The World s Dental Newspaper Greek Edition. Επιστήµη και Έρευνα

Transcript

1 DENTAL TRIBUNE The World s Dental Newspaper Greek Edition EΛΛΑ Α, ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ - ΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2008 ΤΟΜΟΣ 4, ΤΕΥΧΟΣ 21 Tάσεις & Εφαρµογές Επιστήµη και Έρευνα Πρακτικά θέµατα Συνέδρια και άλλα Αποκατάσταση κατεστραµµένων δοντιών Τα έντονα κατεστραµµένα δόντια µετά την ενδοδοντική θεραπεία χρειάζονται την σωστή τεχνική αποκατάστασης σελίδα 14 Μετεγχειριτικός πόνος µετά την οδοντιατρική θεραπεία Ο πόνος µετά την οδοντιατρική θεραπεία προβληµατίζει πολλούς οδοντιάτρους και µπορεί να αντιµετωπιστεί αποτελεσµατικά Προγραµµατίστε σωστά τις δραστηριότητες σας Με τον σωστό προγραµµατισµό µπορούµε να αξιοποιήσουµε στο µέγιστο τις επαγγελµατικές µας δραστηριότητες Με µεγάλη επιτυχία πραγµατοποιήθηκε το 2ο ιεθνές Συνέδριο Εµφυτευµατολογίας και Αισθητικής Οδοντιατρικής, στην Αθήνα, στο συνεδριακό κέντρο της Εθνικής Ασφαλιστικής. σελίδα 31 σελίδα 30 σελίδα 39 Εν Συντοµία Η σχέση της κατάστασης του στόµατος µε τη σχιζοφρένεια Κλινικές αποφάσεις για την επεξεργασία των στοµίων των ριζικών σωλήνων: αλλάζοντας τους κανόνες R.Mounce, DDS Παραδοσιακά, τα τρύπανα Gates Glidden (GG) και οι διευρυντήρες Peezo ( P) χρησιµοποιούνται για τη διεύρυνση του µυλικού και συχνά του µέσου τριτηµορίου καθώς και τη διάνοιξη του χώρου για άξονα. Τα εργαλεία δεν είναι ακριβά και είναι σχετικά απλός ο σχεδιασµός και τρόπος χρήσης. Αν σπάσουν είναι εύκολο γενικά να αφαιρεθούν. Τα χρόνια νοσήµατα των ούλων συνδέονται µε κίνδυνο για καρκίνο της γλώσσας Aπό το Πανεπιστήµιο Buffalo USA Τα τρύπανα GG χρησιµοποιούνται µε κίνηση πινέλου έναντι του παχύτερου τοιχώµατος της ρίζας, θεωρητικά, µακριά από το σηµείο διχασµού των ριζών στους γοµφίους. Οι διευρυντήρες Ρ χρησιµοποιούνται µε µία ευθεία κίνηση µυλικά προς ακρορριζικα καθώς δεν έχουν την ελαστικότητα που απαιτείται για µία κάµψη. Τα τρύπανα GG είναι ελαφρώς πιο ελαστικά, αλλά ιδανικά δεν θα πρέπει να διέρχονται από κάµψεις. Οι υποστηρικτές των GG προτείνουν τη χρήση τους ως DT σελίδα 10 Για πρώτη φορά η επιστηµονική έρευνα διαπιστώνει µία σχέση µεταξύ των προβληµάτων ή των παθήσεων του στόµατος και της σχιζοφρένειας και πρόσφατα µία οµάδα µελέτης από το Πανεπιστήµιο Μέρυλαντ των ΗΠΑ δηµοσίευσε αυτά τα ευρήµατα σε έγκυρο ιατρικό περιοδικό. Οι ερευνητές διαπίστωσαν µία σχέση µεταξύ της σχιζοφρένειας και της ύπαρξης σκληρής υπερώας µεγαλύτερου πλάτους ή και διαφόρων ανωµα για περισσότερα Συνέδρια-Σεµινάρια-Ηµερίδες Οι ερευνητές στο Πανεπιστή- µιο του Μπάφαλο και του αντικαρκινικού Ινστιτούτου Roswell Park έδειξαν για πρώτη φορά πως υπάρχει σχέση µεταξύ της µακροχρόνιας περιοδοντίτιδας, ή νοσηµάτων των ούλων και του κινδύνου για καρκίνο της γλώσσας. Στη µελέτη βρέθηκε πως ο κίνδυνος για καρκίνο της γλώσσας λόγω χρόνιου νοσήµατος των ούλων αυξανόταν 5 φορές για κάθε χιλιοστό απώλειας φατνιακού οστού-το οστούν στις γνάθους που συγκρατεί τα δόντια στην θέση τους. Η σχέση υπήρχε ακόµη και απουσία ιστορικού καπνίσµατος. Τα αποτελέσµατα της µελέτης παρουσιάζονται στο τεύχος Μαΐου του περιοδικού Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Η Μ.Τezal, DDS, PhD, επίκουρος καθηγητής στο Τµήµα Περιοδοντολογίας και Ενδοδοντίας και επιστηµονικός συνεργάτης στο αντικαρκινικό Ινστιτούτο Roswell Park, είναι η πρώτη συγγραφέας. «Περιµέναµε να βρεθεί µία συσχέτιση, µε βάση τα αποτελέσµατα προηγούµενων µελετών που συνδέουν τις χρόνιες λοι- DT σελίδα 2

2 2 Περιοδοντολογία-Παθολογία στόµατος DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 1 µώξεις και τη φλεγµονή µε τον κίνδυνο καρκίνου σε άλλα όργανα» αναφέρει η Τezal, «αλλά δεν περιµέναµε µία τόσο ξεκάθαρη συσχέτιση µε ένα σχετικά µικρό δείγµα. «Αν αυτή η συσχέτιση επιβεβαιωθεί σε µεγαλύτερες µελέτες µε µεγαλύτερο δείγµα πληθυσµού και σε άλλες περιοχές ανάπτυξης καρκίνου του στόµατος, θα επηρεάσει σηµαντική στην αντίληψή µας για τα αίτια και την προέλευση του καρκίνου του στόµατος, καθώς και στην πρόληψη και τον έλεγχό του». Στη µελέτη συγκρίθηκαν πανοραµικές ακτινογραφίες 51 λευκών ανδρών που διαγνώστηκαν πρόσφατα µε καρκίνο της γλώσσας µαζί µε καταγραφές 54 λευκών ανδρών χωρίς καρκίνο. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν στο Τµή- µα Οδοντιατρικής και Γναθοπροσωπικής Προσθετικής του Ινστιτούτου Roswell Park µεταξύ του Ιουνίου του 1999 και του Νοεµβρίου του Άτο- µα ηλικίας κάτω των 21 ετών, άτοµα χωρίς δόντια και αυτά µε ιστορικό οποιασδήποτε µορφής καρκίνου, αντικαρκινικής θεραπείας, προκαρκινικών βλαβών στο στόµα, ανοσοανεπάρκεια ή αυτοάνοσες διαταραχές εξαιρέθηκαν από τη µελέτη. Οι µετρήσεις της απώλειας του φατνιακού οστού σε όλους τους ασθενείς έγιναν από τον ίδιο περιοδοντολόγο, που δε γνώριζε την καρκινική κατάσταση των συµ- µετεχόντων. Μετά την εξάλειψη κατά την ανάλυση των πιθανών επιδράσεων της ηλικίας, του καπνίσµατος και του αριθµού των υπαρχόντων δοντιών, τα άτοµα µε χρόνια ουλική νόσο είχαν 5.2 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου στη γλώσσα για κάθε χιλιοστό απώλειας φατνιακού οστού σε σχέση µε αυτούς χωρίς ουλική νόσο, βρήκαν οι Τezal και συν. Άλλες καταστάσεις που αφορούσαν τα δόντια-τερηδόνα, εµφράξεις, στεφάνες και ενδοδοντικές θεραπείες-δεν είχαν σηµαντική επίδραση στην επίπτωση του καρκίνου της γλώσσας, µε βάση τα αποτελέσµατα. «Η περιοδοντίτιδα είναι µία χρόνια νόσος που εξελίσσεται πολύ αργά», λέει η Τezal. Η απώλεια του οστού στις ακτινογραφίες δείχνει πως η φλεγµονή υπήρχε για δεκαετίες, ξεκαθαρίζοντας πως η περιοδοντίτιδα προηγήθηκε της διάγνωσης του καρκίνου και όχι το αντίστροφο. «Η σχέση µεταξύ χρόνιας φλεγµονής και καρκίνου ήταν κάτι που υποπτευό- µαστε εδώ και χρόνια», όπως σηµειώνει η ίδια. «Ακόµη και χωρίς απόδειξη της σχέσης φλεγ- µονής-καρκίνου τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα (ΜΣΑΦ) και άλλοι αναστολείς της κυκλοξυγενάσης έχουν προταθεί ως χηµειοπροφυλακτικοί παράγοντες έναντι του καρκίνου. «Η χρόνια φλεγµονή έχει συσχετιστεί µε τον πολλαπλασιασµό κυττάρων, την επιβίωση και µετανάστευση κυττάρων και την αγγειογένεση, εκ των οποίων όλα προάγουν την ανάπτυξη όγκου. Για να καθορίσουµε αυτούς τους ρόλους πιο συγκεκριµένα στον καρκίνο του στό- µατος, χρειάζονται µελλοντικές µελέτες µε περισσότερους συµµετέχοντες και πιο ευαίσθητες κλινικές διαγνώσεις για να δοθούν πληρέστερες απαντήσεις». Η έρευνα υποστηρίχθηκε από µία χορηγία στο ρ. Scannapieco που συµ- µετείχε στην έρευνα από το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Αντικαρκινικής Έρευνας και µία χορηγία από το Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο στη ρ. Τezal. Το Πανεπιστήµιο του Μπάφαλο αποτελεί ένα από τα πρώτα ερευνητικά δηµόσια πανεπιστή- µια, το µεγαλύτερο και µε τη µεγαλύτερη ερευνητική δραστηριότητα Πανεπιστήµιο της Ν. Υόρκης. Οι περισσότεροι από φοιτητές του ασχολούνται µε τα ακαδηµαϊκά τους ενδιαφέροντα µέσω άνω των 300 προπτυχιακών, µεταπτυχιακών και επιστηµονικών προγραµµάτων. Έχει ιδρυθεί το 1846 και αποτελεί µέλος του Συλλόγου Αµερικανικών Πανεπιστηµίων. DT Αναδηµοσίευση από το Implant Tribune USA Edition Εν Συντοµία λιών στα δόντια. Οι ερευνητές συσχέτισαν την υπερώα µεγαλύτερου εύρους µε τη σχιζοφρένεια, µαζί µε άλλες ανωµαλίες των δοντιών και των γνάθων, µετρώντας τα εκµαγεία σχιζοφρενών ασθενών συγκριτικά µε φυσιολογικούς ασθενείς της οµάδας ελέγχου. Τα ευρήµατα αυτής της µελέτης µπορούν να αποτελέσουν ένα χρήσιµο εργαλείο για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτής της διανοητικής διαταραχής. DT Το ασβέστιο για τις µητέρες που θηλάζουν Το Journal of Periodontology παρουσίασε πρόσφατα µία εργασία σύµφωνα µε την οποία οι µητέρες που θηλάζουν πρέπει να προσέξουν ιδιαίτερα την πρόσληψη ασβεστίου προκειµένου να αποφύγουν τον κίνδυνο οστικής απώλειας γύρω από τα δόντια και τα ούλα τους. Η µελέτη έγινε σε πειραµατόζωα σε πανεπιστή- µιο της Ιαπωνίας και οι ερευνητές επιβεβαίωσαν τη σηµασία των ευρηµάτων αυτής της µελέτης αλλά ανέφεραν ότι χρειάζονται περαιτέρω µελέτες σε ανθρώπινο πληθυσµό. Η αυξηµένη απώλεια του φατνιακού οστού, η οξεία φλεγµονώδης αντίδραση των περιοδοντικών ιστών και η αυξηµένη απώλεια πρόσφυσης ήσαν µεταξύ των αντιδράσεων σε άτοµα µε ανεπαρκή πρόσληψη ασβεστίου. Οι γυναίκες που συµ- µετείχαν στη µελέτη και που είχαν θηλάσει τα παιδιά τους παρουσίασαν ακόµη µεγαλύτερη απώλεια οστού και απώλεια πρόσφυσης των ούλων. Ο πρόεδρος της Αµερικανικής Περιοδοντολογικής Εταιρίας συνιστά προσεκτική αξιολόγηση του περιοδοντίου στις εγκύους και µάλιστα µέχρι και 3 µήνες µετά τον τοκετό προκειµένου να επιβεβαιωθεί η καλή κατάσταση της υγείας του περιοδοντίου τους. DT Licensing by Dental Tribune International Group Editor/Managing Editor DT Asia Pacific Daniel Zimmermann, newsroom@dental-tribune.com Managing Editor German Publications Jeannette Enders j.enders@dental-tribune.com International Editorial Board Dr. Nasser Barghi, Ceramics, U.S.A Dr. Karl Behr, Endodontics, Germany Dr. George Freedman, Esthetics, Canada Dr. Howard Glazer, Cariology, U.S.A Prof. Dr. I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr. Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr. Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr. Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr. Rudolph Slavicek, Fuction, Austria Dr. Marius Steigmann, Implantology, Germany DENTAL TRIBUNE The World s Dental Newspaper Greek Edition Copyright 2008 by Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Απαγορεύτεται η αναδηµοσιεύση όλου ή µέρους της ύλης του περιοδικού χωρίς την γραπτή άδεια του εκδότη. Το Dental Tribune καταβάλει κάθε δυνατή προσπάθεια για να παρουσιάσει µε ακρίβεια τα κλινικά δεδοµένα και τα στοιχεία για τα νέα προϊόντα των διαφόρων κατασκευαστών, αλλά δεν αναλαµβάνει την ευθύνη για την αξιοπιστία αυτών των στοιχείων ή για τυχόν τυπογραφικά λάθη. Επίσης, οι εκδότες δεν φέρουν καµία ευθύνη όσον αφορά τις ονοµασίες των προϊόντων ή τις δυνατότητές τους ή αυτά που αναφέρονται από τις διαφηµιστικές εταιρείες. Οι απόψεις που εκφράζονται από τους συγγραφείς των διαφόρων άρθρων αντιπροσωπεύουν µόνον τους ίδιους και δεν εκφράζουν απαραίτητα και τις απόψεις του Dental Tribune International Ελληνική έκδοση Ιδιοκτήτης Omni Press Ανδριτσαίνης 48, Γαλάτσι Τηλέφωνο , Fax omnipress@hol.gr Interne twww.dental-tribune.gr Κωδικός 7656 Αιτήσια συνδροµή 30 Εµβασµα συνδροµών ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 179/ ALPHA BANK 218/ International Imprint Publisher Torsten Oemus Editorial Assistants Claudia Salwiczek c.salwiczek@dental-tribune.com Anke Schiemann a.schiemann@dental-tribune.com Copy editors Sabrina Raaff Hans Montschmann President/CEO Peter Witteczek Director of Finance and Controlling Dan Wunderlich Marketing & Sales Services Daniela Zierke License Incuiries Jorg Warschat Accounting Manuela Hunger Product ManagerBernhard Moldenhauer Executive Producer Gernot Meyer Ad Production Marius Mezger DesignerFranziska Dachsel Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: Fax: Internet: info@dental-tribune.com Regional Offices Asia Pacific Yonto Risio Communications Ltd Room A, 26/F, 389 King s Road, North Point, Hong Kong Tel.: Fax: The Americas Dental Tribune America, LLC 213 West 35th Street, Suite 801 New York, NY 10001, U.S.A. Tel.: Fax: Εκδότης- ιευθηντής Ιωάννης Ρούσσης ιεύθυνση Σύνταξη ηµήτρης Αρ.Αλεξόπουλος Επιµέλεια ύλης Ευάγγελος Καινούργιος Ειδικοί Συνεργάτες Χρήστος Κωνσταντινίδης Κατερίνα Σπυροπούλου Βασιλική Καραθανάση Αριστείδης Αλεξόπουλος ιαφηµήσεις ηµήτρης Ρούσσης Κώστας Σταµούλης Ατελιέ Βαγγέλης Μακρίδης επισκευθείτε µας :

