ΠΕΡΙΛΗΨΗ Αποτελέσματα: Συμπέρασμα: Μεθοδολογία:

Transcript

1 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα εργασία αρχίζει με μια θεωρητική επεξεργασία των βασικών εννοιών που καθορίζουν τις αρχές και τα κριτήρια βάσει των οποίων γίνεται η κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας. Στη συνέχεια διακρίνονται τα επίπεδα όπου η κατανομή αυτή λαμβάνει χώρα με σκοπό την ικανοποίηση δύο θεμελιωδών αρχών, της ισότητας και της αποδοτικότητας, και ακολουθεί η παρουσίαση των πιο εμπεριστατωμένων μεθόδων κατανομής των πόρων, οι οποίες ως επί το πλείστον στηρίζονται σε μια στέρεα θεωρητική βάση και σε επιστημονική τεκμηρίωση. Αποτελέσματα:οι μέθοδοι αυτές και τα αποτελέσματα που έχουν στην κατανομή των πόρων, προκαλούν αντιπαραθέσεις ανάμεσα στους επιστήμονες του χώρου, στους εμπλεκόμενους παράγοντες αλλά κάποτε και σε ευρύτερο κοινωνικό επίπεδο. Συμπέρασμα: το θεωρητικό και ερευνητικό υπόβαθρο αυτών των μεθόδων, αν και απόλυτα απαραίτητο, δεν αρκεί για να επιλύσει προβλήματα δεοντολογίας, βιοηθικής, πολιτικών αποφάσεων και πολιτικοκοινωνικών παιγνίων. Μεθοδολογία: δευτερογενής βιβλιογραφική έρευνα: βιβλιογραφία, πληροφορίες (επιστημονικά άρθρα) από το internet, πρακτικά συνεδρίου, διδακτικές σημειώσεις. Η παρούσα μελέτη δεν ξεκίνησε από μια σαφώς διατυπωμένη υπόθεση εργασίας την οποία θα εξέταζε με βάση τα ερευνητικά δεδομένα ( hypothesis testing παραγωγική μέθοδος). Αυτό που έγινε πρώτα ήταν η επαφή με ένα αρχικό υλικό από το οποίο προέκυψαν κάποιες ιδέες (επαγωγική μέθο δος), οι οποίες στη συνέχεια δοκιμάστηκαν, επιβεβαιώθηκαν ή τροποποιήθηκαν με βάση τις πληροφορίες που εξακολουθούσαν να συλλέγονται (παραγωγική μέθοδος). Κατ ουσίαν λοιπόν η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε ήταν η διαλεκτική. 1

2 ABSTRACT The present dissertation starts with a theoretical elaboration of the basic ideas that define the principles and the criteria according to which resource allocation in the field of health takes place. Then there is a distinction among the several levels at which this allocation takes place with a view to fulfilling two fundamental principles, those of equality and efficiency; there follows the presentation of the most thorough methods of resource allocation that are founded on a solid theoretical base and on scientific evidence. Results: the above mentioned methods and the results they have with regard to resource allocation have caused much argument among the relevant scientists, economists, politicians and, sometimes, at a broader social level. Conclusions: the theoretical and the research foundation of these methods, although wholly indispensable, is not sufficient for the solving of problems having to do with ethics, financial issues, political decisions and socio-political games of power. Methodology: secondary data (desk research): bibliography, internet information, conference records. The present study did not begin with an explicitly formulated assumption which it would examine in the light of the scientific data (hypothesis test productive method). Rather, what first of all took place was an initial contact with some preliminary material from which certain ideas ensued (deductive m ethod) that were then tried, verified or altered according to information that kept being gathered (productive method). Therefore, the method used was in essence the dialectic one. 2

3 Λέξεις κλειδιά: θεσμός της αγοράς, αρχή της ισότητας, αρχή της αποδοτικότητας, ποιότητα, περιφερειακή κατανομή, οικονομική αξιολόγηση, αποτελεσματικότητα, ανάλυση κόστους οφέλους, οριακή ανάλυση, κόστος ευκαιρίας, ανάλυση κόστους χρησιμότητας, ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας, θέση προτεραιοτήτων, επιλογές, rationing, ομάδες συμφερόντων και πίεσης. Συντομογραφίες: ΜΚΣ: Μητρόπουλος Ι, Α. Καρόκης, Α Σισσούρας 1994 Θέσπιση Κριτηρίων Ισότητας στην Περιφερειακή Κατανομή των Πόρων Υγείας Επιθεώρηση Υγείας Τομ. 5 Τεύχος 4(29): 58(258) 63(263) MPC: Medical Practices Committee NHS: National Health Authorities ΠΦΥ: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας RAWP: Resource Allocation Working Party RHA: Regional Health Authorities SIFT: Special Increment for Teaching SMR: Standardised Mortality Ratios 3

4 ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 1 Η ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ α. Ο θεσμός της αγοράς και τα δημόσια αγαθά Οι ιδιαιτερότητες του αγαθού της υγείας και η δυνατότητα αντικειμενικών προσεγγίσεων στο χώρο αυτόν. Θα μπορούσε να διακρίνει κανείς πολλά είδη κατανομής στον τομέα της υγείας: κατανομή πόρων, κατανομή υγείας, κατανομή ιατρικής φροντίδας και κατανομή εισοδήματος των προμηθευτών υγείας. Στην παρούσα εργασία θα μας απασχολήσει η κατανομή των πόρων, η οποία άλλωστε αποτελεί και το κύριο θέμα των οικονομικών της υγείας. Βασικό αξίωμα της επιστήμης της οικονομίας είναι ότι στρέφει το ενδιαφέρον της προς εκείνα τα οικονομικά αγαθά που είναι διαθέσιμα σε περιορισμένη μόνον ποσότητα. Στον τομέα των οικονομικών της υγείας, η σπανιότητα των πόρων συνδυάζεται με αυξημένες απαιτήσεις οι οποίες αντιστοιχούν σε ένα πλήθος αναγκών. Συνεπώς δημιουργούνται προβλήματα όπως σε ποιους θα γίνει η κατανομή, με ποια σειρά προτεραιότητας και σε ποια ποσότητα. Προκύπτει επομένως θέμα επιλογών, οι οποίες σε τελική ανάλυση ανάγονται και νομιμοποιούνται με βάση τις θεωρίες που αποτελούν το δομικό τους υπόβαθρο. Οι θεωρίες αυτές είναι όχι απλώς οικονομικής αλλά ευρύτερα και φιλοσοφικής φύσεως, άπτονται δε γενικότερων θεμάτων κοινωνικής οργάνωσης αλλά και εμπλέκονται με έννοιες όπως η ηθική, οι αξίες και η κοινωνική δικαιοσύνη. Οι θεωρητικές φιλοσοφικές απαρχές μιας πρώτης, σημαντικής προσέγγισης ανάγονται στον ωφελιμισμό (και τους εκπροσώπους του J. Bentham, J.St. Mill και James Mill), ο οποίος επεδίωκε τη μεγαλύτερη δυνατή ευτυχία για τον μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων. Ο ωφελιμισμός (Utilitarianism) νοεί την κοινωνική ευημερία ως το άθροισμα της ευημερίας καθενός από τα μέλη 4

5 της κοινωνίας, συνδέει δε την εξασφάλισή της με τον θεσμό της αγοράς, στον οποίο προσφέρει θεωρητική στήριξη. Ο θεσμός αυτός, στον οποίο στήριξαν την όλη οργάνωσή τους οι δυτικές κοινωνίες, θεωρήθηκε ότι μπορεί να εξασφαλίσει την απρόσκοπτη οικονομική λειτουργία μέσω των ιδιαίτερων εξισορροπητικών μηχανισμών που διαθέτει (ζήτηση προσφορά). Στο πλαίσιο της αγοράς η παραγωγή και η κατανομή των αγαθών είναι αυτόματη και η πλέον ενδεδειγμένη. Για να είναι αποτελεσματικός ο θεσμός αυτός όμως, θα πρέπει να πληρούνται κάποιες προϋποθέσεις, όπως ελευθερία από κάθε κρατική παρέμβαση και άρση των μονοπωλίων ολιγοπωλίων. Μάλιστα θα πρέπει να υπάρχουν πολλοί παραγωγοί οι οποίοι να ανταγωνίζονται μεταξύ τους και καθένας από τους οποίους να είναι τόσο μικρός και ένας από τόσους πολλούς, ώστε ατομικά να μην μπορούν να ασκήσουν κανέναν έλεγχο σε καμιά πλευρά της αγοράς. Ακόμη τα προϊόντα της ίδιας κατηγορίας θα πρέπει να είναι ομοιογενή, οι καταναλωτές (αλλά και οι προμηθευτές) θα πρέπει να διαθέτουν πλήρη ενημέρωση, να καταλήγουν σε αποφάσεις ορθολογικά σκεπτόμενοι (να αγοράζουν λ.χ. μέχρις εκείνου του σημείου όπου το οριακό όφελός τους από την αγορά του κάθε προϊόντος υπερβαίνει το οριακό τους κόστος) και να μην παρατηρείται ιδιοτελής επηρεασμός των καταναλωτών από τους παραγωγούς. Επίσης θα πρέπει να ισχύουν κάποιοι άλλοι όροι, όπως το ότι τα πάντα έχουν μια τιμή και ότι θα πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα αποκλεισμού από την απόλαυση των προϊόντων όσων δεν είναι σε θέση ή δεν είναι πρόθυμοι να καταβάλλουν την τιμή αυτή. Ωστόσο υπάρχουν κάποιες κατηγορίες αγαθών που παρουσιάζουν ιδιομορφία και δεν είναι συμβατά με τους μηχανισμούς της αγοράς: πρόκειται για τα δημόσια αγαθά στα οποία εντάσσεται και η υγεία. Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά είναι τα ακόλουθα: Η απόλαυση του αγαθού αυτού από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους Δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν είναι σε θέση να πληρώσουν ένα οικονομικό αντίτιμο Δεν ισχύει η ομοιογενοποίηση του προϊόντος 5

