«Καρκίνος του παχέος εντέρου» Κλινική συμπτωματολογία Διάγνωση (Επιστημονικό θέμα)

Transcript

1 1 «Καρκίνος του παχέος εντέρου» Κλινική συμπτωματολογία Διάγνωση (Επιστημονικό θέμα) Εισαγωγή - Βασικά επιδημιολογικά στοιχεία Βασικός Προληπτικός έλεγχος Το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου έχει κατά μέσον όρο χρόνο διπλασιασμού τις 130 ημέρες. Έτσι απαιτούνται τουλάχιστον 5 έτη και συχνά 10-15, ώστε να φθάσει σε μέγεθος τέτοιο που να προκαλεί κλινικά συμπτώματα. Κατά τη σιωπηλή αυτή περίοδο η διάγνωση της νόσου εξαρτάται από τις συνηθισμένες εξετάσεις ρουτίνας. Η ανά στο πληθυσμό επίπτωση ανέρχεται για τις ΗΠΑ στο 35, Δυτική Ευρώπη στο 40, Νότια Αμερική στο 15, Ασία στο 15, Αφρική στο 2. Επομένως η νόσος αυτή είναι προνόμιο των ανεπτυγμένων χωρών και αποτελεί την 2η αιτία θανάτου μετά το νεο- του πνεύμονα. Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι τα 65 έτη, προσβάλλει εξ ίσου τα δύο φύλα με ελαφρά υπεροχή των ανδρών για το νεο- του ορθού, και των γυναικών για τους κεντρικότερους (τυφλού). Όσον αφορά τον βασικό προληπτικό έλεγχο για την έγκαιρη διάγνωση δέον να αρχίζει στα 50 έτη με μικροσκοπική εξέταση των κοπράνων για αίμα (F.Occult blood test/year) ετησίως, την Σιγμοειδοσκόπηση ανά 5 έτη και την Κολποσκόπηση ανά 10 έτη.

2 2 Ανατομική Kατανομή του Ca στο Π.Ε Επιδημιολογία Επίπτωση: USA 35/ W.Europe 40 S.America 15 Asia...15 Africa... 2 Mέση ηλικία..65έτη Οι μισοί ανακαλ...με άκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση. 2η Αιτία Θανάτου μετά του Πνεύμονος 25% 30% 10% 20% 15% Άνδρες: Υπεροχή στο Ca Ορθού Γυναίκες: Υπεροχή στους κεντρικότερους (τυφλού) Bασικός Προληπτικός έλεγχος: Αρχή στα 50 F.Occulτ blood test/ετησίως. Σιγμοειδοσκόπηση /5 έτη Κολονοσκόπηση /10 έτη Εικόνα 1 Ανατομική Κατανομή του καρκινώματος στο παχύ έντερο Εικόνα 1. Παρατηρούμε οτι το 50% των νεοπλασιών εντοπίζονται στο ορθό και σιγμοειδές κόλον. Τούτο είναι σημαντικό διότι οι μισοί όγκοι μπορούν να ανακαλυφθούν με την άκαμπτη oρθοσιγμοειδοσκόπηση. Πως εκδηλώνεται η νεοπλασία του παχέος εντέρου και από τι εξαρτάται; 1)Με την μορφή μη επειγόντων καταστάσεων στο 75,2% των περιπτώσεων. Η συμπτωματολογία στην περίπτωση αυτή είναι ύπουλη και αφορά κυρίως την λειτουργικότητα του εντέρου ή την γενική υγεία του ασθενούς. 2) Με την μορφή επειγόντων καταστάσεων ήτοι με οξεία εντερική απόφραξη στο 18% των περιπτώσεων.3) Είτε εκτάκτως με εικόνα διάτρησης του εντέρου και περιτονίτιδα στο 6.8% των περιπτώσεων. Η κλινική εκδήλωση εξαρτάται από την ανατομική του