3

4 4 Τάσεις & εφαρµογές DENTAL TRIBUNE Greek Edition ιαταραχές της ΚΓ : Επιδηµιολογικοί και αιτιολογικοί προβληµατισµοί U.A.Guzman H.A.Gremillion Οι διαταραχές της ΚΓ αποτελούν ένα γενικό όρο που περιλαµβάνει ένα µεγάλο αριθµό κλινικών προβληµάτων του µασητήριου µυϊκού συµπλέγµατος, της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓ ), των σχετικών ιστών ή και των δύο που εµφανίζουν πολλά κοινά συµπτώµατα. Ο όρος είναι συνώνυµος µε άλλους που χρησιµοποιούνται συχνά όπως µυοπροσωπικός πόνος και σύνδροµο δυσλειτουργίας, σύνδροµο ΚΓ και κρανιογναθικές διαταραχές. Οι διαταραχές της ΚΓ αναγνωρίζονται σήµερα ως βασική αιτία πόνου µη οδοντικής αιτιολογίας στη στο- µατοπροσωπική περιοχή και θεωρούνται µία υποκατηγορία των µυοσκελετικών διαταραχών. Τα κλασικά σηµεία και συµπτώµατα που σχετίζονται µε διαταραχές ΚΓ ( ΚΓ ) είναι πόνος στην περιωτιαία περιοχή και στις γύρω περιοχές των µυών της ΚΓ και των µασητήριων και τραχηλικών µυών: περιορισµός ή παρέκκλιση στις κινήσεις της κάτω γνάθου και ήχοι από την ΚΓ (clicking, αναπήδηση, κριγ- µός). Ο πόνος συνήθως επιδεινώνεται µε τη µάσηση ή άλλες λειτουργίες της γνάθου. Συχνοί σχετικοί παράγοντες που συνυπάρχουν/επιδεινώνουν την κατάσταση είναι ο πονοκέφαλος, ο πόνος στον τράχηλο, ο προσωπικός πόνος κι ο πόνος στο αυτί και τη γνάθο. Η µη επώδυνη υπερτροφία των µασητήριων µυών και η αφύσικη µασητική αποτριβή προκύπτουν από στοµατικές παραλειτουργικές έξεις όπως ο βρυγµός και µπορεί να αποτελούν σχετικά προβλήµατα. Θα πρέπει να διατηρηθεί µία λειτουργική οµοιοστατική ισορροπία µεταξύ των διαφόρων τµηµάτων του µασητήριου συστήµατος. Επίσης, υπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες που µπορούν να διαταράξουν αυτήν τη δυναµική ισορροπία. Ανατοµικοί, νευρολογικοί, φυσιολογικοί και ψυχολογικοί παράγοντες µόνοι ή σε συνδυασµό µπορεί να αρκούν για να διαταράξουν αυτήν την ισορροπία µειώνοντας έτσι την προσαρµοστική ικανότητα του µασητήριου συστή- µατος µε επακόλουθη έκφραση των συµπτω- µάτων των ΚΓ. Η Επιδηµιολογία, η επιστήµη που µελετά την κατανοµή και τους παράγοντες που καθορίζουν την κατάσταση υγείας και εµφάνισης προβληµάτων σε πληθυσµούς, θα πρέπει να έχει µία οριστική εφαρµογή στο πρόβλη- µα που διερευνάται. Οι επιδηµιολογικές µελέτες που σχετίζονται µε ΚΓ εστιάζονται κυρίως στον επιπολασµό και τα σχετικά σηµεία και συµπτώµατα. Οι περισσότερες µελέτες είναι διασταυρούµενα δείγµατα, που σηµαίνει ότι δεν είναι απαραίτητα αντιπροσωπευτικές του γενικού πληθυσµού. Συνεπώς, θα πρέπει να διερευνηθεί ο επιπολασµός τους µε µελέτες συγκεκριµένων περιστατικών. Τα σηµεία και συµπτώµατα των ΚΓ είναι πολύ συχνά στο γενικό πληθυσµό. Ένα ποσοστό 40-75% του γενικού πληθυσµού εµφανίζει τουλάχιστον ένα ση- µείο ΚΓ (ήχο από την άρθρωση, ευαισθησία κλπ.). Ο επιπολασµός των σηµείων και συµπτωµάτων των ΚΓ στην παιδική ηλικία έχει εκτιµηθεί αλλά τείνει να είναι σηµαντικά χαµηλότερος από τους ενήλικες. Τα σηµεία και συµπτώµατα των ΚΓ είναι πιο συχνά στην τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής. Μελέτες που σχετίζονται µε τη βαρύτητα του πόνου µεταξύ ηλικιακών οµάδων έχουν δείξει πως δεν υπάρχει διαφορά µεταξύ όλων των ηλικιακών οµάδων. Ωστόσο, η συχνότητα των µορφολογικών αλλαγών και µία αξιοσηµείωτη µείωση σε σηµεία και συµπτώµατα παρατηρείται µε την αύξηση της ηλικίας. Τα δεδοµένα δείχνουν πως υπάρχουν σηµαντικές φυλετικές διαφορές στα άτοµα µε ΚΓ. Είναι σηµαντικό πως αυτή η τάση παρατηρείται στις περισσότερες χρόνιες περιπτώσεις πόνου. Οι παράγοντες που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι η συµπεριφορά όπως η πιο στωική φύση των ανδρών, η κοινωνική κατάσταση και η τάση αναζήτησης θεραπείας που είναι πιθανό να ευθύνονται για τις φυλετικές διαφορές. Αναφέρονται οι φυσιολογικοί παράγοντες που σχετίζονται µε ορµονικές επιδράσεις. Υπάρχει µία φυσική τάση στις γυναίκες να εµφανίζουν µεγαλύτερη πιθανότητα κόπωσης των µασητήριων µυών. Αυτό το φαινόµενο έχει αποδοθεί σε µία µεγαλύτερη συγκέντρωση παραγόντων που προκαλεί εύκολα κόπωση στις λευκές µυϊκές ίνες έναντι των γραµµωτών, ερυθρών ινών µεγαλύτερης αντο- DT σελίδα 5

5 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Τάσεις & εφαρµογές 5 DT σελίδα 4 χής στις γυναίκες. Τα πρόσφατα δεδοµένα δείχνουν επίσης πως ορ- µονικοί παράγοντες µπορεί να ευθύνονται σηµαντικά για φυλετικές διαφορές στον πληθυσµό των ατόµων µε ΚΓ. Η κόπωση που προκαλείται από την άσκηση θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη στις φυλετικές διαφορές που σχετίζονται µε ΚΓ. Κατά τη διάρκεια άσκησης µέτριας έντασης και µεγάλης διάρκειας, οι γυναίκες εµφάνισαν υψηλότερη κατανάλωση υγρών και µικρότερο µεταβολισµό υδατανθράκων και πρωτεϊνών από τους άνδρες, καταδεικνύοντας τις διαφορές στη µυϊκή φυσιολογία. Οι ΚΓ φαίνεται πως κορυφώνονται κατά την αναπαραγωγική περίοδο, υποδεικνύοντας πως είτε βιολογικοί, νευρολογικοί ή ψυχολογικοί παράγοντες που είναι ιδιαίτεροι στις γυναίκες σε αυτήν την περίοδο της ζωής θα µπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ή διατήρησης αυτής της κατάστασης. Έχει αναγνωριστεί εδώ και πολύ καιρό πως οι γυναίκες εµφανίζουν µία υψηλότερη ευαισθησία στον πόνο κατά τη διάρκεια του έµµηνου κύκλου, κατά διάρκεια του κύκλου και µετά από την εµµηνόπαυση. Οι λειτουργικοί υποδοχείς οιστρογόνων έχουν αναγνωριστεί στις πιο ση- µαντικές αρθρώσεις των ανδρών και των γυναικών σε ίσες συγκεντρώσεις, υπάρχει µία ση- µαντική διαφορά στον αριθµό των οιστρογόνων µέσα στην ΚΓ. Οι ΚΓ των ανδρών έχει βρεθεί πως έχουν λίγους ή καθόλου υποδοχείς ενώ οι ΚΓ των γυναικών εµφανίζουν µεγάλο αριθµό αυτών των υποδοχέων. Οι ψυχολογικοί παράγοντες πιστεύεται πως σχετίζονται µε την εµφάνιση ΚΓ. Η άµεση ή έµµεση σχέση των ψυχολογικών παραγόντων ως αιτιολογικών θα πρέπει να καθοριστεί από τη µελέτη περιστατικών. Η καταστροφολογία έχει αναγνωριστεί ως ένα σηµαντικό εµπόδιο στην επιτυχή αντιµετώπιση των καταστάσεων πόνου. Μελέτες έχουν δείξει πως βαρύτητα του πόνου σχετίζεται ση- µαντικά µε το βαθµό πνευµατικής συγκέντρωσης και µε τις αρνητικές επιδράσεις (κατάθλιψη, άγχος, θυµός). Επίσης, η καταθλιπτική διάθεση σχετίζεται µε µείωση στη συγκέντρωση των νευροδιαβιβαστών του ΚΝΣ νορεπινεφρίνη και σεροτονίνη. Η µείωση σε αυτούς τους νευροδιαβιβαστές σχετίζεται µε παρεµπόδιση της ενδογενούς αναστολής του πόνου και διαταραχές του ύπνου. Το άγχος και το στρες φαίνεται πως προκαλούν προβλήµατα στο ανοσοποιητικό σύστηµα, µειώνοντας έτσι την ατοµική αντοχή του ξενιστή. Υποστηρίζεται πως υπάρχει κάποια σχέση µεταξύ ιστορικού φυσικής και/ή σεξουαλικής κακοποίησης και ένα εύρος ψυχολογικών, λειτουργικών και φυσιολογικών παραγόντων. Το ιστορικό κακοποίησης έχει αναγνωριστεί ως ένα σηµαντικό χαρακτηριστικό των ΚΓ σε πληθυσµούς ασθενών µε χρόνιο πόνο σε αντίθεση µε ασθενείς χωρίς ιστορικό χρόνιου πόνου. Έχει βρεθεί σε έρευνες πως ένα ιστορικό κακοποίησης είναι πιθανό να αυξήσει την τάση ενός ατόµου να εµφανίζει και να αντιδρά υπερβολικά σε κάποια σωµατικά συµπτώµατα. Θα πρέπει να αναγνωριστεί η αξία της σωστής διατροφής και άσκησης ειδικά σε ασθενείς µε χρόνιο πόνο που έχουν αποσυρθεί από καθηµερινές φυσιολογικές δραστηριότητες και µπορεί να υποβαθµίσει όχι µόνο το πνευµατικό ευ ζην, αλλά και το νευροφυσιολογικό. Η άσκηση σε καθηµερινή βάση δίνει ώθηση στους φυσικούς αµυντικούς µηχανισµούς βελτιώνοντας την παραγωγή ενδογενών οπιοειδών (εγκεφαλίνες, δυνορφίνες, ενδορφίνες). Η ισορροπηµένη διατροφή µπορεί να ενισχύσει τους µηχανισµούς πόνου του ξενιστή µεγιστοποιώντας τις αντιεικοσανοειδείς επιδράσεις και βοηθώντας στην παραγωγή αντιοξειδωτικών, που περιορίζουν τη βλάβη που προκαλείται από ελεύθερες ρίζες τόσο στις αρθρώσεις όσο και στους µύες. Ορισµένες αβιταµινώσεις έχουν συνδεθεί µε ενισχυµένες φλεγµονώδεις δράσεις και σχηµατισµό ελευθέρων ριζών, συµπεριλαµβανοµένου του µαγνησίου και των βιταµινών Β. Ιστορικά, οι διαταραχές της ΚΓ αποτελούν ση- µείο σύγχυσης και διαφωνίας όσον αφορά τη σωστή διάγνωση, θεραπεία και αντιµετώπιση. Η βιβλιογραφία έχει δείξει πως η αντιµετώπιση και θεραπεία των ΚΓ στηρίζεται σε εµπειρικά συστήµατα και µαρτυρίες. Γιατί υπάρχουν τόσες αντιφάσεις; Μπορεί να οφείλονται στις περιορισµένες γνώσεις σχετικά µε την αιτιολογία και το φυσικό ιστορικό της εξέλιξης των ΚΓ. Πιθανόν η δυσκολία στον κλινικό προσδιορισµό µίας ση- µαντικής άµεσης σχέσης αιτίου/αποτελέσµατος λόγω των πολλών µεταβλητών που περιλαµβάνονται είναι πολύ δύσκολο, αν όχι αδύνατο, να προσδιοριστεί. Πολλές πρώιµες θεωρίες είχαν δώσει έµφαση σε οδοντικούς µορφολογικούς παράγοντες συγκλεισιακών ανωµαλιών, συγκλεισιακής δυσαρ- µονίας και κακής τοποθέτησης της κάτω γνάθου ως κύρια αίτια για την ανάπτυξη των συµπτωµάτων των ΚΓ. Με βάση τον ορισµό, η αξιολόγηση και ανάλυση της σύγκλεισης αποτελεί ένα σηµαντικό τµήµα στη διάγνωση και θεραπεία των ΚΓ. Το ερώτηµα είναι αν η σύγκλειση αποτελεί τον πιο σηµαντικό παράγοντα. Υπάρχουν λίγα επιστη- µονικά δεδοµένα για να ισχυριστούµε πως η σύγκλειση αποτελεί βασικό αιτιολογικό παράγοντα στις ΚΓ. Αρκετές µελέτες έχουν δείξει πως η ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων όπως δοµικές, µεταβολικές και/ή ψυχολογικές συνθήκες µπορεί να επαρκούν για να αυξήσουν τον κίνδυνο προβληµάτων ΚΓ αν επηρεάζουν το µυϊκό σύµπλεγ- µα µε αρνητικό τρόπο. Έχει αναφερθεί πως µία αυξηµένη πρόσθια ανοικτή δήξη, οριζόντια πρόταξη άνω των 6 µε 7χιλ., διαφορά µεταξύ της οπίσθιας θέσης και της διαφυµατικής θέσης άνω των 4χιλ., πέντε ή περισσότερα ελλείποντα οπίσθια δόντια και αµφίπλευρη άνω οπίσθια γλωσσική σταυροειδής δήξη σε παιδιά µπορεί να σχετίζονται µε ΚΓ. Μερικοί επιβαρυντικοί αιτιολογικοί παράγοντες µπορεί να είναι µόνο παράγοντες κινδύνου, άλλοι να έχουν αιτιολογική φύση και άλλοι να προκύπτουν ή απλώς να συµπίπτουν µε το πρόβλη- µα. Αυτοί οι παράγοντες ταξινοµούνται ως προδιαθεσικοί, ατοµικοί ή συνδεδεµένοι µε την εξέλιξη µίας νοσογόνου διεργασίας. Η συµβολή συγκεκριµένων συγκλεισιακών παραγόντων στην πολυπαραγοντική αιτιολογία των ΚΓ έχει αποδειχθεί σε µελέτες πως αφορά ποσοστό 10 έως 25%. Θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη οι σχετικοί υπάρχοντες παράγοντες και να µην υποθέτουµε µία άµεση επίδραση αιτίου αποτελέσµατος λόγω της ύπαρξής τους. Ατο- µικοί παράγοντες, κάτω από διαφορετικές συνθήκες, µπορεί να παίζουν κανέναν ή όλους αυτούς τους ρόλους. Η ατοµική ποικιλοµορφία µπορεί να καταδεικνύει την ύπαρξη αληθινών προδιαθεσικών παραγόντων. Ο ρόλος των διαφόρων τύπων τραύµατος στην αιτιολογία των ΚΓ αποτελεί αντικείµενο συζήτησης για πολλά χρόνια. Το τραύµα περιγράφεται ως οποιαδήποτε δύναµη εφαρ- µόζεται στους µυϊκούς ιστούς που υπερβαίνει τις δυνάµεις των φυσιολογικών µασητικών φορτίσεων. Παράγοντες όπως η ένταση και η διάρκεια θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη. Τα περισσότερα τραύµατα µπορούν να διαχωριστούν σε 3 τύπους: το άµεσο τραύµα (το αποτέλεσµα ενός ξαφνικού και συνήθως αποµονω- µένου κτυπήµατος στους ιστούς), το έµµεσο (ξαφνικό κτύπηµα χωρίς άµεση επαφή), το µικροτραύµα (το αποτέλεσµα διαρκών, επαναλαµβανόµενων δυνάµεων λόγω παραλειτουργικών έξεων ή αντίστροφης φόρτισης µέσω µυϊκής ανισορροπίας) Οι δυνάµεις που οδηγούν ιστική καταστροφή µπορεί να οδηγήσουν και σε απώλεια ιστών. ιατατικές, περιστροφικές ή συµπιεστικές δυνάµεις κατά τη µάσηση, την οµιλία ή την παρατεταµένη διάνοιξη του στόµατος έχει επίσης αναφερθεί πως προκαλούν ή επιδεινώνουν τις ΚΓ. Τα αποτελέσµατα αρκετών µελετών δείχνουν πως η πλειοψηφία των ασθενών µε ΚΓ εµφανίζουν πιο σταδιακή και κυρίως µη αντιληπτή έναρξη των συµπτωµάτων τους, που συνήθως σχετίζονται µε µικροτραύµα ή επαναλαµβανόµενη αντίδραση στρες. Οι µικροτραυµατικοί παράγοντες περιλαµβάνουν βρυγµό, τρίξιµο δοντιών, δυσλειτουργία λόγω θέσης και άλλες επαναλαµβανόµενες συνήθεις συµπεριφορές. Η πειραµατικά προκληθείσα παραλειτουργία έχει αποδειχθεί πως προκαλεί πόνο παρό- µοιο µε αυτόν που αναφέρεται από αυτούς µε ΚΓ. Η σηµασία του ύπνου έχει υποεκτιµηθεί από την πλειοψηφία του πληθυσµού, το 63% των ενήλικων Αµερικανών δεν κοιµούνται όσο χρειάζεται καθηµερινά. Ο ύπνος είναι µία βασική ανθρώπινη ανάγκη και θα πρέπει να θεωρείται το ίδιο σηµαντικός µε τη δίαιτα και την άσκηση. Είναι σηµαντικό να κοιµόµαστε όσο χρειάζεται, αλλά το ίδιο σηµαντική είναι και η ποιότητα του ύπνου. ιαταραχές του ύπνου έχουν αναφερθεί σε πολλές επιδηµιολογικές µελέτες σε άτοµα που εµφανίζουν όχι µόνο οξύ αλλά και χρόνιο πόνο. Υπολογίζεται πως ένας στους επτά Αµερικανούς υποφέρει από κάποιας µορφής διαταραχή του ύπνου. Μελέτες έχουν δείξει πως οι διαταραχές του ύπνου έχουν σηµαντική ψυχολογική επίδραση και έχει αποδειχθεί ένας αριθµός ψυχολογικών σχέσεων. Ο βρυγµός κατά τη διάρκεια του ύπνου αναφέρεται από το 8% του ενήλικου πληθυσµού και σχετίζεται κυρίως µε ρυθµική δραστηριότητα των µασητήριων µυών, που χαρακτηρίζεται από επαναλαµβανόµενες µυϊκές συσπάσεις κυρίως κατά το στάδιο REM του ύπνου. Η µείωση στους ανασταλτικούς ελέγχους κατά τη διάρκεια του ύπνου κάνει τις δυνάµεις κατά το νυκτερινό βρυγµό 3 µε 4 φορές µεγαλύτερες σε σχέση µε τις ώρες που δεν κοιµόµαστε, δυνά- µεις που είναι πιθανό να υπερβούν τις φυσιολογικές αντοχές του συστήµατος. Ο νυκτερινός βρυγµός µπορεί τελικά να οδηγήσει σε πολλά σηµεία και συµπτώµατα δυσλειτουργίας, όπως πόνο και/ή δοµικές αλλαγές στο µασητικό σύστηµα. Έχει αποδειχθεί πως η µεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου µειώνεται σηµαντικά µετά από 24 ώρες χωρίς ύπνο. Έχει αναγνωριστεί ένας αριθµός δραστηριοτήτων που σχετίζονται µε τον ύπνο που µας οδηγούν σε µία καλύτερη κατανόηση του τρόπου µε τον οποίο η διακοπή ή µείωση του ύπνου µπορεί να οδηγήσει σε µείωση της θερ- µοκρασίας του σώµατος, µείωση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήµατος (λειτουργία Τ- κυττάρων και λεµφοκυττάρων), µείωση στην απελευθέρωση αυξητικής ορµόνης (που είναι απαραίτητη για επιδιόρθωση και αναγέννηση κατεστραµµένων ιστών) και µείωση της σεροτονίνης (νευροδιαβιβαστής που σχετίζεται µε τη ρύθµιση του πόνου και της διάθεσης) στο DT σελίδα 6

6 6 Τάσεις & εφαρµογές DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 5 ΚΝΣ. Θα πρέπει να λαµβάνεται ένα πλήρες ιστορικό ύπνου σε όλους τους ασθενείς µε στοµατοπροσωπικό πόνο λόγω των σηµαντικών επιδράσεων των διαταραχών του ύπνου και του νυκτερινού βρυγµού. Τα τραύµατα επιτάχυνσης-επιβράδυνσης χωρίς άµεσο κτύπηµα στο πρόσωπο µπορεί να προκαλέσουν συµπτώ- µατα ΚΓ. Ωστόσο, θα πρέπει να διαµορφωθεί µία άµεση αιτιολογική σχέση µεταξύ συµπτω- µάτων από τις γνάθους και έµµεσου τραύµατος. Οι µελέτες έχουν αποτύχει να αποδείξουν πως µία µετακίνηση της γνάθου µπορεί να προκαλέσει επιδείνωση σε ένα τραύµα τύπου διάτασης-υπερέκτασης. Η εξέταση για ΚΓ απαιτεί µία σχολαστική προσέγγιση για κατανόηση όλων των πιθανών παραγόντων. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να περιλαµβάνει µία ανασκόπηση των συστη- µάτων όχι µόνο αυτών που αφορούν την κύρια ενόχληση του ασθενή, αλλά επίσης το χρονολογικό ιστορικό, το ιστορικό παρούσας νόσου, ιατρικό ιστορικό, οδοντιατρικό ιστορικό και προσωπικό ιστορικό (κοινωνικό, οικογενειακό), γενική εξέταση κεφαλής, τραχήλου και σπονδυλικής στήλης, νευροαγγειακή αξιολόγηση, σχολαστική ορθοπαιδική αξιολόγηση των ΚΓ, αξιολόγηση και ψηλάφηση των µασητήριων και τραχηλικών µυών, αδρή εξέταση των κρανιακών νεύρων και ενδοστοµατική αξιολόγηση των σκληρών και µαλακών ιστών συµπεριλαµβανοµένης της συγκλεισιακής ανάλυσης. Η βασική εξέταση ενός ασθενή µε ΚΓ θα πρέπει να περιλαµβάνει ψυχολογική και εξέταση συµπεριφοράς από τον οδοντίατρο κατά τη διάρκεια λήψης του ιστορικού. Το ιστορικό θα πρέπει να περιλαµβάνει ερωτήσεις για αξιολόγηση παραγόντων συµπεριφοράς, κοινωνικών, συναισθηµατικών και κληρονοµικών που µπορεί να ξεκινούν, να διατηρούνται ή να προκύπτουν από την κατάσταση του ασθενή. Θα πρέπει να δοθεί προσοχή σε σχετικούς παράγοντες όπως στοµατικές έξεις, σηµεία κατάθλιψης, άγχος, αγχώδη γεγονότα της καθηµερινότητας, τρόπος ζωής, συνήθειες και κατάχρηση ιατρικής φροντίδας. Η απεικόνιση της ΚΓ και των στοµατοπροσωπικών ιστών µπορεί να είναι απαραίτητη για να αποκλειστούν δοµικές διαταραχές και θα πρέπει να πραγµατοποιείται εξαρχής όταν η κλινική εξέταση υποδεικνύει κάποια µορφή διαταραχής. Η κλινική πρακτική στον τοµέα των ΚΓ έχει στηριχθεί σε ανέκδοτες δηµοσιεύσεις. Η ατοµική και οµαδική ερ- µηνεία των περιορισµένων επιστηµονικών δεδοµένων έχει οδηγήσει σε αξιοσηµείωτη ποικιλία στη φιλοσοφία της θεραπείας σε αυτόν το σύνθετο τοµέα. Η εµπειρία και η λογική έχει οδηγήσει σε αδιαφορία για τα έγκυρα επιστη- µονικά δεδοµένα που υπάρχουν διαθέσιµα. Με την πρόσφατη έκρηξη των γνώσεων σχετικά µε τους µηχανισµούς του πόνου, την επίδρασή του στην ποιότητα ζωής και µία ενισχυµένη εκτίµηση για την πολυπαραγοντική φύση των ΚΓ, ο σύγχρονος οδοντίατρος µπορεί να εφαρµόσει καλύτερα την επιστήµη στην τέχνη της πρακτικής που στηρίζεται σε επιστηµονικά δεδοµένα. Η Οδοντιατρική που στηρίζεται σε επιστηµονικά δεδοµένα χρήση των καλύτερων σύγχρονων δεδοµένων για λήψη αποφάσεων σχετικά µε τη φροντίδα κάθε ασθενή. «Ο σκοπός της εφαρµογής µίας προσέγγισης που στηρίζεται σε επιστηµονικά δεδοµένα είναι να κλείσει το χάσµα µεταξύ αυτών που γνωρίζουµε και αυτών που εφαρµόζου- µε και να βελτιώσουµε τη φροντίδα των ασθενών µε λήψη αποφάσεων µετά από σωστή ενη- µέρωση. Ο Αϊνστάιν είχε πει» Η επιστήµη χωρίς την θρησκεία είναι άσκοπη, η θρησκεία χωρίς την επιστήµη είναι τυφλή». DT Αναδηµοσίευση από το DTI Asia Pacific Edition Βιβλιογραφία Okeson JP. Bell's Orofacial Pains, 5th ed.chicago: Quintessence, 1995: Bell WE. Temporomandibular Disorders. Classification, Diagnosis, Management, 3rd ed. Chicago: Year Book, 1990: Parker MH. A dynamic model of etiology in temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 1990; 120: Taber's Cyclopedic Medical Dictionary,Ed 20:2001 :722. Solberg WK. Epidemiology, Incidence and Prevalence of Temporomandibular Disorders: A Review in: The President's Conference on the Examination, Di.agnosis and Management of the Temporomandibular Disorders. Chicago: American Dental Association,1983: Rugh JD, Solberg WK. Oral health status in the United States. Temporomandibular disorders. J Dent Educ 1985;49: SchiffmanE, FrictonJR. Epidemiology of TMJ and craniofacial pain. Tn: Friel.on JR, Kroening RJ, Hathaway KM (eds). TMJ and Craniofacial Pain: Diagnosis and Management. St Louis: Ishiaku Euro American, 1988:1-10. De Kanter RJAM, Truin GJ, Burgersdijk RCW, et al. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms ohern pol"omandibular disorders. J Dent Res 1993;72: Dworkin SF, Huggins KH, Le Resche L, et al. Epidemiology of signs and symptorns in temporomandibular disorders: Clinical signs in cases and control. J Am Dent Assoc 1990;120: Keeling SD, McGonayS, Wheeler TT, et al. Risk factors associated with Temporomandibular joint sounds in children 6 t012 years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;105: Verdonck A, Takada K, Kitai N, Kuriama R, et al. The prevalence of cardinal TMJ dysfunction symptoms and its relationship to occlusal factors in Japanese female adolescents. J Oral Rehabil 1994;21: U.A.Guzman Έχει υπηρετήσει στην Οδοντιατρική Υπηρεσία των Αµερικανικών Ενόπλων υνάµεων και διατηρεί ιδιωτικό οδοντιατρείο στη Φλόριντα των ΗΠΑ µε ευρύ φάσµα παροχής υπηρεσιών. Συµµετέχει σε επιστηµονικά προγράµ- µατα αντιµετώπισης του κρανιοπροσωπικού πόνου. H.A.Gremillion Είναι καθηγητής Ορθοδοντικής στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου της Φλόριντα και διευθυντής επιστηµονικού προγράµµατος σε ένα πρόγραµµα αντιµετώπισης του κρανιοπροσωπικού πόνου. Θεωρείται ειδικός στη διάγνωση και αντιµετώπιση του στοµατοπροσωπικού πόνου και έχει γράψει µόνος του ή σε συνεργασία πολλά άρθρα και κεφάλαια βιβλίων ενώ έχει κάνει πολλές οµιλίες σε διάφορες χώρες για θέµατα σχετικά µε την ΚΓ και το στοµατοπροσωπικό πόνο.

7

8 8 Περιοδοντολογία DENTAL TRIBUNE Greek Edition Η µελατονίνη φαίνεται ότι µπορεί να φάνει χρήσιµη στη µάχη έναντι των νόσων του περιοδοντίου. Από το Επιστηµονικό Τµήµα της Αµερικανικής Ακαδηµίας Περιοδοντολογίας ΣΙΚΑΓΟ, ΗΠΑ-Η µελατονίνη µπορεί να αποτελεί το τελευταίο συµπλήρωµα για τη µάχη έναντι των νόσων του περιοδοντίου. Σύµφωνα µε µία βιβλιογραφική ανασκόπηση στο τεύχος Ιουνίου του περιοδικού Journal of Periodontology, η µελατονίνη µπορεί να προάγει το σχηµατισµό οστού και να διεγείρει την ανοσιακή απόκριση του οργανισµού, που αποτελούν δύο παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την περιοδοντική υγεία ενός ατόµου. Από την ανακάλυψη της το 1917, η µελατονίνη φαίνεται πως εµπλέκεται σε πολλές βιολογικές λειτουργίες όπως η ρύθµιση του ύπνου και η αποµάκρυνση ελεύθερων ριζών που µπορεί να οδηγήσουν σε ανάπτυξη καρκίνου και άλλων αυτοάνοσων νοσηµάτων. Οι συγγραφείς αυτής της µελέτης πραγµατοποίησαν µία εκτεταµένη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για να αξιολογήσουν τις πιθανές επιδράσεις της µελατονίνης στη στοµατική κοιλότητα, συµπεριλαµβανοµένων της µελατονίνης ως αντιοξειδωτικό και παράγοντα απενεργοποίησης των ελευθέρων ριζών, ως παράγοντα ρύθ- µισης των αντιδράσεων του ξενιστή, ως ουσία που προωθεί το σχηµατισµό οστού και σε σχέση µε την περιοδοντική νόσο. Σε αυτήν την ανασκόπηση βρέθηκαν ισχυρά δεδοµένα πως η µελατονίνη µπορεί να παίξει ρόλο κλειδί στην περιοδοντική υγεία βοηθώντας στη διατήρηση των οστικών επιπέδων στη στοµατική κοιλότητα αναστέλλοντας τη δράση των κυττάρων κατά την οστική απορρόφηση και ενισχύοντας την απάντηση του ξενιστή στα περιοδοντικά βακτήρια. Μία από τις πιο καταστροφικές επιδράσεις της περιοδοντικής νόσου είναι η οστική απώλεια στις γνάθους που συχνά οδηγεί σε απώλεια δοντιών. «Παρόλο που στην ανασκόπηση η µελατονίνη δεν αντιµετωπίστηκε άµεσα ως θεραπευτική επιλογή για τις νόσους του περιοδοντίου, αυτό το σηµείο µπορεί να αξίζει να διερευνηθεί στο µέλλον», αναφέρει ο συγγραφέας Α.Cutando, DDS. «Η µελατονίνη έχει σηµαντικές φυσιολογικές λειτουργίες που δεν έχουν ακόµη ανακαλυφθεί στην Οδοντιατρική ή στην θεραπεία των νόσων του περιοδοντίου». Η µελατονίνη εµφανίζει επίσης σηµαντικές αντιοξειδωτικές και αντιφλεγµονώδεις επιδράσεις που βοηθούν στη βελτίωση της ανοσιακής απόκρισης του σώµατος στη φλεγµονή. Πρόσφατες µελέτες έχουν δείξει πως τα επίπεδα µελατονίνης στο σάλιο µπορεί να ποικίλλουν ανάλογα µε τη βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου, υποδεικνύοντας πως η µελατονίνη µπορεί να λειτουργεί για να προστατεύσει το σώµα από τα περιοδοντικά βακτήρια και τη φλεγµονή. «Ενώ τα φυσικά συµπληρώµατα όπως η βιταµίνη D, το ασβέστιο και οι βιταµίνες E και C έχει αποδειχθεί πως επιδρούν θετικά σε ασθενείς µε περιοδοντική νόσο, θα πρέπει να γνωρίζουµε πως τα συµπληρώµατα από µόνα τους δεν αποτελούν υποκατάστατο για την περιοδοντική θεραπεία», εξήγησε ο P.D.Miller, DDS, Πρόεδρος της Αµερικανικής Ακαδη- µίας Περιοδοντολογίας. «Οι ασθενείς θα πρέπει να προσπαθήσουν να γνωρίσουν το βάθος των θυλάκων στο στόµα τους, που αποτελεί κλειδί για την κατανόηση της περιοδοντικής νόσου. Ένα υγιές βάθος ανίχνευσης ενός µε δύο χιλιοστών χωρίς αιµορραγία αντιπροσωπεύει ένα υγιές στόµα. Τα βάθη ανίχνευσης 3 ή 4 χιλ. που αιµορραγούν, χρειάζονται γενικά περισσότερα από έναν απλό καθαρισµό-µπορεί να χρειάζεται µία διαδικασία που καλείται αποτρύγωση και ριζική απόξεση. Όταν τα βάθη ανίχνευσης φτάνουν τα 5 χιλ. ή και περισσότερο ο ασθενής έχει φτάσει σε ένα επίπεδο που µπορεί να χρειάζεται χειρουργική θεραπεία για αποκατάσταση του χα- µένου οστού. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν υπόψη τους αυτές τις οδηγίες για τα βάθη των θυλάκων και να µη διστάζουν να ρωτούν τους οδοντιάτρους για αυτά, αν αυτές οι πληροφορίες δεν παρέχονται εθελοντικά». Η Αµερικανική Ακαδη- µία Περιοδοντολογίας είναι ένας οργανισµός µε 8000 µέλη, τα οποία είναι οδοντίατροι µε εξειδίκευση στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των νόσων που επιδρούν στα ούλα και τους υποστηρικτικούς ιστούς των δοντιών και την τοποθέτηση και διατήρηση οδοντικών εµφυτευµάτων. Η Περιοδοντολογία είναι µία από τις 9 ειδικότητες που αναγνωρίζονται από τον Αµερικανικό Οδοντιατρικό Σύλλογο. DT Αναδηµοσίευση από το Implant Tribune USA Edition

9

10 10 Τάσεις & εφαρµογές DENTAL TRIBUNE Greek Edition Εικ. 1-2 Κλινικά περιστατικά όπου η υπερβολική διεύρυνση του µυλικού τριτηµορίου οδήγησε και σε ιατρογενή προβλήµατα.εικ. 3 Εργαλεία διαµόρφωσης Κ3. εργαλεία διάνοιξης των στοµίων. Οι υποστηρικτές των Ρ προτείνουν τη χρήση τους για διάνοιξη χώρου για άξονα DT σελίδα 1 παρά για διάνοιξη στο- µίων. Οι παραδοσιακοί κίνδυνοι µε τη χρήση των GG και Ρ ήταν η πιθανότητα ταινιοειδούς διάτρησης αυχενικά, στο µέσο της ρίζας και η υπερβολική αφαίρεση οδοντικών ιστών που προδιαθέτει ένα δόντι σε κατακόρυφο κάταγ- µα (Εικ. 1-2). Ο µηχανισµός διάτρησης για τα GG και Ρ είναι ελαφρώς διαφορετικός. Για τα τρύπανα GG, έχουν την τάση να διεισδύουν στο σωλήνα και να ενσφηνώνονται στην οδοντίνη. Είναι δυνατό, σε µερικές µε έντονες αποκλίσεις ρίζες, να δηµιουργηθεί ταινιοειδής διάτρηση πολύ σύντοµα, ειδικά αν το σηµείο διχασµού είναι πολύ λεπτό (για παράδειγµα, αυτό συµβαίνει συχνά στο άπω τµήµα της εγγύς ρίζας ενός κάτω γοµφίου). Η υπερβολική αφαίρεση οδοντίνης λόγω ακατάλληλης χρήσης GG και Ρ, µαζί µε µία τοποθέτηση άξονα µε µεγάλο µήκος, εύρος καθώς και ενεργό σχεδιασµό (κοχλιωτό), αυξάνει τον κίνδυνο κατακόρυφου κατάγ- µατος κατά πολύ. Τελικά, οι GG και Ρ απαιτούν τη δηµιουργία κωνικού σχήµατος στην παρασκευή του ριζικού σωλήνα µε διάφορα µεγέθη τρυπάνων σε προοδευτικά µεγαλύτερο βάθος. Για παράδειγµα ένα τρύπανο GG No. 2 (το µικρότερο) τοποθετείται πιο ακρορριζικά, το τρύπανο Νο 3 1-2χιλ. πιο µυλικά, το τρύπανο Νο. 4 2 χιλ. πιο µυλικά κ.ο.κ. και το Νο 5 χρησιµοποιείται απλά για διεύρυνση του στοµίου. Όταν βγήκαν στην αγορά τα εργαλεία NiTi περιστροφικού τύπου (ΝΤΠΤ) έγιναν εµφανείς οι δυνατότητες και η αξία τους για να ξεπεραστούν οι περιορισµοί των GG και Ρ µε κωνικά εργαλεία δια- µόρφωσης των στοµίων. Τα εργαλεία διάνοιξης στοµίων (Ε Σ) διατίθενται γενικά σε κωνικότητες 0.12, 0.10 και και συνήθως µε συγκεκριµένο µέγεθος άκρου, 0.25 στην περίπτωση των Κ3, που αποτελεί για εµένα εργαλείο εκλογής. Προτιµώ τα εργαλεία Κ3 επειδή είναι πολύ ανθεκτικά στην θραύση, σχετικά ελαστικά, µπορούν να χρησιµοποιηθούν πολλές φορές πριν πεταχτούν, εισέρχονται ήπια στο σωλήνα και µπορούν να διαµορφώσουν αποτελεσµατικά ένα διαβατό σωλήνα µε ένα έως τρία περάσµατα στο επίπεδο της πρώτης κάµψης ή ακόµη πιο κοντά στην ακρορριζική στένωση σε µία σχετικά ευθεία ρίζα, µεταξύ άλλων χαρακτηριστικών τους. Πριν την τοποθέτηση ενός Ε Σ σε ένα σωλήνα, είναι σηµαντική η προσεκτική αξιολόγηση της ανατοµίας του µε ψηφιακή ακτινογραφία για να εκτιµηθεί ο βαθ- µός ενασβεστίωσης και δυσκολίες διάνοιξης. Από τις διάφορες ακτινογραφικές απεικονίσεις ( ιδανικά εγγύς, άπω και παρειακά), ο οδοντίατρος θα πρέπει να σχεδιάσει πώς θα χρησιµοποιήσει καλύτερα τα Ε Σ σε κάθε σωλήνα. Αν ο σωλήνας εξέρχεται στο υποπολφικό τοίχωµα µε οξεία γωνία, δε συστήνεται η χρήση ενός Ε Σ σε πρώτη φάση. Μία τέτοια ανατοµία µπορεί να απαιτεί σηµαντική επεξεργασία µε εργαλεία χειρός για να διευρυνθεί ο σωλήνας σε µία ελάχιστη διάµετρο (τουλάχιστον Νο 15 ή µεγαλύτερο) για να τοποθετηθεί στη συνέχεια ένα Ε Σ. Αν δεν ισχύουν τα παραπάνω κλινικά, στο στόµιο, τοποθετείται αρχικά ένα εργαλείο κω- DT σελίδα 28