6 Υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με έναν άλλο παράγοντα του συστήματος, τον παραγωγό δηλαδή του προϊόντος, στην συγκεκριμένη περίπτωση τον γιατρό. Κατά συνέπεια, ο καταναλωτής δεν είναι σε θέση να αποφασίσει ο ίδιος για το προϊόν που πρέπει να επιλέξει. Τέλος, η αβεβαιότητα είναι πολύ έντονη, τόσο από την πλευρά του καταναλωτή (δεν ξέρει λ.χ. πότε και από τι ενδέχεται να αρρωστήσει, ενώ ενδεχομένως να μην είναι σε θέση να ανταποκριθεί στα έξοδα της ασθένειάς του) όσο και από την πλευρά του γιατρού (δεν είναι πάντοτε σίγουρος λ.χ. για το πώς θα πρέπει να αντιμετωπισθεί ιατρικά μια προβληματική κατάσταση υγείας), γεγονός που ανάμεσα στα άλλα καθιστά αναγκαία και την κοινωνική ασφάλιση. Συνεπώς, η κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας θα πρέπει να υπακούει σε κάποιες άλλες αρχές από αυτές της αγοράς, θεωρείται δε ότι θα πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν και αξίες ηθικές που στοχεύουν στη στήριξη των αδύναμων, όπως και αν ορίζονται οι τελευταίοι στον τομέα αυτόν. Επιπλέον σημειώνεται μετατόπιση του κέντρου βάρους από τον μηχανισμό της ζήτησης των υπηρεσιών (και συνεπώς την ικανοποίηση όσων είναι σε θέση να πληρώσουν) στην έννοια της ανάγκης, η οποία συνήθως δίνει την προτεραιότητα στους οικονομικά πιο ασθενείς, εφ όσον έχει διαπιστωθεί ότι οι τελευταίοι συνήθως περιέρχονται σε δεινότερη, και από πλευράς υγείας, θέση. Εντούτοις, η οπτική στην οποία μόλις αναφερθήκαμε, δημιουργεί και κάποια προβλήματα, όπως το κατά πόσο μπορούμε να υιοθετήσουμε μια αντικειμενική, επιστημονική προσέγγιση απαλλαγμένη από αξιολογικές κρίσεις και να απεμπλακούμε από την τριβή με κοινωνικές θεωρίες που σχετίζονται άμεσα με κοινωνικές διαμάχες και αντιπαλότητες. Αυτό κατ αρχήν είναι δύσκολο εξ αιτίας και της ιδιομορφίας του πεδίου της υγείας, της ιδιαίτερης φύσης του αγαθού αυτού και της ξεχωριστής αξίας που του αποδίδεται σε επίπεδο προσωπικό, συναισθηματικό και κοινωνικό αν και υπάρχουν και καθαρά πραγματιστικές προσεγγίσεις, όπως αυτή του M. Grossman, σύμφωνα με την οποία η υγεία είναι ένα από τα στοιχεία που συνθέτουν το ανθρώπινο κεφάλαιο, το οποίο ο άνθρωπος πρέπει να διατηρήσει και να αξιοποιήσει ώστε να 6

7 συντηρήσει την παραγωγική του ικανότητα και κατά συνέπεια να εξασφαλίσει την επαγγελματική του εξέλιξη (Γ. Κυριόπουλος, Δ. Νιάκας, 1994, G. H. Mooney, 1986). Άρα η υγεία έχει τελικά χρηστική αξία. Εντούτοις και ερμηνείες όπως η προαναφερθείσα, κάθε άλλο παρά στερούνται υποκειμενικών κρίσεων, υποκρύπτουν τις θεωρητικές φιλοσοφικές προτιμήσεις των υποστηρικτών τους και είναι εκφράσεις μιας συγκεκριμένης κοσμοθεωρίας. Εξ άλλου σύμφωνα με τις σύγχρονες αρχές της επιστημολογίας, καμία επιστημονική προσέγγιση, ακόμη και στον χώρο των σκληρών φυσικών επιστημών, δεν είναι απαλλαγμένη από την υποκειμενική ματιά του ερευνητή, ο οποίος κουβαλά μαζί του κάθε είδους επιρροές από το ευρύτερο περιβάλλον του: φιλοσοφικές, πολιτικές και ιδεολογικές επιρροές, μια συγκεκριμένη κοινωνική θεώρηση και ένα πλήθος ασύνειδων προκαταλήψεων. Όλα αυτά καθορίζουν το που και με ποιόν τρόπο θα εστιάσει την προσοχή του ο ερευνητής, τι θα επιλέξει να μελετήσει και πώς, καθώς και τι είδος αλληλεπίδραση και ανατροφοδότηση θα υπάρξει με το υπό έρευνα αντικείμενό του. Ως εκ τούτου και παρά τις επιστημονικές, αμερόληπτες επιφάσεις με τις οποίες κάποιοι θα ένιωθαν τον πειρασμό να παρουσιάσουν τις τελικές αποφάσεις σχετικά με την κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας, η αλήθεια είναι ότι η κατανομή αυτή προσαρμόζεται προς κάποιους στόχους που εντάσσονται στο πλαίσιο των πολιτικών υγείας και τίθενται στη βάση διαφόρων κριτηρίων. Οι στόχοι δηλαδή που θέτουμε, είναι αποτέλεσμα επιλογών συνδεδεμένων με ηθικές και κοινωνικές αξίες και αρχές, με το συγκεκριμένο πρίσμα μέσα από το οποίο ο καθένας βλέπει την έννοια της κοινωνικής δικαιοσύνης, με τις κοινωνικές αντιπαλότητες, τους κοινωνικούς συσχετισμούς και τα ιδιαίτερα συμφέροντα των επιμέρους κοινωνικών ομάδων. Επίσης οι προαναφερθέντες στόχοι εξαρτώνται από το επίπεδο ανάπτυξης του συγκεκριμένου τομέα αλλά και από τα κοινωνικά συμφραζόμενα με τα οποία αυτή η ανάπτυξη σχετίζεται, όπως οι απαιτήσεις που κάθε εποχή δημιουργεί στους ανθρώπους ως προς την παροχή φροντίδας υγείας και το εύρος των δικαιωμάτων τους που αναφέρονται σε αυτήν. Οι στόχοι που θέτουμε με τον παραπάνω τρόπο, έστω και απομυθοποιώντας τους σε σχέση με την 7

8 επιστημονική τους θεμελίωση, μπορούν παρ όλα αυτά να δομηθούν ορθολογικά και να καταστούν λιγότερο αυθαίρετοι με τη χρήση κάποιων επιστημονικών εργαλείων. β. ο ορισμός της αποδοτικότητας Σε θεωρητικό επίπεδο, η επικρατούσα σήμερα στοχοθεσία ως προς την κατανομή των πόρων αφορά στην πραγμάτωση δύο αρχών: i) της ισότητας και ii) της αποδοτικότητας. Η αρχή της αποδοτικότητας, η οποία στηρίζεται στην οικονομική επιστήμη και μάλιστα, σύμφωνα με μια άποψη (T.E. Getzen, 1997), έχει τις ρίζες της στην θεωρία της αγοράς, ενέχει την προβληματική της σπανιότητας των πόρων η οποία μας περιορίζει ως προς τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα, δίδει δε κατά συνέπεια βαρύτητα στον τρόπο χρησιμοποίησης αυτών των πόρων. Συγκεκριμένα, η αρχή αυτή έχει δύο εκφάνσεις: από τη μια πλευρά αναφέρεται στο πώς με δεδομένους πόρους που έχουμε στη διάθεσή μας θα καταλήξουμε στο μέγιστο αποτέλεσμα, ενώ από την άλλη πλευρά αφορά στο πώς, προσανατολιζόμενοι προς την επίτευξη ενός συγκεκριμένου αποτελέσματος, θα κάνουμε την καλύτερη δυνατή χρήση των πόρων (optimum resource allocation). Στην τέλεια αγορά, υπό μία κοινωνική οπτική, αποδοτική συμπεριφορά σημαίνει τη μέγιστη ικανοποίηση του καταναλωτή με το λιγότερο δυνατό κόστος για την κοινωνία. Όπως είδαμε όμως, η αγορά της υγείας περιέχει κάποιες σοβαρές ατέλειες, οπότε τίθεται έντονα το ερώτημα πόση κοινωνική αποδοτικότητα μπορεί να επιτευχθεί από ένα δεδομένο σύστημα υγείας. Σκοπός βέβαια παραμένει πάντοτε η μέγιστη βελτίωση στην υγεία μέσω των διαθέσιμων πόρων, κάτι δηλαδή που στην ουσία σημαίνει την ελαχιστοποίηση του κόστους ευκαιρίας ( opportunity cost) 1, με άλλα λόγια το κόστος για την κοινωνία στην προσπάθειά της να επιτύχει αυτές τις ωφέλειες στην υγεία. Εξακολουθούμε λοιπόν και εδώ να διακρίνουμε τη σύνδεση με τη σπανιότητα των πόρων και την ανάγκη για επιλογές. 1 κόστος ευκαιρίας: αυτό που θυσιάζουμε επιλέγοντας κάτι άλλο 8