3 3 θέση στο παχύ έντερο, την έκταση, τον τύπο (μορφή) δηλαδή κραμβοειδής, ελκωτικός, δακτυλιοειδής και από τις τυχόν επιπλοκές (απόφραξη, διάτρηση, αιμορραγία). Να σημειώσουμε οτι η κατά μέσον όρο χρονική απόσταση από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την οριστική θεραπεία κυμαίνεται μεταξύ 7-9 μήνες και σ αυτό υπεύθυνοι είναι τόσο ο ασθενής όσο και ο ιατρός.(εικόνα 2). Πως εκδηλώνεται η νεοπλασία του Παχέος Εντέρου (;) (1) Με την μορφή μη επειγόντων καταστάσεων (75.2%) ( Με ύπουλη χρόνια συμπτωματολογία που αφορά κυρίως την λειτουργικότητα του εντέρου ή την γενική υγεία του ασθενούς) (2) Επειγόντως Με οξεία εντερική απόφραξη (18%) (3) Επειγόντως Εικόνα 2 Με διάτρηση του εντέρου και περιτονίτιδα (6.2%). Στην εικόνα 3, παρατηρούμε διάφορες χαρακτηριστικές, μακροσκοπικές εικόνες νεοπλάσματος παχέος εντέρου.

4 4 Mακροσκοπικές μορφές νεοπλασμάτων π.ε Εικόνα 3 Συσχέτιση συμπτωμάτων ανατομικής θέσης του καρκινώματος του παχιές εντέρου Στην εικόνα 4, παρατηρούμε οτι τα διάφορα συμπτώματα εκδηλώνονται σε άλλοτε άλλη συχνότητα εξαρτώμενη από την εντόπιση του νεοπλάσματος στα διάφορα τμήματα του παχιές εντέρου. Έτσι ο πόνος π.χ είναι κύριο χαρακτηριστικό των προς τα δεξιά εντοπίσεων ενώ τα ενοχλήματα εκ του εντέρου του τύπου δυσκοιλιότητας διάρροιας είναι χαρακτηριστικό των προς τα αριστερά εντοπίσεων. Την ίδια συμπεριφορά δεικνύει και η ψηλαφητή μάζα αλλά σε διαφορετικά ποσοστά συχνότητας. Χαρακτηριστική συμπτωματολογία εμφανίζει το καρκίνωμα του ορθού. Επίσης στη εικόνα αυτή εμφανίζεται και η χρονική απόσταση μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της οριστικής διάγνωσης.

5 Ca-Π.Ε Συσχέτιση: Η Ανατομική Θέση Ο Τύπος Ο Βαθμός Κακοήθειας Επηρεάζουν την Εκδήλωση Συμπτωμάτων 5.5 μην. 5.6 μην. Συμπτωμάτων / Ανατομικής Θέσης 6.5 μην. Δ. Κόλον Α. Κόλον Σιγμοειδές Ορθό Εικόνα μην. Πόνος Ενοχλήματα Εντέρου Έμετος Αιμορραγία Απώλεια Βάρους Αναιμία, Αδυναμία, Ατονία Οξεία Απόφραξη Διάτρηση Περιτονίτις Αποβολή Βλέννης Τεινεσμός Ψηλαφητή Μάζα

6 6 Συμπτωματολογία καρκινώματος δεξιού κόλου (τυφλό-ανιόν-δεξιά κολική καμπή) Εκ του εντέρου Απουσιάζουν ή Ήπια διάρροια 30% Ca- εξιού Κόλου Εικόνα 5 (Τυφλό Ανιόν. Καμπή) Συμπτωματολογία Εύκολη κόπωση Ναυτία Έμετοι(32%) Δυσπεψία Πυρεξία αγνώστου αιτιολογίας Απώλεια βάρους(48.6%) Σοβαρή Αναιμία Συνεχές ήπιο άλγος(78%) Δεξιό λαγόνιο Δεξιό υποχόνδριο Ιδίως επιγάστριο Με κάποια τοπική Ευαισθησία (μικροσκοπικό απόστημα:) Μικροσκοπική Απώλεια αίματος Ψηλαφητή μάζα(67.7%) Στο δ. λαγόνιο βόθρο 1.Προσοχή Τα γενικά αυτά συμπτώματα μπορεί να οδηγήσουν σε διάγνωση Πεπτικού έλκους ή Χολοκυστίτιδας ή Χρονίας Σκωληκοειδλιτιδας ή Αναζήτηση Νεο-Στομάχου 2.Ανεξήγητη Υπόχρωμη Μικροκυτταρική Αναιμία; Ca τυφλού; Ca ανιόντος; Η μεγάλη διάμετρος, το λεπτό και διατατό τοίχωμα, και το υδαρές περιεχόμενο αυτού του τμήματος του παχέος εντέρου επηρεάζουν αλλά και ερμηνεύουν τις μεγάλες διαστάσεις του νεοπλάσματος του δεξιού κόλου πριν από την οριστική διάγνωσή του. Τα εκ του εντέρου ενοχλήματα απουσιάζουν ή μπορεί να υπάρχει ήπια διάρροια (30%). Τα δυσπεπτικά ενοχλήματα, η ναυτία, οι έμετοι (32%), ο πυρετός αγνώστου