11

12 12 Τάσεις & εφαρµογές-ενδοδντία DENTAL TRIBUNE Greek Edition Η τεχνική χρήσης των εργαλείων διαµόρφωσης περιστροφικού τύπου GT σειρα Χ L.S.Buchanan, DDS, FICD, FACD Η τεχνική χρήσης των νέων εργαλείων δια- µόρφωσης GT σειρά Χ είναι παρόµοια µε αυτήν που εφαρµόζεται µε τις ρίνες GT δεδοµένου ότι είναι κοπτικά εργαλεία, αλλά υπάρχουν ορισµένες σηµαντικές διαφορές-οι περισσότερες από αυτές απλοποιήσεις της προηγούµενης µεθόδου. Οι βασικές οµοιότητες είναι οι εξής: 1) ο τρόπος µε τον οποίο πρέπει να συγκρατούνται ήπια στο σωλήνα κατά τη διαµόρφωση και να προχωρήσουν µέχρι το σηµείο ενσφήνωσης. Αντίθετα µε τα µη κοπτικά εργαλεία που πρέπει να χρησιµοποιούνται µε κινήσεις προσεκτικές για να µειωθεί η πιθανότητα µεταφοράς του σωλήνα, τα εργαλεία κοπτικού τύπου όταν χρησιµοποιούνται προτεινόµενη ταχύτητα των 300σ.α.λ. λειτουργούν καλύτερα µε ένα σταθερό τρόπο, 2) δεν απαιτούνται πολλά µεγέθη ρινών για να δια- µορφωθεί το σχήµα σε διαφορετικά επίπεδα του ριζικού σωλήνα, 3) εξαλείφεται η µυλική υπερδιεύρυνση λόγω του περιορισµού µεγίστης διαµέτρου, 4) εµφανίζουν την ίδια πιστότητα στο αρχικό σχή- µα του σωλήνα όπως οι ρίνες GT, παρέχοντας έτσι προκαθορισµένο σχήµα ριζικού σωλήνα και επιτρέποντας µίας πραγµατικά συστηµατικής προσέγγισης κατά την έµφραξη. Η πρώτη διαφορά έγκειται στους προτεινό- µενους στόχους διαµόρφωσης-έχουµε ανακαλύψει ότι όσο λιγότερο τόσο το καλύτερο. Όπως ανέφερα στο τεύχος του Οκτωβρίου του 2007 του περιοδικού Endo Tribune, οι οδοντίατροι που χρησιµοποιούν τις ρίνες GT σειρά Χ βρήκαν πως η µεγάλη σταθερότητα των κωνικών σχηµάτων που δια- µορφώνονται µε αυτά τα εργαλεία σηµαίνει ότι χρειάζεται µικρότερη κωνικότητα για το σχή- µα ακρορριζικής αντίστασης σε σχέση µε αυτά που πιστεύαµε παλαιότερα, συνεπώς µπορούµε να αποφύγουµε όλα τα και.10 εργαλεία. Αυτή η αλλαγή παρέχει τρία πλεονεκτήµατα: µία µείωση στον αριθµό των εργαλείων σε µία σειρά 8 ρινών, µείωση στον αριθµό των ρινών που χρειάζονται για δηµιουργία συγκεκριµένου σχήµατος παρασκευής και µία µείωση στην πιθανότητα θραύσης των ρινών που προκαλείται από την προσπάθεια µεγάλης διεύρυνσης όταν υπάρχουν κάµψεις στους σωλήνες (Εικ. 1). Η δεύτερη αλλαγή είναι ότι λόγω της αυξηµένης αντοχής του σύρµατος Μ-Wire που χρησιµοποιείται για την κατασκευή αυτών των ρινών και τη ριζική αύξηση στην κοπτική αποτελεσµατικότητα µέσω του επανασχεδιασµού της γεωµετρίας των λεπίδων, δε χρειάζεται πλέον να διαµορφωθεί το αρχικό σχήµα µε τηλεσκοπική µέθοδο. Όλες οι διαµορφώσεις ριζικών σωλήνων ξεκινούν µε µία ρίνη GTX (τη βασική ρίνη σε αυτό το σύστηµα) και στην πλειοψηφία των µικρών σωλήνων, ακόµη κι αυτούς µε µεγάλη κάµψη, αυτή η αρχική ρίνη θα αποκόπτει στο µήκος εργασίας σε δύο κύκλους αποκοπής. Προφανώς, σε µέτριους και µεγάλους ριζικούς σωλήνες που υποδέχονται παθητικά µία ρίνη Κ Νο 30 ή µεγαλύτερο κατά τη φάση διαµόρφωσης ξεκινούν µε µία ρίνη GTX ή Συνεπώς, χρησιµοποιούνται δύο µε τρία λιγότερα εργαλεία κατά τις αρχικές διαδικασίες διαµόρφωσης. Η τρίτη και πολύ ση- µαντική αλλαγή είναι το µήκος αποκοπής σε κάθε κύκλο. Αυτό είναι πλέον δυνατό λόγω του µεγαλύτερου χώρου ανάπτυξης των ρινών GTX, που χρειάζεται πολύ περισσότερο υλικό έµφραξης και λόγω της ποικιλοµορφίας αυτής της ρίνης-κοπτικού εργαλείου που εξαλείφει πρακτικά τις ανω- µαλίες στο σωλήνα. (Εικ. 2) Ενώ οι ρίνες GT στοµώνουν µετά από περίπου 4-6 αποκοπής, οι ρίνες GTX αποκόπτουν συνήθως για πριν οι παράπλευροι χώροι γεµίσουν µε υπολείµµατα. Αυτός ο εκτεταµένος χρόνος αποκοπής είναι καταρχάς κάπως ανεπιθύµητος για έµπειρους οδοντιάτρους, καθώς οι περισσότεροι από εµάς έχουν δει θραύση εργαλείων λόγω κυκλικής κόπωσης όταν τα εργαλεία διατηρούνταν στο σωλήνα για αρκετό χρόνο, περιστρεφόµενα σε µία κάµψη του σωλήνα. Ωστόσο, µε τα σχεδιαστικά χαρακτηριστικά αυτού του εργαλείου, αυτοί οι πιο επιµηκυµένοι κύκλοι αποκοπής δεν είναι µόνο ασφαλείς, αλλά και ιδιαίτερα αποτελεσµατικοί. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που αυξάνουν την αποτελεσµατικότητα, όπως η γεωµετρία των λεπίδων και ο αριθµός των απαιτούµενων ρινών για να διαµορφωθεί ένα σχήµα, αλλά ένα συχνά µη αναγνωρισµένο ζήτηµα σχετικά µε αυτήν την άποψη είναι πόσο χρόνο µπορεί να κόβει µία ρίνη πριν χρειαστεί να αφαιρεθεί, καθαριστεί, εξεταστεί και αντικατασταθεί στο σωλήνα για περαιτέρω δια- µόρφωση. Και πάλι πάνω από τους µισούς µικρούς ριζικούς σωλήνες, συµπεριλαµβανοµένων αυτών µε σηµαντικές κάµψεις, αποκόπτονται αρχικά σε µήκος εργασίας µε µία ρίνη GTX που χρησιµοποιείται σε δύο κύκλους αποκοπής. Εκτός αυτού, η ταυτότητα µεγέθους της ρίνης είναι η ίδια µε τους µαύρους δακτυλίους στη λαβή (που έχει γίνει κοντύτερη από 13 σε 11χιλ.) µε σχεδιασµό της κωνικότητας (δακτύλιοιχ2=κωνικότητα) και το χρώµα της λαβής υποδεικνύει το µέγεθος της κορυφής µε το σύστηµα ΙSO. Υπάρχουν συµπυκνωτήρες GTX, κώνοι γουταπέρκας και κώνοι χάρτου µε µεγέθη που να ταιριάζουν κάθε ρίνη, όπως και στο σύστηµα GT, παρόλο που οι κώνοι χάρτου GTX διατίθενται πλέον σε αποστειρωµένες συσκευασίες. Τεχνική Όλοι οι σωλήνες θα πρέπει να επεξεργαστούν µε µία ρίνη Κ Νο 15, κατά προτίµηση µε κάποιο λιπαντικό έτσι ώστε ο πολφικός ιστός να µην προωθηθεί ακρορριζικά στους µικρούς σωλήνες. Προφανώς όλες οι διαδικασίες επεξεργασίας πραγµατοποιούνται καλύτερα µε έναν εντοπιστή ακρορριζίου για ταυτόχρονο προσδιορισµό του µήκους, ωστόσο, µε τις κοπτικές λεπίδες των ρινών GTX τα σφάλµατα προσδιορισµού του µήκους επιδιορθώνονται εύκολα. Μετά την επεξεργασία και τον προσδιορισµό του µήκους εργασίας σε όλους τους σωλήνες, το λιπαντικό ξεπλένεται µε ρεύµα αέρα/νερού, γίνονται διακλυσµοί στους σωλήνες µε ΝaOCl 6%, µία ρίνη µετράται στο µήκος εργασίας του πρώτου σωλήνα, επιλέγεται το όριο περιστροφικής ισχύος και ταχύτητας στο µοτέρ (300 σ.α.λ. και τα ίδια όρια όπως και για τις ρίνες GT-174g-cm σε αυτήν DT σελίδα 13

13 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Τάσεις & εφαρµογές-ενδοδντία Εικ. 1 Η σειρά ρινών GTX. Αυτή η µικρή σειρά ρινών, µε µεγέθη κοπτικών άκρων 0.2, 0.3 και 0.4 χιλ. διαµορφώνουν όλους τους σωλήνες εκτός από αυτούς µε µεγάλη ακρορριζική διάµετρο: Θα χρησιµοποιούνταν βοηθητικές ρίνες GT αν οι απαραίτητες διάµετροι ήταν 0.5, 0.7 και 0.9 χιλ. Εικ. 2 Σειρά ρινών GTX. Παρατηρείστε τη µέγιστη διάµετρο του στελέχους στο 1χιλ., το ακτινωτό άκρο, τη σταθερή, πιο ανοικτή γωνία λεπίδας και τις ποικίλες διαµορφώσεις κατά πλάτος. Στο άκρο και το στέλεχος προς το άκρο είναι το µισό του µεγέθους των διαµορφώσεων στο µέσο τµήµα των αυλακών, επιτρέποντας την ταχεία αποκοπή χωρίς µεταφορά των ριζικών σωλήνων. Εικ. 3 Α. Μία ρίνη GTX µετά την ολοκλήρωση της αρχικής διαµόρφωσης (αυτή η ρίνη ήταν η πρώτη που αποκόπτει στο µήκος εργασίας στο σωλήνα), εµφανίζει µία συσσώρευση υπολειµµάτων στις αύλακες της. Β. Η ίδια ρίνη φαίνεται στο σωλήνα όπου παρατηρούµε πως στην τελική διάµετρο είναι µεγαλύτερη σε σχέση µε τη διάµετρο του άκρου, µε συνέπεια ελάχιστη ή καθόλου αποκοπή υπολειµµάτων στο τέλος της παρασκευής-ένας σωλήνας µε ακρορριζική ασυνέχεια της κωνικότητας-πιθανότητα υπερέµφραξης καθώς δεν υπάρχει σχήµα αντοχής. C. Μία ρίνη GTX µετά την αποκοπή στο µήκος εργασίας στον ίδιο σωλήνα, όπου φαίνονται υπολείµµατα στο άκρο της, υποδεικνύοντας πως το κωνικό σχήµα επεκτείνεται στο άκρο του σωλήνα. Εικ. 4 Ο άνω δεύτερος γοµφίος διαµορφώθηκε µε ρίνες GT, GTX. Οι εγγύς παρειακοί σωλήνες διαµορφώθηκαν αρχικά µε µία ρίνη GTX , ακλούθησε µία ρίνη GTX για ολοκλήρωση της παρασκευής. Ο άπω παρειακός σωλήνας χρειάστηκε µία ρίνη GTX και για ολοκλήρωση του αρχικού σχήµατος λόγω των πολυεπίπεδων κάµψεων και της µικρής ακρορριζικής διαµέτρου, αλλά τελειώθηκε µε τη ρίνη Ο υπερώιος σωλήνας διαµορφώθηκε αρχικά µε µία ρίνη GTX και η µέτρηση που ακολούθησε αποκάλυψε ακρορριζική διάµετρο.4χιλ. και τελειώθηκε µε µία ρίνη GT, καθώς επιθυµούσα µία µυλική διάµετρο διεύρυνσης 1.25 χιλ. DT σελίδα 12 την περίπτωση) και ξεκινά η διαµόρφωση (συνήθως χωρίς ενδιάµεση ακτινογραφία-η ένδειξη του εντοπιστή ακρορριζίου είναι πιο ακριβής). Θέτω σε λειτουργία τη χειρολαβή πριν έρθει σε επαφή µε την οδοντίνη (η ρίνη περιστρέφεται συνεχώς κατά την είσοδο, αποκοπή και απο- µάκρυνσή της) κι όταν νιώθω αυτήν την επαφή εφαρµόζω ήπια ακρορριζική πίεση µέχρι η ρίνη να αρχίσει να προωθείται ακρορριζικά. Όσο προωθείται στο σωλήνα, ωστόσο αργά, την αφήνω να συνεχίζει- µία εµπειρία που χρειάζεται κάποια εξοικείωση αλλά είναι βασική για την αποτελεσµατική χρήση αυτών των ρινών. Μετά από η ρίνη συνήθως στοµώνει, την αφαιρώ, εξετάζω τα υπολείµµατα στις αύλακες για να δω σε ποια σηµεία αποκόπτει, την καθαρίζω, εξετάζω τις αύλακες για παραµόρφωση και την επανατοποθετώ για άλλον ένα κύκλο αποκοπής. Όπως προαναφέρθηκε, στην πλειοψηφία των σωλήνων αυτή η ρίνη αποκόπτει στο µήκος εργασίας σε έναν ή δύο κύκλους αποκοπής. Όταν συµβεί αυτό, τελειώνω συνήθως τη δια- µόρφωση των µικρών σωλήνων µε µία ρίνη συνήθως σε έναν κύκλο αποκοπής. Σε αυτές τις περιπτώσεις όπου η ρίνη συναντά αντοχή να αποκόψει στο µήκος εργασίας µετά από δύο κύκλους, χρησιµοποιώ αµέσως τη ρίνη , για να ακολουθήσει συνήθως η ρίνη σε αυτό το µήκος. Στις περιπτώσεις όπου χρειάζεται µία ρίνη , η ρίνη αποτελεί συνήθως την τελευταία χρησιµοποιούµενη ρίνη. Οι µέτριοι και µεγάλοι σωλήνες θα πρέπει να τελειωθούν µε µία ρίνη ή , εκτός αν υπάρχουν έντονες κάµψεις. Αυτή είναι η βασική τεχνική-µία µε δύο ρίνες για την τελική ολοκλήρωση, ελάχιστη ή καθόλου τηλεσκοπική δια- µόρφωση και πολύ µικρότερη πιθανότητα θραύσης εργαλείων αν χρησιµοποιηθούν καινούριες ρίνες. Προφανώς, οι σωλήνες µε ακρορριζικές ιδιο- µορφίες ή διπλές κάµψεις θα πρέπει να δια- µορφωθούν στο τέλος µε ρίνες GT χειρός και σε σωλήνες µε πολύ µεγάλη ακρορριζική διάµετρο θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί µία από τις βοηθητικές ρίνες GT µε διαµέτρους Νο 50, 70 ή 90 για την τελική δια- µόρφωση. Επίσης, ένα από τα αγαπηµένα µου εργαλεία τελείωσης στη σειρά GT είναι το µέγεθος µε µέγιστη διάµετρο. 25χιλ.- µία εξαιρετική ρίνη για µέτριους ή µεγάλους σωλήνες όπου επιθυµούµε ένα λίγο µεγαλύτερο µυλικό σχήµα. Η µοναδική αλλαγή στην τεχνική είναι η προσθήκη της οπτικής µέτρησης. Ενώ η απτική µέτρηση (µε ρίνες Κ Ni- Ti ως ακρορριζικούς µετρητές) προτεινόταν για µετά την αρχική επεξεργασία στο µήκος εργασίας για να καθοριστεί αν χρειάζεται µεγαλύτερης διαµέτρου εργαλείο για την τελείωση, βρήκα πως µπορώ συχνά να προσπεράσω αυτό το στάδιο µέχρι η τελική ρίνη να φτάσει στο µήκος εργασίας. Παρατήρησα πως όταν η τελική διάµετρος των σωλήνων ήταν µεγαλύτερη από.2 χιλ., η πρώτη σειρά Νο 20 των ρινών GT, GTX που αποκόπτει στο µήκος εργασίας δεν εµφάνιζαν υπολείµµατα στις αύλακες τους και αµέσως χρησι- µοποιούνται µία ρίνη 30 στο µήκος εργασίας χωρίς απτική µέτρηση. (Εικ. 3Α-C). Προφανώς, αν αυτή η ρίνη δεν εµφάνιζε υπολείµµατα στο άκρο της, θα χρησι- µοποιούνταν µία ρίνη GT ή GTX στη συνέχεια. Έτσι εξοικονο- µείται ένα διαδικαστικό στάδιο χωρίς υποβάθµιση του τελικού αποτελέσµατος. Όταν εµφράσσουµε µε συµπυκνωτήρες GT, GTX, η οπτική µέτρηση επαρκεί στις περισσότερες περιπτώσεις για να βεβαιωθούµε πως υπάρχει ακρορριζική συνέχεια στην κωνικότητα µέχρι το άκρο του σωλήνα, όµως, λόγω των πιο υψηλών απαιτήσεων της κωνικής εφαρµογής της τεχνικής έµφραξης, πιστεύω ότι είναι ακόµη απαραίτητη η απτική µέτρηση µετά τη χρήση της ρίνης τελικής διαµόρφωσης. Συµπεράσµατα Πολλοί οδοντίατροι πραγµατοποιούν επεξεργασία µε εργαλεία χειρός κατά την αρχική φάση της θεραπείας σε σχέση µε εµένα, κυρίως λόγω του φόβου τους για θραύση των εργαλείων, αλλά πιστεύω πως είναι δύσκολο, χρονοβόρο και σχεδόν πάντα περιττό αν χρησιµοποιούνται νέα εργαλεία περιστροφικού τύπου σε κάθε περίπτωση. Στις αναλύσεις µου το κόστος σε επιπλέον χρόνο και προσπάθεια για αυτή την εργασία µε το χέρι υπερκαλύπτει κατά πολύ το κόστος χρήσης νέων εργαλείων-θυµηθείτε-οι ενδοδοντικές θεραπείες έχουν το µικρότερο κόστος σε εργαλεία και υλικά. Ένα άλλο σχόλιο που πρέπει να γίνει εδώ είναι ότι παρά τη σηµαντική βελτίωση στην αντοχή στην κυκλική κόπωση από το σύρµα Μ- Wire, είναι ανόητο να χρησιµοποιήσουµε αυτά ή οποιαδήποτε εργαλεία περιστροφικού τύπου σε πολλές περιπτώσεις. Οι περισσότεροι οδοντίατροι που γνωρίζω και εφαρµόζουν µία πιο σύνθετη τεχνική µε περισσότερες ρίνες και περισσότερα στάδια ώστε να βεβαιωθούν πως οι ρίνες σε άλλο ένα δόντι-αγνοώντας και πάλι πλήρως το γεγονός ότι το µεγαλύτερο κόστος στο οδοντιατρείο είναι ο χρόνος του οδοντιάτρου. Για αυτούς που υποστηρίζουν πως δεν έχουν αρκετούς ασθενείς για να αντισταθµίσουν το µικρότερο χρόνο θεραπείας, δεν έχει σηµασία, θα έλεγα πως αυτός ο χρόνος µπορεί να αξιοποιηθεί καλύτερα για να τηλεφωνήσει ο οδοντίατρος σε κάποιους ασθενείς, να βελτιώσει το µάρκετινγκ του ιατρείου, να εκπαιδεύσει τα µέλη του προσωπικού, να παρακολουθήσει µαθήµατα συνεχιζόµενης εκπαίδευσης ή απλά να ξεκουραστεί και να έχει χρόνο προετοιµασίας, αντί να κάθεται σε ένα οδοντιατρείο προσπαθώντας να εξοικονοµήσει 30 δολάρια από µία νέα σειρά ρινών. Αρνούµαι ειλικρινά να εργάζοµαι τόσο σκληρά. (Εικ. 4) DT Αναδηµοσίευση από το Endo Tribune, εκέµβριος 2007 L.S.Buchanan, DDS, FICD, FACD Είναι εξειδικευµένος ενδοδοντιστής στις ΗΠΑ και επίκουρος καθηγητής στα µεταπτυχιακά ενδοδοντικά προγράµµατα των Πανεπιστηµίων USC και UCLA. Είναι ιδρυτής και υπεύθυνος ενός κέντρου οδοντιατρικής εκπαίδευσης µε αποκλειστικό αντικεί- µενο την Ενδοδοντία, που απευθύνεται σε γενικούς οδοντιάτρους και ενδοδοντιστές.

14 14 Τάσεις & εφαρµογές DENTAL TRIBUNE Greek Edition Αποκατάσταση δοντιών µε σηµαντική καταστροφή της µύλης πριν από την ενδοδοντική θεραπεία G.M.Kurtzman, DDS, MAGD, DICOI 1 Τα δόντια που έχουν αποδυναµωθεί λόγω τερηδόνας και χρειάζονται ενδοδοντική θεραπεία για διατήρηση της ενδοστοµατικής τους λειτουργικότητας µπορεί να διαθέτουν ελάχιστη ποσότητα εναπο- µεινάντων µυλικών οδοντικών ιστών. Αυτό µπορεί να δηµιουργήσει προβλήµατα στην απο- µόνωση και να αποτελέσει κίνδυνο για περαιτέρω µυλική καταστροφή όταν τοποθετείται µία αρπάγη στο δόντι. Η δυνατότητα έµφραξης των δοντιών µε σοβαρή απώλεια οδοντικών ιστών για να προληφθεί η µυλική διαρροή µπορεί επίσης να υποβαθµιστεί. Η ανασύσταση των µυλικών οδοντικών ιστών µετά την αφαίρεση της τερηδόνας και αναγνώριση των στοµίων των ριζικών σωλήνων µπορεί να διευκολύνει την ενδοδοντική θεραπεία, παρέχοντας ένα ισχυρό ψευδοκολόβωµα και µυλική έµφραξη. Ο Dr. C.J.Munce, σε µία προσπάθεια να παρακάµψει αυτά τα προβλήµατα, ανέπτυξε έναν πλαστικό κώνο που θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί για επέκταση του στοµίου, που ορίζει ως «προβολή» και ενδυνάµωση των εναποµεινάντων µυλικών οδοντικών ιστών. Αυτές οι προβολές των σωλήνων κατασκευάζονται από έναν κωνικό µαύρο πλαστικό κώνο µε ένα κεντρικό κανάλι για να επιτρέπεται η εισαγωγή µίας συµβατικής ρίνης χειρός. Στη συνέχεια µπορεί να γίνει µία ανασύσταση ρητίνης γύρω από τις προβολές για ενίσχυση του δοντιού. Κατά τον πολυµερισµό της ρητίνης οι προβολές αφαιρούνται, αφήνοντας µία ευθεία πρόσβαση σε κάθε ριζικό σωλήνα. Μέθοδοι και υλικά Η αποµόνωση του δοντιού που θα θεραπευθεί επιτυγχάνεται µε ελαστικό αποµονωτήρα και αρπάγη. Όταν είναι πιθανό το κάταγµα του δοντιού λόγω πίεσης από την αρπάγη ή δεν υπάρχει επαρκής ποσότητα µυλικών οδοντικών ιστών για να ασφαλιστεί στούν µε ρίνες µεγέθους Νο20 (τουλάχιστον) και το στόµιο να διευρυνθεί µε µία στρογγύλη φρέζα Νο 2 σε µία χειρολαβή χαµηλών ταχυτήτων. Η διεύρυνση του στοµίου θα διευκολύνει την τοποθέτηση της προβολής του σωλήνα και θα εµποδίσει τη ροή συγκολλητικού στο σωλήνα που µπορεί να προκαλέσει απόφραξη. Σε αυτό το στάδιο µπορεί να χρησιµοποιηθεί ένα τεχνητό τοίχωµα ή άλλη µέθοδος διαµόρφωσης της µυλικής ανασύστασης. Τοποθετείται gel φω Εικ. 1 Μία προβολή τοποθετηµένη σε µία ρίνη Εικ. 2 Οι προβολές τοποθετούνται σε κάθε σωλήνα και πιέζονται στην θέση τους µε βαµβακολαβίδες. Εικ. 3 Χρησιµοποιείται µία σύριγγα για έγχυση της ρητίνης διπλού πολυµερισµού γύρω από τις προβολές. Εικ. 4 Μετά τον πολυµερισµό οι ρίνες αφαιρούνται αφήνοντας τις προβολές στην θέση τους. Εικ. 5 Χρησιµοποιείται ένα αδρόκοκκο διαµάντι για επιπέδωση του µασητικού ύψους της ανασύστασης και των προβολών. Εικ. 6 Χρησιµοποιείται µία µεγαλύτερη ρίνη για αφαίρεση των προβολών από την ανασύσταση. Εικ. 7 Μασητική άποψη όπου φαίνεται η ξεχωριστή πρόσβαση σε κάθε σωλήνα µε ενίσχυση των µυλικών οδοντικών ιστών. Εικ. 8 Ένας κάτω γοµφίος µε εκτεταµένη µυλική καταστροφή που απαιτεί ενδοδοντική θεραπεία. Εικ. 9 Μυλική ενίσχυση µε τοποθέτηση προβολών όπου φαίνονται τα 4 ξεχωριστά στόµια. Εικ. 10 Οι προβολές που έχουν ταπεινωθεί σε ύψος τοποθετούνται πάλι στα στόµια. η αρπάγη, συστήνεται η χρήση µίας τεχνικής διάνοιξης του αποµονωτήρα µε αρπάγες σε παρακείµενα δόντια. Αφαιρείται η τερηδόνα και αναγνωρίζονται όλα τα στόµια των ριζικών σωλήνων και ανιχνεύονται µε µία ρίνη χειρός από ανοξείδωτο χάλυβα. Οι σωλήνες θα πρέπει να επεξεργα- σφορικού οξέος στην αποκαλυµµένη αδαµαντίνη και οδοντίνη. Η έκπλυση και το στέγνωµα πραγµατοποιούνται µετά από 30. Τοποθετείται µία προβολή σωλήνα σε µία ρίνη χειρός που εφαρµόζει σε κάθε σωλήνα και γλιστρά έτσι DT σελίδα 15

15 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Τάσεις & εφαρµογές Εικ. 11 Έχει τοποθετηθεί προσωρινό εµφρακτικό υλικό σε κάθε στόµιο επάνω από τις ταπεινωµένες προβολές. DT σελίδα 14 ώστε 5 µε 8 χιλ. της ρίνης να εξέρχονται από την προβολή (Εικ. 1). Στη συνέχεια η ρίνη εισάγεται ξανά στο σωλήνα και χρησιµοποιούνται βαµβακολαβίδες για να πιεστεί η προβολή στη ρίνη µέχρι να φτάσει στο ύψος του στοµίου (Εικ. 2). Τοποθετείται ένα συγκολλητικό οδοντίνης διπλού πολυ- µερισµού βαθιά στους µυλικούς ιστούς µε ένα βουρτσάκι, πληµµυρίζοντας το υποπολφικό τοίχωµα. Η λέπτυνση του στρώµατος του συγκολλητικού µε ρεύµα αέρα µας επιβεβαιώνει την πλήρη κάλυψη όλων των αποκαλυµµένων οδοντικών ιστών στην παρασκευή. Τοποθετείται µία λυχνία πολυµερισµού στους παρειακούς οδοντικούς ιστούς για 30, επιτρέποντας τη µετάδοση του φωτός µέσω της αδα- µαντίνης και αρχικά πολυµερίζεται το συγκολλητικό. Μπορεί να προστεθεί ένας αυτοπολυ- µεριζόµενος ενεργοποιητής για να πολυµεριστεί πλήρως ο συγκολλητικός παράγοντας. Με ένα ενδοστοµατικό ρύγχος να τοποθετείται στη σύριγγα αυτοανάµιξης, ενίεται ένα υλικό ανασύστασης διπλού πολυ- µερισµού στο δόντι, εµφράσσοντας αντίστροφα από το υποπολφικό τοίχωµα και γύρω από τις προβολές των σωλήνων (Εικ. 3). Η λυχνία πολυµερισµού τοποθετείται πάλι στο δόντι για να πολυµεριστεί το υλικό ανασύστασης. Οι ρίνες χειρός περιστρέφονται αντίστροφα από τη φορά των δεικτών του ρολογιού για να αφαιρεθούν από τις προβολές και αφαιρούνται από το σωλήνα, αφήνοντας την προβολή στο δόντι (Εικ. 4). Η προβολή παραµένει σε κάθε σωλήνα έτσι ώστε τα υπολείµµατα κατά τη διαµόρφωση του ύψους µυλικά να µην εισέρχονται στο στόµιο οδηγώντας σε απόφραξή του. Οποιοδήποτε τεχνητό τοίχωµα έχει τοποθετηθεί αφαιρείται σε αυτό το σηµείο και µε ένα αδρό διαµάντι σε χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων µειώνεται το µασητικό ύψος (Εικ. 5). Η προβολή που είναι κατασκευασµένη από πλαστικό διαµορφώνεται εύκολα στο ίδιο επίπεδο µε τη µασητική επιφάνεια. Μία ρίνη µεγαλύτερη από αυτήν που τοποθετήθηκε αρχικά στην προβολή τοποθετείται µε περιστροφή κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού σε κάθε προβολή και ένα ήπιο χειρισµό αφαιρεί την προβολή από το δόντι (Εικ. 6). Το αποτέλεσµα είναι µία σταθερή µυλική ανασύσταση µε ευθεία πρόσβαση σε κάθε σωλήνα και µέγιστη δοµική ενίσχυση (Εικ. 7). Οι σωλήνες αποµονώνονται µεταξύ τους, επιτρέποντας την θεραπεία του καθενός ανεξάρτητα από τους υπόλοιπους. Η αρχική ρίνη εισάγεται στο στόµιο µέχρι το µήκος εργασίας. Τώρα µπορούν να χρησιµοποιηθούν εργαλεία περιστροφικού τύπου και χηµική απολύµανση των σωλήνων. Όταν η ενδοδοντική θεραπεία δεν ολοκληρώνεται σε µία συνεδρία, η προσωρινή αποκατάσταση διευκολύνεται µε τις προβολές. ύο µε τρία χιλιοστά του µυλικού άκρου των προβολών αποκόπτονται µε ένα ψαλίδι ή διαµάντι. Η κοντύτερη προβολή επανεισάγεται στο σωλήνα και καλύπτεται µε Cavit. Στην εποµένη συνεδρία αφαιρείται γρήγορα το cavit και η προβολή συλλαµβάνεται µε µία ρίνη. Συµπεράσµατα Η µυλική διαρροή αποτελεί βασική αιτία αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας. Η τοποθέτηση µίας συγκολλούµενης ανασύστασης πριν την απολύµανση και έµφραξη του συστήµατος των ριζικών σωλήνων του δοντιού µπορεί να µειώσει σηµαντικά την πιθανότητα διαρροής κατά τη διάρκεια και µετά την ενδοδοντική θεραπεία. Η αποµόνωση µπορεί να αποτελεί µία πρόκληση όταν παραµένουν ελάχιστοι οδοντικοί ιστοί µυλικά και απαιτείται ενδοδοντική θεραπεία ως µέρος της στοµατικής αποκατάστασης. (Εικ. 8) Η µυλική ενίσχυση πραγµατοποιείται παραδοσιακά µετά την ενδοδοντική φάση της θεραπείας. Αλλά µία µυλική ανασύσταση µπορεί να απλοποιήσει την ενδοδοντική φάση και να ενδυναµώσει το δόντι, µειώνοντας την πιθανότητα περαιτέρω βλάβης στο δόντι λόγω της αρπάγης ή της µάσησης πριν την τοποθέτηση µίας αποκατάστασης ολικής κάλυψης. Η προβολή στην ανασύσταση επιτρέπει την αποµόνωση των εξατο- µικευµένων σωλήνων γύρω από µία ανασύσταση ρητίνης (Εικ. 9). Η επισκόπηση του στο- µίου ανυψώνεται στο µασητικό επίπεδο αντί βαθιά µέσα στο δόντι. Αν ο προσθετολόγος επιθυµεί να τοποθετήσει άξονες στο δόντι, απλοποιείται η παρασκευή του χώρου του άξονα και ελαχιστοποιείται η κακή διεύθυνση της παρασκευής για τον άξονα. DT Αναδηµοσίευση από το Endo Tribune USA Edition G.M.Kurtzman, DDS, MAGD, DICOI Έχει διατελέσει επίκουρος καθηγητής στο Τµήµα Ενδοδοντίας του Πανεπιστηµίου Μέρυλαντ και έχει κάνει πολλές οµιλίες για θέ- µατα Ενδοδοντίας, Εµφυτευµάτων, Επανορθωτικής Οδοντιατρικής και Προσθετικής σε διάφορες χώρες ενώ έχει δηµοσιεύσει πολλά άρθρα σε διάφορα περιοδικά. Είναι συνεργάτης διαφόρων επιστηµονικών περιοδικών και εταιριών κατασκευής οδοντιατρικών υλικών. Είναι µέλος πολλών επιστηµονικών εταιριών στις ΗΠΑ και έχει διατελέσει βοηθός διευθυντής επιστηµονικού προγράµµατος σε πρόγραµµα διδασκαλίας εµφυτευµάτων.

16 16 Προσθετική DENTAL TRIBUNE Greek Edition Λήψη ενός καλού αποτυπώµατος Από το Επιστηµονικό Τµήµα του DTI Εισαγωγή Μία από τις πιο εκνευριστικές εµπειρίες στο οδοντιατρείο είναι όταν προσπαθούµε να τοποθετήσουµε έµµεσες αποκαταστάσεις και µασητικές συσκευές όπως νάρθηκες δήξης και προστατευτικά των ούλων που, παρά την ακριβή εφαρµογή τους στο εκµαγείο, δεν τοποθετούνται µε ακρίβεια στο στόµα. Οι ανακρίβειες προκύπτουν κατά τη λήψη του αποτυπώµατος, µέσω ακατάλληλης επιλογής δισκαρίων, κακής αποθήκευσης σε λανθασµένες συνθήκες υγρασίας ή χρόνο µεταξύ της λήψης του αποτυπώµατος και της χύτευσης του εκ- µαγείου. Τα αποτυπώ- µατα που λαµβάνονται µε σιλικόνη διατηρούν σταθερές διαστάσεις για µεγάλη χρονική περίοδο αν χρησιµοποιηθεί το κατάλληλο δισκάριο και µπορούν να χυτευθούν ώρες ή και µέρες µετά την πήξη τους. Ωστόσο, η πλειοψηφία των αποτυπωµάτων στα οδοντιατρεία λαµβάνονται µε µη αναστρέψιµα υδροκολλοειδή όπως το αλγινικό. Τα αποτυπώµατα αλγινικού χρησιµοποιούνται κυρίως για εκµαγεία µελέτης, εκµαγεία αντίθετου φραγµού ή µασητικές συσκευές όπως νάρθηκες δήξης, λευκαντικά δισκάρια και προστατευτικοί αθλητικοί νάρθηκες. Η ακρίβεια αυτών των αποτυπωµάτων και των επακόλουθων εκµαγείων µπορεί να κάνει τη διαφορά µεταξύ µίας καλά εφαρµοζόµενης συσκευής και µίας που απαιτεί πολλές τροποποιήσεις ή επανάληψη- µία ασύµφορη διαδικασία για τον οδοντίατρο και το εργαστήριο. Τα µη αναστρέψιµα υδροκολλοειδή είναι εγγενώς ευαίσθητα στην θερµοκρασία και υγρασία. Συνεπώς, διαστέλλονται και συστέλλονται µε µία διαδικασία απορρόφησης νερού µόλις πήξουν µε µία διαδικασία συναίρεσης. Για να αποφευχθούν αυτά τα φαινόµενα, οι κατασκευαστές µη αναστρέψιµων υδροκολλοειδών προτείνουν τη χύτευση των αποτυπωµάτων µέσα σε 20 λεπτά από την πήξη του αποτυπώµατος για αποφυγή της παρα- µόρφωσης. Μία βασική αιτία της ανακρίβειας παραµόρφωσης εµφανίζεται κατά την αποθήκευση. Τα αποτυπώµατα φυσιολογικά απολυµαίνονται, τυλίγονται µε υγρή γάζα και τοποθετούνται σε µία σακούλα. Στη συνέχεια το αποτύπωµα αποθηκεύεται πριν αποσταλεί στο εργαστήριο. Κατά το χρονικό διάστηµα µεταξύ αποθήκευσης και χύτευσης το αποτύπωµα παραµορφώνεται. Η ιδανική λύση σε αυτό το πρόβληµα είναι η λήψη του αποτυπώµατος, η απολύµανση και η χύτευση του εκµαγείου µέσα σε 20 λεπτά. Τα περισσότερα οδοντιατρεία δεν είναι εξοπλισµένα µε τις απαραίτητες εργαστηριακές εγκαταστάσεις ή θεωρούν µεγάλη ακαταστασία για το ιατρείο τη χύτευση εκµαγείων. Ωστόσο, υπάρχει πλέον µία επωφελής, σύντοµη και καθαρή λύση που ονο- µάζεται Εarthstone Ο στόχος της σειράς αυτών των άρθρων είναι να δείξουµε: 1. Τη βελτίωση στην ακρίβεια και τα οφέλη όταν λαµβάνουµε αποτυπώµατα µε δισκάρια από ανοξείδωτο χάλυβα. 2. Τη χύτευση των εκ- µαγείων στο ιατρείο µε Εarthstone-µία επαναστατική οδοντιατρική γύψο ΙV τάξης για ελαχιστοποίηση της παρα- µόρφωσης και τη βελτίωση της ακρίβειας. 3. Αύξηση των κερδών όταν κατασκευάζουµε µασητικές συσκευές µε το µηχάνηµα Prestige Vacuum στο οδοντιατρείο. Σωστή επιλογή δισκαρίου Άκαµπτα δισκάρια από ανοξείδωτο χάλυβα έναντι πλαστικών δισκαρίων Τα δισκάρια παίζουν ένα σηµαντικό ρόλο στη βελτίωση της ακρίβειας των αποτυπωµάτων. Κατά τη διαδικασία λήψης αποτυπώµατος ασκούνται δυνάµεις στο δισκάριο κατά την τοποθέτηση και αφαίρεση του αποτυπώµατος. Τα πλαστικά δισκάρια είναι ευπαθή στην παραµόρφωση µε συνέπεια ένα ανακριβές αποτύπωµα. Η κάµψη στο πίσω µέρος του δισκαρίου στην περιοχή των γοµφίων είναι συχνά η αιτία της κακής εφαρµογής των αποκαταστάσεων. Αντίθετα, τα άκαµπτα µεταλλικά δισκάρια δεν παραµορφώνονται από τις πιέσεις κατά την τοποθέτησή τους και δεν παραµορφώνουν το αποτυπωτικό υλικό. Εποµένως, το αποτύπω- µα και το εκµαγείο που λαµβάνονται είναι πιο πιθανό να είναι ακριβή. Η αποφυγή της κάµψης είναι ιδιαίτερα σηµαντική σε ασθενείς µε υποσκαφές που σχετίζονται µε δόντια µε στροφή ή απόκλιση και σε ασθενείς µε απώλεια περιοδοντικών ιστών. Τα πλαστικά δισκάρια µιας χρήσης είναι ασύµφορα οικονοµικά. Η εξοικονόµηση που γίνεται στην αρχική τιµή αγοράς υπερκαλύπτεται από το κόστος και το χρόνο που χρειάζεται για τη ρύθµιση των αποκαταστάσεων ή για την επανάληψή τους. Τα άκαµπτα δισκάρια από ανοξείδωτο χάλυβα µπορούν να ξαναχρησι- µοποιηθούν, διατίθενται DT σελίδα 18 1a 1b Εικ. 1 ιάτρητο πλαστικό δισκάριο και άκαµπτο µε ενσωµατω- µένο ύψος δισκάριο. Εικ. 2 Οι οπές στα πλαστικά δισκάρια επιτρέπουν την εκροή του αλγινικού. Εικ. 3 Ανύψωση και διαχωρισµός του αποτυπωτικού υλικού από το διάτρητο δισκάριο. Εικ. 4 Με ενσωµατωµένο ύψος δισκάριο άνω γνάθου. Εικ. 5 Κοντινή άποψη του ενσω- µατωµένου ύψους όπου φαίνεται πως το χείλος που έχει υποχωρήσει στην κορυφή του δισκαρίου συγκρατεί το αποτυπωτικό υλικό στο δισκάριο.

17

18 18 Προσθετική DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 16 σε 5 µεγέθη και παράγονται σε σχέδια τόσο για νωδούς όσο και για ενόδοντες ασθενείς. ιάτρητα έναντι µη διάτρητων δισκαρίων 6 7 Εκτός από την ακαµψία του δισκαρίου, η συγκράτηση του αποτυπωτικού υλικού αποτελεί ένα βασικό προβληµατισµό. Τα δισκάρια που δεν είναι διάτρητα χρειάζονται ένα συγκολλητικό υλικό. Τα συγκολλητικά πρέπει να τοποθετούνται στο δισκάριο 5 λεπτά πριν από τη χρήση για να συγκολληθεί το αποτύπωµα. Οι περισσότεροι οδοντίατροι συχνά ψεκάζουν ή επαλείφουν το συγκολλητικό αµέσως πριν χρησι- µοποιηθεί το δισκάριο και δεν αφήνουν τον απαραίτητο χρόνο για να αποκτήσει το συγκολλητικό σύσταση. Η ανύψωση του αποτυπωτικού υλικού από το δισκάριο εµφανίζεται συνήθως κατά την αφαίρεση του αποτυπώµατος από το στόµα και αποτελεί µία άµεση αιτία υψηλών αποκαταστάσεων και κακής εφαρµογής. Τα διάτρητα δισκάρια είναι σχεδιασµένα για τη συγκράτηση των αποτυπωτικών υλικών. Ωστόσο, χρειάζονται και πάλι συγκολλητικά και συχνά εµφανίζεται ανύψωση του αποτυπωτικού υλικού. Υπάρχουν δύο βασικά µειονεκτήµατα των διάτρητων έναντι των µη διάτρητων δισκαρίων. Πρώτον, το αποτύπωµα είναι συνήθως βλεννογονοστατικό αντί για 8 Εικ. 6 Αποτύπωµα κάτω γνάθου µε δισκάριο που διαθέτει ενσωµατωµένο ύψος. Εικ. 7 Αποτύπωµα κάτω γνάθου µε ένα ίδιου µεγέθους διάτρητο δισκάριο όπου φαίνεται το κακό ανατοµικό σχήµα. Εικ. 8 Κοντινή άποψη όπου φαίνεται εξαιρετική συγκράτηση του αποτυπωτικού υλικού στο δισκάριο µε ενσωµατωµένο ύψος στην οπίσθια περιοχή. βλεννογονοµετατοπιστικό λόγω της εξόδου υλικού από τις οπές. Το δεύτερο µειονέκτηµα προκύπτει αν το αποτυπωτικό υλικό ανυψωθεί από το δισκάριο. Οι οπές που είναι σχεδιασµένες για να επιτρέπεται η διέξοδος αποτυπωτικού υλικού κάνουν αδύνατη την επανατοποθέτηση του αποτυπώ- µατος στο δισκάριο. Τα δισκάρια που δεν είναι διάτρητα ξεπερνούν και τα δύο αυτά προβλήµατα καθώς δεν έχουν οπές και έχουν ενσωµατωµένο ένα ύψος γύρω από την περιφέρεια του δισκαρίου. Αυτός ο σχεδιασµός µε σταθεροποιηµένο ύψος επιτρέπει στο αλγινικό να ρέει στο δισκάριο και κλειδώνει το αποτυπωτικό υλικό στο δισκάριο, βελτιώνοντας την ακρίβεια και εξαλείφοντας την ανάγκη συγκολλητικών. Επίσης µπορούν να ληφθούν βλεννογονοµετατοπιστικά αποτυπώµατα και να επανατοποθετηθεί το αποτύπωµα αν προκύψει ανύψωση. Περιληπτικά, πρέπει να ληφθούν 3 αποφάσεις όταν επιλέγουµε δισκάρια. 1. Το χρησιµοποιούµενο µέγεθος-θα πρέπει να υπάρχει επαρκής χώρος γύρω από τα δόντια για κατάλληλο πάχος του αποτυπωτικού υλικού και αποφυγή επαφής των δοντιών µε το δισκάριο. 2. Αν θα χρησιµοποιήσουµε διάτρητα δισκάρια µε συγκολλητικό ή µη διάτρητα δισκάρια µε σχεδιασµό. 3. Αν θα χρησιµοποιήσουµε εύκαµπτα πλαστικά ή άκαµπτα από ανοξείδωτο χάλυβα δισκάρια. Για όλους τους οδοντιάτρους που επιθυµούν ακρίβεια στα αποτυπώ- µατα, η γνώµη µου είναι πως όταν είναι δυνατό, θα πρέπει να χρησιµοποιούνται άκαµπτα δισκάρια από ανοξείδωτο χάλυβα µε ενσωµατω- µένο ύψος. DT Αναδηµοσίευση από το DTI United Kingdom Edition, 29/2-6/3/2008 Μερικές συµβουλές για αύξηση της ακρίβειας και των οφελών από τη χύτευση εκµαγείων στο ιατρείο µε γύψο Prestige Earthstone και την κατασκευή στο χειρουργείο µασητικών συσκευών µε το Prestige Vacuum Former.

19 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Τάσεις & εφαρµογές 19 Ανεύρεση οδοντιατρικών αρχείων-καταγραφών µόλις σε 4 λεπτά Ιάπωνας επιστήµονας αναπτύσσει µία νέα τεχνολογία για ταχύτερη αναγνώριση θυµάτων από καταστροφές. C.Salwiczek ΛΕΙΨΙΑ: Ήταν ένα από τα χειρότερα αεροπορικά δυστυχήµατα στην ιστορία της Αεροπλοΐας. Τον Αύγουστο του 1985, µία αεροπορική πτήση που ερχόταν από το διεθνές αεροδρόµιο του Τόκιο ξαφνικά παρέκλινε από την πορεία της και συνετρίβη στο όρος Takamagahara µετά από 32 λεπτά ανώµαλης πτήσης. Τα δεδοµένα της πτήσης αποκάλυψαν ότι υπήρχε µία πτώση της πίεσης λόγω κόπωσης του κινητήρα. Η τραγωδία στοίχισε τη ζωή σε 520 από τους 524 επιβάτες και µέλη του πληρώµατος που βρίσκονταν στο αεροπλάνο. Μετά τη συντριβή, πάνω από ζευγάρια ακτινογραφιών έπρεπε να ταυτοποιηθούν µε το χέρι. Παρά τη βοήθεια περισσοτέρων από 2800 γιατρών, οδοντιάτρων και αστυνοµικών, η αναγνώριση διήρκησε περισσότερο από 3 µήνες. Ο Dr. Mizou Shinohara, ένας επιστήµονας της σήµανσης από το αστυνοµικό τµήµα της περιοχής, βοήθησε στην αναγνώριση των πτω- µάτων. Η κόρη του η Dr. E.Kosuge-που είναι σή- µερα εξετάστρια της σή- µανσης στο ίδιο αστυνοµικό τµήµα καθώς και λέκτορας στο Τµήµα Στοµατικής και Γναθοπροσωπικής Ακτινολογίας στο Οδοντιατρικό Κολλέγιο Kanagawa της Ιαπωνίας-κατανοεί ιδιαίτερα τη συναισθηµατική οδύνη των οικογενειών ενώ περίµεναν να λάβουν τα αποµεινάρια των αγαπηµένων τους λόγω της εµπλοκής του πατέρα της στο δυστύχηµα. Κατά συνέπεια, ένιωσε πως θα πρέπει να υπάρχει ένας πιο αποτελεσµατικός τρόπος για αναγνώριση των θυµάτων µέσω οδοντιατρικών αρχείων. Η αναγνώριση των θυ- µάτων σε µεγάλες καταστροφές όπως συντριβές αεροπλάνων ή φυσικές καταστροφές απαιτούν πολλή δουλειά από τους επιστήµονες της σήµανσης. Με τον αριθµό των µοιραίων δυστυχηµάτων να αυξάνονται, ο απαιτούµενος χρόνος για την αναγνώριση, καθώς και ο κίνδυνος σφαλµάτων κατά την αναγνώριση, έχει αυξηθεί σηµαντικά. Σύµφωνα µε την παγκόσµια Αναφορά Καταστροφών για το 2007 που δηµοσιεύτηκε από την Παγκόσµια Οµοσπονδία Ερυθρού Σταυρού, ο αριθµός των καταστροφών µεταξύ 1997 και 2006 έχει αυξηθεί κατά 60% σε σχέση µε την περίοδο από το 1987 έως το Την ίδια περίοδο ο αριθµός των θανάτων διπλασιάστηκε από σε 1.2 εκατοµµύρια ενώ ο µέσος αριθµός των ατόµων που επηρεάζονται από τις καταστροφές κάθε χρόνο αυξήθηκε κατά 17%. Ενώ τα στοιχεία ταυτότητας είναι ση- µαντικά για πολλούς λόγους, όπως κοινωνικούς, νοµικούς και οικονοµικούς, είναι επίσης ση- µαντικά για τη διαδικασία του θρήνου. Μία θετική αναγνώριση και το τέλος της ελπίδας µπορεί να είναι καταστροφικά για τους συγγενείς αλλά επιτρέπουν την εξέλιξη του θρήνου και το τέλος της υπόθεσης. Μεταξύ των δακτυλικών αποτυπωµάτων, των ιατρικών πληροφοριών και του DNA, η Οδοντιατρική είναι µία από τις πιο αξιόπιστες µεθόδους επιλογής στη διαδικασία αναγνώρισης. Σύµφωνα µε τη Dr. J. Hinchliffe, οδοντίατρο και πρώην πρόεδρο του Αµερικανικού Συλλόγου για Ανθρώπινη Αναγνώριση «τα δόντια έχουν µεγάλη αξία για την αναγνώριση επειδή µπορούν να επιβιώσουν από πολλές συνθήκες της φύσης που µπορεί να προκαλέσουν βλάβη ή να µεταβάλλουν άλλους ιστούς του σώµατος. Ακόµη και σε πυρκαγιές τα οπίσθια δόντια και µερικές φορές ακρυλικές οδοντοστοιχίες µπορεί να επιβιώσουν, προστατευµένα από προσωπικούς και στοµατικούς ιστούς». Η καλή ποιότητα των οδοντιατρικών αρχείων είναι, συνεπώς, βασική για την οδοντιατρική αναγνώριση και για την ταχύτητα ολοκλήρωσης της διαδικασίας, λέει η ίδια στο άρθρο της στο τεύχος Νοεµβρίου του 2007 του περιοδικού Dental Tribune Asia Pacific. Η ιδέα της Dr. Kosuge για µία νέα τεχνολογία που θα επιτάχυνε τη διαδικασία αναγνώρισης άρχισε να υλοποιείται στα τέλη της δεκαετίας του 90. Η εργασία προχωρούσε αργά στην αρχή, αλλά επιταχύνθηκε µε την προσθήκη ορισµένων συνεργατών όπως του Dr. K.Ito, ενός γιατρού που εργάζεται ως επιστηµονικός συνεργάτης στη Σχολή Ενηµερωτικών DT σελίδα 20

20 20 Τάσεις & εφαρµογές DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 19 Επιστηµών στο πανεπιστήµιο Τοhoku της Ιαπωνίας. Μία από τις βασικές δυσκολίες που αντιµετώπισε η οµάδα ήταν ότι λόγω του τρόπου λήψης των ακτινογραφιών, υπάρχουν διαταραχές στην εικόνα. Οποιαδήποτε γωνίωση του πλακιδίου ή του ακτινογραφικού κώνου θα προκαλούσε αυτές τις παραµορφώσεις. Οι διαφορές στο µέγεθος και το σχήµα της εικόνας του πλακιδίου µπορεί να προκαλέσουν επιπλέον προβλήµατα. Οι πρώτοι υπολογιστές µπορούσαν να ταιριάξουν δισδιάστατες εικόνες όπως δακτυλικά 1 αποτυπώµατα. Ωστόσο, λόγω της γωνίωσης, περιστροφής και παρα- µόρφωσης που υπάρχει µε την οδοντιατρική ακτινογραφία, ήταν αδύνατη η δηµιουργία ενός συστήµατος ταυτοποίησης ακτινογραφιών για τον υπολογιστή πριν την ανάπτυξη της τεχνολογίας Phase-Only Correlation (POC). Στην τεχνολογία ΡΟC, που είναι επίσης κατάλληλη για ταυτοποίηση δακτυλικών αποτυπω- µάτων και αποτυπωµάτων παλάµης καθώς και αναγνώριση µέσω της ίριδας, χρησιµοποιεί τις πληροφορίες φάσης δισδιάστατης και µε µεταφορά δοσµένων εικόνων. Οι φασικές πληροφορίες αντιπροσωπεύουν το σχήµα του αντικειµένου σε εικόνες έτσι ώστε να µπορεί να επιτευχθεί ταυτοποίηση εικόνων υψηλής ακρίβειας µε τις φασικές πληροφορίες. Η οµάδα της Κοsuge ανέπτυξε Εικ. 1 Η Dr. Kosuge µιλά στο συνέδριο Ακτινολογίας στο Σικάγο. Εικ. 2 Εισαγόµενες εικόνες µία υψηλής ακρίβειας τεχνική ταυτοποίησης εικόνων χρησιµοποιώντας το ΡΟC, που µπορεί να υπολογίσει τον παράγοντα της κλίµακας, τη γωνία περιστροφής, την παρεκτόπιση και την οµοιότητα µεταξύ εικόνων. «Έχουµε προτείνει την τεχνική αντιστοιχίας σε επίπεδο pixel χρησι- µοποιώντας το ΡΟC για οπτικές εφαρµογές σε υπολογιστή», εξηγεί η ίδια. «Για ταυτοποίηση οδοντιατρικών ακτινογραφιών συνδυάζουµε τις παραπάνω τεχνικές για βελτίωση της ακρίβειας της αξιολόγησης οµοιότητας». Εξαλείφοντας περίπου το 95% όλων των πιθανών ταυτοποιήσεων το σύστηµα µειώνει τον απαιτούµενο χρόνο για να γίνουν ταυτοποιήσεις περίπου 3.6 ανά ζευγάρι, καθώς και το εργασιακό φορτίο για τους επιστήµονες της σήµανσης. Το νέο λογισµικό είχε ήδη δοκιµαστεί σε αναγνώριση θυµάτων για το αστυνοµικό τµήµα, που µέχρι σήµερα εµφάνιζαν 100% επιτυχία. Σε αυτές τις δοκιµές, πραγ- µατοποιήθηκε µία αναγνώριση 60 προσοµοιωµένων θυµάτων καταστροφής για να ελεγχθεί η ακρίβεια του συστήµατος. Αυτά τα αποτελέσµατα παρουσιάστηκαν πρόσφατα στο ετήσιο συνέδριο Ακτινολογίας στη Β. Αµερική στο Σικάγο των ΗΠΑ. Η Κοsuge υποστήριξε πως η οµάδα της είχε εκπλαγεί και κολακευτεί από την προσοχή που δόθηκε στην εργασία τους. «Στην αρχή και µόνο η επιλογή µας για να συµµετέχουµε στο συνέδριο ήταν µία ευχάριστη έκπληξη, αλλά όταν τα νέα από την εργασία µας µεταδόθηκαν από πρακτορεία τύπου όπως το CNN και τους Νew York Times είχαµε σοκαριστεί κατά κάποιο τρόπο», όπως θυµάται. Η οµάδα έχει ήδη έρθει σε επαφή µε διάφορες εταιρείες και άτοµα που ενδιαφέρονται να συµµετέχουν στην εργασία µε διάφορους τρόπους, από την έρευνα µέχρι τη συνεργασία για την ανάπτυξη του λογισµικού. Η εµπορική κυκλοφορία του προϊόντος αναµένεται περίπου σε ένα χρόνο. DT Αναδηµοσίευση από το DTI Asia Pacific Edition Vol. 6 No 1