ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗΣ Γ. ΚΟΙΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2. Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. Θ. ΤΑΝΤΑΝΑΣΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2. Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. Θ. ΤΑΝΤΑΝΑΣΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 4. Δ. ΡΟΥΣΣΟ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5. Α. ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 6. Α. ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 7. Σ. ΒΑΚΑΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ.50 8) 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5

6 6

7 Στον Καθηγητή μου Δ. Πανίδη με σεβασμό 7

8 8

9 Στους γονείς μου ως ελάχιστη ανταπόδοση των κόπων τους 9

10 10

11 Στους δασκάλους μου με άπειρη ευγνωμοσύνη 11

12 12

13 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 1.1. Εισαγωγή 1.2. Ορισμός του συνδρόμου 1.3. Παθογένεια του συνδρόμου Αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων (Η θεωρία της LH) Ωοθυλακιογένεση στο PCOS (Η θεωρία της ωοθήκης) Αντίσταση στην Ινσουλίνη και PCOS (Η θεωρία της ινσουλίνης) 1.4. Γενετική του PCOS 1.5. Μορφολογία και ιστολογία ωοθηκών στο PCOS 1.6. Διαγνωστική προσέγγιση του συνδρόμου Κλινική εικόνα α) Διαταραχές εμμήνου ρύσεως β) Δερματολογικά ευρήματα γ) Υπογονιμότητα δ) Παχυσαρκία Εργαστηριακός έλεγχος α) Ορμονικός και βιοχημικός έλεγχος β) Απεικονιστικές μέθοδοι 1.7. Μεταβολικές και καρδιοαγγειακές διαταραχές στο PCOS Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης Δυσλιπιδαιμία Υπέρταση

14 Μακροαγγειακή νόσος 1.8. Αντιμετώπιση του PCOS Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Ανωοθυλακιορρηξία-υπογονιμότητα Εμφανισιακές διαταραχές λόγω υπερανδρογοναιμίας Αντιμετώπιση της αντίστασης στην ινσουλίνη 2. ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ 2.1. Δομή και ιστολογία του ενδοθηλίου 2.2. Φυσιολογία και λειτουργία του ενδοθηλίου 3. ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 3.1. Εισαγωγή 3.2. Φλεγμονή και αγγειακό ενδοθήλιο 3.3. Κλινικά χαρακτηριστικά της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας 3.4. Παθολογικές καταστάσεις ή νοσήματα που σχετίζονται με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία 3.5. Κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση της ενδοθηλιακής λειτουργίας 3.6. Μελλοντικές προοπτικές-θεραπευτικές παρεμβάσεις 4. ΣΧΕΣΗ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ ΤΟΥ ΛΙΠΩΔΗ ΙΣΤΟΥ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 5. Ο ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ von WILLEBRAND (Von Willebrand Factor: vwf) Εισαγωγή 5.2. Βιοσύνθεση του παράγοντα von Willebrand 5.3. Δομή και λειτουργία του von Willebrand

15 5.4. Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση του von Willebrand Ρύθμιση των επιπέδων του παράγοντα von Willebrand στο πλάσμα α) Γενετικοί μη τροποποιήσιμοι παράγοντες β) Μη γενετικοί παράγοντες Ενεργοποιητές της ενδοθηλιακής εξωκύττωσης (Activators of endothelial exocytosis) 5.5. Παράγοντας Von Willebrand, αθηρογένεση και σχηματισμός αρτηριακού θρόμβου 5.6. Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και παράγοντας Von Willebrand 6. ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΤΟΥ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΗ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ-1 (Plasminogen Αctivator inhibitor-1: ΡΑΙ-1) 6.1. Εισαγωγή 6.2. Μηχανισμός ινωδόλυσης Ενεργοποιητές της ινωδόλυσης Αναστολείς του ινωδολυτικού συστήματος α) Αναστολέας ΡΑΙ-1 β) Βιολογική δράση των σερπινών

16 γ) Μηχανισμός δράσης ΡΑΙ-1 δ) Σύνθεση και έκκριση του ΡΑΙ Λειτουργίες του ΡΑΙ Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 (ΡΑΙ-1) 6.5. Αναστολέας του ουροκινάση ενεργοποιητή του πλασμινογόνου: ΡΑΙ-2 (Ρlasminogen Αctivator: upa) H ΣΕΡΠΙΝΗ ΒΑΣΠΙΝΗ: (Visceral Adipose tissue-derived SerPIN: VASPIN) 7.1. Εισαγωγή 7.2. Παχυσαρκία και σερπίνες 7.3. Λιπώδης ιστός-αντίσταση στην ινσουλίνη 7.4. Βασπίνη: μία νέα λιποκίνη, που ανήκει στις σερπίνες και παράγεται από το σπλαγχνικό λιπώδη ιστό Επίπεδα και βιολογικές δράσεις της βασπίνης σε πειραματόζωα Επίπεδα και βιολογικές δράσεις της βασπίνης στον άνθρωπο Η βασπίνη στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών 8. ΜΙΚΡΟΣΩΜΑΤΙΑ 8.1. Εισαγωγή

17 8.2. Μηχανισμός σχηματισμού και έκλυσης μικροσωματίων Επαναδιαμόρφωση της κυτταροπλασματικής μεμβράνης Σχηματισμός μικροσωματίων από διάφορα κύτταρα Σχηματισμός μικροσωματίων ύστερα από προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο 8.3. Αίτια σχηματισμού μικροσωματίων 8.4. Λειτουργική αποστολή μικροσωματίων 8.5. Μικροσωμάτια σε φυσιολογικά άτομα 8.6. Μικροσωμάτια στην παχυσαρκία 8.7. Μικροσωμάτια στο μεταβολικό σύνδρομο 8.8. Μικροσωμάτια στο σακχαρώδη διαβήτη 8.9. Μικροσωμάτια στην υπέρταση Μικροσωμάτια στη δυσλιπιδαιμία Μικροσωμάτια σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα Θεραπευτική προοπτική των μικροσωματίων Συμπεράσματα ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 2. ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ

18 2.1. Ασθενείς α) Παράγοντας von Willebrand (vwf) β) Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 γ) Βασπίνη δ) Μικροσωμάτια 2.2. Διαγνωστικά κριτήρια 2.3. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη 2.4. Ηθική και δεοντολογία 3. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ 3.1. Ατομικό ιστορικό 3.2. Κλινική εξέταση 3.3. Εργαστηριακός έλεγχος 3.4. Θεραπευτικά πρωτόκολλα 4. ΜΕΘΟΔΟΙ 4.1. Μεθοδολογία βασικού ορμονικού και μεταβολικού ελέγχου 4.2. Μεθοδολογία δεικτών αιμοστατικών παραγόντων Παράγοντας von Willebrand Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου Βασπίνη Αιμοπεταλιακά μικροσωμάτια ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 5.1. Παράγοντας von Willebrand

19 5.2. Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου Βασπίνη Βασπίνη μετά από θεραπεία 5.4. Αιμοπεταλιακά μικροσωμάτια 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6.1.Παράγοντας von Willebrand 6.2. Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου Βασπίνη Βασπίνη μετά από θεραπεία 6.4. Αιμοπεταλιακά μικροσωμάτια 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 8. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 9. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 10. SUMMARY 11. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ

20 20

21 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) αποτελεί τη συχνότερη, ίσως, ενδοκρινική διαταραχή των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και το πλέον συχνό αίτιο υπερανδρογοναιμίας και ολιγο- ή ανωοθυλακιορρηξίας. Η υπερανδρογοναιμία και η ολιγο- ή η ανωοθυλακιορρηξία έχουν ως αποτέλεσμα σημαντικές ψυχολογικές, κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις. Μολονότι το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών περιγράφηκε, για πρώτη φορά, από τους Stein και Leventhal, πριν από 70, περίπου, χρόνια (1935), η αιτιολογία του παραμένει αδιευκρίνιστη και, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ομοφωνία για τον κλινικό ορισμό του PCOS. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών χαρακτηρίζεται από διαταραχές σε πρωτογενείς μηχανισμούς κυτταρικού ελέγχου, που έχουν ως αποτέλεσμα την εκδήλωση χρόνιας ανωοθυλακιορρηξίας και υπερανδρογοναιμίας, ενώ σε υψηλό ποσοστό των γυναικών με το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται αντίσταση στην ινσουλίνη και αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία. Τα κριτήρια για τη διάγνωση του συνδρόμου αποτελούν, ακόμη, αντικείμενο έντονης αντιπαράθεσης, ενώ οι γνώσεις, σχετικά με τους υποκείμενους κυτταρικούς μηχανισμούς που διέπουν το σύνδρομο, δεν είναι, ακόμη, επαρκείς, για να παρέχουν οριστικές απαντήσεις. Επιπλέον, τα κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά, με τα οποία εκδηλώνεται η ύπαρξη του συνδρόμου σε κάθε ασθενή, εμφανίζουν ετερογένεια στη φαινοτυπική τους έκφραση, χωρίς να απαρτίζουν ένα σταθερό και χαρακτηριστικό φαινότυπο για το PCOS, ο οποίος να το διακρίνει σταθερά από τις άλλες μορφές υπερανδρογοναιμίας. Για πολλά χρόνια, το ενδιαφέρον για το PCOS ήταν εστιασμένο στις δερματικές εκδηλώσεις (υπερτρίχωση, λιπαρότητα δέρματος, ακμή) και την υπογονιμότητα. Ωστόσο, μεταγενέστερες διαπιστώσεις της συσχέτισης του συνδρόμου με μεταβολικές διαταραχές και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αύξησαν το ενδιαφέρον του ιατρικού κόσμου, αλλά και του γενικού πληθυσμού και έδωσαν άλλες διαστάσεις στην έρευνα του συνδρόμου. Έτσι, το PCOS θεωρείται ότι αποτελεί το πλέον συχνό αίτιο υπερανδρογοναιμίας (ωοθηκικής και, ενδεχομένως, επινεφριδιακής) και ολιγο- ή ανωοθυλακιορρηξίας, που χαρακτηρίζεται από άλλοτε άλλης σοβαρότητας, διαταραχές του μεταβολισμού. Πράγματι, οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν, συχνότερα από το γενικό πληθυσμό, στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου, με κοινό παρονομαστή την αντίσταση στην ινσουλίνη, όπως η παχυσαρκία, η 21

22 αρτηριακή υπέρταση, οι διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η δυσλιπιδαιμία, αλλά και προαθηρογόνους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι διαταραχές της πηκτικότητας και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρών παθήσεων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η αύξηση των επιπέδων του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου τύπου 1 (PAI-1), η αύξηση των επιπέδων της ενδοθηλίνης-1 και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, καθώς και η καρδιαγγειακή νόσος. Όλες οι παραπάνω παθήσεις περιλαμβάνονται στο δυσμεταβολικό σύνδρομο ή σύνδρομο Χ. Σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, αρκετά δεδομένα ενισχύουν την άποψη ότι στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών υπάρχει αυξημένος κίνδυνος, μολονότι η θέση αυτή δεν έχει, απόλυτα, διευκρινισθεί. Οι μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, επάγουν την εκδήλωση μιας χρόνιας και ήπιας φλεγμονής και ενεργοποίησης του ενδοθηλίου. Με αυτόν τον τρόπο προκαλούν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, με αποτέλεσμα να αλλάζει ο «ενδοθηλιακός φαινότυπος» σε αθηρογόνο. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελεί το πρωιμότερο σημείο σχηματισμού της αθηρωματικής πλάκας και είναι ταυτόχρονα ο σημαντικότερος από τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, η σύνθεση και έκκριση από τον λιπώδη ιστό προφλεγμονωδών παραγόντων, με συνέπεια την ανάπτυξη χρόνιας υποκλινικής φλεγμονής, καθώς και η διαταραχή στον αιμοστατικό μηχανισμό, είναι καταστάσεις που οδηγούν στην αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου και αποδίδονται στην υπερινσουλιναιμία. Η άλλοτε άλλου βαθμού ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, που παρουσιάζουν οι γυναίκες με PCOS, ερμηνεύεται από τη φαινοτυπική ετερογένεια του πληθυσμού με το σύνδρομο. Έχει αναφερθεί ότι οι γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών παρουσιάζουν αύξηση των επιπέδων των αιμοστατικών παραμέτρων στο πλάσμα (παράγοντας von Willebrand: vwf, ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου: tpa, D-διμερή: D-dimmers, αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1: PAI-1, παράγοντας VII, ινωδογόνο), που συνδυάζονται με αύξηση του κινδύνου για εκδήλωση αθηροσκλήρωσης. Η βασική φυσιολογική λειτουργία του vwf και του ΡΑΙ-1, ο προσδιορισμός των οποίων περιλαμβάνεται σε αυτή τη μελέτη, είναι η διατήρηση της αιμοστατικής ισορροπίας στα 22

23 αγγεία Επειδή, όμως, το ενδοθήλιο των αγγείων αποτελεί πρωτογενή πηγή σύνθεσης vwf και PAI-1, αύξηση των επιπέδων τους αντανακλά, επίσης, διέγερση ή βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων. Σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου διαδραματίζουν και τα μικροσωμάτια (microparticles), γεγονός, που οδήγησε στον προσδιορισμό τους και στην επιλογή τους ως παραμέτρου της μελέτης. Οι προθρομβωτικές τους ιδιότητες, ο ρόλος τους στη διαδικασία της φλεγμονής, καθώς και η δυνατότητά τους να επηρεάζουν άμεσα τις λειτουργίες του ενδοθηλίου, σε συνδυασμό και με το γεγονός ότι τα μικροσωμάτια αποτελούν σημαντικό συστατικό της αθηρωματικής πλάκας στον άνθρωπο, έχουν αυξήσει το ενδιαφέρον των ερευνητών. Κυκλοφορία αυξημένου αριθμού μικροσωματίων έχει διαπιστωθεί σε μεγάλη ποικιλία ασθενειών, στις οποίες εμπλέκονται τα αγγεία και η υπερπηκτικότητα. Πρόσφατες μελέτες σηματοδοτούν σημαντικό ενδιαφέρον για μια νέα σχετικά λιποκίνη, την σερπίνη βασπίνη. Η σερπίνη βασπίνη ανήκει στην υπεροικογένεια των σερπινών και σύμφωνα με το διεθνή τρόπο ονοματολογίας, ορίζεται ως σερπίνη A12. Έχει διαπιστωθεί ότι σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη, το σακχαρώδη διαβήτη, την παχυσαρκία, την αγγειοπάθεια και τη διαταραχή ανοχής γλυκόζης, χαρακτηριστικά γνωρίσματα του PCOS. Το γεγονός αυτό και η περιορισμένη βιβλιογραφία, με αντικρουόμενα αποτελέσματα, αποτέλεσε την αιτία να περιληφθεί στη μελέτη αυτή και να συσχετισθεί με τους αιμοστατικούς παράγοντες, στους διάφορους φαινότυπους του PCOS, πριν και ύστερα από θεραπευτικούς χειρισμούς. Η καθιέρωση νέων φαινοτύπων, με τα κριτήρια του 2003, και η πραγματική κλινική σημασία των διαφόρων εργαστηριακών και απεικονιστικών μεταβλητών βρίσκεται κάτω από συνεχή έρευνα, σε μια προσπάθεια να βρεθούν οι δείκτες βαρύτητας του συνδρόμου και να προβλεφθούν οι μακροχρόνιες συνέπειες. Η διάγνωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών σε μια γυναίκα έχει ως αποτέλεσμα την υπογονιμότητα, τις δυσλειτουργικές αιμορραγίες και τις μεταβολικές διαταραχές, με συνέπεια μακροχρόνιες θεραπείες. Ο λόγος αυτός και η προτροπή του Καθηγητή κ. Δ. Πανίδη με ώθησαν στη διενέργεια της παρούσας μελέτης, με σκοπό την εκτίμηση των επιπέδων των δεικτών αιμοστατικής λειτουργίας (vwf, PAI-1, βασπίνη, μικροσωμάτια) σε φυσιολογικού βάρους και σε υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Παρουσίαση μέρους των αποτελεσμάτων της διατριβής έγινε σε δύο Ελληνικά Συνέδρια, το 38ο Πανελλήνιο Ενδοκρινολογικό Συνέδριο και 23

24 το 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιατρικής Βιοχημείας. Μία από τις εργασίες με τίτλο: «Επίπεδα βασπίνης στους φαινότυπους του Συνδρόμου των Πολυκυστικών Ωοθηκών, που καθορίσθηκαν με τα κριτήρια του 1990 και του 2003» βραβεύθηκε στο 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιατρικής Βιοχημείας. Επιπλέον, τέσσερις εργασίες έγιναν αποδεκτές σε Διεθνή Ιατρικά Περιοδικά, ενώ άλλες δύο εργασίες βρίσκονται υπό κρίση. Η μελέτη διαιρείται σε δύο μέρη, το Γενικό μέρος και το Ειδικό μέρος. Το Γενικό μέρος περιλαμβάνει τα κεφάλαια: 1) Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, 2) παράγοντας Von Willebrand (Von Willebrand Factor: vwf), 3) αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (Plasminogen Αctivator inhibitor-1: ΡΑΙ-1), 4) βασπίνη και 5) αιμοπεταλιακά μικροσωμάτια (platelet microparticles). Το Ειδικό, εξάλλου, μέρος περιλαμβάνει το σκοπό, τα άτομα που μελετήθηκαν και τις μεθόδους, τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, τα αποτελέσματα, τη συζήτηση και τα συμπεράσματα. Ακολουθούν η περίληψη στα Ελληνικά και στα Αγγλικά και η Βιβλιογραφία. Την ανάθεση της εκπόνησης αυτής της Διδακτορικής διατριβής και την επιλογή του θέματός της, την οφείλω στον Καθηγητή Ενδοκρινολογίας κ. Δημήτριο Πανίδη, στον οποίο θα ήθελα να εκφράσω τη βαθειά μου ευγνωμοσύνη. Η επιμονή του, η βαθειά επιστημονική κατάρτισή του, αποτέλεσμα κόπου, μελέτης και εμπειρίας δεκαετιών, η υπευθυνότητα, η υπομονή του, η αγάπη του για το τέλειο και η αγαθοποιός αυστηρότητά του, μερικές φορές, αρετές, οι οποίες αναπόφευκτα πλατύνουν την επιστημονική σκέψη και αναζήτηση, αλλά και την αγάπη για μάθηση. Τον ευχαριστώ για την συναρπαστική εμπειρία που μου προσέφερε. Η συμβολή του σε όλα τα στάδια της διατριβής, από το σχεδιασμό του πρωτοκόλλου, τη συλλογή και την παρακολούθηση των περιστατικών, έως τη διατύπωση των συμπερασμάτων, καθοδήγησαν επιστημονικά τη διεξαγωγή αυτής της μελέτης, η οποία ήταν υπό τη διαρκή επίβλεψή του. Τον καθηγητή της Μαιευτικής-Γυναικολογίας κ. Μιχαήλ Γκουτζιούλη τον ευχαριστώ θερμά για το άγρυπνο ενδιαφέρον για όλη την επιστημονική πορεία της διατριβής μέχρι την ολοκλήρωσή της, και ιδιαίτερα για την ευγένειά του, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, τη διαρκή ενθάρρυνση και την υπομονή του, που εκφράστηκε με εύστοχες υποδείξεις και παρατηρήσεις. Θερμές ευχαριστίες οφείλω ιδιαίτερα στον κ. Θεοχάρη Ταντανάση, Επ. Καθηγητή της Μαιευτικής-Γυναικολογίας και μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, του οποίου η πείρα, η μεθοδικότητά του στην οργάνωση των γνώσεων και η εν γένει συμπαράστασή του σε όλη 24

25 τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής, ήταν πολύτιμες για την ολοκλήρωσή της. Στον Καθηγητή κ. Ιωάννη Τζαφέττα, Διευθυντή της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, όταν μου δόθηκε το θέμα και στον καθηγητή κ. Αριστοτέλη Λουφόπουλο, Διευθυντή της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής, εκφράζω τις ευχαριστίες μου, από καρδίας, για τη δυνατότητα που μου έδωσαν να εκπονήσω τη διατριβή, επιτρέποντας τη συμμετοχή των ασθενών, οι οποίες εξετάζονταν στα εξωτερικά ιατρεία της Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας της Κλινικής, αλλά και για την εν γένει υποστήριξή τους σε όλα τα στάδια της μελέτης. Ευχαριστώ θερμά την κ. Μαρία Χατζηστυλιανού, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Ανοσολογίας, για τη συμβολή της στις μετρήσεις των αιμοπεταλιακών μικροσωματίων, με την παραχώρηση του απαραίτητου εργαστηριακού εξοπλισμού της κυτταρομετρίας ροής, καθώς και για τις χρήσιμες υποδείξεις της. Η ευγένεια και η διακριτική της στάση στη διεξαγωγή των μετρήσεων, τη διατηρούν στη μνήμη μου με πολύ σεβασμό και εκτίμηση. Θερμές ευχαριστίες εκφράζω στην κ. Ευθυμία Παραπανήσιου, Διευθύντρια του Εργαστηρίου Ιστοσυμβατότητας και στην κ. Κλέτα Δροσιά, Διευθύντρια του Αιματολογικού Εργαστηρίου του Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, για τη συνολική υποστήριξή τους, όσον αφορά τις μετρήσεις, που έγιναν με ενζυμοανοσολογικές μεθόδους. Ευχαριστίες οφείλω στους κυρίους Χρήστο Βοσνάκη και Νικόλαο Σπανό, Μαιευτήρες-Γυναικολόγους, και την κ. Αθανασία Πιούκα, Βιολόγο, για την ουσιαστική συμβολή τους στη συλλογή του υλικού, στην κ. Άρτεμη Καρκανάκη, Ιατρό και στον κ. Ηλία Κατσίκη, Μαιευτήρα Γυναικολόγο, για τη βοήθειά τους στην ηλεκτρονική καταγραφή δεδομένων της παρούσας διατριβής. Ιδιαιτέρως ευχαριστώ τον κ. Τζιόμαλο Κωνσταντίνο, λέκτορα παθολογίας, για την πολύτιμη βοήθειά του στην στατιστική επεξεργασία των δεδομένων και τις εύστοχες επισημάνσεις του. Τέλος, οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ στις ασθενείς, που έλαβαν μέρος στη μελέτη αυτή. Η υπομονή τους και η αγόγγυστη συμμετοχή τους δημιουργούν ιδιαίτερες υποχρεώσεις στους νέους επιστήμονες, ενώ τους δείχνουν και το σωστό τρόπο αντιμετώπισης των προβλημάτων των ασθενών μέσα από την αγάπη, το ειλικρινές ενδιαφέρον και την υπομονή τους. Η συμμετοχή στην ψυχική και σωματική δοκιμασία των ασθενών, αποτελεί, ίσως, και το μέτρο της συμβολής της Ιατρικής Επιστήμης, η οποία είναι η Επιστήμη της Αγάπης. 25

26 26

27 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 27

28 28

29 1. ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 1.1. Εισαγωγή Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (Polycystic Ovary Syndrome: PCOS), αποτελεί τη συχνότερη και περισσότερο αντικρουόμενη ενδοκρινολογική διαταραχή, των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας (1). Παρά το γεγονός ότι η πρώτη περιγραφή του συνδρόμου έγινε πριν από 70, περίπου, χρόνια, από τους Stein και Leventhal (2), μέχρι και σήμερα δεν υπάρχει ομοφωνία για τον κλινικό ορισμό του PCOS, ενώ οι γνώσεις σχετικά με τους υποκείμενους κυτταρικούς μηχανισμούς, που διέπουν το σύνδρομο, δεν είναι ακόμα πλήρεις και τα κριτήρια για τη διάγνωση του συνδρόμου αποτελούν, ακόμη, αντικείμενο συζητήσεων. Επιπλέον, τα κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά, με τα οποία εκδηλώνεται η ύπαρξη του συνδρόμου σε κάθε ασθενή, εμφανίζουν ετερογένεια στη φαινοτυπική τους έκφραση, χωρίς να απαρτίζουν έναν σταθερό και χαρακτηριστικό φαινότυπο για το PCOS, ο οποίος να το διακρίνει, σταθερά, από άλλες μορφές υπερανδρογοναιμίας (3,4). Για πολλά χρόνια το ενδιαφέρον για το PCOS ήταν εστιασμένο στις δερματικές εκδηλώσεις (υπερτρίχωση, λιπαρότητα δέρματος, ακμή, αλωπεκία ανδρικού τύπου) και την υπογονιμότητα. Ωστόσο, μεταγενέστερες διαπιστώσεις της συσχέτισης του συνδρόμου με μεταβολικές διαταραχές και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αύξησαν το ενδιαφέρον του ιατρικού κόσμου, αλλά και του γενικού πληθυσμού, και έδωσαν άλλες διαστάσεις στην έρευνα του συνδρόμου (5,6). Έτσι, το PCOS θεωρείται ότι αποτελεί το πλέον συχνό αίτιο υπερανδρογοναιμίας (ωοθηκικής και, ενδεχομένως, επινεφριδιακής) και ολιγοωοθυλακιορρηξίας ή ανωοθυλακιορρηξίας, που χαρακτηρίζεται από, άλλοτε άλλης σοβαρότητας, διαταραχές του μεταβολισμού (7). Πράγματι, οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν, συχνότερα από το γενικό πληθυσμό, στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου, με κοινό παρονομαστή την αντίσταση στην ινσουλίνη, όπως η παχυσαρκία, η αρτηριακή υπέρταση, οι διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η δυσλιπιδαιμία, αλλά και προαθηρογόνους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι διαταραχές της πηκτικότητας (αυξημένα επίπεδα PAI-1, παράγοντας von Willebrand, αιμοπεταλιακά μικροσωμάτια) και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (8-11). 29

30 1.2. Ορισμός του συνδρόμου Η αναγκαιότητα ενός κοινά αποδεκτού ορισμού του συνδρόμου οδήγησε στη θέσπιση κριτηρίων, για πρώτη φορά το 1990, από το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (National Institute of Child Health and Human Development: NICHD) (12). Σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά, απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση του PCOS είναι η συνύπαρξη χρόνιας ολιγοωοθυλακιορρηξίας ή ανωοθυλακιορρηξίας και βιοχημικής υπερανδρογοναιμίας ή κλινικών εκδηλώσεων υπερανδρογοναιμίας (δηλαδή, εργαστηριακά ευρήματα αυξημένης παραγωγής ανδρογόνων ή κλινικά σημεία υπερανδρογοναιμίας), αφού αποκλεισθούν τα γνωστά αίτια υπερανδρογοναιμίας και ανωοθυλακιορρηξίας. Σε αυτά υπάγονται η μη κλασσική συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, η πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια, οι αρρενοποιητικοί όγκοι των ωοθηκών και των επινεφριδίων, το σύνδρομο Cushing, η υπερπρολακτιναιμία, η μεγαλακρία, η παχυσαρκία, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός και η χρήση φαρμάκων, όπως τα αντιεπιληπτικά, τα ανδρογόνα και η κυκλοσπορίνη. Τα διαγνωστικά κριτήρια του 1990, αναθεωρήθηκαν το 2003, μετά από διεθνή συνάντηση ειδικών, στο Rotterdam της Ολλανδίας, που υποστηρίχθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) και την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM) (13). Σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια του 2003, για τη διάγνωση του PCOS είναι απαραίτητη η παρουσία των δύο, τουλάχιστον, από τα τρία ακόλουθα κριτήρια, αφού αποκλεισθούν τα νοσήματα που προαναφέρθηκαν: χρόνια ολιγο- ή ανωοθυλακιορρηξία (που εκδηλώνεται ως ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια, δηλαδή λιγότερα από οκτώ αιμορραγικά επεισόδια, κατά τη διάρκεια ενός έτους) βιοχημική υπερανδρογοναιμία ή κλινικές εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας (κλινική εικόνα υπερανδρογοναιμίας, χωρίς ανάλογα βιοχημικά ευρήματα) πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών (PCOS), κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο (όγκος της μίας ή και των δύο ωοθηκών >10 cm 3 ή/ και 12 ή περισσότερα μικρά ωοθυλάκια, διαμέτρου 2-9 mm, στη μία ή και στις δύο ωοθήκες). (Εικόνες 1,2). Ως βιοχημική υπερανδρογοναιμία ορίζεται η αύξηση της τεστοστερόνης ορού, που μετρείται κατά την πρώιμη παραγωγική φάση του κύκλου, πάνω από δύο σταθερές αποκλίσεις από τη μέση τιμή των 30

31 επιπέδων τεστοστερόνης, ομάδας ελέγχου, αποτελούμενης από 100 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, με ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους. Ως κλινική υπερανδρογοναιμία ορίζονται τα ακόλουθα ευρήματα: δείκτης δασυτριχισμού, των Ferriman-Galwey >8 (14,15). ύπαρξη ακμής ανδρικού τύπου αλωπεκία. Εικόνα 1. Φυσιολογική ωοθήκη (αριστερά) και πολυκυστική μορφολογία της ωοθήκης (δεξιά), στον υπερηχογραφικό έλεγχο. Πολλαπλά, μικρά ωοθυλάκια τοποθετημένα σαν περιδέραιο στην περιφέρεια της ωοθήκης (δεξιά). 31

32 Εικόνα 2. Εικόνα διακολπικής υπερηχογραφίας, κατά την παραγωγική φάση του εμμηνορρυσιακού κύκλου. Η πολυκυστική ωοθήκη είναι μεγαλύτερη σε όγκο, με μεγάλο αριθμό μικρών ωοθυλακίων, διαμέτρου 2-9 mm. Συμπερασματικά, η πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών, δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση του PCOS, ούτε η παρουσία της οδηγεί, απαραίτητα, στη διάγνωση του συνδρόμου (16,17). Με βάση τα νεότερα κριτήρια, προκύπτουν τέσσερις διακριτοί φαινότυποι PCOS, που αναφέρονται, αναλυτικά, στον Πίνακα 1. 32

33 PCOS Πίνακας 1. Φαινότυποι του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS), σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του (Η σκίαση αντιστοιχεί στις ομάδες που κατατάσσονται ως PCOS και με τα κριτήρια του 1990). ΟΜΑΔΑ ΑΝO V HA PC O Δικά μας δεδομένα* Σοβαρό PCOS (severe) 48,18% Με ανωοθυλακιορρηξία και υπερανδρογοναιμία 30,69% Ωοθυλακιορρηκτικό PCOS 9,74% Ήπιο PCOS (mild) 11,39% * Τροποποιημένο από Norman και συν, Lancet ANOV: Ανωοθυλακιορρηξία, HA: Βιοχημική ή κλινική Υπερανδρογοναιμία, PCO: πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα. Η εκατοστιαία αναλογία των τεσσάρων φαινοτύπων προέρχεται από δικά μας δεδομένα σε 1212 περιπτώσεις. 33

34 Όπως είναι φανερό, σύμφωνα με τον ορισμό του NIH (1990), η συνύπαρξη ανωοθυλακιορρηξίας και υπερανδρογοναιμίας αποτελούσε απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση του PCOS (Πίνακας 1- σκίαση), ενώ με τα κριτήρια του 2003, αυξήθηκε σημαντικά ο αριθμός των γυναικών με PCOS και προστέθηκαν δύο επιπλέον φαινότυποι στο σύνδρομο. Βέβαια, η διεύρυνση του ορισμού και περισσότερο η προσθήκη της ομάδας 4, (ολιγο/ ανωοθυλακιορρηξία και πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών, χωρίς όμως υπερανδρογοναιμία), δεν έχει γίνει αποδεκτή από όλους τους ερευνητές (18). Σε τρεις μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες, κατά τις οποίες χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια του 1990, για τη διάγνωση του συνδρόμου, η επίπτωση του συνδρόμου εκτιμήθηκε από 6-7% στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (19-21), ενώ η συχνότητα του συνδρόμου στις ανωοθυλακιορρηκτικές, υπογόνιμες γυναίκες αγγίζει το 50-70% (22). Με βάση τα νέα κριτήρια, που περιλαμβάνουν ευρύτερο φάσμα κλινικών ή παρακλινικών εκδηλώσεων, η επίπτωση του συνδρόμου αναμένεται να υπολογιστεί αυξημένη, πάνω από 20%, από ότι με τα κριτήρια του 1990 (23). Επιπλέον, το PCOS αντιστοιχεί στο 70-80% των υπερανδρογοναιμικών διαταραχών (24) Παθογένεια του συνδρόμου Η παθογένεια του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών παραμένει, ακόμη, αδιευκρίνιστη, ενώ το μεγάλο εύρος των κλινικών και παρακλινικών ευρημάτων του δεν μπορεί να αποδοθεί, αποκλειστικά, σε έναν αιτιολογικό παράγοντα. Έχει παρατηρηθεί ότι το σύνδρομο έχει οικογενή προδιάθεση και βρέθηκαν ορισμένοι πολυμορφισμοί, οι οποίοι, όμως, δεν επαρκούν για να ερμηνεύσουν το ευρύ φάσμα των διαταραχών. Η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία οφείλεται στη διακοπή της ωρίμανσης των ωοθυλακίων. Οι ορμονικές διαταραχές, που χαρακτηρίζουν το σύνδρομο, είναι η υπερέκκριση της LH και των ανδρογόνων, ιδιαίτερα της τεστοστερόνης, ενώ τα επίπεδα της FSH είναι φυσιολογικά ή χαμηλά. Οι μεταβολικές διαταραχές χαρακτηρίζονται από την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη και την αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία. Τρεις κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί, όχι απαραίτητα αλληλοαναιρούμενοι, έχουν περιγραφεί για την ερμηνεία των κλινικών ευρημάτων του συνδρόμου, και αφορούν είτε την αύξηση της παραγωγής των ανδρογόνων, ή τις διαταραχές κατά την ωοθυλακιογένεση, ή, τέλος, την παρατηρούμενη εργαστηριακώς, αύξηση της αντίστασης στην 34

35 ινσουλίνη, ενώ δεν αποκλείεται η παθογένεια του συνδρόμου να μην είναι ενιαία στις διάφορες μορφές του Αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων (Η θεωρία της LH) Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, πρωτοπαθής νευροενδοκρινική διαταραχή οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας και του εύρους των εκκριτικών επεισοδίων της εκλυτικής των γοναδοτροπινών υποθαλαμικής ορμόνης (GnRH), με αποτέλεσμα την υπερέκκριση LH και ανδρογόνων από τα κύτταρα της έσω θήκης των ωοθυλακίων και του στρώματος της ωοθήκης, καθώς και την ανωοθυλακιορρηξία. Οι περισσότερες από τις ασθενείς με PCOS (60-80%) έχουν υψηλή συγκέντρωση τεστοστερόνης ορού, η οποία μπορεί να οφείλεται είτε σε αύξηση των επιπέδων της LH στην κυκλοφορία, ή σε αυξημένη ανταπόκριση των κυττάρων της έσω θήκης στην LH (25), ενώ, επίσης, έχουν και υψηλή συγκέντρωση οιστρογόνων και ινσουλίνης. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων με PCOS (70% περίπου), οι τιμές της LH είναι υψηλές, ενώ οι τιμές της FSH βρίσκονται στα κατώτερα όρια της παραγωγικής φάσης (26,27). Τα αυξημένα επίπεδα της LH αποδίδονται σε αύξηση της συχνότητας και του εύρους των εκκριτικών επεισοδίων της LH, η οποία οφείλεται στην ανάλογη αύξηση της συχνότητα ώσεων, της εκλυτικής των γοναδοτροπινών υποθαλαμικής ορμόνης (gonadotropin-releasing hormone: GnRH). Δηλαδή, η έκκριση της GnRH σε γυναίκες με PCOS είναι συνεχώς ταχεία (27). Η διαταραχή αυτή στον τρόπο έκκρισης της GnRH, δεν έχει διευκρινισθεί αν είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής, δηλαδή αν οφείλεται σε κληρονομική διαταραχή της υποθαλαμικής λειτουργίας ή σε απουσία της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης από τα ωοθηκικά στεροειδή, εξαιτίας της ανωοθυλακιορρηξίας και της μειωμένης παραγωγής προγεστερόνης κατά την εκκριτική φάση του κύκλου. Έχει υποστηριχθεί ότι υπάρχει ελάττωση της ευαισθησίας του υποθαλάμου στην αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση από την προγεστερόνη, με αποτέλεσμα να μην ελαττώνεται η συχνότητα των εκκριτικών επεισοδίων της GnRH. Ανεξάρτητα, όμως, από την αιτία αύξησης της συχνότητας των εκκριτικών επεισοδίων της εκλυτικής των γοναδοτροπινών υποθαλαμικής ορμόνης, το αποτέλεσμα της αυξημένης συχνότητας των εκκριτικών επεισοδίων της GnRH είναι ότι επάγεται η έκφραση του γονιδίου της β- υπομονάδας της LH, και, επομένως, αυξάνονται τα επίπεδα LH, ενώ τα επίπεδα της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (follicular-stimulating hormone, 35

36 FSH) παραμένουν σταθερά (27). Ως εκ τούτου, ο λόγος LH/FSH αυξάνεται σε γυναίκες με PCOS, και ιδιαίτερα στις λεπτόσωμες, περίπου στο 2:1, αποτελώντας βιοχημικό δείκτη του PCOS (28) (γοναδοτροπινικός διαχωρισμός, gonadotropin dissociation, GD) (29). Η χορήγηση οιστραδιόλης και προγεστερόνης, στις ασθενείς με PCOS, ελαττώνει την έκκριση της GnRH, με αποτέλεσμα την καταστολή των επιπέδων LH, ενώ ταυτόχρονα ευνοεί την έκκριση της FSH και οδηγεί σε αναστροφή του λόγου LH/FSH και σε ωρίμανση των ωοθυλακίων. Βέβαια, νεότερα δεδομένα υποδεικνύουν ότι οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν μειωμένη ευαισθησία (αντίσταση) του υποθαλάμου στην ανασταλτική ρύθμιση της προγεστερόνης (27,30), ενώ επιπλέον θεωρούν την υποθαλαμική διαταραχή της έκκρισης των γοναδοτροπινών, ως δευτεροπαθή (31,32). Σε ένα μεγάλο ποσοστό γυναικών με PCOS (70-80%) έχει διαπιστωθεί αυξημένη ευαισθησία των κυττάρων της θήκης στη δράση της LH, η οποία έχει διαπιστωθεί και in vitro (33). Το εύρημα αυτό δείχνει αυξημένη δραστηριότητα του στεροειδογενετικού ενζύμου P450c17, σε σχέση με τις φυσιολογικές γυναίκες, που θα μπορούσε να αποδοθεί είτε σε γενετικά καθορισμένη αύξηση της δραστικότητας του ενζύμου P450c17 ή σε ενίσχυση της δράσης της LH (34). Διάφοροι αυτοκρινικοί και παρακρινικοί παράγοντες, που σχηματίζονται στην ωοθήκη, καθώς και ενδοκρινικοί παράγοντες της κυκλοφορίας, ρυθμίζουν τη δράση της LH στα κύτταρα της θήκης και, επομένως, την παραγωγή ανδρογόνων. Τα ενδοωοθηκικά ανδρογόνα και οιστρογόνα μειώνουν την απάντηση στην LH, ενώ οι αυξητικοί παράγοντες, οι παρόμοιοι με την ινσουλίνη (IGF-1 και IGF-2) και η ινχιμπίνη Β, αυξάνουν την ανταπόκριση στην LH (33,35,36). Η ινσουλίνη, δρα συνεργικά με την LH, επαυξάνοντας την παραγωγή ανδρογόνων στα κύτταρα της θήκης (34,37). Επιπλέον, αυξημένη φωσφορυλίωση της σερίνης του ενζύμου P450c17 επιφέρει αύξηση της δραστικότητας της 17,20 λυάσης (38), ενώ πρέπει να σημειωθεί ότι αυξημένη φωσφορυλίωση σερίνης έχει παρατηρηθεί και στη β-υπομονάδα του υποδοχέα της ινσουλίνης (39), με αποτέλεσμα τη διαταραχή στην ενδοκυττάρια μεταβίβαση του σήματος της ινσουλίνης, ύστερα από τη σύνδεσή της με τον υποδοχέα της και επακόλουθη ινσουλινοαντοχή. Η διαταραχή αυτή έχει προταθεί ως κοινός παθογενετικός μηχανισμός της υπερανδρογοναιμίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη, που χαρακτηρίζουν το PCOS (40). Στην αυξημένη δραστικότητα του ενζύμου P450c17, αποδίδεται, ενδεχομένως, και η διαταραχή της έκκρισης των επινεφριδιακών 36

37 ανδρογόνων, ύστερα από χορήγηση ACTH (λειτουργική επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία), που παρατηρείται στο 50% των γυναικών με PCOS (33). Εντούτοις, μέχρι σήμερα, κανένα από τα γονίδια των ενζύμων της στεροειδογένεσης, δεν έχει αποδεδειγμένα συνδεθεί με την παθογένεια του συνδρόμου, μέσω κάποιας μετάλλαξης ή πολυμορφισμού (41), ενώ δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα, η αυξημένη δραστικότητα των ενζύμων της στεροειδογένεσης να οφείλεται σε διαταραχή της ενδοκυττάριας μετάδοσης σήματος (42) Ωοθυλακιογένεση στο PCOS (Η θεωρία της ωοθήκης) Σύμφωνα με τη θεωρία της ωοθήκης, μία πρωτοπαθής διαταραχή στη βιοσύνθεση των στεροειδών του φύλου ή στο μεταβολισμό τους, οδηγεί σε υπερέκκριση ανδρογόνων από τις ωοθήκες και σε ανωοθυλακιορρηξία. Το PCOS θα μπορούσε να οφείλεται σε αυξημένη δραστικότητα ορισμένων ενζύμων της ωοθηκικής στεροειδογένεσης. Εντούτοις, λίγες μόνο περιπτώσεις PCOS, σε συνδυασμό με αυξημένη δραστικότητα κάποιου στεροειδογενετικού ενζύμου (3βHSD, 17βHSD, αρωματάσης) (33), έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία. Αντίθετα, κεντρικό ρόλο φαίνεται να ασκεί το κυτοχρωματικό ένζυμο P450C17α. Το ένζυμο αυτό παρουσιάζει μικτή δράση, δηλαδή δράση 17α-υδροξυλάσης και C-17,20-λυάσης, καταλύει τη μετατροπή της προγεστερόνης σε 17-υδροξυπρογεστερόνη με 17α-υδροξυλίωση και, στη συνέχεια, σε Δ 4 -ανδροστενδιόνη, ασκώντας δράση της C-17,20- λυάσης. Πολυμορφισμοί του γονιδίου CYP17, που κωδικοποιεί το ένζυμο αυτό, έχουν συσχετισθεί με το PCOS και στη χώρα μας (43). Επιπλέον, ρύθμιση του κυτοχρώματος P450c17α προς αρρενοποίηση, (ενεργοποίηση δράσης 17,20 λυάσης) στα κύτταρα της έσω θήκης του ωοθυλακίου και στα κύτταρα του στρώματος της ωοθήκης, από ενδογενείς ή εξωγενείς παράγοντες, μπορεί να ερμηνεύσει την αυξημένη ωοθηκική έκκριση ανδρογόνων (27). Η ωοθηκική υπερανδρογοναιμία φαίνεται να είναι υπεύθυνη και για την ανωοθυλακιορρηξία που χαρακτηρίζει το σύνδρομο (32). Η ανωοθυλακιορρηξία στο PCOS χαρακτηρίζεται από διακοπή της εξέλιξης των αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων, που βρίσκονται στα αρχικά στάδια του άντρου και έχουν διάμετρο 5-10 mm. Tα ωοθυλάκια αυτά δεν 37

38 εισέρχονται στην προωοθυλακιορρηκτική φάση του κύκλου. Ιστολογικές μελέτες δείχνουν ότι οι ωοθήκες που έχουν πολυκυστική μορφολογία, εμφανίζουν διπλάσιο έως εξαπλάσιο αριθμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων (πρωτογενών, δευτερογενών και ωοθυλακίων στα αρχικά στάδια του άντρου) σε σχέση με τις φυσιολογικές ωοθήκες, ενώ δεν εμφανίζουν διαφορές, όσον αφορά τον αριθμό των αρχέγονων ωοθυλακίων (44-46). Αντίθετα με παλαιότερες απόψεις, η πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών και οι ανωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι, δεν οφείλονται σε επίταση της φυσιολογικής διαδικασίας της ατρησίας, αλλά σε αδυναμία επιλογής του κυρίαρχου ωοθυλακίου, από έναν μεγάλο αριθμό ωοθυλακίων, μεγέθους 2-10 mm. Τα ωοθυλάκια, στο στάδιο διακοπής της εξέλιξης τους στο PCOS, εμφανίζουν φυσιολογική στεροειδογένεση και, πιθανόν, και αυξημένη δραστηριότητα της αρωματάσης, γεγονός που ενισχύεται από την ανεύρεση φυσιολογικών επιπέδων στεροειδών στο ωοθυλακικό τους υγρό. Η παράδοξη αυτή έλλειψη ισορροπίας μεταξύ στεροειδογένεσης και ανάπτυξης των ωοθυλακίων στο PCOS, θα μπορούσε να ερμηνευθεί από την πρόωρη έναρξη δράσης της LH στα ωοθυλάκια αυτά και στο ρόλο που ασκούν τα ενδοωοθηκικά ανδρογόνα (47,48). Φαίνεται, ακόμη, ότι η απάντηση των κυττάρων της κοκκιώδους στιβάδας στη χορήγηση FSH, τόσο in vitro, όσο και in vivo, είναι αυξημένη, ενώ αυξημένη είναι και η δέσμευση της FSH στα κύτταρα της στιβάδας αυτής (49,50). Οι παρατηρήσεις αυτές, σε συνδυασμό με το εύρημα ότι τα κύτταρα της κοκκιώδους στιβάδας στο PCOS απαντούν στην LH πολύ νωρίτερα από τα ανάλογα κύτταρα των φυσιολογικών ωοθηκών, όταν, δηλαδή, το μέγεθος του ωοθυλακίου είναι μόλις 4 mm, οδήγησε στην υπόθεση ότι η διαταραχή στην ανάπτυξη των ωοθυλακίων στο PCOS έγκειται στην πρώιμη ωχρινοποίησή τους (51). Νεότερα δεδομένα συνδέουν την υπερανδρογοναιμία και την ανωοθυλακιορρηξία, με τη δράση της ορμόνης που αναστέλλει την ανάπτυξη των πόρων του Müller (Anti-Müllerian Hormone: AMH). Η AMH είναι μια πρωτεΐνη, που εκκρίνεται από τα κύτταρα της κοκκιώδους στιβάδας των μικρών ωοθυλακίων. Τόσο σε υγιείς, όσο και σε γυναίκες με PCOS, τα επίπεδα της AMH στο ορό του αίματος, εμφανίζουν θετική συσχέτιση με τον αριθμό των ωοθυλακίων, μεγέθους 2-5 mm, που παρατηρούνται στον υπερηχογραφικό έλεγχο των ωοθηκών, στην πρώιμη παραγωγική φάση του κύκλου. Η AMH ελαττώνει την ευαισθησία των κυττάρων της κοκκιώδους στιβάδας στην FSH και αναστέλλει τη δράση της αρωματάσης σε αυτά, παρεμποδίζοντας τη μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα. 38

39 Έτσι, τα αυξημένα ενδοωοθηκικά ανδρογόνα είναι πιθανό να προκαλούν αύξηση του αριθμού των ωοθυλακίων μεγέθους 2-5 mm, με αποτέλεσμα την αντίστοιχη αύξηση των επιπέδων της AMH στο αίμα και στην ωοθήκη. Τα υψηλά επίπεδα AMH στις ωοθήκες, αναστέλλοντας τη δράση της αρωματάσης, αναστέλλουν την επιλογή κυρίαρχου ωοθυλακίου (52) Αντίσταση στην Ινσουλίνη και PCOS (Η θεωρία της ινσουλίνης) Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή η διαταραχή στη δράση της ινσουλίνης οδηγεί σε αντίσταση στην ινσουλίνη και αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία, με αποτέλεσμα την υπερβολική έκκριση ανδρογόνων και την ανωοθυλακιορρηξία. Ως αντίσταση στην ινσουλίνη ορίζεται η διαταραχή εκείνη κατά την οποία τα φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης ασκούν χαμηλό βιολογικό αποτέλεσμα. H αντίσταση στην ινσουλίνη προδιαθέτει στην εμφάνιση διαταραχής στην ανοχή της γλυκόζης, καθώς και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ο οποίος, βέβαια, εκδηλώνεται όταν εξαντληθούν τα β-κύτταρα του παγκρέατος, ενώ συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα (53). Οι γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν συχνότερα και σε μεγαλύτερο βαθμό αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία, σε σχέση με φυσιολογικές μάρτυρες παρόμοιας ηλικίας και σωματικού βάρους (54,55). Η αντίσταση στην ινσουλίνη, που χαρακτηρίζει το PCOS, είναι ανεξάρτητη από την παχυσαρκία (56,57), εμφανίζεται, δηλαδή, και σε λεπτόσωμες αλλά και σε παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο. Η αλληλεπίδραση του PCOS με την παχυσαρκία επιδεινώνει την ινσουλινοαντοχή, ενώ η απώλεια βάρους και, ειδικότερα, η ελάττωση του σπλαγχνικού λίπους, οδηγεί σε αποκατάσταση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη. Η υπερινσουλιναιμία στο PCOS, είναι πιθανόν να είναι αντισταθμιστική, λόγω της αντίστασης, μπορεί, όμως, να οφείλεται σε ελάττωση είτε της κάθαρσης της ινσουλίνης ή της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, καθώς και σε ενδογενή διαταραχή της λειτουργίας των β- κυττάρων του παγκρέατος. Ο βαθμός της αντίστασης στην ινσουλίνη σχετίζεται, ισχυρά, και με την ύπαρξη διαταραχών του εμμηνορρυσιακού κύκλου. Έτσι, οι γυναίκες με PCOS που έχουν τακτικούς εμμηνορρυσιακούς κύκλους (ωοθυλακιορρηκτικές με υπερανδρογοναιμία) εμφανίζουν ινσουλινοαντίσταση σε πολύ μικρότερο βαθμό σε σχέση με τις ανωοθυλακιορρηκτικές (58). Η συσχέτιση αυτή υποδεικνύει την πιθανή 39

