Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος Εγκύου. Αθήνα

Transcript

1 Εργασία «Προγεννητικός Έλεγχος Εγκύου» Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος Εγκύου. Αθήνα

2 Περιεχόμενα Εισαγωγή 3 1. Θεωρία Κύηση υψηλού κινδύνου 8 2. Προγεννητικός έλεγχος ρουτίνας Εξετάσεις αίματος Γενική ούρων Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης Αυστραλιανό αντίγονο Αντισώματα ηπατίτιδας C Αντισώματα ερυθράς Αντισώματα τοξοπλάσμωσης Αντισώματα CMV VDRL Ηλεκτροκαρδιογράφημα Δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη Υπερηχογραφικός Προγεννητικός Έλεγχος Συνδυασμός αυχενικής διαφάνειας & βιοχημικών δεικτών α τριμήνου Βιοχημικοί δείκτες β τριμήνου κύησης Υπερηχογράφημα β επιπέδου Προγεννητικός έλεγχος επί ενδείξεων Έλεγχος μονογονιδιακών νοσημάτων Έλεγχος πολυπαραγοντικών νοσημάτων Έλεγχος συγγενών λοιμώξεων Επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος Βιοψία τροφοβλάστης Αμνιοπαρακέντηση Διατραχηλική λήψη Διακοιλιακή λήψη Oμφαλιδοπαρακέντηση, 29 Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 1 Εγκύου. Αθήνα

3 5.6 Βιοψία δέρματος και ήπατος του εμβρύου Μη επεμβατικές τεχνικές προγεννητικού ελέγχου Προεμφυτευτική προγεννητική διάγνωση Νεώτερες τεχνικές Μοριακής Βιολογίας στον προγεννητικό έλεγχο - PCR Εμβρυϊκά κύτταρα και ελεύθερο εμβρυϊκό DNA στη μητρική κυκλοφορία Μη επεμβατική προγεννητική διάγνωση του συστήματος RhD του εμβρύου Μαγνητική τομογραφία Καρδιοτοκογραφία Γενετική συμβουλευτική και προγεννητικός έλεγχος Ζητήματα βιοηθικής στον προγεννητικό έλεγχο Περιορισμοί και ανεπάρκεια προγεννητικού ελέγχου Μελλοντικές εξελίξεις στον προγεννητικό έλεγχο Συμπεράσματα 50 Βιβλιογραφία 51 Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 2 Εγκύου. Αθήνα

4 Εισαγωγή Η κύηση αποτελεί ένα φυσιολογικό και κορυφαίο γεγονός στη ζωή της γυναίκας, το οποίο μπορεί να επιπλακεί με παθολογικές καταστάσεις που ίσως αποβούν επικίνδυνες για τη μητέρα και το έμβρυο. Πλέον, όμως, οι τεχνολογικές πρόοδοι στην ιατρική την τελευταία εικοσαετία δίνουν τη δυνατότητα να περιοριστούν οι κίνδυνοι αυτοί, αρκεί οι μέλλοντες γονείς να προετοιμαστούν σωστά και να παρακολουθούν με ορθό τρόπο την εγκυμοσύνη. Ο προγεννητικός έλεγχος που παρέχεται σήμερα στα ζευγάρια έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίσει ένα σημαντικό ποσοστό των νοσημάτων αυτών, και ιδιαίτερα αυτών που εμφανίζουν ανατομικές ανωμαλίες και συνεπώς μπορούν να διαγνωσθούν. Ο προγεννητικός έλεγχος που παρέχεται σήμερα στην Ελλάδα διακρίνεται σε «έλεγχο ρουτίνας» που αφορά όλα τα ζευγάρια, και σε «έλεγχο βάσει ενδείξεων» που αφορά κυήσεις όπου απαιτείται η εκτέλεση τεχνικών για την ανίχνευση συγκεκριμένων νοσημάτων. 1. Θεωρία Αναμφισβήτητα η πρόοδος τα τελευταία χρόνια στην ποιότητα και επάρκεια του παρεχόμενου προγεννητικού ελέγχου είναι εντυπωσιακή, και οφείλεται σε μια σειρά από παράγοντες όπως: α) η τεράστια συμβολή της υπερηχογραφίας και η διαρκής βελτίωσή της που οφείλεται στην ολοένα καλύτερη απεικόνιση και ευκρίνεια, στην μεγάλη εμπειρία που έχει αποκτηθεί, στην εξειδίκευση του προσωπικού, και στην εισαγωγή νέων δυνατοτήτων (τρισδιάστατη ή real-time 4D υπερηχογραφία). β) η πρόοδος της κυτταρογενετικής αλλά κυρίως η εισαγωγή νεότερων μεθόδων της Μοριακής Βιολογίας (PCR, FISH, κ.ά.) γ) οι νέες δυνατότητες που προσφέρει σήμερα η χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος και η αναγνώριση της γενετικής βάσης ολοένα και μεγαλύτερου αριθμού νοσημάτων και συνδρόμων δ) η εισαγωγή νέων μεθόδων προγεννητικού ελέγχου χάρη στην πρόοδο της Βιοτεχνολογίας, άλλων που έχουν ήδη καθιερωθεί στην κλινική πράξη (προεμφυτευτική γενετική διάγνωση) και άλλων που ευρίσκονται Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 3 Εγκύου. Αθήνα

5 ακόμη σε ερευνητικό στάδιο (εμβρυϊκά κύτταρα και ελεύθερο εμβρυικό DNA στη μητρική κυκλοφορία). ε) η ανάπτυξη και καθιέρωση προγραμμάτων screening ελέγχου του μαιευτικού πληθυσμού για την ανίχνευση ανευπλοειδιών και ιδίως του συνδρόμου Down [5]. Στη μεγαλύτερη μελέτη καταγραφής της συχνότητας των γενετικών νοσημάτων, διαπιστώθηκε ότι το 5.37% των ατόμων μέχρι την ηλικία των 25 ετών θα παρουσιάσουν νόσημα γενετικά καθοριζόμενο. Η μεγάλη πλειοψηφία αφορούσε τα λεγόμενα «πολυπαραγοντικά» νοσήματα (4.7%), και ακολουθούσαν τα μονογονιδιακά (0.36%) και τα χρωμοσωματικά (0.19%) νοσήματα [6]. Στόχος του προγεννητικού ελέγχου και της σωστής παρακολούθησης της εγκυμοσύνης είναι η όσο το δυνατόν μεγαλύτερη εξασφάλιση μιας κύησης χωρίς επιπλοκές και η γέννηση ενός ζώντος και υγιούς νεογνού. Ξεκινώντας έναν στοιχειώδη προγαμιαίο έλεγχο, θα πρέπει το ζευγάρι να ελέγξει με ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης την πιθανότητα στίγματος μεσογειακής αναιμίας [1]. Εάν έχουν στίγμα και οι δύο γονείς, είναι απαραίτητος ο προγεννητικός έλεγχος στη 12η εβδομάδα της κύησης με βιοψία τροφοβλάστης. Ο αιματολογικός έλεγχος της γυναίκας χρειάζεται να περιλαμβάνει επίσης εξετάσεις για ηπατίτιδα Β και C, αντισώματα ερυθράς, αντισώματα τοξοπλάσματος, κυτταρομεγαλοϊού και αντισώματα HIV (AIDS). Το ιστορικό του ζεύγους είναι πολύ σημαντικό για τη διάγνωση κληρονομικών νοσημάτων ή νοσημάτων της μέλλουσας μητέρα όπως διαβήτης, υπέρταση και αυτοάνοσα νοσήματα. Ο προγεννητικός έλεγχος αφορά σε διαγνωστικές μεθόδους που σκοπό έχουν να ανιχνεύσουν και να διαγνώσουν ύπαρξη νοσημάτων στο έμβρυο. Η προγεννητική φροντίδα είναι όλη η διαδικασία της παρακολούθησης της εγκυμοσύνης και αφορά κυρίως στην υγεία της μητέρας και εμμέσως του κυοφορούμενου εμβρύου. Επίσης ελέγχεται η γυναίκα αν έχει ανοσία ή αν πάσχει από διάφορες αρρώστιες όπως η ερυθρά ή αν έχει προσβληθεί από τοξόπλασμα, λιστέρια, κυτταρομεγαφλοιός έρπις γεννητικών οργάνων κ.λπ. Σε περίπτωση που δεν έχει ανοσία στην ερυθρά, είναι προτιμότερο να εμβολιαστεί πριν την επίτευξη εγκυμοσύνης και να περιμένει για 3 μήνες. Ο έλεγχος συνεχίζεται για την διαπίστωση διαφόρων παθήσεων όπως της σύφιλης, ηπατίτιδας Β και C, HIV ενώ εξετάζονται και Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 4 Εγκύου. Αθήνα

6 τα κολπικά υγρά για την δια πίστωση κολπίτιδων (Μύκητες, τριχομονάδες) και τραχηλίτιδων (Χλαμύδια-Μυκόπλασμα) [9]. Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι πιο εύκολη όταν δεν υπάρχει εγκυμοσύνη, με πιο ισχυρά και ειδικά φάρμακα ενώ μετά την σύλληψη τα πράγματα είναι πιο δύσκολα. Το τεστ Παπανικολάου είναι απαραίτητη εξέταση σε αυτή την φάση και μαζί με την Γυναικολογική εξέταση, συμπληρώνει τον έλεγχο των γεννητικών οργάνων της γυναίκας. Επιπλέον, η ομάδα αίματος και το Rhesus ολοκληρώνουν τον προγεννητικό έλεγχο [1]. Η ευθύνη του μαιευτήρα είναι να παρακολουθεί την έγκυο στενά για να μπορέσει να διαγνώσει καταστάσεις που χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο και θεραπεία. Καθήκον της εγκύου είναι να πειθαρχεί στις οδηγίες του γιατρού. Κατά την παρακολούθηση της κύησης μπορούν να διαγνωστούν: 1. Ήπια υπέρταση, η έγκαιρη διάγνωση της οποίας αποτρέπει περαιτέρω επιδείνωση με σοβαρότερες συνέπειες όπως προεκλαμψία και λοιπά σύνδρομα. 2. Αιματολογικές διαταραχές, από απλή αναιμία μέχρι διαταραχές πηκτικότητας που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρότερα προβλήματα. 3. Λοιμώξεις της εγκύου, που σε κάποιο ποσοστό υπάρχει περίπτωση να προσβάλουν το έμβρυο όπως: τοξοπλάσμωση, ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊός, παρβοϊός. 4. Διαβήτης της κυήσεως, από ήπιος που αντιμετωπίζεται με ειδική διατροφή, όταν είναι οριακά διαταραγμένη η καμπύλη σακχάρου, μέχρι την παθολογική καμπύλη κατά την οποία η έγκυος θα χρειαστεί να λάβει ινσουλίνη. Στο πλαίσιο του προγεννητικού ελέγχου οι εξετάσεις που διενεργούνται σε μία εξελισσόμενη κύηση είναι: Υπερηχογράφημα α τριμήνου: Γίνεται μεταξύ 11ης και 14ης εβδομάδας της κύησης, καλύτερα στη 12η εβδομάδα και υπολογίζεται η αυχενική διαφάνεια του εμβρύου. Ακολουθεί αιμοληψία της εγκύου για μέτρηση δύο βιοχημικών δεικτών (B- HCG και PAPP-A). Τα αποτελέσματα αναλύονται με συγκεκριμένο αλγόριθμο σε ηλεκτρονικό υπολογιστή και από την επεξεργασία αυτή έχουμε ένα κλάσμα που αφορά στην πιθανότητα που έχει η συγκεκριμένη έγκυος να κυοφορεί έμβρυο με τρισωμίες 21 (σύνδρομο DOWN), 18 και 13. Παράλληλα, ελέγχεται όλη η ανατομία του εμβρύου (εγκέφαλος - πεπτικό - καρδιά - ουροποιητικό - σκελετός). Το ποσοστό Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 5 Εγκύου. Αθήνα

7 ανίχνευσης των χρωμοσωμιακών ανωμαλιών με το παραπάνω τεστ αγγίζει το 95%. Γίνεται σε έγκυες όλων των ηλικιών. Εάν το ποσοστό κινδύνου είναι υψηλό συστήνεται επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος με βιοψία τροφοβλάστης (CVS) ή αμνιοπαρακέντηση για έλεγχο του καρυοτύπου του εμβρύου. Η απόφαση ανήκει στο ζευγάρι, αφού λάβουν υπόψη ότι το ποσοστό κινδύνου αποβολής κατά την αμνιοπαρακέντηση ή το CVS είναι 1%διεθνώς. Η διαδικασία του ελέγχου ολοκληρώνεται σε 1½ ώρα περίπου και τα αποτελέσματα γνωστοποιούνται άμεσα στην έγκυο. Υπερηχογράφημα β επιπέδου ή ανατομικό: Διενεργείται μεταξύ 20ής και 22ης εβδομάδας της κύησης. Σε αυτήν την εξέταση που διαρκεί περίπου 40 λεπτά έως 1 ώρα εξετάζεται από ειδικούς ιατρούς η ανατομία του εμβρύου. Επίσης ελέγχεται ο τράχηλος για την επάρκεια του και ελέγχεται η ροή του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες με doppler. Τα ποσοστά ανεύρεσης μορφολογικών ανωμαλιών του εμβρύου αγγίζουν το 70% του συνόλου. Εάν χρειαστεί επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος, ακολουθεί λεπτομερής ενημέρωση του ζεύγους από τον ειδικό ιατρό σε συνεργασία με τον θεράποντα και η απόφαση που θα ληφθεί ανήκει στο ζεύγος. Η βιοψία της τροφοβλάστης (CVS) διενεργείται συνήθως τη 12η εβδομάδα της κύησης. Με λεπτή βελόνα και με τοπική αναισθησία, κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο και υπό συνεχή αναρρόφηση, λαμβάνεται ποσότητα χοριακών λαχνών που αντιπροσωπεύει δείγμα του πλακούντα και αντικατοπτρίζει τη χρωμοσωμιακή σύνθεση του εμβρύου. Η αμνιοπαρακέντηση διενεργείται περίπου τη 17η εβδομάδα της κύησης. Γίνεται λήψη 15cc αμνιακού υγρού με λεπτή βελόνα που οδηγείται από το γιατρό μέσα στην αμνιακή κοιλότητα, κάτω από υπερηχογραφική παρακολούθηση, οπότε εξασφαλίζεται η ασφάλεια της επέμβασης. Η ενόχληση είναι ελάχιστη και τα αποτελέσματα είναι έτοιμα κατ αρχάς σε 2 ημέρες για τα πιο συχνά χρωμοσωμιακά νοσήματα, με μια μέθοδο που λέγεται PCR. Εντός 20 ημερών είναι έτοιμο και το αποτέλεσμα της λεπτομερούς χαρτογράφησης όλου του καρυοτύπου του εμβρύου. Στις μηνιαίες επισκέψεις της Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 6 Εγκύου. Αθήνα

8 εγκύου γίνεται έλεγχος του βάρους της, της αρτηριακής της πίεσης, των αιματολογικών εξετάσεων και της γενικής εξέτασης ούρων. Στις εβδομάδες διενεργείται καμπύλη σακχάρου της μητέρας. Μεταξύ 32ης και 33ης εβδομάδος διενεργείται doppler υπερηχογράφημα για να διαπιστωθεί αν η ροή του αίματος στις μητριαίες και στις ομφαλικές αρτηρίες τροφοδοτούν το έμβρυο επαρκώς, έμμεσος δείκτης της καλής του οξυγόνωσης. Προς το τέλος πια της κύησης μπορεί να γίνει αξιολόγηση του βιοφυσικού προφίλ του εμβρύου που έχει σχέση με τη γενική του κατάσταση και τις εφεδρείες του πλακούντα. Περιλαμβάνει έλεγχο των κινήσεων του κορμού, των αναπνευστικών κινήσεων, του τόνου και της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Η τελική βαθμολογία περιλαμβάνει καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας και doppler. Όλες οι παραπάνω διαγνωστικές μέθοδοι είναι το απόσταγμα της τεχνολογικής προόδου στην ιατρική την τελευταία εικοσαετία και συμβάλλουν στη σημαντική βελτίωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Με τον προγεννητικό έλεγχο, επίσης, μπορούν οι γονείς να ελέγξουν την περίπτωση της μεσογειακής αναιμίας. Όταν μόνο ο ένας από τους δύο γονείς πάσχει από τη συγκεκριμένη ασθένεια το μωρό δεν διατρέχει κανένα κίνδυνο. Σε περίπτωση που πάσχει η μητέρα, τότε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα έχει χαμηλό αιματοκρίτη και ελαφριά ανεμία, την οποία θα μπορεί να ρυθμίσει ο γιατρός. Όταν και οι δύο γονείς έχουν τη συγκεκριμένη ασθένεια τότε είναι απαραίτητο να προβούν σε αμνιοκέντηση. Η αμνιοκέντηση θα δείξει εάν το μωρό έχει την πρόθεση να γεννηθεί με ομόζυγο μεσογειακή αναιμία (ελάχιστες πιθανότητες). Εφόσον ισχύει κάτι τέτοιο ο γιατρός συνιστά να διακοπεί η εγκυμοσύνη. Αναλόγως, τέλος, του τρόπου πού διενεργείται ο προγεννητικός έλεγχος διακρίνεται στον άμεσο (επεμβατικό), δηλαδή εφαρμόζετε στο έμβρυο, και στον έμμεσο (μη επεμβατικό) δηλαδή εφαρμόζετε στη μητέρα, οπότε εμμέσως εξάγονται συμπεράσματα για την κατάσταση υγείας του εμβρύου. Στην πρώτη περίπτωση πού εγκυμονεί κίνδυνο (σε ποσοστό 1-3%) για τη ζωή και την ακεραιότητα του εμβρύου. Στη δεύτερη περίπτωση του έμμεσου έλεγχου οι δοκιμασίες γίνονται είτε με βιοχημικές και αιματολογικές αναλύσεις του αίματος της μητέρας, είτε με Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 7 Εγκύου. Αθήνα

9 απεικονιστικές μεθόδους, κυρίως με την βοήθεια υπερήχων, είτε και με συνδυασμό των δύο. 1.1 Κύηση υψηλού κινδύνου Ως κύηση υψηλού κινδύνου χαρακτηρίζεται κάθε εγκυμοσύνη, που ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο τόσο για το έμβρυο όσο και για την μητέρα. Αποτελεί το 14% περίπου του συνόλου των κυήσεων, ενοχοποιείται πάνω από 50% - 60% για περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα και θνητότητα και ευθύνεται για το 60% περίπου των πρώτων καισαρικών τομών. Παράγοντες, που χαρακτηρίζουν μια κύηση ως υψηλού κινδύνου είναι: 1) οι ανύπανδρες έγκυες, 2) οι έγκυες ηλικίας <19 και >35 ετών, 3) οι υπερπολυτόκες (>5 τοκετούς), 4) οι έγκυες με ιστορικό αυτόματων ή τεχνητών εκτρώσεως, πρόωρων τοκετών, ενδομητρίων θανάτων, συγγενών ανωμαλιών και νεογνικών θανάτων, 5) παθήσεις της μητέρας όπως σακχαρώδης διαβήτης, αναιμίες, καρδιοπάθειες, χρόνια υπέρταση, πυελονεφρίτιδα, σύφιλη, λιστερίωση, τοξοπλάσμωση, φλεγμονές, ενδοκρινικές παθήσεις κ.ά., 6) κυήσεις με χειρουργικές επιπλοκές όπως σκωληκοειδίτις, ειλεός, νεοπλασίες, ινομυώματα, κύστεις ωοθηκών κλπ, 7) προεκλαμψία, 8) κυήσεις με αιμορραγικές επιπλοκές όπως προδρομικός πλακούντας, πρόωρη αποκόλληση, 9) δίδυμη και πολύδυμη κύηση 10) πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων, 11) κυήσεις με ανεπαρκή παρακολούθηση (λιγότερους από 3 ιατρικούς ελέγχους κατά τη διάρκειά της), 12) ιστορικό προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων στη μήτρα, 13) ανεπάρκεια έσω τραχηλικού στομίου 14) ιστορικό γενετικών νοσημάτων, 15) κυήσεις μετά από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας ή τεχνητή γονιμοποίηση, Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 8 Εγκύου. Αθήνα

10 16) έγκυες με μακροχρόνια υπογονιμότητα, 17) έγκυες με συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας και του κόλπου, 18) εργώδης προηγούμενος τοκετός ή τοκετός με σικυουλκία 19) έγκυες με χαμηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο. 2. Προγεννητικός έλεγχος ρουτίνας Συνιστάται σε όλες τις έγκυες γυναίκες και στηρίζεται κυρίως σε: 2.1 Εξετάσεις αίματος Διενεργούνται για την ανίχνευση ύποπτων περιπτώσεων για λοιμώξεις από εμβρυοπαθογόνους μικροοργανισμούς (ερυθρά, μεγαλοκυτταροιός, τοξόπλασμα) καθώς και στην αναζήτηση ετεροζυγωτίας για β-μεσογειακή αναιμία. Με την εξέταση αυτή δεν ελέγχεται μόνο η γενική κατάσταση της υγείας αλλά διαπιστώνεται και σε ποια ομάδα αίματος ανήκει ο εξεταζόμενος και καθορίζεται το Ρέζους. Η γνώση της ομάδας είναι απαραίτητη για την περίπτωση που θα χρειαστεί να γίνει μετάγγιση αίματος, ενώ η γνώση του παράγοντα Ρέζους χρειάζεται για την περίπτωση ασυμβατότητας, όταν έχει, δηλαδή, η μητέρα Ρέζους αρνητικό και το έμβρυο Ρέζους θετικό. Ταυτόχρονα, εξετάζονται τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης. Ο έλεγχος της αιμοσφαιρίνης και της γενικής κατάστασης της υγείας με ανάλυση αίματος πραγματοποιείται κάθε μήνα. 2.2 Γενική ούρων Στη γενική ούρων διαπιστώνουμε την κατάσταση των νεφρών, όργανα που υπερλειτουργούν κατά την εγκυμοσύνη. Ανεύρεση πολλών πυοσφαιρίων είναι ένδειξη ουρολοίμωξης, που είναι συχνότερη κατά την εγκυμοσύνη λόγω αύξησης των υγρών του κόλπου. Σε αυτή την περίπτωση θα γίνει καλλιέργεια ούρων για να διαπιστωθεί το μικρόβιο και να δοθεί η ανάλογη θεραπεία. Αν εντοπισθεί σάκχαρο στα ούρα σε δύο συνεχόμενες εξετάσεις, αυτό είναι ένδειξη διαβήτη κύησης και θα πρέπει να γίνει ειδική εξέταση αίματος για να ελεγχθούν οι τιμές της γλυκόζης στο αίμα. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 9 Εγκύου. Αθήνα

11 Υψηλό λεύκωμα στα ούρα είναι ένδειξη προεκλαμψίας ή λοίμωξης του ουροποιητικού. Η παρουσία κετόνης στα ούρα υποδεικνύει διαταραχές στο μεταβολισμό και αποτελεί ένδειξη διαβήτη. Είναι η αιτία για τους κακοήθεις εμετούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η εξέταση αυτή επαναλαμβάνεται κάθε μήνα. 2.3 Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης Εξετάζεται η πιθανότητα να είναι κάποιος φορέας μεσογειακής αναιμίας ή κάποιας σπάνιας αιμοσφαιρινοπάθειας. Σε περίπτωση που η εξέταση είναι θετική πρέπει να γίνει έλεγχος του πατέρα για να διαπιστωθεί αν είναι και αυτός φορέας. Αν έχουμε δύο θετικά αποτελέσματα πρέπει να ελέγξουμε το έμβρυο για νόσο μεσογειακής ή άλλης αναιμίας. 2.4 Αυστραλιανό αντίγονο Γνωστό και ως αντιγόνο επιφάνειας της ηπατίτιδας Β που εμφανίζεται στον ορό του αίματος 6-16 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη με τον ιό. Το Αυστραλιανό αντιγόνο είναι μια πρωτεΐνη του ιικού φακέλλου (envelope) ηπατίτιδας (HBsAg), το οποίο βρίσκεται σε οξεία αλλά και σε χρόνια μόλυνση με τον ιό της ηπατίδας Β (DNA ιός). To όνομά του οφείλεται στο γεγονός ότι περιγράφηκε πρώτη φορά σε Αβοριγίνα (τοπικό κάτοικο της Αυστραλίας). Το Αυστραλιανό αντιγόνο είναι ο δείκτης που εμφανίζεται πρώτος σε μια οξεία Ηπατίτιδα Β και συχνά ανιχνεύει τα μολυσμένα άτομα πριν εμφανιστούν τα συμπτώματα. Το HBsΑg εξαφανίζεται από το αίμα κατά την διάρκεια της περιόδου ανάρρωσης. Εικόνα: Αυστραλιανό αντιγώνο Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 10 Εγκύου. Αθήνα

12 Σε ορισμένα όμως άτομα (ιδιαίτερα σε αυτά που μολύνθηκαν στην παιδική ηλικία ή σε αυτά με ασθενές ανοσοποιητικό σύστημα, όπως π.χ. αυτοί που πάσχουν από AIDS) είναι δυνατόν να υφίσταται χρόνια λοίμωξη από τον HBV και το HBsAg να παραμένει θετικό (θετικό αντιγόνο >6 μήνες). Άρα ένα θετικό αποτέλεσμα δείχνει μια ενεργό λοίμωξη, αλλά δεν δείχνει εάν ο ιός μπορεί να μεταδίδεται σε άλλους. Αυτή είναι η πιο επικίνδυνη φάση της λοίμωξης καθώς οι ασθενείς παρουσιάζουν κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης του ήπατος και ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Μερικές φορές, ο HBV «κρύβεται» στο ήπαρ και σε άλλα κύτταρα του οργανισμού και δεν παράγει νέα ιικά σωματίδια ώστε να είναι μολυσματικός, ή παράγει τόσο μικρές ποσότητες που δεν μπορούν να ανιχνευτούν στο αίμα. Τα άτομα στα οποία ο ιός συμπεριφέρεται με αυτόν τον τρόπο ονομάζονται φορείς και έχουν τον ιό σε λανθάνουσα φάση (ανενεργή μορφή). Σε άλλες περιπτώσεις, ο οργανισμός εξακολουθεί να παράγει ιικά σωματίδια (ιούς ) τα οποία μολύνουν περαιτέρω το ήπαρ και διατηρούν την ικανότητα να μεταδοθούν σε άλλους ανθρώπους. Και στις δύο περιπτώσεις το HBsAg θα είναι θετικό. Σε αντίθεση με το αντιγόνο της επιφανείας, υπάρχει και η εξέταση για το αντιγόνο e το οποίο ανιχνεύεται στο αίμα μόνο όταν είναι παρόντα και τα ιικά σωματίδια. Όταν ο ιός «κρύβεται» το αντιγόνο e δεν ανιχνεύεται στο αίμα. Το αρνητικό αποτέλεσμα για το αυστραλιανό αντιγόνο δείχνει ότι το άτομο δεν ήρθε ποτέ σε επαφή με τον ιό της ηπατίτιδας Β ή ότι έχει αναρρώσει από οξεία ηπατίτιδα και έχει απαλλαγεί από τον ιό (virus )ή έχει το πολύ μια λανθάνουσα λοίμωξη. Ο ιός της ηπατίτιδας μεταδίδεται με το αίμα (μεταγγίσεις, ατυχήματα σε χώρους εργασίας, piercing για απόκτηση τατουάζ, μεταχειρισμένες σύριγγες) αλλά και με το σπέρμα και το σάλιο. Επίσης μεταφέρεται από τη μητέρα που φέρει τον ιό στο νεογνό (90% πιθανότητα μετάπτωσης σε χρόνια νόσο) Η πρόληψη γίνεται με επαναληπτικές δόσεις εμβολίου και στην Ελλάδα που υπάρχει το εθνικό σύστημα εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β η ενδημικότητα είναι χαμηλή. Η συνιστώμενη χορήγηση 3 δόσεων εμβολίου ηπατίτιδας Β ενδομυϊκά προκαλεί προστατευτικό τίτλο αντισωμάτων (antihbs >10 mlu/ml) σε ποσοστό άνω Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 11 Εγκύου. Αθήνα