9 Η αποδοτικότητα δηλαδή εμπεριέχει τη σύγκριση ανάμεσα στα κόστη (ή τους δαπανηθέντες πόρους) και τα οφέλη (ή την ευημερία που παράγεται) ανάμεσα σε ανταγωνιστικές επιλογές, προσπαθούμε δε να διασφαλίσουμε ότι οι πόροι κατανέμονται με τέτοιο τρόπο, ώστε να μεγιστοποιούνται τα οφέλη υγείας για την κοινωνία. Οι Donaldson και Gerard διακρίνουν δύο είδη αποδοτικότητας, την λειτουργική (operational) και την κατανεμητική (allocative - C. Donaldson και K. Gerard, 1993). Και τα δύο αυτά είδη βασίζονται στην έννοια της αποτελεσματικότητας, η οποία σε σχέση με την αποδοτικότητα αντιπροσωπεύει διαφορετικό μέγεθος προοπτικής τη στενότερη προοπτική σε ένα συνεχές (continuum) το οποίο δημιουργεί μαζί με τα δύο είδη αποδοτικότητας και όπου η κατανεμητική αποδοτικότητα παρουσιάζει την ευρύτερη προοπτική. Η ίδια η αποτελεσματικότητα δεν συνεπάγεται οπωσδήποτε την αποδοτικότητα: συνήθως σημαίνει την επίτευξη των στόχων που έχουμε θέσει ενώ, με όρους προερχόμενους από τη θεωρεία της αγοράς, σημαίνει ότι η παραγωγή ή η κατανάλωση κάποιου πράγματος προκαλεί ικανοποίηση ή αλλιώς ωφελιμότητα (utility). Συγκεκριμένα, στο θέμα που μας ενδιαφέρει, αποτελεσματική φροντίδα υγείας νοείται αυτή που επιφέρει βελτίωση της κατάστασης υγείας. Και τα δύο είδη αποδοτικότητας ωστόσο προϋποθέτουν την αποτελεσματικότητα (επειδή η δημιουργία ικανοποίησης ή ωφελιμότητας παραμένει το πρώτο ζητούμενο λ.χ. η αποδοτικότητα στον τομέα της υγείας έχει ως δομικό της υπόβαθρο τη βελτίωση της κατάστασης υγείας). Όσον αφορά στα δυο είδη αποδοτικότητας, η λειτουργική αποδοτικότητα κατ αρχήν θέτει το εξής ερώτημα: με δεδομένο ότι μια δραστηριότητα αξίζει να λάβει χώρα, ποιος είναι ο κατάλληλος τρόπος για να την φέρουμε εις πέρας; Αναφέρεται λοιπόν στην επιλογή ανάμεσα σε εναλλακτικούς τρόπους για να επιτύχουμε τον ίδιο στόχο, με βάση το ποιος από αυτούς κρίνεται ο πιο συμφέρων. Επομένως εισάγει και την έννοια του κόστους μαζί με την αποτελεσματικότητα, επιδιώκει δε το μέγιστο αποτέλεσμα για ένα δεδομένο επίπεδο πόρων ή το ελάχιστο κόστος για ένα δεδομένο επίπεδο αποτελέσματος. 9

10 Η κατανεμητική αποδοτικότητα πάλι κρίνει εάν μια δραστηριότητα αξίζει να λάβει χώρα. Επίσης, δεδομένου ότι μεγάλο μέρος της πολιτικής υγείας αφορά, όπως θα δούμε, στην κλίμακα στην οποία τα προγράμματα θα πρέπει να εφαρμοστούν, η κατανεμητική αποδοτικότητα μπορεί επίσης να απαντήσει στο ερώτημα της κλίμακας ή, με οικονομικούς όρους, της οριακής ανάλυσης. Γενικά η κατανεμητική αποδοτικότητα μπορεί να έχει εφαρμογή σε κάθε επίπεδο λήψης αποφάσεων και κατανομής των πόρων. Σύμφωνα λοιπόν με όσα εκθέσαμε μέχρι τώρα, η κατανεμητική αποδοτικότητα προηγείται, για να ακολουθήσει η λειτουργική αποδοτικότητα με τελικό πυρηνικό - στόχο την επίτευξη της αποτελεσματικότητας. Δηλαδή: Κατανεμητική αποδοτικότητα λειτουργική αποδοτικότητα αποτελεσματική φροντίδα υγείας. Η παραπάνω σχέση σημαίνει ότι, αν κάτι θεωρηθεί ότι αξίζει να γίνει (αυτό σημαίνει ότι τα οφέλη υπερβαίνουν τα κόστη), τότε θα πρέπει να διεξαχθεί με έναν τρόπο που εξασφαλίζει τη βέλτιστη χρήση των σπάνιων πόρων. Συγκεκριμένα: Πρωταρχικό βήμα αποτελεί το να διαπιστωθεί ποια προγράμματα υγείας αξίζει να πραγματοποιηθούν (υπό την έννοια βέβαια πάντοτε ότι τα οφέλη που θα προκύψουν υπερβαίνουν τα συνεπαγόμενα κόστη), ενώ στη συνέχεια η εφαρμογή των προγραμμάτων που επιλέγονται εκτείνεται, στο πλαίσιο του προγραμματικού προϋπολογισμού που θα δούμε παρακάτω, μέχρι το σημείο όπου το οριακό όφελός τους ισούται με το οριακό κόστος τους (κατανεμητική αποδοτικότητα). Για τα επιλεγμένα προγράμματα εξασφαλίζεται ότι, για να επιτευχθεί ο στόχος τους, γίνεται η καλύτερη χρήση των σπάνιων πόρων (λειτουργική αποδοτικότητα). Με ενδιαφέροντα τρόπο πραγματεύονται την έννοια της αποδοτικότητας οι Mc Guire, Henderson και Mooney, σύμφωνα με τους οποίους η αποδοτικότητα διακρίνεται στην τεχνική, την κατανεμητική και την κοινωνική (A. Mc Guire, J. Henderson και G. Mooney, 1995). 10

11 Στην τεχνική αποδοτικότητα το κόστος για την παραγωγή ενός δεδομένου αποτελέσματος ελαχιστοποιείται ή τα αποτελέσματα για ένα δεδομένο κόστος μεγιστοποιούνται. Για τον ορισμό της κατανεμητικής αποδοτικότητας πάλι χρησιμοποιείται το κριτήριο του Pareto. Έτσι η κατανεμητική αποδοτικότητα έχει επικρατήσει, όταν έχει γίνει τέτοια κατανομή, ώστε δεν είναι πια δυνατόν να βελτιώσουμε την κατάσταση ενός ατόμου χωρίς να χειροτερεύσουμε αυτήν κάποιου άλλου ατόμου (αριστοποίηση κατά Pareto). Κατά συνέπεια, φτάνουμε στο σημείο να θεωρούμε καλό το να βελτιώσουμε τουλάχιστον την κατάσταση ενός ατόμου χωρίς να επιδεινώσουμε την κατάσταση κανενός άλλου ( ο ι κατά Pareto βελτιώσεις ). Επειδή όμως κάτι τέτοιο δεν είναι δυνατό σε κανέναν δημόσιο σχεδιασμό, το κριτήριο αυτό έχει μεταβληθεί στην κατά Pareto δυνάμει βελτίωση (η οποία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της ανάλυσης κόστος οφέλους). Σύμφωνα με την κατά Pareto δυνάμει βελτίωση, ένα σχέδιο υιοθετείται εάν μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση τουλάχιστον ενός ατόμου και να μην επιδεινώσει αυτήν κανενός, εάν οι χαμένοι αποζημιώνονται από τα κέρδη των ωφελημένων. Έτσι το κριτήριο ικανοποιείται, εάν το ποσό κέρδους των ωφελημένων υπερβαίνει το ποσό απώλειας των χαμένων. Προφανώς οι προαναφερθέντες μελετητές έχουν στο νου τους τα διάχυτα σε όλους αποτελέσματα από τις εξωτερικότητες αγαθών όπως η υγεία, αλλά και το γεγονός ότι, με μια μακροπρόθεσμη προοπτική, αξίζει να θυσιάζει κανείς μέρος του οφέλους του υπέρ των άλλων (ένα παράδειγμα από έναν άλλο χώρο είναι το ότι οι πλούσιοι ωφελούνται από μια μείωση των αγαθών τους για μια κοινωνική ανακατανομή του εισοδήματος, διότι έτσι μειώνεται η εγκληματικότητα και οι κοινωνικές αναταραχές που μπορεί να αποβούν σε βάρος τους). Επανερχόμενοι στην ανάλυση των Mc Guire, Henderson και Mooney, η ικανοποίηση του κριτηρίου που αναφέρουν στοχεύει στη μεγιστοποίηση της συνολικής αξίας των παραγόμενων αποτελεσμάτων, της οποίας η επίτευξη αποτελεί την κοινωνική αποδοτικότητα. 11