40 συμβολή της υπερινσουλιναιμίας στους μηχανισμούς της ανωοθυλακιορρηξίας (59). Η ινσουλίνη διεγείρει τη στεροειδογένεση στα ωοθυλάκια δρώντας, μέσω του υποδοχέα της, τόσο στα κύτταρα της έσω θήκης όσο και στα κύτταρα της κοκκιώδους στιβάδας. Όπως προαναφέρθηκε, άλλωστε, η ινσουλίνη δρα συνεργικά με την LH, επαυξάνοντας την παραγωγή ανδρογόνων στα κύτταρα της έσω θήκης (34,37), αλλά και με την FSH για την παραγωγή οιστραδιόλης και προγεστερόνης από τα κύτταρα της κοκκιώδους στιβάδας. Επιπλέον, η ινσουλίνη καταστέλλει την ηπατική σύνθεση της σφαιρίνης που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου (Sex Hormone Binding Globulin: SHBG), με αποτέλεσμα την επίταση της αύξησης των δραστικών ελεύθερων ανδρογόνων (5). Εξάλλου, η μέτρια υπερανδρογοναιμία, που χαρακτηρίζει το PCOS, αν και δεν φαίνεται να προκαλεί, είναι, όμως, πιθανόν να συμβάλλει στην εγκατάσταση της αντίστασης στην ινσουλίνη, παρότι η καταστολή της υπερανδρογοναιμίας δε βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, στις γυναίκες με PCOS (60). Ακόμη, τόσο η υπερανδρογοναιμία όσο και η υπερινσουλιναιμία μειώνουν τον ηπατικό καταβολισμό της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα την ελαττωμένη κάθαρση της ορμόνης (3). Σε μοριακό επίπεδο, η αντίσταση στην ινσουλίνη οφείλεται σε βλάβη του ενδοκυττάριου μηχανισμού μετάδοσης του σήματός της, που εδράζεται ύστερα από τον υποδοχέα (post-receptor defect) (54,61). Το μόριο αυτό ανήκει στην οικογένεια των πρωτεϊνικών υποδοχέων, με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης, στην οποία ανήκουν, επίσης, οι υποδοχείς του IGF-1, του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGF) και του FGF. Η σύνδεση της ινσουλίνης με τον υποδοχέα της οδηγεί, φυσιολογικά, σε αυτοφωσφορυλίωση των τυροσινών της β-αλυσίδας του και επακόλουθη μετάδοση του μηνύματος στο εσωτερικό του κυττάρου, μέσω μιας σειράς ενδιάμεσων μορίων, όπως το IRS-1 (insulin receptor substrate-1). Αντίθετα, η φωσφορυλίωση των σερινών, της β-αλυσίδας του υποδοχέα, στα κύτταρα-στόχους της ινσουλίνης, οδηγεί σε αναστολή της ενδοκυττάριας μεταβίβασης του μηνύματος (54). Η διαταραχή αυτή εκδηλώνεται, κυρίως, στη μεταβολική οδό των οργάνων-στόχων της ινσουλίνης (μυϊκά κύτταρα, λιποκύτταρα και κύτταρα της κοκκιώδους στιβάδας των ωοθυλακίων της ωοθήκης) με ελάττωση της δραστικότητας της κινάσης-3 της φωσφατιδυλο-ινοσιτόλης (PI3K) και διαταραχή της ομοιόστασης της γλυκόζης στους ιστούς αυτούς (60), ενώ, αντίθετα, η στεροειδογενετική οδός στα κύτταρα της κοκκιώδους στιβάδας δεν επηρεάζεται. Η εκλεκτική αυτή διαταραχή της ενδοκυττάριας μετάδοσης του σήματος της ινσουλίνης στη μεταβολική και όχι στη 40

41 στεροειδογενετική οδό των κυττάρων της ωοθήκης, επισημαίνει τη συμβολή του ενεργειακού ελλείμματος, του αναπτυσσόμενου ωοθυλακίου, στην εγκατάσταση της ανωοθυλακιορρηξίας (62,63). Κατά τα αρχικά στάδια, η ινσουλινοαντίσταση οδηγεί σε αντισταθμιστική υπερέκκριση ινσουλίνης, η οποία συσχετίζεται με αυξημένη μετατροπή προϊνσουλίνης σε ενεργό ινσουλίνη (64) Γενετική του PCOS Το γενετικό υπόβαθρο και η οικογενής προδιάθεση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών υποστηρίζεται από πληθώρα μελετών (65-73), οι οποίες υποδεικνύουν τη σύνθετη πολυγονιδιακή φύση της συνισταμένης διαταραχής και την παράλληλη αλληλεπίδρασή της με ποικίλους περιβαλλοντικούς παράγοντες, τόσο κατά την ενδομήτρια ζωή όσο και μετά τη γέννηση (74). Η μελέτη της γενετικής του PCOS παρουσιάζει τις εξής αντικειμενικές δυσκολίες: το ευρύ φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου, από τον δασυτρυχισμό με φυσιολογικό εμμηνορρυσιακό κύκλο έως τις διαταραχές της εμμήνου ρύσεως με απουσία δασυτρυχισμού, που δεν παραπέμπει σε κοινή γενετική βάση, την αδυναμία αντικειμενικής αξιολόγησης των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών μιας οικογένειας, την απουσία κοινά αποδεκτού ανδρικού φαινοτύπου για το σύνδρομο. Στις περισσότερες μελέτες, ως φαινότυπος του συνδρόμου στους άνδρες, θεωρείται η εμφάνιση αλωπεκίας, σε ηλικία μικρότερη των 30 ετών (πρόωρης φαλάκρας) (75). Άλλες φαινοτυπικές εκδηλώσεις του συνδρόμου στους άνδρες είναι, ενδεχομένως, η αντίσταση στην ινσουλίνη (76,77) και τα αυξημένα επίπεδα DHEAS (77). Αναλύσεις γενετικού υλικού με μικροσυστοιχίες (microarrays), σε παρασκευάσματα από ιστούς-στόχους του συνδρόμου, έχουν χρησιμοποιηθεί με σκοπό να ταυτοποιηθούν γονίδια, που εμπλέκονται αιτιοπαθογενετικά (42). Οι έως τώρα ερευνητικές προσπάθειες, που κινούνται προς τις δύο κύριες παθογενετικές διαταραχές του συνδρόμου, τη διαταραχή της στεροειδογένεσης (υπερανδρογοναιμία) και τις διαταραχές του μεταβολισμού (αντίσταση στην ινσουλίνη), έχουν 41

42 αναδείξει κάποια από τα γονίδια, που πιθανόν να συμβάλλουν στη φαινοτυπική έκφραση του συνδρόμου, ενώ παράλληλα μελετώνται πολυμορφισμοί ή μεταλλάξεις γονιδίων, που εμπλέκονται στην έκκριση και τη δράση των γοναδοτροπινών και το μεταβολισμό του λιπώδη ιστού (78,79). (Πίνακας 2) Πάντως, μέχρι σήμερα, δεν έχει ταυτοποιηθεί κανένα γονίδιο το οποίο να ευθύνεται αιτιολογικά ή να συμβάλλει ουσιαστικά στη φαινοτυπική έκφραση του συνδρόμου. Πίνακας 2. Πρωτεΐνες υπό γονιδιακή μελέτη συσχέτισης ή σύνδεσης με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Λειτουργική οδός Βιοσύνθεση ανδρογόνων, έκκριση, μεταφορά, μεταβολισμός Έκκριση και δράση ινσουλίνης Έκκριση και δράση γοναδοτροπινών Πρωτεΐνες υπό γονιδιακή ανάλυση- Γονίδια Υποδοχέας ανδρογόνων (androgen receptor, AR) SHBG Κυτόχρωμα P450c17 (CYP17) Κυτόχρωμα P45011a (CYP11α) 11β-υδροξυ-δεϋδρογενάση (11βHSD) εξόζη-6-φωσφορική δεϋδρογενάση (H6PD) Περιοχή υποδοχέα ινσουλίνης (Insulin receptor region, INSR) Ποικιλάριθμες διαδοχικές αλληλουχίες ινσουλίνης (Insulin variable-number tandem repeats, VNTR) Υπόστρωμα-1 υποδοχέα ινσουλίνης (IRS-1) Υπόστρωμα-2 υποδοχέα ινσουλίνης (IRS-2) Καλπαΐνη 10 (CAPN10) PPARγ Ρυθμιστική υπομονάδα πρωτεϊνικής φωσφατάσης 1 (PPP1R3) Φολλιστατίνη (FST) 42

43 1.5. Μορφολογία και ιστολογία ωοθηκών στο PCOS Οι ωοθήκες στο PCOS είναι, συνήθως, διογκωμένες, με πεπαχυμένη κάψα. Η διατομή τους αποκαλύπτει πολλαπλά μικρά, περιφερικά ωοθυλάκια, μεγέθους 2-10 mm, τα οποία βρίσκονται σε όλα τα στάδια ανάπτυξης, μέχρι εκείνο του μέσου άντρου, πέραν του οποίου παρατηρείται αναστολή της ανάπτυξης. Μικροσκοπικά, χαρακτηρίζονται από υπερτροφία και αύξηση του αριθμού των κυττάρων της έσω θήκης. Η αύξηση αυτή είναι και σχετική, συγκριτικά με το μειωμένο αριθμό των κυττάρων της κοκκιώδους στιβάδας, αλλά και κατά απόλυτο αριθμό, οφειλόμενη στην υπερπλασία τους Διαγνωστική προσέγγιση του συνδρόμου Η έλλειψη κάποιου σταθερού κλινικού δείκτη ή φαινότυπου, που να χαρακτηρίζει το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών και να το διακρίνει από άλλες μορφές υπερανδρογοναιμίας, κατευθύνει τη διαγνωστική προσέγγιση στη χρήση των κριτηρίων του 1990, που αναθεωρήθηκαν το Σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά, για τη διάγνωση του συνδρόμου, όπως προαναφέρθηκε, πρέπει να πληρούνται τα δύο από τα τρία κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου: στοιχεία υπερανδρογονισμού, είτε κλινικά ή βιοχημικά, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως με ολιγο-ή ανωοθυλακιορρηξία και υπερηχογραφική εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών, αφού αποκλεισθούν άλλα γνωστά αίτια υπερανδρογοναιμίας. Οι τρόποι διαγνωστικής προσέγγισης του συνδρόμου αναφέρονται επιγραμματικά στον Πίνακα Κλινική εικόνα Η αναγνώριση του συνδρόμου στην πλήρη του κλινική έκφραση δεν παρουσιάζει κάποια δυσκολία, όμως η φαινοτυπική του ετερογένεια αποτελεί διαγνωστική πρόκληση για τους γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (ενδοκρινολόγους, γυναικολόγους, δερματολόγους, γενικούς, παθολόγους), στους οποίους απευθύνεται η κάθε γυναίκα με PCOS, ανάλογα με το κλινικό σύμπτωμα που θεωρεί βασικότερο. Αυξημένη κλινική υποψία είναι απαραίτητη, όταν αναφέρονται συμπτώματα διαταραχών εμμήνου ρύσεως και υπογονιμότητας, υπερανδρογοναιμίας καθώς και παχυσαρκία. α) Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως εμφανίζονται, συνήθως, από την εφηβεία, δηλαδή κατά την εμμηναρχή (4), είναι, όμως, δυνατόν να 43

44 εμφανιστούν και σε μεταγενέστερη ηλικία, ύστερα από αύξηση του σωματικού βάρους. Η βασική παθοφυσιολογική βλάβη των διαταραχών της εμμήνου ρύσεως είναι η ολιγοωοθυλακιορρηξία ή η ανωοθυλακιορρηξία, η οποία οδηγεί σε παρατεταμένη επίδραση οιστρογόνων στο ενδομήτριο, μη αντιρροπούμενη από έκκριση προγεστερόνης. Η ορμονική αυτή διαταραχή μπορεί να εκδηλωθεί με αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια (επεισόδια αιμορραγίας λιγότερα από 8 το χρόνο) (80), ενώ πρέπει να σημειωθεί ότι οι εμμηνορρυσιακοί κύκλοι, που είναι τακτικοί αλλά χρονικής διάρκειας μικρότερης των 21 ή μεγαλύτερης των 35 ημερών, είναι ανωοθυλακιορρηκτικοί. Οι ανωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αιμορραγία του ενδομητρίου (δυσλειτουργική αιμορραγία του ενδομητρίου: Dysfunctional Uterus Bleeding: DUB) και υπογονιμότητα (34). Πίνακας 3. Διαγνωστική προσέγγιση του PCOS. Λήψη ιστορικού Σύμπτωμα για το οποίο προσέρχεται η ασθενής (presenting symptom) Ιστορικό εμμηνορρυσίας: 1. Εμμηναρχή 2. Τύπος εμμηνορρυσίας (περιοδικότητα, διάρκεια, ποσότητα αίματος) Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ τύπου2 ή καρδιαγγειακής νόσου Λήψη φαρμακευτικής αγωγής Κλινική εξέταση Δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) Μέτρηση μικρότερης περιφέρειας μέσης (Waist) και μεγαλύτερης περιφέρειας ισχίων (Hip) και υπολογισμός του λόγου W/H Αρτηριακή πίεση Δερματικές εκδηλώσεις: ακμή, υπερτρίχωση, λιπαρότητα, μελανίζουσα ακάνθωση Γαλακτόρροια Εργαστηριακός έλεγχος Ολική ή ελεύθερη τεστοστερόνη Δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (OGTT) Λιπίδια ορού νηστείας Εργαστηριακές εξετάσεις για τον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων (βhcg, TSH, ft4, 17α-υδροξυπρογεστερόνη, προλακτίνη) Διακολπικό υπερηχογράφημα ωοθηκών-μήτρας Βιοψία ενδομητρίου (ενδεχομένως) 44

45 Σημειώνεται ότι με βάση τα αναθεωρημένα κριτήρια του 2003, προκύπτει και ωοθυλακιορρηκτικός φαινότυπος του συνδρόμου, σε ποσοστό περίπου 9,74%, ο οποίος χαρακτηρίζεται από φυσιολογικούς καταμήνιους κύκλους, υπερανδρογοναιμία (βιοχημική ή κλινική) και πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών (PCO) (1). β) Δερματολογικά ευρήματα Τα ευρήματα από το δέρμα στο PCOS αποτελούν κλινικές εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας, κυρίως, και οφείλονται στη δράση των ανδρογόνων στην τριχοσμηγματογόνο μονάδα. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εκδήλωση της υπερτρίχωσης δεν εξαρτάται μόνο από την υπερανδρογοναιμία, αλλά και από την ενίσχυση της δράσης των ανδρογόνων στο περιφερικό διαμέρισμα (δέρμα), η οποία επιτελείται από την 5α-αναγωγάση (81). Έτσι, ασθενείς με PCOS, που έχουν υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης, μπορεί να εμφανίζουν ή όχι υπερτρίχωση, ανάλογα με τη δραστικότητά της 5α-αναγωγάσης στο δέρμα. Στις γυναίκες η ανάπτυξη τελικών τριχών σε ανδρογονοεξαρτώμενες περιοχές του κορμού, στις οποίες, υπό φυσιολογικές συνθήκες, ανευρίσκεται χνούδι, καλείται δασυτριχισμός. Στις περιοχές όπου η αυξημένη ανδρογονική δραστηριότητα προκαλεί διαφοροποίηση των τριχοσμηγματογόνων μονάδων, όχι σε τελικές τρίχες, αλλά σε σμηγματογόνους αδένες, η αυξημένη έκκριση σμήγματος οδηγεί σε απόφραξη των εκφορητικών πόρων και επιμόλυνση, με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση ακμής. Στο τριχωτό της κεφαλής, τα ανδρογόνα εμφανίζουν την αντίθετη, ακριβώς, δράση στην τριχοσμηγματογόνο μονάδα, μετατρέποντας την τελική τρίχα σε χνούδι. Συνοπτικά, οι εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας στο PCOS είναι ο δασυτριχισμός, η ακμή, η λιπαρότητα του δέρματος και η ανδρικού τύπου αλωπεκία. Άλλες εκδηλώσεις αυξημένης ανδρογονικής δραστηριότητας, όπως η αυξημένη μυϊκή μάζα, η κλειτοριδομεγαλία, η αλλαγή στη χροιά της φωνής και η αύξηση της libido, εμφανίζονται σε καταστάσεις βαρύτερης υπερανδρογοναιμίας. Το χαρακτηριστικότερο κλινικό σημείο των ασθενών με PCOS είναι η υπερτρίχωση, που παρατηρείται στο 60% περίπου των περιπτώσεων (82,83), μολονότι αποτελεί σπάνιο σύμπτωμα σε γυναίκες ασιατικής καταγωγής (84). Η υπερτρίχωση εντοπίζεται στο γένειο, στο άνω χείλος, στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα, στην πλάτη, στην οσφυϊκή χώρα και στην έσω επιφάνεια των μηρών. Η εκτίμηση της τρίχωσης του σώματος γίνεται με μία ημιποσοτική μέθοδο υπολογισμού, η οποία προτάθηκε από τους Ferriman και Gallwey το 1961 (14), αλλά 45

46 εφαρμόζεται και σήμερα στην κλινική πράξη, γιατί είναι απλή και αξιόπιστη. Σύμφωνα με αυτήν, ελέγχεται η ύπαρξη και η πυκνότητα της τρίχωσης σε 11 θέσεις του σώματος και καθεμία από τις θέσεις αυτές βαθμολογείται από μηδέν (καθόλου) έως τέσσερα (πυκνή τρίχωση). Άθροισμα μεγαλύτερο του 8 υποδηλώνει υπερτρίχωση, με βαρύτητα αυξανόμενη, ανάλογα με την τελική βαθμολογία (Εικόνα 3). H ακμή (25,33%), η λιπαρότητα του δέρματος και η ανδρογενής αλωπεκία (3,22%) αποτελούν λιγότερο συχνές εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας, που χαρακτηρίζει το PCOS (Πανίδης και συνεργάτες, αδημοσίευτα αποτελέσματα). Η ακμή μπορεί να εκδηλωθεί με άλλοτε άλλη βαρύτητα, από την κοινή ακμή μέχρι τη σοβαρή κυστική ακμή στο πρόσωπο, την πλάτη και τους ώμους. Η απόπτωση των τριχών της κεφαλής, τύπου ανδρικής φαλάκρας, χαρακτηρίζεται από λέπτυνση και αραίωση των τριχών, με υποχώρηση των μετωποκροταφικών περιοχών τριγωνικά και διάνοιξη κυκλικής περιοχής αραιότερης τριχοφυΐας στην κορυφή της κεφαλής, ενώ σε μικρότερο ποσοστό ασθενών περιγράφονται και άλλες διαμορφώσεις. Πάντως, η ακμή και η ανδρογενής αλωπεκία δε θεωρούνται αξιόπιστα συμπτώματα υπερανδρογοναιμίας, ιδίως εάν δεν συνυπάρχουν με άλλες κλινικές εκδηλώσεις και η συχνότητά εμφάνισης τους στο PCOS είναι πιθανό να μην είναι υψηλότερη από αυτήν του γενικού πληθυσμού (85). Η μελανίζουσα ακάνθωση είναι δερματική εκδήλωση, που χαρακτηρίζεται από υπερκεράτωση και καφεοειδείς ή μελανίζουσες θηλωματώδεις πλάκες, ασαφών ορίων, που καλύπτουν το δέρμα και του προσδίδουν βελούδινη υφή. Εντοπίζεται, συνήθως, στις δερματικές πτυχές του σώματος και, ιδιαίτερα, στον αυχένα και στις μασχάλες, αλλά και στην γεννητική και στην υπομαζική περιοχή. Θεωρείται δείκτης υπερινσουλιναιμίας και εμφανίζεται σε σύνδρομα που έχουν σχέση με αντίσταση στην ινσουλίνη (86,87). Στο PCOS εκδηλώνεται σε ποσοστό, περίπου, 5-10%. γ) Υπογονιμότητα Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών ευθύνεται για το 70% περίπου των περιπτώσεων υπογονιμότητας, λόγω ανωοθυλακιορρηξίας. Μολονότι σημαντικός αριθμός γυναικών με PCOS καταφεύγει στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας, εντούτοις η υπογονιμότητα δεν αποτελεί κύριο σύμπτωμα του συνδρόμου (13,53%, Πανίδης και συνεργάτες αδημοσίευτα αποτελέσματα). 46

47 Εικόνα 3. Επάνω: Περιοχές του σώματος στις οποίες γίνεται η κλινική εκτίμηση της υπερτρίχωσης. Κάτω: Βαθμολόγηση της τρίχωσης από 1 (ελάχιστη) έως 4 (πυκνή) 47

48 Βασική αιτία αυτής της διαταραχής, όπως προαναφέρθηκε, είναι η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία, αλλά και η υπερέκκριση της LH (27). Ακόμη, ο ρυθμός της ωοθυλακιορρηξίας καθορίζεται και από το βαθμό της υπερινσουλιναιμίας, η οποία πρέπει να αντιμετωπίζεται με απώλεια βάρους και σωματική άσκηση (88) και, ενδεχομένως, με τη χρήση ευαισθητοποιητών ινσουλίνης (μετφορμίνη, θειαζολιδινεδιόνες). Ωστόσο, και άλλοι παράγοντες ενδέχεται να παρεμποδίζουν τη γονιμοποιητική ικανότητα της γυναίκας, αφού το ποσοστό των κυήσεων είναι σημαντικά χαμηλότερο από το ποσοστό επιτυχούς ωοθυλακιορρηξίας, γεγονός που πιθανόν να υποδηλώνει διαταραχές στην ποιότητα του ωαρίου ή του ωοθυλακίου, ενώ, επιπλέον, το ποσοστό των αυτόματων εκτρώσεων, κατά το πρώτο τρίμηνο, είναι της τάξης του 30-50% (81). δ) Παχυσαρκία Η παχυσαρκία στο PCOS παρατηρείται στο 30-50%, περίπου, των γυναικών (33,89) και είναι, χαρακτηριστικά, ανδρογενετικού τύπου, δηλαδή οφείλεται σε συσσώρευση σπλαγχνικού λίπους. Η κατανομή αυτή του λιπώδη ιστού συνοδεύεται, συνήθως, από υπερανδρογοναιμία, διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, δυσλιπιδαιμία και διαταραγμένη έκκριση και δράση της ινσουλίνης. Εκτίμηση της ποσότητας του σπλαγχνικού λίπους γίνεται με τη μέτρηση του λόγου της μικρότερης περιμέτρου της μέσης, που περνάει από τον ομφαλό, προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων (Waist to Hip ratio: WHR). Πιθανές ερμηνείες για τη συχνότητα εμφάνισης της παχυσαρκίας στο PCOS είναι η υπερινσουλιναιμία, που αυξάνει τη λιποσύνθεση, και η έλλειψη προγεστερόνης, λόγω της ανωοθυλακιορρηξίας, που προδιαθέτει σε συσσώρευση του λίπους στην περιοχή της κοιλιάς. Η παχυσαρκία, όπως είναι γνωστό, αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης καρδιαγγειακών νοσημάτων και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και η επίπτωσή της αυξάνεται, διαρκώς, σε χώρες που ακολουθούν το δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής (90). Εκτός από τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές στην υγεία, η παχυσαρκία στις γυναίκες με PCOS, έχει σημαντικά δυσμενή επίδραση στην ήδη διαταραγμένη ενδοκρινολογία τους. Οι παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο εμφανίζουν: υπερανδρογοναιμία, κλινική και βιοχημική (υπερτρίχωση και χαμηλότερα επίπεδα ορού SHBG, με αποτέλεσμα υψηλότερα επίπεδα ελεύθερης τεστοστερόνης στον ορό), σε μεγαλύτερη συχνότητα από τις αδύνατες γυναίκες με PCOS (91). 48

49 αυξημένη επίπτωση διαταραχών εμμηνορρυσίας και υπογονιμότητα (91,92). υψηλότερο ποσοστό αποβολών, πρόωρων τοκετών και άλλων επιπλοκών της εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένου και του διαβήτη της κύησης (93). μειωμένη ανταπόκριση σε θεραπεία πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας και ανάγκη μεγαλύτερων θεραπευτικών δόσεων γοναδοτροπινών, για την επίτευξη ωοθυλακιορρηξίας και εγκυμοσύνης (94). Η απώλεια βάρους, έστω και της τάξης του 5-10% του αρχικού, η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, παράλληλα με τη διακοπή του καπνίσματος και της κατανάλωσης αλκοόλ, βελτιώνουν την κλινική και τη βιοχημική εικόνα και τις διαταραχές στην αναπαραγωγή, ενώ συνιστάται πριν από την έναρξη της θεραπείας πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας (95). Τέλος, οι παχύσαρκες γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για αποφρακτική άπνοια, κατά τη διάρκεια του ύπνου (96,97). Ωστόσο, δε φαίνεται ότι η παχυσαρκία από μόνη της μπορεί να ερμηνεύσει τη διαταραχή αυτή, ενώ η αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελεί, ενδεχομένως, ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα από την ηλικία, το ΒΜΙ και τα επίπεδα τεστοστερόνης ορού (98). Εντούτοις, δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί η αιτιολογική συσχέτιση αυτής της διαταραχής με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συστηματικής υπέρτασης, καθώς και θνητότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα Εργαστηριακός έλεγχος α) Ορμονικός και βιοχημικός έλεγχος Η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων αποσκοπεί στην εκτίμηση της ύπαρξης και του βαθμού της βιοχημικής υπερανδρογοναιμίας, στη διαφορική διάγνωση του PCOS, με τον αποκλεισμό άλλων αιτίων ανωοθυλακιορρηξίας και υπερανδρογοναιμίας (Πίνακας 4), καθώς και στην εκτίμηση των ενδεχόμενων, υποκείμενων μεταβολικών διαταραχών, όπως η διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης. Η αιμοληψία γίνεται από την 3 η έως και την 7 η ημέρα ενός αυτόματου εμμηνορρυσιακού κύκλου, μετά από ολονύκτια 12ωρη νηστεία. Η λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών δισκίων πρέπει να διακόπτεται 6, περίπου, μήνες νωρίτερα. Μολονότι δε θεωρείται πάντοτε απαραίτητο, προσδιορίζονται τα επίπεδα των γοναδοτροπινών, FSH και LH και υπολογίζεται ο λόγος LH προς FSH. Tα επίπεδα της LH είναι, συνήθως, αυξημένα, λόγω του 49

50 αυξημένου εύρους και της συχνότητας των εκκριτικών επεισοδίων της LH στις γυναίκες με PCOS, ενώ αντίθετα τα επίπεδα FSH είναι φυσιολογικά ή χαμηλά (26,29). Αύξηση του λόγου LH/FSH >2, είναι ενδεικτική της ύπαρξης του συνδρόμου, χωρίς να αποτελεί ασφαλές διαγνωστικό κριτήριο, λόγω της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας του. Πίνακας 4. Διαφορική διάγνωση του PCOS και εργαστηριακός έλεγχος. Νόσημα Σύνδρομο Cushing Υποθυρεοειδισμός Υπερπρολακτιναιμία Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, οφειλόμενη σε βλάβη της 21α-υδροξυλάσης Αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών Αρρενοποιητικοί όγκοι επινεφριδίων Υπερθήκωση Εγκυμοσύνη Εργαστηριακή εξέταση Κορτιζόλη ορού και κορτιζόλη ούρων 24ώρου Θυρεοειδοτρόπος (TSH) Προλακτίνη (PRL) 17α-υδροξυ-προγεστερόνη (17α-ΟΗ-P) Ολική τεστοστερόνη >200 ng/dl DHEA-S >7000 ng/ml και/ή ολική τεστοστερόνη >200 ng/dl Ολική τεστοστερόνη Έλεγχος κυήσεως (β-χοριακή γοναδοτροπίνη, βhcg) 50

51 Τα επίπεδα των ανδρογόνων (τεστοστερόνη, Δ4-ανδροστενενδιόνη, θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη: DHEA-S) βρίσκονται αυξημένα στο 50-90% των γυναικών με PCOS. Η τεστοστερόνη, ειδικότερα, αποτελεί τον κύριο δείκτη παραγωγής ανδρογόνων από την ωοθήκη. Οι τιμές των επιπέδων της στο PCOS μπορεί να κυμαίνονται ανάμεσα στις φυσιολογικές (μεταξύ ng/dl), έως περίπου 150 ng/dl, ενώ αντίστοιχα αυξημένα βρίσκονται, συνήθως, και τα επίπεδα της ελεύθερης τεστοστερόνης. Οι ασθενείς με τιμές τεστοστερόνης >200 ng/dl πρέπει να διερευνώνται για την πιθανή ύπαρξη αρρενοποιητικών όγκων ωοθήκης ή επινεφριδίων, καθώς και υπερθήκωσης, μολονότι η κλινική εικόνα των νοσημάτων αυτών είναι διαφορετική (99). Τα επίπεδα DHEA-S στο PCOS μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα. Ασθενείς με τιμές DHEA-S >7000 ng/ml πρέπει να διερευνώνται για τον αποκλεισμό ύπαρξης αρρενοποιητικού όγκου των επινεφριδίων (100). Στις γυναίκες με PCOS η συγκέντρωση της σφαιρίνης που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου (SHBG) είναι ελαττωμένη, λόγω της υπερανδρογοναιμίας αλλά και της συνυπάρχουσας υπερινσουλιναιμίας. Επιπρόσθετα, η SHBG βρίσκεται ιδιαιτέρως ελαττωμένη στις παχύσαρκες γυναίκες με PCOS (101), με αποτέλεσμα τα επίπεδα των ελεύθερων και άρα των βιολογικά δραστικών ανδρογόνων, να είναι υψηλά. Ομοίως, αυξημένος είναι και ο δείκτης ελεύθερων ανδρογόνων (Free Androgen Index: FAI), που προκύπτει υπολογιστικά, με την εφαρμογή του τύπου: FAI = T (nmol/l) x100/ SHBG (102). Στο PCOS τα επίπεδα οιστραδιόλης είναι, συνήθως, αυξημένα, ενώ της οιστρόνης δεν διαφέρουν σημαντικά από αυτά των φυσιολογικών μαρτύρων (5). Παράλληλα, τα επίπεδα της προγεστερόνης είναι ιδιαίτερα χαμηλά, λόγω της ανωοθυλακιορρηξίας και, συνεπώς, δε συνεισφέρουν στη διάγνωση του συνδρόμου. Για τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου θεωρείται αναγκαίος ο προσδιορισμός της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), με σκοπό τον αποκλεισμό διαταραχών της θυρεοειδικής λειτουργίας, της 17αυδροξυπρογεστερόνης (17α-ΟΗ-P), για τον αποκλεισμό όψιμης έναρξης συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων, λόγω ανεπάρκειας της 21αυδροξυλάσης και, σε ειδικές περιπτώσεις, της κορτιζόνης ορού και ούρων 24ώρου, για τον αποκλεισμό του συνδρόμου Cushing. Η προλακτίνη παρουσιάζει μέτρια αύξηση (συγκέντρωση έως και διπλάσια από το ανώτερο φυσιολογικό όριο), στο 5 έως 30% των ασθενών με PCOS (103). Ασθενείς με υψηλότερες τιμές προλακτίνης (>40 ng/ml) είναι 51

52 απαραίτητο να διερευνώνται ακτινολογικά για τον αποκλεισμό αδενώματος της υπόφυσης. Όλες οι γυναίκες με PCOS πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη υποκείμενων μεταβολικών διαταραχών, όπως η δυσλιπιδαιμία, η αντίσταση στην ινσουλίνη και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. Ο υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης διαταραγμένης λιπιδαιμικής εικόνας, που έχει παρατηρηθεί σε γυναίκες με PCOS (αυξημένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης, LDL, VLDL και τριγλυκεριδίων, μειωμένα επίπεδα HDL), καθιστά αναγκαίο τον έλεγχο των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών. Η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να επιβεβαιωθεί με ειδικές, δυναμικές δοκιμασίες καθήλωσης γλυκόζης-ινσουλίνης, όπως η ευγλυκαιμική-υπερινσουλιναιμική αντλία, (euglycemic-hyperinsulinemic clamp), οι οποίες αποτελούν μέθοδο αναφοράς. Ωστόσο, η εφαρμογή τους στην καθημερινή κλινική πρακτική είναι δύσκολη και, έτσι, χρησιμοποιούνται μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. Οι περισσότερο χρησιμοποιούμενοι δείκτες αντίστασης στην ινσουλίνη προκύπτουν από το συνδυασμό των τιμών γλυκόζης και ινσουλίνης νηστείας. Το κύριο μειονέκτημα είναι ότι προκύπτουν από μία μόνο μέτρηση και άρα αντανακλούν μια βασική κατάσταση. Αυτοί είναι οι εξής: Ο λόγος γλυκόζης προς ινσουλίνη νηστείας (fasting Glucose/Insulin Ratio: fg/ir). Τιμές του G/I <4,5 στις ενήλικες (55) και <7,0 στις έφηβες (104), υποδεικνύουν τις ασθενείς με PCOS, που υποκρύπτουν αντίσταση στην ινσουλίνη. Ωστόσο, η μέθοδος δεν έχει μεγάλη ευαισθησία, ενώ δεν είναι χρήσιμη όταν υπάρχει εγκατεστημένη δυσανεξία στη γλυκόζη, λόγω έκπτωσης της λειτουργίας των β- κυττάρων του παγκρέατος (105). Το ομοιοστατικό μοντέλο εκτίμησης της αντίστασης στην ινσουλίνη (homeostasis model assessment for insulin resistance: HoMA-IR) (106). Ο δείκτης αυτός στηρίζεται στην αρχή ότι η γλυκόζη νηστείας επάγει την παραγωγή ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, μέσω μηχανισμού παλίνδρομης ρύθμισης (feedback). Έτσι, για συγκεκριμένη τιμή γλυκόζης νηστείας, τα αντίστοιχα επίπεδα ινσουλίνης αντανακλούν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, καθώς και τη λειτουργικότητα του β-κυττάρου. Υπολογίζεται από τον τύπο: HoMA-IR= {[γλυκόζη νηστείας (mmol/l)] x [ινσουλίνη νηστείας(μu/ml)]} /22,5. 52

53 Υψηλότερες τιμές HoMA-IR υποδηλώνουν μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη (106). Ο ποσοτικός δείκτης ελέγχου της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, (Quantitative insulin sensitivity check index: QUICKI) (107). Υπολογίζεται από τη σχέση: QUICKI= 1/ log [insulin (mu/l)] + log [glucose (mmol/l)] Πιο ασφαλής και ταυτόχρονα δυναμική μέθοδος είναι η από του στόματος δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (Oral Glucose Tolerance Test: OGTT), η οποία πραγματοποιείται εφαρμόζοντας την παρακάτω διαδικασία: Διάλυμα D-γλυκόζης (75 g σε 200 ml ύδατος), χορηγείται από του στόματος, αφού προηγηθεί αιμοληψία για την εκτίμηση των επιπέδων γλυκόζης νηστείας. Αιμοληψίες γίνονται σε 30, 60, 90 και 120 λεπτά μετά από τη χορήγηση. Η αξιολόγηση των μετρούμενων τιμών γίνεται με βάση τις οδηγίες της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. (Πίνακας 5). Η μέθοδος είναι απλή, αξιόπιστη και μπορεί με ασφάλεια να αποκαλύψει την αρχόμενη διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης, καθώς και τον εγκατεστημένο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, δεδομένου ότι οι περισσότερες ασθενείς με PCOS έχουν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης νηστείας. β) Απεικονιστικές μέθοδοι Η πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών (polycystic ovaries, PCO) κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο, αποτελεί ένα από τα τρία διαγνωστικά κριτήρια του PCOS. Η κλασική εικόνα της πολυκυστικής εμφάνισης των ωοθηκών περιλαμβάνει μεγάλες ωοθήκες (όγκος της μίας ή και των δύο ωοθηκών >10 cm 3 ), ή αυξημένο αριθμό μικρών ωοθυλακίων (12 ή περισσότερα μικρά ωοθυλάκια, διαμέτρου 2-9 mm, στη μία ή και στις δύο ωοθήκες), τα οποία ενίοτε διατάσσονται περιφερικά στον ωοθηκικό φλοιό, σαν περιδέραιο, ενώ το στρώμα της ωοθήκης εμφανίζεται αυξημένο και με έντονη ηχογένεια (Εικόνες 1 και 2). Τα παραπάνω ευρήματα διαπιστώνονται μόνο στο 69,3% των ασθενών με PCOS (Πανίδης και συνεργάτες αδημοσίευτα αποτελέσματα), ενώ, αντίθετα, 1/3 των ασθενών με PCOS εμφανίζει φυσιολογικού μεγέθους ωοθήκες, χωρίς αυξημένο αριθμό μικρών ωοθυλακίων. Επιπλέον, η πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών μπορεί να παρατηρηθεί και σε μεγάλο αριθμό φυσιολογικών γυναικών (16). 53

54 Πίνακας 5. Διαγνωστικά κριτήρια διαταραγμένης ρύθμισης της γλυκόζης και σακχαρώδη διαβήτη. Γλυκόζη νηστείας (mg/dl) Γλυκόζη σε 120 (mg/dl) Αξιολόγηση της ρύθμισης της γλυκόζης <100 <140 Φυσιολογική ΔΓΝ ΔΑΓ ΣΔ ΔΓΝ: διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (impaired fasting glucose, IFG) ΔΑΓ: διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (impaired glucose tolerance, IGT) ΣΔ: σακχαρώδης διαβήτης (για τη διάγνωσή του αρκεί η μία από τις δύο παθολογικές τιμές, ενώ απαιτείται επιβεβαίωση της εξέτασης, σε διαφορετική ημέρα) Ένας νέος διαγνωστικός παράγοντας, πολλά υποσχόμενος για την υπερηχογραφική εκτίμηση του PCOS, είναι η σχέση της επιφάνειας του στρώματος της ωοθήκης (S) προς τη συνολική επιφάνεια της ωοθήκης (Α), (S/A). Η επιφάνεια του στρώματος ορίζεται με το εξωτερικό περίγραμμα της κεντρικής, υπερηχογόνου περιοχής, ενώ η συνολική επιφάνεια της ωοθήκης αφορά την επιφάνεια που ορίζεται από την εξωτερική περίμετρο της ωοθήκης, στο επίπεδο της μέγιστης διατομής της. Εκτιμώνται και οι δύο ωοθήκες, αθροίζονται τα S και τα A των δύο ωοθηκών αντίστοιχα, και υπολογίζεται η μέση τιμή. Τιμή S/A >0,34 αποτελεί χαρακτηριστικό απεικονιστικό εύρημα του PCOS. Η σχέση S/A εμφανίζει θετική συσχέτιση με τα επίπεδα τεστοστερόνης, Δ 4 Α, 17-ΟΗ- PROG του ορού, καθώς και με την τιμή του FAI, ενώ η χρησιμότητά του αναμένεται να αξιολογηθεί στην κλινική πράξη (81). Τέλος, σε πρόσφατη μελέτη αναφέρεται ότι ο αριθμός των μικρών ωοθυλακίων, που αποτελεί νεότερο υπερηχογραφικό δείκτη του PCOS, 54

55 συσχετίστηκε θετικά με τη βιοχημική υπερανδρογοναιμία και την αντίσταση στην ινσουλίνη (108) Μεταβολικές και καρδιοαγγειακές διαταραχές στο PCOS Η διάγνωση του PCOS οφείλει να ακολουθείται από διερεύνηση για την πιθανή ύπαρξη των μεταβολικών διαταραχών και των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, που χαρακτηρίζουν εγγενώς το σύνδρομο, με σκοπό να ελαττωθεί η νοσηρότητα από μακροπρόθεσμές επιπλοκές, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η υπέρταση, η στεφανιαία νόσος και άλλα καρδιαγγειακά νοσήματα. Οι μεταβολικές διαταραχές, που συνοδεύουν το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, είναι η παχυσαρκία, η διαταραγμένη έκκριση και δράση ινσουλίνης, η διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης και η προδιάθεση για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση, η ελαττωμένη ινωδόλυση και η προδιάθεση για θρόμβωση (54). Τα τελευταία χρόνια διαπιστώθηκε ότι οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν συχνότερα από το γενικό πληθυσμό τα στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου, του οποίου ο κοινός παθογενετικός άξονας είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη. Το μεταβολικό σύνδρομο, το περιέγραψε και το προσδιόρισε ο Reaven το 1988, ως σύνδρομο Χ (109). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του μεταβολικού συνδρόμου έχουν αναγνωρισθεί πρόσφατα από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH), το οποίο το χαρακτήρισε ως μείζονα παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου και του απέδωσε κωδικό στη Διεθνή Κατάταξη των Νοσημάτων (International Classification of Diseases-9: ICD-9) (110). Έτσι, το PCOS θεωρείται ότι αποτελεί μέρος του μεταβολικού συνδρόμου, ή συνδρόμου X, και για το οποίο, δεδομένου και του φύλου, έχει προταθεί ο χαρακτηρισμός του ως σύνδρομο ΧΧ (111). Η συνύπαρξη τριών από τα πέντε ακόλουθα κριτήρια, θέτει τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου στις γυναίκες με PCOS: κοιλιακή παχυσαρκία (αυξημένος λόγος WHR) υπερτριγλυκεριδαιμία χαμηλή συγκέντρωση HDL χοληστερόλης αρτηριακή υπέρταση υπεργλυκαιμία 55

56 Αντίσταση στην ινσουλίνη Η σχέση του συνδρόμου με την αντίσταση στην ινσουλίνη περιγράφηκε, για πρώτη φορά, τo 1980 από τους Burgden και τους συνεργάτες του (112), οι οποίοι διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες με PCOS παρουσίαζαν βασική και προκλητή, με δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη, υπερινσουλιναιμία, σε σχέση με φυσιολογικές μάρτυρες παρόμοιας ηλικίας και σωματικού βάρους. Τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης συσχετίζονταν θετικά με τα αυξημένα ανδρογόνα. Έκτοτε, μεγάλος αριθμός μελετών έχει τεκμηριώσει την παρουσία υπερινσουλιναιμίας στο PCOS, η οποία είναι ανεξάρτητη από την παχυσαρκία και η οποία, επιπλέον, μπορεί να προκαλεί ή να επιτείνει την υπερανδρογοναιμία(354, ). Έτσι, οι λεπτόσωμες γυναίκες με PCOS εμφανίζουν μία εγγενή και μοναδική μορφή αντίστασης στην ινσουλίνη, ενώ οι παχύσαρκες δύο μορφές αντίστασης στην ινσουλίνη, αυτή που χαρακτηρίζει το σύνδρομο και εκείνη που οφείλεται στην παχυσαρκία τους. Ακόμη, οι γυναίκες με PCOS, που εμφανίζουν φυσιολογικούς ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, έχουν μικρότερου βαθμού αντίσταση στην ινσουλίνη σε σχέση με τις ανωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με φαινότυπο σοβαρού PCOS (116,117). Το γεγονός αυτό, όπως προαναφέρθηκε, υποδηλώνει τη συμβολή της υπερινσουλιναιμίας στην παθογένεια του PCOS. Αντίσταση στην ινσουλίνη παρατηρείται και στους συγγενείς, άνδρες και γυναίκες, των γυναικών με PCOS (76,118) Διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης Η διαπίστωση υπερινσουλιναιμίας και ευγλυκαιμίας νηστείας σε γυναίκες με PCOS, με δεδομένη την αντίσταση στην ινσουλίνη, υποδηλώνει την αντισταθμιστική υπερλειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος. Στις περισσότερες γυναίκες με PCOS, που εμφανίζουν φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη, η υπερέκκριση ινσουλίνης αντισταθμίζει, πλήρως, την ινσουλινοαντοχή, τουλάχιστον μέχρι του σημείου της κάμψης της λειτουργίας του β-κυττάρου, που θα εκδηλωθεί με διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης, (ΔΑΓ) (119,120). Εντούτοις, σε ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των γυναικών (ειδικά αυτών που έχουν συγγενή πρώτου βαθμού, που νοσεί από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2), η ανταπόκριση των β-κυττάρων σε γεύμα ή πειραματική φόρτιση με γλυκόζη, είναι ανεπαρκής (70). Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να επιφέρει την 56

57 εξέλιξη προς ΔΑΓ ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε άτομα που έχουν γενετική προδιάθεση για διαταραχή της λειτουργίας των β-κυττάρων. Στις γυναίκες αυτές, οι διαταραχές στην έκκριση της ινσουλίνης υπολανθάνουν και εκδηλώνονται μόνο σε καταστάσεις που επιδεινώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη, όπως η χορήγηση κορτικοειδών (121) και η εγκυμοσύνη (122), κατά την οποία εκδηλώνεται διαβήτης κυήσεως. Η επίπτωση της μειωμένης ανοχής στη γλυκόζη, στις γυναίκες με PCOS, σε σχέση με τις αντίστοιχης ηλικίας φυσιολογικές μάρτυρες, κυμαίνεται μεταξύ 30-40% και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, από 5-10% (123,124). Επιπλέον, οι διαταραχές αυτές εμφανίζονται σε ηλικίες νεότερες (3 η -4 η δεκαετία), σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, ενώ έχουν παρατηρηθεί και σε έφηβες με PCOS (125). Μολονότι η συνύπαρξη παχυσαρκίας στις γυναίκες με PCOS, επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, εντούτοις και στις φυσιολογικού βάρους γυναίκες με PCOS, η συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής στην ανοχή της γλυκόζης (ΔΑΓ) αλλά και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (10% και 1,5% αντίστοιχα) είναι μεγαλύτερη, από ότι στις φυσιολογικές μάρτυρες (124). Εκτός από την παχυσαρκία, με τη ΔΑΓ συσχετίζονται η ηλικία, η κοιλιακή παχυσαρκία, το οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και η υπερανδρογοναιμία (126) Δυσλιπιδαιμία H δυσλιπιδαιμία είναι πιθανόν η συχνότερη μεταβολική διαταραχή του PCOS, αφού αφορά στο 70%, περίπου, των ασθενών, σύμφωνα με τα κριτήρια του Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης στη Χοληστερόλη (National Cholesterol Education Program Αdult Treatment Panel III: NCEP ΑΤP III) (127). Όπως προαναφέρθηκε, η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται με αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία, δηλαδή υπερτριγλυκεριδαιμία, αυξημένη παραγωγή λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής και χαμηλής πυκνότητας (VLDL και LDL) καθώς και ελαττωμένη συγκέντρωση λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL) (128). Επιπλέον, διάφορα υποκλάσματα των λιπιδίων μπορεί να εμφανίζουν μεγαλύτερη αθηρογόνο δυνατότητα, λόγω μεταβολών στη σύστασή τους σε λιπίδια και απολιποπρωτεΐνη. Έτσι, αναφέρεται ότι σε παχύσαρκες γυναίκες με PCOS η σύσταση της HDL χοληστερόλης είναι τροποποιημένη, με ελάττωση των λιπιδίων ως προς την απολιποπρωτεΐνη Α1 (129) ενώ ταυτόχρονα είναι αυξημένη η συγκέντρωση των μικρών και πυκνών LDL (130), που θεωρούνται ιδιαιτέρως αθηρογόνες. Η συγκέντρωση της HDL, της LDL και των 57

58 τριγλυκεριδίων, αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, σε αντίθεση με τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, που έχουν μικρή προγνωστική αξία (131). Δυσλιπιδαιμία εμφανίζεται με υψηλή συχνότητα στις γυναίκες με PCOS. Αρκετές μελέτες αναφέρουν υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης, VLDL, και τριγλυκεριδίων, καθώς και χαμηλά επίπεδα HDL, σε σχέση με τα αντίστοιχα επίπεδα φυσιολογικών μαρτύρων (132,133). Σε άλλες μελέτες, βέβαια, αναφέρονται υψηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης, ακόμα και σε παχύσαρκες γυναίκες με PCOS, σε σχέση με τις φυσιολογικές μάρτυρες (127,134). Στην παθογένεια της δυσλιπιδαιμίας του PCOS εμπλέκονται η υπερινσουλιναιμία (132) και η κοιλιακή παχυσαρκία (132), οι οποίες ρυθμίζουν το μεταβολισμό των λιπιδίων, τροποποιώντας τη δραστικότητα των λιποπρωτεϊνικών και των ηπατικών λιπασών (132). Η υπερανδρογοναιμία, σε ορισμένες μελέτες, φαίνεται να συσχετίζεται μόνο με τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων (127). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι οι γυναίκες με υπερανδρογονισμό και ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, δεν εμφανίζουν δυσλιπιδαιμία, σε σχέση με φυσιολογικές μάρτυρες, σε αντίθεση με τις γυναίκες με υπερτρίχωση και ολιγομηνόρροια, που εμφάνιζαν χαμηλότερα επίπεδα HDL και υψηλότερα επίπεδα τριγλυκεριδίων, από τις μάρτυρες (135) Υπέρταση Παρότι η προδιάθεση για την εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης σε γυναίκες με PCOS είναι αυξημένη, δεδομένης της αντίστασης στην ινσουλίνη και της υψηλής συχνότητας παχυσαρκίας και δυσλιπιδαιμίας, εντούτοις τα δεδομένα σχετικά με την εμφάνιση υπέρτασης κατά την αναπαραγωγική ηλικία είναι αντικρουόμενα (131, ). Αντίθετα, κατά την εμμηνόπαυση, παρατηρείται μια τάση για τριπλασιασμό, περίπου, της συχνότητας εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης (140), που θα μπορούσε, ενδεχομένως, να αποδοθεί στη συνολική, κατά τη διάρκεια των ετών, αθηρογόνο δράση των εκδηλώσεων αντίστασης στην ινσουλίνη. Η παθογένεια της αρτηριακής υπέρτασης στο PCOS και σε άλλες καταστάσεις με αντίσταση στην ινσουλίνη είναι σύνθετη. Η ινσουλίνη δρα ως αγγειοδιασταλτικός παράγοντας, αφού, όπως προαναφέρθηκε, τα φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης προάγουν την παραγωγή από το ενδοθήλιο και την έκκριση του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ), του 58

59 βασικότερου αγγειοδιασταλτικού παράγοντα. Παράλληλα, ενεργοποιούν τη σύνθεση της ενδοθηλίνης-1 (ΕΤ-1), από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. με τελικό αποτέλεσμα των σχέσεων μεταξύ Ινσουλίνης, ΝΟ και ΕΤ-1, την αγγειοδιαστολή. Σε καταστάσεις με αντίσταση στην ινσουλίνη, η αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία συνεχίζει να ενεργοποιεί την παραγωγή ΕΤ-1 και να επάγει τη σύνθεση των υποδοχέων της ΕΤ Α και ΕΤ Β, ενώ, αντίθετα, χάνει την ικανότητα προαγωγής της παραγωγής του ΝΟ. Αποτέλεσμα είναι η απώλεια της φυσιολογικής αγγειοδιασταλτικής δράσης της ινσουλίνης και η συνεπαγόμενη αγγειοσύσπαση (141), αλλά και η απώλεια της συνολικής αντιαθηρογόνου δράσης του ΝΟ στο αγγειακό τοίχωμα. Τέλος, η υπερινσουλιναιμία μπορεί να οδηγεί στη διατήρηση της αρτηριακής υπέρτασης, μέσω της διεγερτικής δράσης της ινσουλίνης στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα Μακροαγγειακή νόσος Πολλές από τις μεταβολικές διαταραχές, που χαρακτηρίζουν το PCOS (παχυσαρκία, διαβήτης, δυσλιπιδαιμία), συνοδεύονται από μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα. Η τοπική ινωδόλυση, στην επιφάνεια του αυλού των αγγείων, εξαρτάται από την ισορροπία ανάμεσα στη δραστηριότητα του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tissue plasminogen activator: tpa) και του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (Plasminogen activator inhibitor-1: PAI-1). Ο tpa είναι γλυκοπρωτεΐνη, που παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και προκαλεί το σχηματισμό της πλασμίνης, του βασικού ενζύμου της ινωδόλυσης, μέσω της ενεργοποίησης του πλασμινογόνου. Κύριος ρόλος του είναι η παρεμπόδιση επέκτασης των ενδαγγειακών θρόμβων. Ο PAI-1 είναι απλή γλυκοπρωτεϊνική αλυσίδα, που παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα αλλά και από το ήπαρ, τα ΛΜΚ, τα λιποκύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα και αποθηκεύεται στα αιμοπετάλια σε υψηλό ποσοστό, από όπου εκλύεται, κατά την ενεργοποίησή τους. O PAI-1 κατά τη σύνδεσή του με τον tpa, τον απενεργοποιεί. Η ομοιοστατική ισορροπία μεταξύ τους προλαμβάνει τη θρόμβωση και την απόφραξη των αγγείων και ρυθμίζει την απομάκρυνση των εναποθέσεων ινικής από τα αγγεία (142). Η αύξηση των επιπέδων PAI-1 αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο και οδηγεί σε μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα και προδιάθεση σχηματισμού θρόμβων, αυξάνοντας τον κίνδυνο θρομβωτικής νόσου και μακροαγγειοπάθειας. 59

60 Σε γυναίκες με PCOS έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα PAI-1. Ειδικότερα, ο PAI-1 βρίσκεται περισσότερο αυξημένος στις ανωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με PCOS, σε σύγκριση με τις ωοθυλακιορρηκτικές, που έχουν PCO μορφολογία (143). Στην αύξηση των επιπέδων του PAI-1 εμπλέκεται η υπερινσουλιναιμία, η οποία αυξάνει την ηπατική παραγωγή του, ενώ υπό μελέτη βρίσκεται η πιθανή παρουσία πολυμορφισμού του γονιδίου του (144) Αντιμετώπιση του PCOS Η θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών βασίζεται στην παραδοχή ότι το σύνδρομο δεν εκριζώνεται. Εντούτοις, οι επιμέρους εκδηλώσεις του αντιμετωπίζονται. Ο σχεδιασμός της θεραπείας εξαρτάται από τις ανάγκες και τις προτεραιότητες της κάθε ασθενούς και πρωταρχικά από την επιθυμία της ασθενούς για την επίτευξη εγκυμοσύνης (Σχήμα 1). Η στρατηγική της αντιμετώπισης των ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών του PCOS, αποτελείται από τρία κύρια σημεία: την αποκατάσταση της ανωοθυλακιορρηξίας, τη θεραπεία της υπερανδρογοναιμίας, και τη βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Η διαταραχή της εμμηνορρυσίας, που εκδηλώνεται ως αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια ή λειτουργική αιμορραγία του ενδομητρίου (DUB), αποτελεί το βασικότερο σύμπτωμα του PCOS, το οποίο θα μπορούσε να χαρακτηριστεί από ενοχλητικό, λόγω της αδυναμίας της ασθενούς να προβλέψει το χρόνο της επόμενης εμμήνου ρύσεως, έως επικίνδυνο, λόγω της πιθανολογούμενης αύξησης του κινδύνου ανάπτυξης υπερπλασίας και αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου (145,146). Η θεραπευτική αντιμετώπιση των γυναικών με PCOS, των οποίων το βασικό πρόβλημα είναι οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και οι οποίες δεν ενδιαφέρονται άμεσα για τη γονιμότητά τους, πρέπει να στοχεύει στην κυκλική απόπτωση του ενδομητρίου, με σκοπό την προστασία του. Θεωρείται ότι η επίτευξη τεσσάρων αιμορραγικών επεισοδίων ανά έτος μπορεί να αντισταθμίσει αυτόν τον κίνδυνο (99). Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται προς αυτήν την κατεύθυνση είναι τα προγεσταγόνα και 60

61 τα συνδυασμένα με προγεσταγόνο αντισυλληπτικά (147). Παράλληλα, η επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος εξαρτάται και από την παρουσία ή όχι, των εμφανισιακών διαταραχών που προκαλεί η υπερανδρογοναιμία (ακμή, δασυτριχισμός), τα οποία επιθυμεί η ασθενής να αντιμετωπίσει, καθώς και από την ύπαρξη παχυσαρκίας ή το βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη. Η διακεκομμένη χρήση προγεσταγόνων, όπως η οξική μεδροξυπρογεστερόνη των 10 mg, για 7-10 ημέρες κάθε μήνα, προκαλεί φαρμακευτική απόξεση του ενδομητρίου, ενώ δεν παρέχει αντισύλληψη, ούτε αντιμετώπιση της ακμής ή του δασυτριχισμού. Σχήμα 1. Θεραπευτική αντιμετώπιση των γυναικών με PCOS 61

62 Αντίθετα, η χρήση των συνδυασμένων με προγεσταγόνο αντισυλληπτικών δισκίων, εκτός από την προστασία του ενδομητρίου, παρέχει, ταυτόχρονα, και το κλινικό όφελος της αντιμετώπισης της υπερανδρογοναιμίας, αφού: καταστέλλει την έκκριση των γοναδοτροπινών από την υπόφυση.(η καταστολή της LH οδηγεί σε ελάττωση της παραγωγής ανδρογόνων από τις ωοθήκες). τα συνθετικά οιστρογόνα των συνδυασμένων αντισυλληπτικών αυξάνουν την παραγωγή της SHBG από το ήπαρ, προκαλώντας, έτσι, αυξημένη δέσμευση της κυκλοφορούσας τεστοστερόνης και, επομένως, ελάττωση της βιολογικά δραστικής ελεύθερης τεστοστερόνης (free testosterone) το προγεσταγόνο εξισορροπεί τη συνεχή και παρατεταμένη δράση των οιστρογόνων στο ενδομήτριο και το προστατεύει από την υπερπλασία. Συνήθως η θεραπεία περιλαμβάνει ένα σκεύασμα, που περιέχει αιθινυλική οιστραδιόλη, σε χαμηλή περιεκτικότητα (30-35 μg), σε συνδυασμό με προγεσταγόνο. Τα προγεσταγόνα, που περιέχονται στα περισσότερα αντισυλληπτικά σκευάσματα, είναι παράγωγα της 19- νορτεστοστερόνης και εμφανίζουν ανδρογονική δράση, η οποία έχει ελαχιστοποιηθεί στα νεώτερα προγεσταγόνα της κατηγορίας αυτής (δεσογεστρέλη, νοργεστιμάτη, γεστοδένη). Η χρήση της μετφορμίνης, μολονότι μπορεί να βελτιώσει τις διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, δεν φαίνεται να παρέχει ενδομήτρια προστασία (148). Οι αντενδείξεις της χορήγησης των αντισυλληπτικών δισκίων είναι οι ίδιες που αφορούν όλες τις γυναίκες, ανεξάρτητα από την ύπαρξη του συνδρόμου. Αυτές είναι: η ηλικία άνω των 35 ετών σε καπνίστριες, η αρχόμενη εγκυμοσύνη η αδιάγνωστη παθολογική αιμορραγία από τη μήτρα η ενεργός ηπατική νόσος το ιστορικό οιστρογονοεξαρτώμενου καρκίνου, υπερπηκτικότητας ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. 62

63 Ανωοθυλακιορρηξία-υπογονιμότητα Οι γυναίκες με PCOS, που παρουσιάζονται με υπογονιμότητα λόγω ανωοθυλακιορρηξίας, αντιμετωπίζονται με σκοπό την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. Είναι σημαντικό πριν την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας να έχει γίνει προσπάθεια απώλειας βάρους, εάν βέβαια είναι απαραίτητο, διότι ακόμα και η μέτρια απώλεια βάρους μπορεί να οδηγήσει στην επίτευξη ωοθυλακιορρηξίας (34). Επίσης, είναι απαραίτητο να προηγείται έλεγχος της βατότητας των σαλπίγγων της γυναίκας, αλλά και έλεγχος της γονιμότητας του άνδρα. Η πρώτη επιλογή για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας στις γυναίκες με PCOS είναι η χορήγηση του αντι-οιστρογόνου κιτρική κλομιφένη, η οποία επάγει την έκκριση της FSH και της LH (149,150). Σε περίπτωση που δεν επιτευχθεί ωοθυλακιορρηξία με 150 mg κιτρικής κλομιφένης για δύο κύκλους, κατάσταση που ονομάζεται αντίσταση στην κλομιφένη και συμβαίνει σε ποσοστό 20% των γυναικών, προστίθεται στο θεραπευτικό σχήμα η μετφορμίνη, με καλά, συνήθως, αποτελέσματα (148,151). Εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές είναι η χορήγηση γοναδοτροπινών (152) και ο λαπαροσκοπικός ηλεκτροκαυτηριασμός των ωοθηκών με laser (drilling ωοθηκών) (153), που αντικατέστησε την παλαιότερα εφαρμοζόμενη μέθοδο της σφηνοειδούς εκτομής της ωοθήκης Εμφανισιακές διαταραχές λόγω υπερανδρογοναιμίας Η αντιμετώπιση των εμφανισιακών διαταραχών, που οφείλονται στην υπερανδρογοναιμία (δασυτριχισμός, ακμή, λιπαρότητα), είναι συμπτωματική και αιτιολογική (147). Για τη συμπτωματική αντιμετώπιση της υπερτρίχωσης συστήνονται όλες οι διαθέσιμες μέθοδοι ριζικής ή όχι αποτρίχωσης (ξύρισμα, κερί, ηλεκτρόλυση ή laser), οι οποίες επιφέρουν άμεση λύση στο αισθητικό πρόβλημα της υπερτρίχωσης. Ακόμη, για τη συμπτωματική θεραπεία της ακμής συνιστάται χορήγηση αντιβιοτικών, όπως η τετρακυκλίνη, ή άλλες τοπικές θεραπείες, σε συνεργασία με δερματολόγο. Επιπλέον, η συμπτωματική φαρμακευτική αγωγή αποσκοπεί είτε στην καταστολή της ωοθηκικής ή επινεφριδιακής παραγωγής των ανδρογόνων (αντισυλληπτικά), ή στη δέσμευση των θέσεων της ανδρογονικής τους δράσης στο δέρμα (αντιανδρογόνα). Ειδικότερα, ο 63

64 δασυτριχισμός ανταποκρίνεται καλύτερα σε φάρμακα που δεσμεύουν τις θέσεις δράσης των ανδρογόνων. Έτσι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι δυνατόν: να ελαττώσουν την παραγωγή των ανδρογόνων, να αυξήσουν το ρυθμό μεταβολικής κάθαρσης των ανδρογόνων, να δεσμεύσουν τους υποδοχείς των ανδρογόνων, να παρεμποδίσουν τη δράση ενζύμων που συμμετέχουν στην περιφερική μετατροπή της τεστοστερόνης σε διϋδροτεστοστερόνη (DHT), και να αυξήσουν την παραγωγή της σφαιρίνης που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου (SHBG) Η αιτιολογική αντιμετώπιση περιλαμβάνει φάρμακα που ελαττώνουν τα επίπεδα ινσουλίνης στον ορό, η οποία, όπως προαναφέρθηκε, εμπλέκεται στην παθογένεια των διαταραχών του συνδρόμου. Επιγραμματικά, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι: τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά (συνδυασμός οιστρογόνου με προγεσταγόνο) τα αντιανδρογόνα (οξεική κυπροτερόνη, σπιρονολακτόνη, φλουταμίδη, φιναστερίδη) η κετοκοναζόλη τα GnRH ανάλογα οι GnRH ανταγωνιστές Η οξεική κυπροτερόνη είναι ένα στεροειδές παράγωγο της 17- υδροξυπρογεστερόνης, με ισχυρή αντιανδρογόνο, αντιγοναδοτροπική και προγεσταγονική δράση, επομένως κατάλληλο για την αντιμετώπιση των εμφανισιακών διαταραχών, αλλά και για την πρόληψη της υπερπλασίας του ενδομητρίου, στις γυναίκες με PCOS. Η οξεική κυπροτερόνη αναστέλλει τη δέσμευση των ανδρογόνων στον ενδοκυττάριο υποδοχέα τους. Εκτός αυτού, μειώνει τα επίπεδα των ανδρογόνων στην κυκλοφορία με δύο τρόπους: καταστέλλει την έκκριση γοναδοτροπινών και αυξάνει τον ηπατικό μεταβολισμό των ανδρογόνων, μέσω επαγωγής ηπατικών ενζύμων (154). Πρόκειται για λιπόφιλο μόριο, με παρατεταμένη δράση, όταν χορηγείται σε μέτριες ή υψηλότερες δόσεις ( mg επί 10 ημέρες ανά κύκλο). Η μεμονωμένη χορήγησή του, όμως, λόγω καταστολής των γοναδοτροπινών, θα οδηγούσε σε ανεπαρκή παραγωγή οιστρογόνων. Πρέπει, λοιπόν, να συνδυάζεται με οιστρογονικά σκευάσματα, με τη μορφή των συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων ή των σκευασμάτων οιστρογονικής υποκατάστασης. 64

65 Αντιμετώπιση της αντίστασης στην ινσουλίνη Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία, όπως προαναφέρθηκε, αποτελούν εγγενές χαρακτηριστικό του συνδρόμου και ασκούν κεντρικό ρόλο στην παθογένειά του, ανεξάρτητα από τη συνύπαρξη ή όχι παχυσαρκίας. Οι μεταβολικές συνέπειες, που απορρέουν από αυτή τη διαταραχή, κατατάσσουν τις ασθενείς με PCOS σε ομάδα υψηλού κινδύνου, για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακής νόσου και, επιπλέον, καθιστούν αναγκαία την αυξημένη κλινική υποψία, την έγκαιρη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Ακόμη, η βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και η επαγόμενη ύφεση της υπερινσουλιναιμίας συμβάλλουν στη μείωση της υπερανδρογοναιμίας και στην αποκατάσταση της ωοθυλακιορρηξίας. Η απώλεια βάρους στις παχύσαρκες ασθενείς, καθώς και οι μεταβολές στον τρόπο ζωής (αύξηση φυσικής δραστηριότητας, ισορροπημένο διαιτολόγιο με έμφαση στον περιορισμό της λήψης υδατανθράκων) έχουν ευεργετική επίδραση σε όλες τις γυναίκες με PCOS (95). Συμπληρωματικά, όταν θεωρείται σκόπιμο, χορηγούνται ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης, όπως η μετφορμίνη (155), οι θειαζολιδινεδιόνες (ροσιγλιταζόνη, πιογλιταζόνη, τρογλιταζόνη) ( ) και η D χιρο-ινοσιτόλη (159). Η μετφορμίνη είναι ο ευαισθητοποιητής της ινσουλίνης με τις περισσότερες μελέτες πάνω στην αντιμετώπιση του PCOS και χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη (160,161). 2. ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ 2.1. Δομή και ιστολογία του ενδοθηλίου Το ενδοθήλιο είναι διαφανής μεμβράνη, αποπλατυσμένων πλακωδών κυττάρων, πάχους μιας μόνο κυτταρικής στιβάδας, που επενδύει την προς τον αυλό επιφάνεια των αγγείων και των καρδιακών κοιλοτήτων, σχηματίζοντας μία λεία και συνεχή επιφάνεια, κατάλληλη για την αιματική ροή. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα επικάθονται σε βασικό υμένα και μαζί με τον υποκείμενο, υπενδοθηλιακό συνδετικό ιστό, αποτελούν τον έσω χιτώνα (tunica intima) των αιμοφόρων αγγείων. Ο έσω χιτώνας περιβάλλεται από το μέσο χιτώνα του αγγείου (tunica media), που αποτελείται από στρώματα λείων μυϊκών ινών, τοποθετημένων κυκλοτερώς γύρω από τον αυλό του αγγείου, μεταξύ των 65

66 οποίων βρίσκονται κολλαγόνες και ελαστικές ίνες. Μεταξύ του έσω και του μέσου χιτώνα βρίσκεται το έσω ελαστικό πέταλο (internal elastic lamina). Ο έξω χιτώνας του αγγείου (tunica adventitia) συντίθεται από συνδετικό ιστό και ελαστικές ίνες και χωρίζεται από το μέσο χιτώνα με το έξω ελαστικό πέταλο (external elastic lamina). Στα μεγάλα αγγεία το αγγειακό τοίχωμα αρδεύεται και από τα μικρά αγγεία των αγγείων (vasa vasorum), που διαπερνούν τον έξω χιτώνα. Κατά τη σταδιακή ελάττωση της διαμέτρου των αγγείων, το πάχος του τοιχώματος ελαττώνεται έτσι ώστε τα τριχοειδή αγγεία να αποτελούνται μόνο από το μονόστιβο ενδοθήλιο και τη βασική του μεμβράνη (162) (Εικόνα 4). Εικόνα 4. Σχηματική απεικόνιση ανατομίας αρτηρίας (αριστερά) και φλέβας (δεξιά) Τα ενδοθηλιακά κύτταρα (ΕΚ) έχουν ως επί το πλείστον, ελλειπτικό σχήμα και είναι προσανατολισμένα με τον επιμήκη άξονα τους κατά τη φορά της αιματικής ροής. Μεταβολές στο σχήμα τους σχετίζονται με μεταβολές της ροής του αίματος. Έτσι, πολυγωνικά ενδοθηλιακά κύτταρα εμφανίζονται σε θέσεις του αγγειακού δένδρου, όπου η ροή του αίματος μεταβάλλεται αναγκαστικά και γίνεται στροβιλώδης, όπως, για παράδειγμα, σε έκφυση κλάδων και σε διχασμούς αγγείων (Εικόνα 5). Οι θέσεις αυτές είναι και οι πιο ευπαθείς από άποψη ανάπτυξης τοιχωματικών θρόμβων (163). 66

67 Η σύνδεση των ΕΚ μεταξύ τους γίνεται με δύο τύπους μεσοκυττάριων συνδέσμων, τις σφιχτές συνδέσεις και τις συνδέσεις επικοινωνίας ή χάσματα. Οι πρώτες διατηρούν τη στεγανότητα, εμποδίζοντας τη διαρροή συστατικών του πλάσματος μέσα στο αγγειακό τοίχωμα, ενώ, αντίθετα, οι δεύτερες επιτρέπουν σε μικρά μόρια να διαχέονται μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων. Επιπλέον, η επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων περιέχει συμπλέγματα θειϊκής ηπαράνης, που εμποδίζουν την προσκόλληση αιμοπεταλίων και λευκών αιμοσφαιρίων στο τοίχωμα και καθιστούν την ενδοθηλιακή στιβάδα μη θρομβογενετική (162,163). Εικόνα 5. Η εμφάνιση του ενδοθηλίου με τη βοήθεια του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου. Αριστερά: ενδοθηλιακά κύτταρα, ελλειπτικού σχήματος, προσανατολισμένα κατά τη φορά της αιματικής ροής. Δεξιά: Μεταβολές στο σχήμα και στον προσανατολισμό των ενδοθηλιακών κυττάρων, σε σχέση με την αιματική ροή (163) Φυσιολογία και λειτουργία του ενδοθηλίου Η διάρκεια ζωής των ΕΚ στον ενήλικα είναι περίπου 30 χρόνια. Η αντικατάσταση των γηρασμένων κυττάρων, καθώς και των κυττάρων που έχουν υποστεί τραυματισμό ή βλάβη, γίνεται μόνο από κύτταρα που βρίσκονται σε άμεση γειτονία με αυτά, καθότι τα πιο απομακρυσμένα δεν έχουν τη δυνατότητα να μεταναστεύουν και να υπερπηδούν ενδιάμεσα κείμενα κύτταρα, όπως γίνεται κατά τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων (163). 67

68 Μολονότι τα αναγεννηθέντα κύτταρα αναπληρώνουν ποσοτικά το έλλειμμα των κατεστραμμένων κυττάρων, εντούτοις δεν επιτυγχάνουν ποιοτική αναπλήρωση, διότι χάνουν εν μέρει την ικανότητα να απελευθερώνουν μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), ως απάντηση σε διάφορα διεγερτικά ερεθίσματα, όπως, για παράδειγμα, αυτό της αιμοπεταλιακής συνάθροισης και ενεργοποίησης. Το γεγονός αυτό έχει μεγάλη κλινική σημασία, καθότι το αγγείο οδηγείται σταδιακά σε σύσπαση (163). Τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια απελευθερώνουν από τα α-κοκκία τους σεροτονίνη, θρομβοξάνη και διφωσφορική αδενοσίνη (ADP), ουσίες που προκαλούν αγγειοσύσπαση, και, επιπλέον, διεγείρουν την έκκριση των αγγειοδιασταλτικών ουσιών ΝΟ και προστακυκλίνης, από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Εντούτοις, τα νέα ΕΚ απαντούν εκλεκτικά στη διέγερση των αιμοπεταλίων. Έτσι, τα αναγεννηθέντα ΕΚ δεν απαντούν ικανοποιητικά στη διεγερτική δράση της σεροτονίνης, των α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών, αλλά και άλλων ουσιών που διεγείρουν την απελευθέρωση του ΝΟ μέσω της οδού της εξαρτώμενης από την ανασταλτική πρωτεΐνη G (G I ), ενώ δεν χάνουν την ικανότητα απελευθέρωσης ΝΟ, σε απάντηση στη δράση του ADP και της βραδυκινίνης, που δε χρησιμοποιούν την εξαρτώμενη από τη G Ι οδό. Από πλευράς λειτουργίας το ενδοθήλιο, τα τελευταία χρόνια, αναφέρεται ως ο μεγαλύτερος ενδοκρινής και παρακρινής αδένας του σώματος. Διαθέτει περί τα κύτταρα, συνολική επιφάνεια 400 m 2 και βάρος 1,5 kg (164), με αποτέλεσμα να ασκεί δυναμικό έλεγχο τόσο στα ίδια τα αγγεία όσο και στα κυκλοφορούντα κυτταρικά στοιχεία του αίματος. Το γεγονός αυτό έχει ως συνέπεια την ουσιαστική συμμετοχή του και στην ομαλή καρδιακή λειτουργία, και στην περιφερική κυκλοφορία και ρύθμιση της ιστικής αιμάτωσης. Η στρατηγική θέση του ενδοθηλίου ανάμεσα στο αγγειακό μυϊκό τοίχωμα και το κυκλοφορούν αίμα, το καθιστά ικανό να λειτουργεί ως μηχανοϋποδοχέας πίεσης και ταχύτητας ροής, ενώ, ταυτόχρονα, να αποτελεί και το κύριο όργανο-στόχο της πιθανής αγγειακής βλάβης. Έτσι, τα ενδοθηλιακά κύτταρα, μέσω ειδικών επιφανειακών υποδοχέων, αισθάνονται τις μεταβολές των αιμοδυναμικών παραμέτρων, όπως, για παράδειγμα, της πίεσης και της ροής, καθώς και τα διάφορα νευρικά και ορμονικά ερεθίσματα (από κυκλοφορούσες αλλά και τοπικώς παραγόμενες αγγειοδραστικές ουσίες και ουσίες-επαγωγείς) και απαντούν με τη σύνθεση και έκκριση βιολογικά δραστικών ουσιών, με τις οποίες επιτυγχάνουν την αγγειακή ομοιόσταση (165) (Εικόνα 6). 68

69 Εικόνα 6. Σχηματική αναπαράσταση ενδοθηλιακής λειτουργίας (Τροποποιημένο από Abdu και συν.trends Endocrinol & Metabol 2001;12:257-65) 69

70 Ανάλογα με τη δράση τους, οι εκκρινόμενες από τα ενδοθηλιακά κύτταρα ουσίες συμβάλλουν στις πολλαπλές, φυσιολογικές και μεταβολικές δράσεις του ενδοθηλίου, οι κυριότερες από τις οποίες είναι οι εξής: επικοινωνία και αλληλεπίδραση μεταξύ των κυττάρων (ενδοθηλιακών, λείων μυϊκών και εμμόρφων στοιχείων του αίματος), ρύθμιση της τοπικής αιματικής ροής και του αγγειακού τόνου, διατήρηση της δομής των αγγείων, ρύθμιση της αγγειογένεσης και της κυτταρικής ανάπτυξης, τροποποίηση της προσκολλητικότητας των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων στην επιφάνειά του, τροποποίηση της διαπερατότητας του τοιχώματός του, επαγωγή φλεγμονωδών και ανοσιακών μηχανισμών, συμμετοχή σε μηχανισμούς αιμόστασης και θρομβόλυσης, και ρύθμιση του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών Το ενδοθήλιο εκκρίνει ουσίες με εντελώς αντίθετες μεταξύ τους δράσεις, οι οποίες, επιπλέον, μπορούν να αλληλεπιδρούν και να ασκούν ρυθμιστικό έλεγχο μεταξύ τους, ούτως ώστε να ανταποκρίνεται στα εκάστοτε ερεθίσματα και να προσαρμόζει τις τοπικές αγγειακές συνθήκες ροής. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, στο ενδοθήλιο επικρατούν οι αγγειοδιασταλτικές ουσίες έναντι των αγγειοσυσπαστικών, οι ουσίες που αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό και την ανάπτυξη των κυττάρων έναντι των ουσιών που τα προάγουν, οι αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντιθρομβωτικές έναντι των αντιστοίχων τους, αντιθέτου δράσεως, ουσιών. Ως αποτέλεσμα το φυσιολογικό ενδοθήλιο διατηρεί το αγγείο σε σχετική χάλαση και εμφανίζει ευεργετικές, αντιαθηρογόνες ιδιότητες (166). Η αγγειακή ομοιόσταση προϋποθέτει την ακεραιότητα του ενδοθηλίου. Το 1980 αποδείχθηκε σε πειράματα ότι η ικανότητα των αιμοφόρων αγγείων να διαστέλλονται, απαντώντας στη δράση της ακετυλοχολίνης, εξαρτάται από την ύπαρξη άθικτου αγγειακού ενδοθηλίου (167). Η εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο, αγγειοδιαστολή, ως απάντηση στη δράση της ακετυλοχολίνης, αποδείχθηκε ότι οφείλεται στη δράση του ενδοθηλιακού παράγοντα αγγειοδιαστολής (endotheliumderived relaxing factor: EDRF) (167), που αργότερα αναγνωρίστηκε ότι ήταν ταυτόσημος με το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) (168). Το συμπέρασμα αυτό οδήγησε τη βασική έρευνα στην περαιτέρω αναγνώριση και ταυτοποίηση πλειάδας αγγειοδραστικών και ρυθμιστικών παραγόντων ενδοθηλιακής προέλευσης, με πρώτη την 70

71 Ενδοθηλίνη-1, τον ισχυρότερο ενδογενή αγγειοσυσπαστικό παράγοντα (169). Οι ουσίες που εκκρίνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα περιλαμβάνονται στον Πίνακα 6. Οι ουσίες αυτές έχουν ταξινομηθεί ανάλογα με τον τρόπο δράσης τους. Σημειώνεται ότι η ακετυλοχολίνη προκαλεί αγγειοδιασταλή κατά τη δράση της στα ενδοθηλιακά κύτταρα και αγγειοσύσπαση κατά την απευθείας δράση της στα λεία μυϊκά κύτταρα. Πίνακας 6: Ουσίες παραγόμενες από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Α. Αγγειοδραστικές ουσίες Αγγειοδιασταλτικές ουσίες Αγγειοσυσπαστικές ουσίες Μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) Ενδοθηλίνη-1 (ΕΤ-1) Προστακυκλίνη (PGΙ 2 ) Αγγειοτενσίνη-ΙΙ (Αg-ΙΙ) Βραδυκινίνη Θρομβοξάνη Α 2 (TX A 2 ) C-νατριουρητικό πεπτίδιο (CNP) Σεροτονίνη Ισταμίνη Θρομβίνη Ακετυλοχολίνη (Ach) Προσταγλανδίνη Η 2 (PGH 2 ) Ακετυλοχολίνη Υψηλές συγκεντρώσεις νατρίου Δίαυλοι ασβεστίου. Β. Ουσίες ρυθμιστικές της ανάπτυξης των αγγειακών κυττάρων Προάγουσες την ανάπτυξη ΕΤ-1, Αg-ΙΙ, Ιντερλευκίνη-1 Αιμοπεταλιακός παράγοντας. ανάπτυξης (PDGF) Βασικός αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών (bfgf) Αυξητικός παράγων-1 ανάλογος της ινσουλίνης (IGF-1) 71 Ανασταλτικές της ανάπτυξης ΝΟ, Βραδυκινίνη, PGΙ 2 Θειϊκή ηπαράνη Αυξητικός παράγοντας μετατροπής-β (TGFb) Γ. Ουσίες ρυθμιστικές της φλεγμονής και της ανοσίας IL-1, IL-6, IL-8 Παράγ. νέκρωσης όγκων-α (TNFα) Χημειοτακτικός παράγοντας μονοκυττάρων (MCP-1) Αντιγόνα του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας-ιι (MHC-II) E-σελεκτίνη, P-σελεκτίνη, L-σελεκτίνη Διακυτταρικό μόριο προσκόλλησης (ICAM-1) Αγγειακό μόριο προσκόλλησης (VCAM-1) Δ. Παράγοντες αιμόστασης και θρομβόλυσης ΝΟ, PGI 2 και Θειική ηπαράνη (αντιαιμοπεταλιακή δράση) Θρομβίνη, Θρομβομοδουλίνη Παράγοντας Von Willebrand (vwf) Ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου (t-pa) Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (PAI-1) ADPάση (απαμινάση της αδενοσίνης)

72 3. ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 3.1. Εισαγωγή Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (EΔ) ονομάζεται η παθολογική μεταβολή των ομοιοστατικών ιδιοτήτων των ενδοθηλιακών κυττάρων ή η αλλαγή του ενδοθηλιακού φαινότυπου σε αθηρογόνο (170), η οποία προκύπτει ως αντισταθμιστική απάντηση του ενδοθηλίου, που διεγείρεται παρατεταμένα από διαφόρους παράγοντες (μηχανικούς/τραυματικούς, μικροβιακούς, ανοσολογικούς, βιοχημικούς). Η δράση κυτοκινών και αγγειοδραστικών παραγόντων, όπως προαναφέρθηκε, προκαλεί την ενεργοποίηση (activation) του ενδοθηλίου, κατά την οποία παρατηρείται αυξημένη έκφραση των μορίων προσκόλλησης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η παρατεταμένη ενεργοποίηση του ενδοθηλίου επιφέρει τη δυσλειτουργία του (dysfunction), η οποία χαρακτηρίζεται από απώλεια της φυσιολογικής αγγειοκινητικότητας και επίταση της έκφρασης φλεγμονωδών και προθρομβωτικών μηχανισμών. Εξέλιξη του σταδίου της ΕΔ αποτελεί το στάδιο της ενδοθηλιακής βλάβης (damage), το οποίο χαρακτηρίζεται από ιστολογικές αλλοιώσεις (προ- και αθηρωματικές βλάβες), οφειλόμενες στην παρατεταμένη δράση των κλασικών παραγόντων κινδύνου (οξειδωμένη LDL, κάπνισμα, κυτοτοξικοί ιοί) (171). Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, το ενδοθήλιο διατηρεί το αγγείο σε σχετική χάλαση και εμφανίζει ευεργετικές, αντιαθηρογόνες ιδιότητες (αντιφλεγμονώδη, αντιαυξητική, αντιθρομβωτική). Έτσι, με τον όρο ενδοθηλιακή δυσλειτουργία περιγράφεται η άρση της ισορροπίας μεταξύ των ποικίλων και αντιθέτου δράσεως παραγόντων, που εκκρίνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, υπέρ των αγγειοσυσπαστικών, προθρομβωτικών, προφλεγμονωδών, οξειδωτικών και αυξητικών παραγόντων (166) Φλεγμονή και αγγειακό ενδοθήλιο Πειραματικά μοντέλα υπέρτασης, υπερχοληστερολαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη, υπερομοκυστεϊναιμίας και έκθεσης σε νικοτίνη, 72

73 παρουσιάζουν κοινά παθοφυσιολογικά ευρήματα στα ενδοθηλιακά κύτταρα, που απαρτίζουν τον προαθηρογόνο φαινότυπο: Αναστολή της ενδοθηλιακής συνθάσης του ΝΟ, που οδηγεί σε ελαττωμένη παραγωγή και βιοδιαθεσιμότητα ΝΟ, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής, την αύξηση της έκφρασης των μορίων προσκόλλησης και, συνεπώς, την επίταση της προσκόλλησης και της μετανάστευσης των μονοπυρήνων και πολυμορφοπυρήνων και την αύξηση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων. Αποσύζευξη της δράσης των δραστικών περιοχών της συνθάσης (οξυγονάσης και αναγωγάσης), με αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή υπεροξειδικού ανιόντος (Ο - 2) και την εγκατάσταση οξειδωτικού stress. Παραγωγή υπεροξειδίου του αζώτου (peroxynitrite, NO - 3) και συσσώρευση στους ιστούς πρωτεϊνών, που έχουν υποστεί μη αναστρέψιμες μεταβολές (για παράδειγμα νίτρωση τυροσίνης). Αυξημένη έκφραση του υποδοχέα της οξειδωμένης LDL, LOX-1, που οδηγεί σε ενδοθηλιακή λιπίδωση, δηλαδή συσσώρευση χοληστερόλης και οξειδωμένης LDL μέσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα, συμβάλλοντας στην επίταση του οξειδωτικού stress (172,173). Αύξηση της σύνθεσης ινιδίων κολλαγόνου και επαγωγή υποδοχέων των ιντεγκρινών (επαγωγή γονιδίων ίνωσης) (170). Μειωμένη διάχυση του αγγειοδιασταλτικού υπερπολωτικού ενδοθηλιακού παράγοντα (EDHF) στα λεία μυϊκά κύτταρα. Επαγωγή της έκφρασης προθρομβωτικών γονιδίων Πρόωρη γήρανση και αυξημένη απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων (λόγω επικράτησης οξειδωτικών παραγόντων), που οδηγεί σε αγγειοπάθεια (174). Οι μεταβολές αυτές, που συμβαίνουν μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα από την έκθεση στο βλαπτικό ερέθισμα (από λεπτά έως ώρες), προκαλούν οξειδωτικό stress στο εσωτερικό των κυττάρων και αύξηση της διαπερατότητας της κυτταρικής μεμβράνης. Η έκθεση των ενδοθηλιακών κυττάρων στους οξειδωτικούς παράγοντες έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση μεταγραφικών παραγόντων, ευαίσθητων στο οξειδωτικό stress, όπως ο πυρηνικός παράγοντας NFκΒ. Το μόριο αυτό, που φυσιολογικά βρίσκεται αδρανές στο κυτταρόπλασμα, ενωμένο σε σύμπλοκο με την ανασταλτική πρωτεΐνη ΙκΒα, μετά την ενεργοποίησή του, αποσυνδέεται από αυτήν και μετακινείται στον πυρήνα του κυττάρου, προκαλώντας τη μεταγραφή και την έκφραση προφλεγμονωδών γονιδίων, κυτταρικών μορίων προσκόλλησης (cell adhesion molecules: CAM), και της χημειοτακτικής 73

74 πρωτεΐνης MCP-1, με αποτέλεσμα την αύξηση της προσκολλητικότητας των λευκών αιμοσφαιρίων στο ενδοθήλιο (175). Με τον τρόπο αυτό προξενείται η εγκατάσταση ενός φαύλου κύκλου φλεγμονής, που οδηγεί σε αυξημένη προσκόλληση μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο, μετανάστευση αυτών στο υπενδοθήλιο και μετασχηματισμό τους σε αφρώδη κύτταρα, μέσω της συσσώρευσης λιπιδίων στο εσωτερικό τους. Τα ενεργοποιημένα μονοπύρηνα (μακροφάγα) εκλύουν φλεγμονώδεις κυτοκίνες και μιτογόνα, που προκαλούν προσκόλληση νέων μονοπυρήνων και λείων μυϊκών ινών στην περιοχή, πολλαπλασιασμό των ΛΜΚ και αύξηση της παραγωγής εξωκυττάριας ουσίας. Η συσσώρευση κυττάρων στον υπενδοθηλιακό ιστό διαταράσσει την μορφολογία του επικείμενου ενδοθηλίου και μπορεί να οδηγήσει και στη ρήξη του (εξέλκωση). Στην ελκώδη περιοχή προσκολλώνται αιμοπετάλια, τα οποία εκκρίνουν επιδερμικό αυξητικό παράγοντα (EGF), αυξητικό παράγοντα αιμοπεταλίων (PDGF) και άλλα μιτογόνα καθώς και κυτταροκίνες που επιτείνουν τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των ΛΜΚ. Τα ΛΜΚ υφίστανται μεταβολή του φαινοτύπου τους από συσπαστικά κύτταρα σε εκκριτικά, παράγοντας ελαστίνη και συμβάλλοντας στην αύξηση της εξωκυττάριας ουσίας και στη μετατροπή της περιοχής σε ινώδη πλάκα. Η επίταση της αύξησης της θεμέλιας ουσίας, της συσσώρευσης περισσότερων κυττάρων και λιπιδίων, μετατρέπει την ινώδη σε αθηρωματική πλάκα, η οποία χαρακτηρίζεται από ινώδη κάψα και νεκρωτικό πυρήνα. Ο νεκρωτικός πυρήνας αποτελείται από χοληστερόλη και συντρίμματα κυττάρων και διαθέτει, σε υψηλή συγκέντρωση, τον θρομβογόνο ιστικό παράγοντα (TF), που εκκρίνεται από τα μακροφάγα. Το μέγεθος, η θέση και η σύνθεση του νεκρωτικού πυρήνα καθορίζουν και την περαιτέρω εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας. Έτσι, όσο μεγαλύτερος, πιο έκκεντρος και πιο ρευστός είναι ο νεκρωτικός πυρήνας, τόσο οι μηχανικές πιέσεις στην ινώδη κάψα είναι εντονότερες αυξάνοντας την πιθανότητα ρήξης της πλάκας. Η ρευστότητά του καθορίζεται από την αναλογία του περιεχομένου του, σε εστέρες χοληστερόλης (μεγαλύτερη ρευστότητα) ή κρυστάλλους (μικρότερη). Η μεγάλη συγκέντρωση και διέγερση μακροφάγων στην αθηρωματική πλάκα και η απελευθέρωση από αυτά μεταλλοπρωτεϊνασών και πρωτεολυτικών ενζύμων εξασθενεί την ινώδη κάψα και προδιαθέτει σε διάβρωση και ρήξη της αθηρωματικής πλάκας προς τον αυλό του αγγείου. Η ρήξη ακολουθείται από σχηματισμό θρόμβου, λόγω της έκθεσης του αίματος στην υψηλή συγκέντρωση TF, με απώτερη συνέπεια, την εμφάνιση διαφόρων κλινικών μορφών αγγειακής νόσου, ανάλογα με το βαθμό απόφραξης του αγγειακού αυλού. 74

75 Έτσι, κάθε αθηροσκληρωτική εστία αντιπροσωπεύει διαφορετικό στάδιο μίας ήπιας, χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας στο αγγειακό τοίχωμα, στην οποία συμμετέχουν κυτοκίνες, μόρια προσκόλλησης, λευκά αιμοσφαίρια και παράγωγα αυτών, υπό την επίδραση οξειδωτικών, προφλεγμονωδών και προθρομβωτικών παραγόντων (176,177) (Εικόνα 7). Αυτή η χρόνια και ήπια φλεγμονώδης διαδικασία, που συνοδεύει την βλαπτική παρουσία των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, αποτελεί την αρχική έκφραση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας η οποία και θεωρείται ως ο έσχατος των παραγόντων κινδύνου (178) και αποτελεί το πρωιμότερο συμβάν της διαδικασίας της αθηροσκλήρωσης. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών νόσων, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου παρατηρείται σε μορφολογικά άθικτα αγγεία, πριν από την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης και την έναρξη της κλινικής εκδήλωσης της νόσου, ενώ συμμετέχει ενεργά σε όλα τα στάδια του σχηματισμού και της ρήξης της αθηρωματικής πλάκας, επάγοντας τους φλεγμονώδεις μηχανισμούς. Ακόμα η ΕΔ ασκεί καθοριστικό ρόλο στην κλινική πορεία και εξέλιξη των αθηροσκληρωτικών αγγείων. Η ελαττωμένη ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή, που παρατηρείται σε στεφανιαία αγγεία με αθηρωματικές βλάβες, οδηγεί σε αγγειοσύσπαση και μυοκαρδιακή ισχαιμία (179). 75

76 Εικόνα 7. Σχηματική αναπαράσταση της χρονολογικής εξέλιξης της αθηροσκληρωτικής πλάκας (Τροποποιημένο από: Pepine et al. Am J Cardiol 1998, 82 Suppl 10a) 3.3. Κλινικά χαρακτηριστικά της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας Οι κλινικές εκδηλώσεις της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας είναι ποικίλες, ανάλογα με την κατάσταση του ενδοθηλίου και το συνδυασμό των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, που την έχουν προξενήσει (180,181) (Σχήμα 2): Υπέρταση, Μακρο- και μικροαγγειοπάθεια (λόγω ενδοθηλιακής λιπίδωσης και αθηροσκλήρωσης), Μικροαλβουμινουρία (λόγω αύξησης της διαπερατότητας του αγγειακού φραγμού του σπειράματος), Ελάττωση της αγγειογενετικής ικανότητας, και Θρόμβωση 76

77 Σχήμα 2. Φυσιολογικές λειτουργίες του ενδοθηλίου. Η δυσμενής εκτροπή τους, υπό την επίδραση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, οδηγεί σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (Τροποποιημένο από: O Riordan και συν.kidney Int 2005;67:1654-8) 3.4. Παθολογικές καταστάσεις ή νοσήματα που σχετίζονται με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (182) Γενετική προδιάθεση [υπερομοκυστεϊναιμία, γονότυπος μετατρεπτικού ενζύμου (ΜΕΑ), οικογενής υπερχοληστερολαιμία], Δυσλιπιδαιμία [υψηλή LDL, μικρές πυκνές LDL, οξειδωμένη LDL, χαμηλή HDL, υψηλή Lp(α)], Αθηροσκλήρωση, Υπέρταση, Προεκλαμψία, Σακχαρώδης διαβήτης, αντίσταση στην ινσουλίνη, Μεταβολικό σύνδρομο, παχυσαρκία, Στηθάγχη, 77

78 Κάπνισμα ενεργητικό και παθητικό, Αθηροσκλήρωση μοσχεύματος, επαναιμάτωση μετά από μεταμόσχευση στεφανιαίων, Νεφρική ανεπάρκεια, Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, Εμμηνόπαυση, και Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) 3.5. Κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση της ενδοθηλιακής λειτουργίας Η ενδοθηλιακή λειτουργία αποτελεί δείκτη της συνολικής λειτουργίας του καρδιοαγγειακού συστήματος (183). Η ανίχνευση της ΕΔ, σε προκλινικό στάδιο, επιτρέπει τη ριζική αποκατάστασή της, ενώ, αντίθετα, η διάγνωση που βασίζεται στην εγκατάσταση των δυσοίωνων κλινικών χαρακτηριστικών της ΕΔ, τα οποία, συνήθως, την καθιστούν μη αναστρέψιμη, μειώνει τις πιθανότητες αποτροπής της εξέλιξής της και αποδυναμώνει τις θεραπευτικές προσπάθειες. Η πρώιμη ανίχνευση της ΕΔ βασίζεται στην ποσοτικοποίηση και τη μέτρηση της ενδoθηλιακής απάντησης, σε κάποιο ερέθισμα. Η παράμετρος που κυρίως έχει χρησιμοποιηθεί με αυτόν τον σκοπό είναι η ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή, δηλαδή η φυσιολογική αγγειοδιασταλτική απάντηση του ενδοθηλίου στην εφαρμογή ερεθισμάτων, που είναι γνωστό ότι διεγείρουν την παραγωγή ΝΟ από τα ενδοθηλιακά κύτταρα (184). Είναι γνωστό ότι σε φυσιολογικά αγγεία, η έγχυση ακετυλοχολίνης προκαλεί αγγειοδιαστολή, μέσω της έκκρισης ΝΟ, CNP (EDHF) και PGI 2 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, ενώ σε ΕΔ προκαλείται, παραδόξως, αγγειοσύσπαση, λόγω της άμεσης επίδρασης της ακετυλοχολίνης στα λεία μυϊκά κύτταρα (185). Η μεταβολή της διαμέτρου ή της ροής του μελετώμενου αγγείου εκτιμάται μετά από την εφαρμογή ερεθισμάτων, όπως η ισχαιμία και η χορήγηση αγγειοδιαστολέων, είτε ενδοθηλιοεξαρτώμενων (που δρουν μέσω της έκκρισης ΝΟ από το ενδοθήλιο), όπως η ακετυλοχολίνη, η μεταχολίνη και η ινσουλίνη ή μη ενδοθηλιοεξαρτώμενων (που δρουν ως δότες ΝΟ), όπως τα νιτρώδη (νιτροπρωσσικό νάτριο, υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη- GTN). Σημειώνεται ότι η χρήση των νιτρωδών αποσκοπεί στον έλεγχο της ακεραιότητας των λείων μυϊκών ινών. Η μέθοδος μελέτης της αγγειακής ροής εξαρτάται από το μέγεθος (τη διάμετρο) του μελετώμενου αγγείου. Τα μεγάλα και μεσαία αγγεία μελετώνται, κυρίως, με υπερηχογραφία υψηλής ανάλυσης (highresolution Doppler), ενώ τα αγγεία της μικροκυκλοφορίας με 78

79 σπινθηρογράφημα εκπομπής ποζιτρονίων (PET) ή με φλεβοαποφρακτική πληθυσμογραφία (venous occlusion plethysmography) (186). Η εκτίμηση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής γίνεται είτε στα αγγεία του στεφανιαίου αρτηριακού δικτύου (αγγεία αντιστάσεων) ή στις περιφερικές αρτηρίες. Άλλωστε, υπάρχει στενή συσχέτιση ανάμεσα στη λειτουργία του ενδοθηλίου των περιφερικών αρτηριών και τη λειτουργία του ενδοθηλίου των στεφανιαίων αγγείων (187,188). Επιπλέον, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία των στεφανιαίων αγγείων θεωρείται ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης αθηροσκληρωτικής νόσου και καρδιαγγειακών επεισοδίων, πριν ακόμα από την εμφάνιση αθηροσκληρωτικών βλαβών (189). Oι διάφορες διαγνωστικές μέθοδοι που αναπτύχθηκαν διακρίνονται σε επεμβατικές και μη επεμβατικές (185). Κατά τις επεμβατικές μεθόδους γίνεται ενδαρτηριακή έγχυση των αγγειοδραστικών ουσιών και, ακολούθως, μελέτη της μεταβολής της αγγειακής διαμέτρου, μέσω ενδαγγειακού καθετήρα. Από τις μη επεμβατικές μεθόδους, διακρίνεται η εξαρτώμενη από τη ροή αγγειοδιαστολή (flow mediated dilatation: FMD) (190), των μεσαίου μεγέθους αρτηριών και, συνηθέστερα, της βραχιόνιας αρτηρίας. Κατά τη μέθοδο αυτή εκτιμάται η αντιδραστική υπεραιμία, που ακολουθεί την προσωρινή (επί 5 λεπτά) απόφραξη και ισχαιμία του αγγείου, μέσω περιχειρίδας σφυγμομανόμετρου. Η υπεραιμία που μεταφράζεται σε αύξηση της διατμητικής δύναμης (shear stress) επί του τοιχώματος του αγγείου, προκαλεί έκλυση ΝΟ και, συνεπώς, αγγειοδιαστολή. Η μεταβολή της διαμέτρου και της αιματικής ροής του μελετώμενου αγγείου, πριν και μετά την ισχαιμία, και ακολούθως, πριν και μετά τη χορήγηση νιτρωδών, εκτιμώνται υπερηχογραφικά. Η μη φυσιολογική FMD θεωρείται ως ένας πολύ καλός και αξιόπιστος, προγνωστικός δείκτης της ΕΔ των μικρών αγγείων (αγγεία αντιστάσεων), τόσο κατά την υπέρταση, όσο και κατά τη στεφανιαία νόσο. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου υπάγονται η απαιτούμενη ακρίβεια κατά τη μέτρηση της ροής και της διαμέτρου, η οποία εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή (191). Στις μη επεμβατικές μεθόδους υπάγεται και η μέτρηση της πάχυνσης του έσω ως προς το μέσο χιτώνα (intima media thickness: IMT) (192), των μεγάλων αγγείων όπως η καρωτίδα. Η IMT είναι μία ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος εκτίμησης της αρτηριακής δομής και έμμεσης εκτίμησης της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη αρχόμενης αθηροσκλήρωσης, στα εγκεφαλικά και τα στεφανιαία αγγεία. Για τις μετρήσεις χρησιμοποιείται 79

80 Doppler υπερηχογραφία, υψηλής ευκρίνειας, τύπου Β-mode. H IMT εμφανίζει καλή συσχέτιση με την FMD, αλλά και παρόμοια μειονεκτήματα, αφού η ακρίβειά της εξαρτάται ιδιαίτερα από την εμπειρία του εξεταστή (193). Άμεση μέτρηση του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ), γίνεται μόνο σε ερευνητικά εργαστήρια και είναι εξαιρετικά επίπονη και τεχνικώς δύσκολη διαδικασία καθότι, όπως προαναφέρθηκε, το ΝΟ είναι ασταθές στα βιολογικά υγρά και ο χρόνος ημιζωής του είναι μόνο μερικά δευτερόλεπτα. Έμμεσος προσδιορισμός του ΝΟ γίνεται, κυρίως, με μέτρηση των μεταβολιτών του στο πλάσμα (ΝΟx), κυρίως των νιτρικών, (ΝΟ 3 ), διότι τα νιτρώδη (ΝΟ 2 ) είναι επίσης ασταθή ενδιάμεσα προϊόντα, με μεθοδολογία αέριας χρωματογραφίας και επακόλουθης φασματομετρίας μάζας ή με χημειοφωταύγεια. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι το γεγονός ότι μέρος των μετρούμενων νιτρικών προέρχεται από τη διατροφή και την πιθανή φαρμακευτική αγωγή με νιτρώδη. Ακόμη, η παραγωγή ΝΟ μπορεί να προσδιοριστεί και με τη μέτρηση των νιτρικών ή του δεύτερου αγγελιοφόρου του, cgmp, στα ούρα. Η μέθοδος έχει το μειονέκτημα ότι υποδεικνύει μόνο το ρυθμό παραγωγής του ΝΟ, χωρίς όμως να προσδιορίζει αν είναι βιολογικά ενεργό ή όχι (194). Τέλος, ο έλεγχος της ενδοθηλιακής λειτουργίας γίνεται και με τη μέτρηση ειδικών για το ενδοθήλιο βιοχημικών δεικτών, που εκκρίνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα ή αποπίπτουν από την επιφάνεια των κυττάρων προς τον αυλό του αγγείου, σε παθολογικές καταστάσεις (Πίνακας 7). Οι βιοχημικοί δείκτες έχουν το πλεονέκτημα της εύκολης και επαναλήψιμης μέτρησης με ELISA ή χημειοφωταύγεια, με τη χρήση έτοιμων kits, του μη απαγορευτικού κόστους, καθώς επίσης και της συσχέτισής τους με τον αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα (194). Στον Πίνακα 7 παρουσιάζονται συνοπτικά οι διάφορες μέθοδοι ελέγχου της ενδοθηλιακής λειτουργίας 80

81 Πίνακας 7: Μέθοδοι ελέγχου ενδοθηλιακής λειτουργίας 1. Άμεση μέτρηση της συγκέντρωσης του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ). 2. Μέτρηση των μεταβολιτών του (ΝΟx) ή των παραγώγων του (cgmp) 3. Μέθοδοι ελέγχου της εξαρτώμενης από το ΝΟ αγγειοκινητικότητας 3.1 Στη στεφανιαία κυκλοφορία Ποσοτική στεφανιαία αγγειογραφία Ενδοστεφανιαίο Doppler Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (positron emission tomography, PET) Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού, αντίθεσης φάσεως 3.2 Στην περιφερική κυκλοφορία Υπερηχογραφία βραχιόνιας αρτηρίας (αγγειοδιαστολή εξαρτώμενη από τη ροή-flow mediated dilatation, FMD) Φλεβοαποφρακτική πληθυσμογραφία Μη επεμβατική διερεύνηση της ανταπόκρισης των δερματικών μικροαγγείων σε θερμικό ερέθισμα (Laser Doppler Flowmetry, LFD) Υπερηχογραφική μέτρηση πάχυνσης έσω και μέσου χιτώνα αγγείων (Intima:media thickness, ΙΜΤ) 5. Βιοχημικοί δείκτες ενδοθηλιακής λειτουργίας ADMA, Ενδοθηλίνη-1 (ET-1) Παράγοντας Von Willebrand, διαλυτή θρομβομοδουλίνη, ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου (tpa) Διαλυτή S-σελεκτίνη (sε-sel), ICAM-1, VCAM-1, Υψηλής ευαισθησίας CRP (hs CRP) 3.6. Μελλοντικές προοπτικές-θεραπευτικές παρεμβάσεις Ο μεγάλος αριθμός των παραγόντων κινδύνου που εκδηλώνονται προκλινικά, με διαταραχή της λειτουργίας του ενδοθηλίου, έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη ποικίλων διαγνωστικών μεθόδων, και στρατηγικών αντιμετώπισης και θεραπευτικής παρέμβασης, φαρμακολογικών και μη. 81

82 Οι διαγνωστικές μέθοδοι κατευθύνονται προς την ανάπτυξη μη επεμβατικών εξετάσεων, με μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα, αλλά και ευκολία από πλευράς τόσο του χειριστή όσο και του ασθενούς. Στο πλαίσιο αυτό αναφέρεται η διερευνητική εξέταση της ανταπόκρισης των δερματικών μικροαγγείων, σε θερμικό ερέθισμα (Laser Doppler Flowmetry: LFD) (195), καθώς και ο έλεγχος αντιδραστικής υπεραιμίας των περιφερικών αρτηριών (reactive hyperemia, peripheral arterial tonometry: RH-PAT), που εφαρμόζεται στα δάκτυλα των άκρων χειρών (196). Τα προτεινόμενα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (197) αποτελούν ουσιαστική παρέμβαση στον τρόπο ζωής, που αφορά την άρση των γνωστών και τεκμηριωμένων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Στη λίστα των προτεινόμενων μεταβολών, προτεραιότητα δίνεται στη διακοπή ή τον περιορισμό του καπνίσματος (198), η οποία οδηγεί σε άμεση βελτίωση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής, αλλά και του λιπιδαιμικού προφίλ, προκαλώντας αύξηση της HDL και ελάττωση των τριγλυκεριδίων. Η υπολιπιδαιμική δίαιτα και ο εμπλουτισμός των γευμάτων με Ω3 λιπαρά οξέα (που περιέχονται σε ιχθυέλαια), καθώς και η σωματική άσκηση, προτείνονται ως οδοί αποκατάστασης του δείκτη μάζας σώματος (BMI) και της αιματικής ροής, βελτιώνοντας τόσο τη μορφολογία των αθηρωματικών βλαβών, όσο και την ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή, μέσω της αύξησης παραγωγής ΝΟ (199). Οι φαρμακολογικές παρεμβάσεις, που εξατομικεύονται ανάλογα με τον ασθενή και το υποκείμενο νόσημα ή τον κίνδυνο νόσησης που διατρέχει, χρησιμοποιούνται όταν οι συνιστώμενες μεταβολές στον τρόπο ζωής και τις συνήθειες, διαιτολογικές και μη, δεν αποφέρουν το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Φάρμακα βελτιωτικά της ενδοθηλιακής λειτουργίας δεν έχουν ακόμα σχεδιασθεί, ενώ χρησιμοποιούνται φάρμακα που παράλληλα με τη δράση τους ασκούν ευεργετικό ρόλο στο ενδοθήλιο. Τέτοια φάρμακα είναι τα αντιλιπιδαιμικά, όπως οι στατίνες, οι οποίες τεκμηριωμένα βελτιώνουν σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο, επιδρώντας ευεργετικά στη λειτουργία του ενδοθηλίου, ανεξάρτητα από την αντιλιπιδαιμική τους δράση (200), καθώς και τα αντιοξειδωτικά (όπως οι βιταμίνες C και Ε). Ο συνδυασμός των στατινών με τα αντιοξειδωτικά, φαίνεται ότι επαυξάνει την ευεργετική επίδραση τους στο ενδοθήλιο. Επιπλέον, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αμεα), βελτιώνουν την ενδοθηλιακή λειτουργία ακόμη 82

83 και σε άτομα που δε νοσούν από υπέρταση ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η βελτίωση οφείλεται στην αναστολή της αγγειοσυσπαστικής, αυξητικής, προθρομβωτικής και οξειδωτικής δράσης της αγγειοτενσίνης ΙΙ και, παράλληλα, στην αύξηση της παραγωγής της βραδυκινίνης, που διεγείρει την παραγωγή ΝΟ (201). Νεότερα θεραπευτικά πρωτόκολλα περιλαμβάνουν τη χορήγηση, από του στόματος, L-αργινίνης (202) (αποτελεί υπόστρωμα της σύνθεσης ΝΟ) και φυλλικού οξέος (203) (ελαττώνει τη σύνθεση της ομοκυστεΐνης και αυξάνει τη σύνθεση τετραϋδροβιοπτερίνης, απαραίτητου συνενζύμου για τη σύνθεση NO από L-αργινίνη). Τέλος, η ευεργετική δράση των οιστρογόνων στο λιπιδαιμικό προφίλ, η αντιοξειδωτική τους δράση και η ενεργοποίηση της παραγωγής ΝΟ, τα καθιστούν θεραπεία επιλογής της ενδοθηλιακής λειτουργίας μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, αφού πρώτα εκτιμηθεί η συνολική ωφέλεια από τη χορήγησή τους (204). Μελλοντικοί στόχοι της φαρμακολογίας φαίνεται να είναι οι παράγοντες ελέγχου των υψηλών επιπέδων ADMA, ΕΤ-1 και ομοκυστεΐνης, οι νεότεροι αντιοξειδωτικοί παράγοντες, με δράση στο αγγειακό τοίχωμα και οι βελτιωτικοί παράγοντες της αύξησης της διαπερατότητας του ενδοθηλίου και της κυτταρικής προσκόλλησης. 83

84 4. ΣΧΕΣΗ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ ΤΟΥ ΛΙΠΩΔΗ ΙΣΤΟΥ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές σχετικά με τα επίπεδα των ορμονών του λιπώδη ιστού σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Σε μία από αυτές τις μελέτες, εκτιμήθηκαν τα επίπεδα της ρεζιστίνης, η οποία θεωρείται συνδετικός κρίκος ανάμεσα στην παχυσαρκία και στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αφού συμμετέχει στην εμφάνιση της ινσουλινοαντοχής. Βρέθηκε, λοιπόν, ότι η ρεζιστίνη δεν συμμετέχει ως καθοριστικός παράγοντας ινσουλινοαντοχής στις γυναίκες με PCOS και δεν φαίνεται να αποτελεί παθογενετικό παράγοντα στην εμφάνιση του συνδρόμου (205). Σε μια άλλη μελέτη εκτιμήθηκαν τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης, η οποία θεωρείται ότι είναι ευαισθητοποιητικός παράγοντας της ινσουλίνης. Βρέθηκε ότι οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με PCOS είχαν υψηλότερα επίπεδα αδιπονεκτίνης, σε σχέση με τις μάρτυρες, στις δύο ώρες ύστερα από τη δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη από το στόμα, ενώ τα βασικά επίπεδα αδιπονεκτίνης δε διέφεραν ανάμεσα στις γυναίκες με PCOS και στις μάρτυρες με το ίδιο σωματικό βάρος. Επίσης, τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης ήταν χαμηλότερα στις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, σε σχέση με τις γυναίκες φυσιολογικού σωματικού βάρους. Τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης δείχνουν ότι η αδιπονεκτίνη έχει θετική, ενδεχομένως, επίδραση στη μεταγευματική γλυκόζη και στο μεταβολισμό των λιπιδίων και φαίνεται ότι διαδραματίζει αντισταθμιστικό ρόλο στη διατήρηση φυσιολογικής ανοχής στη γλυκόζη σε καταστάσεις ινσουλινοαντοχής, όπως στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (206). Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη, προσδιορίσθηκαν τα επίπεδα της γκρελίνης ορού σε γυναίκες με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η γκρελίνη είναι ισχυρό ορεξιογόνο πεπτίδιο, που παράγεται στον υποθάλαμο και στο στομάχι και συμμετέχει στη ρύθμιση της όρεξης, μέσω του Νευροπεπτιδίου Υ (NPY). Τα επίπεδα της γκρελίνης σχετίζονται με την ενεργειακή ομοιοστασία, καθώς αυξάνονται φυσιολογικά στη στέρηση τροφής, την παχυσαρκία και, ενδεχομένως, επηρεάζουν τη λειτουργία των γονάδων. Βρέθηκε, λοιπόν, ότι τα επίπεδα της γκρελίνης είναι χαμηλότερα στις γυναίκες με PCOS, σε σύγκριση με τις μάρτυρες, και υπάρχει αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της γκρελίνης και των ανδρογόνων. Επομένως, είναι πιθανό η γκρελίνη να συμμετέχει στη στερεοειδογένεση ή και στη δράση των στεροειδών ορμονών (207). 84

85 5. Ο ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ von WILLEBRAND (Von Willebrand Factor: vwf) Εισαγωγή Ο παράγων Von Willebrand (vwb), είναι μεγάλη πολυμερής γλυκοπρωτεΐνη με προσκολλητικές ιδιότητες και διαδραματίζει σύνθετο ρόλο στο σχηματισμό θρόμβων και στην αιμόσταση (208). Η αιμόσταση είναι ζωτική λειτουργία και για τη διαδικασία της είναι απαραίτητη η συνδυασμένη δράση των αιμοπεταλίων με αγγειακούς παράγοντες, καθώς και με παράγοντες του πλάσματος. Η προσκόλληση των αιμοπεταλίων σε σημεία τραυματισμού των αγγείων επιτυγχάνεται με τη δράση του παράγοντα Von Willebrand, ο οποίος την προκαλεί μέσω σύνδεσης στοιχείων του αγγειακού τοιχώματος και της γλυκοπρωτεΐνης Ib (GPIb) της μεμβράνης των αιμοπεταλίων. Το γεγονός αυτό καθιστά τον παράγοντα Von Willebrand βασικό συστατικό στο σχηματισμό θρόμβου, σε καταστάσεις κάκωσης των αρτηριών (209,210). Ο παράγων Von Willebrand έλαβε την ονομασία αυτή προς τιμήν του Φιλανδού ερευνητή Erik A. Von Willebrand, ο οποίος ερευνώντας το 1925 οικογένεια με ιστορικό αιμορραγιών,που αφορούσαν και τα δύο φύλα, διαπίστωσε την παρουσία ενός τύπου αιμοφιλίας, άγνωστου έως τότε, και την όρισε ως «ψευδοαιμοφιλία», η οποία είναι τώρα γνωστή ως νόσος Von Willebrand (211) Βιοσύνθεση του παράγοντα von Willebrand Η βιοσύνθεση του παράγοντα Von Willebrand είναι εξαιρετικά σύνθετη και περιορίζεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα και στα μεγακαρυοκύτταρα. Το γονίδιο του παράγοντα Von Willebrand εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 12 (12p13.2). Το γονίδιο των kb με 52 εξόνια και με m RNA 8.5 kb, κωδικοποιεί τα μονομερή του παράγοντα Von Willebrand μοριακού βάρους kda.το πρωταρχικό μεταφραστικό προϊόν του γονιδίου αποτελείται από 2813 αμινοξέα. Περιλαμβάνει ένα σηματοδοτικό πεπτίδιο, που αποτελείται από 22 υπολείμματα αμινοξέων, ένα μεγάλο προπεπτίδιο από 741 υπολείμματα αμινοξέων και την ώριμη υπομονάδα (μονομερές), η οποία αποτελείται από 2050 υπολείμματα αμινοξέων (πρε- προ- Von Willebrand παράγων). 85

86 SP Σηματοδοτικό πεπτίδιο ADAMTS-13 περιοχή πρωτεόλυσης SP πεπτίδιο Συνδέτες δομικών περιοχών προπεπτίδιο Ώριμη(τελική) υποομάδα παράγοντα vwf Σχήμα 2α. Ο παράγοντας Von Willebrand (VWF) συντίθεται ως πρεπρο πεπτίδιο, το οποίο αποτελείται από ένα σηματοδοτικό πεπτίδιο (SP= signal peptide ) αποτελούμενο από 22 αμινοξέα, ένα προπεπτίδιο με 741- υπολείμματα αμινοξέων και τον ώριμο VWF, που αποτελείται από 2050 υπολείμματα αμινοξέων. Ο πρε- προ VWF αποτελείται από πέντε βασικές δομικές περιοχές ( αλληλουχίες αμινοξάων), οι οποίες διευθετούνται στο μόριο του πρε- προ VWF με τη σειρά D1 D2 D D3 A1 A2 A3 D4 B1 B2 B3 C1 C2 CKΣτο σχήμα, εκτός από τη σειρά των δομικών περιοχών, διακρίνονται τα σημεία σύνδεσης διαφόρων παραγόντων [(σημείο σύνδεσης παράγοντα VIII, σημείο δράσης της μεταλλοπρωτεϊνάσης -13 (ADAMST-13 ) που διασπά το μόριο του VWF σε μόρια με μικρότερο μοριακό βάρος και ελέγχει την αιμόσταση ( θρομβογένεση), σημείο σύνδεσης της γλυκοπρωτεϊνης των αιμοπεταλίων Ib (GPIb), σημείο ιντεγρίνης αiibβ3, και σημεία σύνδεσης του κολλαγόνου τύπων I, III και VI κ.ά. (Τροποποίηση από βιβλ. 209) Μετά την αφαίρεση του σηματοδοτικού πεπτιδίου, η υπομονάδα προ- vwf συνδυάζεται σε διμερή στο ενδοπλασματικό δίκτυο, ενούμενο «ουρά με ουρά» ("tail-to-tail"), μέσω δισουλφιδικών δεσμών, μεταξύ των πλουσίων σε κυστεΐνη καρβοξυτελικών άκρων των CK δομικών περιοχών (CK-domains) (Σχήμα 2α) Στη συνέχεια, τα διμερή μεταφέρονται στη συσκευή Golgi και οδηγούνται σε περαιτέρω πολυμερισμό, μέσω σχηματισμού δισουλφιδικών δεσμών «κεφάλι με κεφάλι» ("head-to-head"), μεταξύ των πλουσίων σε κυστεΐνη αμινοτελικών άκρων των D3 δομικών περιοχών (D3 domains) ( Σχήμα 2β) 86

87 Γονίδιο vwf-χρωμόσωμα 12p13.2 Πρε-προ- vwf Προ- vwfδιμερισμός Προ- vwfπολυμερισμός Διάσπαση προπεπτιδίου Μέχρι kda Σχήμα 2β. Σχηματισμός του μεγαλομορίου του παράγοντα Von Willebrand, με συνενώσεις «κεφάλι με κεφάλι» ("head-to-head") και «ουρά με ουρά» ("tail-to-tail"), μέσω δισουλφιδικών δεσμών ( Τροποποίηση από βιβλ. 209). Τα μονομερή του παράγοντα Von Willebrand υφίστανται Ν- γλυκοζυλίωση και οργανώνονται σε διμερή στο ενδοπλασματικό δίκτυο και σε πολυμερή στη συσκευή του Golgi. Ο σχηματισμός των μεγάλου μοριακού βάρους πολυμερών μορίων του παράγοντα vwf αποτελεί βασική διαδικασία, διότι τα πολυμερή μόρια του παράγοντα vwf συνιστούν τον ενεργό παράγοντα. Τα πολυμερή του παράγοντα Von Willebrand είναι δυνατό να είναι εξαιρετικά μεγάλα, με ΜΒ >20000 kda, και να αποτελούνται από περισσότερες από 80 υπομονάδες, κάθε μια των οποίων έχει ΜΒ 250 kda. Θεωρούνται λειτουργικά μόνο τα μεγάλα πολυμερή. Κατά τη διαδικασία σχηματισμού του παράγοντα Von Willebrand εκκρίνονται και ορισμένα πρoϊόντα διάσπασης, τα οποία όμως δεν είναι λειτουργικά. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο παράγων Von Willebrand είναι από τις λίγες πρωτεΐνες, οι οποίες μεταφέρουν αντιγόνα των ομάδων αίματος του συστήματος ΑΒΟ (212). 87

88 Ο ζωτικός ρόλος του παράγοντα Von Willebrand στην αιμόσταση επιτυγχάνεται μέσω της μεγάλης πολυμερούς πρωτεΐνης, η οποία αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για τη στράτευση των κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων στα σημεία κάκωσης των αγγείων, κάτω από διάφορες συνθήκες. Εκτός, όμως, από την υποστήριξη της προσκόλλησης των αιμοπεταλίων, ο παράγοντας Von Willebrand εκπληρώνει και μία ακόμη βασική λειτουργία στην αιμόσταση, καθώς προστατεύει τον παράγοντα VIII (FVIII) της πήξης, από την ταχεία πρωτεολυτική διάσπαση και την πρόσληψη από τα κύτταρα ή τη σύνδεσή του στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Πράγματι, όταν ο παράγοντας VIII δεν είναι συνδεδεμένος με τον παράγοντα Von Willebrand, ο χρόνος ημίσειας ζωής του ελαττώνεται από 12 ώρες σε 1 έως 2 ώρες (208). Ο ενδοθηλιακός παράγοντας Von Willebrand εκκρίνεται με καθορισμένο τρόπο στην κυκλοφορία ή στον υπενδοθηλιακό χώρο. Επίσης, είναι δυνατό να αποθηκεύεται στα σωμάτια Weibel-Palade, από τα οποία στη συνέχεια εκχυλίζεται είτε με διέγερση ή μέσω δρόμου που δεν απαιτείται διέγερση (213). Μετά τη βιοσύνθεση στα μεγακαρυοκύτταρα, ο παράγοντας Von Willebrand συγκεντρώνεται στα α-κοκκία των αιμοπεταλίων και απελευθερώνεται μόνο μέσω ρυθμιζόμενου δρόμου. Ανεξάρτητα από την κυτταρική του προέλευση, η δραστικότητα του παράγοντα Von Willebrand εξαρτάται από την έκταση και το μέγεθος του πολυμερισμού (213). Έκκριση τοπικά υπερμεγέθων πολυμερών του παράγοντα Von Willebrand (UL=ultra-large, >10x10 6 Da) από τα σωμάτια Weibel-Palade και τα α-κοκκία των αιμοπεταλίων στα σημεία βλάβης των αγγείων, κινητοποιεί την αιμόσταση, με τη συγκέντρωση υψηλής δραστικότητας παράγοντα Von Willebrand. Εντούτοις, επειδή τα υπερμεγέθη πολυμερή μόρια είναι θρομβογόνα, είναι απαραίτητη η στενή ρύθμιση της δραστικότητάς τους στην κυκλοφορία. Αυτό επιτυγχάνεται με ταχεία διάσπαση και απελευθέρωση σε μικρότερα πολυμερή (<10 x 10 6 Da ή 40 μονομερή) (214). Η διάσπαση αυτή γίνεται στο δεσμό των αμινοξέων Υ(Try) - Μ(Met) και στη θέση της δομικής περιοχής Α2. Η διάσπαση είναι πρωτεολυτική και γίνεται με τη δράση μίας μεταλλοπρωτεάσης, της ADAMTS13 (ακρωνύμιο της a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motifs) (215) (Σχήμα 2β). Ο παράγοντας Von Willebrand, ο οποίος κυκλοφορεί στο πλάσμα, προέρχεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα (213). Περίπου 95% του παράγοντα Von Willebrand, που συντίθεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα, εκκρίνεται στο πλάσμα, ενώ το υπόλοιπο 5% αποθηκεύεται στα 88

89 κυτταροπλασματικά κοκκία (σωμάτια Weibel-Palade) ή στα κοκκία των αιμοπεταλίων (216). Τα αποθηκευμένα πολυμερή μόρια του παράγοντα Von Willebrand, είναι δυνατό να εκκρίνονται μέσω ρυθμιζόμενου δρόμου, ύστερα από διέγερση (217). Μετά την είσοδό τους στην κυκλοφορία του αίματος, ο χρόνος ημισείας ζωής των πολυμερών του παράγοντα Von Willebrand στην κυκλοφορία είναι 8-12 ώρες. Δεν έχουν, ακόμη, διευκρινισθεί οι μηχανισμοί, οι οποίοι εμπλέκονται στην κάθαρση του παράγοντα Von Willebrand. Εντούτοις, πρόσφατες μελέτες, αποδίδουν ιδιαίτερο ρόλο στη συμμετοχή των μακροφάγων του ήπατος και του σπλήνα στη λειτουργία της απομάκρυνσης τόσο του παράγοντα Von Willebrand, όσο και του συμπλέγματος παράγοντα Von Willebrand/ παράγοντα FVIII (218). Μέσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα, ο παράγοντας Von Willebrand υπόκειται σε πρόσθετες και σύνθετες μετα-μεταφραστικές διαφοροποιήσεις πριν από την έκκρισή του, με σκοπό τη διατήρηση της πολυμερούς δομής του, συνεπώς, και της λειτουργικότητάς του (219). Η πρωτεΐνη είναι πλούσια σε μόρια κυστεΐνης και η ώριμη υπομονάδα (το μονομερές) υφίσταται εκτεταμένη γλυκοζυλίωση από ολιγοσακχαρίδια σε 12 Ν- και 10 Ο- συνδεόμενα σημεία, η οποία αφορά περίπου το 19% της μάζας των μονομερών του παράγοντα Von Willebrand (220). Πιστεύεται ότι η γλυκοζυλίωση συνεισφέρει στη δομική και λειτουργική ακεραιότητα της πρωτεΐνης (221). Έχει διαπιστωθεί ότι οι Ν-γλυκοζυλιωμένες αλυσίδες του παράγοντα Von Willebrand, οι οποίες απομονώνονται από το πλάσμα, εκφράζουν ομοιοπολική σύνδεση με αντιγονικά στοιχεία των ομάδων αίματος του συστήματος ΑΒΟ (Η) (222). Αυτή η ιδιότητα έχει παρατηρηθεί μόνο σε δύο άλλες γλυκοπρωτεΐνες του πλάσματος, στον παράγοντα της πήξης FVIII (223) και στην α2-μακροσφαιρίνη (224). Είναι ενδιαφέρον να τονισθεί ότι ο παράγοντας Von Willebrand, ο οποίος προέρχεται από τα αιμοπετάλια, στερείται στοιχείων των ομάδων αίματος του συστήματος ΑΒΟ (225). Σημαντική, επίσης, είναι η παρατήρηση ότι άτομα της ομάδας Ο εκδηλώνουν 25-30% χαμηλότερα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand από τα άτομα των άλλων ομάδων του συστήματος ΑΒΟ (226,227) Δομή και λειτουργία του von Willebrand Τα μονομερή αποτελούνται από συγκεκριμένες αλληλουχίες αμινοξέων που αναγνωρίζουν συνδέτες του μορίου (για παράδειγμα η αλληλουχία Α1 του vwf είναι η θέση σύνδεσης του αιμοπεταλιακού 89

90 υποδοχέα GPIbα και της πρωτεΐνης του πλάσματος β2 γλυκοπρωτεΐνη Ι6). Η ρύθμιση του μεγέθους των πολυμερών vwf γίνεται μέσω πρωτεόλυσης από τη μεταλλοπρωτεάση ADAMTS-13, η οποία προφυλάσσει από τη συσσώρευση των θρομβογόνων μεγάλων πολυμερών. Πρόσφατα, έχει προστεθεί επιπρόσθετος μηχανισμός ρύθμισης του μεγέθους των πολυμερών vwf, μέσω σχηματισμού δισουλφιδικών δεσμών υπό την επίδραση διατμητικής τάσης. Αύξηση της ενδοαγγειακής διατμητικής τάσης προάγει σύζευξη μικρότερων σε μεγαλύτερα πολυμερή vwf, που προσδένονται πιο αποτελεσματικά στα αιμοπετάλια (228). Είναι γνωστό ότι η λύση της συνέχειας του αγγειακού τοιχώματος και η εξαγγείωση αίματος επιφέρει άμεση κινητοποίηση του μηχανισμού της αιμόστασης. Κυκλοφορούντα αιμοπετάλια προσκολλώνται στο αποκαλυφθέν υπενδοθήλιο και ο ιστικός παράγοντας που εκτίθεται, σε σύμπλεγμα με τον παράγοντα VIIα, πυροδοτεί το μηχανισμό της πήξης, το γνωστό καταρράκτη της πήξης (Σχήμα 3). Έχει διαπιστωθεί ότι οι δύο φυσιολογικοί οδοί που πρωταγωνιστούν για την επίτευξη της αιμόστασης είναι η οδός του κολλαγόνου και του ιστικού παράγοντα. Κολλαγόνο και ιστικός παράγοντας αποκαλύπτονται μετά από λύση της συνέχειας του αγγειακού ενδοθηλίου. Τα αιμοπετάλια προσκολλώνται άμεσα στο κολλαγόνο με τον αιμοπεταλιακό υποδοχέα γλυκοπρωτεΐνη (GP) VI ή έμμεσα μέσω σύνδεσης στο vwf με τον αιμοπεταλιακό υποδοχέα GPIbα. Ο ιστικός παράγοντας ενεργοποιεί την παραγωγή θρομβίνης, που καταλύει το σχηματισμό ινώδους από το ινωδογόνο. Το κολλαγόνο και η θρομβίνη ενεργοποιούν άμεσα τα αιμοπετάλια, που απελευθερώνουν το περιεχόμενο των κοκκίων τους, προσελκύοντας κυκλοφορούντα αιμοπετάλια και επεκτείνοντας το θρόμβο, μέχρι να αντιρροπήσουν οι ανασταλτικοί μηχανισμοί της πήξης (229). 90

91 Ενεργοποίηση ενδογενούς οδού (επαφή με βλαβείσα επιφάνεια) Τραύμα Εξωγενής οδός (οδός ιστικού παράγοντα) Ιστικός παράγοντας τραύμα Αντιθρομβίνη Προθρομβίνη Θρομβίνη Κοινή οδός Ινωδογόνο Ινώδες Ενεργός πρωτεΐνη C Πρωτεΐνη S Πρωτεΐνη C + Ινώδης θρόμβος θρομβομοδουλίνη Σχήμα 3. Καταρράκτης της πήξης Έχει διαπιστωθεί ότι οι δύο φυσιολογικοί οδοί που πρωταγωνιστούν για την επίτευξη της αιμόστασης είναι η οδός του κολλαγόνου και του ιστικού παράγοντα. Κολλαγόνο και ιστικός παράγοντας αποκαλύπτονται μετά από λύση της συνέχειας του αγγειακού ενδοθηλίου. Τα αιμοπετάλια προσκολλώνται άμεσα στο κολλαγόνο με τον αιμοπεταλιακό υποδοχέα γλυκοπρωτεΐνη (GP) VI ή έμμεσα μέσω σύνδεσης στο vwf με τον αιμοπεταλιακό υποδοχέα GPIbα. Ο ιστικός παράγοντας ενεργοποιεί την παραγωγή θρομβίνης, που καταλύει το σχηματισμό ινώδους από το ινωδογόνο. Το κολλαγόνο και η θρομβίνη ενεργοποιούν άμεσα τα αιμοπετάλια, που απελευθερώνουν το περιεχόμενο των κοκκίων τους, προσελκύοντας κυκλοφορούντα αιμοπετάλια και επεκτείνοντας το θρόμβο, μέχρι να αντιρροπήσουν οι ανασταλτικοί μηχανισμοί της πήξης (229). 91

92 Στη φυσιολογία της αιμόστασης περιγράφεται ότι τα αιμοπετάλια, που κινητοποιούνται στην περιοχή της αγγειακής βλάβης, σχηματίζουν τον πρωτογενή ή αιμοπεταλιακό θρόμβο, ενώ το τελικό προϊόν των αντιδράσεων των παραγόντων πήξης το δευτερογενή ή σταθερό θρόμβο ινώδους (230). Στο παραπάνω μοντέλο αιμόστασης προστίθενται σταδιακά νέες γνώσεις και τροποποιήσεις. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η προαναφερθείσα αντίληψη του πρωτογενούς και δευτερογενούς θρόμβου βρίσκεται υπό αναθεώρηση, καθώς έχει δειχθεί ότι ο αιμοπεταλιακός και ινώδης θρόμβος σχηματίζονται ταυτόχρονα στο βλαβέν αγγείο (229). Επίσης, η αντίληψη ότι η συσσώρευση των αιμοπεταλίων στο σημείο αγγειακής βλάβης καθορίζεται από την απελευθέρωση αγωνιστών, έχει αρχίσει να δίνει τη θέση της στη ρύθμιση της αρχικής προσκόλλησης αιμοπεταλίων από νόμους της ρεολογίας (231), όπου σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η διατμητική τάση, δηλαδή η πίεση που ασκείται στο τοίχωμα του αγγείου, σύμφωνα με τους νόμους της ρεολογίας (νόμος Poiseuille) στο περιβάλλον και τις συνθήκες του αγγείου. Η διατμητική τάση του αίματος στο τοίχωμα των αγγείων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε διάφορες διαδικασίες του καρδιαγγειακού συστήματος. Η πρωταρχική της λειτουργία επικεντρώνεται στη ρύθμιση του αυλού των αγγείων και των διαστάσεων του τοιχώματός τους. Υπάρχουν αρκετά δεδομένα ότι οι αθηροσκληρωτικές πλάκες σχηματίζονται σε περιοχές του καρδιαγγειακού συστήματος, με χαμηλή διατμητική τάση. Με τη μεγέθυνση της αθηρωματικής πλάκας, η πλάκα αρχίζει να προβάλλει μέσα στον αυλό, με αποτέλεσμα να γίνεται αισθητή αυξημένη διατμητική πίεση στο ενδοθήλιο του αγγείου. Η αύξηση της διατμητικής πίεσης οδηγεί στην αποσταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας, προκαλώντας εξασθένηση της επιφανείας της, η οποία οδηγεί τελικά σε εξέλκωση της πλάκας. Η εξέλκωση και η αιμορραγία μέσα στην αθηρωματική πλάκα αυξάνουν τον κίνδυνο αποκόλλησης και εκδήλωσης καρδιαγγειακού συμβάματος (232). Τα κυκλοφορούντα αιμοπετάλια προσκολλώνται στην περιοχή αγγειακής βλάβης μέσω του υποδοχέα GPVI (και δευτερευόντως της ιντεγκρίνης α2β1) στο κολλαγόνο και μέσω του υποδοχέα GPIbα στο vwf. Και οι δύο αυτές προσδέσεις είναι απαραίτητες στην αιμόσταση, αλλά υπό υψηλότερη διατμητική τάση (>1500 s 1, όπως σε περιοχές στενωμένων αγγείων) η πρόσδεση στο vwf παίζει τον κύριο ρόλο. Σε χαμηλή διατμητική τάση ( s 1), η «σύλληψη» των αιμοπεταλίων εν ροή μπορεί να γίνει μόνο μέσω κολλαγόνου. Η σύνδεση του VWF (περιοχή Α1) με τον υποδοχέα GPIbα των αιμοπεταλίων είναι 92

93 μοναδική στο ότι ο vwf συλλαμβάνει τα αιμοπετάλια εν ροή, χωρίς να τα ενεργοποιεί. Με το vwf, επίσης, επιτυγχάνεται η πρόσδεση κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων σε αιμοπετάλια που έχουν ήδη προσκολληθεί στο βλαβέν αγγείο. Η επιβράδυνση της ροής των αιμοπεταλίων, που επιτυγχάνεται με το vwf, δίνει τον απαραίτητο χρόνο να αλληλεπιδράσουν τα αιμοπετάλια με άλλα μόρια (για παράδειγμα κολλαγόνο) και να ενεργοποιηθεί η ιντεγκρίνη αiibβ3 (233). Μόνο μετά την ενεργοποίησή της μπορεί η ιντεγκρίνη αiibβ3 να συνδεθεί σταθερά με το VWF και το ινωδογόνο και να δημιουργηθεί ο σταθερός θρόμβος (234). Τα μεγάλα πολυμερή (ultra large multimers) vwf, που απελευθερώνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα έχουν υψηλή συγγένεια για τα κυκλοφορούντα αιμοπετάλια. Ο vwf χρησιμεύει για την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο υπενδοθήλιο, αλλά και για τη προσκόλληση σε ενεργοποιημένα αιμοπετάλια Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση του von Willebrand Η συγκέντρωση του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα του αίματος προσδιορίζεται από γενετικούς και μη γενετικούς παράγοντες. Στο γενικό πληθυσμό διαπιστώνεται ασθενής συσχέτιση του κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου και του παράγοντα Von Willebrand, ενώ υπόσχεται πολλά περισσότερα ως δείκτης επικινδυνότητας σε πληθυσμούς με αυξημένο κίνδυνο, όπως, για παράδειγμα, άτομα με προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σακχαρώδη διαβήτη, καθώς και άτομα μεγάλης ηλικίας (235). Το γεγονός ότι οι καρδιαγγειακές εκδηλώσεις, κατά κανόνα, είναι αποτέλεσμα σχηματισμού αρτηριακού θρόμβου, οδηγεί τη σκέψη ότι μια προθρομβωτκή κατάσταση είναι πιθανό να συνεισφέρει στην εκδήλωση της νόσου. Δεδομένου του σημαντικού ρόλου του παράγοντα Von Willebrand στο σχηματισμό του αρτηριακού θρόμβου, δικαιολογείται η έρευνα της συμμετοχής του παράγοντα αυτού στην παθογένεια της καρδιαγγειακής νόσου, καθώς και τη συμμετοχή των επιπέδων του παράγοντα von Willebrand στο πλάσμα στην ανίχνευση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (235). Τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα μπορεί να είναι, επίσης, ενδεικτικά της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου ή της ενεργοποίησής του, η οποία, από μόνη της, είναι δυνατό να συνεισφέρει στη παθογένεια της καρδιαγγειακής νόσου, πέρα από την άμεση δράση 93

94 του απελευθερωμένου παράγοντα Von Willebrand. Παρά τη θελκτικότητα αυτής της θεώρησης, υπάρχουν αναπάντητα ερωτήματα, που περιορίζουν την εφαρμογή της στην κλινική πράξη. Για παράδειγμα, δεν έχει διευκρινισθεί, ακόμη, εάν τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand προσδιορίζουν άμεσα το ρυθμό και την ένταση σχηματισμού του αρτηριακού θρόμβου ή εάν απλά αντανακλούν μεταβολές σε άλλες ενδοθηλιακές λειτουργίες. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν τον παράγοντα Von Willebrand, είναι κύτταρα που εκδηλώνουν πολλές λειτουργίες. Έτσι, εκτός από τη συμμετοχή τους στη ρύθμιση της αιμόστασης, εμπλέκονται και σε άλλες λειτουργίες, όπως η ρύθμιση του αγγειακού τόνου, η συσσώρευση λευκοκυττάρων και η ινωδόλυση. Δεν έχει διευκρινισθεί, όμως, ο τρόπος με τον οποίο γίνονται οι μεταβολές, εάν δηλαδή είναι κοινή η παθολογική διαδικασία ή ξέχωρα μεταβάλλεται κάθε μία λειτουργία. Επίσης, δεν έχει διευκρινισθεί εάν τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand αντανακλούν περισσότερες διαταραχές από μία μη ειδική, γενικευμένη δυσλειτουργία, ή καταστροφή των ενδοθηλιακών κυττάρων. Σημαντικό, οπωσδήποτε, παραμένει και το ερώτημα, εάν τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand μπορούν να προβλέψουν καρδιαγγειακά συμβάματα, ανεξάρτητα από τους συμβατικούς δείκτες επικινδυνότητας, αλλά και από νέους δείκτες υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (235). Σε πολλές μελέτες υπάρχουν ενδείξεις ότι το μεγαλύτερο μέρος του παράγοντα Von Willebrand, που κυκλοφορεί στο αίμα, προέρχεται από το αγγειακό ενδοθήλιο (236). Άλλοι ερευνητές θεωρούν ότι, in vivo, το μεγαλύτερο μέρος του παράγοντα Von Willebrand συνίσταται από τμήματα, που προέρχονται από πρωτεολυτική διάσπαση των μεγάλου μοριακού βάρους μορίων του (237). Οι παρατηρήσεις αυτές ενισχύουν την άποψη ότι ο κύριος ρυθμιστής των συγκεντρώσεων του παράγοντα Von Willebrand στην κυκλοφορία του αίματος, είναι η έκκρισή του από τα σωμάτια Weibel-Palade Ρύθμιση των επιπέδων του παράγοντα von Willebrand στο πλάσμα Οι συγκεντρώσεις του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα ρυθμίζονται από γενετικούς και μη γενετικούς παράγοντες. α) Γενετικοί μη τροποποιήσιμοι παράγοντες Μελέτες σε υγιείς διδύμους έχουν δείξει ότι το 75% των διακυμάνσεων των επιπέδων του παράγοντα Von Willebrand στο 94

95 πλάσμα, ερμηνεύεται από γενετικούς παράγοντες (238), γεγονός που καταδεικνύει τη σημασία των γενετικών παραγόντων. Ένας σημαντικός γενετικός παράγοντας είναι οι ομάδες αίματος του συστήματος ΑΒΟ (225). Έχει αναφερθεί ότι τα χαμηλότερα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα διαπιστώνονται στην ομάδα Ο, ενώ τα υψηλότερα στην ομάδα ΑΒ. Σε μελέτη μεγάλης ομάδας υγιών ατόμων διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα του παράγοντα στα άτομα της ομάδας Ο ήταν κατά μέσο όρο 75 U/dL, ενώ τα επίπεδα της ομάδας ΑΒ ήταν τα υψηλότερα, με μέσο όρο 123 U/dL (239). Είναι ενδιαφέρον να τονισθεί η διαπίστωση ότι ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο είναι χαμηλότερος στην ομάδα Ο από τον κίνδυνο που αφορά τις υπόλοιπες ομάδες του συστήματος ΑΒΟ (240). Η επίδραση των ομάδων αίματος του συστήματος ΑΒΟ, στα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα, θα μπορούσαν να αποδοθούν στις διαφορές που προκύπτουν στην έκκριση, στην κάθαρση του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα ή και στα δύο. Μεταλλάξεις και πολυμορφισμοί στον επαγωγέα (promoter) του προπεπτιδίου του παράγοντα Von Willebrand ή στην κωδικοποίηση της αλληλουχίας των αμινοξέων του, φαίνεται να επηρεάζουν τη σύνθεση και, επομένως, τις συγκεντρώσεις του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα. Οι καταστάσεις αυτές συνδυάζονται μάλλον με εκδηλώσεις καρδιαγγειακών παθήσεων (241, 242). Είναι πιθανόν ότι υπάρχουν αρκετοί πολυμορφισμοί, οι οποίοι επηρεάζουν τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα, απαιτείται, όμως, έρευνα για την ταυτοποίησή τους. Σημαντικό ρόλο, στον καθορισμό των συγκεντρώσεων του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα, φαίνεται να διαδραματίζει και η γλυκοσυλίωση του παράγοντα αυτού, καθώς επιταχύνει την κάθαρσή του (243). β) Μη γενετικοί παράγοντες Υπάρχουν πολλές επίκτητες παράμετροι, που επηρεάζουν τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα. Είναι παραδεκτό ότι οι δράσεις των παραμέτρων αυτών προσδιορίζονται από μεταβολές στην έκκρισή του από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Έτσι, τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα επηρεάζονται, έντονα, από την ηλικία. Μια πιθανή ερμηνεία είναι η απώλεια της ελαστικότητας των αρτηριών, που οδηγεί σε ακαμψία το τοίχωμα των αρτηριών και αύξηση της πίεσης του σφυγμού στο τοίχωμα της αρτηρίας, με αποτέλεσμα την αύξηση της έκκρισης του παράγοντα Von Willebrand από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Δεν είναι γνωστές, ακόμη, 95

96 οι λεπτομέρειες των εμπλεκόμενων μεταβολών, οι οποίες μεταφέρονται με σήματα ( ). Η υπόθεση ότι τα αυξημένα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα πιθανόν συνεισφέρουν στην αύξηση του ηλικιοεξαρτώμενου κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακού γεγονότος είναι υπό συζήτηση. Τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα έχουν σχέση και με τη φλεγμονή. Έτσι, τα επίπεδά του ανέρχονται σε διάφορες φλεγμονές, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η αγγειίτιδα (248). Μεγάλες κλινικές μελέτες έχουν δείξει τη σχέση μεταξύ του παράγοντα Von Willebrand και των επιπέδων της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), γεγονός που δείχνει ότι, εκτός από την οξεία φλεγμονή, και η ήπια διαδρομή της χρόνιας φλεγμονής, σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα (245). Τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα επηρεάζονται, επίσης, από το σακχαρώδη διαβήτη. Οι αρχικές μελέτες είχαν επικεντρωθεί στην αντίληψη ότι ο σακχαρώδης διαβήτης συνδυάζεται με διάχυτη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ή καταστροφή του ενδοθηλίου, οφειλόμενη στη χρόνια υπεργλυκαιμία, που αντανακλάται από τη μικρολευκωματινουρία και την αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων και παρατηρείται και στον τύπο 1 και στον τύπο 2 σακχαρώδη διαβήτη ( ). Σε άλλες μελέτες διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα, είναι αυξημένα και στα σύνδρομα αντίστασης στην ινσουλίνη (μεταβολικό σύνδρομο), αν και τα ευρήματα αυτά έχουν επισκιασθεί από τη διαπίστωση ισχυρότερης σχέσης μεταξύ αντίστασης ινσουλίνης και επιπέδων ΡΑΙ-1 και ινωδογόνου. Σε δύο μεγάλες μελέτες, την ECAT και τη Framingham Offspring, τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα σχετίζονταν με τα επίπεδα της ινσουλίνης νηστείας, που αποτελούν ένα δείκτη αντίστασης στην ινσουλίνη (252,253). Ο εμπλεκόμενος μηχανισμός παραμένει αδιευκρίνιστος. Σε καλλιέργειες ενδοθηλιακών κυττάρων, τα αυξημένα επίπεδα της γλυκόζης και η αύξηση των επιπέδων των ελεύθερων λιπαρών οξέων, επάγουν την αντίσταση στην ινσουλίνη και καταστέλλουν τη δραστικότητα της συνθετάσης του ΝΟ, που υποδεικνύουν ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι δυνατό να αυξάνει τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα, μέσω ήπιου βαθμού χρονίας φλεγμονής (254,255). Μελέτες σε ανθρώπους και σε παχύσαρκους ποντικούς έδειξαν ότι η παχυσαρκία αυξάνει το οξειδωτικό stress και τις επιπτώσεις του, καταστέλλει τη σύνθεση του ΝΟ και επάγει τη χρόνια φλεγμονή, 96

97 παράμετροι που θα μπορούσαν να συνδυάσουν την αντίσταση στην ινσουλίνη με τα αυξημένα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα (256). Παρατηρήσεις, που προέκυψαν από έρευνες, εγείρουν την πιθανότητα ότι τα οιστρογόνα αυξάνουν τα επίπεδα του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα. Η αύξηση αυτή οφείλεται στην ελαττωμένη κάθαρσή του (257,258) Ενεργοποιητές της ενδοθηλιακής εξωκύττωσης Μελέτες σε καλλιέργειες ανθρώπινων ενδοθηλιακών κυττάρων έχουν δείξει σημαντικό αριθμό βιολογικών μορίων, που επάγουν την έκκριση του παράγοντα Von Willebrand. Μια ομάδα περιλαμβάνει τη θρομβίνη, την ισταμίνη, ανιόντα υπεροξειδίου και έναν αριθμό διαβιβαστών της φλεγμονής ή/και της θρόμβωσης (259). Η δράση των ουσιών αυτών διαβιβάζεται μέσω αύξησης των επιπέδων του ελεύθερου κυτοσολικού Ca2+, του οποίου ο κεντρικός ρόλος στις ενδοκυττάριες διαδικασίες είναι τεκμηριωμένος (Σχήμα 4) (260). Κλινικές παρατηρήσεις ενισχύουν την άποψη της παρουσίας και δεύτερης ομάδας ουσιών, που αυξάνουν την έκκριση του παράγοντα Von Willebrand. Αγγειοδραστικές ορμόνες, όπως η επινεφρίνη και η βαζοπρεσίνη, είναι γνωστό ότι προκαλούν απότομη αύξηση των επιπέδων του παράγοντα Von Willebrand στο πλάσμα, που οφείλεται στην εξωκύττωση του παράγοντα από τα σωμάτια Weibel-Palade. Η εξωκύττωση των ενδοθηλιακών κυττάρων είναι από τις πρωϊμότερες απαντήσεις στη βλάβη των αγγείων και διαδραματίζει ζωτικό ρόλο στη θρόμβωση και τη φλεγμονή (261). Η βαζοπρεσίνη και ένα ανάλογό της, η δεσμοπρεσίνη (DDAVP), χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της νόσου Von Willebrand και σε άλλες αιμορραγικές διαταραχές (Σχήμα 4). Επίσης, διάφορες επιδράσεις, όπως η υποξία και η αγγειακή διατμητική πίεση, σε καλλιέργειες ενδοθηλιακών κυττάρων επάγουν την έκκριση του παράγοντα Von Willebrand (Σχήμα 4) (262,263). Μερικές κυτοκίνες επάγουν, ενδεχομένως, ή ενισχύουν την έκκριση του παράγοντα Von Willebrand. Στις κυτοκίνες αυτές περιλαμβάνονται ο παράγοντας-α νέκρωσης των όγκων (Tumor Necrosis Factor-α :TNF-α), η ιντερλευκίνη-8 (IL-8) και η ιντερλευκίνη-6 (IL-6). Τα ιόντα Ca2+ φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη μετάδοση του σήματος (Σχήμα 4) (264). Εκτός από τις παραμέτρους που επάγουν την έκκριση του παράγοντα Von Willebrand, υπάρχουν και ουσίες, οι οποίες αναστέλλουν 97

98 την εξωκύττωση, με σκοπό την αντισταθμιστική δράση έναντι των επαγωγών παραγόντων. Το οξείδιο του αζώτου (ΝΟ), πιθανός αναστολέας της έκκρισης του παράγοντα Von Willebrand από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, εκδηλώνει τη δράση του πιθανόν μέσω αρνητικού μηχανισμού παλίνδρομης ρύθμισης. Επίσης, ορμόνες, όπως η ινσουλίνη, που ενεργοποιεί τη συνθάση του ΝΟ (enos), αλλά όχι τα σήματα που μεταδίδονται μέσω του Ca2+, αποτελεί, ακόμη, πιθανό αναστολέα (Σχήμα 4) (265). Άλλοι αγωνιστές ή ορμόνες (Ινσουλίνη) Θρομβίνη, ισταμίνη, στοιχεία συμπληρώματος, λευκοτριένια, ανιόντα υπεροξειδίου Η, εξωκυττάριο ΑΤΡ, φωσφορική-1- σφιγγοσίνη, κεραμίδια, VEGF Επινεφρίνη Αδενοσίνη Προστακυκλίνη Αγγειοτενσίνη (DDAVP) σωμάτια Weibel-Palade Έκκριση παράγοντα VWF Σχήμα 4. Ρύθμιση της έκκρισης του παράγοντα von Willebrand (vwf) σε καλλιέργεια ενδοθηλιακών κυττάρων (235) 98