Επιλογή δότη στη μεταμόσχευση οργάνων. Αγγελική Βιττωράκη Διευθύντρια ΕΣΥ, Βιοπαθολόγος Εθνικό Κέντρο Ιστοσυμβατότητας ΓΝΑ «Γ.

Transcript

1 Επιλογή δότη στη μεταμόσχευση οργάνων Αγγελική Βιττωράκη Διευθύντρια ΕΣΥ, Βιοπαθολόγος Εθνικό Κέντρο Ιστοσυμβατότητας ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς»

2 Δεν υφίσταται καμία σύγκρουση συμφερόντων

3 Μεταμόσχευση οργάνων Δώρο ζωής Λήπτης (τελικού σταδίου ανεπάρκεια) Αύξηση επιβίωσης Βελτίωση ποιότητας ζωής Οικονομικό όφελος

4 Όργανα για μεταμόσχευση

5 Στην Ελλάδα Μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων στην Ελλάδα: Νεφροί Ήπαρ Καρδιά

6 Η Ελλάδα παραμένει μία από τις τελευταίες Ευρωπαϊκές χώρες στη Δωρεά και τη Μεταμόσχευση Οργάνων D.Moris, et al. Lancet, 2016

7 Μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων στην Ελλάδα Πηγή:EOM 2018

8 Τύποι δοτών οργάνων Ζώντες δότες Αποβιώσαντες δότες

9 Ζώντες δότες οργάνων Άτομα υγιή Σχέση με ασθενή (Ν3984/2011): Συγγενείς (εξ αίματος, εξ αγχιστείας) Μη συγγενείς (σύζυγος, πρόσωπο με το οποίο συνδέεται με σύμφωνο ελεύθερης συμβίωσης >3ετών, συναισθηματικός δότης) Μπορούν να προσφέρουν: ένα όργανο από τα διπλά, όπως νεφρό τμήμα μονήρους οργάνου, όπως λοβό ή τμήμα ήπατος, ουρά παγκρέατος, λοβό πνεύμονα, τμήμα εντέρου Ένας ζώντας δότης µπορεί να δωρίσει ένα όργανο µόνο εάν το δηλώσει οικειοθελώς και δεν θα λάβει καµία πληρωµή ή ανταµοιβή για τη δωρεά

10 Αποβιώσαντες δότες Δότες με πάλλουσα καρδιά (Heart beating donor, braindead donors) Δότες χωρίς πάλλουσα καρδιά (Non-Heart beating donor)

11 Επιλογή δότη στη μεταμόσχευση οργάνων Νεφρού Παγκρέατος Ήπατος Καρδιάς Πνευμόνων Λεπτού εντέρου

12 Επιλογή δότη νεφρού Σημαντικά κριτήρια ABO συμβατότητα HLA συμβατότητα HLA προ-ευαισθητοποίηση (DSA,XM) Κλινικά κριτήρια

13 Προμεταμοσχευτική αξιολόγηση Έλεγχος δότη / λήπτη ABO ταυτότητα ABO συμβατότητα

14 Προμεταμοσχευτική αξιολόγηση Έλεγχος δότη / λήπτη HLA τυποποίηση δότη-λήπτη Περισσότερα κοινά HLA αντιγόνα καλύτερη επιβίωση μοσχευμάτων Έλεγχος αντί-hla αντισωμάτων λήπτη & crossmatch Η παρουσία ειδικών στο δότη αντί-hla αντισωμάτων Δεν αποτελεί πάντα αντένδειξη για Tx

15 Μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη

16

17 Aπόλυτα κριτήρια αποκλεισμού ζώντα δότη Ηλικία <18 έτη Κύηση Σακχαρώδης διαβήτης Yποτροπιάζουσες νεφρολιθιάσεις, νεφρασβέστωση Πρωτεϊνουρία και/ή εμμένουσα αιματουρία Σημαντικού βαθμού, αρρύθμιστη, αρτηριακή υπέρταση, με προσβολή οργάνωνστόχων Σοβαρή καρδιαγγειακή νόσος Βαριές αναπνευστικές παθήσεις, ηπατοπάθειες Ενεργός κακοήθεια Ενεργός λοίμωξη Μη ελεγχόμενη ψύχωση Ευγενική παραχώρηση από την κα Μ.Δαρεμά, Επιμ.Α, Νεφρολόγο, ΜΜΝ Λαϊκό Νοσοκομείο

18 «Οριακοί» ζώντες δότες GFR < 80 ml/min/1.73m² Πρωτεϊνουρία BMI >30kg/m² Αρτηριακή υπέρταση Ηλικία > 65 έτη Ευγενική παραχώρηση από την κα Μ.Δαρεμά, Επιμ.Α, Νεφρολόγο, ΜΜΝ Λαϊκό Νοσοκομείο

19 Επιλογές στη μεταμόσχευση από ζώντα δότη Ασθενείς με διαθέσιμο ζώντα δότη ABO & HLA συμβατή μεταμόσχευση Πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης: ABO ασύμβατη μεταμόσχευση HLA ασύμβατη μεταμόσχευση (DSA+, XM+) Συμμετοχή σε προγράμματα αμοιβαίας ανταλλαγής νεφρού Συνδυασμός απευαισθητοποίησης και αμοιβαίας ανταλλαγής δότη

20 Επιλογές στη μεταμόσχευση από ζώντα δότη Ασθενείς με διαθέσιμο ζώντα δότη ABO & HLA συμβατή μεταμόσχευση Πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης: ABO ασύμβατη μεταμόσχευση HLA ασύμβατη μεταμόσχευση (DSA+, XM+) Συμμετοχή σε προγράμματα αμοιβαίας ανταλλαγής νεφρού Συνδυασμός απευαισθητοποίησης και αμοιβαίας ανταλλαγής δότη

21 Αποτέλεσμα ΑΒΟ ασύμβατης μεταμόσχευσης ΥΠΕΡΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ

22 ΑΒΟ ασύμβατη μεταμόσχευση Αν και η ΑΒΟ ασύμβατη μεταμόσχευση αποτελεί αντένδειξη, η έλλειψη διαθέσιμων συμβατών μοσχευμάτων οδήγησε στις μεταμοσχεύσεις με ΑΒΟ ασύμβατη ομάδα Takahashi K. Clin Transplant 2005

23 Στρατηγική απευαισθητοποίησης στην ΑΒΟ ασύμβατη μεταμόσχευση Καταστολή της παραγωγής αντί-αβο αντισωμάτων Καταστροφή των B λεμφοκυττάρων (Rituximab) Απομάκρυνση των αντί-αβο αντισωμάτων πριν τη μεταμόσχευση (ανοσοπροσρόφηση, πλασμαφαίρεση, διπλού φίλτρου πλασμαφαίρεση) Μέτρηση του τίτλου των αντί- ΑΒΟ αντισωμάτων Συνιστάται ο μέγιστος επιτρεπτός τίτλος αντι-α ή αντι-β αντισωμάτων να είναι < 1:8 Muramatsu Μ, et al. World J Transplant 2014

24 Αποτελέσματα ABO ασύμβατων μεταμοσχεύσεων Η επιβίωση του μοσχεύματος και των ασθενών είναι συγκρίσιμη με τη μεταμόσχευση με ΑΒΟ συμβατή ομάδα

25 Επιλογές στη μεταμόσχευση από ζώντα δότη Ασθενείς με διαθέσιμο ζώντα δότη ABO & HLA συμβατή μεταμόσχευση Πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης: ABO ασύμβατη μεταμόσχευση HLA ασύμβατη μεταμόσχευση (DSA+, XM+) Συμμετοχή σε προγράμματα αμοιβαίας ανταλλαγής νεφρού Συνδυασμός απευαισθητοποίησης και αμοιβαίας ανταλλαγής δότη

26 HLA απευαισθητοποίηση Απομάκρυνση ή μείωση των κυκλοφορούντων αντί-hla αλλοαντισωμάτων Aποφυγή υπεροξείας απόρριψης Πρόληψη της μεσολαβούμενης από αντισώματα απόρριψης Αρνητικό ή «αποδεκτό» crossmatch

27 Θεραπείες απευαισθητοποίησης Chih and Patel, J Heart LungTransplant 2016;35:

28 Ο ανοσολογικός κίνδυνος μετά από απευαισθητοποίηση 39,9% 28,8% 20,2% 16,6% B. J. Orandi et al. Am J of Transpl 2014; 14:

29 76.5% 62.9% 43.9% B.J. Orandi, et al. N Engl J Med, March 10, 2016

30 MFI Λήπτης: HLA-A2,24;B13,37;Cw6;DR11;DQ7 Δότης: HLA-A2,11;B35,37;Cw4,6;DR11,14;DQ5,7 Επιτυχής μεταμόσχευση ΥΕ μετά από απευαισθητοποίηση PRAs πριν την απευαισθητοποίηση: Τάξης-Ι 96%, ΙΙ 0% %PRAs μετά Tx: Τάξης- Ι <5%, ΙΙ 0% CDC-AHG XM:θετικό CDC-AHG XM:θετικό 22/2/2007: Rituximab 375mg/m 2 23/2/2007:Certican/Fk ανοσοπροσροφήσεις πριν τη Tx 3 ανοσοπροσροφήσεις μετά τη Tx CDC-AHG XM:θετικό 4000 Τ-CDC-AHG XM: αρνητκό 2000 Tx 17/3/ B*35:01 (B35) Εθνικό Κέντρο Ιστοσυμβατότητας ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Λαϊκού Νοσοκομείου

31 Τελευταίο Follow-up 11 χρόνια μετά 13/03/2018 Ανοσοκαταστολή: MMF/Fk506/Corticosteroids PRAs τάξης Ι: <5%, τάξης ΙΙ: 0% MICA: Αρνητικά Creatinine: 1.2 mg/dl

32 Επιλογές στη μεταμόσχευση από ζώντα δότη Ασθενείς με διαθέσιμο ζώντα δότη ABO & HLA συμβατή μεταμόσχευση Πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης: ABO ασύμβατη μεταμόσχευση HLA ασύμβατη μεταμόσχευση (DSA+, XM+) Συμμετοχή σε προγράμματα αμοιβαίας ανταλλαγής νεφρού Συνδυασμός απευαισθητοποίησης και αμοιβαίας ανταλλαγής δότη

33 Προγράμματα αμοιβαίας ανταλλαγής νεφρού Χαμηλό ανοσολογικό ρίσκο Αποφυγή έντονης ανοσοκαταστολής Κόστος-αποτελεσματική πρακτική Nishio-Lucar A et al. J Clin Apher Segev DL, et al. JAMA R. A. Montgomery. Am J Transplant 2010 Mierzejewska B. et al. Ann Transplant, 2013

34 Επιλογή ζευγαριών για ανταλλαγή Ειδικά λογισμικά (computer based) που κάνουν την κατανομή με κριτήρια ποικίλουν από κέντρο σε κέντρο (ABO/HLA συμβατότητα, HLA ευαισθητοποίηση, ηλικία δότη-λήπτη, κλινικοεργαστηριακά κριτήρια κλπ) Διαφορετική πολιτική αφαίρεσης οργάνων (ταυτόχρονη/ σε άλλο χρόνο) Διαφορετική πολιτική μεταφοράς/κατανομής μοσχευμάτων Διαφορετικά cut off αποδεκτών αντιγόνων Απαιτούνται πολλά ζευγάρια!!

35 Πρoγράμματα ανταλλαγής δότη-λήπτη Πρoγράμματα ανταλλαγής δότη-λήπτη Κidney paired donation program (KPD) List Donation Compatible Pairs and Nondirected Donors Domino Paired Donation Nonsimultaneous, Extended, Altruistic Donor Chains Advance donation program ΣΤΟΧΟΣ Όλοι οι λήπτες να λάβουν μόσχευμα από συμβατό δότη R. A. Montgomery. Am J Transplant 2010 Mierzejewska B. et al. Ann Transplant, 2013

36 Κλειστές αλυσίδες ανταλλαγής δότη-λήπτη 2 way exchange 3 way exchange

37 Συμμετοχή μη κατευθυνόμενων δοτών στα προγράμματα ανταλλαγής ζευγαριών λήπτη-δότη Nonsimultaneous, Extended, Altruistic Donor Chains Domino Paired Donation

38 Πρωτόκολλα αμοιβαίας ανταλλαγής νεφρού μεταξύ ζευγών λήπτη-δότη στην Ελλάδα Ελληνική νομοθεσία (Ν3984/2011) 2016: Καταγραφή των υποψήφιων ζευγαριών 2017: Πρώτες 4 μεταμοσχεύσεις

39 2017: Πρώτες μεταμοσχεύσεις Tx 16/5/2017 Tx 21/7/2017 Μετά τη μεταμόσχευση: οι λήπτες έχουν τιμές κρεατινίνης ορού 1.20, 1.43, 1.36, 1.14 mg/dl όλοι οι δότες έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία

40 Μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη Πλεονεκτήματα Καλύτερη επιβίωση μοσχευμάτων Καλύτερη επιβίωση ασθενών Σημαντικά ψυχολογικά οφέλη για το δότη και το λήπτη Καλύτερης ποιότητας μοσχεύματα Μειωμένος χρόνος ψυχρής ισχαιμίας Προγραμματισμός προμεταμοσχευτικού ελέγχου και χειρουργικής επέμβασης και όχι σε επείγουσα βάση Μειωμένος χρόνος παραμονής σε εξωνεφρική κάθαρση ή «preemptive» μεταμόσχευση

41 Μεταμόσχευση νεφρού από αποβιώσαντα δότη

42 Δυνητικός αποβιώσας δότης Προϋποθέσεις έγκαιρη και κατάλληλη αναγνώριση διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου μηχανική υποστήριξη αναπνοής καρδιακή λειτουργία Συναίνεση συγγενών, εφόσον όσο ζούσε δεν είχε εκφράσει την αντίθεσή του Κάρτα δότη ΕΟΜ, χωρίς να απαιτείται η συναίνεση των συγγενών Ν4512/2018

43

44 Αξιολόγηση αποβιώσαντα δότη Λοιμώξεις Κακοήθειες Ποιότητα οργάνου

45 Αξιολόγηση αποβιώσαντα δότη ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ HIV HTLV Οξεία ηπατίτιδα Ενεργός φυματίωση Ενεργός ιογενής λοίμωξη Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Σηψαιμία μη ελεγχόμενη με αντιβιοτικά Λοίμωξη που έχει αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά δεν αποτελεί αντένδειξη Ευγενική παραχώρηση από την κα Μ.Δαρεμά, Επιμ.Α, Νεφρολόγο, ΜΜΝ Λαϊκό Νοσοκομείο

46 Οριακοί αποβιώσαντες δότες (expanded criteria donors) Δότης ηλικίας > 60 έτη Δότης ηλικίας >50 έτη με τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα Αρτηριακή υπέρταση Cr > 1,5mg/dl Θάνατος από ΑΕΕ Ευγενική παραχώρηση από την κα Μ.Δαρεμά, Επιμ.Α, Νεφρολόγο, ΜΜΝ Λαϊκό Νοσοκομείο

47 Κεντρικός Συντονισμός ΕΟΜ Οργανώνει και συντονίζει τον εντοπισμό και την αξιολόγηση των δυνητικών δοτών Συντονίζει τη διαδικασία της μεταμόσχευσης Εξασφαλίζει τη διαφάνεια και την ίση μεταχείριση των υποψήφιων ληπτών Διασφαλίζει την έγκαιρη εμφύτευση των οργάνων Συντονιστής ΕΟΜ

48 Πώς επιλέγουμε τους λήπτες; Κριτήρια ABO ταυτότητα ή συμβατότητα Ιατρικές προτεραιότητες HLA ευαισθητοποίηση (%PRAs) HLA συμβατότητα Χρόνος αναμονής στην αιμοκάθαρση Ηλικιακή Συσχέτιση Σωματομετρική Συσχέτιση Μεταδιδόμενα Νοσήματα

49 Κατάταξη υποψήφιων ληπτών Υ.Α /2014 «Εθνικό Μητρώο υποψηφίων ληπτών Κατάταξη και Κατανομή των Νεφρικών μοσχευμάτων στους υποψήφιους λήπτες» 1. Επείγουσα λίστα (ΑΠΟΛΥΤΗ αδυναμία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας) Συμβατή ομάδα αίματος 2. Λίστα ΥΕ ασθενών (PRAs>70%) Ταυτόσημη ομάδα αίματος HLA συμβατότητα: 2 κοινά, ένα εκ των οποίων DRB1 3. Παιδιά και έφηβοι* 4. Δωρητές νεφρού μονόνεφροι Συμβατή ομάδα αίματος 5. Γενικό μητρώο* Ταυτόσημη ομάδα αίματος Συμβατή ομάδα αίματος εάν 6/6 κοινά HLA αντιγόνα

50 Μοριοδότηση ασθενών 1. Χρόνος στην αιμοκάθαρση 33,3 μόρια για κάθε χρόνο στην αιμοκάθαρση 2. HLA συμβατότητα 66,67 μόρια για κάθε HLA-A,B,DR συμβατότητα Max: 400 μόρια από HLA Αριθμ. Υ4α/31519/2014

51 Λίστα ΥΕ ασθενών

52 Σύστημα διάθεσης μοσχευμάτων από αποβιώσαντα δότη Δίκαιο προτεραιότητα σε ασθενείς με ιατρικές προτεραιότητες προτεραιότητα σε υποψήφιους με δυσκολία ανεύρεσης δότη (υπέρ-ευαισθητοποιημένοι) ίδια πιθανότητα μεταμόσχευσης για όλους Διαφανείς διαδικασίες

53 Επιλογή δότη στη μεταμόσχευση οργάνων Νεφρού Παγκρέατος Ήπατος Καρδιάς Πνευμόνων Λεπτού εντέρου

54 Πάγκρεας & νησίδια παγκρέατος ΑΒΟ ομάδα αίματος Χρόνος αναμονής στη λίστα Ιατρικές προτεραιότητες Συνιστάται έλεγχος αντί-hla αντισωμάτων ανά 3 μήνες Συνιστάται κυτταροτοξικό και κυτταρομετρικό crossmatch BSHI guidelines 2016

55 Κριτήρια Κατανομής Ήπατος ΑΒΟ ομάδα αίματος Σωματομετρικές διαστάσεις του λήπτη σε σχέση με το δότη Χρόνος αναμονής στη λίστα Δείκτης βαρύτητας της κατάστασης του λήπτη (MELD score) Τύπος ηπατικής νόσου Οξεία ηπατική ανεπάρκεια - Επείγον Ηλικία λήπτη Παιδιατρική προτεραιότητα (ΦΕΚ 973/1996) Δεν απαιτείται προοπτικό crossmatch Προτείνεται έλεγχος αντί-hla αντισωμάτων πριν τη μεταμόσχευση BSHI guidelines 2016

56 Κριτήρια Κατανομής Θωρακικών Οργάνων ΑΒΟ ομάδα αίματος Σωματομετρικές διαστάσεις του λήπτη σε σχέση με το δότη Χρόνος αναμονής στη λίστα Δείκτης βαρύτητας της κατάστασης του λήπτη Πνεύμονας Καρδιά ΧΨΙ <5h Συνιστάται έλεγχος αντί-hla αντισωμάτων τουλάχιστον σε 2 διαφορετικά δείγματα πριν την εγγραφή στη λίστα. Στη συνέχεια, συνιστάται έλεγχος αντί-hla αντισωμάτων ανά 3μηνο στους ευαισθητοποιημένους ασθενείς στη λίστα και ανά 6μηνο στους μη-ευαισθητοποιημένους Το αναδρομικό crossmatch, στους ευαισθητοποιημένους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται και με κυτταρομετρία ροής BSHI guidelines 2016

57 Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου ΑΒΟ ομάδα αίματος Σωματομετρικά κριτήρια Ηλικία δότη BSHI guidelines 2016

58 Και μην ξεχνάμε Organ Procurement and Transplantation Network

59 Διάδοση της ιδέας και δωρεάς οργάνων και ιστών Η καλύτερη επιλογή για τον ασθενή είναι η πρόσβαση σε περισσότερους δότες

60 Organ Procurement and Transplantation Network

61

62 Βασικά κριτήρια για την επιλογή του δότη καρδιάς Kilic, Ahmet et al. Donor Selection in Heart Transplantation. Journal of Thoracic Disease 6.8 (2014): PMC. Web. 29 Mar

63 Βασικά κριτήρια για την επιλογή του δότη πνεύμονα Ηλικία χρόνων (18-64 χρ) ΑΒΟ συμβατότητα ομάδας αίματος «Συμβατότητα μεγέθους» με το λήπτη Ελεύθερο ιστορικό πνευμονικής νόσου Να μην καπνίζει ή να είναι μέτριος καπνιστής <20 πακέτα/χρόνο Φυσιολογικές εν σειρά ακτινογραφίες θώρακα Επαρκής ανταλλαγή αερίων αίματος που εκφράζεται με τη διατήρηση ΡΟ2 > 300 mm Hg υπό χορήγηση Ο2 FiO2 100 % και PEEP 5 cm H2O. Μέση ενδοβρογχική πίεση υπό φυσιολογικούς αναπνεόμενους όγκους<30-32 mmhg Φυσιολογική βρογχοκόπηση. Η ύπαρξη βλεννωδών εκκρίσεων δεν αποτελεί αντένδειξη, ενώ η ύπαρξη καθαρού πύου είναι αντένδειξη. Η ύπαρξη εισρόφησης πρέπει να αποκλειστεί Αρνητική ορολογική εξέταση για ηπατίτιδα Β και HIV Απουσία ιστορικού θωρακικού τραύματος, ή ιστορικού καρδιο-θωρακοχειρουργικής επέμβασης Απουσία σηπτικής εστίας Αρνητική καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων Chaney, John et al. Lung Donor Selection Criteria. Journal of Thoracic Disease 6.8 (2014): PMC. Web. 28 Mar Botha P, Rostron AJ, Fisher AJ, et al. Current strategies in donor selection and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20:143-51

64 Ανοσολογική Ανοχή (Accommodation) H απουσία αντίδρασης μεταξύ αντιγόνου και αντισώματος, παρά την παρουσία των «ξένων» αντιγόνων στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων του μοσχεύματος και την είσοδο αντισωμάτων του λήπτη μέσω της κυκλοφορίας στο μόσχευμα Takahashi K. Clin Transplant 2005

65