12 Η διαφορά ανάμεσα στην κατανεμητική και την κοινωνική αποδοτικότητα είναι ότι η πρώτη αποκλείει την ύπαρξη χαμένων, ενώ η επιδίωξη της δεύτερης ενδεχομένως συνεπάγεται και χαμένους. Ωστόσο το κέρδος κάποιων και η απώλεια κάποιων άλλων, καθώς και το κατά πόσο αυτοί οι τελευταίοι αποζημιώνονται, εμπεριέχει και αξιολογικές κρίσεις. Κατά τον Getzen τέλος υπάρχουν πέντε είδη αποδοτικότητας: Η κατανεμητική, σύμφωνα με την οποία κατανέμουμε τους πόρους εκεί όπου έχουμε το μεγαλύτερο οριακό όφελος. Κάτι τέτοιο, όπως θα δούμε στη συνέχεια, εισάγει στην όλη προβληματική το ερώτημα του πόσο (επιπλέον) πρέπει να παραχθεί. Η τεχνική αποδοτικότητα, η οποία αφορά στο πώς χρησιμοποιούμε τους πόρους για να επιτύχουμε το μεγαλύτερο αποτέλεσμα. Συνεπώς σε αυτήν την περίπτωση ενδιαφέρουν οι διαδικασίες που πρέπει να ακολουθηθούν. Η αποδοτικότητα κόστους η οποία αναφέρεται στην επιλογή εισροών κατά τέτοιο τρόπο ώστε να ελαχιστοποιείται το κόστος παραγωγής, στοχεύει δηλαδή στον καλύτερο συνδυασμό επιλογών. Η αποδοτικότητα που αποβλέπει στη μείωση του κόστους συναλλαγών και συνεπώς στον καλύτερο συντονισμό των πολύπλοκων ανταλλαγών που είναι μεν απαραίτητες σε μια σύγχρονη οικονομία αλλά συχνά είναι εξαιρετικά δαπανηρές και στην κατά το δυνατόν καλύτερη σύνταξη συμβολαίων με τους πελάτες και τους προμηθευτές. Η δυναμική αποδοτικότητα που αποσκοπεί στην δημιουργία εκείνης της τεχνολογικής και οργανωτικής υποδομής η οποία θα δρομολογήσει εξελίξεις που θα εξασφαλίσουν και τη μελλοντική οικονομική αποδοτικότητα. (T. E. Getzen, 1997) 12

13 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Επίτευξη των στόχων που έχουμε θέσει Άντληση ικανοποίησης ΑΠΟΔΟΤΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Μέγιστη ικανοποίηση του καταναλωτή με το μικρότερο δυνατό κόστος για την κοινωνία Σκοπός: μέγιστη βελτίωση της υγείας μέσω των διαθέσιμων πόρων ελαχιστοποίηση του κόστους ευκαιρίας ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ Με δεδομένο ότι μια δραστηριότητα αξίζει να λάβει χώρα, ποιος είναι ο κατάλληλος τρόπος για να την φέρουμε εις πέρας; ΚΑΤΑΝΕΜΗΤΙΚΗ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ Αξίζει μια δραστηριότητα να λάβει χώρα; (C. Donaldson, K. Gerard) ΣΧΕΣΗ Κατανεμητική αποδοτικότητα λειτουργική αποδοτικότητα αποτελεσματική φροντίδα υγείας ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ Το κόστος για την παραγωγή ενός δεδομένου αποτελέσματος ελαχιστοποιείται ή τα αποτελέσματα για ένα δεδομένο κόστος μεγιστοποιούνται ΚΑΤΑΝΕΜΗΤΙΚΗ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ δεν είναι δυνατόν να βελτιώσουμε την κατάσταση ενός ατόμου χωρίς να χειροτερεύσουμε αυτήν κάποιου άλλου ατόμου (κριτήριο του Pareto) ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ το κριτήριο κατά Pareto μπορεί να ικανοποιηθεί, εάν έστω το ποσό κέρδους των ωφελημένων υπερβαίνει το ποσό απώλειας των χαμένων (κατά Pareto δυνάμει βελτίωση) (A. Mc Guire, J. Henderson και G. Mooney) 13

14 γ. ο ορισμός της ισότητας Παρά τη χρήση εννοιών όπως κόστη και οφέλη, η κοινωνική προοπτική θεωρείται ότι (θα πρέπει να) είναι θεμελιώδης για την κατανεμητική αποδοτικότητα. Αυτό συμβαίνει επειδή η υπερβολή στη χρήση της κατανεμητικής αποδοτικότητας ως αναλυτικής μεθόδου με οικονομική μόνον προοπτική, μπορεί να οδηγήσει σε ένα πρότυπο κατανομής των πόρων και των προκυπτόντων οφελών, το οποίο κάνει διακρίσεις σε βάρος ορισμένων μελών της κοινωνίας. Εξ άλλου η μεγιστοποίηση της υγείας ή η ωφελιμότητα που προέρχεται από τους πόρους για τη φροντίδα υγείας μπορεί να μην συνεπάγεται μια δίκαιη (μια έννοια που ορίζεται κοινωνικά) κατανομή υγείας. Άρα υπεισέρχονται στο σημείο αυτό έννοιες όπως η δικαιοσύνη και η ισότητα. Οι δύο αυτές ιδέες εμπλέκονται με την υγεία λόγω της εξωτερικότητας του αγαθού αυτού, δηλαδή της διάχυτης επίδρασης επάνω στα άτομα από το γεγονός ότι κάποιοι παράγουν ή καταναλώνουν το αγαθό αυτό (C. Donaldson, K. Gerard, 1993). Αυτό συνεπάγεται ότι τα άτομα ενδιαφέρονται να λαμβάνουν οι άλλοι μέσα στην κοινωνία τους την έγκαιρη και απαραίτητα φροντίδα υγείας. Ένα από τα αποτελέσματα αυτού του ενδιαφέροντος ήταν η ισότητα στην κατανομή της υγείας να ενσωματωθεί στις κοινωνικές απαιτήσεις της εποχής μας προκαλώντας όμως μια μεγάλη συζήτηση γύρω από το νοηματικό της περιεχόμενο και τη διασφάλισή της. Ως επί το πλείστον όμως η ισότητα έχει να κάνει με την κοινωνικώς οριζόμενη δικαιοσύνη: μπορεί για παράδειγμα να κριθεί δίκαιη η ύπαρξη της ανισότητας: λ.χ. στη υγεία μπορεί να κριθεί ως καθεστώς ισότητας η ύπαρξη άνισης πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας, δεδομένου ότι κάποιες ομάδες με μεγαλύτερη πιθανότητα να ασθενήσουν θα πρέπει να έχουν μεγαλύτερη πρόσβαση στη φροντίδα υγείας (έτσι η ισότητα [equity] διαφέρει από την ισοτιμία [equality] στο ότι η τελευταία σημαίνει το να έχει κανείς ίσο status με κάποιον άλλον). Θα πρέπει να σημειωθεί ακόμη ότι η κατανομή των πόρων σύμφωνα με την αρχή της ισότητας αποτελεί μια προσπάθεια επέμβασης και μείωσης των ανισοτήτων στην υγεία, οι οποίες ωστόσο οφείλονται σε μια ποικιλία αιτιακών 14

15 παραμέτρων, όπως το φύλο, η ηλικία, η εγγενής προδιάθεση, κοινωνικοοικονομικοί λόγοι, λόγοι γεωγραφικοί και περιφερειακής (υπο)ανάπτυξης, ενώ η υγεία δεν παύει να εξαρτάται και από την ατομική στάση και συμπεριφορά. Είναι φυσικό λοιπόν αυτή η προσπάθεια, περιοριζόμενη εντός του συστήματος παροχής φροντίδων υγείας και μη εντασσόμενη σε μια πιο περιεκτική και συνολική πολιτική, να μην αντιμετωπίζει το πρόβλημα στην ολότητά του και ως προς τα γενεσιουργά του αίτια και συνεπώς να μην δρα θεραπευτικά ως προς την ύπαρξη ανισοτήτων. Η αρχή της ισότητας διέπεται από δύο άξονες, έναν οριζόντιο και έναν κάθετο. Η οριζόντια ισότητα συνεπάγεται την παροχή ίσης και όμοιας φροντίδας για ίδιες ανάγκες, ενώ κριτήρια γι αυτήν είναι τα ακόλουθα: Ίση δαπάνη (δηλαδή ίσοι παρεχόμενοι πόροι) για ίση πάντοτε ανάγκη : λ.χ. ίσο κόστος νοσοκόμας ανά αναλογία κρεβατιών. Ίση χρήση υπηρεσιών υγείας: λ.χ. ίδιος βαθμός διαμονής. Ίση πρόσβαση: για παράδειγμα, ίση ώρα αναμονής. Ίση υγεία (επίτευξη ίδιου επιπέδου υγείας), δηλαδή μειωμένες ανισότητες στην υγεία. Τα κριτήριο αυτό εκφράζεται από τα προτυποποιημένα πηλίκα θνησιμότητας. Για όλα τα παραπάνω κριτήρια θα γίνει αναλυτικά λόγος σε επόμενο κεφάλαιο. Όσον αφορά στα κριτήρια κάθετης ισότητας, αυτά είναι: Άνιση φροντίδα για άνιση ανάγκη. Προοδευτική χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας βασιζόμενη στην ικανότητα προς πληρωμή και όχι στη θέληση κάποιου να πληρώσει (οπότε οι πιο εύποροι πληρώνουν και απολαμβάνουν καλύτερες και περισσότερες υπηρεσίες υγείας) λ.χ. προοδευτική φορολόγηση εισοδήματος, καθώς και άμεση φορολόγηση εισοδήματος. Η οικονομική ισότητα λοιπόν αποτιμάται σύμφωνα με το βάρος των οικονομικών συνεισφορών που πέφτει επάνω στις διαφορετικές κοινωνικο-οικονομικές ομάδες. Σύμφωνα λοιπόν με την κάθετη ισότητα, διαφορετικές ανάγκες οφείλεται να αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο. Επομένως σε διαφορετικά επίπεδα υγειονομικών αναγκών θα παρέχεται η φροντίδα που 15