7 7 αιτιολογίας, η απώλεια βάρους(48.6%), η εύκολη κόπωση, και η σοβαρή αναιμία αποτελούν ομάδα μη ειδικών συμπωμάτων που μπορεί να συνοδεύουν και το νεόπλασμα του δεξιού κόλου. Άλλα συμπτώματα όπως το συνεχές ήπιο άλγος (78%) κατά το δεξιό λαγόνιο βόθρο ή το δεξιό υποχόνδριο ή το ιδίως επιγάστριο με κάποια τοπική ευαισθησία (μικροσκοπικό απόστημα;) και η ψηλαφητή μάζα (67.7%) κατά το δεξιό λαγόνιο βόθρο ανήκουν στην κατηγορία και αυτά των μη ειδικών για το νεόπλασμα του δεξιού κόλου συμπωμάτων διότι μπορεί να συνοδεύον το πεπτικό έλκος, την οξεία ή χρονία χολοκυστίτιδα, την οξεία σκωληκοειδίτιδα ή ακόμη και το νεόπλασμα του στομάχου. Θα πρέπει να σημειωθεί επίσης οτι η παρατηρούμενη αναιμία οφείλεται σε μικροσκοπική απώλεια αίματος και θα πρέπει να τονισθεί οτι υπάρχουσας ανεξήγητης υπόχρωμης μικροκυτταρικής αναιμίας η ύπαρξη νεοπλάσματος τυφλού ή ανιόντος κόλου δεν θα πρέπει να αποκλείεται.(εικόνα 5). Ενδοσκοπικές εικόνες Νεοπλάσματος Τυφλού Εικόνα 6 επί Στην εικόνα 6 παρατηρούνται χαρακτηριστικές ενδοσκοπικές μορφές νεοπλάσματος τυφλού.

8 8 Συμπτωματολογία καρκινώματος Εγκαρσίου ή Αριστερού κόλου (κατιόν, σιγμοειδές) Ca-Εγκαρσίου ή αριστερού κόλου (κατιόν, σιγμοειδές) Εικόνα 7 Ο αυλός του Π.Ε: έχει μικρότερη διάμετρο, ημιστερεό περιεχόμενο. Προεξάρχει η αποφρακτική συμπεριφορά του όγκου. Δυσκοιλιότητα Αρχόμενη ή Επιδεινούμενη υπάρχουσας Έναρξη ή Κατάχρηση καθαρτικών «κραμποειδή» κοιλιακά άλγη Ενίοτε διάρροια ή εναλλαγή Διάρροιας/Δυσκοιλιότητας κάθε λίγες μέρες «ψευδοδιάρροια» «βορβορυγμός, μετεωρισμός. οξέα κοιλιακά άλγη». Επιδείνωση μετά τα γεύματα Βελτίωση μετά το πέρασμα αερίων Αίμα και βλέννη αναμεμιγμένη στην κένωση ή ανεξάρτητα «αίμα ζωηρό ερυθρό ή σκωριόχρωμο» Ο αυλός εδώ έχει μικρότερη διάμετρο, ημιστερεό περιεχόμενο και προεξάρχει η αποφρακτική συμπεριφορά του όγκου. Έτσι προεξάρχει η δυσκοιλιότητα, αρχόμενη ή επιδεινούμενη υπάρχουσας, με ταυτόχρονη έναρξη ή κατάχρηση καθαρτικών. Την δυσκοιλιότητα συνοδεύουν «κραμποειδή» κοιλιακά άλγη, με βορβορυγό και μετεωρισμό της κοιλίας με επιδείνωση μετά τα γεύματα και βελτίωση με το πέρασμα αερίων. Ενίοτε εμφανίζεται διάρροια ή εναλλαγή διάρροιας δυσκοιλιότητας. Κάθε λίγες ημέρες εμφανίζεται η λεγόμενη «ψευδοδιάρροια» οφειλόμενη στην κατάχρηση καθαρτικών. Άλλο σύμπτωμα είναι η εμφάνιση αίματος και βλέννας αναμεμιγμένης με την κένωση ή ανεξάρτητα με χρώμα ζωηρό ερυθρό ή σκωριόχρωμο. (Εικόνα 7).

9 9 ΠΡΟΣΟΧΗ Διάγνωση Ca Παχέος Εντέρου (Π.Ε.) Ιστορικό Άτυπη δυσπεψία ή ακαθόριστα κοιλιακά ενοχλήματα σε άτομα μέσης ηλικίας και άνω; Ca- Π.Ε ; Εμπλέκονται και παθήσεις στομάχου, 12δ, σκωληκοειδούς αποφύσεως. χοληφόρων Ανεξήγητη κακουχία με αναιμία; Ca-Π.Ε ; Ύποπτο και το νεο- στομάχου Αλλαγή των συνηθειών του εντέρου σε άτομο >40 ετών για 2-3 εβδομάδες και άνω; Ca-Π.Ε ; Να μην σκεπτόμεθα πρώτα την Κολίτιδα ή εκκολπωματίτιδα Αιματηρές κενώσεις; Ca-Π.Ε.; Να μην σκεπτόμεθα πρώτα τις αιμορροϊδες!!

10 10 Συμπτωματολογία καρκινώματος περιφερικού Σιγμοειδούς (Ορθοσιγμοειδές)-Ορθού Ca-Περιφερικού Σιγμοειδούς (ορθοσιγμοειδές) - Ορθού Οι βλάβες αυτές προκαλούν τη χαρακτηριστικότερη σειρά συμπτωμάτων. Τούτο είναι ίσως τυχερό!, λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή εμφάνιση του καρκίνου σε αυτές τις περιοχές του εντέρου. Όμως θα πρέπει να τονισθεί ότι μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικές και να ανακαλυφθούν τυχαία κατά την εξέταση για ραγάδα δακτυλίου ή άλλη καλοήθη πάθηση του δακτυλίου. (J.Goligher) Εικόνα 8 Οι βλάβες αυτές προκαλούν την χαρακτηριστικότερη σειρά συμπτωμάτων. (Εικόνα 8). Τούτο είναι ίσως τυχερό!, λαμβάνοντας υπ όψιν την υψηλή εμφάνιση του καρκίνου σε αυτές τις περιοχές του εντέρου. Όμως θα πρέπει να τονισθεί οτι μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικές και να ανακαλυφθούν τυχαία κατά την εξέταση για ραγάδα δακτυλίου ή άλλη καλοήθη πάθηση του δακτυλίου (J.Goligher). To συχνότερο σύμπτωμα στις περιπτώσεις αυτές είναι η αιμορραγία από το ορθό, η οποία μπορεί να είναι μεγάλη (αιματοχεσία) ή ασήμαντη, να συνοδεύει την κένωση ή να αποτελεί τη κένωση αυτή καθ εαυτή. Οι διαταραχές στην κένωση του τύπου της επιδεινούμενης δυσκοιλιότητας ή συνηθέστερα της πρωινής ψεύτικης διάρροιας η οποία ξεκινά τις πρωινές ώρες και αποτελείται από βλέννα, αίμα και πύον. Υπάρχει μία αλληλουχία συμπτωμάτων που σχετίζεται με τον καρκίνο του ορθού η οποία είναι χαρακτηριστική και απαρτίζεται από : Έπειξη προς

11 11 αφόδευση η οποία μετά από προσπάθεια αποτελείται από μίγμα αίματος, υδαρών κοπράνων με ταυτόχρονη αποβολή αερίων. Η αποτυχημένη αυτή κένωση επαναλαμβάνεται πάλι και πάλι ανά 15 ή 1h έως 4-5 φορές τις πρώτες πρωινές και φτάνει τις 10-12/24h. Έτσι διαταράσσεται τόσο ο νυκτερινός ύπνος αλλά και οι ημερήσιες δραστηριότητες του ατόμου διότι εκτός οτι αυξανόμενου αριθμού των αποτυχημένων κενώσεων αυτές συνοδεύονται κάθε φορά κατά το πέρας με τεινεσμό (επώδυνη, ατελής κένωση). Ο πόνος στον ορθικό καρκίνο απουσιάζει κατά κανόνα εκτός και αν έχει μεγάλο μέγεθος (αίσθημα πληρότητας του ορθού), διηθεί το ιερό πλέγμα (ισχιαλγία), τον δακτύλιο (πόνος ραγάδας), τα γειτονικά όργανα όπως προστάτη, κύστη, κόλπο, οστά πυέλου με ανάλογη συμπτωματολογία. Θα πρέπει να τονισθεί οτι επί αιμορραγίας από το ορθό σε άτομα μέσης και άνω ηλικίας κατά πρώτον θα πρέπει να αποκλεισθεί η συσχέτιση με καρκίνωμα του περιφερικού σιγμοειδούς και ορθού και δευτερευόντως με αιμορροϊδοπάθεια. Ca Ορθού Εικόνα 9 Προχωρημένες καταστάσεις

12 12 Στην εικόνα 9 παρατηρούμε προχωρημένες καταστάσεις καρκινώματος του ορθού και στην εικόνα 10, περιπτώσεις καρκινώματος παχέος εντέρου (ημέτερες περιπτώσεις). Εικόνα 10 Η Διαγνωστική Διαδικασία περιλαμβάνει τα βήματα που πρέπει να πραγματοποιήσει ο κλινικός ιατρός ώστε να φθάσει έγκαιρα στην ακριβή διάγνωση της νόσου (εικόνα 11). Προηγείται όπως πάντα η λήψη ιστορικού όπου αξιολογούνται εκτός των άλλων πληροφορίες που άπτονται την άτυπη δυσπεψία με ακαθόριστα κοιλιακά ενοχλήματα σε άτομα μέσης και άνω ηλικίας και θα πρέπει να ερευνώνται στη κατεύθυνση της νεοπλασίας του δεξιού κόλου εκτός των καλοήθων παθήσεων στομάχου, 12δακτύλου, χοληφόρων, σκωληκοειδούς αποφύσεως και νεοπλασίας στομάχου. Η ανεξήγητη κακουχία με αναιμία θέτει την υποψία νεοπλάσματος του δεξιού κόλου αλλά και της νεοπλασίας του στομάχου. Η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών για 2-3 εβδομάδες και άνω μπορεί να συσχετίζεται με νεοπλασία του αριστερού κόλου, όπως και με κολίτιδα ή εκκολπωματίτιδα.

13 13 Διάγνωση Ca Παχέος Εντέρου Επισκόπηση Εικόνα 11 Κατάσταση θρέψης; (Απώλεια βάρους;) Χρώμα επιπεφυκότων; (Αναιμία;). Μετεωρισμός γενικευμένος; Μετεωρισμός τοπικός δεξιά με ορατές περισταλτικές κινήσεις; Η επισκόπηση του ασθενούς θα δώσει πληροφορίες όπως για την κατάσταση θρέψης (απώλεια βάρους), χρώμα επιπεφυκότων (αναιμία), την ύπαρξη γενικευμένου ή τοπικού μετεωρισμού (ορατές περισταλτικές κινήσεις).

14 14 ιάγνωση Ca παχέος εντέρου Ψηλάφηση Επίκρουση - Ακρόαση Αναζήτηση μάζας.-ψηλάφηση. Εικόνα 12 Αναζήτηση υγρού εντός της κοιλίας.-επίκρουση. Κατάσταση του ήπατος.-ψηλάφηση. Ψηλάφηση βουβωνικών περιοχών. Αναζήτηση γενικά διογκωμένων λεμφαδένων. Διατεταμένων εντερικών ελίκων.-επίκρουση. Υπερκινητικότητας του εντέρου (μεταλλικοί ήχοι).-ακρόαση. Έντονη κινητικότητα του εντέρου (βορβοριγμός).-ακρόαση. Με την ψηλάφηση αναζητούμε ενδοκοιλιακή μάζα, αξιολογούμε την κατάσταση του ήπατος, την ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων (βουβωνικών ή αλλαχού). Με την επίκρουση αναζητούμε την ύπαρξη τυμπανικότητας (διάταση εντερικών ελίκων) ή αμβλύτητας (ασκίτης). Με την ακρόαση υπερκινητικότητα του εντέρου (μεταλλικοί ήχοι), ή έντονη κινητικότητα (βορβορυγμός) (εικόνα 12).

15 15 ακτυλική εξέταση (ελέγχει το 10-15% των νεο-) ισκοειδής σκλήρυνση ελαφρά υπεγερμένη. Οζώδης μαλακή υπέγερση με μικρό έλκος. Τυπικό καρκινικό έλκος με βαθύ κρατήρα και υπεγερμένα χείλη. ακτυλιοειδής στένωση. Θέση της βλάβης/ δακτύλιο, τράχηλο μήτρας, άνω όριο προστάτου, και κόκκυγα. Κινητικότητα της βλάβης, σε σχέση με προστάτη, σπερματοδόχους, ουρ.κύστη, κόλπο, μήτρα, ιερό, κόκκυγα. Έπέκταση τοπικά της βλάβης. Έλεγχος του δακτύλου για αίμα στο πέρας της εξέτασης. Η δακτυλική εξέταση (εικόνα 13), είναι σημαντική διαγνωστική πράξη διότι ελέγχει το 10-15% των νεοπλασιών του παχέος εντέρου και δύναται να ανακαλύψει την βλάβη υπό μορφή δισκοειδούς σκλήρυνσης ελαφρά υπεγερμένης, οζώδους μαλακής υπέγερσης με μικρό έλκος, τυπικού καρκινικού έλκους με βαθύ κρατήρα και υπεγερμένα χείλη, και δακτυλιοειδούς στενώσεως.

