συγκέντρωση 3%. Πλεονεκτήματα του υποχλωριώδους νατρίου

18 1. ιαλυτική ικανότητα: Η διαλυτική ικανότητα αυτού του διαλύματος συσχετίζεται άμεσα με την ποσότητα του ελεύθερου Χλωρίου που παράγεται από το υποχλωριώδες Νάτριο. Έτσι η ικανότητα αυτή εμφανίζεται μεγαλύτερη στις υψηλές συγκεντρώσεις του. Όταν χρησιμοποιείται μικρή συγκέντρωση είναι εφικτή η ίδια αποτελεσματικότητα του διαλύματος όταν χρησιμοποιείται αυξημένη ποσότητα και μεγαλύτερη συχνότητα διαλύματος με αυξημένη θερμοκρασία. 2. Αντισηπτική ικανότητα: Το διάλυμα αυτό έχει πολύ καλή αντισηπτική ικανότητα επειδή δρα έναντι της μεγαλύτερης πλειονότητας των μικροοργανισμών των μολυσμένων ριζικών σωλήνων συμπεριλαμβανομένων των αερόβιων, αναερόβιων θετικών και αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών καθώς και μυκήτων. 3. Χαμηλή επιφανειακή τάση: Η επιφανειακή τάση του διαλύματος NaOCl 5% (43 dyne/cm) είναι κατά πολύ χαμηλότερη από εκείνη του απεσταγμένου νερού (70 dyne/cm) και του φυσιολογικού ορού (66 dyne/cm), γεγονός που προσδίδει στο διάλυμα αυτό διεισδυτικές ικανότητες εντός των οδοντινοσωληναρίων, των παράπλευρων και δευτερευόντων ριζικών σωλήνων. Σημαντικό είναι ότι η μείωση της πυκνότητας του διαλύματος στο 2,5% προκαλεί μικρή μόνο (από 43 σε 41 dyne/cm) ελάττωση της επιφανειακής του τάσης. Μειονεκτήματα του υποχλωριώδους νατρίου 1. Τοξική δράση: Το υποχλωριώδες νάτριο 5,25% εμφανίζει μεγάλη τοξική δράση, όταν έρθει σε άμεση επαφή με τους στοματικούς ή τους περιακρορριζικούς ιστούς. Επομένως, είναι επιβεβλημένη η χρήση του απομονωτήρα για την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας αφενός και αφετέρου η έγχυση του διαλύματος εντός του ριζικού σωλήνα να γίνεται χωρίς μεγάλη πίεση και με συνεχή κίνηση της βελόνας, ακρορριζικά και μυλικά, έτσι ώστε να επιτραπεί η παλινδρόμηση του υγρού προς τη μύλη του δοντιού. 2. Αλλεργική αντίδραση: Σπανιότατα αναφέρεται αλλεργική αντίδραση ασθενών στο NaOCl. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η χλωρεξιδίνη για τους διακλυσμούς των ριζικών σωλήνων. 3. Αδρανοποίηση του διαλύματος: Η αναφερόμενη αδρανοποίηση του NaOCl από τα ρινίσματα της οδοντίνης, τα νεκρά υπολείμματα του πολφού, το αίμα, το πύο κ.ά. επιβάλλει τη συνεχή ανανέωσή του με νέες ποσότητες εντός του ριζικού σωλήνα. 103, Γλυκονική χλωρεξιδίνη. Χημικά, η χλωρεξιδίνη (CHX) είναι μια διγουανίνη και είναι η πιο ισχυρή σε αντιμικροβιακή δράση από τις μέχρι τώρα δοκιμασμένες. Σήμερα χρησιμοποιείται η διγλυκονική CHX εξαιτίας της σταθερότητας και της διαλυτότητάς της στο νερό. Εξουδετερώνει τα μικρόβια αφού μπορεί εύκολα να εισέλθει στο κυτταρόπλασμα και να προκαλέσει τον κυτταρικό θάνατο. Στην οδοντιατρική χρησιμοποιείται σε συγκεντρώσεις 0,12% έως 2% με ph 5,5 έως 7. Η ικανότητά της να δεσμεύεται από τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς και να αποδεσμεύεται σε δεύτερο χρόνο τής προσδίδει παρατεταμένη διάρκεια αντιμικροβιακής δράσης μέχρι 21 ημέρες. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται σε υγρή μορφή ή σε μορφή γέλης καθώς και σε συνδυασμό με το υδροξείδιο του ασβεστίου σε μορφή πάστας. 108, Πλεονεκτήματα Η χλωρεξιδίνη παρουσιάζει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα: 1. Αντισηπτική δράση: Έχει καλή αντισηπτική δράση έναντι όλων των μικροοργανισμών. Επιπρόσθετα, είναι αποτελεσματική ενάντια στον E. faecalis, σε αντίθεση με το NaOCl, το οποίο απαντάται συχνά σε καλλιέργειες αποτυχημένων ενδοδοντικών θεραπειών. Κατά αυτόν τον τρόπο η χλωρεξιδίνη είναι χρήσιμη ως τελικός διακλυσμός, ειδικά σε περιπτώσεις επανάληψης ενδοδοντικής θεραπείας. 2. Τοξική δράση: Στις συγκεντρώσεις που χρησιμοποιείται στην Οδοντιατρική (0,12-2%) δεν εμφανίζει τοξική δράση και ούτε σχετίζεται με μετεπεμβατικό πόνο συγκριτικά με το NaOCl.