16 αναλογεί στο καθένα από αυτά. Η αρχή αυτή υποκρύπτει την ιεράρχηση (η έννοια εδώ χρησιμοποιείται με τα θετικά της συμφραζόμενα) και την επιλογή προτεραιοτήτων. Ωστόσο στην περίπτωση αυτή τίθενται κάποια ερωτήματα, όπως: πώς αποτιμούμε πόσο άνισα δυο διαφορετικές καταστάσεις υγείας θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με σκοπό την επίτευξη της ισότητας; Θα πρέπει η μια κατάσταση να λάβει μεγαλύτερη φροντίδα γιατί κρίνεται πιο σημαντική; και, εάν ναι, πόσο μεγαλύτερη θα πρέπει να είναι αυτή η φροντίδα; Γενικά, καταλήγοντας, θα μπορούσε να πει κανείς τα εξής: δεν υπάρχει ένα καθολικό μέτρο ισότητας, αλλά το κάθε σύστημα υγείας οφείλει να αποφασίσει για τους δικούς του στόχους ισότητας ( equity objectives) και να αποφασίσει για το πώς θα τους πραγματοποιήσει υπάρχει μια σειρά λειτουργικών ορισμών ισότητας αλλά, όπως θα δούμε, οι οικονομολόγοι της υγείας συγκλίνουν στην έννοια της ίσης πρόσβασης για ίση ανάγκη άλλος κοινός στόχος στο πλαίσιο της επίτευξης της ισότητας είναι το να βασίζονται οι οικονομικές συνεισφορές στην ικανότητα για πληρωμή δεδομένων των πρακτικών προβλημάτων που σχετίζονται με την μέτρηση της πρόσβασης, αναγκαστικά επικεντρώνουμε περισσότερο στις έννοιες της ισότητας στην χρήση και στις εισροές σύμφωνα με την σχετική επιχειρηματολογία, η ισότητα στην υγεία είναι εγγενώς λανθασμένη ως στόχος για την ισότητα στην φροντίδα υγείας 1. Στο 1 Κατ αρχήν διότι η ισότητα στην υγεία δεν μπορεί να διεκδικηθεί ως βασικό ανθρώπινο δικαίωμα, δεδομένων των κληρονομικών χαρακτηριστικών ή των φυσικών ανισοτήτων ως προς αυτήν. Επίσης πρόβλημα δημιουργεί το ότι δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόμη τι εννοούμε με τον όρο καλή υγεία. Ακόμη η επιδίωξη επίτευξης καλής υγείας μπορεί να θεωρηθεί ως πατερναλιστική, υπό την έννοια ότι πληροφορημένα σχετικά άτομα ενδεχομένως να παρεμποδιστούν από την επιλογή του δικού τους επιπέδου υγείας που μπορεί να είναι κάτω από το επίπεδο θεωρούμενης καλής υγείας (λ.χ. κάποιος μπορεί να επιλέξει να μην κόψει το κάπνισμα). Επομένως, στόχος θα πρέπει να είναι η παροχή της δυνατότητας για φροντίδα υγείας παρά της ίδιας της υγείας. Τέλος, σύμφωνα με τον Mooney, η επιδίωξη της ισότητας στην υγεία θα οδηγήσει αναπόφευκτα σε μια ισότητα υγείας σε ένα επίπεδο όμως που βρίσκεται κάτω από το ισχύον σήμερα ως καλύτερο επίπεδο υγείας. Αυτό θα συνέβαινε, διότι θα ήταν αδύνατον να υψωθεί η υγεία στο σύνολο της κοινωνίας στο υψηλότερο επίπεδο, εφ όσον κάτι τέτοιο θα ήταν υπερβολικά δαπανηρό, με αποτέλεσμα να παραμένει μόνο η δυνατότητα της ισότητας προς τα 16 κάτω (C. Donaldson, K. Gerard, 1993)

17 πλαίσιο όμως μιας περιορισμένης ερμηνείας της μείωσης των ανισοτήτων υγείας, θεωρείται επιθυμητός ο στόχος της επίτευξης ίσων εκροών αποτελεσμάτων με δεδομένη την προσφορά αποτελεσματικών υπηρεσιών σε εκείνους που έχουν ίση ανάγκη. Πάντως μια ικανοποιητική διασαφήνιση της ισότητας και των ανισοτήτων στην υγεία δίνονται από τον Δ. Νιάκα. Κατ αυτόν, ο όρος υγειονομική ανισότητα αναφέρεται σε διαφοροποιήσεις στην υγεία ομάδων πληθυσμών που μπορούν να αποφευχθούν και δεν οφείλονται σε βιολογικούς παράγοντες που είναι δυνατόν να επηρεάζουν τα μεμονωμένα άτομα και να τα διαφοροποιούν σε ατομικό επίπεδο. Έτσι με την έννοια υγειονομικές ανισότητες υποδηλώνονται οι σχετικές διαφορές ή αποκλίσεις που προκύπτουν όταν συγκρίνονται οι δείκτες υγείας οι οποίοι χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση, την εκτίμηση και την αξιολόγηση του επιπέδου υγείας των πληθυσμών οι διαφορετικοί δείκτες υγείας και ο βαθμός της μεταξύ τους απόκλισης προσδιορίζει το εύρος των υγειονομικών ανισοτήτων. Με την έννοια πάλι ισότητα στο τελικό αποτέλεσμα (στο επίπεδο υγείας ενός πληθυσμού) νοείται η άρση των υγειονομικών ανισοτήτων των ομάδων του πληθυσμού και όχι των ατόμων χωριστά, διότι η επιδίωξη αυτή είναι ανέφικτη (λόγω βιολογικών και ατομικών παραγόντων) (Δ. Νιάκας 1993). ΙΣΟΤΗΤΑ οριζόντια ισότητα παροχή ίσης και όμοιας φροντίδας για ίδιες ανάγκες κάθετη ισότητα διαφορετικές ανάγκες οφείλεται να αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΙΣΟΤΗΤΑ ο όρος υγειονομική ανισότητα αναφέρεται σε διαφοροποιήσεις στην υγεία ομάδων πληθυσμών που μπορούν να αποφευχθούν και δεν οφείλονται σε βιολογικούς παράγοντες που είναι δυνατόν να επηρεάζουν τα μεμονωμένα άτομα και να τα διαφοροποιούν σε ατομικό επίπεδο (Δ. Νιάκας) 17

18 δ. η σχέση ανάμεσα στην αποδοτικότητα και την ισότητα Όσον αφορά στη σχέση ανάμεσα στην αποδοτικότητα και την ισότητα, ένας περιεκτικός ορισμός σύγκρισης δίνεται από τους Mc Guire, Henderson και Mooney. Σύμφωνα με αυτούς, η αρχή του Pareto για την οικονομική αποδοτικότητα αναφέρεται στην ωφελιμότητα που υπάρχει για μια ομάδα ατόμων τα οποία αντιμετωπίζουν μια ομάδα συνθηκών, συγκρινόμενη με την ωφελιμότητα για αυτά τα ίδια άτομα κάτω από μια άλλη ομάδα συνθηκών. Η ισότητα πάλι αφορά στη σύγκριση διαφορετικών ατόμων μεταξύ τους στις ίδιες ή σε διαφορετικές συνθήκες ( A. Mc Guire, J. Henderson, G. Mooney, 1995). Κατά πολλούς, οι δύο έννοιες (ισότητα αποδοτικότητα) αντιστρατεύονται η μία την άλλη, δεδομένου ότι λ.χ. η πρώτη, μετατοπίζοντας αλλού το βάρος, δεν επιτρέπει τη χρησιμοποίηση των πόρων με τον βέλτιστο δυνατό τρόπο από πλευράς οικονομικής εκτίμησης και σε οικονομικούς όρους. Έτσι ένα νοσοκομείο σε μια αραιοκατοικημένη, φτωχή περιφέρεια, εξασφαλίζει μεν την εφαρμογή της αρχής της ισότητας, κρίνεται όμως οικονομικά ασύμφορο. Συνεπώς κάποιες φορές θα πρέπει να θυσιάζεται σε κάποιον βαθμό η επίτευξη του ενός στόχου, λ. χ. της αποδοτικότητας, για να εξασφαλιστεί και η μερική ικανοποίηση του άλλου που αφορά στην επίτευξη της ισότητας (trade off I. Μητρόπουλος, A. Καρόκης, A. Σισσούρας, 1994) αυτό το καθιστά αναγκαίο η έννοια της σπανιότητας των πόρων. Εάν δεν υπήρχε εξ άλλου αυτή η σπανιότητα, δεν θα ήταν αναγκαίο να εξετάζουμε ούτε την ισότητα (ποιος παίρνει και ποιος πληρώνει τι και πόσο) ούτε την αποδοτικότητα (ποια είναι τα κόστη και τα οφέλη από τις διαφορετικές επιλογές). Υπάρχει ωστόσο και η δυνατότητα συμβατότητας των δύο αρχών, αν λάβουμε υπ όψιν ότι η εξέταση του οριακού κόστους (χρησιμοποιείται στην ανάλυση κόστους οφέλους για τη μέτρηση της αποδοτικότητας) τονίζει τη σκοπιμότητα της παροχής φροντίδας κατά προτεραιότητα σε εκείνους που έχουν τη μεγαλύτερη ανάγκη, κάτι που συμβάλλει στην εξασφάλιση της κάθετης ισότητας ( T.E. Getzen, 1997) ενώ και σύμφωνα με τους Καρόκη, Σισσούρα και Μητρόπουλο ο ορισμός της ισότητας στην υγεία ταυτίζεται με τον ορισμό της αποδοτικότητας στο ότι επιδίωξή τους αποτελεί να χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες 18

19 υγείας μόνον τα άτομα που πραγματικά μπορούν να ωφεληθούν από αυτές, ανεξάρτητα από τα κοινωνικά ή δημογραφικά χαρακτηριστικά τους (Α. Καρόκης, Α. Σισσούρας και Ι. Μητρόπουλος, 1994). Ένα άλλο επιχείρημα που συνηγορεί υπέρ της συμπληρωματικότητας των δυο εννοιών προέρχεται από τη θεωρία του Cochrane σύμφωνα με την οποία το κριτήριο της αποτελεσματικότητας στις ιατρικές δραστηριότητες δεν επαρκεί αν δεν εξασφαλίζει το μικτότερο δυνατό κόστος και συνεπώς αν δεν συνδυαστεί με τη μέγιστη δυνατή αποδοτικότητα. Συμπληρώνοντας ωστόσο ταυτόχρονα ότι κάθε αποτελεσματική θεραπεία οφείλει να παρέχεται σε μηδενικές τιμές, επιχειρεί τη σύζευξη της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας με το κριτήριο της ισότητας (Γ. Κυριόπουλος, 2000), Στηριζόμενοι στη θεωρία τ ου Cochrane και αποδεχόμενοι ότι η αποδοτικότητα με την ελαχιστοποίηση του κόστους ενός παραγόμενου αγαθού/ υπηρεσίας συμβάλλει και στην ιατρική αποτελεσματικότητα, οι Μ. Γείτονα και Γ. Κυριόπουλος υποστηρίζουν ότι κατ αυτόν τον τρόπο η αποδοτικότητα συμβάλλει τελικά και στη μεγιστοποίηση της ωφελιμότητας (λαμβανομένων υπ όψιν και των σχετικών προτιμήσεων των ατόμων). Συνεπώς η ορθολογική κατανομή των πόρων αποσκοπεί στην απόδοση της μέγιστης χρησιμότητας/ ωφελιμότητας στο κοινωνικό σύνολο, στην οποία εγγράφεται και η έννοια της ισότητας (Μ. Γείτονα, Γ. Κυριόπουλος, 2000). Βέβαια, σε πρακτικό επίπεδο ανακύπτουν δυσκολίες, διότι η ισότητα θέτει το ζήτημα της ισότιμης κατανομής της ωφελιμότητας στο κοινωνικό σύνολο. Για να επιτευχθεί λοιπόν η τελευταία χρησιμοποιούνται διάφορες μετρήσεις των ανισοτήτων στην υγεία όπου ως εξεταζόμενα μεγέθη λαμβάνονται η ταξινόμηση του πληθυσμού κατά εισοδηματικές κατηγορίες και η κατάσταση της υγείας τους (Μ. Γείτονα, Γ. Κυριόπουλος, 2000). Γενικά παρατηρείται αλληλοεπικάλυψη των δύο εννοιών ενώ για την οριοθέτησή τους τελικά θα πρέπει να γίνει αναφορά στο πολυθετικό κριτήριο: ενώ οι δύο έννοιες φαίνεται ότι είναι πολωτικές, στην πραγματικότητα έχουν ως τομή τους ένα ευρύ πεδίο όπου τα όρια ανάμεσά τους καθίστανται συγκεχυμένα καθώς σταδιακά η μία παρεισφρέει και διαχέεται μέσα στην άλλη. 19

20 ε. η έννοια της ποιότητας στο χώρο της υγείας Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθούμε συμπληρωματικά σε μια ακόμη έννοια, αυτήν της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και πώς η ποιότητα αυτή εξασφαλίζεται κατά τον καλύτερο και δικαιότερο τρόπο μέσω της κατανομής των πόρων. Πρώτα από όλα βέβαια είναι αναγκαίο να οριοθετηθεί η έννοια αυτή, μια έννοια που εξελίσσεται διαχρονικά σε συνάρτηση και με τη βελτίωση των δεδομένων και συνθηκών στον τομέα παροχής υγειονομικές φροντίδας η οποία έχει ως επακόλουθο το να δημιουργούνται στα άτομα όλο και μεγαλύτερες προσδοκίες και συνεπώς απαιτήσεις. Αυτά τα τελευταία καθορίζουν κάθε φορά την εκτατότητα και το περιεχόμενο της έννοιας της ποιότητας, δεδομένου ότι κατά τον Σιγάλα: Το καλύτερο αποτέλεσμα, που καλύπτει την προσδοκία της κάθε εποχής, συνδέεται με το αίσθημα της ποιότητας των υπηρεσιών, έννοια που σημαίνει συχνά κάτι διαφορετικό σε διάφορα άτομα ή κοινωνίες (Ι. Σιγάλας, 2000, σ.131). Μέχρι σήμερα λοιπόν έχουν διαμορφωθεί κάποιες βασικές προσδοκίες στον τομέα της υγείας, των οποίων η ικανοποίηση θεωρείται πλέον εκ των ουκ άνευ για τον χώρο αυτό (λ.χ. πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας χωρίς γραφειοκρατικούς ενδιάμεσους ή απαγορεύσεις, αποτελεσματική ανταπόκριση διαγνωστική, θεραπευτική ή συμβουλευτική από τις μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας, επαρκής πληροφόρηση, δικαίωμα επιλογής και ρυθμισμένο για τους ασθενείς κόστος). Οι προσδοκίες αυτές σήμερα, λόγω και της παράλληλης αύξησης του βιοτικού, του μορφωτικού και του πολιτισμικού επιπέδου, έχουν εκταθεί περισσότερο με αποτέλεσμα να αναμένονται πλέον ανθρώπινες συνθήκες μεταχείρισης των ασθενών στο επίπεδο των διαπροσωπικών σχέσεών τους με τους επαγγελματίες της υγείας, σεβασμός των ατομικών τους δικαιωμάτων και της προσωπικότητάς τους καθώς και πολιτισμένες και άνετες συνθήκες διαβίωσης στους χώρους διαμονής, διατροφής και στο γενικότερο περιβάλλον των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας (Ι. Σιγάλας, 2000). 20

21 Σημαντική παράμετρος για την ποιότητα στην υγεία είναι η έννοια της αποτελεσματικότητας, εφ όσον η κύρια προσδοκία απαίτηση του ασθενή είναι να έχει αποτελεσματική αντιμετώπιση αν και σήμερα πλέον αναμένει η ποιότητα που θα εμπεριέχεται και θα χαρακτηρίζει την αντιμετώπισή του και την φροντίδα την οποία λαμβάνει, να είναι πολύπτυχη. Ωστόσο η αποτελεσματικότητα κατισχύει και αναδεικνύεται σε κέντρο βάρους στους ορισμούς που κατά καιρούς έχουν δοθεί στην ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας. Χαρακτηριστικά, σύμφωνα με κάποιους από τους ορισμούς αυτούς, ποιότητα είναι: Η μεγιστοποίηση της ικανοποίησης του ασθενούς, λαμβάνοντας υπ όψιν τα κέρδη και τις ζημίες που υπάρχουν σε μια διαδικασία περίθαλψης. Το μέγιστο επιδιωκόμενο αποτέλεσμα για τον κάθε ασθενή που εμπλέκει την ευαισθητοποίηση και την προσοχή των επαγγελματιών υγείας στις ανάγκες του (όπως και στις ανάγκες της οικογένειάς του) κατά τρόπο που ενσωματώνει τόσο την αποτελεσματικότητα όσο και το κόστος υπηρεσιών. Ο βαθμός κατά τον οποίο οι υπηρεσίες υγείας για άτομα και ολόκληρους πληθυσμούς αυξάνουν την πιθανότητα των επιθυμητών αποτελεσμάτων στην υγεία και είναι αποδεκτές με την υπάρχουσα επαγγελματική γνώση. Σύμφωνα λοιπόν με όσα προαναφέρθηκαν, μια τεχνοκρατική μέθοδος που εντάσσεται στην σφαίρα της οικονομικής αξιολόγησης και μας προσανατολίζει ως προς την κατανομή των πόρων, δηλαδή η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας, με το να ελέγχει, όπως θα δούμε, τα αποτελέσματα που επιτυγχάνουμε με μια δεδομένη κατανομή δαπανών και αποβλέποντας στη μεγιστοποίηση των προκυπτόντων αποτελεσμάτων, συνδέεται άμεσα με την ποιότητα χωρίς βέβαια και να αποτελεί επαρκή συνθήκη για την εξασφάλισή της. Αυτό συμβαίνει επειδή η ποιότητα είναι μια έννοια περιεκτικότατη, πολυδιάστατη και πολυεπίπεδη 1. Συνεπώς η επίτευξή της είναι θέμα ευρύτερου 1 λ.χ. εκτός των άλλων, μπορούμε να διακρίνουμε την τεχνική διάσταση της ποιότητας στην φροντίδα υγείας η οποία αναφέρεται στην επάρκεια της προληπτικής, διαγνωστικής και θεραπευτικής διαδικασίας και την ποιότητα ως προς την τέχνη της φροντίδας που αναφέρεται κυρίως στο περιβάλλον των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας καθώς και στη συμπεριφορά αυτών που παρέχουν τις υπηρεσίες. Επίσης η ποιότητα μπορεί να αφορά σε ένα γενικό επίπεδο, όπως και σε ένα πολύ πιο περιορισμένο. 21

22 σχεδιασμού και πολύπλευρών πολιτικών. Οι πολιτικές αυτές, οι οποίες αφορούν όχι μόνον στη χρηματοδότηση αλλά και στην αλλαγή της νοοτροπίας του προσωπικού, στην αποτελεσματικότερη οργάνωσή του και στην παροχή κινήτρων σ αυτό, θα πρέπει να χαραχθούν επάνω στους άξονες τους οποίους διαμορφώνουν κάποια κριτήρια για την αξιολόγηση της ποιότητας που θα πρέπει να χαρακτηρίζει τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας. Τα κριτήρια αυτά είναι: Κριτήρια δομικά: χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της δομής της υγειονομικής φροντίδας. Με αυτά κρίνεται η επάρκεια και η ποιότητα της υλικοτεχνικής υποδομής και των ανθρώπινων πόρων που διαθέτει η μονάδα παροχής υπηρεσιών υγείας (λ.χ. επάρκεια κλινών, εγκαταστάσεις και εξοπλισμός, ανθρώπινο δυναμικό και κατανομή του, τρόπος και μέγεθος χρηματοδότησης και τρόπος άσκησης της διοίκησης). Κριτήρια διαδικασιών: αναφέρονται στις διαδικασίες παραγωγής και παροχής της υγειονομικής φροντίδας και συγκεκριμένα στην αντιμετώπιση που θα έχει ο ασθενής από τη στιγμή που θα έρθει σε επαφή με το σύστημα υγειονομικής φροντίδας μέχρι την έξοδό του από αυτό. Κριτήρια αποτελεσμάτων, τα οποία χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της υγειονομικής φροντίδας. Με τα κριτήρια αυτά κρίνονται οι ίδιες οι ιατρικές φροντίδες που παρασχέθηκαν σε έναν ασθενή και οι οποίες είχαν ως αποτέλεσμα, άμεσα ή μεταγενέστερα, τη βελτίωση, τη σταθεροποίηση ή την επιδείνωση της κατάστασης υγείας του. Εν τέλει, οι επιχειρούμενες πολιτικές θα πρέπει να θέτουν ως στόχο το να έχει η ποιότητα στην υγεία μια δυναμική τάση προβαλλόμενη και στο μέλλον. ΠΟΙΟΤΗΤΑ Το καλύτερο αποτέλεσμα, που καλύπτει την προσδοκία της κάθε εποχής, συνδέεται με το αίσθημα της ποιότητας των υπηρεσιών, έννοια που σημαίνει συχνά κάτι διαφορετικό σε διάφορα άτομα ή κοινωνίες (Ι. Σιγάλας) 22

23 2 ΕΠΙΠΕΔΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ Η διαδικασία της επιλογής και η επακόλουθη κατανομή των πόρων λαμβάνει χώρα σε διαφορετικά επίπεδα. Στο ανώτερο απ αυτά αποφασίζεται το πόσοι πόροι θα διοχετευθούν στον τομέα της υγείας σε σχέση με τους άλλους τομείς που εμπίπτουν στην κρατική αρμοδιότητα και εντάσσονται στον κρατικό προϋπολογισμό. Δεύτερη σ αυτό το σύστημα διαστρωμάτωσης έρχεται η κατανομή των πόρων σε περιφερειακό επίπεδο και σε υπηρεσίες υγείας. Ακολουθεί η κατανομή των πόρων ανά βαθμίδες θεραπείας στο πλαίσιο των προαναφερθέντων υπηρεσιών καθώς και ανάμεσα στα διάφορα προγράμματα, έπεται η επιλογή ως προς τη σειρά προτεραιότητας με βάση την ανάγκη που παρουσιάζουν συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών, ενώ τελευταίες κατατάσσονται οι αποφάσεις που λαμβάνονται ως προς την επιλογή της ιατρικής αντιμετώπισης ή θεραπείας (και βέβαια του αντίστοιχου κόστους) που θα πρέπει να ακολουθηθεί για έναν συγκεκριμένο ασθενή (European Health Care Reforms, 1996). ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Περιφέρειες υπηρεσίες υγείας (νοσοκομεία, ΠΦΥ) ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Προγράμματα θεραπείες ΑΣΘΕΝΕΙΣ Κατηγορίες ασθενών Ατομικές περιπτώσεις ασθενών 23

24 Στην παρούσα μελέτη θα ασχοληθούμε με τα δύο μεσοεπίπεδα, αυτό της περιφερειακής κατανομής και της κατανομής ανά βαθμίδες θεραπείας και ανά προγράμματα. Όσον αφορά στην πρώτη, το ιδιαίτερο ενδιαφέρον της αλλά και η βαρύνουσα σημασία που παρουσιάζει έγκεινται στο ότι άπτεται σχέσεων ανισότητας που έχουν ως επακόλουθο τη διαφοροποίηση ολόκληρων γεωγραφικών περιοχών, ενώ αναπόφευκτα εμπλέκεται και με επίσημες κρατικές πολιτικές οι οποίες έχουν ως στόχο την πολυθρύλητη περιφερειακή ανάπτυξη και αποκέντρωση. Είναι γνωστό ότι για λόγους ιστορικούς, πολιτικών επιλογών, εμπλοκής τοπικών παραγόντων με τους μηχανισμούς της κρατικής εξουσίας και κυρίως για λόγους σχετιζόμενους με τους γενικότερους οικονομικούς προσανατολισμούς και την οικονομική ανάπτυξη, παρουσιάζονται διαφοροποιήσεις κάποτε μάλιστα αρκετά έντονες ως προς τον βαθμό οικονομικής προόδου και ευρύτερης εξέλιξης των επιμέρους γεωγραφικών περιοχών. Οι συνακόλουθες οικονομικές και κοινωνικές ανισότητες που παρατηρούνται ανάμεσα στις διάφορες περιφέρειες έχουν, σύμφωνα με επιδημιολογικές αναλύσεις καθώς και με επιστημονική και ερευνητική τεκμηρίωση, επίπτωση και στο επίπεδο υγείας των διαφόρων τοπικών πληθυσμών όπου γίνονται εμφανείς οι υγειονομικές ανισότητες. Είναι δε χαρακτηριστικό ότι και οι υγειονομικές μονάδες τείνουν να επιμερίζονται άνισα και αναλόγως με το γενικότερο επίπεδο ανάπτυξης μιας περιοχής, γεγονός που αντανακλάται και στις αποκλίσεις ανάμεσα στο υγειονομικό επίπεδο κάθε περιοχής και επιτείνει το χάσμα ανάμεσά τους. Τίθεται λοιπόν το θέμα αν η σχεδιασμένη παρέμβαση μόνον στον υγειονομικό τομέα, ακόμη και η επίτευξη εντός αυτού του ιδανικού της ισότιμης παροχής φροντίδας και κάλυψης των υγειονομικών αναγκών (αν καθίστατο δυνατόν αυτές να εξακριβωθούν επ ακριβώς), θα αρκούσε για να επιφέρει πραγματική ισότητα στην υγειονομική φροντίδα που τελικά θα δεχτούν όσοι χρήζουν αυτής. Αυτό συμβαίνει επειδή ο κρατικός προγραμματισμός στον τομέα της υγείας και οι συντονισμένες κεντρικές παρεμβάσεις σε περιφερειακό επίπεδο 24