16 16 Εικόνα 13 Καθορίζει την θέση της βλάβης σε σχέση με τον δακτύλιο, το τράχηλο της μήτρας, το άνω όριο του προστάτου και τον κόκκυγα, την κινητικότητα της βλάβης σε σχέση με τον προστάτη, τις σπερματοδόχους κύστεις, την ουροδόχο κύστη, τον κόλπο, την μήτρα, το ιερό οστού και τον κόκκυγα, καθορίζει την επέκταση τοπικά της βλάβης και ελέγχει την τελική ύπαρξη ύπαρξη αίματος κατά το πέρας της εξέτασης. Η αμφίχειρη δακτυλική εξέταση της πυέλου είτε διά του ορθού είτε δια του κόλπου, ανακαλύπτει ψηλαφητή μάζα σε ποσοστό 10-15% των περιπτώσεων επί βλαβών της αριστερής πλευράς και σε ποσοστό 70% επί βλαβών της δεξιάς πλευράς.

17 17 Η ενδοσκόπηση στη διαγνωστική του νεο- του Π.Ε. Σιγμοειδοσκόπηση Άκαμπτο μέχρι τα 25 εκ. (ελέγχει το 20% των βλαβών) Εύκαμπτο μέχρι τα 60 εκ. (ελέγχει το 50-65% των βλαβών). Κολονοσκόπηση ιαγνωστική ακρίβεια >90% για βλάβες >10χιλ. Εικόνα 14 Η ενδοσκόπηση του κατώτερου πεπτικού (σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση) αποτελεί την υπ αριθμόν ένα παρακλινική διαγνωστική πράξη στα νεοπλάσματα του παχέος εντέρου (εικόνα 14). Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο όργανο ελέγχει μέχρι βάθους 25εκ. το παχύ έντερο και αποκαλύπτει το 20% των βλαβών. Το εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπειο φθάνει μέχρι βάθους τα 60 εκ. και ελέγχει το 50-60% των βλαβών. Η ολική κολονοσκόπηση πέραν της δυνατότητας λήψης βιοψιών και αφαιρέσεως βλαβών, έχει διαγνωστική ακρίβεια >95% για βλάβες άνω των 10χιλ. Στην εικόνα 7 φαίνονται ενδοσκοπικές βλάβες σε διάφορα σημεία του παχέος εντέρου.

18 18 Βαριούχος υποκλυσμός Με διπλή σκιαγραφική αντίθεση Υψηλή διαγνωστική ακρίβεια Μπορεί να έχει ψευδώς θετικές διαγνώσεις (υπόλειμμα περιεχομένου, καλοήθων πολυπόδων, εκκολπωματικής νόσου, νόσου Crohn, προέχουσας ειλεοτυφλικής βαλβίδος) Μπορεί να έχει ψευδώς αρνητικές διαγνώσεις. Επί αποτυχίας της ενδοσκοπήσεως. Εικόνα 15 Ο βαριούχος υποκλυσμός με διπλή σκιαγραφική αντίθεση (εικόνα 15,16) έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, αλλά μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικές ή θετικές διαγνωστικές εικόνες (υπόλειμμα περιεχομένου, καλοήθων πολυπόδων, εκκολπωματικής νόσου, νόσου Crohn, προέχουσας ειλεοτυφλικής βαλβίδας). Σήμερα χρησιμοποιείται κυρίως επί αποτυχίας της ενδοσκοπήσεως. Στην περίπτωση του δεξιού κόλου παρατηρείται ενδοαυλική μάζα ή έλλειμμα πληρώσεως, ενώ για το αριστερό κόλον χαρακτηριστικές είναι οι εικόνες του «σκοροφαγωμένου μήλου» και του σταθερού ελλείμματος πληρώσεως μήκους 2-6εκ. με στενό αυλό «δίκην ουράς ποντικού».