19 3. Αλλεργική αντίδραση: εν εμφανίζει αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε αντίθεση με το NaOCl, όπως προαναφέρθηκε. 4. ιάρκεια δράσης: Έχει χημική συγγένεια με τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς και δεσμεύεται από αυτούς για να απελευθερωθεί στη συνέχεια. Παρουσιάζει έτσι παρατεταμένη αντιμικροβιακή δράση. 5. εν μειώνει τη μικροσκληρότητα της οδοντίνης πράγμα που παρατηρείται με τα άλλα υγρά διακλυσμών. Μειονεκτήματα Η χλωρεξιδίνη εμφανίζει τα ακόλουθα μειονεκτήματα: 1. ιαλυτική ικανότητα: Η CHX δεν έχει διαλυτική δράση στα οργανικά υπολείμματα του πολφού. Αυτό αντιβαίνει την κύρια ιδιότητα που πρέπει να έχει ένα διάλυμα διακλυσμών γεγονός που αποτρέπει τη χρήση της ως διάλυμα εκλογής στην Ενδοδοντία. 2. ημιουργία ιζήματος: Αντιδρά με το NaOCl προς χλωριούχο χλωρεξιδίνη και δίνει μια καφεκόκκινη ιζηματώδη μάζα. Επομένως όταν χρησιμοποιηθεί ως τελικό υγρό διακλυσμού πρέπει να γίνει με μεγάλες ποσότητες για να αποφευχθεί η χρώση του δοντιού από το ίζημα. Εναλλακτικά, μπορεί να στεγνωθεί ο ριζικός σωλήνας με κώνους χάρτου πριν την εφαρμογή της. Επιπλέον από την ανάμιξη της CHX 1% με το EDTA 17% σχηματίζεται άμεσα αδιάλυτο ίζημα ροζ χρώματος. 109,121, Το αιθυλενο-διαμινο-τετρα-οξικό οξύ (EDTA). Ανήκει στα οργανικά οξέα που δρουν διά χηλίσεως αφαιρώντας μεταλλικά ιόντα, συνήθως δισθενή, από την οδοντίνη, όπως το ασβέστιο Ca ++, με αποτέλεσμα να την κάνει πιο μαλακή ενώ δεν εμφανίζει καμία δράση στα οργανικά υπολείμματα. Η εφαρμογή της ουσίας αυτής γίνεται με σκοπό τη διευκόλυνση της προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων, ειδικά των στενών, και την αφαίρεση του οδοντινικού επιχρίσματος. Η αποτελεσματικότητα του διαλύματος έχει σχέση με τη συγκέντρωση, το ph και το χρόνο της δράσης του. Στην Ενδοδοντία, χρησιμοποιείται σε μορφή διαλύματος και πάστας με συγκέντρωση που κυμαίνεται από 10 έως 19%, με ph 5 έως 9 για 1 έως 5 λεπτά της ώρας. Η χρήση του EDTA με τη μορφή πάστας (Εικ. 1-22) γίνεται κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής επεξεργασίας, εφόσον ενδείκνυται, και με την υγρή μορφή στο τέλος των διακλυσμών Υλικά που χρησιμοποιούνται στην προσωρινή έμφραξη του δοντιού Μετά το τέλος της χημικομηχανικής επεξεργασίας και εφόσον δεν πραγματοποιηθεί η τελική έμφραξη των ριζικών σωλήνων στην ίδια συνεδρία, θα πρέπει να εμφραχθεί προσωρινά το δόντι μέχρι την επόμενη συνεδρία. Τα υλικά που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτόν είναι τα ακόλουθα: Κώνοι χάρτου Είναι κατασκευασμένοι από πεπιεσμένο χαρτί σε κωνικό σχήμα που ακολουθεί την τυποποίηση των εργαλείων. Έτσι οι κώνοι αυτοί είναι αριθμημένοι με την ίδια αρίθμηση των ρινών και διευρυντήρων και χρησιμοποιούνται κυρίως για την απορρόφηση και αφαίρεση των υγρών από τους ριζικούς σωλήνες που μπορεί να είναι υγρά διακλυσμών, εξίδρωμα ή/και αίμα (Εικ. 1-23). Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για τη μέτρηση του μήκους εργασίας των ριζικών σωλήνων κάτω από ειδικές συνθήκες. Αντισηπτικά φάρμακα Σήμερα πιστεύεται ότι η απολύμανση των ριζικών σωλήνων επιτυγχάνεται κυρίως με τη χημικομηχανική τους επεξεργασία. Όμως, μεταξύ των συνεδριών της ενδοδοντικής θεραπείας επιβάλλεται η τοποθέτηση ενός αντισηπτικού φαρμάκου για τους ακόλουθους λόγους:

20 Α. Μετά τη χημικομηχανική επεξεργασία, συνήθως, μικρόβια παραμένουν στους μολυσμένους ριζικούς σωλήνες. Β. Η δράση και ο πολλαπλασιασμός αυτών των μικροβίων ενισχύονται από την παρουσία εξιδρώματος στους ριζικούς σωλήνες που παράγεται μετά το τέλος αυτής της διαδικασίας. Γ. Όλα τα προσωρινά εμφρακτικά υλικά της μύλης έχουν περιεμφρακτικό χώρο που διευκολύνει στη διείσδυση υγρών και μικροβίων στην πολφική κοιλότητα και τέλος. Στην κλινική πράξη δεν υπάρχουν αποδείξεις για την καθαρότητα των ριζικών σωλήνων. Έτσι μετά το τέλος της χημικομηχανικής επεξεργασίας και το στέγνωμα των ριζικών σωλήνων τοποθετείται, μέχρι την επόμενη συνεδρία, ένα από τα ακόλουθα φάρμακα: ευγενόλη, καμφορούχος παρα-χλωρο-φαινόλη και υδροξείδιο του ασβεστίου. Η ευγενόλη είναι ήπιο αντισηπτικό φάρμακο που δεν εξουδετερώνει όλα τα μικρόβια των ριζικών σωλήνων και δεν χρησιμοποιείται σήμερα στην Ενδοδοντία. Όμως, λόγω της καταπραϋντικής ιδιότητας, που διαθέτει, χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του πολφικού πόνου στις πολφίτιδες ή σε περιπτώσεις ενδοδοντικής θεραπείας δοντιών με ζωντανό πολφό όπου, για κάποιον λόγο, δεν ολοκληρώνεται η χημικομηχανική επεξεργασία όλων των ριζικών σωλήνων στην πρώτη συνεδρία. 144 Η καμφορούχος παρα-χλωρο-φαινόλη είναι ισχυρό αντισηπτικό φάρμακο που μπορεί να εξοντώσει πολλά αερόβια και αναερόβια μικρόβια της χλωρίδας των μολυσμένων ριζικών σωλήνων. Όμως η διάρκεια της δράσης του κυμαίνεται από 24 έως 48 ώρες, εμφανίζει έντονη τοξική δράση στους περιακρορριζικούς ιστούς και γι αυτούς τους λόγους η χρήση του, σήμερα, έχει περιορισθεί σημαντικά στην κλινική πράξη Το υδροξείδιο του ασβεστίου Ca(OH) 2 είναι πολύ ισχυρό αντισηπτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται πολλά χρόνια στην Ενδοδοντία. Εκτός από την αντιμικροβιακή του δράση εμφανίζει αντιφλεγμονώδη και οστεογεννητική δράση στους περιακρορριζικούς ιστούς που οφείλεται κυρίως στο υψηλό του ph (12-13) και στην απελευθέρωση ιόντων ΟΗ. Έτσι δρα άμεσα στο μικροβιακό κύτταρο καταστρέφοντας τη μεμβράνη και το DNA του μικροοργανισμού και μετουσιώνοντας τις βακτηριακές πρωτεΐνες. Εμφανίζει όμως και έμμεση δράση με τη δέσμευση του εξιδρώματος και της υγρασίας του ριζικού σωλήνα, τη διάλυση των οργανικών υπολειμμάτων του πολφού και τη δέσμευση του CO 2. Κατ αυτόν τον τρόπο παρεμβαίνει σταματώντας την τροφική αλυσίδα και την αναπνοή των μικροοργανισμών εντός των ριζικών σωλήνων. Το Ca(OH) 2 εμφανίζει αρκετά πλεονεκτήματα που συνοψίζονται στα ακόλουθα: Γρήγορη και υψηλή δράση σε βακτήρια που σχετίζονται με κλινικά συμπτώματα, όπως είναι τα B. melaninogenicus, P. gingivalis καθώς και στα A. israeli και A. naeslundi Μακροχρόνια δράση που οφείλεται στη σταθερότητά του και στη βραδεία απελευθέρωση ιόντων Ca ++ και ΟΗ και Προαγωγή της επούλωσης των περιακρορριζικών ιστών. Όμως, το υδροξείδιο του ασβεστίου έχει και μειονεκτήματα που συνοψίζονται στα ακόλουθα: Εξουδετερώνεται η δράση του από την οδοντίνη έναντι στον E. faecalis, το επικρατέστερο είδος μικροοργανισμού στις αποτυχημένες ενδοδοντικές θεραπείες ιαλύεται από το εξίδρωμα των περιακρορριζικών ιστών ή από τα στοματικά υγρά λόγω μυλικής μικροδιείσδυσης και Είναι δύσκολη η πλήρης αφαίρεσή του από το ριζικό σωλήνα. 105,141,145,146 Προσωρινά εμφρακτικά υλικά της μύλης Τα προσωρινά εμφρακτικά υλικά της μύλης χρησιμοποιούνται μεταξύ των συνεδριών ή μετά το τέλος της ενδοδοντικής θεραπείας μέχρι να ακολουθήσει η μόνιμη αποκατάσταση του δοντιού. Τα υλικά αυτά πρέπει να πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις: