ΙΡΙΣ Β. ΚΑΛΛΗ. Κτηνίατρος ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΚΥΝΑΡΙΑ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΠΑΡΒΟΪΟ-2 (CPV-2)

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΩΝ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ ΙΡΙΣ Β. ΚΑΛΛΗ Κτηνίατρος ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΚΥΝΑΡΙΑ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΠΑΡΒΟΪΟ-2 (CPV-2) ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2

3 ΙΡΙΣ Β. ΚΑΛΛΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΚΥΝΑΡΙΑ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΠΑΡΒΟΪΟ-2 (CPV-2) ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Τ.Σ. Ράλλης, Επιβλέπων Καθηγητής, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Κ.Κ. Αδαμαμά-Μωραΐτου, Επικ. Καθηγήτρια, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Μ.Ν. Πατσίκας, Επικ. Καθηγητής, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Κ. Αρβανιτάκης, Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Ι. Βλέμμας, Καθηγητής Μ. Κριτσέπη-Κωνσταντίνου, Αναπλ. Καθηγήτρια Ν. Σούμπασης, Λέκτορας

4

5 Στους γονείς µου, Στον αδελφό µου, Σε ὅλα τά ζῶα πού κάποτε µέ συντρόφεψαν καί τά συντρόφεψα στήν ζωή µου πού κοιταχτήκαµε ὧρες ἐνώπιος ἐνωπίῳ στα µάτια Οι συνοδοί Νικηφόρος Βρεττάκος

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...7 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ 1. Στοιχεία ανατοµικής και φυσιολογίας της εξωκρινούς µοίρας του παγκρέατος Οξεία παγκρεατίτιδα του σκύλου 2.1 Αιτιοπαθογένεια Επιδηµιολογικά στοιχεία-κλινική εικόνα Αιµατολογικά και βιοχηµικά ευρήµατα Απεικονιστικά ευρήµατα Παθολογοανατοµικά ευρήµατα Επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας Θεραπεία Πρόγνωση-Σταδιοποίηση Εντερίτιδα από παρβοϊό του σκύλου 3.1 Αιτιοπαθογένεια Επιδηµιολογικά στοιχεία-κλινική εικόνα Αιµατολογικά και βιοχηµικά ευρήµατα Παθολογοανατοµικά ευρήµατα ιάγνωση Θεραπεία Εντερικός βλεννογόνιος φραγµός και συστηµατικές επιπλοκές Πρόγνωση Οξεία παγκρεατίτιδα και νοσήµατα του λεπτού εντέρου...37

8 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΜΕΡΟΣ ΕΥΤΕΡΟ Η ΙΚΗ ΜΑΣ ΕΡΕΥΝΑ 1. Υλικά και Μέθοδοι 1.1 Στοιχεία ταυτότητας των ασθενών σκύλων και του ιστορικού τους Μάρτυρες Κλινική εξέταση ειγµατοληψία βιολογικών υλικών Γενική εξέταση αίµατος Προσδιορισµός βιοχηµικών παραµέτρων στον ορό του αίµατος Ορολογική εξέταση για τη νόσο του Carré Προσδιορισµός της ctli και της cpli στον ορό του αίµατος Κοπρανολογικές εξετάσεις Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυµεράσης (PCR) Απεικονιστική διερεύνηση Θεραπευτική αγωγή Νεκροτοµική εξέταση Στατιστική ανάλυση Αποτελέσµατα 2.1 Ασθενή ζώα Κλινική εικόνα και έκβαση των περιστατικών Γενική εξέταση αίµατος και βιοχηµικές εξετάσεις Παγκρεατικοί δείκτες Λιπάση Αµυλάση Θρυψίνη-Θρυψινογόνο (ctli) Παγκρεατική λιπάση (cpli) ραστηριότητα της λιπάσης στο ενδοπεριτοναϊκό υγρό ραστηριότητα της cpli στο ενδοπεριτοναϊκό υγρό Συσχετίσεις Απεικονιστικές εξετάσεις Νεκροτοµική εξέταση Πάγκρεας Έντερο...68

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ιστοπαθολογικά ευρήµατα Πάγκρεας Έντερο Συζήτηση Συµπεράσµατα...87 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...89 SUMMARY...93 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...95 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΠΙΝΑΚΩΝ...115

10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα διδακτορική διατριβή πραγµατοποιήθηκε στην Κλινική των Ζώων Συντροφιάς της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. τη χρονική περίοδο Εκφράζω τις θερµότερες ευχαριστίες µου στον επιβλέποντα Καθηγητή κ. Τ.Σ. Ράλλη, για τη συµπαράσταση, τη συνεχή καθοδήγηση και την κάθε είδους βοήθεια που µου προσέφερε σε όλα τα στάδια της εκπόνησής της. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στην Επίκουρη Καθηγήτρια της Μονάδας Παθολογίας των Ζώων Συντροφιάς κ. Κ.Κ. Αδαµαµά-Μωραΐτου, για τις υποδείξεις και την καθοδήγηση που µου παρείχε, αλλά και για την κατανόηση που µου πρόσφερε, καθόλη τη διάρκεια της έρευνας. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον Επίκουρο Καθηγητή της Μονάδας Απεικονιστικής ιαγνωστικής κ. Μ.Ν. Πατσίκα, για τη συµβολή του στην εκτέλεση των υπερηχοτοµογραφηµάτων στα ζώα της µελέτης και στην αξιολόγηση των αποτελεσµάτων τους, αλλά και για τις πολύτιµες επισηµάνσεις του κατά τη πορεία της διατριβής. Τις θερµές ευχαριστίες οφείλω να εκφράσω στον καθηγητή κ. Α.Φ. Κουτίνα, για το αµείωτο ενδιαφέρον του και την κάθε είδους διευκόλυνση που µου παρείχε από τη θέση του ιευθυντή της Κλινικής των Ζώων Συντροφιάς καθόλη τη διάρκεια της διατριβής. Θερµές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στο ιευθυντή του Εργαστηρίου Γαστρεντερολογίας της Κτηνιατρικής Σχολής του Πανεπιστηµίου του Τέξας των Η.Π.Α. (Gastrointestinal Laboratory, Department of Small Animal Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, Texas A&M University), Αναπληρωτή Καθηγητή κ. J. Steiner, και την ερευνητική του οµάδα, των οποίων η συνεργασία για τον προσδιορισµό σηµαντικών διαγνωστικών παραµέτρων υπήρξε καθοριστική. Θα πρέπει επίσης να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Ι. Βλέµµα και τη Λέκτορα κ. Γ. Μπρέλλου, του Εργαστηρίου της Παθολογικής Ανατοµικής για τη βοήθειά τους στο παθολογοανατοµικό µέρος της µελέτης. Ευχαριστώ την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια κ. Μ. Κριτσέπη-Κωνσταντίνου, τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ν. Ρουµπιέ και την Επίκουρη Καθηγήτρια κ. Α. Φυτιάνου για τη πολύτιµη βοήθειά τους στη πραγµατοποίηση των αιµατολογικών και βιοχηµικών εξετάσεων. Η συµβολή της Αναπληρώτριας Καθηγήτριας κ. Ε. Ξυλούρη-Φραγκιαδάκη και του υποψήφιου διδάκτορα κ. Β. Ντάφη, του Τµήµατος Επιστήµης Ζωικής Παραγωγής και Υδατοκαλλιεργειών του Γεωπονικού Πανεπιστηµίου Αθηνών, στην ταυτοποίηση του

12 6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ παρβοϊού µε την εφαρµογή της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (PCR) υπήρξε καθοριστική και τους ευχαριστώ ιδιαίτερα. Θα ήταν παράληψή µου να µην ευχαριστήσω τους µετεκπαιδευόµενους κτηνιάτρους της Κλινικής των Ζώων Συντροφιάς και τους φοιτητές που µε βοήθησαν µε κάθε τρόπο στην παρακολούθηση των ζώων καθόλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Ευχαριστώ επίσης το Ίδρυµα Κρατικών Υποτροφιών (Ι.Κ.Υ), του οποίου υπήρξα υπότροφος, για την οικονοµική υποστήριξη που µου προσέφερε. Ευχαριστώ από τα βάθη της καρδιάς µου τις φίλες και συναδέλφους Ι. Κούτη και Α. Παπαστεφάνου, για την συναισθηµατική αποφόρτιση που µου παρείχαν και την απεριόριστη υποµονή τους. Τέλος, παραπάνω από ευχαριστώ εκφράζω στον πατέρα µου, που έπαιξε καθοριστικό ρόλο στη µέχρι σήµερα πορεία µου, στην µητέρα µου, για το µοναδικό της τρόπο να µου συµπαραστέκεται και στον αδελφό µου, που αποτελεί πάντα παράδειγµα προς µίµηση.

13 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια έγινε σηµαντική πρόοδος στην κατανόηση αλλά και στην αντιµετώπιση των νοσηµάτων του παγκρέατος, καθώς το όργανο αυτό µε τη σύνθετη λειτουργία του και τις σοβαρές επιπτώσεις στη λειτουργία άλλων οργάνων ή συστηµάτων όταν νοσεί, εγείρει το αµείωτο ενδιαφέρον κλινικών και ερευνητών. Η οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) χαρακτηρίζεται εργαστηριακά από αύξηση της δραστηριότητας των παγκρεατικών ενζύµων στον ορό του αίµατος, ωστόσο ακόµη και στις ηµέρες µας η διάγνωσή της τίθεται δύσκολα. Στον άνθρωπο, για τη διάγνωση της ΟΠ, η παραδοσιακή εργαστηριακή εξέταση είναι ο προσδιορισµός της δραστηριότητας της αµυλάσης στον ορό του αίµατος. Ωστόσο, ο προσδιορισµός της λιπάσης µπορεί στην πραγµατικότητα να είναι πιο χρήσιµος εξαιτίας της υψηλότερης ευαισθησίας και ειδικότητας που παρουσιάζει. Παροµοίως και στο σκύλο, η αυξηµένη δραστηριότητα της αµυλάσης και πολύ περισσότερο της λιπάσης στον ορό του αίµατος θέτουν έντονα την υποψία ΟΠ. Αυξηµένη δραστηριότητα των παγκρεατικών ενζύµων είναι δυνατό να παρατηρηθεί όµως και σε εξωπαγκρεατικά νοσήµατα, όπως σε εκείνα του στοµάχου, του εντέρου, των νεφρών ή του ήπατος, σε ορισµένα νεοπλάσµατα των εσωτερικών οργάνων, καθώς και µετά από χορήγηση γλυκοκορτικοειδών. Τα τελευταία χρόνια αναφορικά µε τη διάγνωση και τη θεραπεία της ΟΠ έχουν δηµοσιευτεί ερευνητικές µελέτες που παρέχουν νέες πληροφορίες και έχουν αλλάξει τον τρόπο προσέγγισής της. Στην κτηνιατρική ειδικότερα, η ανάπτυξη µιας µεθόδου για τον προσδιορισµό της συγκέντρωσης της λιπάσης στον ορό του αίµατος που προέρχεται αποκλειστικά από το πάγκρεας (canine Pancreatic Lipase Immunoreactivity - cpli), λόγω της πολύ υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητάς της, αποτελεί σήµερα το πλέον αξιόπιστο µέσο για τη διάγνωση της ΟΠ στο σκύλο. Η εντερίτιδα από CPV-2 αποτελεί πρότυπο οξείας εντερίτιδας βαριάς µορφής και προσβάλλει νεαρής ηλικίας σκύλους, κυρίως µικρότερους του έτους, προκαλώντας νόσο που παρά την πρώιµη και επιθετική θεραπευτική αντιµετώπιση η θνησιµότητά της παραµένει σχετικά υψηλή. Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα προηγούµενης µελέτης που πραγµατοποιήθηκε στην Κλινική των Ζώων Συντροφιάς της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. φάνηκε ότι ορισµένα κυνάρια µε οξεία εντερίτιδα από τον παρβοϊό 2 του σκύλου (canine parvovirus - CPV-2) παρουσίασαν αυξηµένη δραστηριότητα της λιπάσης στον ορό του αίµατος, ενώ ΟΠ επιβεβαιώθηκε ύστερα από τη µακροσκοπική και µικροσκοπική εξέταση του παγκρέατος σε δύο κυνάρια που απεβίωσαν. Από τη διερεύνηση τόσο της ελληνικής όσο και της διεθνούς

14 8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ βιβλιογραφίας δεν προέκυψε άλλη κλινική ή πειραµατική έρευνα που να τεκµηριώνει την προέλευση της υπερλιπασαιµίας σε κυνάρια µε εντερίτιδα από CPV-2. Επιπλέον, σύµφωνα µε µελέτες στον άνθρωπο, παρατηρήθηκε ότι ορισµένοι ασθενείς µε οξεία γαστρεντερίτιδα, προκαλούµενη κυρίως από Salmonella spp., εµφάνισαν αυξηµένη δραστηριότητα των παγκρεατικών ενζύµων στον ορό του αίµατος, που σε ορισµένες περιπτώσεις συνοδεύτηκε από συµβατά της ΟΠ απεικονιστικά ευρήµατα. Τόσο η ΟΠ όσο και η εντερίτιδα από CPV-2 απασχολούν για δεκαετίες την κτηνιατρική επιστήµη, καθώς τα ποσοστά νοσηρότητάς τους παραµένουν υψηλά και αποτελούν νοσήµατα που προκαλούν υπερλιπασαιµία. Έτσι, εύλογα προκύπτει το ερώτηµα σχετικά µε τη προέλευση της υπερλιπασαιµίας στους ασθενείς µε εντερίτιδα από CPV-2 και του βαθµού συµµετοχής του παγκρέατος σε αυτήν. Τα παραπάνω αδιευκρίνιστα σηµεία αποτέλεσαν το έναυσµα της δικής µας έρευνας και διαµόρφωσαν τους κυριότερους στόχους της. Συγκεκριµένα, µελετήθηκαν η δυνατότητα πρόκλησης ΟΠ σε κυνάρια µε εντερίτιδα από CPV-2, οι παράγοντες που πιθανώς να προδιαθέτουν στην εµφάνισή της και οι επιπτώσεις της στη κλινική εικόνα, στη διάρκεια νοσηλείας και στην τελική έκβαση της νόσου στα κυνάρια αυτά µέσω: 1. Του προσδιορισµού της δραστηριότητας της αµυλάσης και της λιπάσης στον ορό του αίµατος. 2. Του προσδιορισµού της συγκέντρωσης της θρυψίνης και του θρυψινογόνου (ctli) στον ορό του αίµατος. 3. Του προσδιορισµού της συγκέντρωσης της cpli στον ορό του αίµατος. 4. Της υπερηχοτοµογραφικής εξέτασης του παγκρέατος. 5. Των ιστολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος των ζώων που θα απεβίωναν. Το πρώτο µέρος της διδακτορικής διατριβής περιλαµβάνει ευρεία βιβλιογραφική ανασκόπηση της ΟΠ στο σκύλο, της εντερίτιδας από CPV-2 και της υπάρχουσας γνώσης σχετικά µε νοσήµατα του λεπτού εντέρου που συνδέονται µε την πιθανή πρόκληση ΟΠ στον άνθρωπο, στη γάτα και στο σκύλο. Στο δεύτερο µέρος παρουσιάζονται ο σχεδιασµός, τα υλικά και µέθοδοι, τα αποτελέσµατα, η συζήτηση και τα συµπεράσµατα της δικής µας µελέτης.

15 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

16

17 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 11 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΞΩΚΡΙΝΟΥΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Το πάγκρεας στο σκύλο είναι µικτός εξωκρινής και ενδοκρινής λοβιώδης αδένας (Dyce και συν. 1987, Μιχαήλ 1990). Ανατοµικά διακρίνεται στο σώµα και στο δεξιό και αριστερό λοβό. Ο δεξιός λοβός του παγκρέατος εκτείνεται ανάµεσα στα δύο πέταλα του µεσοδωδεκαδάκτυλου και κατά µήκος της 2 ης µοίρας του δωδεκαδάκτυλου, ενώ έρχεται σε επαφή µε την κοιλιακή επιφάνεια του δεξιού νεφρού, την κερκοειδή απόφυση του ήπατος και κοιλιακώς µε το τυφλό έντερο και το ανιόν κόλον. Ο αριστερός λοβός, ο οποίος είναι κατά το 1/3 βραχύτερος του δεξιού, βρίσκεται µέσα στην εν τω βάθει µοίρα του µείζονος επιπλόου και έρχεται σε επαφή µε τον κερκοφόρο λοβό του ήπατος, το εγκάρσιο κόλον και το πρόσθιο άκρο του αριστερού νεφρού (Μιχαήλ 1990, Evans 1993). Οι δύο λοβοί, συγκλίνοντας προς τα εµπρός και δεξιά, ενώνονται οπισθίως του πυλωρού και σχηµατίζουν το σώµα του παγκρέατος (Μιχαήλ 1990). Η χροιά του παγκρέατος ποικίλλει, από ρόδινη έως έντονα ερυθρή, ανάλογα µε την ποσότητα αίµατος που περιέχει (Μιχαήλ 1990, Williams 1996a). Σε ότι αφορά στη διάπλαση του αδένα και στη µορφή του εκκριτικού συστήµατος, υπάρχουν διαφορές τόσο ανάµεσα στα διάφορα είδη ζώων όσο και µεταξύ των ατόµων του ίδιου είδους. Στο σκύλο, το πάγκρεας συνήθως εµφανίζει δύο εκφορητικούς πόρους, τον παγκρεατικό και τον επικουρικό. Ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλει µαζί µε το χοληδόχο πόρο στη µείζονα θηλή του δωδεκαδάκτυλου. Ο επικουρικός παγκρεατικός πόρος, που είναι ευρύτερος του παγκρεατικού, εκβάλλει στην ελάσσονα θηλή του δωδεκαδάκτυλου (Dyce και συν. 1987, Μιχαήλ 1990, Evans 1993, Williams 1996a). Στο σηµείο εκβολής των πόρων στο δωδεκαδάκτυλο υπάρχει µυώδης σφιγκτήρας, ο σφιγκτήρας του Oddi, ο οποίος αποτρέπει την είσοδο του δωδεκαδακτυλικού περιεχοµένου στον αυλό τους (Evans και de Lahunda 2004). Η εξωκρινής µοίρα του παγκρέατος είναι ένας σύνθετος σωληνοκυψελοειδής αδένας. Οι αδενοκυψέλες αθροίζονται σε µεγάλες οµάδες και σχηµατίζουν τα λόβια του παγκρέατος, που συνδέονται µεταξύ τους µε χαλαρό συνδετικό ιστό, µέσω του οποίου πορεύονται τα αγγεία, τα νεύρα και οι µεσολόβιοι εκφορητικοί πόροι του αδένα (Μιχαήλ 1991, Banks 1993).

18 12 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η εξωκρινής µοίρα του παγκρέατος εκτελεί πολλές λειτουργίες, σηµαντικότερες από τις οποίες είναι η σύνθεση και η έκκριση των παγκρεατικών ενζύµων από τα κύτταρα των αδενοκυψελών και η έκκριση διττανθρακικού νατρίου από τα επιθηλιακά κύτταρα των εκφορητικών πόρων. Τα παγκρεατικά ένζυµα είναι απαραίτητα για τη διάσπαση-πέψη των πρωτεϊνών, των υδατανθράκων και των λιπιδίων, ενώ το διττανθρακικό νάτριο, εξουδετερώνοντας το όξινο ph του γαστρικού περιεχοµένου που έχει προωθηθεί στο δωδεκαδάκτυλο, προστατεύει έµµεσα το βλεννογόνο αυτού και της νήστιδας και συµβάλλει στη δηµιουργία ιδεώδους περιβάλλοντος για τη δράση των παγκρεατικών ενζύµων (Σµοκοβίτης 1993, Williams 1996a). Στα ένζυµα που εκκρίνονται από το πάγκρεας περιλαµβάνονται οι πρωτεάσες, οι λιπάσες, η αµυλάση κ.ά. Στις πρωτεάσες περιλαµβάνονται η θρυψίνη, η χυµοθρυψίνη, η ελαστάση και η καρβοξυπεπτιδάση που εκκρίνονται σε αδρανή µορφή, δηλαδή ως θρυψινογόνο, χυµοθρυψινογόνο, προελαστάση και προκαρβοξυπεπτιδάση, αντίστοιχα (Σµοκοβίτης 1993, Williams 1996a). Η εντεροκινάση, πρωτεάση που εκκρίνεται από τους δωδεκαδακτυλικούς αδένες, ενεργοποιεί στον αυλό του το θρυψινογόνο σε θρυψίνη, η οποία µε τη σειρά της ενεργοποιεί τα άλλα προένζυµα, αλλά και το ίδιο το θρυψινογόνο, στις ενεργές µορφές τους (Williams 1996a). Η σηµασία της έκκρισης των πρωτεασών σε ανενεργό µορφή (προένζυµα) συνίσταται στο ότι τα ενεργά ένζυµα έχουν την ικανότητα να πέψουν και τον ίδιο τον παγκρεατικό ιστό (Williams 1996a, DiMagno και Chari 2002). Επιπλέον προστατευτικοί µηχανισµοί που αποτρέπουν την αυτοπεψία του παγκρέατος είναι: 1. η παραγωγή από τα κύτταρα των αδενοκυψελών του αναστολέα έκκρισης της θρυψίνης (PSTI), που «συνοδεύει» στην πορεία τους προς το δωδεκαδακτυλικό αυλό τα παγκρεατικά ένζυµα και αποτρέπει την ενεργοποίηση της θρυψίνης (Williams 1996a, DiMagno και Chari 2002, Steer και Perides 2008), 2. ο διαχωρισµός στα κύτταρα των αδενοκυψελών των παγκρεατικών ενζύµων από τις λυσοσωµικές υδρολάσες, που έχουν την ικανότητα ενεργοποίησης των προενζύµων (Williams 1996a, DiMagno και Chari 2002, Steer και Perides 2008), 3. το όξινο ph εντός των ζυµογόνων κοκκίων, που περιέχονται στα κύτταρα των αδενοκυψελών, το οποίο δρα κατασταλτικά στην πρόωρη ενεργοποίηση της θρυψίνης από το χυµοθρυψινογόνο (Williams 1996a) και 4. η κυκλοφορία στο πλάσµα του αίµατος αντιπρωτεασών, όπως η α 1 -αντιθρυψίνη και η α 2 - µακροσφαιρίνη, που δρούν αποτρεπτικά για παραπέρα ενεργοποίηση των ενζύµων µέσα στο πάγκρεας (Williams 1996a, DiMagno και Chari 2002).

19 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 13 Σε αντίθεση µε τα παραπάνω ένζυµα, η αµυλάση και η λιπάση εκκρίνονται µε το παγκρεατικό υγρό σε ενεργό µορφή (DiMagno και Chari 2002). Η αµυλάση διασπά το άµυλο σε µαλτόζη (Σµοκοβίτης 1993, Williams 1996a). Οι κυριότερες παγκρεατικές λιπάσες είναι η υδρολάση εστέρα γλυκερόλης, η υδρολάση εστέρα χολοστερόλης και η φωσφολιπάση Α 2. Η πρώτη διασπά τα τριγλυκερίδια, η δεύτερη τους εστέρες της χολοστερόλης και η τελευταία, η οποία ενεργοποιείται από τη θρυψίνη, διασπά τα φωσφολιπίδια (Williams 1996a). Ο ακριβής µηχανισµός της εξωκρινούς παγκρεατικής έκκρισης παραµένει σε πολλά σηµεία αδιευκρίνιστος και στη συµβολή του φαίνεται να συµµετέχουν νευρο-ορµονικές διεργασίες (Owyang 1996, Williams 1996a, Simpson 2003, Steiner 2008). Ειδικότερα, η έκκριση των διττανθρακικών και του νερού διεγείρεται από την εκκριµατίνη, ορµόνη που παράγεται και εκκρίνεται από τα κύτταρα του βλεννογόνου του δωδεκαδάκτυλου και της πρώτης µοίρας της νήστιδας. Η έκκριση των παγκρεατικών ενζύµων ελέγχεται από τη χολοκυστοκινίνη, που παράγεται και εκκρίνεται από τα ίδια µε την εκκριµατίνη κύτταρα και η οποία µέσω της κυκλοφορίας του αίµατος φτάνει στο πάγκρεας και διεγείρει την έκκριση υγρού πλούσιου σε ένζυµα (Williams 1996a, Simpson 2003, Steiner 2008). Επιπλέον, η παγκρεατική έκκριση διεγείρεται άµεσα και έµµεσα από κλάδους του πνευµονογαστρικού νεύρου (Owyang 1996). 2. ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ 2.1 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η αιτιολογία και η παθογένεια της οξείας παγκρεατίτιδας (ΟΠ) στο σκύλο δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, όµως φαίνεται ότι στην πρόκλησή της εµπλέκονται αρκετοί παράγοντες. H υπερλιπιδαιµία και κυρίως η υπερτριγλυκεριδαιµία (Hall και συν. 1988, Schaer 1991, Simpson 2003, Watson 2004, Williams 2005) και διάφορες διατροφικές συνήθειες (Cook και συν. 1993, Hess και συν. 1999, Lem και συν. 2008) αυξάνουν τις πιθανότητες εκδήλωσης της ΟΠ. Σε πρόσφατη µελέτη των Xenoulis και συν. (2006), διαπιστώθηκε ότι η υψηλότερη των 900 mg/dl συγκέντρωση τριγλυκεριδίων στον ορό του αίµατος σχετίζεται σηµαντικά µε προδιάθεση εµφάνισης του νοσήµατος. Οι ενδοκοιλιακές επεµβάσεις ή χειρισµοί, συµπεριλαµβανοµένης της βιοψίας του παγκρέατος, µπορεί να αποτελέσουν εναυσµατικό παράγοντα πρόκλησης ΟΠ, κυρίως λόγω της πιθανής υπότασης ή/και της µειωµένης διαιµάτωσης των ιστών κατά τη γενική αναισθησία (Hall και συν. 1988,

20 14 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Schaer 1991, Straus 1993, Watson 2004, Williams 2005, Lem και συν. 2008). Με βάση την εµπειρία µας σε σύνολο 47 σκύλων, η χειρουργική λήψη βιοψιών του παγκρέατος δεν προκάλεσε ΟΠ (αδηµοσίευτα στοιχεία). Επίσης, για την πρόκληση ΟΠ έχει ενοχοποιηθεί η χορήγηση διαφόρων φαρµάκων, όπως η αζαθειοπρίνη, τα οιστρογόνα, το ασβέστιο, οι τετρακυκλίνες, οι χλωροθειαζίδες, η φουροσεµίδη, η L-ασπαραγινάση, τα οργανοφωσφορικά, το βρωµιούχο κάλιο και η αντιµονιούχος µεγλουµίνη (Hall και συν. 1988, Schaer 1991, Stewart 1994, Simpson 2003, Watson 2004, Aste και συν. 2005, Williams 2005). Σχετικά µε τη χορήγηση στεροειδών, αν και προκαλούν αύξηση της συγκέντρωσης της λιπάσης στον ορό του αίµατος έως και πέντε φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο, προς το παρόν δεν συγκαταλέγονται στις αιτίες πρόκλησης ΟΠ (Parent 1982, Fittschen και Bellamy 1984, Stewart 1994, Watson 2004, Williams 2005). Στη διεθνή βιβλιογραφία οι µελέτες που ενοχοποιούν λοιµώδεις παράγοντες ως αιτίες ΟΠ στο σκύλο είναι πολύ περιορισµένες σε αριθµό (Drazner 1985, Salisbury και συν. 1988, Stimson και συν. 1998, Mohr και συν. 2000). Σε απόστηµα του παγκρέατος σε δύο σκύλους, αποµονώθηκε Klebsiella pneumoniae και Pseudomonas aeruginosa (Salisbury και συν. 1988). Σε άλλη µελέτη, µόνο σε δύο από τους εννέα σκύλους µε απόστηµα στο πάγκρεας ήταν θετική η καλλιέργεια για βακτηρίδια (Stimson και συν. 1998). Στο σκύλο, η µόλυνση µε Babesia canis περιλαµβάνεται στις αιτίες πρόκλησης της ΟΠ (Mohr και συν. 2000), ενώ αναφέρθηκε µαζική παγκρεατική νέκρωση από παρβοϊό σε ένα σκύλο (Drazner 1985). Τέλος, παθολογικές καταστάσεις που διαταράσσουν τη λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi είναι δυνατό να οδηγήσουν σε παλινδρόµηση δωδεκαδακτυλικού περιεχοµένου στους παγκρεατικούς πόρους µε επακόλουθο την ΟΠ (Straus 1993, Watson 2004, Williams 2005, Woods και συν. 2005). Ανεξάρτητα από τον αιτιολογικό παράγοντα, η πρώτη φάση πρόκλησης βλάβης του παγκρέατος είναι η αναστολή της παγκρεατικής έκκρισης που προκαλεί τη συσσώρευση και συγχώνευση των ζυµογόνων κοκκίων και των λυσοσωµάτων σε κενοτόπια εντός του κυτταροπλάσµατος των κυττάρων των αδενοκυψελών (Εικόνα 1 και 2) (Williams 1996a, Αρβανιτάκης 2001, Steiner 2009). Με τη ρήξη των κενοτοπίων απελευθερώνονται στο κυτταρόπλασµα λυσοσωµικές υδρολάσες και παγκρεατικά ένζυµα πέψης (Williams 1996a). Ένα από τα λυσοσωµικά ένζυµα, η καθεψίνη Β, ενεργοποιεί το θρυψινογόνο σε θρυψίνη, η οποία δρα ως καταλύτης και ενεργοποιεί την ελαστάση, τη χυµοθρυψίνη και τη φωσφολιπάση Α (Williams 1996a, Αρβανιτάκης 2001, DiMagno και Chari 2002, Steiner 2009). Τα ένζυµα αυτά προκαλούν φλεγµονή, οίδηµα, αιµορραγία και νέκρωση του παγκρεατικού και περιπαγκρεατικού ιστού (Steiner 2009). Η φωσφολιπάση καταστρέφει τα

21 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 15 φωσφολιπιδικά στοιχεία της κυτταρικής µεµβράνης των κυττάρων των αδενοκυψελών, οδηγώντας σε περαιτέρω νέκρωση του παγκρεατικού ιστού (Williams 1996a). Λυσοσώµατα Ζυµογόνα κοκκία Κενοτόπια Συσκευή Golgi Κοκκώδες Ενδοπλασµατικό ικτυωτό Πυρήνας του κυττάρου Εικόνα 1. Σχηµατική αναπαράσταση φυσιολογίας κυττάρου αδενοκυψέλης παγκρέατος, στο οποίο λαµβάνει χώρα η σύνθεση, η µεταφορά και η έκκριση των παγκρεατικών ενζύµων. Σύµπλεγµα ζυµογόνων κοκκίων και λυσοσωµάτων Κενοτόπια Συσκευή Golgi Κοκκώδες Ενδοπλασµατικό ικτυωτό Πυρήνας του κυττάρου Εικόνα 2. Συσσώρευση και συγχώνευση των ζυµογόνων κοκκίων και των λυσοσωµάτων σε κενοτόπια εντός του κυτταροπλάσµατος των κυττάρων των αδενοκυψελών. Η επακόλουθη ενεργοποίηση των ζυµογόνων κοκκίων από τις λυσοσωµικές πρωτεάσες θεωρείται ο εναυσµατικός παράγοντας πρόκλησης ΟΠ.

22 16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η λιπάση υδρολύει τα παγκρεατικά και περιπαγκρεατικά τριγλυκερίδια σε λιπαρά οξέα, προκαλώντας νέκρωση του παγκρεατικού και περιπαγκρεατικού λιπώδη ιστού. Η ενεργοποίηση του συστήµατος καλλικρεΐνης-κινίνης προκαλεί αγγειοδιαστολή και µείωση της διαιµάτωσης του παγκρεατικού ιστού. Η ελαστάση προκαλεί βλάβη των ελαστικών ινών των αιµοφόρων αγγείων, οδηγώντας σε αιµορραγίες (Williams 1996a). Η φλεγµονή του παγκρεατικού ιστού έχει ως αποτέλεσµα την απελευθέρωση από τα µακροφάγα, κυτταροκινών και φλεγµονωδών µεσολαβητών, όπως είναι ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου (Tumor Necrosis Factor - TNF-α), ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων (Platelet Activating Factor - PAF), οι διάφορες ιντερλευκίνες (IL-1, IL-6, IL-8), οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και οι διάφορες ιντερφερόνες (DiMagno και Chari 2002). Η φλεγµονώδης αυτή διεργασία οδηγεί όχι µόνο σε περαιτέρω βλάβη του παγκρέατος, αλλά και σε συστηµατικές επιπλοκές, όπως είναι η υπόταση, οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, η νεφρική ανεπάρκεια (ΝΑ), η ηπατική ανεπάρκεια (ΗΑ), το οξύ σύνδροµο της αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute respiratory distress syndrome - ARDS), διάφορες νευρολογικές διαταραχές, το σύνδροµο της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (Σ ΕΠ - DIC: Disseminated intravascular coagulation) και η πολυοργανική ανεπάρκεια (Multiple organ dysfunction syndrome - MODS) (Αρβανιτάκης 2001, DiMagno και Chari 2002, Steiner 2009) (Εικόνα 3). Αιτία πρόκλησης θρυψινογόνο θρυψίνη πρωτεάσες Οξεία Παγκρεατίτιδα IL-1 TNF PAF IL-6 IL-8 IL-10 IL-2 ελεύθερες ρίζες οξυγόνου ΝΑ Πυρετός Υπόταση ARDS Σ ΕΠ ΗΑ MODS Εικόνα 3. Φλεγµονώδης διεργασία κατά την ΟΠ. Απελευθέρωση κυτταροκινών που οδηγεί σε συστηµατικές επιπλοκές.

23 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η ΟΠ εµφανίζεται συχνότερα σε µεσήλικους ή υπερήλικους, παχύσαρκους σκύλους και ιδιαίτερα σε αυτούς που ανήκουν στις φυλές Miniature Schnauzer, Yorkshire terrier, Sky terrier, Cocker Spaniel και Cavalier King Charles Spaniel (Cook και συν. 1993, Hess και συν. 1999, Simpson 2003, Lem και συν. 2008). Τελευταία δεδοµένα υποδηλώνουν ότι µεταλλάξεις του υπεύθυνου γονιδίου που κωδικογραφεί τον αναστολέα έκκρισης της θρυψίνης (SPINK) στα Miniature Schnauzers (Bishop και συν. 2007), αλλά και η ιδιοπαθής υπερτριγλυκεριδαιµία που εµφανίζει η συγκεκριµένη φυλή (Xenoulis και συν. 2006) είναι πιθανώς υπεύθυνες για την προδιάθεση στο νόσηµα. Οι στειρωµένοι αρσενικοί και θηλυκοί σκύλοι αποτελούν οµάδα υψηλού κινδύνου για την εµφάνιση της σοβαρής µορφής της ΟΠ (Cook και συν. 1993, Hess και συν. 1999). Η συνύπαρξη νοσηµάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, ο υπερφλοιοεπινεφριδισµός, ο υποθυρεοειδισµός και η επιληψία καθιστούν βαρύτερη την πρόγνωση (Cook και συν. 1993, Hess και συν. 1999, Simpson 2003). Σηµαντικός παράγοντας επικινδυνότητας ως προς την εκδήλωση της ΟΠ αποτελεί η λήψη αντιεπιληπτικής αγωγής που συνδυάζει το βρωµιούχο κάλιο και τη φαινοβαρβιτάλη (Gaskill και Cribb 2000). Τις περισσότερες φορές τα συµπτώµατα της νόσου εµφανίζονται ξαφνικά, συνήθως διαφέρουν από ζώο σε ζώο και αφορούν σε κατάπτωση, ανορεξία, εµέτους, διάρροια ή δυσκοιλιότητα, πυρετό και άλγος που εντοπίζεται στο πρόσθιο τµήµα της κοιλιακής κοιλότητας. Σε βαρύτερα περιστατικά ενδέχεται να παρατηρηθεί αιµατέµεση, αιµορραγική διάρροια και κυκλοφορική καταπληξία (Hess και συν. 1998, Simpson 2003, Ράλλης 2006). Επιπλέον, ο ίκτερος, οι αιµοστατικές διαταραχές, η αναπνευστική δυσχέρεια και οι καρδιακές αρρυθµίες αποτελούν κάποιες από τις επιπλοκές της σοβαρής µορφής της ΟΠ και του προκαλούµενου MODS (Hess και συν. 1998). Σε περίπτωση ανάπτυξης συµφύσεων µεταξύ του παγκρέατος και των γύρω ιστών, νέκρωσης του περιπαγκρεατικού λίπους ή αποστήµατος/ψευδοκύστης στο πάγκρεας, δίνεται κατά την ψηλάφηση της κοιλιακής κοιλότητας η εντύπωση παρουσίας ενδοκοιλιακής µάζας (Rutgers και συν. 1985, Smith και Biller 1998, Simpson 2003, Coleman και Robson 2005, Ράλλης 2006, Anderson και συν. 2008).

24 18 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 2.3 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Σε σκύλους µε ΟΠ µπορεί να παρατηρηθεί πολυερυθροκυτταραιµία, λόγω της αφυδάτωσης ή σπανιότερα ορθόχρωµη-ορθοκυτταρική και µη αναγεννητική αναιµία (Schaer 1979, Jacobs και συν. 1985, Watson 2004) και ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση µε (όταν π.χ. συνυπάρχει περιτονίτιδα, απόστηµα παγκρέατος) ή χωρίς κλίση προς τα αριστερά. Λιγότερο συχνά παρατηρείται λευκοπενία (Schaer 1979, Jacobs και συν. 1985, Straus 1993, Simpson 2003, Watson 2004) ή ήπια θροµβοκυτταροπενία (Hess και συν 1998, Watson 2004), η οποία αποδίδεται στην κατανάλωση των αιµοπεταλίων λόγω Σ ΕΠ και σχετίζεται µε δυσµενή πρόγνωση. Σε 70 περιστατικά µε βαριάς µορφής ΟΠ, η θροµβοκυτταροπενία ήταν το συχνότερο εύρηµα της γενικής εξέτασης αίµατος (Hess και συν. 1998). Σε µεγάλο αριθµό περιστατικών διαπιστώνεται αύξηση της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), της αλανινοαµινοτρανσφεράσης (ALT) και της συγκέντρωσης της ολικής χολερυθρίνης του ορού, που αποτελούν δείκτες ηπατικής βλάβης και χολόστασης. Η συχνά εµφανιζόµενη αζωθαιµία είναι συνήθως προνεφρικής προέλευσης, αν και σπανιότερα αποδίδεται σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) η οποία περιλαµβάνεται στις επιπλοκές της νόσου (Schaer 1979, Jacobs και συν. 1985, Straus 1993, Simpson 2003, Watson 2004). Η γενική ανάλυση των ούρων, πριν την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, µπορεί να συµβάλει στη διαφοροποίηση των δύο αυτών καταστάσεων (Simpson 2003, Watson 2004). Η υπεργλυκαιµία οφείλεται συνήθως σε υπεργλυκογοναιµία, έχει περιοδικό χαρακτήρα και αποτελεί συχνό βιοχηµικό εύρηµα, ενώ πολύ σπανιότερα παρατηρείται υπογλυκαιµία (Schaer 1979, Straus 1993, Hess και συν. 1998, Simpson 2003, Watson 2004). Σε πολλά περιστατικά παρατηρείται υπερχολοστερολαιµία (Schaer 1979, Straus 1993, Hess και συν. 1998, Simpson 2003, Watson 2004) και ήπιου βαθµού υπολευκωµατιναιµία (Jacobs και συν. 1985, Hess και συν. 1998, Simpson 2003). Στις συχνές ηλεκτρολυτικές διαταραχές περιλαµβάνονται η υποκαλιαιµία (Schaer 1979, Watson 2004) και η υπασβεστιαιµία, η οποία σχετίζεται µε την υπολευκωµατιναιµία ή τη δέσµευση των αλάτων ασβεστίου στις περιοχές της λιπώδους νέκρωσης (Schaer 1979, Jacobs και συν. 1985, Straus 1993, Hess και συν. 1998, Simpson 2003, Watson 2004). Σπανιότερα παρατηρείται υπονατριαιµία, υποφωσφαταιµία ή υπερφωσφαταιµία (Schaer 1979, Jacobs και συν. 1985, Hess και συν 1998).

25 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 19 Παγκρεατικοί δείκτες Η αυξηµένη δραστηριότητα της αµυλάσης και της λιπάσης στον ορό του αίµατος και ειδικότερα στις περιπτώσεις που η τιµή τους υπερβαίνει το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, αποτελεί, εδώ και δεκαετίες, ένδειξη φλεγµονής του παγκρέατος στο σκύλο (Brobst και Ferguson 1970, Mia και συν. 1978, Strombeck και συν. 1981). Ωστόσο, αυξηµένη δραστηριότητα των ενζύµων αυτών µπορεί να παρατηρηθεί και σε νεοπλάσµατα του παγκρέατος, αλλά και σε εξωπαγκρεατικά νοσήµατα, όπως στη νεφρική ανεπάρκεια, σε ηπατική νόσο ή σε νεοπλάσµατα του γαστρεντερικού σωλήνα (Strombeck και συν. 1981, Simpson και συν. 1991, Quigley και συν. 2001, Ruaux 2003). Η άποψη αυτή ενισχύεται από το γεγονός ότι µετά από ολική παγκρεατεκτοµή παρατηρείται µειωµένη, αλλά ανιχνεύσιµη δραστηριότητα της λιπάσης στον ορό του αίµατος (Simpson και συν. 1991), ενώ η δραστηριότητά της δεν παρουσιάζει αξιόλογες διαφορές µεταξύ σκύλων µε εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια και υγιών (Steiner και συν. 2006). Επιπλέον, υψηλή δραστηριότητα της λιπάσης και της αµυλάσης παρατηρήθηκε µετά από απολίνωση του παγκρεατικού πόρου (Simpson και συν. 1989), αλλά και σε νεαρούς σκύλους µε εντερίτιδα ή γαστρεντερίτιδα (Rallis και συν. 1996). Η ευαισθησία/ειδικότητα της αµυλάσης και της λιπάσης ανέρχονται στο 62%/57% και 73%/55%, αντίστοιχα (Mansfield και Jones 2000α). Σε πρόσφατη µελέτη, η οποία αφορούσε σε 23 σκύλους µε µακροσκοπικά και µικροσκοπικά ευρήµατα παγκρεατικής φλεγµονής, η λιπάση του ορού του αίµατος εµφάνισε τη χαµηλότερη ευαισθησία (13%) (Steiner και συν. 2007). Η χορήγηση κορτικοστεροειδών προκαλεί αύξηση της δραστηριότητας της λιπάσης στον ορό του αίµατος, χωρίς να συνυπάρχει µικροσκοπική ένδειξη παγκρεατίτιδας, ενώ αντίθετα προκαλεί µείωση της δραστηριότητας της αµυλάσης στον ορό του αίµατος (Parent 1982, Fittschen και Bellamy 1984, Williams και συν. 1995). Οι τιµές των προαναφερθέντων ενζύµων φαίνεται να συµµεταβάλονται κατά την εξέλιξη της ΟΠ (Brobst και Ferguson 1970, Mia και συν. 1978, Simpson και συν. 1989, Ράλλης και συν. 1994). Συνοψίζοντας, η αυξηµένη δραστηριότητα αυτών των ενζύµων θέτουν την ΟΠ στη διαφορική διάγνωση, χωρίς ωστόσο να την επιβεβαιώνουν. Η εκτίµηση της δραστηριότητας της λιπάσης στο ενδοπεριτοναϊκό υγρό φαίνεται να προσφέρει χρήσιµες πληροφορίες στη διάγνωση της ΟΠ του σκύλου, για να τεκµηριωθεί όµως πλήρως η παρατήρηση αυτή απαιτούνται περαιτέρω µελέτες (De Arespacochaga και συν. 2006). Ο προσδιορισµός της συγκέντρωσης της θρυψίνης και του θρυψινογόνου στον ορό του αίµατος µέσω ανοσοαντίδρασης (canine Trypsin-Like Immunoreactivity - ctli)

26 20 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ θεωρείται ειδική εξέταση για τη διάγνωση των νοσηµάτων της εξωκρινούς µοίρας του παγκρέατος, µε την οποία ανιχνεύεται όχι µόνο το θρυψινογόνο και η θρυψίνη, αλλά και ορισµένα συµπλέγµατα της τελευταίας µε αναστολείς της πρωτεϊνάσης του πλάσµατος (Williams και Batt 1983, Williams και Batt 1988, Simpson και συν. 1991, Steiner 2003a). Στα υγιή ζώα η ποσότητα του θρυψινογόνου που απελευθερώνεται από το πάγκρεας στον ενδοαγγειακό χώρο είναι µικρή (Steiner 2003a), ενώ στην ΟΠ, λόγω της καταστροφής των κυττάρων των αδενοκυψελών και της αύξησης της διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων του παγκρέατος, εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίµατος µεγάλες ποσότητες θρυψινογόνου και θρυψίνης. Σε σκύλους που έχουν υποστεί παγκρεατεκτοµή οι τιµές της ctli βρίσκονταν στο κατώτερο όριο (Simpson και συν. 1991). Αντίθετα υψηλές τιµές παρατηρήθηκαν σε σκύλους µετά από απολίνωση του παγκρεατικού πόρου (Simpson και συν. 1989). Θεωρείται λοιπόν µία πρώιµη δοκιµή για τη διάγνωση της ΟΠ, καθώς οι τιµές της φτάνουν στα ανώτερα επίπεδα ταχύτερα από τις τιµές της αµυλάσης και της λιπάσης (Simpson και συν. 1989, Williams και συν. 1996b). Ωστόσο, η ταχεία επαναφορά των τιµών της ctli στα φυσιολογικά επίπεδα υποδηλώνει ότι τιµές που κυµαίνονται σε φυσιολογικό εύρος δεν αποκλείουν την ΟΠ (Simpson και συν. 1989), µε αποτέλεσµα η ευαισθησία της να περιορίζεται στο 35% (Mansfield και Jones 2000a, Steiner και συν. 2001α, Steiner και συν. 2007). Η έλλειψη διαγνωστικών µεθόδων υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας, οδήγησε στην ανάπτυξη µεθόδου ανοσοαντίδρασης (canine Pancreatic Lipase Immunoreactivity - cpli), κατά την οποία προσδιορίζεται αποκλειστικά η παραγόµενη από την εξωκρινή µοίρα του παγκρέατος λιπάση (Steiner και Williams 2003b, Steiner και συν. 2003c). Στο σκύλο, η cpli προσδιορίστηκε για πρώτη φορά το 2003 µε ραδιοανοσολογική µέθοδο (RIA) (Steiner και Williams 2003b), αλλά ο προσδιορισµός της είναι δυνατό να γίνει και µε ενζυµική ανοσοπροσροφητική ανάλυση (ELISA) (Steiner και συν. 2003c). Ιδιαίτερα χαµηλές τιµές της cpli παρατηρήθηκαν σε σκύλους µε εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια (Steiner και συν. 2006), ενώ σε 24/25 σκύλους µε αποδεδειγµένη ιστοπαθολογικά γαστρίτιδα, οι τιµές της cpli βρέθηκαν µέσα στα φυσιολογικά όρια. Οι τιµές της συγκεκριµένης δοκιµής δεν επηρεάζονται από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών ή από τη συνύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας (Steiner και συν. 2001b, Steiner 2003d). Επιπλέον, η τιµή της cpli παρέµεινε εντός των φυσιολογικών ορίων σε 30/31 σκύλους µε φυσιολογική ιστοπαθολογική εξέταση του παγκρέατος (Carley και συν. 2008). Την παρούσα στιγµή αποτελεί τη δοκιµή µε την υψηλότερη ευαισθησία (81.8%) και ειδικότητα (96.8%) για τη διάγνωση της ΟΠ στο σκύλο (Steiner και συν. 2001a, Carley και συν. 2008).

27 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 21 Εναλλακτική µέθοδο για τη διάγνωση της ΟΠ αποτελεί ο προσδιορισµός της συγκέντρωσης του πεπτιδίου ενεργοποίησης του θρυψινογόνου (Trypsinogen Activation Peptide - TAP) στο αίµα ή στο ούρο (Mansfield και Jones 2000a, Mansfield και Jones 2000b). Το TAP αποσπάται από το µόριο του θρυψινογόνου κατά την ενεργοποίησή του σε θρυψίνη στον αυλό του δωδεκαδάκτυλου (Mansfield και Jones 2000a). Έτσι, σε περίπτωση ΟΠ, απελευθερώνεται µεγάλη ποσότητα TAP, αυξάνεται η συγκέντρωσή του στο αίµα και απεκκρίνεται γρήγορα µε τα ούρα (Mansfield και Jones 2000b). Ωστόσο, η ειδικότητα και η ευαισθησία του υπολείπεται των προηγούµενων δοκιµών και φαίνεται ότι βρίσκει εφαρµογή κυρίως στη σταδιοποίηση της βαρύτητας της νόσου (Mansfield και Jones 2000a, Mansfield και Jones 2000b). 2.4 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Τα ευρήµατα από τον ακτινολογικό έλεγχο της κοιλιάς σε σκύλους µε ΟΠ δεν είναι ειδικά (Kleine και Hornbuckle 1978, Hess και συν. 1998, Ruaux 2003). Το συχνότερο εύρηµα είναι η µείωση της ακτινολογικής ευκρίνειας στο πρόσθιο τµήµα της κοιλιακής κοιλότητας, που οφείλεται στη φλεγµονή των περιπαγκρεατικών ιστών και τη συλλογή υγρού (Kleine και Hornbuckle 1978, Ruaux 2003). Σε ορισµένα περιστατικά δίνεται η εντύπωση ύπαρξης µάζας στη πρόσθια κοιλία (Ruaux 2003). Η διόγκωση του παγκρέατος µπορεί να µετατοπίσει το διατεταµένο µε αέρα δωδεκαδάκτυλο προς τα δεξιά, το στοµάχι αριστερά και την εγκάρσια µοίρα του παχέος εντέρου προς τα πίσω (Kleine και Hornbuckle 1978, Hess και συν. 1998, Ruaux 2003). Σπάνια, στα ακτινογραφήµατα του θώρακα ενδέχεται να παρατηρηθεί συλλογή στην κοιλότητα του υπεζωκότα, πνευµονικό οίδηµα ή πνευµονία (Hess και συν. 1998). Σε αναδροµική µελέτη 70 σκύλων µε βαριάς µορφής ΟΠ, τα παραπάνω συχνότερα εµφανιζόµενα ευρήµατα της νόσου διαπιστώθηκαν στα 10 από τα 41 περιστατικά (24%) (Hess και συν. 1998). Συνεπώς, η διάγνωση της ΟΠ δεν µπορεί να τεθεί στηριζόµενη αποκλειστικά στην ακτινολογική εξέταση της κοιλίας, η οποία όµως είναι απαραίτητη για τον αποκλεισµό άλλων παθολογικών καταστάσεων µε παρόµοια συµπτωµατολογία (Hess και συν. 1998, Ruaux 2003). Η υπερηχοτοµογραφική εξέταση αποτελεί εναλλακτική απεικονιστική τεχνική για την εκτίµηση της µορφολογίας του παγκρέατος, ωστόσο το αποτέλεσµά της εξαρτάται άµεσα από την εµπειρία του ακτινολόγου (Ruaux 2003). Το φυσιολογικό πάγκρεας εντοπίζεται δύσκολα λόγω των µικρών διαστάσεών του, της παρεµφερούς ηχογένειάς του µε το

28 22 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ µεσεντέριο και της θέσης του ανάµεσα σε διάφορα όργανα όπως το στοµάχι και το δωδεκαδάκτυλο, που συχνά είναι αεροβριθή (Nyland και συν. 1983, Lamb 1990, Hecht και Henry 2007). Στην ΟΠ του σκύλου, το πάγκρεας απεικονίζεται συνήθως διογκωµένο και υποηχογενές, λόγω του οιδήµατος και, ενδεχοµένως, της νέκρωσης του παρεγχύµατός του, ενώ η γύρω περιοχή συχνά εµφανίζεται υπερηχογενής, λόγω της νέκρωσης του περιπαγκρεατικού λιπώδους ιστού (Nyland και συν. 1983, Murtaugh και συν. 1985, Hess και συν. 1998, Ruaux 2003, Hecht και Henry 2007). Σε ορισµένα περιστατικά το πάγκρεας απεικονίζεται ως ανώµαλη, περιγεγραµµένη µάζα, ενώ µπορεί να παρατηρηθεί και διάφορου βαθµού ενδοπεριτοναϊκή συλλογή υγρού (Hess και συν. 1998, Hecht και Henry 2007). Σπανιότερα υπερηχοτοµογραφικά ευρήµατα αποτελούν η διάταση του παγκρεατικού πόρου, η πτύχωση του δωδεκαδάκτυλου, η µειωµένη κινητικότητα του εντέρου (ενδεικτική παραλυτικού ειλεού) και στοιχεία εξωηπατικής απόφραξης των χολαγγείων (Lamb 1989, Hess και συν. 1998, Hecht και Henry 2007). Η αντίδραση του ζώου λόγω άλγους κατά τη διάρκεια της εξέτασης αυξάνει τις υποψίες για τη νόσο (Hecht και Henry 2007). Ωστόσο, η απουσία χαρακτηριστικών της ΟΠ υπερηχοτοµογραφικών ευρηµάτων δεν αποκλείει την ύπαρξή της. Σε αναδροµική µελέτη 70 σκύλων µε ΟΠ, τα παραπάνω συχνότερα υπερηχοτοµογραφικά ευρήµατα διαπιστώθηκαν στους 23 από τους 34 σκύλους (68%) (Hess και συν. 1998). Η αξονική τοµογραφία (ΑΤ), αν και στον άνθρωπο αποτελεί διαγνωστική µέθοδο εκλογής σε περιστατικά µε ΟΠ (DiMagno και Chari 2002, Balthazar και Krinsky 2008), διενεργείται σπάνια στο σκύλο. ύο κλινικές µελέτες µε αντικρουόµενα συµπεράσµατα έδειξαν ότι οι δυνατότητες της ΑΤ στη διάγνωση της ΟΠ είναι αρκετά περιορισµένες στο σκύλο (Spillmann και συν. 2000, Jaeger και συν. 2003). 2.5 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Η βιοψία του παγκρέατος, µετά από λαπαρατοµή, και η ιστοπαθολογική εξέταση ιστοτεµαχίων του θεωρείται αναγκαία για την οριστική διάγνωση της ΟΠ (Steiner 2003a). Η οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα θεωρείται η πιο συχνή µορφή ΟΠ στο σκύλο (Watson 2004, Newman και συν. 2004). Κατά τη µακροσκοπική εξέταση του παγκρέατος παρατηρούνται πολυάριθµες και λευκωπές εστίες νέκρωσης του ενδοκοιλιακού λιπώδους ιστού που εντοπίζονται στον περιπαγκρεατικό λιπώδη ιστό, στην επιφάνεια του παγκρέατος και στον ορογόνο διαφόρων άλλων οργάνων. Σε κάποια περιστατικά µπορεί να παρατηρηθεί

29 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 23 οροαιµατηρό υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το πάγκρεας, στο σύνολό του, εµφανίζεται οιδηµατικό, µαλακό και αποχρωµατισµένο ή υπεραιµικό, µε ή χωρίς εστιακές αιµορραγίες (Williams 1996a). Ωστόσο, η απουσία µακροσκοπικών αλλοιώσεων δεν αποκλείει την ύπαρξη ΟΠ και σε περίπτωση µεταθανάτιας δειγµατοληψίας θα πρέπει να λαµβάνονται πολλαπλά ιστοτεµάχια για ιστοπαθολογική εξέταση. Σε πρόσφατη µελέτη µε σκοπό την αξιολόγηση των µικροσκοπικών αλλοιώσεων της ΟΠ, η κατάτµηση του οργάνου γινόταν ανά 2 εκατοστά. Στα µισά από τα ζώα, οι αλλοιώσεις αφορούσαν σε όλα τα ιστοτεµάχια σε ποσοστό µικρότερο του 25% (Newman και συν. 2004). Οι κυριότερες µικροσκοπικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται σε σκύλους µε ΟΠ είναι η νέκρωση του περιπαγκρεατικού λιπώδους ιστού, η εκτεταµένη ή εστιακή νέκρωση των κυττάρων των αδενοκυψελών του παγκρέατος, οι εστιακές αιµορραγίες, το οίδηµα και η φλεγµονώδης διήθηση του παγκρεατικού παρεγχύµατος και των γύρω ιστών (Williams 1996a). 2.6 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Οι επιπλοκές της ΟΠ διακρίνονται σε τοπικές και συστηµατικές, και σχετίζονται άµεσα µε τη βαρύτητα των συµπτωµάτων και την πρόγνωση της νόσου. Στις τοπικές επιπλοκές, οι οποίες είναι µάλλον σπάνιες στο σκύλο και σχετίζονται µε δυσµενή πρόγνωση, περιλαµβάνονται τα αποστήµατα και οι ψευδοκύστεις του παγκρέατος. Συνολικά στην κτηνιατρική βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί 73 περιστατικά αποστήµατος του παγκρέατος (Salisbury και συν. 1988, Edwards και συν. 1990, Stimson και συν. 1998, Johnson και Mann 2006, Anderson και συν. 2008), µε υψηλά ποσοστά θνησιµότητας (50-85%). Η προσπάθεια εύρεσης πρώιµων προγνωστικών δεικτών για τους ασθενείς που αναπτύσσουν παγκρεατικό απόστηµα δεν έχει σταθεί ακόµα δυνατή (Anderson και συν. 2008). Οι ψευδοκύστεις του παγκρέατος είναι ακόµη σπανιότερες στο σκύλο και αναφέρονται µόνο σποραδικά στη διεθνή βιβλιογραφία (Bellenger 1983, Rutgers και συν. 1985, Bellenger 1989, Smith και Biller 1998, VanEnkevort και συν. 1999, Marchevsky και συν. 2000). Από τις συστηµατικές επιπλοκές, η κυκλοφορική καταπληξία στο τελικό στάδιο της εξέλιξης της νόσου απαντάται αρκετά συχνά σε σκύλους µε τη βαριά µορφή της ΟΠ, ενώ σπανιότερη είναι η συλλογή υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα (Stewart 1994, Watson 2004). Στις επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστηµα, περιλαµβάνονται η συλλογή υγρού στην κοιλότητα του υπεζωκότα (Stewart 1994), το πνευµονικό οίδηµα (Williams 1996a,

30 24 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Ruaux 2000) και το ARDS (Stewart 1994, Ruaux 2000, Watson 2004), το οποίο συνοδεύεται από υψηλή θνησιµότητα. Η ΟΝΑ, ως συνέπεια της ολιγαιµίας και της υπότασης (Hall και συν. 1988, Ruaux 2000), καθώς και οι καρδιακές αρρυθµίες έχουν αναφερθεί σε περιστατικά ΟΠ (Hall και συν. 1988, Stewart 1994, Williams 1996a, Watson 2004). Η εµφάνιση του Σ ΕΠ, σε συνδυασµό µε άλλες διαταραχές του αιµοστατικού µηχανισµού, προδικάζει δυσµενή πρόγνωση (Stewart 1994, Williams 1996a, Hess και συν. 1998, Ruaux 2000, Watson 2004). Σε αναδροµική µελέτη περιστατικών βαριάς µορφής ΟΠ, το 61% των σκύλων εµφάνισε παράταση του µερικού χρόνου θροµβοπλαστίνης (PTT) και το 43% παράταση του χρόνου προθροµβίνης (PT) (Hess και συν. 1998). 2.7 ΘΕΡΑΠΕΙΑ H εξάλειψη κάθε προδιαθετικoύ ή αιτιολογικού παράγοντα αποτελεί πρωταρχικό στόχο της αντιµετώπισης της ΟΠ (Williams 1996a, Watson 2004, Steiner 2008). Είναι όµως γεγονός ότι στην πλειονότητά τους τα περιστατικά παραµένουν αδιευκρίνιστα ως προς την αιτιολογία τους (Hess και συν. 1999, Watson 2004) και έτσι η θεραπεία είναι συµπτωµατική και υποστηρικτική. Θεµελιώδη σηµασία έχει η αποκατάσταση των υγρών, των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας, η οποία επιτυγχάνεται κυρίως µέσω της ενδοφλέβιας χορήγησης ισότονων υγρών (π.χ. Lactated Ringer s ενισχυµένο µε χλωριούχο κάλιο) (Schaer 1991, Strauss 1993, Williams 1996a, Simpson 2003). Η χορήγηση κολλοειδών διαλυµάτων συστήνεται για τη διατήρηση του όγκου του αίµατος και τη βελτίωση της διαιµάτωσης του παγκρέατος και των υπόλοιπων ζωτικών οργάνων (Schaer 1991, Williams 1996a). Ακόµα και όταν το κοιλιακό άλγος δεν είναι κλινικά εµφανές ενδείκνυται η χορήγηση αναλγητικών φαρµάκων (Steiner 2008). Για το σκοπό αυτό προτείνεται η χορήγηση διαφόρων ενέσιµων αναλγητικών (πεθιδίνη, βουτορφανόλη, µορφίνη) ή η τοποθέτηση διαδερµικών συστηµάτων φαιντανύλης (Schaer 1991, Strauss 1993, Williams 1996a, Simpson 2003, Watson 2004, Steiner 2008). Μέχρι πρόσφατα, σε ανθρώπους και ζώα µε ΟΠ, επικρατούσε η άποψη να µη χορηγείται τίποτα από το στόµα (nothing per os - NPO) για 3-4 ηµέρες, σε µια προσπάθεια µείωσης της διέγερσης της παγκρεατικής έκκρισης και κατά συνέπεια της λειτουργικής ανακούφισης του παγκρέατος (Strauss 1993, Williams 1996a, DiMagno και Chari 2002). Ωστόσο, µε βάση νεότερα δεδοµένα που προκύπτουν από µελέτες στην ιατρική του

31 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 25 ανθρώπου, διαπιστώθηκε ότι στις σοβαρές µορφές ΟΠ η άµεση θρεπτική υποστήριξη σχετίζεται µε ευνοϊκότερη πρόγνωση, ενώ η εντερική διατροφή πλεονεκτεί έναντι της παρεντερικής (Abou-Assi και O Keefe 2002, Marik και Zaloga 2004, Qin και συν. 2007, Paraskeva και συν. 2008). Έτσι, σε σκύλους µε ΟΠ στους οποίους δεν παρατηρούνται έµετοι, προτείνεται η παράθεση τροφής ή εναλλακτικά σε ανόρεκτα ζώα η δια της βίας σίτιση µέσω ρινοοισοφαγικού καθετήρα ή γαστροστοµίας. Σε περιστατικά µε εµέτους που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση αντιεµετικών φαρµάκων, θα πρέπει να εξετάζονται εναλλακτικοί τρόποι διατροφής, όπως µέσω νηστιδοστοµίας, αφού µε τον τρόπο αυτό παρακάµπτεται το στοµάχι και το δωδεκαδάκτυλο. Σε κάθε µια από τις παραπάνω περιπτώσεις, η τροφή που θα παρατίθεται πρέπει να είναι υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες και χαµηλής σε λίπη και πρωτεΐνες (Steiner 2008). Η παρεντερική διατροφή, µερική ή ολική, αποτελεί εναλλακτική αλλά προσωρινή λύση (Lippert και συν. 1993, Freeman και συν. 1995, Reuter και συν. 1998, Steiner 2008). Η αντιεµετική αγωγή θεωρείται ιδιαίτερα σηµαντική, αφενός λόγω της σηµασίας που έχει η όσο το δυνατό συντοµότερη χορήγηση τροφής µέσω της εντερικής οδού και αφετέρου λόγω της εξασθένισης που προκαλούν στο ζώο οι συνεχείς έµετοι (Steiner 2008). Η πιο συχνά χρησιµοποιούµενη για το σκοπό αυτό ουσία είναι η µετοκλοπραµίδη, η οποία είναι αναστολέας της δοπαµίνης (Schaer 1991, Simpson 2003, Watson 2004, Steiner 2008). Ωστόσο, καθώς η δοπαµίνη φαίνεται να παίζει πρωταρχικό ρόλο στη ρύθµιση της σπλαχνικής διαιµάτωσης και πιθανώς και του παγκρέατος, προτείνεται η χρήση εναλλακτικών ουσιών, όπως η ονδανσετρόνη υδροχλωρική διυδρική (Simpson 2003, Steiner 2008) ή η µαροπιτάντη (Steiner 2008). Παρόλο που κλινικές µελέτες στον άνθρωπο δεν κατάφεραν να αποδείξουν την ευεργετική δράση της χορήγησης πλάσµατος στα περιστατικά ΟΠ (Leese και συν. 1987), στην κτηνιατρική πράξη αυτή παραµένει βασικό θεραπευτικό µέτρο. Το θετικό αποτέλεσµά της βασίζεται στη δράση των αντιπρωτεασών, όπως της α 2 -µακροσφαιρίνης, (Schaer 1991, Williams 1996a, Watson 2004, Steiner 2008) και των παραγόντων πήξης που περιέχονται στο πλάσµα (Watson 2004, Steiner 2008), καθώς και στη συµβολή της στη διατήρηση της συγκέντρωσης των λευκωµατινών του ορού σε ζώα µε ΟΠ (Schaer 1991, Williams 1996a, Simpson 2003, Steiner 2008). Σχετικά µε τη χορήγηση αντιβιοτικών σε κάθε περιστατικό ΟΠ, δεν υπάρχει οµοφωνία µεταξύ των συγγραφέων, αφού οι βακτηριδιακές επιπλοκές της θεωρούνται σπάνιες στο σκύλο (Salisbury και συν. 1988, Edwards και συν. 1990). Ορισµένοι ερευνητές προτείνουν την προληπτική αντιβιοθεραπεία (Schaer 1991, Strauss 1993, Watson 2004), ενώ

32 26 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ άλλοι υποστηρίζουν τη χορήγηση αντιβιοτικών µόνο σε περιστατικά επιβεβαιωµένης ή όπου υπάρχει ισχυρή υποψία βακτηριδιακής λοίµωξης (Williams 1996a, Holm και συν. 2003, Steiner 2008). Η χρήση αναστολέων έκκρισης παγκρεατικών ενζύµων και αντιοξειδωτικών ουσιών δεν ενδείκνυται για την αντιµετώπιση της ΟΠ στο σκύλο (Steiner 2008). Τέλος, σε αντίθεση µε τη νόσο στον άνθρωπο, δεν υπάρχουν επαρκή δεδοµένα σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα της χειρουργικής ή συντηρητικής αντιµετώπισης των αποστηµάτων και των ψευδοκύστεων (Salisbury και συν. 1988, Stimson και συν. 1998). 2.8 ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗ Η πρόγνωση της ΟΠ είναι επιφυλακτική. Το ποσοστό επιβίωσης των σκύλων µε ΟΠ κυµαίνεται από 23-42% (Holm και συν. 2003). Ωστόσο, η εκδήλωση της νόσου χωρίς τη συνύπαρξη επιπλοκών, σε συνδυασµό µε την έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιµετώπιση, αυξάνουν σηµαντικά το ποσοστό επιβίωσης των ζώων. Αντίθετα, η παρουσία συστηµατικών επιπλοκών καθιστά την πρόγνωση δυσµενή (Ruaux και Atwell 1998). H εκτίµηση της σοβαρότητας της ΟΠ στον άνθρωπο γίνεται σύµφωνα µε την ταξινόµηση της Ατλάντα (Bradley 1993), η οποία παραµένει σε ισχύ από το 1993 και βασίζεται σε κλινικά και απεικονιστικά κριτήρια. Στην Κτηνιατρική, το πρώτο σύστηµα αξιολόγησης της ΟΠ στο σκύλο προτάθηκε από τους Ruaux και Atwell (1998) και βασίστηκε αποκλειστικά σε εργαστηριακά ευρήµατα. Λίγα χρόνια αργότερα ο λόγος θρυψίνης/κρεατίνινης στο ούρο προτάθηκε ως αξιόπιστη δοκιµή για την εκτίµηση της σοβαρότητας της ΟΠ (Mansfield και Jones 2000b, Mansfield και συν. 2003). Πρόσφατα, στοιχειοθετήθηκε σύστηµα σταδιοποίησης της ΟΠ που βασίζεται στο συνδυασµό κλινικών και εργαστηριακών ευρηµάτων (Mansfield και συν. 2008).

33 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΤΙ Α ΑΠΟ ΠΑΡΒΟΪΟ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ 3.1 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ο παρβοϊός του σκύλου (canine parvovirus - CPV) ανήκει στο γένος Parvovirus της οικογένειας Parvoviridae, η οποία περιλαµβάνει τους πιο µικρούς (Parvus = µικρός) σε µέγεθος DNA ιούς (διάµετρος σωµατιδίου nm). Το σωµατίδιο του ιού, που στερείται περιβλήµατος, αποτελείται από µονόκλωνο ευθύγραµµο DNA και εικοσαεδρικό καψίδιο (Cotmore και Tattersall 2007). Ο CPV είναι εξαιρετικά σταθερός και ανθεκτικός σε αντίξοες περιβαλλοντικές συνθήκες, διατηρώντας τη λοιµογόνο δύναµή του για διάστηµα µεγαλύτερο των 5 µηνών και ειδικότερα στα κόπρανα για χρονικό διάστηµα τουλάχιστον 6 µηνών σε θερµοκρασία δωµατίου ή για αρκετά χρόνια σε θερµοκρασία 4 o C (Gordon και Angrick 1986, Cotmore και Tattersall 2007). Ο ιός αδρανοποιείται από το διάλυµα υποχλωριώδους νατρίου (χλωρίνη), τη φορµόλη και την ηλιακή ακτινοβολία (Gordon και Angrick 1986). Ο αρχικός τύπος του ιού (CPV-2), υπεύθυνος για την πρόκληση οξείας εντερίτιδας στο σκύλο, ταυτοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1978 (Eugster και συν. 1978), προκαλώντας επιζωοτίες παγκοσµίως (Appel και συν. 1978, Kelly 1978, Black και συν. 1979, Osterhaus και συν. 1980). Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, ο CPV-2 υπέστει σηµαντικές αντιγονικές µεταλλάξεις, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση νέων στελεχών του (CPV-2a και -2b), τα οποία αντικατέστησαν τον αρχικό τύπο σε Ασία, Αµερική και Ευρώπη (Parrish και συν. 1988, Parrish και συν. 1991, Truyen και συν. 1996). Πρόσφατα αποµονώθηκε νέο στέλεχος του ιού (CPV-2c), του οποίου η λοιµογόνος δύναµη, η ανθεκτικότητα, η παθογένεια και η ένταση των κλινικών συµπτωµάτων που προκαλεί χρίζουν περαιτέρω έρευνας (Decaro και συν. 2006, Hong και συν. 2007, Pérez και συν. 2007, Ντάφης και συν. 2008). Η µόλυνση από τον CPV-2 πραγµατοποιείται µέσω της στοµατορινικής οδού µετά από επαφή µε µολυσµένα κόπρανα. Η περίοδος επώασης του νοσήµατος κυµαίνεται από 2 έως 14 ηµέρες (Meunier και συν. 1981, Smith-Carr και συν. 1997, McCaw και Hoskins 2006). Τις δύο πρώτες ηµέρες, ο ιός πολλαπλασιάζεται στα κύτταρα της στοµατικής κοιλότητας, του φάρυγγα και στον επιχώριο λεµφικό ιστό. Ακολουθεί ιαιµία και εξάπλωση του ιού σε κύτταρα ιστών που παρουσιάζουν ταχύ ρυθµό πολλαπλασιασµού και αναγέννησης, όπως είναι αυτά των κρυπτών του εντερικού επιθηλίου, του λεµφικού και του αιµοποιητικού ιστού (3 η -5 η ηµέρα µετά τη µόλυνση) (Macartney και συν. 1984a, Smith-Carr και συν. 1997, McCaw και Hoskins 2006). Ο CPV-2 εντοπίζεται κυρίως στα επιθηλιακά κύτταρα της γλώσσας, του στοµατικού και οισοφαγικού βλεννογόνου, στο βλεννογόνο του

34 28 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ λεπτού εντέρου και στο λεµφικό ιστό, όπως στο θύµο αδένα, στα λεµφογάγγλια και στο µυελό των οστών (O Sullivan και συν. 1984, Smith-Carr και συν. 1997, McCaw και Hoskins 2006). Είναι δυνατό να εντοπισθεί επίσης και στους πνεύµονες, το σπλήνα, το ήπαρ, τους νεφρούς, το µυοκάρδιο και το πάγκρεας (O Sullivan και συν. 1984, Βλέµµας 1984, Vlemmas και συν. 1990, McCaw και Hoskins 2006). Υπό φυσιολογικές συνθήκες, τα επιθηλιακά κύτταρα των εντερικών κρυπτών ωριµάζουν, καθώς µεταναστεύουν από το βλαστικό επιθήλιο των κρυπτών προς την κορυφή των λαχνών (Εικόνα 4). Μέσω αυτής της διαδικασίας τα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου αποκτούν την ικανότητα απορρόφησης και αφοµοίωσης των θρεπτικών συστατικών. Ο CPV-2 προσβάλλει το βλαστικό επιθήλιο των εντερικών κρυπτών, προκαλώντας την καταστροφή του. Οι λάχνες ατροφούν, γίνονται βραχύτερες και το λεπτό έντερο χάνει την απορροφητική του ικανότητα. Ωστόσο, λόγω της ταχείας κυτταρικής αναγεννητικότητας (1 έως 3 ηµέρες) του εντερικού επιθηλίου, η ατροφία των λαχνών είναι συνήθως αναστρέψιµη και πρόσκαιρη (Smith-Carr και συν. 1997, McCaw και Hoskins 2006). Η απέκκριση του ιού µε τα κόπρανα ξεκινά τη 3 η µε 4 η ηµέρα µετά τη µόλυνση και συνεχίζεται για χρονικό διάστηµα 1-2 εβδοµάδων (Macartney και συν. 1984a, Smith-Carr και συν. 1997, McCaw και Hoskins 2006). Η παρουσία αντισωµάτων στο έντερο σηµατοδοτεί τη διακοπή της απέκκρισης του ιού µε τα κόπρανα (Smith-Carr και συν. 1997, McCaw και Hoskins 2006). Κυρίως απορροφητική λειτουργία Ωρίµανση Κυρίως εκκριτική λειτουργία Επιθηλιακά κύτταρα εντερικών κρυπτών Εικόνα 4. Σχηµατική αναπαράσταση της κατασκευής και λειτουργίας των λαχνών του λεπτού εντέρου. Τα εντερικά κύτταρα ωριµάζουν καθώς µεταναστεύουν κατά µήκος της λάχνης. Η λειτουργία τους µεταβάλλεται από κυρίως εκκριτική στη βάση της λάχνης, σε κυρίως απορροφητική στη κορυφή της. Ο CPV-2 προσβάλλει τα νεαρά εντερικά κύτταρα, µειώνοντας έτσι σηµαντικά την απορροφητική ικανότητά τους.