25 αποτελούν μια μόνον παράμετρο ανάμεσα σε όλες τις άλλες που επηρεάζουν το πρόβλημα της ισότητας στην υγειονομική φροντίδα. Οι λοιποί παράγοντες άπτονται, όπως προαναφέρθηκε, σύνθετων πολιτικών και κοινωνικοοικονομικών θεμάτων εξωγενών ως προς τον τομέα της υγείας, τα οποία βέβαια απαιτούν ιδιαίτερη, πολύπλευρη και διαφορετικής υφής αντιμετώπιση. Ωστόσο έχει διαπιστωθεί (Δ. Νιάκας 1993) ότι η ενίσχυση των περιφερειών έστω και μόνον ως προς τον υγειονομικό τομέα, κυρίως μέσω του μηχανισμού της χρηματοδότησης αλλά και της επέμβασης στον τομέα της προσφοράς, επιφέρει όντως βελτίωση σε μια προϋπάρχουσα κατάσταση ανισότητας. Επομένως μένει να διαπιστωθεί ποιο είναι εκείνο το σύστημα υγείας μέσω του οποίου θα επιτευχθεί με τον βέλτιστο τρόπο η συγκρότηση περιφερειακών δικτύων παροχής φροντίδων υγείας. Κατ αρχήν ο μηχανισμός της ελεύθερης αγοράς αφήνει έξω από τη σφαίρα δραστηριότητάς του εκείνες τις περιφέρειες που παρουσιάζουν ιδιαίτερη ανάγκη υγειονομικής ενίσχυσης, δεδομένου ότι στις περιφέρειες αυτές οι οικονομικοκοινωνικές συνθήκες είναι υποβαθμισμένες, το υγειονομικό σύστημα είναι σχεδόν εξ ορισμού προβληματικό και χωρίς περιθώρια κέρδους, οπότε η όλη προσπάθεια κρίνεται οικονομικά ασύμφορη. Συνεπώς εκλείπει κάθε κίνητρο από την πλευρά των παροχέων φροντίδας υγείας για επιλογή των συγκεκριμένων περιοχών, γεγονός που καθιστά τα φιλελεύθερα συστήματα υγείας μη ενδεδειγμένα για την εφαρμογή περιφερειακής πολιτικής υγείας. Στα συστήματα υγείας που κατά κύριο λόγο αντλούν οικονομικώς από τα ταμεία υγείας/ ασθενείας, τα οποία λειτουργούν υπό την εποπτεία του κράτους και στο πλαίσιο του θεσμού της κοινωνικής ασφάλισης, η κρατική παρέμβαση εισέρχεται στο προσκήνιο. Η τελευταία λαμβάνει τη μορφή επέμβασης στον καθορισμό του τρόπου αποζημίωσης των γιατρών και στον καθορισμό του τύπου ιδιοκτησίας των νοσοκομείων, στη χρηματοδότηση των διαφόρων προμηθευτών του χώρου, στον έλεγχο του κόστους και στην έγκριση για τη δημιουργία των κάθε είδους υγειονομικών ιδρυμάτων. Κυρίως όμως το κράτος μέσω της χρηματοδότησης των νοσοκομείων έχει τη δυνατότητα επιλεκτικής κατανομής των πόρων και ως εκ τούτου υπάρχει η δυνατότητα να ευνοηθούν εκείνες οι 25

26 περιφέρειες οι οποίες θα αγνοούνταν με βάση τη λογική της αγοράς. Τα συστήματα αυτά συνεπώς επιτρέπουν την ύπαρξη κεντρικού σχεδιασμού σε σχέση με την περιφερειοποίηση των υπηρεσιών υγείας. Τα κατ εξοχήν συστήματα όμως όπου η κρατική παρέμβαση αποκτά πλέον τον κύριο λόγο στην περιφερειακή κατανομή των υπηρεσιών υγείας είναι τα εθνικά συστήματα υγείας. Αυτό συμβαίνει επειδή το κράτος (κάνοντας βέβαια χρήση κονδυλίων προερχομένων από τον κρατικό προϋπολογισμό, ο οποίος στηρίζεται στα φορολογικά έσοδα) είναι θεωρητικά τουλάχιστον ο μοναδικός χρηματοδότης και συνεπώς έχει την αποκλειστική ευθύνη για την παραγωγή των υπηρεσιών υγείας και για την χωρική ανάπτυξή τους 1. Η περιφερειοποίηση των υπηρεσιών υγείας λοιπόν ως πολιτική επιλογή υπάγεται σε μια ευρύτερη κεντρική υγειονομική στρατηγική και καθίσταται αντικείμενο κεντρικού προγραμματισμού. 1 Το σύστημα αυτό κρίνεται αρκετά αποτελεσματικό, ωστόσο η κρατική παρέμβαση είναι έντονη. Αυτή η μονόπλευρη προσέγγιση όμως η οποία προέρχεται από έναν μόνο κέντρο και αγνοεί τις κατά τόπους ιδιαιτερότητες, είναι πολύ πιθανόν να οδηγήσει σε ένα σύστημα μονολιθικό, εξαιρετικά γραφειοκρατικό και άκαμπτο, το οποίο δεν έχει τη δυνατότητα προσαρμογής στις συνθήκες και τα δεδομένα της κάθε γεωγραφικής περιοχής και ενδεχομένως να καταλήξει σε αποτελμάτωση. Εξ άλλου καταπνίγει κάθε προσπάθεια για την ανάπτυξη πρωτοβουλιών, δραστηριοτήτων και γενικότερα συμμετοχής των τοπικών φορέων και των τοπικών πληθυσμών, συνθήκες απαραίτητες για μια ουσιαστική περιφερειακή ανάπτυξη. Για τον λόγο αυτό, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες είναι πλέον μακροχρόνια η πρακτική της ανάπτυξης των συστημάτων υγείας σε περισσότερα του ενός επίπεδα (κεντρικό και περιφερειακό), έτσι ώστε να διατηρείται μεν ο κεντρικός σχεδιασμός και να τίθεται ένα ενιαίο οργανωτικό πλαίσιο, από την άλλη πλευρά όμως να επιτρέπεται η κατά τόπους ανάπτυξη πολιτικών υγείας. Η επιλογή αυτή βέβαια δεν είναι χωρίς προβλήματα, εφ όσον συχνά οι περιφέρειες ή οι τοπικές υποδιαιρέσεις τους δεν διαθέτουν ικανά διοικητικά επιτελεία, γνωστικό εξοπλισμό, οικονομική επάρκεια (όταν δεν χρηματοδοτούνται από το κράτος η κρατική οικονομική στήριξή τους πάλι έχει ως αποτέλεσμα τον περιορισμό της αυτάρκειας και της αυτονομίας τους ) και γενικά τις δυνατότητες να αντεπεξέλθουν στους στόχους και στους γενικούς όρους και προϋποθέσεις που τίθενται από την κεντρική διοίκηση σε σχέση με την παροχή υγειονομικής φροντίδας. 26

27 Αναλυτικότερα, στο πλαίσιο άσκησης μιας εθνικής πολιτικής υγείας, η επέμβαση στην ανάπτυξη των υγειονομικών υπηρεσιών γίνεται κατ αρχήν με την επίδραση που ασκείται στην πλευρά της (μονοψωνιακής κρατικής) ζήτησης και της χρηματοδότησης. Πρόκειται για μια παρέμβαση έμμεση η οποία διαμορφώνει την προσφορά των υπηρεσιών υγείας μέσω της κατεύθυνσης διοχέτευσης των οικονομικών πόρων. Όσον αφορά πάλι στην επίδραση ως προς την προσφορά παροχή, επιχειρείται άμεσα με οργανωτικές ρυθμίσεις και παρεμβάσεις της κρατικής πολιτικής η εξισορρόπηση των συντελεστών υγείας στον χώρο και η περιφερειοποίηση των υπηρεσιών υγείας. Ως η πλέον αποδεκτή μέθοδος για την άσκηση περιφερειακής πολιτικής υγείας έχει επικρατήσει πλέον να θεωρείται σε όλα τα συστήματα υγείας η επέμβαση στη χρηματοδότηση (Δ. Νιάκας, 1993), η οποία αποτελεί και τον κύριο θεματικό άξονα της παρούσης εργασίας. Κατανομή των πόρων λαμβάνει χώρα και σε ένα δεύτερο επίπεδο, αυτό των βαθμίδων θεραπείας και των διαφόρων προγραμμάτων. Και σε αυτήν την περίπτωση κατανομής, οι στόχοι παραμένουν οι ίδιοι (εξασφάλιση ισότητας αποδοτικότητας). Και σε αυτήν την περίπτωση επίσης, οι επιλογές που τελικά θα γίνουν, υποκρύπτουν την εμπλοκή πολλών παραγόντων. Ένα θέμα λ. χ. συνίσταται στις προτεραιότητες που πρέπει να δοθούν αναφορικά με το ποιες (κοινωνικές) ομάδες θα αποτελέσουν το σημείο εστίασης των προγραμμάτων. Ως εκ τούτου τίθενται διάφορα ερωτήματα, του είδους αν θα προσπαθήσουμε να μειώσουμε συνολικά τις υγειονομικές ανισότητες που παρατηρούνται ανάμεσα στις κοινωνικές τάξεις 1 ή θα στραφούμε προς τις ομάδες ανθρώπων που αντιμετωπίζουν συγκεκριμένους υγειονομικούς κινδύνους. Επίσης παρουσιάζονται διλήμματα, όπως αν θα επενδύσουμε υγειονομικά σε όσους θα 1 όπως και αν ορίζονται οι τελευταίες. Κατά τον R. Klein, αφ ενός μεν οι διαχωριστικές γραμμές ανάμεσά τους συνεχώς μετατοπίζονται, αφ ετέρου δε, και λόγω της προσπάθειας προσαρμογής σ αυτήν την αλλαγή, συνεχώς διαφοροποιούνται οι μέθοδοι με τις οποίες κατατάσσουμε τον γενικό πληθυσμό σε κοινωνικές τάξεις (T. E. Getzen, 1997) 27