13 του 90% σε ανοσοεπαρκείς ενηλίκους και άνω του 95% σε ανοσοεπαρκή βρέφη, παιδιά και εφήβους Η ανοσία από το εμβόλιο αρχίζει ημέρες μετά τον εμβολιασμό. Η ανοσιακή απάντηση στον εμβολιασμό είναι σημαντικά χαμηλότερη αν ο εμβολιασμός γίνει στον γλουτό. Αν και έχουν διατυπωθεί επιφυλάξεις κατά καιρούς για τη χρησιμότητα του γενικευμένου εμβολιασμού εν τούτοις αυτό επιβάλλεται για ομάδες υψηλού κινδύνου (ομοφυλόφιλοι, νοσηλευτές ιατροί, άτομα στην υποδοχή μεταναστών κα) 2.5 Αντισώματα ηπατίτιδας C Εξετάζεται το ενδεχόμενο προσβολής από τον ιό της ηπατίτιδας C. Προς το παρόν δεν είναι ακόμη γνωστό αν ο ιός μπορεί να περάσει από τη μητέρα στο βρέφος με το μητρικό γάλα. H ηπατίτιδα C αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια ηπατικής νόσου παγκοσμίως. Ειδικότερα στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι περίπου 2% του γενικού πληθυσμού, δηλαδή άνθρωποι, έχουν χρόνια λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C. Η υψηλότερη συχνότητα ηπατίτιδας C συναντάται σε άτομα ηλικίας ετών. Είναι γεγονός ότι οι νέες περιπτώσεις ηπατίτιδας C έχουν ελαττωθεί αρκετά μετά τα τέλη της δεκαετίας του 1980, κυρίως λόγω του υποχρεωτικού ελέγχου του αίματος και παραγώγων του αλλά και γενικότερα της βελτίωσης των συνθηκών νοσηλείας και των κανόνων αποστείρωσης. Πολλές όμως παλαιές περιπτώσεις ηπατίτιδας C παραμένουν ακόμη αδιάγνωστες. Ο ιός της ηπατίτιδας C μεταδίδεται κυρίως παρεντερικά, δηλαδή με επαφή του ατόμου με μολυσμένο αίμα ή παράγωγα αίματος. Συνήθεις τρόποι διασποράς του ιού της ηπατίτιδας C είναι: Χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών. Είναι σήμερα η κύρια οδός μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας C. Υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 80% των ενεργών ή πρώην χρηστών ενδοφλεβίων ναρκωτικών έχουν ηπατίτιδα C. Μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του (πριν από το 1992). Οι μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του θεωρούνται σήμερα ασφαλείς, αλλά όλα τα άτομα που είχαν λάβει μεταγγίσεις πριν από το 1992 θα πρέπει να ελέγχονται γιατί υπάρχει πιθανότητα να έχουν μολυνθεί με τον ιό της ηπατίτιδας C. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 12 Εγκύου. Αθήνα

14 Αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός). Η πιθανότητα μετάδοσης ηπατίτιδας C στις μονάδες τεχνητού νεφρού έχει ελαττωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Τρύπημα με μολυσμένη βελόνα ή μολυσμένο εργαλείο. Η πιθανότητα μετάδοσης ηπατίτιδας C μετά από τρύπημα με μολυσμένη βελόνα είναι μικρή, περίπου 2-10%. Μεταμόσχευση μολυσμένου οργάνου στο παρελθόν. Οι μεταμοσχεύσεις οργάνων θεωρούνται σήμερα απόλυτα ασφαλείς. Ιατρικές ή παραϊατρικές πράξεις. Η πιθανότητα μετάδοσης ηπατίτιδας C με ιατρικές ή παραϊατρικές πράξεις (ενέσεις, τατουάζ, τρύπημα σημείων του σώματος) είναι αμελητέα, εάν τηρούνται οι κανόνες αποστείρωσης και ορθής νοσηλείας. Γενετήσια (σεξουαλική) μετάδοση. Mόλις το 2-4% των σταθερών ερωτικών συντρόφων ασθενών με ηπατίτιδα C αποδεικνύεται να έχει ηπατίτιδα C. Η πιθανότητα μετάδοσης ηπατίτιδας C σε σταθερά μονογαμικά ετεροφυλοφιλικά ζευγάρια είναι μικρότερη από 1% το χρόνο, αλλά αυξάνει αρκετά σε άτομα με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους ή με ομοφυλοφιλικές επαφές. Κάθετη μετάδοση (από μητέρα σε παιδί). Μετάδοση ηπατίτιδας C από θετική μητέρα σε νεογέννητο θεωρείται ότι συμβαίνει περίπου σε 2-7%. Η πιθανότητα μετάδοσης στο νεογνό αυξάνει σε 20% όταν πρόκειται για μητέρες που έχουν και λοίμωξη με τον ιό του AIDS. Άγνωστος τρόπος μετάδοσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε σημαντικό ποσοστό (30-40%) των ασθενών με ηπατίτιδα C δεν αποκαλύπτεται ποτέ έκθεση σε παράγοντα κινδύνου. Ο χρόνος επώασης της οξείας ηπατίτιδας C (δηλαδή ο χρόνος από τη στιγμή της μόλυνσης μέχρι τη στιγμή της εκδήλωσης συμπτωμάτων) είναι ημέρες. Η πλειοψηφία (75-80%) των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C δεν έχουν κανένα σύμπτωμα, αλλά δυστυχώς οι περισσότεροι ασθενείς (65-85%) δεν κατορθώνουν να αποβάλλουν τον ιό και αναπτύσσουν στη συνέχεια χρόνια ηπατίτιδα C. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C δεν έχουν συνήθως κανένα σύμπτωμα, αλλά 15-20% από αυτούς αναπτύσσουν κίρρωση εντός 20ετίας. Ο κίνδυνος ανάπτυξης κίρρωσης είναι πολύ μικρότερος σε παιδιά και νέες γυναίκες και πολύ υψηλότερος σε μεσήλικες με μετά μετάγγιση ηπατίτιδα. Η ταυτόχρονη παρουσία ηπατίτιδας Β και/ή Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 13 Εγκύου. Αθήνα

15 λοίμωξης με τον ιό του AIDS και η κατάχρηση αλκοόλ επιταχύνουν την εξέλιξη της χρόνιας ηπατίτιδας C σε κίρρωση. Όλοι οι ασθενείς με κίρρωση έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του ήπατος. Η κίρρωση και ο καρκίνος του ήπατος αποτελούν τις δύο πιο συχνές αιτίες θανάτου των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C. Η διάγνωση της ηπατίτιδας C στηρίζεται αρχικά στην απλή ανίχνευση στο αίμα ειδικών αντισωμάτων εναντίον του ιού της ηπατίτιδας C (anti-hcv). Η μη ανίχνευση τέτοιων αντισωμάτων αποκλείει πρακτικά την παρουσία ηπατίτιδας C, εκτός από την αρχική περίοδο της οξείας λοίμωξης (οπότε δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί τα αντισώματα) και από ανοσοκατασταλμένους ή αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς (οι οποίοι συχνά δεν αναπτύσσουν ποτέ αντισώματα). Θετικά αντισώματα για ηπατίτιδα C δεν σημαίνουν πάντοτε παρουσία ηπατίτιδας C. Ψευδώς θετικά αντισώματα για ηπατίτιδα C παρατηρούνται κυρίως σε αιμοδότες ή άτομα χωρίς έκθεση σε παράγοντες κινδύνου για ηπατίτιδα C. Η επιβεβαίωση της παρουσίας ηπατίτιδας C σε άτομα με θετικά αντισώματα γίνεται με ανίχνευση του ίδιου του ιού στο αίμα με ευαίσθητη μέθοδο (PCR). Μία μόνον αρνητική εξέταση για τον ιό δεν αποκλείει την παρουσία ηπατίτιδας C και χρειάζεται επανεξέταση μετά από μερικούς μήνες. Παρουσία αληθών θετικών αντισωμάτων ηπατίτιδας C χωρίς ανιχνεύσιμο ιό παρατηρείται σε σχετικά λίγα άτομα που νόσησαν από οξεία ηπατίτιδα C αλλά δεν μετέπεσαν σε χρόνια ηπατίτιδα. Η διάγνωση της ηπατίτιδας C γίνεται τυχαία στις περισσότερες περιπτώσεις, αφού κατά κανόνα δεν υπάρχουν συμπτώματα που θα οδηγήσουν τον ασθενή στο γιατρό. Υπόνοια για την παρουσία ηπατίτιδας C τίθεται συνήθως από την ανίχνευση παθολογικών εργαστηριακών εξετάσεων (αυξημένων τρανσαμινασών) σε τυχαίο έλεγχο ή από την ανίχνευση αντισωμάτων ηπατίτιδας C μετά από εθελοντική αιμοδοσία. 2.6 Αντισώματα ερυθράς Αν η μητέρα έχει περάσει ερυθρά - πρόκειται για την πιο τοξική ιογενή μόλυνση - τότε έχει εξασφαλίσει ανοσία. Έτσι, αν η εξέταση αυτή δείξει ότι έχετε αντισώματα IGG, σημαίνει ότι νόσησε στο παρελθόν και επομένως δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Αν, όμως, ανιχνευτούν αντισώματα IGM, που φανερώνουν πρόσφατη Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 14 Εγκύου. Αθήνα

16 μόλυνση, ο γιατρός σας θα πρέπει να εξηγήσει τι χρειάζεται να κάνει η μητέρα. Αν πάλι βρεθεί ότι δεν η μητέρα δεν έχει ανοσία, τότε προσέχει να μην κολλήσει ερυθρά, γιατί απαγορεύεται να εμβολιαστεί στη διάρκεια της κύησης. Οταν πρόκειται να αντιμετωπιστεί πρόβλημα λοίμωξης σε έγκυο, τότε είναι απαραίτητο να επιβεβαιώνεται η διάγνωση εργαστηριακά: 1. με απομόνωση του ιού ή ανίχνευση του αντιγόνου του σε φυσιολογικά υγρά ή σε παθολογικά εκκρίματα του ασθενούς, π.χ.σε καλλιέργεια φάρυγγα, ή 2. με ορολογικές δοκιμασίες (δοκιμασία αναστολής της αιμοσυγκόλλησης, ανοσοφθορισμός, ELISA, κ.ά.) στις οποίες αναζητούνται ειδικά αντισώματα (IgM και IgG) έναντι του ιού της ερυθράς. Απόδειξη πρόσφατης νόσου αποτελεί η ανίχνευση του ειδικού IgM αντισώματος μόνο ή σε συνδυασμό με το ειδικό IgG αντίσωμα. Αν βρεθεί μόνο το ειδικό IgG αντίσωμα, θα πρέπει να εξετασθούν νέα δείγματα αίματος 2 και 4 εβδομάδες μετά την πιθανή επαφή με τον ιό της ερυθράς, οπότε απόδειξη πρόσφατης νόσου θα αποτελέσει ο τετραπλασιασμός του τίτλου των IgG αντισωμάτων. Τέλος απόδειξη πρόσφατης νόσου αποτελεί η ανίχνευση ειδικών IgG αντισωμάτων με χαμηλή δεσμευτική ικανότητα με το αντιγόνο του ιού της ερυθράς. 2.7 Αντισώματα τοξοπλάσμωσης Στην περίπτωση της τοξοπλάσμωσης, η οποία οφείλεται στο τοξόπλασμα -ένα παράσιτο που κάνει έναν κύκλο με ξενιστή τον άνθρωπο και πάσχοντα τη γάτα ή άλλα ζώα- παλαιότερη λοίμωξη δεν σας καλύπτει. Αν ανιχνευθεί παρούσα μόλυνση, θεραπεύεται με φαρμακευτική αγωγή. Αν η μητέρα ζεί σε αγροτική περιοχή ή έχει γάτα ή της αρέσει να τρώει μισοψημένο το κρέας, η εξέταση αυτή πρέπει να επαναλαμβάνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 15 Εγκύου. Αθήνα

17 Αν η μητέρα νοσήσει πρίν την εγκυμοσύνη και έχει κάνει αντισώματα, τότε η ανοσία περνάει στο μωρό. Αν όμως νοσήσει κατά την εγκυμοσύνη, οι συνέπειες είναι σοβαρές διότι η μητέρα μεταδίδει ταχυζωίτες στο έμβρυο που μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή, γέννηση νεκρού μωρού, πρόωρη γέννα, κανονική γέννα αλλά με υδροκεφαλισμό, κώφωση, λεμφαδενοπάθεια, ίκτερο βρέφους. Η διάγνωση γίνεται με την ορολογική χρωστική μέθοδος Sabin Feldman για ανίχνευση των αντισωμάτων IgG kai IgM. Επίσης γίνεται η ανίχνευση απευθείας του παρασίτου στο περιφερειακό αίμα, στο αμνιακό υγρό και στους ιστούς με την PCR. 2.8 Αντισώματα CMV Οι λοιμώξεις από CMV, οι περισσότερες από τις οποίες είναι υποκλινικές, είναι συχνές σε όλον τον κόσμο. Η συχνότητα της CMV λοίμωξης σε ένα δεδομένο πληθυσμό συσχετίζεται άμεσα με το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, με συνθήκες συνωστισμού και με κακή υγιεινή. Παρόλο που λίγα είναι γνωστά για την μετάδοση του ιού μεταξύ ατόμων, ο κίνδυνος απόκτησης CMV λοίμωξης είναι εν μέρει κατανοητός για ορισμένες ομάδες ηλικιών. Η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί στο νεογέννητο κατά την δίοδό του μέσα από τον γεννητικό σωλήνα, όπου οι εκκρίσεις τραχήλου και κόλπου μπορεί να περιέχουν μολυσματικό ιό. Ο CMV μπορεί επίσης να μεταδοθεί στο νεογέννητο με το μητρικό γάλα κατά τον θηλασμό. Ως εκ τούτου, η αποβολή του CMV στα ούρα ή την σίελο είναι συχνή σε υγιή μικρά παιδιά, ιδιαίτερα Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 16 Εγκύου. Αθήνα

18 σε παιδικούς σταθμούς. Είναι πιθανόν η ευρέως διαδεδομένη λοίμωξη ανάμεσα σε ασυμπτωματικά παιδιά να παίζει σημαντικό ρόλο στην εξάπλωση του ιού σε άλλα παιδιά και ενήλικες. Παρόλο που ο κίνδυνος λοίμωξης μετά από δεδομένη επαφή με ασυμπτωματικό άτομο που αποβάλλει τον ιό φαίνεται να είναι πολύ χαμηλός, ο ιός βρίσκεται σε τέτοια έκταση παντού, ώστε αναμφίβολα παρουσιάζονται επανειλημμένες ευκαιρίες έκθεσης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε έφηβους και ενήλικες μολυσματικός ιός που υπάρχει στις κολπικές εκκρίσεις, το σπέρμα και την σίελο μπορεί επίσης να μεταδοθεί με την σεξουαλική δραστηριότητα. Τελικά είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε οποιαδήποτε ομάδα ηλικιών ο ιός μπορεί να μεταφερθεί από το δότη στο λήπτη με τις μεταγγίσεις αίματος και την μεταμόσχευση οργάνων (νεφρού, καρδιάς, πνευμόνων και ήπατος). Στις ΗΠΑ, όπως στοιχειοθετείται από την ανίχνευση του ιού στα ούρα κατά την γέννηση περίπου 2% όλων των νεογέννητων βρεφών έχουν μολυνθεί από τον CMV κατά την ενδομήτριο ζωή, τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά φαίνονται φυσιολογικά και δεν παρουσιάζουν εμφανή νόσο μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων. Δύο μελέτες όμως έχουν δείξει ότι σε ένα μικρό ποσοστό εμφανίζεται αργότερα ψυχοκινητική καθυστέρηση, νευροαισθητήριος απώλεια της ακοής, ή / και έλλειμμα στο διανοητικό πηλίκο. Έκδηλη νόσος μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων παρατηρείται κατά την γέννηση στο 10% των βρεφών που μολύνθηκαν κατά την ενδομήτριο ζωή. Αναγνωρίζονται 4 διαφορετικοί τύποι αλληλεπίδρασης μεταξύ ιού και ξενιστή: α) Πρωτογενής λοίμωξη κατά την οποία ο ιός εγκαθίσταται αρχικά στον ξενιστή. Η μεγάλη πλειοψηφία των λοιμώξεων αυτών είναι ασυμπτωματικές για τα φυσιολογικά άτομα παρόλο που η διαπλακουντιακή μετάδοση του ιού κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να προκαλέσει στο έμβρυο τη νόσο των μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων. Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση της λοίμωξης σε προηγουμένως υγιείς ενήλικες είναι η λοιμώδης μονοπυρήνωση. β) Χρόνια επιμένουσα λοίμωξη: παρατηρείται ασυμπτωματική αποβολή του ιού από διάφορες εστίες (ούρα, σίελο, σπέρμα, εκκρίσεις τραχήλου και κόλπου) για μήνες ή χρόνια παρά την ύπαρξη ειδικής ανοσολογικής αντίδρασης εκ μέρους του ξενιστή. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 17 Εγκύου. Αθήνα

19 γ) Λανθάνουσα λοίμωξη ή παραμονή του CMV σε κύτταρα ή ιστούς του ξενιστή σε μη αναδιπλασιαζόμενη μορφή. δ) Επανεργοποίηση ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη κατά την οποία ο CMV επανεμφανίζεται σε αναδιπλασιαζόμενη μορφή. Μητρική λοίμωξη: Πάνω από 90% των μητρικών λοιμώξεων πρωτογενών ή επιμενουσών είναι ασυμπτωματικές. Σποραδικά η CMV παρουσιάζεται σαν μια συνδρομή Λοιμώδους Μονοπυρήνωσης με λευκοκυττάρωση, διαταραγμένες δοκιμασίες λειτουργίας ήπατος, πυρετό. Η μετρίου βαθμού φαρυγγίτιδα, μικρή λεμφαδενοπάθεια και απουσία ηπατοσπληνομεγαλίας και ο ίκτερος βοηθούν στην διαφοροδιάγνωση της λοίμωξης από CMV από το σύνδρομο της Λοιμώδους Μονοπυρήνωσης. Νεογνική λοίμωξη: Το φάσμα της κλινικής εικόνας που προκαλείται από CMV στο έμβρυο και στο νεογνό είναι πολύ ευρύ. Από τα μολυσμένα νεογνά με συγγενή λοίμωξη 90% είναι τελείως ασυμπτωματικά κατά τη γέννηση. Κλινικώς εμφανής νόσος λαμβάνει χώρα σε 10% των απογόνων με συγγενή λοίμωξη από CMV. Σε σοβαρότερες νεογνικές λοιμώξεις η κλινική εικόνα περιλαμβάνει: ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερο, θρομβοκυτοπενία, μικροκεφαλία, κώφωση, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, οπτική ατροφία, εγκεφαλικές αποτιτανώσεις. 2.9 VDRL Η δοκιμασία VDRL όπως και η RPR ανιχνεύουν τα μη-ειδικά αντισώματα έναντι του τρεπονήματος (αντιδρασίνη) που αντιδρούν με λιποειδικά αντιγόνα (καρδιολιπίνη, λεκιθίνη) που πιθανόν προέρχονται από την αλληλεπίδραση του τρεπονήματος pallidum με τους ιστούς του ασθενή. Παρά το μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, η VDRL αποτελεί εξαιρετικά χρήσιμη δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου (screening) για τη διάγνωση της σύφιλης. Η VDRL θετικοποιείται 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του μαλακού έλκους και στις 6 εβδομάδες το 90% των ασθενών εμφανίζουν θετική δοκιμασία VDRL. Στη δευτεροπαθή σύφιλη το 100% των ασθενών εμφανίζουν θετική δοκιμασία. Μετά από Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 18 Εγκύου. Αθήνα

20 θεραπεία η VDRL αρνητικοποιείται. Χρόνια μετά τη λοίμωξη η VDRL αρνητικοποιείται ακόμη και χωρίς θεραπεία. Συνεπώς, η VDRL μπορεί να είναι αρνητική σε τριτοπαθή σύφιλη (ψευδώς αρνητική). Σε συφιλιδική αορτίτιδα μόνο το 40% ασθενών εμφανίζουν θετική δοκιμασία VDRL και RPR. Η VDRL του ορού μπορεί να είναι αρνητική στο 40% ασθενών με παρεγχυματώδη νευροσύφιλη ενώ ειδικές δοκιμασίες (π.χ. FTA-ABS, TPHA) παραμένουν θετικές. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα VDRL μπορεί να ανευρεθούν και στα αρχικά στάδια της πρωτοπαθούς σύφιλης. Εκτός από δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου για τη διάγνωση της σύφιλης, η VDRL χρησιμοποιείται ακόμη για την παρακολούθηση της θεραπείας. Η VDRL ενδείκνυται επίσης για τον έλεγχο εγκύων στα αρχικά και τελικά στάδια της κύησης προς αποφυγή συγγενούς σύφιλης. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να εμφανιστούν σε νεογνά. Σε νεαρές γυναίκες χρονίως ψευδώς θετικά αποτελέσματα VDRL μπορεί να σηματοδοτούν μελλοντική ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή θυρεοειδίτιδα. Η δοκιμασία VDRL στο εγκεφαλωνοτιαίο υγρό είναι πολύ ειδική για τη διάγνωση νευροσύφιλης. Θετικά αποτελέσματα εμφανίζονται στο 70-92% των ασθενών με ενεργό νευροσύφιλη. Συνεπώς τα αρνητικά αποτελέσματα VDRL στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν αποκλείουν τη διάγνωση της νευροσύφιλης. Όταν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις για την επιβεβαίωση της νευροσύφιλης απαιτείται ο προσδιορισμός FTAABS στον ορό. Η VDRL στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό παραμένει θετική για χρόνια μετά από επιτυχημένη θεραπεία Ηλεκτροκαρδιογράφημα Το ηλεκτροκαρδιογράφημα σε κατάσταση ηρεμίας (που συνήθως αποκαλείται καρδιογράφημα) είναι η πιο συχνή εξέταση για τα καρδιολογικά προβλήματα. Πρόκειται για μια απλή, ανώδυνη εξέταση, που διαρκεί 10 λεπτά περίπου και εκτελείται από τον γιατρό ή τη νοσοκόμα. Κάθε φορά που κτυπά η καρδιά, προκαλεί φυσιολογικές ηλεκτρικές αλλαγές που μπορούν να γίνουν αντιληπτές από ηλεκτρόδια τοποθετημένα σε διάφορα σημεία του σώματος. Τα ηλεκτρόδια αυτά, που καλύπτονται με ένα κολλώδες ζελ για να εξασφαλισθεί η καλή επαφή τους με το Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 19 Εγκύου. Αθήνα

21 δέρμα, συνήθως τοποθετούνται στους αστραγάλους, στους καρπούς και σε διάφορα σημεία του στήθους. Η συσκευή στην οποία είναι συνδεδεμένα τα ηλεκτρόδια καταγράφει τον καρδιακό παλμό και ρυθμό, καθώς και αν ο καρδιακός μυς άγει φυσιολογικά το ηλεκτρικό ρεύμα. Αν ο μυς έχει υποστεί βλάβες ή δεν οξυγονώνεται καλά, η αγωγή του ρεύματος δεν θα είναι φυσιολογική - και αυτό θα φανεί στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Η εκτύπωση σε ειδικό χαρτί των στοιχείων για την ηλεκτρική δραστηριότητα παρέχει στον γιατρό πολλές πληροφορίες για την καρδιά, αλλά - όπως συμβαίνει με τις περισσότερες εξετάσεις - το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν είναι αλάνθαστο. Η σύγκριση μιας εκτυπώσεως με φυσιολογικές ή με κάποια παλαιότερη, συχνά αποκαλύπτει κάποιο πρόβλημα. Το ΗΚΓ δείχνει τις αλλαγές που προκαλούνται από την καρδιακή αυτή πάθηση, αλλά όχι τις αιτίες της πάθησης Δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη Η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (ΔΑΓ) ή καμπύλη σακχάρου είναι μια διαγνωστική δοκιμασία η οποία διενεργείται σε περιπτώσεις όπου οι τιμές σακχάρου αίματος είναι οριακές ( ) και υπάρχει υπόνοια σακχαρώδη διαβήτη. Επίσης διενεργείται σε εγκύους κατά την 26η-28η εβδομάδα της κύησης. Η ΔΑΓ γίνεται με χορήγηση 75 g γλυκόζης από το στόμα και αιμοληψίες ανά 30 min επί δύο ώρες. Θεωρείται ότι η ΔΑΓ είναι φυσιολογική, όταν στο δείγμα πριν τη λήψη γλυκόζης η τιμή είναι κάτω από 126, καμία τιμή από τις αιμοληψίες στα 30, 60, 90 δεν υπερβαίνει τα 200 και το δείγμα των δύο ωρών είναι κάτω από 140. Θεωρείται ότι η ΔΑΓ είναι παθολογική όταν το δείγμα δύο ωρών είναι πάνω από 200. Αν βρεθούν τιμές γλυκόζης ενδιάμεσες (δηλαδή πάνω από 140 και κάτω από 200) θεωρούμε ότι υπάρχει μειωμένη ανοχή γλυκόζης. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται επανάληψη σε 6 μήνες ή ένα χρόνο. Για να είναι αξιόπιστη η ΔΑΓ πρέπει τις προηγούμενες δύο ημέρες ο εξεταζόμενος να καταναλώνει τουλάχιστον 200g υδατανθράκων ημερησίως. Πρέπει να διενεργείται το πρωί και ο εξεταζόμενος να είναι νηστικός και καθήμενος κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 20 Εγκύου. Αθήνα

22 3. Υπερηχογραφικός Προγεννητικός Έλεγχος Στον υπερηχογραφικό έλεγχο της ανατομίας και της ανάπτυξης του εμβρύου, ανεξάρτητα της ηλικίας της γυναίκας, συνιστάται η υπερηχογραφική εξέταση στις εβδομάδες για τον προσδιορισμό της αυχενικής διαφάνειας [3]. Αυτή η εξέταση συνδιάζεται με μία εξέταση αίματος (PAPP-A) για να προσδιοριστεί με περισσότερη ακρίβεια η πιθανότητα του εμβρύου να φέρει κάποια χρωμοσωμιακή ανωμαλία. Εάν η πιθανότητα αυτή εκτιμηθεί σημαντική, τότε προσφέρεται στο ζευγάρι αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακής λάχνης. Στις εβδομάδες γίνεται το υπερηχογράφημα 2ου επιπέδου όπου γίνεται αναλυτική εκτίμηση της ανατομίας του εμβρύου, της ανάπτυξης του, εξετάζεται επίσης η φυσιολογική η μη ροή του αίματος στα αγγεία του εμβρύου η της γυναίκας [6]. Στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης προσφέρεται μία ακόμα υπερηχογραφική εξέταση που στόχο έχει να υπολογίσει την ανάπτυξη του μωρού και να εκτιμήσει διάφορες άλλες παραμέτρους που μπορεί να δώσουν χρήσιμες πληροφορίες για την κατάσταση της υγείας του. Η εξέταση Doppler του πλακούντα και της εμβρυικής κυκλοφορίας είναι χρήσιμα εργαλεία για τις κυήσεις εκείνες που μπορεί να παρουσιάζουν κάποιες ανησυχίες. Αναφέρουμε πως στις ανιχνευτικές δοκιμασίες μαζικού ελέγχου (screening tests) για την εκτίμηση της πιθανότητας ανευπλοειδίας του εμβρύου. Αυξημένος κίνδυνος οδηγεί σε περαιτέρω έλεγχο, συνήθως με την εκτέλεση επεμβατικών τεχνικών. 3.1 Συνδυασμός αυχενικής διαφάνειας & βιοχημικών δεικτών α τριμήνου Η αυχενική διαφάνεια αναγνωρίζεται υπερηχογραφικά και οφείλεται στην παρουσία λέμφου κάτω από το δέρμα της περιοχής του αυχένα του εμβρύου. Φυσιολογικά έχει εύρος <3χιλ, ενώ μεγαλύτερες τιμές αποτελούν ένδειξη για υποκείμενη εμβρυϊκή ανωμαλία (ανευπλοειδία, συγγενείς ανωμαλίες, γενετικά Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 21 Εγκύου. Αθήνα

23 σύνδρομα). Ο προσδιορισμός του εύρους της αυχενικής διαφάνειας την 11 η -13 η εβδομάδα κύησης σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας και τις τιμές της β- χοριονικής γοναδοτροπίνης (β-hcg) και της πρωτεΐνης PAPP-a στο μητρικό πλάσμα, μπορεί να ανιχνεύσει έως και το 92% των κυήσεων με σύνδρομο Down [2]. Με την προσθήκη και άλλων υπερηχογραφικών δεικτών (απουσία/υποπλασία ρινικού οστού, Doppler στο φλεβώδη πόρο και στην τριγλώχινα βαλβίδα, εκτίμηση γωνίας άνω γνάθου και προσώπου) υποστηρίζεται ότι μπορούν να αναγνωρισθούν μέχρι και το 97% των κυήσεων με σύνδρομο Down [3], [4]. 3.2 Βιοχημικοί δείκτες β τριμήνου κύησης Ο προσδιορισμός στο μητρικό ορό της β-hcg, της α-φετοπρωτείνης και της οιστριόλης μεταξύ της 16 ης -18 ης εβδομάδας κύησης σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας μπορεί να αναγνωρίσει το 67% των κυήσεων με σύνδρομο Down καθώς και ένα σημαντικό ποσοστό της τρισωμίας 18 και 13 (ACOG 2007). Η προσθήκη της ινχιμπίνης-α μπορεί να βελτιώσει τη διαγνωστική ευαισθησία περίπου κατά 7% (τετραπλό τεστ). Έχουν μελετηθεί και άλλοι δείκτες, αλλά μέχρι τώρα δεν έχουν καθιερωθεί. Αναφέρεται ως παράδειγμα η πλακουντιακή αυξητική ορμόνη (hpgh) η οποία έχει βρεθεί να παράγεται σε αυξημένες συγκεντρώσεις σε κυήσεις με σύνδρομο Down και η οποία πιθανά να αποτελέσει ένα επιπλέον βιοχημικό δείκτη στα screening test του β τριμήνου [5], [6]. 3.3 Υπερηχογράφημα β επιπέδου Οι υπέρηχοι αποτελούν το βασικό και κύριο μέσο για τον έλεγχο του εμβρύου, καθώς οι δυνατότητες που παρέχουν είναι τεράστιες και η συμβολή τους στην προγεννετική διάγνωση είναι ιδιαίτερα αξιόλογη. Συνοπτικά οι εφαρμογές των υπερήχων στην μαιευτική είναι οι ακόλουθες: 1. Πρώιμη διάγνωση ενδομητρίου κυήσεως και διαφορική διάγνωση από εξωμήτριο 2. Αποκλεισμός ή επιβεβαίωση δίδυμης ή πολύδυμης κύησης. 3. Προσδιορισμός της ηλικίας κύησης με μεγάλη ακρίβεια, με μέτρηση του αμνιακού σάκου και του μήκους του εμβρύου. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 22 Εγκύου. Αθήνα

24 4. Διάγνωση της ηλικίας της κύησης σε συνδυασμό με το φυσιολογικό ή μη ρυθμό ανάπτυξης του εμβρύου, με μετρήσεις και συγκρίσεις της αμφιβρεγματικής διαμέτρου της κεφαλής, της περιμέτρου της κοιλιάς, του μήκους του μηριαίου οστού και άλλων μελών του εμβρύου. 5. Αξιολόγηση των τιμών διαφόρων ουσιών (όπως η α εμβρυική πρωτεΐνη αfp, η β- hcg και ελεύθερη οιστριόλη), με τον προσδιορισμό της αυχενικής διαφάνειας και της πτυχής του εμβρύου. 6. Διάγνωση διαφόρων ανωμαλιών διάπλασης του εμβρύου όπως ανεγκεφαλία, μικροκεφαλία, υδροκέφαλος, εγκεφαλοκήλη, μηνιγγομυελοκήλη, απόφραξη εντέρου, ακσίτης, υδροθώρακας, διάταση της ουροδόχου κύστεως, δισχιδής ράχη, ομφαλοκήλη, πολυκυστικοί νεφροί, αγενεσία νεφρών, ανωμαλίες καρδιάςπνευμόνων, βραχέα ανώμαλα άκρα κλπ. 7. Προσδιορισμός με ακρίβεια της θέσης του πλακούντα και διάγνωση του βαθμού ωρίμανσής του, καθώς και ανωμαλιών του όπως η μύλη κύηση και το χοριοαγγείωμα. 8. Προσδιορισμός της ποσότητας και των μεταβολών του όγκου του αμνιακού υγρού καθώς και των περιοχών συγκέντρωσής του, διάγνωση υδραμνίου ή ολιγαμνίου. 9. Έλεγχος της ροής του αίματος στον ομφάλιο λώρο, στο κυκλοφορικό σύστημα του εμβρύου, στις μητριαίες αρτηρίες και τα αγγεία του πλακούντα με τη μέθοδο Doppler. 10. Προσδιορισμός πιθανότητας χρωμοσωμιακών ανωμαλιών στο έμβρυο με την αναγνώριση ορισμένων δεικτών. 11. Διασφάλιση σε μεγαλύτερο βαθμό της ομαλής διενέργειας της αμνιοπαρακέντησης. Το «γενετικό υπερηχογράφημα» εκτελείται μεταξύ 16 ης -20 ης εβδομάδας κύησης και στοχεύει στην αναγνώριση υπερηχογραφικά δεικτών ή ανωμαλιών που πιθανά σχετίζονται με την ύπαρξη ανευπλοειδίας του εμβρύου (κυρίως τρισωμίας 21, 18 και 13). Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα προγράμματα όπου με την αναγνώριση ενός ή περισσοτέρων δεικτών τροποποιείται ο «προϋπάρχον κίνδυνος» για τρισωμία 21 και 18 (που συνήθως καθορίζεται από την μητρική ηλικία). Με βάση τον τροποποιημένο κίνδυνο λαμβάνεται η απόφαση για εκτέλεση ή όχι επεμβατικού ελέγχου. Η διαγνωστική ευαισθησία του γενετικού υπερηχογραφήματος υπολογίζεται Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 23 Εγκύου. Αθήνα

25 σε 65-75%, αλλά με υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (10-15%) [7], [8]. Ο υπερηχογραφικός ανατομικός έλεγχος του εμβρύου εκτελείται την 20 η -23 η εβδομάδα κύησης και στοχεύει στον αποκλεισμό των συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου (μειζόνων ή ελασσόνων, πολλαπλών ή μεμονωμένων, σχετιζόμενων ή όχι με χρωμοσωματική ανωμαλία ή γενετικό σύνδρομο). Με τον έλεγχο αυτό μπορούν να αποκλεισθούν περίπου το 70-80% των συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου (Pinto et al, 2003). Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία συμβάλλει στη βελτίωση της διαγνωστικής ευαισθησίας. Παράλληλα με τον έλεγχο της ανατομίας του εμβρύου ελέγχονται η εμβρυϊκή ανάπτυξη (αποκλεισμός ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης) και το ενδομήτριο περιβάλλον (πλακούς, αμνιακό υγρό, αιμάτωση με Doppler υπερηχογραφία). 4. Προγεννητικός έλεγχος επί ενδείξεων Μια σειρά από ενδείξεις υπαγορεύουν την ανάγκη για προγεννητικό έλεγχο, συνήθως επεμβατικό, σε αρκετά μεγάλο αριθμό κυήσεων. Οι ενδείξεις αυτές είναι: α) προηγούμενη κύηση με χρωμοσωματική ανωμαλία, β) η παρουσία μονογονιδιακού νοσήματος, είτε λόγω της ετεροζυγωτίας/ομοζυγωτίας ενός ή και των δύο γονέων, είτε λόγω της γέννησης πάσχοντος παιδιού, γ) προηγούμενη κύηση με μείζονες ή πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες και δ) η έκθεση σε τερατογόνους (δυνητικά εμβρυοπαθογόνους) παράγοντες, όπως φάρμακα, ακτινοβολία, εμβρυοτοξικοί μικροοργανισμοί, χημικές/περιβαλλοντικές ουσίες. Συνήθως η ανάγκη για τον έλεγχο των χρωμοσωμάτων του εμβρύου προκύπτει κατά τη διάρκεια του προγεννητικού ελέγχου ρουτίνας, σε έγκυες γυναίκες με ελεύθερο ιστορικό, μετά την εφαρμογή των διαφόρων ανιχνευτικών μεθόδων που παρουσιάστηκαν πρωτύτερα. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις όπου εκ των προτέρων επιβάλλεται η ανάγκη καρυοτυπικού ελέγχου του εμβρύου όπως: α) προηγούμενη κύηση με χρωμοσωματική ανωμαλία β) γονέας φορέας ισοζυγισμένης μετάθεσης. Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 24 Εγκύου. Αθήνα

26 4.1 Έλεγχος μονογονιδιακών νοσημάτων Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν στη διαδικασία προγεννητικού ελέγχου των μονογονιδιακών νοσημάτων είναι: α) ποια είναι η πιθανότητα κληρονόμησης στο έμβρυο με βάση τους νόμους του Mendel, που προϋποθέτει την ταξινόμηση του νοσήματος στις γνωστές κατηγορίες κληρονομικότητας: αυτοσωματική κυρίαρχη, αυτοσωματική υπολειπόμενη, Χ-σχετιζόμενη. β) εάν υπάρχει δυνατότητα προγεννητικού ελέγχου. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό προϋποθέτει την ακριβή αναγνώριση του νοσήματος, την γνώση της γενετικής του βάσης και την παρουσία μετάλλαξης η οποία δύναται να ελεγχθεί με τις διαθέσιμες τεχνικές Μοριακής Βιολογίας. Σημειώνεται πως σε μια σειρά από νοσήματα μονογονιδιακής φύσεως (κυρίως στα νοσήματα μεταβολισμού) ο προγεννητικός έλεγχος γίνεται με την ανίχνευση παθολογικών τιμών της υπεύθυνης πρωτεΐνης ή ενζύμου στο υπό εξέταση υλικό (λάχνες, αμνιακό υγρό, εμβρυϊκό αίμα), ακόμη και αν δεν είναι γνωστή η ακριβής μετάλλαξη, γ) για το ποιες είναι οι πιθανές επιλογές αν διαγνωσθεί η παρουσία πάσχοντος εμβρύου. Είναι γνωστό ότι στα μονογονιδιακά νοσήματα η βαρύτητα του κλινικού φαινότυπου επηρεάζεται από βιολογικά φαινόμενα, όπως η υπερπήδηση γενεών, η ποικίλη εκφραστικότητα, η ατελής διεισδυτικότητα και η γενετική ετερογένεια. δ) για το ποιος είναι o κίνδυνος επανεμφάνισης σε μελλοντική εγκυμοσύνη. Η απάντηση στην ερώτηση αυτή βαρύνει στην τελική απόφαση του ζευγαριού για τη συνέχιση ή τη διακοπή της κύησης. Δυσκολίες στην παροχή επαρκούς προγεννητικού ελέγχου δημιουργούν η απουσία σαφούς διάγνωσης (αλληλεπικάλυψη γενετικών συνδρόμων), η παρουσία ασταθών μεταλλάξεων, ο γοναδικός μωσαϊκισμός, η παρουσία πολλαπλών και διαφορετικών μεταλλάξεων στο ίδιο γονίδιο (όπως π.χ. στην ινοκυστική νόσο) και η ανεπαρκής γνώση της βιβλιογραφίας. Σήμερα είναι εφικτός ο έλεγχος σε ολοένα μεγαλύτερο αριθμό μονογονιδιακών νοσημάτων [15]. 4.2 Έλεγχος πολυπαραγοντικών νοσημάτων Τα πολυπαραγοντικά-πολυγονιδιακά νοσήματα οφείλονται στην συνδυασμένη δράση διαφορετικών γονιδίων και εξωγενών/περιβαλλοντικών παραγόντων, o αριθμός και η φύση των οποίων καθώς και οι μηχανισμοί αλληλεπίδρασης Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 25 Εγκύου. Αθήνα

27 παραμένουν άγνωστα. Η νόσος/ανωμαλία εκδηλώνεται όταν ξεπεραστεί ένα σημείο κινδύνου. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται οι περισσότερες συγγενείς ανωμαλίες που εμφανίζονται στην ενδομήτρια ζωή (περίπου 80%) καθώς και η μεγάλη πλειοψηφία των γενετικά καθοριζομένων νοσημάτων. Ο προγεννητικός έλεγχος στηρίζεται: α) στον υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου β) στην αξιοποίηση βιβλιογραφικών δεδομένων και στοιχείων από μελέτες σε πληθυσμούς γ) στην χρήση του θεωρήματος του Bayes για τον υπολογισμό του σχετικού (εμπειρικού) κινδύνου. 4.3 Έλεγχος συγγενών λοιμώξεων Η ανάγκη ελέγχου για τυχόν συγγενείς λοιμώξεις προκύπτει συνήθως από την ανίχνευση ορολογικών δεικτών στο μητρικό αίμα. Η περαιτέρω παρακολούθηση των κυήσεων αυτών στηρίζεται: α) στην παρακολούθηση των μεταβολών των ορολογικών δεικτών, β) στην εκτέλεση αμνιοπαρακέντησης και στην αναζήτηση (με PCR) του εμβρυοπαθογόνου οργανισμού στο αμνιακό υγρό, γ) στην υπερηχογραφική παρακολούθηση των εμβρύων για ανίχνευση ευρημάτων ενδεικτικών προσβολής, δ) στην μαγνητική τομογραφία για την αναζήτηση βλαβών στον εγκέφαλο του εμβρύου ε) στην γενετική συμβουλευτική, όπου παρατίθενται στο ζευγάρι αναλυτικά στοιχεία για την πιθανότητα νόσησης του εμβρύου, καθώς και τις δυνατότητες-περιορισμούς στον πλήρη έλεγχο της περίπτωσης. Το τοξόπλασμα και ο μεγαλοκυτταροιός είναι οι μικροοργανισμοί που συνήθως αναζητούνται - και που δυστυχώς οδηγούν σε πολλές αδικαιολόγητες διακοπές κύησης [10], [11]. 5. Επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος Οι κυριότερες και συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου είναι: 5.1 Βιοψία τροφοβλάστης. Η λήψη των λαχνών γίνεται την 11 η -13 η εβδομάδα κύησης και η πιθανότητα εμβρυικής απώλειας είναι 1-1.5%. Ο τροφοβλαστικός ιστός είναι ένας ενδιάμεσος ιστός από τον οποίο δημιουργείται ο πλακούντας το άμνιο και το χόριο και έχει Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 26 Εγκύου. Αθήνα

28 εμβρυϊκή προέλευση, με αποτέλεσμα η κυτταρογενετική και βιοχημική του ανάλυση να βοηθά πολύ στη διάγνωση παθήσεων του εμβρύου. Η λήψη τροφοβλάστης ή χοριακών λαχνών γίνεται με δύο τρόπους και πάντα κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση, είτε διατραχηλικά μεταξύ της 9-11ης εβδομάδας είτε διακοιλιακά μετά την 10η εβδομάδα, καθώς ενωρίτερα από την 9η εβδομάδα το χόριο δεν έχει αναπτυχθεί ικανοποιητικά ώστε να διακρίνεται ευκρινώς με τον υπερηχογραφικό έλεγχο με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος να τραυματισθεί το έμβρυο. Σε κάθε περίπτωση προ της λήψεως τροφοβλάστη είναι αναγκαίο να ελέγχεται υπερηχογραφικά η ηλικία της κύησης, η θέση του πλακούντα και η κλίση της μήτρας. 5.2 Αμνιοπαρακέντηση. Εκτελείται μετά την 17 η εβδομάδα κύησης με κίνδυνο εμβρυικής απώλειας 0.5-1%. Η αμνιοπαρακέντηση είναι η κύρια μέθοδος για προγεννητικό έλεγχο και γίνεται με την παρακέντηση της αμνιακής κοιλότητας και την αναρρόφηση αμνιακού υγρού, στο οποίο σε εξειδικευμένα εργαστήρια, γίνονται διάφορες κυτταρογενετικές και βιοχημικές αναλύσεις. Η προσέγγιση της αμνιακής κοιλότητας γίνεται από το κοιλιακό τοίχωμα, κάτω από συνεχή υπερηχογραφικό έλεγχο, ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός του εμβρύου και του πλακούντα και να γίνει η εντόπιση των περιοχών άθροισης του αμνιακού υγρού. Η αμνιοπαρακέντηση γίνεται συνηθέστερα μεταξύ 16ης-18ης εβδομάδας της κύησης, λόγω της μείωσης του αριθμού των καλλιεργήσιμων κυττάρων με τη πρόοδο της ηλικίας της κύησης. Υπάρχουν ενδείξεις για αμνιοπαρακέντηση: Όταν η ηλικία της μητέρας είναι πάνω από 35 χρόνια. Όταν οι γονείς είναι φορείς χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Όταν υπάρχει προηγούμενο παιδί με κληρονομική χρωμοσωμική ανωμαλία. Όταν υπάρχει συγγενής διαταραχή του μεταβολισμού. Όταν υπάρχει προηγούμενο παιδί με φυλοσύνδετη νόσο. Όταν υπάρχει ιστορικό με ανοικτές βλάβες του ΚΝΣ. Όταν υπάρχει ανωμαλία στη διάπλαση του εμβρύου στον υπερηχογραφικό έλεγχο. Όταν υπάρχει παθολογική τριπλή δοκιμασία. Όταν υπάρχει αυξημένη αυχενική διαφάνεια. Όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ύπαρξης νόσων του αίματος (μεσογειακή, Τσικολάτας Α. (2011) Προγεννητικός Έλεγχος 27 Εγκύου. Αθήνα