19 19 Βαριούχος υποκλυσμός εξιό κόλον: Ενδοαυλική μάζα, έλλειμμα πληρώσεως. Αριστερό κόλον: Εικόνα «σκοροφαγωμένου μήλου», σταθερό έλλειμμα πληρώσεως μήκους 2-6εκ με στενό αυλό «δίκην ουράς ποντικού». Έχει παραχωρήσει την θέση του στις νέες ενδοσκοπικές τεχνικές. Εικόνα 16 Χαρακτηριστικές ακτινολογικές εικόνες 17 και 18.(ημέτερες περιπτώσεις). Εικόνα 17

20 20 Εικόνα 18 Επείγουσες καταστάσεις που αφορούν το νεόπλασμα του παχέος εντέρου. Εικόνα( 19 α, 19β 19γ). Απόφραξη(17,6%): Συνήθως παρατηρείται στις βλάβες που αφορούν το αριστερό κόλον, σπληνική καμπή,κατιόν,σιγμοειδές, ακολούθως το τυφλό, ανιόν, ηπατική καμπή και τρίτον το εγκάρσιο.

21 21 Αποφρακτικός Ca Π.Ε- Χρόνια φάση Ο ασθενής αναφέρει δυσκολία στη κένωση για μερικές εβδομάδες και μήνες ακόμη πριν. Τώρα απλά δεν έχει κένωση για 2-3 ημέρες παρά την αυξανόμενη χρήση υπακτικών. Αναφέρει κολικοειδή κοιλιακά άλγη μη συνοδευόμενα με κένωση προς ανακούφιση. Αναφέρει επίσης αναστολή αερίων και προοδευτική διάταση της κοιλίας. Παρ όλα αυτά ελάμβανε υγρά και κάποια τροφή χωρίς να έχει τάση προς έμετο τις τελευταίες 6-7 ημέρες από την είσοδό του στο Νοσοκομείο, οπότε άρχισαν οι έμετοι. Έτσι περιγράφεται η χρόνια απόφραξη και αφορά συνήθως το αριστερό κόλον. Εικόνα 19α Αποφρακτικός Ca- Π.Ε (οξεία απόφραξη) Αιφνίδιο, οξύ, κολικοειδές, κοιλιακό άλγος. Με τάση προς έμετο και εμέτους. Με έντονο μετεωρισμό της κοιλίας. Με αναστολή αερίων και κοπράνων. Αφορά την οξεία απόφραξη και παρατηρείται συνήθως στα νεο- του αριστερού κόλου. Εικόνα 19β

22 22 Αποφρακτικός Ca Π.Ε. Ευρήματα Εικόνα 19γ Έντονος μετεωρισμός της κοιλίας, υπό τάση. Ορατές περισταλτικές κινήσεις του εντέρου. Ήχοι μεταλλικοί ή βορβοριγμός της κοιλίας με περιοδικότητα, συνοδεία «κραμποειδών κοιλιακών αλγών». ακτυλική εξέταση: κενή διατεταμένη λύκηθος. Χαρακτηρηστική α/α κοιλίας σε ορθία στάση (υδραερικά επίπεδα). α/α παχέος εντέρου με γαστρογραφίνη.(stop). Αξονική τομογραφία κοιλίας. Διάτρηση(7%): Με επακόλουθο την περιτονίτιδα παρατηρείται συνήθως επί νεοπλασιών της σπληνικής καμπής, κατιόντος, σιγμοειδούς, δεύτερον επί νεοπλασιών του εγκαρσίου κόλου και τρίτον από νεοπλασιών του αριστερού κόλου. Στον αποφρακτικό καρκίνο ξεχωρίζουμε την χρόνια φάση κατά την οποία ο ασθενής αναφέρει δυσκολία στη κένωση για μερικές εβδομάδες και μήνες ακόμη πριν, τώρα απλά δεν έχει κένωση για 2-3 ημέρες παρά την χρήση υπακτικών φαρμάκων. Αναφέρει επίσης αναστολή αερίων και προοδευτική διάταση της κοιλίας. Παρόλα αυτά ελάμβανε υγρά και κάποια τροφή χωρίς να έχει τάση προς εμετό τις τελευταίες 6-7 ημέρες από την είσοδό του στο Νοσοκομείο, οπότε και άρχισαν οι έμετοι.έτσι περιγράφεται η χρόνια φάση της απόφραξης και αφορά συνήθως τα νεοπλάσματα του αριστερού κόλου.κατά την οξεία φάση του αποφρακτικού καρκίνου, αναφέρεται αιφνίδιο, οξύ, κολικοειδές, κοιλιακό άλγος με τάση προς έμετο και εμέτους, με έντονο μετεωρισμό της κοιλίας, με αναστολή αερίων και κοπράνων. Ευρήματα: Έντονος μετεωρισμός της κοιλίας, ορατές περισταλτικές κινήσεις του εντέρου, ήχοι μεταλλικοί και βορβορυγμός της κοιλίας με περιοδικότητα, συνοδεία «κραμποειδών κοιλιακών αλγών». Η δακτυλική εξέταση αναδεικνύει κενή

23 23 διατεταμένη λήκυθο. Χαρακτηριστική είναι η α/α κοιλίας σε όρθια στάση (υδραερικά επίπεδα) και με α/α παχιές εντέρου με γαστρογραφίνη (stop). Η αξονική τομογραφία χωρίς να είναι ειδική μπορεί να βοηθήσει. Άλλη επείγουσα κατάσταση εκδήλωσης του νεοπλάσματος του παχέος εντέρου είναι η διάτρηση η οποία μπορεί να συμβεί, α) κατά την οξεία ή υποξεία απόφραξη επί κοπρανώδους έλκους, ευρισκόμενου εγγύς ή μακράν του όγκου, με συνέπεια την εικόνα της γενικευμένης κοπρανώδους περιτονίτιδας η οποία απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Χαρακτηριστική είναι η γενικευμένη σύσπαση της κοιλίας με αναπηδώσα ευαισθησία, με εμέτους, αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, α/α κοιλίας με υδραερικά επίπεδα. Η κατάσταση του ασθενούς είναι βαρεία και συνήθως θανατηφόρος. β) Επί απουσίας απόφραξης, η διάτρηση συνηθέστερα συμβαίνει επί του όγκου με συνέπεια την τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα με εικόνα οξείας χειρουργικής κοιλίας, Στην περίπτωση αυτή η εικόνα είναι ηπιότερη της προηγουμένης. (εικόνα 20) ιάτρηση Ca- Π.Ε. Κατά την οξεία ή υποξεία απόφραξη μπορεί να συμβεί διάτρηση: Επί κοπρανώδους έλκους, ευρισκομένου εγγύς ή μακράν του όγκου, με συνέπεια την εικόνα γενικευμένης κοπρανώδους περιτονίτιδας. Χωρίς απόφραξη, συνηθέστερα επί του όγκου, με συνέπεια την τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Εικόνα 20

24 24 Νέες μέθοδοι διάγνωσης του καρκινώματος του παχέος εντέρου. Νέες μέθοδοι διάγνωσης του Ca του Π.Ε DNA test των κυττάρων που αποπίπτουν στα κόπρανα. Εικόνα 21 Εικονική κολονοσκόπηση: Εμφύσηση αέρος στο Π.Ε.- Σπειροειδής αξονική τομογραφία Επεξεργασία και ανασύσταση εικόνας σε Η/Υ. Κολονογραφία με Μαγνητική Αντήχηση.: Συνδυασμός Μαγνητικής τομογραφίας π.ε.- Μετά από χορήγηση ειδικού σκιαγραφικού μέσου με υποκλυσμό Ανασύσταση και επεξεργασία εικόνας. Εικόνα 21. Αυτές είναι το DNA test των κυττάρων που αποπίπτουν από τα κόπρανα, η Εικονική κολονοσκόπηση και η Κολονογραφία με Μαγνητική Αντήχηση.

25 25 απεικονίζει όλο το κόλον εντοπίζει όλους τους πολύποδες και καρκίνους με διάμετρο μεγαλύτερη των 6mm χρησιμοποιείται στην προεγχειρητική εκτίμηση του κόλου σε περιπτώσεις αποφρακτικού καρκίνου εκτελείται σε περιπτώσεις μη ολοκληρωμένης συμβατικής κολονοσκόπησης. Να σημειωθεί οτι η ενδοσκοπική κάψουλα επί του παρόντος χρησιμοποιείται στη διαγνωστική των παθήσεων του λεπτού εντέρου. Ενδοσκοπική κάψουλα

26 26 Πηγές : Surgery of the Anus, Rectum and Colon J. Goligher. Current Surgical Diagnosis and Treatment 12 th ed. Το θέμα αυτό απετέλεσε ομιλία στα μετεκπαιδευτικά μαθήματα της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας. Δρ. Λακιώτης Θ. Γρηγόριος Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών