10. ΡΗΞΗ ΜΥΟΤΕΝΟΝΤΙΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΩΜΟΥ. (Musculotendinous Or Rotator Cuff Rupture)

Transcript

1 10. ΡΗΞΗ ΜΥΟΤΕΝΟΝΤΙΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΩΜΟΥ (Musculotendinous Or Rotator Cuff Rupture) Ορισμός, εισαγωγή Πρόκειται για πλήρη ή μερική ρήξη ενός ή περισσοτέρων τενόντων του στροφικού πετάλου κοντά στην κατάφυσή τους στο βραχιόνιο όγκωμα [Εικόνα 10.1*]. Εκδηλώνεται με ωμαλγία και αδυναμία ή δυσχέρεια στην ενεργητική απαγωγή ή πρόσθια ανύψωση (κάμψη) του βραχίονα. Αντίθετα η παθητική απαγωγή ή ανύψωση εκτελούνται με μεγαλύτερη ευχέρεια. Ωστόσο και αυτές σε μεγάλο ποσοστό παραμένουν επώδυνες. Εικόνα Ανατομία του φυσιολογικού Στροφικού Πετάλου. Συχνότερα, η ρήξη παρατηρείται στον υπερακάνθιο και στον υπακάνθιο. Ακολουθούν ο υποπλάτιος και ο ελάσσονας στρογγυλός. Γι αυτό με τον όρο ρήξη υπερακανθίου αναφερόμαστε για λόγους απλούστευσης σε ρήξεις στροφικού πετάλου που μπορεί να περιλαμβάνουν και άλλους τένοντες του πετάλου (1) ή και το αντίθετο [Εικόνα 10.2*].

2 Οι ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου συμβαίνουν ύστερα από αποτομη κίνηση του μέλους ή σήκωμα βάρους και κατά τη διάρκεια απαγωγής ή πρόσθιας ανύψωσης (κάμψης) ή ακόμη και μετά από πτώση πάνω στο πάσχον σκέλος. Θεωρούνται συνήθως ως διάστρεμμα του ώμου από τον άρρωστο, γι' αυτό και δεν αντιμετωπίζονται έγκαιρα (1,2). Ταξινόμηση Οι ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου διακρίνονται ανάλογα με την έκτασή τους σε πλήρεις (ολικού πάχους) και σε μερικού πάχους. Οι μερικού πάχους ρήξεις είναι σχεδόν διπλάσιες σε συχνότητα (1). Οι ρήξεις μπορεί να επισυμβούν, αιφνίδια (οξεία ρήξη-τραυματική) ή σε χρόνια βάση που οφείλεται σε εκφύλιση του τένοντα και σύνδρομο προστριβής συνήθως σε άτομα άνω των 40 ετών (1,2). Επίσης, ανάλογα με το μέγεθός τους και τον αριθμό των τενόντων που έχουν διαταμεί διακρίνονται σε μικρές (small), μεσαίες (medium), μεγάλες (large) και μαζικές (massive) ρήξεις. Αιτιολογία Η ρήξη συμβαίνει κοντά στην κατάφυσή του μυοτενοντίου πετάλου στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα και παρατηρείται ιδιαίτερα σε άτομα μέσης ηλικίας (κυρίως άνω των 40 ετών). Οι συχνότεροι αιτιολογικοί παράγοντες είναι: Η εκφύλιση (Ιστική γήρανση και μεταπλασία του τένοντα- Ενδογενής παράγων). Αποτελεί την πιο συχνή αιτία ρήξης. Εικόνα 10.2: Απεικονίζεται η ρήξη (αποκόλληση) του υπερακανθίου απο Η χρόνια υπακρωμιακή προστριβή. Σύμφωνα με παλαιότερες παρατηρήσεις του Neer (1983) αυτή είναι η συχνότερη αιτία σε

3 ποσοστό 95% περίπου, ποσοστό ωστόσο υπερβολικό από σύγχρονους ερευνητές. H ανατομία της ωμοπλάτης και κυρίως η πλάγια προέκταση του ακρωμίου φαίνεται ότι δημιουργεί τις εμβομηχανικές εκείνες συνθήκες που οδηγούν τελικά σε υπερφόρτωση (overload) του στροφικού πετάλου και τελικά ρήξη (Critical Shoulder Angle, CSA) (Βλεπε κεφάλαιο υπακρωμιακής προστριβής). Η κακή αιμάτωση- «ισχαιμία» στην περιοχή της κατάφυσης των τενόντων Μεταβολικοί και άλλοι παράγοντες όπως, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης δαβήτης και το κάπνισμα. Τραύμα. Η πτώση επάνω στον ώμο ή και το εξάρθρημα του ώ- μου σε μέσης ηλικίας ασθενείς οδηγεί συχνά (μέχρι και 50%) σε ρήξεις των τενόντων του στροφικού πετάλου (μεγάλες ή μαζικές συνήθως). Σπανιότερα εμφανίζεται σε νέους μετά από πολύ βαριά κάκωση. Θεωρία μικροτραυματισμών. Σε αθλητές με επαναλαμβανόμενες προσπάθειες βίαιης απαγωγής και κάμψης του άνω άκρου πάνω από το οριζόντιο επίπεδο παρατηρούνται αρχικά μερικού πάχους ρήξεις, οι οποίες μπορεί να εξελειχθούν σε πλήρους πάχους. Θα πρέπεi να τονιστεί ότι πολύ συχνά συνυπάρχουν και βλάβες του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικέφαλου. Οι τελευταίες μπορεί να είναι εκφύλιση, μικρορήξεις ή ακόμη και υπερτροφία, πιστεύεται δε, ότι αποτελούν σημαντική αιτία πόνου [3]. Κλινική εικόνα Οι ασθενείς αναφέρουν είτε σταδιακή έναρξη των συμπτωμάτων με συνεχή και σταθερή επιδείνωση (εκφυλιστικές ρήξεις) είτε ιστορικό τραυματισμού (οξείες τραυματικές ρήξεις). Η ρήξη εκδηλώνεται με:

4 Άλγος στην περιοχή του ώμου. Αυτό μπορεί να επεκτείνεται στα πλάγια του βραχίονα και επίσης μπορεί να εμφανίζεται την νύχτα επηρεάζοντας την ποιότητα του ύπνου. Αδυναμία ή δυσχέρεια στις ενεργητικές κινήσεις του ώμου (απαγωγή, πρόσθια κάμψη, έσω και έξω στροφή). Συχνά δυσκαμψία της άρθρωσης του ώμου με περιορισμό και των παθητικών κινήσεων. Ο εξεταστής μπορεί αντιληφθεί κριγμό κατά τις κινήσεις του ώμου. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι υπάρχουν κάποιοι ασθενείς με μικρές συνήθως ρήξεις οι οποίες ανακαλύπτονται απεικονιστικά ως τυχαίο εύρημα και είναι ασυμπτωματικές ή ακόμη και ρήξεις που οι ασθενείς έχουν καλό εύρος κίνησης. Το τελευταίο μπορεί να οφείλεται στην ιδιαίτερη ανατομία της ωμοπλάτης και στην συμπληρωματική δράση του δελτοειδούς μυός [1,2]. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνονται: Ευαισθησία με την ψηλάφηση στην περιοχή του μείζονος βραχιονίου ογκώματος που ενδεχομένως επεκτείνεται και στην αύλακα του δικέφαλου, γιατί συχνά συνυπάρχει παθολογία του δικεφάλου [4]. Υπάρχει ελάττωση της δύναμης έξω στροφής του μέλους υπό αντίσταση. Η δοκιμασία αυτή γίνεται είτε με το βραχίονα σε ε- παφή με το θωρακικό τοίχωμα είτε σε 90 μοίρες απαγωγή του βραχίονα και είναι ανάλογη με την έκταση της ρήξης [Εικόνα 10.3*]. Εικόνα 10.3*: Εξέταση της έξω στροφής σε 0 ο και σε 90 ο απαγωγής του βραχίονα.

5 Η παθητική απαγωγή - ανύψωση του μέλους είναι δυνατή, αλλά είναι επώδυνη, ιδιαίτερα με το μέλος σε εσωτερική στροφή, ο- πότε έρχεται σε επαφή η κατάφυση του υπερακάνθιου προς το κορακο-ακρωμιακό τόξο [5]. Χαρακτηριστικό είναι επίσης ότι η ενεργητική απαγωγή από είναι συνήθως αδύνατη ή υπάρχει έκπτωση της μυικής ι- σχύος [Εικόνα 4*]. Εικόνα 10.4*: Κλινικός Έλεγχος Υπερακανθίου, Έλεγχος πρόσθιας κάμψης υπό α- ντίσταση του εξεταστή. Επιπλέον εάν φέρουμε το βραχίονα σε απαγωγή πάνω από , ο ασθενής μπορεί να συγκρατήσει μόνος του τον βραχίονα στην θέση αυτή (απαγωγής) λόγω δράσης του δελτοειδούς μυός. Αν η απαγωγή μειωθεί κάτω των 120 χωρίς υποστήριξη από τον εξεταστή ο βραχίονας αιφνίδια πέφτει [1]. Το τεστ αυτό θεωρείται παθογνωμονικής σημασίας [Εικόνα 10.5*]. Τα ανωτέρω οφείλονται στο γεγονός ότι το ακέραιο μυοτενόντιο πέταλο σταθεροποιεί την κεφαλή του βραχιονίου μέσα στην ωμογλήνη και έτσι μόνο είναι δυνατή η απαγωγή του μέλους τις πρώτες Αν με τη βοήθεια του εξεταστή παθητικά περάσουμε από το εύρος 45-90, η κεφαλή σταθεροποιείται από τον δελτοειδή και η απαγωγή διατηρείται. Από τα παραπάνω καταλαβαίνουμε πως η σημαντικότερη δράση των τενόντων του στροφικού πετάλου είναι η σταθεροποίηση- επικέντρωση της

6 κεφαλής του βραχιονίου στην ωμογλήνη ώστε ο δελτοειδής να μπορέσει να ανασηκώσει το άκρο. Εικόνα Ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου του ώμου (κυρίως του υπερακάνθιου). Η απαγωγή του βραχίονα δεν περνά τις 45 επειδή λείπει η σταθεροποιητική δράση από τονυπερακάνθιο(συμεωνίδης1) Ποια είναι η φυσική πορεία των ρήξεων του στροφικού πετάλου; Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου εξελίσσονται με τη πάροδο του χρόνου και από μερικού πάχους μπορεί να μετατραπούν σε πλήρους πάχους ρήξεις. Επίσης οι πλήρους πάχους εξελίσσονται από μικρές ρήξεις σε μεσαίου μεγέθους, σε μεγάλου μεγέθους και τελικά σε μαζικές ρήξεις. Οι τελευταίες λόγω της μεγάλης ρίκνωσης και ατροφίας που υφίστανται μπορεί πλέον καταστούν μη συρράψιμες. Επιπλέον ο σύστοιχος μύς (υπερακάνθιος, υπακάνθιος ή υποπλάτιος) με το πέρας το χρόνου ατροφεί και αντικαθίσταται από λίπος (Λιπώδης διήθηση). Εικόνα 10.6*: Χρόνια μαζική ρήξη των τενόντων του στροφικού πετάλου.εκφύλιση μυών και αρθροπάθεια ώμου.

7 Η τελευταία οδηγεί σε σημαντική απώλεια της δύναμης του μυός και είναι μη αναστρέψιμη [12]. Τελικά οι μύες αντικαθίστανται από λίπος σε ποσοστό >80% (Ταξινόμηση Goutallier) και στον ώμο αναπτύσσεται αρθρίτιδα (αρθροπάθεια ώμου) [Εικόνα 10.6*]. Παρακλινικά μέσα διάγνωσης Η ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου είναι δυνατό να διαγνωσθεί σε ένα μεγάλο ποσοστό από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Εντούτοις χρειάζεται ο επιβεβαιωτικός απεικονιστικός έλεγχος. 1. Ακτινολογικός έλεγχος. Στην πλήρη χρόνια μαζική ρήξη με ανάπτυξη αρθροπάθειας η κεφαλή του βραχιονίου οστού ολισθαίνει προς τα άνω. Το κάτω όριο της αρθρικής του επιφάνειας φαίνεται ότι έχει ολισθήσει προς τα άνω και δεν συμπίπτει με το αντίστοιχο της ωμογλήνης. Η ακρωμιοβραχιόνια αποσταση μεταξύ του άνω ορίου της κεφαλής και του ακρωμίου ελαττώνεται κάτω από τα 7mm. Η ολίσθηση οφείλεται στη ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου που δεν καθηλώνει πλέον την κεφαλή του βραχιονίου μέσα στην ωμογλήνη, οπότε ο δελτοειδής συσπώμενος μετακινεί την κεφαλή προς τα άνω [Εικόνα 10.7*], Συμπληρωματικά στην απλή ακτινογραφία ελέγχεται αν το ακρώμιο έχει σχήμα αγκιστροειδές, η παρουσία οστεοφύτων καθώς και η πιθανότητα αρθρίτιδας της ακρωμιοκλειδικής και της γληνοβραχιονίου άρθρωσης [6]. Εικόνα Ολίσθηση της κεφαλής του βραχιονίου προς τα άνω ενδεικτική της χρόνιας ρήξης του μυοτενοντίου πετάλου. 2. Υπερηχογράφημα. Οι ρήξεις του πετάλου (μερικού ή ολικού πάχους) μπορούν αξιόπιστα να εκτιμηθούν υπερηχογραφικά. Το ΥΧ επιτρέπει

8 την ακριβή διάγνωση, χαρτογράφηση, μέτρηση και χαρακτηρισμό των ρήξεων με ευαισθησία % (για πλήρεις ρήξεις) και 93-96% (για μερικές ρήξεις) [7]. Λόγω της δυναμικής τεχνικής της εξέτασης, με κατάλληλες δοκιμασίες ακόμη και μικρές ρήξεις ή ρήξεις σε σύμπτωση είναι δυνατόν να αναδειχθούν και να μετρηθούν [Εικόνα 10.8*]. Εικόνα 10.8: Υπερηχογραφική εικόνα πλήρους ρήξεως του υπερακανθίου o Στις ολικού πάχους ρήξεις του τένοντα του υπερακάνθιου, η υπερηχογραφία και MRI έχουν ανάλογες επιδόσεις. Στις μερικού πάχους μειονεκτεί και οι επιδόσεις της υπερηχογραφίας εξαρτώνται από την εμπειρία του εξεταστή και τον μηχανισμό της ρήξης. Οξείες τραυματικές μερικού πάχους ρήξεις είναι πιο εύκολα αναγνωρίσιμες από αντίστοιχες χρόνιες. o Η υπερηχογραφία έχει επίσης ρόλο στη μετεγχειρητική εκτίμηση του στροφικού πετάλου. Επαναρρήξεις, νέες ρήξεις καθώς και το αν έχει γίνει πλήρης διατομή του κορακοακρωμικού συνδέσμου μπορούν να προσεγγισθούν υπερηχογραφικά [8]. Εικόνα 10.9*: Φυσιολογικό απλό αρθρογράφημα ώμου και αρθρογράφημα με αξονική τομογραφία όπου διαφαίνεται η ρήξη του υπερακανθίου.

9 3. Το αρθρογράφημα είτε απλό είτε με αξονική τομογραφία (CT arthrogram). Το μυοτενόντιο πέταλο συμφύεται με τον αρθρικό θύλακο πριν από την κατάφυσή του στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα. Ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου επιτρέπει την διέλευση της σκιερογόνου ουσίας από την κοιλότητα της άρθρωσης προς τον υπακρωμιακό ορογόνο θύλακο που φυσιολογικά δεν είναι δυνατό. Είναι μέθοδος αξιόπιστη αλλά είναι επεμβατική και ο ασθενής παίρνει ακτινοβολία, αν και ελάχιστη (1,2) [Εικόνα 10.9*]. 4. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) θεωρείται σήμερα μια πολύ ευαίσθητη μη επεμβατική μέθοδος. Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τις παραπάνω μεθόδους και σε πολλές περιπτώσες αποτελεί την εξέταση εκλογής [9]. Δε διαθέτει ακτινοβολία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενή [Εικόνα 10*]. Εικόνα 10.10: Μαγνητική τομογραφία (Ακολουθία Τ2) όπου διαφαίνεται η ρήξη του υπερακανθίου. Διαφορική διάγνωση της ρήξης θα γίνει από : 1. Την οξεία τενοντίτιδα του υπερακάνθιου. Ο πόνος στην οξεία τενοντίτιδα του υπερακάνθιου είναι εντονότερος. Τοπική έγχυση ξυλοκαΐνης αποκαθιστά την ενεργητική απαγωγή και έξω στροφή. 2. Παγωμένο ώμο (frozen shoulder). Υπάρχει περιορισμός ενεργητικών και παθητικών κινήσεων και κυρίως της έξω στροφής, ενώ στην πλήρη ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου οι παθητικές κινήσεις δεν είναι περιορισμένες. Σε

10 αμφίβολες περιπτώσεις βοηθάει ο απεικονειστικος έλεγχος και το αρθρογράφημα. 3. Νευροπάθεια του υπερπλατίου νεύρου από διάταση ή πίεση στην ω- μοπλατιαία εντομή (suprascapular notch) ή νευρίτιδα του βραχιονίου πλέγματος που αφορά στο υπερπλάτιο νεύρο. Είναι η πιο δύσκολη στη διαφορική διάγνωση, διότι εκδηλώνεται με τα ίδια συμπτώματα: πόνο στον ώμο, αδυναμία στις κινήσεις πάνω από το οριζόντιο επίπεδο, μείωση της δύναμης έξω στροφής, ατροφία του υπερακάνθιου-υπακάνθιου μυός. Το υπερηχογράφημα, οι τοπικές εγχύσεις και ιδιαίτερα το ηλεκτρομυογράφημα βοηθούν σε δύσκολες περιπτώσεις. 4. Αυχενική δισκαρθροπάθεια με πίεση στην Α5 και Α6 ρίζες προκαλεί τα ίδια περίπου συμπτώματα με επέκταση των συμπτωμάτων στην άκρα χείρα και αναπαραγωγή των συμπτωμάτων με κλινικά τεστ του αυχένα. 5. Αστάθεια του ώμου, κροτούσα ωμοπλάτη και αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής σπάνια δημιουργούν προβλήματα διαφοροδιάγνωσης. Θεραπεία Η συνέχεια στο βιβλίο του κ. Δημήτριου Γουλέ "Επώδυνος Ώμος"

11 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Συμεωνίδης Π. Ορθοπαιδική, Β Έκδοση, University Press, Γιγής Π. Ιωάννης, Παθήσεις & Κακώσεις του Ώμου (ΣύνδρομοΥπακρωμιακής Προστριβής ): 3. G.Walch, L.Nov e-josserand, P. Boileau, and C. Levigne, Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol. 7, no. 2, pp , D. Patte, G.Walch, and P. Boileau, Luxation de la longue portion du biceps et rapture de la cauffe des rotateurs, Revue de Chirurgie Orthopedique, vol. 76, p. 95, C.Miller and F. H. Savoie, Glenohumeral abnormalities associated with full-thickness tears of the rotator cuff, Orthopaedic Review, vol. 23,, pp , Farin PU. Consistency of rotator-cuff calcifications. Observations on plain radiography, sonography, computed tomography, and at needle treatment. Invest Radiol. May. 31(5):300-4,1996. [Medline]. 7. J. P. Iannotti, J. Ciccone, D. D. Buss et al., Accuracy of office based ultrasonography of the shoulder for the diagnosis of rotator cuff tears, Journal of Bone and Joint Surgery A, vol. 87, no. 6, pp , A. Papatheodorou, P. Ellinas, F. Takis, A. Tsanis, I. Maris, and N. Batakis, US of the shoulder: rotator cuff and non-rotator cuff disorders, Radiographics, vol. 26, no. 1, p. 23, N. G. Mohtadi, A. D. Vellet, M. L. Clark et al., A prospective, double-blind comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the evaluation of patients presenting with shoulder pain, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol. 13, no. 3, pp , F. Tallia and D. A. Cardone, Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder region, American Family Physician, vol. 67, no. 6, pp , 2003.

12 11. T. B. Edwards, G. Walch, F. Sirveaux et al., Repair of tears of the subscapularis. Surgical technique, The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 88,, pp. 1 10, Ditsios K, Boutsiadis A, Kapoukranidou D, Chatzisotiriou A, Kalpidis I, Albani M, Christodoulou A.. Chronic massive rotator cuff tear in rats: in vivo evaluation of muscle force and three-dimensional histologic analysis.j Shoulder Elbow Surg Dec;23(12): doi: /j.jse Do Corticosteroid Injections Compromise Rotator Cuff Tendon Healing after Arthroscopic Repair? Baverel L, Boutsiadis A., Reynolds R., Saffarini M., Barthelemy R., Barth J.Journal Shoulder and Elbow, Dec Hirahara AM, Adams CR. Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction for Treatment of Massive Irreparable Rotator Cuff Tears. Arthrosc Tech. 2015;4(6):e637-e641. doi: /j.eats Mihata T, Lee TQ, Watanabe C, et al. Clinical Results of Arthroscopic Superior Capsule Reconstruction for Irreparable Rotator Cuff Tears. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. 2013;29(3): doi: /j.arthro Boutsiadis A, Chen S, Jiang C, Lenoir H, Delsol P, Barth J.Long Head of the Biceps as a Suitable Available Local Tissue Autograft for Superior Capsular Reconstruction: "The Chinese Way". Arthrosc Tech Oct 12;6(5):e1559-e1566. doi: /j.eats ecollection 2017 Oct..

13