خاطرات داروخانه...

Transcript

1 آنچه در این شماره میخوانید کالم نخست ادامه درمانهای سیستمیک آکنه درمان در انفارکتوس حاد میوکارد کمر درد بررسی عوامل موثر در تجویز و مصرف غیر منطقی آنتی بیوتیکها و ارایه راهکارها دارو درمانیهایپرپالزی خوش خیم پروستات عوارض جانبی مواد حاجب ید دار گیاهان دارویی مورد استفاده در درمان یبوست Sl00B و تحولی جدید در تشخیص بیماری اسکیزوفرنی متابولیت های واکنش پذیر حاصل از داروها و نقش آنها در ایجاد عوارض جانبی مواد ضد عفوني كننده و عفونتهای بیمارستانی پرسش و پاسخ علمی بررسی نسخ خاطرات داروخانه مصاحبه

2 » بیهمتا یکتای نام به «ت س نخ الم ک عمومی پزشکان از ویژه تقدیر با استان در نویسی نسخه شاخصهای روند به نگاهی بعنوان دارو بیرویه مصرف و غیرمنطقی تجویز خصوص در زیادی سخنان اخیر سال چند طی در انتشار اهداف مهمترین از یکی و شده مطرح رسانهها و علمی محافل در سالمت نظام معضالت از یکی شاخصهای ارتقاء برای تالش دارو منطقی مصرف و تجویز کمیته فعالیتهای با همراه دانشگاه در دوا نشریه شاخصهای علت به که گروهی اولین سنتی بطور چند هر باشد. می دارو منطقیتر تجویز و نویسی نسخه تجویز ملی کنگره برگزاری اما هستند عمومی پزشکان میگیرند قرار چالش و سئوال معرض در نامطلوب تغییرات به نگاهی تا داشت آن بر را ما 1390 سال ماه اسفند در دانشگاه توسط آنتیبیوتیکها منطقی جانبداری هرگونه از بدور و باشیم داشته اخیر سالهای طی در استان پزشکان نویسی نسخه شاخصهای ارائه فرصت مجال این در گرچه کنیم. مرور را پزشکی مختلف گروههای نویسی نسخه شاخصهای تغییرات حاوی نسخ درصد دارویی اقالم تعداد متوسط که داد نشان آمده بعمل بررسی اما نیست فراهم نتایج تمام معنیداری بطور عمومی پزشکان گروه در کورتیکوستروئیدها و تزریقی داروهای میکروبیال آنتی داروهای 2/87 به 3/38 از دارویی اقالم تعداد که نحوی به یافت بهبود 1389 الی 1386 سالهای بین مقایسه در %19 به %28 از کورتیکوستروئیدها حاوی نسخ درصد %49 به %57/7 از آنتیبیوتیکها حاوی نسخ درصد یافت. کاهش %35 به %51 از تزریقی داروهای حاوی نسخ درصد و متخصص پزشکان در نمونه بعنوان و نشد مشاهده متخصص پزشکان خصوص در مطلوب روند این متاسفانه به %20 از کورتیکوستروئیدها حاوی نسخ درصد و %44 به %31 از تزریقی داروهای نسخ درصد عفونی درصد %59 به %53 از بیوتیکها آنتی درصد نیز اطفال متخصص پزشکان گروه در و یافت افزایش %25 داشت. افزایش %43 به %22 از تزریقی داروهای درصد و %28 به %14 از کورتیکوستروئیدها سپاسگزاری نویسی نسخه شاخصهای ارتقاء راستای در استان عمومی پزشکان عنایت و توجه از دارد جا باشیم. استان پزشکی گروههای تمامی در نسخهنویسی شاخصهای ارتقاء شاهد آینده در است امید نمائیم. 2 فر صالحی ابراهیم دکتر بالینی داروسازی دانشیار مسئول مدیر

3 3 درمانهای سیستمیک آکنه...ادامه درمان آکنه از شماره قبل این درمانها شامل آنتی بیوتیکها هورمونها ایزوترتینوئین و گاهی استروئیدها هستند. بقیه داروها همانند داپسون کلوفازیمین و ویتامین A خوراکی mg/day گاهی اوقات استفاده می شوند اما شواهدی که اثربخشی آنها را تایید کند محدود است. همچنین Zinc )روی( خوراکی در درمان اکنه نقش حمایتی دارد. درمان سیستمیک بستگی به شدت اکنه وضعیت سایکولوژیک فرد طول مدت بیماری و شکست درمانهای قبلی و وجود اسکار دارد. شکست درمانی و وجود اسکار و تداوم وجود اکنه جزء مورد اکنه شدید در نظر گرفته می شوند. اندیکاسیونهای استفاده از درمانهای خوراکی در آکنه شامل موارد زیر می باشد. 1 (اکنه های التهابی متوسط تا شدید که مقاوم به ترکیبات موضعی باشند. 2 (اکنه با توانایی باالی ایجاد اسکار و پیگمانتاسیون 3 (بیماران مبتال به افسردگی و ترس از بدشکلی حتی با وجود اکنه خفیف 4 (درگیری نواحی از بدن که به کاربردن داروهای موضعی آسان نباشد مثل پشت علل شایع شکست درمان شامل مقاومت نسبی پروپیونی باکتریوم آکنس) P.acnes (به آنتی بیوتیکهای شایع عدم آموزش مناسب بیمار توسط پزشک در مورد چگونگی درمان کافی نبودن دوز آنتی بیوتیکها به علت وزن زیاد بیمار یا افراد مبتال به سبوره شدید عدم تحمل درمان یا ایجاد عوارض ناخواسته دارو و تشخیص نادرست بیماری می باشد. درمان اکنه باید قاطع باشد تا از ایجاد اسکار و پیگمانتاسیون جلوگیری شود. اکثر درمانها مداوم و درازمدت هستند و لذا آنچه اکثرا حاصل می شود کنترل بیماری است نه عالج قطعی آن. آنتی بیوتیکهای خوراکی آنتی بیوتیکهای خوراکی به طور گسترده ای در اکنه تجویز می شوند. موارد مصرف آن در اکنه متوسط و شدید صورت که به درمان موضعی جواب نداده است و اکنه شدید تنه می باشد. عمل عمده آنتی بیوتیکها سرکوب رشد P.acnes و کاهش تعداد آنهایست که تولید عوامل التهابی را کم می کند. بسیاری از این داروها مانند تتراسیکلین و اریترومایسین فعالیت ضد التهابی نیز دارند. سیکلینها )Cyclines( شامل تتراسیکلین اکسی تتراسیکلین داکسی سیکلین و مینوسیکلین از آنتی بیوتیکهای انتخابی هستند که اثربخشی عالی دارند. ماکرولیدها ( اریترومایسین آزیترومایسین( نیز برای اکنه استفاده می شوند. اریترومایسین در خانمهای شیرده و حامله و بچه های زیر 12 سال که مصرف تتراسیکلینها به علت عوارض عضالنی اسکلتی و تغییر رنگ دندانها منع مصرف دارد تجویز می شود. مینوسیکلین و داکسی سیکلین بهتر جذب می شوند و کمتر تحت تأثیر غذا هستند و می توان آنها را یکبار در روز تجویز نمود به علت عوارض مینوسیکلین و قیمت گران دارو این دارو نباید به دکتر زهره حاج حیدری متخصص پوست- عضو هیئت علمی دانشکده پزشکی ساری

4 عنوان خط اول درمان انتخاب شود. کلیندامایسین به شدت چربی دوست است و در اکنه خیلی مؤثر است اما به علت عوارض آن که شامل اسهال که در %5-20 موارد و کولیت با غشای کاذب ناشی از رشد کلستریدیوم دیفی سیل می باشد به شکل موضعی مصرف می شود. آزیترومایسین خوراکی به صورت رژیم های متنوع ولی در دوزهای متناوب mg( 250 سه بار در هفته( به دلیل نیمه عمر طوالنی که 68 ساعت می باشد به کار می رود. به علت مصرف رایج آزیترومایسین در درمان عفونتهای سیستمیک متنوع مصرف آن بایستی در اکنه محدود باشد. مقاومت P.acnes به اریترومایسین شایعتر از تتراسیکلین می باشد. تری متوپریم با دوز mg/day اثرات مشابه تتراسیکلین دارد و به عنوان سومین خط درمان در اکنه برای بیماران مقاوم به سایر داروها توصیه می گردد. همچنین در جوانانی که مصرف تتراسیکلین در آنها ممنوع است مصرف می شوند. به جهت استفاده تری متوپریم جهت درمان عفونتهای جلدی و سیستمیک منطقی است که استفاده آن را به موارد انتخابی محدود کرد. پاسخ به آنتی بیوتیکهای خوراکی در بیماران متغیر است. در مردان جوان با پوست چرب و جوش بدن پاسخ درمانی کمتر از زنان جوان با جوش صورت می باشد. جدول شماره 1 آنتی بیوتیک های سیستمیک در درمان اکنه ولگاریس )دوزاژ و عوارض ) بیمارانی که به آنتی بیوتیک نیاز دارند باید 1 g/day از تتراسیکلین یا اریترومایسین در صورتی که اندیکاسیون داشته باشند در دوزهای منقسم بگیرند برای جذب بهتر تتراسیکلین باید نیم ساعت قبل از غذا بدون مصرف شیر استفاده گردد. طول مدت درمان با آنتی بیوتیک خوراکی: با مصرف آنتی بیوتیکها سه هفته بعد از درمان بهبود واضح دیده می شود. اگر بعد از 3 ماه درمان هیچ پاسخی دیده نشد درمان دیگری داده شود. با مصرف آنتی بیوتیک %20 بهبودی تا 2 ماه %60 بهبودی تا 4 ماه و %80 در عرض 6 ماه مصرف دارو ایجاد می شود. درمان با آنتی بیوتیک خوراکی به صورت مونوتراپی نباید داده شود و همیشه باید با داروی موضعی داده شود. ترکیب بنزوئیل پروکساید با آنتی بیوتیک خوراکی اثرات درمانی را افزایش داده و از ایجاد سوشهای مقاوم P.acnes جلوگیری می کند. شواهدی در دسترس است که این درمان ترکیبی از ایجاد مقاومت باکتریال جلوگیری کرده و رتینوئیدهای موضعی ممکن است در ترکیب با آنتی بیوتیک ها ایمن باشد و باعث افزایش عملکرد دارو با اثر بر روی کومدونهای کوچک و ضایعات غیر التهابی می گردد. آنتی بیوتیک دوزاژ عوارض 4 تتراسیکلینها شایع : ناراحتی گوارشی نادر: اونیکولیز حساسیت به نور افزایش فشار داخل جمجمه خوش خیم اکسی تتراسیکلین 500 mg دو بار در روز نیم ساعت قبل از غذا و بدون مصرف شیر داکسی سیلکین mg روزانه نادر اما جدی: سر درد و گیجی همراه با افزایش فشار داخل جمجمه تغییرات رنگ پوست هپاتیت اتوایمیون سندرم شبه لوپوس اریترومایسین 500 mg دو بار در روز شایع : ناراحتی گوارشی تهوع- اسهال تری متو پریم mg دو بار در روز راش ماکولوپاپولر نادر سمیت کبدی و کلیوی آگرانولوسیتوز

5 در غدد سباسه مهار می کند. 5 هورمون تراپی رژیم های هورمونی متفاوتی جهت کاهش تولید سبوم در دسترس است. موارد استفاده از رژیمهای هورمونی شامل موارد زیر است : 1 (شکست رژیم های آنتی بیوتیک استاندارد 2 (درمان همزمان اکنه و جلوگیری از بارداری 3 (مواردی که فرد مجاز به مصرف ایزوترتینوئین خوراکی نباشد و یا دارو در دسترس نباشد 4 (داشتن عالئم ناشی از افزایش آندروژنها شامل پریود نامنظم هیرسوتیسم و آلوپسی با الگوی زنانه افزایش ترشح آندروژنها از تخمدان را می توان با کمک داروی ضد بارداری سرکوب نمود. اکثر داروهای ضدبارداری خوراکی حاوی استروژن و پروژسترون می باشد. مفیدترین ضدبارداری خوراکی دارویی است که حاوی مواد استروژن و پروژسترون با فعالیت کم آندروژنی است. این داروها فقط در خانمها قابلیت مصرف دارند. در بسیاری از موارد اکنه بعد از قطع ضدبارداری خوراکی عود می کند. عوارض این داروها شامل: تب افزایش وزن هیپرپیگمانتاسیون)لک( صورت حساسیت پستانها عفونت کاندیدایی آمنوره می باشد. درمانهای موضعی بایستی در ترکیب با رژیم های هورمونی داده شود. درمانهای هورمونی که جهت اکنه داده می شود شامل: 1 (مهار تولید آندروژنها توسط تخمدان )ضد بارداری خوراکی( 2 (مهار تولید آندروژنها توسط آدرنال ( دوز پایین استروئیدها( 3 (مهار گیرنده های آندروژن 4 (آنتی آندروژنهایی که اثرات آندروژنها را مهار تولید آندروژنهای آدرنال گلوکوکورتیکوئیدها با دوز پایین اکثرا جهت درمان هیپرپالزی مادرزادی آدرنال با شروع دیررس استفاده می شود که یک نقص ارثی در آنزیم 11- هیدروکسیالز یا آنزیم 21- هیدروکسیالز می باشد. پردنیزولون با دوز پایین 2/5-5 mg/day در موقع خواب معموال استفاده می شود. دگزامتازون نیز ممکن است داده شود ولی خطر مهار محور آدرنال با مصرف دگزامتازون بیشتر است. دوز پایین پردنیزولون 2/5 mg صبح و 5 mg موقع خواب آندروژنهای آدرنال را ساپرس می کند. با یا بدون ضدبارداری خوراکی باعث کاهش تولید سبوم و بهبود آکنه تا 50 درصد می شود. استروژن دوره ای 5 mg همراه با مدروکسی پروژسترون استات 30 mg برای 7 روز نیز مفید است. مهار تولید آندروژنهای تخمدان اگونیستهای آزاد کننده گنادوتروپین تخمک گذاری را توسط تداخل آزاد سازی دوره ایFSH,LH از هیپوفیز مهار می کند. این محصوالت شامل لوپرولید )Leuprolide( نفارلین )Nefarelin( و بوسرلین )buserelin( به شکل های تزریقی و اسپری نازال در دسترس هستند. اگرچه این داروها باعث کاهش تولید آندروژن تخمدان و مهار تولید استروژن از تخمدان می شود ولی منجر به کاهش توده استخوانی و عالئم یائسگی می شوند به این جهت مصرف آنها را در آکنه محدود می کند. ضد بارداری های خوراکی معموال حاوی استروژن )اتینیل استرادیول( و یک پروژستین است. استروژن با اثر بر روی کبد و افزایش سنتز )SHBG)Sex hormone binding globulin که به تستوسترون باند شده و سطح تستوسترون آزاد موجود در گردش خون را کاهش می دهد و بدین ترتیب منجر به بهبود اکنه می شود. همچنین ضدبارداریهای خوراکی باعث مهار تخمک گذاری با مهار تولید آندروژنهای تخمدان شده و منجر به کاهش تولید آندروژنهای سرم و کاهش تولید سبوم می شود. طی سالهای اخیر دوزاژ استروژن موجود در ضدبارداریهای خوراکی کاهش داده شده و نسل سوم ضدبارداریهای خوراکی حاوی 20 mg اتینیل استرادیول است.

6 پروژستین ها در ضدبارداریهای خوراکی شامل gonanes, estrange که از 19 نورتستوسترون مشتق شده و سیپروترون استات و دروسپرینون می باشد. پروژستین های نسل سوم Norgestimate,( )desogestrel, gestodene کمتر برای آندروژنها انتخابی هستند و بیشتر برای گیرنده پروژسترون انتخابی هستند. دروسپرنیون )Drosperinone( یک پروژستین جدید است که از - 17 اسپیرنوالکتون مشتق شده که به عنوان ترکیب اصلی فعالیت ضدمینرالوکورتیکوئید و ضدآندروژنی داشته و در اکنه مفید است. یاسمین Yasmin شامل 3 میلی گرم دروسپیرونون در ترکیب با 30 mg اتینیل استرادیول می باشد یاز Yaz شامل همان دوز از دروسپیرنون با 20 mg از اتینیل استرادیول است. مهارکننده های رسپتورهای آندروژن اینها شامل سیپروترون استات اسپیرنوالکتون و فلوتامید است. اسپیرنوالکتون منجر به کاهش ترشح سبوم تا 30 الی 70 درصد ترشح سبوم می شود و اثراتش وابسته به دوز است این دارو با دوز mg روزانه همراه غذا داده می شود. اما بسیاری از خانمها با دوز کم 25 mg روزانه نیز پاسخ می دهند. عوارض جانبی اسپیرنوالکتون شامل اختالل در عادت ماهیانه درد سینه احتباس مایع هیپرکالمی است. در مصرف طوالنی مدت دارو احتمال افزایش سرطان سینه در مطالعات حیوانی دیده شده ولی در مطالعات انسانی دیده نشده است. در حاملگی مصرف این دارو باید به علت آنومالی در جنین پسر پرهیز شود. تمام رژیمهای هورمونی باید با درمان موضعی مناسب ترکیب شوند. سیپروترون استات آنتی آندروژنی است که در بیشتر کشورهای اروپایی برای درمان اکنه مجوز مصرف دارد اما در آمریکا ندارد. سیپروترون استات به طور مستقیم گیرنده آندروژن را مهار می کند و به عنوان یک پروژسترون درصد بارداریهای خوراکی به کار می رود در مردان نیز سیپروترون استات با دوز 25 میلی گرم با موفقیت استفاده شده است اما به علت عوارض شامل کاهش میل جنسی آزواسپری و ژینکوماستی مصرف آن محدودیت دارد. فلوتامید یک آنتاگونیست قوی آندروژنی است که در درمان مشکالت پروستات کاربرد دارد به علت سمیت کبدی کشنده استفاده این دارو در آکنه توصیه نمی شود. برای خانمهایی که با اکنه متوسط تا شدید بهبود نیابند و یا در کسانی که درمان ضدآندروژنی مناسب نیست ایزوتریتنوئین درمان انتخابی است. ایزوترتینوتین این دارو با نام تجاری اکوتان و نام ژنریک 13-Cis-Retinoic-Acid مؤثرترین داروی در دسترس جهت درمان اکنه التهابی یا اکنه ندولی کیستیک می باشد و تنها داروئی است که تمامی عوامل اصلی مؤثر در بیماریزائی اکنه را تحت تأثیر قرار می دهد. این دارو به طور چشمگیری دفع سبوم کراتینیزاسیون فولیکولی و تعداد P-acnes را در مجاری و سطح پوست کم می کند و طی چهار تا هشت هفته بعد از مصرف موجب 80 درصد کاهش ترشح سبوم و کاهش تعداد P-acnes موجود در مجاری فولیکولی و سطح پوست می گردد. این دارو از فعالیت ضد التهابی بارزی برخوردار است. دوز مصرفی آن 0/5-1mg/kg/day می باشد. طول درمان معموال 20 هفته است و بعد از آن پزشک می تواند تصمیم به ادامه یا قطع درمان بگیرد. در 15 درصد بیماران خصوصا جوانان عود ممکن است ایجاد شود این دارو یک تراتوژن قوی است و الزم است طی درمان و تا 2 ماه بعد از قطع درمان از بارداری اجتناب شود. اندیکاسیون مصرف ایزوترتینوئین در اکنه عبارتند از اکنه های التهابی کیستیک یا ندولی غیر قابل کنترل و شدید اکنه متوسطی که به درمانهای مرسوم پاسخ نمی دهند بیمارانی که اسکار دارند و چرب بودن بیش از حد پوست. شایعترین عارضه جانبی دارو ترک گوشه لب بوده و سایر عوارض شامل خشکی پوست و مخاط دهان و بینی خونریزی از بینی التهاب ملتحمه چشم عالئم عضالنی - اسکلتی بثورات جلدی کم پشت شدن مو پوسته ریزی افزایش چربی های خون سردرد آمنوره و افزایش آنزیم های کبدی تراتوژنیسیتی می باشد. قبل و حین درمان با این دارو انجام تستهای حاملگی CBC سطح چربی های خون و آنزیمهای کبدی ضروری به نظر می رسد. 6

7 7 درمان در انفارکتوس حاد میوکارد درد حاد قفسه سینه با آمار 7 میلیون مراجعه در سال شایعترین علت مراجعه به بخشهای اورژانس است.در بین کسانیکه با درد تیپیک قفسه سینه مورد ارزیابی قرارمیگیرند در حدود % مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد هستند و درصد کمی مشکالت تهدید کننده ای مثل آمبولی ریه یا بیماریهای آئورت دارند. ولی بیشتر افراد بدون تشخیص و یا با تشخیص هایی نظیر دردهای ماهیچه ای مشکالت گوارشی مثل ریفالکس یا مشکالت روحی - روانی از بیمارستان مرخص می شوند. در ایاالت متحده امریکا ساالنه بیش از یک میلیون نفر به علت شک به انفارکتوس حاد میوکارد در بخشهای CCU بستری میگردند. میزان شیوع انفارکتوس حاد با باال رفتن سن افزایش می یابد و در سیاهپوستان مرد و زن بدون در نظر گرفتن سن شیوع آن بیشتر است.در سالهای اخیر از میزان مرگ ومیر انفارکتوس حاد میوکارد بصورتی مداوم کاسته شده است و این کاهش مرهون تغییر و پیشرفتهایی است که در زمینه مراقبت از بیماران حاصل شده است. تسلسل بقا در انفارکتوس حاد میوکارد همره با صعود قطعه ST به استراتژیهای درمانی پشت سرهمی نیازمند است که با آموزش بیماران و آشنائی آنها با عالئم انفارکتوس حاد میوکارد و تماس فوری آنها با مراکز اورژانس اغاز میگردد. وجود پروتکلهای درمانی خاص در سرویسهای درمانی اورژانس وتجربه ومهارت افراد در این بخشها برای کوتاه کردن فاصله شروع عالئم تا شروع درمان بسیار ارزشمند است.وجود افراد ورزیده ای که بتوانند در صورت بروز ایست قلبی بیمار را احیا نمایند و نیز دسترسی آنها به دفیبریالتور کلید اصلی برای نجات جان بیمار است.در یک بررسی نشان داده شد که از هر 300 بیماری که با اتومبیل شخصی به بیمارستان منتقل میشوند یک نفر دچار ایست قلبی می شود.همین آمار نشان میدهد که تنها %23 از افراد ی که مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد بوده اند با اورژانس تماس گرفته اند. در بیماری که با درد قفسه سینه تقاضای کمک کرده است ابتدا باید تشخیص داد که بیمار مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد هست یا نه و اگر انفارکتوس حاد اتفاق افتاده است همراه با صعود قطعه ST است یا بدون صعود این قطعه. زیرا درمان در مورد آنها متفاوت است.به عنوان یک قانون اولین اقدام درمانی در انفارکتوس حاد میوکارد رساندن خون به ناحیه انفارکته است.برای رسیدن به این هدف می توان از روشهای درمانی دارویی یا مکانیکی مثل آنژیوپالستی یا جراحی عروق کرونر استفاده کرد.درمانهای بعدی با اهداف زیر انجام می شود : -ایجاد تعادل بین اکسیژنی که به قلب میرسد و اکسیژنی که باید در قلب مصرف شود به منظور جلوگیری از ایسکمی بعدی - بهبود درد بیمار - پیشگیری ودرمان هر عارضه ای که ممکن است به وقوع بپیوندد مراقبت از بیمار قبل از رسیدن به بیمارستان : تمام بیمارانی که به علت درد سینه با اورژانس تماس میگیرند و به بیمارستان منتقل می شوند باید با این تصور که درد منشأ ایسکمیک دارد تحت درمان قرار گیرند مگر اینکه به وضوح مشخص دکتر کیوان یوسف نژاد متخصص قلب-عضو هیئت علمی دانشکده پزشکی ساری

8 باشد که درد علت دیگری دارد. در صورت امکان بیمارانیکه از نظر همودینامیک ناپایدار هستند و یا مشکالت تنفسی دارند باید باآمبوالنس هایی به بیمارستان منتقل شوند که مجهز به سیستم های حمایتی پیشرفته هستند. به دلیل اهمیت زمان در برقراری پرفیوژن مجدد درمان باید از داخل آمبوالنس اورژانس آغاز گردد و در بیمارستان ادامه یابد. پرسنل اورژانس باید بالفاصله پس از تحویل گرفتن بیمار با مرکز تماس گرفته و برای درمان بیمار راهنمایی بگیرند.در اغلب مراکز برای درمان در مرحله قبل از بیمارستان پروتکل هایی وجود دارد که برای استفاده در اختیار پرسنل اورژانس قرار داده می شوند. این پروتکل ها اقداماتی را به صورت تجربی در بیمار مشکوک به انفارکتوس حاد میوکاردپیشنهاد می کنند که شامل استفاده از مورفین اکسیژن نیتروگلیسرین و آسپیرین) MONA ( می باشند. اقدامات مورد نیاز در مرحله قبل از بیمارستان شامل موارد زیراست : - گرفتن رگ تجویز اکسیژن پالس اکسیمتری - تجویز فوری آسپیرین بصورت جویدنی - نیتروگلیسرین به صورت زیر زبانی یا به صورت اسپری - گرفتن الکتروکاردیوگرام و تله متری برای ارسال ECG درحدود %65 از مرگهایی که ناشی از انفارکتوس حاد میوکارد هستند درهمان ساعت اول اتفاق می افتند و ناشی از فیبریالسیون بطنی هستند. بررسیهای انجام شده نشان میدهند که پاسخگویی سریع پرسنل اورژانس و میزان ورزیدگی انها در برخورد با بیماران مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد نقش مهمی درکاهش میزان مرگ و میربیماران دارد و میتواند به میزان %60 از بروز آن پیشگیری نماید. از مخفی ماندن اثرات درمانهای ضد ایسکمی یا رپرفیوژن تراپی باید اجتناب کرد.برای کنترل درد ترکیبی از نیتراتها اپیوئیدها )مثل مورفین ) و در گروههای خاصی از بیماران ترکیبات بتا بالکر مورد استفاده قرار میگیرد. اصول فارماکولوژیک مشابهی در بخشهای مراقبت کرونر مورد استفاده قرار میگیرند. به علت اینکه درد ناشی از انفارکتوس میوکارد همراه با باالرفتن قطعه ST مربوط به یک ایسکمی پیشرونده است مداخالتی که در جهت بهبود اکسیژناسیون در ناحیه انفارکته انجام میشوند به کاهش درد بیمار نیز کمک می نمایند.با وجود اینکه طیف وسیعی از ترکیبات اپیوئید مثل پتیدین پنتازوسین و مورفین در درمان درد ناشی از انفارکتوس میوکارد مورد استفاده قرار میگیرند ولی مورفین همچنان اولین انتخاب جهت کاهش درد بیماران است مگر اینکه بیمار حساسیت شدیدی به آن داشته باشد. مورفین ابتدا با دوز 4-8 میلی گرم آغاز میشود و هر 5-15 دقیقه با دوز 2-8 میلی گرم به صورت وریدی تکرار میشود واین تکرار ادامه می یابد تا زمانیکه یا درد بیمار از بین برود یا عالئم مسمومیت با دارو شامل افت فشارخون دپرسیون تنفسی یا استفراغ شدید ایجاد گردد که در آن صورت باید از تجویز دوزهای بعدی خودداری نمود. مورفین با کاهش اضطراب در بیمار موجب کاهش بیقراری او شده وبا کم کردن فعالیت سیستم عصبی نیازهای متابولیک قلب را کم میکند.همچنین مورفین دارای اثرات غیر قابل انکاری در درمان 8 کنترل درد : یکی از جنبه های درمان در بخش اورژانس تسکین درد در مبتالیان به انفارکتوس حاد میوکارد است.از تجویز مسکن در دوزهای پایین به علت ترس

9 ادم حاد ریه است و این اثر را بااتساع شریانی و وریدی کاهش فعالیت تنفسی و کند کردن ضربان قلب اعمال می نماید. افت فشار خون ناشی از تجویز نیتروگلیسرین و مورفین را میتوان با خواباندن بیمار به پشت و باال آوردن پاهای او به حداقل رساند. درمواردی که فشار خون سیستولیک کمتر از 100 میلی متر جیوه است و بیمار ادم ریه هم دارد خواباندن بیمار در این وضعیت صحیح نیست. ولی خوشبختانه مورفین به ندرت موجب کاهش فشارخون به کمتر از 100 میلی متر جیوه می شود. تجویز همزمان آتروپین با دوز 0/5-1/5 میلی گرم در بیمارانی که دچار افت فشارخون شده اند وبرادیکاردی نیز دارند به خصوص در مورد آنهایی که قبل از شروع درمان دارای چنین عوارضی بوده اند بسیار مهم است.دپرسیون تنفسی از عوارض غیر معمول مورفین در حضور درد شدید و ادم ریه است اما ممکن است وقتی خود را نشان دهد که وضعیت قلبی عروقی بیمار بهبود یافته است.این عارضه را میتوان با تجویز 0/1-0/2 میلیگرم نالوکسان درمان کرد ودر صورت نیاز هر 15 دقیقه آن را تکرار نمود.تهوع واستفراغ از عوارض دیگر مورفین است که می توان آن را با تجویز یک فنوتیازین یا آنتی هیستامین درمان کرد. نیتراتها به دلیل توانایی در افزایش جریان خون کرونر از طریق ایجاد اتساع در این عروق و نیز کاهش پیش بار بطنی از راه افزایش ظرفیت وریدی نیتراتهای زیر زبانی در بیشتر بیمارانی که دچار یک سندرم کرونری حاد شده اند مفید هستند.در حال حاضر تنها افرادی که در مورد آنها نمیتوان از نیتراتها استفاده کرد بیمارانی هستند که دچار انفارکتوس حاد تحتانی شده اند یا احتمال انفارکتوس بطن راست در آنها وجود دارد.همچنین در مورد 9

10 بیمارانی که افت فشار خون دارند به خصوص افرادی که بطور همزمان برادیکاردی نیز دارند نباید از نیتراتها استفاده کرد. به دلیل افت فشار خون به دنبال مصرف نیتراتها که در مواردی بسیار شدید وتهدید کننده است باید قبل از مصرف زیرزبانی نیتراتها فشارخون بیمار را کنترل کرد و از عدم وجود افت فشار خون مطمئن شد. در مواردیکه دارو مفید واقع شود و عالئمی از افت فشارخون وجود نداشته باشد می توان دوز دارو را تکرار کرد.باید توجه داشت که افت فشارخون وبرادیکاردی ممکن است با مقادیر کم دارو هم اتفاق بیفتد ولی خوشبختانه در صورت تشخیص سریع و به موقع با تجویز آتروپین وریدی قابل برگشت می باشد. به دلیل بروز تغییرات سریعی که در عالئم حیاتی بیمار به دنبال انفارکتوس حاد روی میدهد توصیه میشود که از مصرف نیتراتهای طوالنی اثر در این بیماران اجتناب شود. بتابلوکرها اثرات بتا بلوکرها در درمان انفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعهST را میتوان به دو دسته تقسیم کرد:اثرات فوری دارو در مرحله حاد انفارکتوس میوکارد واثرات طوالنی مدت برای پیشگیری از بروز سکته مجدد. اثرات فوری این داروهاشامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون است که نتیجه نهایی آن کاهش مصرف اکسیژن میوکارد در هر دقیقه و با هر ضربان است.ایجاد تعادل بین مصرف اکسیژن و اکسیژنی که در اختیار میوکارد قرار میگیرد از اثرات مطلوب تزریق داخل وریدی بتابلوکرهاست. با اعمال این اثر بتا بلوکرها درد ناشی از ایسکمی را بهبود میبخشند و در پاره ای از بیماران نیاز به مواد اپیوئیدها را کاهش میدهندو اندازه ناحیه انفارکته را کم میکنند. از اثرات دیگر بتا بلوکرها میتوان به کاهش اسیدهای چرب خون اشاره کرد که این عمل را از طریق مهار اثر لیپولیتیک کاتکول آمینها انجام می دهند و از انجا که افزایش اسیدهای چرب خون موجب افزایش نیاز قلب به اکسیژن می شود و آریتمی های وخیم وکشنده ایجاد میکند مصرف بتا بلوکرها در مراحل اولیه انفارکتوس حاد میوکارد به پیشگیری از بروز این آریتمی ها کمک می نماید.مصرف بتا بلوکرها در مراحل اولیه انفارکتوس حاد میوکارد اگر چه از میزان مرگ بیماران کم نمی کند ولی خطر انفارکتوس بعدی و حوادث عروقی مغز را کم می کند.نکته مهم در درمان با بتا بلوکرها افزایش احتمال بروزشوک کاردیوژنیک است. به همین دلیل توصیه میشود بیمارانی که برای مصرف بتا بلوکرهامنع مصرف نسبی دارند از مصرف آن اجتناب کنند.در پروتکلهای درمانی خاصی که در انها از بتابلوکر استفاده میشود ابتدا بیمارانی که مبتال به نارسایی قلب هستند فشارخون کمتر از 90 میلی متر جیوه دارند برادیکارد هستند و ضربان قلبشان کمتر از 60 ضربه در دقیقه است از لیست درمان حذف می شوند. به بقیه بیماران که در آنها امکان تجویز بتابلوکر وجود دارد متوپرولول در سه دوز 5 میلی گرمی داده می شود.پس از تجویز هر دوز 5 میلی گرمی بیماران به مدت 2 تا 5 دقیقه تحت نظر قرار میگیرند و در صورتیکه تعداد ضربان قلب بیمار به کمتر از 60 ضربه در دقیقه ویا فشارخون بیمار به کمتر از 90 میلی متر جیوه برسد دوز بعدی داده نخواهد شد.در صورتی که تا 15 دقیقه پس از آخرین تزریق تغییری در عالئم حیاتی بیمار ایجاد نشود تجویز دارو به صورت خوراکی با دوز 50 میلی گرم هر 6 ساعت تا دو روز ادامه می یابد وپس از دو روز تغییر کرده وبه 100 میلیگرم در روز تبدیل میشود. اکسیژن هایپوکسمی ممکن است ثانویه به نارسایی قلب 10

11 11 در بیمارانی که مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد همراه با صعود قطعه ST هستند ظاهر گردد. پنومونی از علل دیگر هایپوکسمی در این بیماران است.درمان با اکسیژن در همه بیمارانی که به علت انفارکتوس حاد میوکارد همراه با صعود قطعهST تحت درمان هستند اندیکاسیون دارد. افزایش اکسیژن در هوایی که بیمار از آن تنفس می کند در محافظت از میوکارد ایسکمیک مفید وکمک کننده است.در مورد بیمارانی که میزان اکسیژن خونشان در حد کفایت است استفاده از اکسیژن اضافی نه تنها مفید نیست بلکه ممکن است با افزایش مقاومت عروقی و افزایش فشارخون شریانی موجب کاهش برون ده قلب شود.با در نظر گرفتن این شرایط الزم است که بوسیله پالس اکسیمتر میزان اکسیژن خون بیمار اندازه گیری شود و در صورتیکه اکسیژن کافی در خون وجود دارد باید از تجویز مقادیر بیشتر اکسیژن خودداری کرد.به عبارت دیگر تجویز اکسیژن به بیماران مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعهST وقتی اندیکاسیون دارد که از نظر بالینی هایپوکسی واضح باشد یا اندازه گیری های انجام شده کمبود آن را مشخص کرده باشند.در این بیماران میتوان با اندازه گیری مداوم اکسیژن خون نیاز بیمار را به اکسیژن مشخص نمود. به نظر می رسد که برقراری سریع و به موقع مجدد جریان خون مهمترین فاکتور در محدود کردن ناحیه انفارکته است.برقراری تعادل بین اکسیژنی که به بافت می رسد و اکسیژنی که میوکارد به آن نیازمند است موجب محافظت نسج اطراف ناحیه انفارکته شده و قبل از آن که آسیب میوکارد غیر قابل برگشت شود از گسترش آن جلوگیری می نماید.میزان اکسیژن مورد نیاز میوکارد را می توان با قرار دادن بیمار در استراحت هم از نظر فیزیکی و هم از نظر روانی به حداقل رساند و به وسیله آرام کردن بیمار و آرام کردن جو اطراف او ضربان قلب را که مهمترین عامل تعیین کننده در میزان مصرف اکسیژن میوکارد است کاهش داد. اگر بیمار با بروز عالیم بالینی انفارکتوس روی درمان با بتابلوکر گذاشته شده است باید این درمان ادامه یابد مگر اینکه منع مصرفی برای ادامه آن وجود داشته باشد. برادیکاردی سینوسی شدید )50 ضربه در دقیقه یا کمتر (یا افت فشار خون که اغلب وجود دارد باید با قرار دادن بیمار در وضعیت ترندلنبرگ تجویز آتروپین و استفاده از ضربان سازهای الکتریکی تحت درمان قرار گیرند. تجویز آتروپین به بیمارانی که انفارکتوس حاد دارند ولی برادیکارد نیستند منع مصرف می باشد. تمام تاکی آریتمی ها باید به سرعت درمان شوند زیرا نیاز قلب به اکسیژن را افزایش میدهند. نارسایی قلب باید فورا درمان شود.استفاده از مهارکننده های سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترون )RAAS( در درمان نارسایی قلب بیمارانی که دچار انفارکتوس حاد شده اند اندیکاسیون دارد مگر اینکه افت فشارخون وجود داشته باشد.از مصرف ترکیبات اینوتروپیک که موجب افزایش نیاز قلب به اکسیژن میشوند مثل ایزوپروترنول باید اجتناب کرد.هوای سرشار از اکسیژن تجویز گشادکننده های برونش و خلط آورها باید در موارد ضروری مورد توجه قرار گیرند. آنمی بیماران باید از طریق انتقال خون تصحیح شود وعواملی مثل عفونت که موجب تاکیکاردی وتب می شوند و نیاز قلب به اکسیژن را زیاد می کنند باید سریعا درمان شوند. حل کننده های لخته علیرغم وجود دالیل قوی در منابع علمی که نشان دهنده اثر پرفیوژن مجدد و سریع در بهبود بقای بیماران است هنوز پرفیوژن مجدد آنطور که باید مورد استفاده قرار نمی گیرد. در مراکز مجهزی که به تجهیزات و افراد ورزیده دسترسیدارند

12 انجام آنژیوپالستی اورژانسی به درمانهای دارویی ارجحیت دارد.با وجود این در مواردیکه به دالیلی انجام آنژیوپالستی اورژانسی امکان پذیرنباشد میتوان از ترکیبات حل کننده لخته مثل Tissue plasminogen activator (t-pa (استفاده کرد.دوز پیشنهادی برای این دارو شامل یک تزریق 15 میلی گرمی اولیه است که به دنبال آندارو با دوزmg/kg 0/75 )حداکثرmg 50( به مدت 30 دقیقه انفوزیون می شود.سپس دوز دارو کم شده وبا دوز 0/5) mg/kg حداکثر 35 میلی گرم) به مدت 60 دقیقه ادامه می یابد.تحقیقات نشان می دهند که در این روش سرعت ترومبولیز بیش از روش استانداردی است که در آن t-pa در یک دوره 3 ساعته انفوزیون می شود. اخیرا با تغییراتی که در ساختمان t-paایجاد کردهاند گروه جدیدی از حل کننده های لخته حاصل شده اند که از خصوصیات کلی انها دوام پالسمایی طوالنی مدت آنهاست که اجازه می دهد دارو تنها بصورت یک دوز اولیه تزریق شده و دیگر نیاز به ادامه دارو بصورت انفوزیون وریدی 90 دقیقه وجود نداشته باشد. Reteplase از جمله این داروهاست که در پاره ای از مطالعات انجام شده مزیت خاصی نسبت به t-pa نداشته است با وجود این عده ای از پزشکان استفاده از روش تک دوز دوبل bolus( )double این دارو را به t-pa ترجیح می دهند. Tenecteplase فرم تغییر یافته t-paاست که این تغییر موجب دوام پالسمایی طوالنی تر اختصاصیت بیشتر به فیبرین و کاهش حساسیت به مهار کننده 1-Plasminogenشده Activator است.در بررسیهای انجام شده جز در مواردی که بیش از چهار ساعت از شروع عالئم دربیمار می گذشت Tenecteplase هیچ مزیتی بر درمان با t-pa نداشته است. از دیگرحل کننده های لخته خون میتوان از Urokinase نام برد.این دارو به ندرت ودر شرایطی خاص با دوز 6000 واحد در دقیقه ( دوز کلی 5 میلیون واحد (برای انفوزیون داخل کرونر مورد استفاده قرار می گیرد. Anistreplase که با دوز 30 میلی گرم بصورت داخل وریدی در مدت 2-5 دقیقه انفوزیون می شود از نظر عوارض جانبی مشابه استرپتوکیناز از نظر توانایی برای بازکردن رگ مشابه t-pa و از نظر میزان پیشگیری از مرگ و میر مشابه استرپتوکیناز t-paاست. Streptokinase یک فعال کننده پالسمینوژن بسیار اختصاصی برای فیبرین است. عوارض: استفاده از Streptokinase یا Anistreplase موجب ایجاد درجاتی از مقاومت با واسطه آنتی بادی در مصرف کنندگان آنها می شود. توصیه می شود در کسانی که در فاصله ای کمتر از یک سال از استرپتوکیناز استفاده کرده اند یا مبتال به عفونت استرپتوکوکی بوده اند از استرپتوکیناز استفاده نشود. خونریزی از عوارض دیگر فیبرینولیتیک هاست و خونریزی داخل مغزی جدی ترین عارضه این روش درمانی است.پارگی طحال دیسکسیون آئورت و آمبولی کلسترول هم گزارش شده است. عدم تمایل برای مصرف حل کننده های لخته ناشی از عدم اطمینان و ترسی است که در مورد خونریزی وجود دارد ولی مطمئنا بیمارانی که خطر مرگ در آنها زیاد است از درمان با این داروها سود خواهند برد.انتخاب هر یک از این داروها بستگی به قضاوت بالینی پزشک و برآورد میزان خطر مرگ در مقابل خطر خونریزی دارد.مطمئنا بیمارانی که در فاصله ای کمتر از چهار ساعت مراجعه می نمایند بیشترین سود را از درمان خواهند برد ودراین شرایط استفاده از یک روش درمانی پر قدرت مثلAccelerated t-pa درمان ارجح خواهد بود مگر اینکه بیمار در گروه کم خطر قرار داشته باشد.در بیمارانی که در فاصله 4-12 ساعت پس از شروع عالئم مراجعه می نمایند t-pa و استرپتوکیناز اثر درمانی مشابهی دارند. بیمارانی که در فاصله 4-12 ساعت پس از بروز عالیم مراجعه می نمایند و خطر مرگ در آنها کم وخطر خونریزی در آنها زیاد است مثل افراد مسنی که انفارکتوس تحتانی دارند فشار خونشان کمتر از 100 میلی متر جیوه و ضربان قلبشان کمتر از 100 ضربه در دقیقه است از درمان با استرپتوکیناز سود خواهند برد.در مورد کسانیکه پس از 12 ساعت مراجعه کرده اند ولی همچنان 12

13 عالمت دار هستند استفاده از یک حل کننده لخته هنوز هم میتواند کار ساز باشد ولی به علت خطر پارگی قلب در افراد مسنی که پس از 12 ساعت دارو دریافت می کنند باید تجویز آنها را در این شرایط به افراد زیر 65 سال محدود ساخت. داروهای ضد انعقاد و ضد پالکت دالیل مصرف داروهای ضد انعقاددر بیماران مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد شامل جلوگیری از ترومبوز ورید عمقی آمبولی ریه تشکیل ترومبوز بافتی و آمبولی مغزی است.عالوه بر این باز کردن رگ و باز نگه داشتن آن بدون در نظر گرفتن اینکه بیمار حل کننده لخته دریافت کرده یا نه علت دیگری برای استفاده از این داروهاست.بررسیهای انجام شده از مصرف هپارین در بیمارانی که دچار انفارکتوس حاد میوکارد شده اند و حل کننده لخته دریافت نکرده اند به دلیل کاهش احتمال آمبولی ریه کاهش سکته های مغزی و کاستن از بروز انفارکتوس مجدد حمایت مینمایند.همچنین مدارکی وجود دارد که نشان می دهد مصرف هپارین همراه با آسپیرین یا یک حل کننده لخته میتواند در کاهش میزان مرگ ومیر بیماران مفید باشد.در حال حاضر توصیه میشود که هپارین حداقل تا 48 ساعت پس از فیبرینولیز مورد استفاده قرار گیرد.ترومبوسیتوپنی از عوارض نادر هپارین است که در کمتر از 2-3 % از بیماران بروز می نماید.خونریزی مهمترین عارضه هپارین در بیمارانی است که بطور همزمان تحت درمان باحل کننده لخته قرار دارند.این خطر در بیماران کم وزن خانمها افراد مسن و کسانی که aptt طوالنی و بیش از دقیقه دارند بیشتر است. Hirudin و Bivalirudinضد انعقادهای جدیدی هستند که بطور مستقیم ترومبین را مهار می نمایند ودر مقایسه با هپارین وقوع انفارکتوس مجدد را به میزان در صد کم می کنند ولی تأثیری در مورد کاهش میزان مرگ ومیر نشان نداده اند ودر مواریکه همراه با حل کننده های لخته مورد استفاده قرار گرفته اند میزان بروز خونریزی های شدید را به میزان بیشتری نسبت به هپارین افزایش دادهاند. بر عکس وقتی Bivalirudin همراه با آنژیوپالستی 13

14 و به مدت کوتاه مورد مصرف قرار گرفته است در مقایسه با هپارین به میزان %40 از میزان شیوع خونریزی های شدید کم کرده است و به میزان قابل توجهی از میزان مرگ و میر بیماران کاسته است ولی متأسفانه میزان بروز ترومبوز استنت را افزایش داده است. هپارینهای با وزن ملکولی پایین) LMWH ( این خانواده شامل انوکساپارین دالتپارین تینزاپارین و فونداپارینوکس می باشد.از مزایای این داروهای ضد انعقاد اثرات ثابت و قابل اعتماد تجویز زیر جلدی راحت و مهار آبشار انعقادی از باالو در منشأ آن است.بر قراری سریع جریان خون با این نوع هپارین بیشتر از هپارین معمولی ( شکسته نشده) UFH ( ) نمی باشد ولی احتمال انفارکتوس مجدد انسداد دوباره رگ و وقوع ایسکمی جدید با این نوع هپارین کم می باشد. فونداپارینوکس مهار کننده فاکتور Xa است ودر یک بررسی نشان داده اند که از نظر جلوگیری از مرگ و میر و پیشگیری از انفارکتوس مجدد با هپارین شکسته نشده تفاوتی ندارد و وقتی همراه با آنژیوپالستی مورد استفاده قرار میگیرد احتمال بروز ترومبوز در محل استنت را کم نمی کند و به همین دلیل توصیه می شود که به همراه آن از یک داروی آنتی ترومبین که توانایی مهار فاکتور IIa را داشته باشد استفاده شود.در مورد بیمارانی که حل کننده لخته دریافت کرده اند و برای مدتی بیش از 48 ساعت ضد انعقاد نیاز دارند میتوان از فونداپارینوکس یا انوکساپارین استفاده کرد. بیمارانی که استرپتوکیناز دریافت کرده اند و سابقه ترومبوسیتوپنی با مصرف هپارین دارند می توانند از مصرف بیوالیرودین سود ببرند. درمورد بیمارانی که تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر قرار می گیرند درمان با هپارین ارجح است.همچنین در کسانی که آنژیوپالستی می شوند هپارین انتخاب بهتری است و بیوالیرودین جایگزین مناسبی برای آن است ولی فونداپارینوکس به علت عدم توانایی در پیشگیری از تشکیل ترومبوز در محل استنت توصیه نمی شود. در مورد بیمارانی که برای برقراری مجدد خون در رگ بسته شده درمانی دریافت نکرده اند میتوان از فونداپارینوکس استفاده کرد. داروهای ضد پالکت در زمان پاره شدن پالک های آتروسکلروتیک پالکت ها نقش مهمی در تشکیل ترومبوز ایفا می نمایند.به همین جهت مهار فعالیت پالکتی اساس درمان در انفارکتوس حاد میوکارد است. در بررسیهای انجام شده نشان داده اند که مصرف آسپیرین میزان مرگ ومیر ناشی از انفارکتوس حاد میوکارد را به میزان % 25 کم می کند. نکته جالب این است که مصرف آسپیرین به همراه استرپتوکیناز موجب کاهش مرگ و میر بیماران می شود بدون اینکه خطر بروز خونریزی را افزایش دهد.ترومبوزهای شریانی حاوی پالکت که موجب مسدود شدن رگ شده اند به ترومبولیز مقاومند وپس از باز شدن رگ تمایل به ایجاد انسداد مجدد رگ دارند. با مصرف آسپیرین علیرغم مهار Aهمچنان 2 فعال سیکلواکسیژناز ترومبوکسان مانده و موجب تجمع پالکتها وتشکیل ترومبین می شود وبه نظر می رسد اضافه کردن سایر داروهای ضد پالکت به آسپیرین در بیماران مبتال به انفارکتوس حاد میوکارد مفید باشد. کلوپیدوگرل یک مهار کننده گیرنده های ADP است و استفاده از آن بعنوان پشتیبان آسپیرین در بیمارانی که کمتر از 75 سال دارند و حل کننده لخته دریافت کرده اند خطر حوادث کلینیکی )مرگ ناشی از انفارکتوس مجدد وسکته مغزی ) را کم می کند و مانع انسداد دوباره رگی می شود که با موفقیت باز شده است.بررسیها نشان میدهند که استفاده همزمان ازکلوپیدوگرل و یک حل کننده لخته احتمال باز شدن کامل رگ را بیشتر نمی کند ولی از انسداد رگی که باز شده جلوگیری می نماید.اضافه کردن کلوپیدوگرل به آسپیرین در بیمارانی که کاندید انجام آنژیوپالستی هستند به صورتی فاحش از میزان مرگ های قلبی انفارکتوس میوکارد وحوادث عروقی مغز کم می کند بدون اینکه خطر خونریزی را افزایش دهد. درمان ضد پالکتی پیشنهادی آسپیرین ابتدا با دوز میلی گرم در کسانی 14

15 15 که از قبل این دارو را مصرف نمی کرده اند اغاز می شود وسپس با دوز میلی گرم در روز ادامه می یابد.در صورتی که بیمار به آسپیرین حساسیت داشته باشد می توان ازکلوپیدوگرل میلی گرم در ابتدا وسپس 75 میلی گرم روزانه استفاده کرد.تیکلوپیدین هم جایگزین مناسبی برای آسپیرین است و با دوز 500 میلی گرم در ابتدا وسپس 250 میلی گرم دو بار در روز مورد استفاده قرار می گیرد. استفاده از آسپیرین ومهار کننده های ADPبطور همزمان امکان پذیر است.بر اساس مطالعات انجام شده کلوپیدوگرل با دوز 75 میلی گرم در روز در تمام بیمارانی که با انفارکتوس حاد میوکارد همراه صعود قطعه ST مراجعه نموده اند اعم از اینکه داروهای حل کننده لخته دریافت کرده اند یا آنژیوپالستی شده اند و یا هیچکدام مفید است. سایر داروها برای کاهش اضطراب در بیماران اگزازپام با دوز میلی گرم چهار بار در روز مفید است. توهم ممکن است به علت مصرف داروهای ضد آریتمی آنتاگونیست هایH2 مخدرها و بتابلوکرها ایجاد شود.هالوپریدول با دوز 5-10 میلی گرم برای بیمارانی که شدیدا آشفته و مضطرب هستند و با دوز 2 میلی گرم در آنهایی که آرامتر هستند می تواند تجویز شود.خواب آورها مثل زولپیدم برای بهبود خواب بیماران مفید است.از ملین ها نیز برای جلوگیری از یبوست و زور زدن استفاده می شود. مفید بودن داروهایی که در مورد آنها بحث شد در تحقیقات کلینیکی متعددی به اثبات رسیده است. چه انتخاب هر یک از آنها بستگی به تجربه بالینی پزشک وامکاناتی است که وی برای درمان بیماران خویش در اختیار دارد. References: 1-Elliott M. Antman and David A. Mcrrow:Braunwald s Heart Disease. In:Chapter 55: ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : Management. 9th Edition. Saunders press; P Harrison s principles of internal medicine.chapter254:st-segment Elevation Myocardial Infarction.18th Edition. London,Mcgrow-Hill Companies.2012.P. 3-Michael H. Crawford, John P. DiMarco, Walter J. Paulus:Cardiology.In: Christian juhi tekelsen, editors. chapter 28:prehospital phase of acute coronary syndrome.in: Lars wallentin,bertil lindahl, Agnera Siegbahn, editors.chapter 29:in hospital phase of unstable angina and non-stsegment elevation myocardial infarction.in: Jayanta Das, Sanjay Kaul, editors. Chapter 30:Subacute in hospital phase of st-segment elevation myocardial infarction.third edition. New York: mosby Elsevier press; PP , ,

16 دکتر مریم مبینی فوق تخصص روماتولوژی- عضو هیئت علمی دانشکده پزشکی ساری دکتر عارف حسینیان فوق تخصص روماتولوژی- عضو هیئت علمی دانشکده پزشکی ساری کمر درد کمردرد یکی از شایعترین شکایات اسکلتی عضالنی است و %80 مردم زمانی آن را تجربه می کنند. کمردرد درد ناحیه بین بخش تحتانی قفسه صدری و چین های گلوتئال را شامل می شود و به صورت شایع به ران ها انتشار می یابد. %90 بیماران با کمردرد حاد طی 4 هفته بصورت خودبخودی خوب می شوند و %50 بیماران طی سالهای بعد یک یا چند مرتبه دچار عود عالیم می شوند که آن هم اغلب خودمحدود شونده است.کمتر از %1 بیماران با کمردرد حاد دچار سیاتیکاواقعی هستند که بصورت یک درد با انتشار در مسیر عصب کمری است. ریسک فاکتورهای کمردرد عبارتند از: حمل اجسام سنگین رانندگی کاهش قدرت تنه ای چاقی بارداری عوامل روانی و مصرف سیگار. در بررسی انواع کمردرد به شرح حال بیمار توجه تصویر شماره 1 آناتومی طبیعی مهره و نمای پاتولوژی های متفاوت آن را نشان می دهد. می کنیم. کمردرد مکانیکال با فعالیت افزایش و با استراحت کاهش می یابد.کمردرد التهابی با استراحت بدتر و با فعالیت بهتر می شود و با خشکی صبحگاهی بیش از 1 ساعت همراهی دارد. سیاتیکا ناشی از فشار روی ریشه عصبی در نتیجه فتق دیسک بین مهره ای است که بصورت درد تیر کشنده در یک مسیر رادیکولر ایجاد می شود. در اینجا به شرح برخی دالیل شایع کمردرد میپردازیم. 1. آرتروز یا اسپوندیلوز: شایعترین علت کمردرد است. بیماران با درد مکانیکال حاد و مکرر یا درد مزمن مراجعه می کنند. ممکن است درد به بخش خلفی ران انتشار یابد. شواهد تغییرات دژنراتیو مثل کاهش فضای دیسک و فاست استوفیت اسکلروز ساب کندرال با افزایش سن افزایش می یابد و ارتباط آن با میزان عالیم بیمار متغییر است هرنیه شدن دیسک: در دیسک دژنره ممکن است نوکلئوس پولپوس بیرون زدگی پیدا کند و آنولوس فیبروز را به خارج بویژه به سمت خلفی خارجی هل دهد. گاهی فتق دیسک روی ریشه عصب فشار می آورد که این مسئله بیشتر روی S 1 اتفاق می افتد و ایجاد سیاتیکا L 5 و ریشه های میکند. فتق دیسک در طی زمان تمایل به پسرفت دارد.در کمتر از %10 بیماران درگیری ریشه عصب نیاز به جراحی دارد. بندرت فتق حجیم دیسک در خط وسط رور ریشه های دم اسب فشار می آورد که یک اورژانس جراحی است.

17 17.3 اسپوندیلولیستزی : 1 عبارتست از جابجایی قدامی مهره روی مهره زیرین خود. این جابجایی اغلب در زمینه تغییرات دژنراتیو رخ می دهد اما ممکن است ناشی از اختالل تکامل در پارس اینترآرتیکوالر باشد. اغلب بیماران با اسپوندیلولیزستزی خفیف بدون عالمتند ولی در موارد شدید ممکن است عالیم درگیری ریشه L 5 یا تنگی کانال و یا بندرت سندرم عصبی بویژه دم اسب ایجاد شود. 4. تنگی کانال: این اختالل با باریک شدن کانال نخاع حفره های جانبی و سوراخ عصبی مشخص می شود که ممکن است فشار روی ریشه عصبی کمری خاجی ایجاد کند. تنگی کانال ناحیه کمری ممکن است مادرزادی یا اکتسابی)دژنراتیو یا ایاتروژنیک( باشد.عالمت ویژه آن لنگش عصبی یا کاذب است. اغلب موارد عالیم بیماری بصورت دوطرفه است و بصورت درد و ناراحتی همراه با ضعف یا پارستزی در باسن ران و ساق بروز می کند. درد کمر اغلب خفیف است و با ایستادن بدتر و با نشستن و خم شدن به جلو بهبود می یابد. این مسئله ممکن است در بیمار ایجاد عادت به نوعی ایستادن شبیه میمون کند. علت لنگش عصبی ممکن است کاهش خونرسانی به دم اسب یا فشار روی ریشه عصبی باشد.در معاینه این بیماران معموال عالمت خاصی ندارند. دامنه حرکتی کمر طبیعی یا کاهش یافته و تست باال بردن مستقیم ساق straight leg raise منفی است. ضعف خفیفی ممکن است موجود باشد. تشخیص با شرح حال و MRI است. سیر بیماری اغلب تدریجی است و لی عده ای از بیماران طی زمان بدتر می شوند هیپراستوز اسکلتی ایدیوپاتیک منتشر در این بیماری پرولیفراسیون استخوانی منجر به ایجاد پل های استخوانی بین مهره ها و ایجاد ظاهر موم روان در قدام مهره می شود. ممکن است لیگامان های طولی قدامی و خلفی نیز درگیر شوند. بیشتر مهره های توراسیک درگیر می شوند ولی ممکن است گردن یا کمر نیز درگیر شود. برخالف تغییرات رادیوگرافیک شدید درد خفیف و جزئی است فقط درجات متوسطی در حرکات مهره وجود دارد.همراهی با دیابت در بیماران دیده می شود. 6. کمردرد ایدیوپاتیک: در %80 موارد نمیتوان علت کمردرد را یافت که عمدتا به دلیل ارتباط ضعیف عالیم بالینی و رادیوگرافیک است. 7. نئوپالستیک: متاستازها از پروستات ریه پستان تیروئید و کلیه می توانند به مهره دسترسی یابند. میلوم مولتیپل از علل دیگر است. بیماران اغلب سن باالی 50 سال دارند و شرح حال کاهش وزن یا بدخیمی را در گذشته ذکر می کنند. درد با استراحت بهبود نمی یابد و شب ها تشدید می شود. عدم تشخیص زودرس ممکن است منجر به عالیم نورولوژیک غیر قابل برگشت شود. در رادیوگرافی تخریب یک یا چند مهره بدون درگیری دیسک را داریم. در بیماران با درگیری نورولوژیک ممکن است نیاز به رادیوتراپی یا جراحی اورژانس باشد. تصویر شماره 2: درگیری مهر های پشتی در جریان میلوم مولتیپل 8. عفونت ها: استومیلیت مهره آبسه های اپی دورال التهاب عفونی دیسک از علل ناشایع ولی مهم کمردرد هستند. استومیلیت اغلب ناشی از گسترش یک منشا عفونی دوردست است وممکن است منجر 1 Spondylolisthesis 2 Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis: DISH

18 به ایجاد آبسه اپی دورال شود. شایعترین ارگانیسم استاف اورئوس است و سپس استرپتوکوک و باکتری های گرم منفی. سل عفونت های قارچی و بروسلوز در مهره ها نادر هستند اما باید در شرایط بالینی خاص مورد توجه قرار گیرند. عوامل زمینه ای خطر ساز برای استومیلیت و آبسه های اپی دورال عبارتند از سرکوب ایمنی دیابت مصرف مواد مخدر تزریقی الکلیسم نارسایی کلیه و عفونت های سیستم ادراری. درد بیماران با استراحت بهبود نمی یابد و تندرنس روی سگمان درگیر وجود دارد. اغلب اوقات ESR باال داریم. تب ممکن است وجود داشته باشد. آبسه های اپی دورال درمان نشده ممکن است منجر به فشار روی طناب نخاعی یا سندرم دم اسب شوند. MRI حساس ترین و اختصاصی ترین روش تشخیص عفونت مهره است. یک بیوپسی جهت کشت توصیه می شود بخصوص اگر نتیجه کشت خون منفی باشد. درمان شامل تجویز آنتی بیوتیک برای 6 هفته و جراحی در صورت وجود آبسه اپی دورال است. 9. التهاب: اسپوندیلوآرتروپاتی ها منجر به ایجاد کمردرد التهابی می شوند که با خشکی صبحگاهی طوالنی و درد پشت مشخص می شود که با فعالیت بهتر و با استراحت بدتر می شود. 10. علل متابولیک: علت عمده کمردرد حاد ناشی از شکستگی فشاری مهره استوپروز است. اغلب بیماران یائسه هستند. بیماری پاژت استخوان اغلب بصورت اتفاقی در یک بیمار بدون عالمت دیده می شود. درد می تواند ناشی از پروسه پاژت استوآرتریت مفاصل فاست یا شکستگی مهره باشد. بندرت فشار روی نخاع یا سندرم دم اسب ناشی از بیماری پاژت رخ می دهد. 11. علل احشایی: بیماری های لگن با انتشار درد به ناحیه ساکرال بیماری نواحی تحتانی شکم با انتشار درد به کمر و نواحی فوقانی شکم با انتشار درد به نواحی توراسیک تحتانی مشخص می شوند. عالیم موضعی بیماری مثل تندرنس روی مهره اسپاسم عضالت پاراورتبرا و افزایش درد در حین حرکات مهره وجود ندارد. پارگی آنوریسم آئورت شکمی پیلونفریت انسداد اورترا ناشی از سنگ کلیه پروستاتیت مزمن اندومتریوز کیست تخمدان بیماری التهابی روده سرطان کولون و خونریزی خلف صفاق از علل کمردرد می تواند باشد. درمان درمان اختصاصی فقط برای درصد کوچکی از بیماران با کمردرد وجود دارد و شامل بیماران با فشار عمده نورولوژیک یا بیماری سیستمیک زمینه ای مانند عفونت بدخیمی و یا اسپوندیلوآرتروپاتی می باشد. در بیشتر بیماران با کمردرد با یا بدون قطعیت تشخیص هیچ درمان اختصاصی وجود ندارد. در این بیماران برنامه های درمانی شامل برنامه های محافظه کارانه ضد درد آموزش و درمان فیزیکی استفاده می شود. کمتر از %1 بیماران نیاز به جراحی پیدا می کنند. به منظور درمان بیماران به سه دسته تقسیم می شوند: 1. کمردرد حاد )کمتر از 3 ماه( 2. کمردرد مزمن )بیشتر از 3 ماه( 3. عالیم سندرم فشار روی ریشه عصبی. 1. کمردرد حاد: این بیماران اغلب در معاینه اسپاسم عضالت پاراورتبرال و کاهش شدید دامنه حرکتی ناشی از درد دارند. به این بیماران توصیه می شود که فعال باقی بمانند و فعالیت های روزمره طبیعی را در حدی که درد اجازه می دهد انجام دهند. استراحت در بستر بیشتر از 1-2 روز توصیه نمی شود. داروها برای رفع عالیم استفاده می شود. آسپرین استامینوفن مسکن های غیر استروئیدی ) NSAID (مسکن های خوبی هستند. در بیماران دچار کمردرد حاد که از نظر ابتال به عوارض جانبی NSAID ها در معرض خطر نیستند می توان از این داروها بمدت 2-4 هفته استفاده کرد. ایبوپروفن میلی گرم 4 بار در روز و ناپروکسن میلی گرم 2 بار در روز انتخاب های معقولی هستند. پس از کنترل عالیم دوز دارو باید کاهش یابد. عوارض جانبی NSAID ها شامل سمیت کلیوی عوارض گوارشی حوادث قلبی عروقی بویژه در NSAID های مهار کننده سیکلواکسیژناز 2 و در دیکلوفناک بیشتر دیده می شود. تمام عوارض NSAID ها در افراد مسن بیشتر دیده می شوند. استامینوفن داروی مناسبی برای بیشتر بیماران با کمردرد حاد است و حداکثر دوز آن 4 گرم در روز است. در بیماران الکلیک و افرادی که سایر عوامل 18

19 19 خطرساز کبدی را دارند حداکثر دوز تجویز معادل 2 گرم در روز است. مسمومیت کبدی از عوارض این دارو بوده و در بیماران الکلی و بیمارانی که همزمان فرآورده های دیگر استامینوفن را مصرف می کنند بیشتر دیده می شود. بعضی از بیماران نیاز به مسکن های مخدری برای مدتی کوتاه پیدا می کنند. ترامادول یک داروی غیر اپیوئیدی است که بر رسپتورهای اپیوئیدی اثر میگذارد.بیشتر در کمردرد مزمن بررسی شده است. عوارض اپیاتها شامل خواب آلودگی گیجی تهوع و یبوست است. در دوز های باال خطر سرکوب تنفسی وجود دارد. بیماران مسن بیشتر در معرض خطر هستند. از نتایج دیگر درمان با این دسته داروئی خطر سومصرف دارو است. اگر در بیماری قرار شد بنا به ضرورت از اپیات ها استفاده شود آن را بمدت محدود و با یک برنامه ویژه می گذاریم. می توان مصرف دارو را محدود به زمان خواب کرد تا خواب بیمار بهبود یافته و احتمال وابستگی نیز کمتر گردد. شل کننده های عضالنی برای چند روز ممکن است کمک کننده باشد. این داروها با مکانیسمی مشابه که شامل بی دردی و خواب آوری است درجاتی از شل شدن عضله و رفع اسپاسم را ایجاد می کنند. از نظر شیمیایی این داروها یک گروه ناهمگون هستند و شامل بنزودیازپین ها سیکلوبنزاپرین متوکاربامول باکلوفن تیزانیدین و غیره هستند. تیزانیدین با عوارضی مانند افت فشار خون و خواب آلودگی همراه است و در بیمارانی که فلووکسامین سیپروفلوکسامین مصرف می کنند ممنوع است و بهتر است در همراهی با فلوروکینولون ها آمیودارون وراپامیل سایمتیدین فاموتیدین قرص ضد بارداری آسیکلوویر و تیکلوپدین مصرف نشود. عوارض جانبی داروهای این دسته عبارتند از خواب آلودگی و سرگیجه. وابستگی و سو مصرف در استفاده از بنزودیازپین ها دیده می شود و نباید اولین انتخاب باشد. بطور کلی مدت مصرف داروهای شل کننده عضالنی باید محدود به 1-3 هفته باشد. مصرف کورتن سیستمیک در بیماران با کمردرد حاد شامل سیاتیکا مفید نیستند. داروهایی هستند گاباپنتین و سایر داروهای ضد تشنج لیدوکائین موضعی و داروهای ضد افسردگی در کمردرد حادتوصیه نمی شوند. ورزش های پشت در این مرحله مفید نیست و فیزیوتراپی در ماه اول غیر ضروری است ولی بعدا یک برنامه منظم ورزش شامل ورزش های کششی ایروبیک و کاهش وزن توصیه می شود. هدف از ورزش های پشت ثبات مهره ها با استفاده از تقویت عضالت تنه است. ورزش های فلکسیون با تقویت عضالت شکمی و ورزش های اکستانسیون با تقویت عضالت پشتی این کار را می کنند.)تصویر شماره 3 ( درمان هایی مثل دستکاری مهره تزریق اپی دورال تزریق نواحی حساس لیگامان ها و مفاصل فاست یا ساکروایلیاک توصیه نمی شود. استفاده از گرما یا سرما راحت و بدون هزینه است. مواردی مانند اولتراسوند لیزر حرارت درمانی تحریک الکتریکی عصبی از ورای پوست )TENS( غیر موثر است.

20 با توجه به سیر نسبتا ثابت بیماری طی زمان درمان هایی مانند مصرف مسکن ها کاهش وزن ورزش و گلوکوکورتیکوئیدهای اپی دورال ممکن است موثر باشد. بیماران با عالیم نورولوژیک پیشرونده یا شدید نیاز به جراحی دارند. در بیماران با اسپوندیلولیستزی که نقایص پیشرونده یا شدید نورولوژیک دارند ممکن است جراحی الزم باشد. در موارد سندرم دم اسب عمل جراحی باید طی 48 ساعت اول از شروع عالیم انجام گیرد. فهرست منابع: 1. Dixit RK. Approach to the patient with low back pain. In: Current diagnosis and treatment in rheumatology. Imboden J, Hellmann D, Stone J. 2nd edition, Mc Grow Hill, 2007; pp Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. Up to date, 19.1, Borenstein D. Neck and back pain. In: Primer on the Rheumatic diseases. Klipple JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH.13th edition, Springer, 2008;p60. درمانهایی مانند بریس کمرو کشش توصیه نمی شود. 2. کمردرد مزمن: در اغلب موارد علت آن نامشخص است.بعضی بیماران از درد شدید بدون بهبودی شاکی اند ولی اغلب درد مکانیکال با انتشار به باسن وجود دارد.ممکن است دوره های عود تجربه شود.هدف از درمان تمرکز روی بهبود درد و حفظ عملکرد است. استامینوفن و مسکن های غیر استروئیدی درجاتی از تسکین را ایجاد می کنند و اغلب اولین انتخاب هستند. از مصرف طوالنی مسکن های مخدر باید خودداری کرد و فقط در بیماران با دوره های حاد و شدید عود درد از آن ها استفاده می شود. داروهای ضد افسردگی در 1/3 موارد در بیماران مبتال به افسردگی موثر است. دوز کم ضد افسردگی های سه حلقه ای مثل آمی تریپتیلین در زمان خواب ممکن است در بیماران بدون افسردگی نیز موثر باشد. عوارضی چون خواب آلودگی خشکی دهان و سرگیجه از عوارض دارو هستند. به دلیل عوارض جانبی و منافع نامعلوم این داروها اولین انتخاب در کمردرد مزمن نیستند. افسردگی در بیماران با کمردرد مزمن شایع است و باید تشخیص داده شده و درمان گردد. شل کننده های عضالنی انتخاب مناسبی در درمان کمردرد مزمن نیستند و نباید برای مدت طوالنی تجویز شوند. داروهای ضد تشنج مانند گاباپنتین درتعداد کمی از مطالعات بررسی شدند. عوارضی مانند خواب آلودگی کاهش انرژی و سرگیجه ممکن است دیده شود. مطالعات بیشتری جهت تجویز این داروها در کمردرد الزم است. مصرف گلوکوزامین برای کمردرد مزمن شواهدی از برتری نسبت به دارونما نشان نداد. ورزش های کمر ایروبیک کاهش وزن و آموزش ممکن است در بیماران مفید باشد. 3. فشار روی ریشه عصبی: ممکن است به علت هرنیه شدن دیسک تنگی کانال و یااسپوندیلولیستزی ایجاد شود. در فتق دیسک %90 بیماران طی 6 هفته بهبود نسبی پیدا می کنند مگر اینکه عالیم نورولوژیک پیشرونده یا شدید وجود داشته باشد که نیاز به جراحی پیدا شود. جراحی الکتیو در بیماران با عالیم نورولوژیک پایدار یا سیاتیکای شدید بعد از 6 هفته انجام می شود. در بیماران با تنگی کانال تصویر شماره 3 ورزش های تقویت عضالت شکم و پاراورتبرا: ورزش های ویلیامز: ورزش های مک کینزی: 20

21 21 بررسی عوامل موثر در تجویز و مصرف غیر منطقی آنتی بیوتیکها و ارایه راهکارها دراسفند ماه سال 90 کنگره ملی تجویز منطقی آنتی بیوتیکها با میزبانی دانشگاه علوم پزشکی مازندران در ساری برگزار شد. ازآنجاییکه کارگاههای متعدد آموزشی در راستای بهینه مصرف نمودن آنتیبیوتیکها و روشهای کاهش عفونت در بیمارستانها در این کنگره ارائه گردید. برآنشدیم که دو کارگاه آموزشی که با استقبال بیشتری مواجه شد را جهت آگاهی بیشتر خوانندگان در این شماره به چاپ برسانیم. مقدمه: دارو درمانی از مهمترین مداخالت پزشکی مقرون به صرفه شناخته می شود. در کشورهای توسعه یافته سهمی از بودجه بهداشت و درمان ملی که صرف داروها می شود بین 10 تا 20 درصد و در کشورهای در حال توسعه بین 20 تا 40 درصد مي باشد. بیش از 50 درصد از تمام داروها در سراسر جهان به صورت نامناسب تجویز توزیع یا عرضه می گردند و 50 درصد از بیماران نمی توانند آنها را به درستی استفاده کنند. در مقابل حدود یک سوم از جمعیت جهان امکان دسترسی به داروهای ضروری را ندارند. مصرف نامناسب و غیر منطقی این میزان دارو مشکلی بسیار جدی در جوامع محسوب می شوند. از سال 1990 تا به امروز سازمان بهداشت جهانی پایگاهی از داده ها را ایجاد نموده که بیش از 700 تحقیق منتشر شده و منتشر نشده در مورد مصرف داروها در کشورهای در حال توسعه و سایر کشورها را در بر می گیرد. برخی از نتایج به روز شده از این پایگاه حاكي از آن است که در آفریقا آسیا و آمریکای التین تنها حدود 40 درصد از درمان بیماران مطابق با دستورالعمل های بالینی انجام می شود. هدف از اين كارگاه آموزشي ارزيابي عوامل مؤثر در تجویز و مصرف غير منطقي داروهای ضد ميكروبي در كشور و ارائه راهکارهاي الزم جهت بهبود وضعيت مصرف داروهای ضد ميكروبي در كشور مي باشد. نگاهی به بازار مصرف دارویی در جهان: کل فروش داروها در کشورهای اروپایی آمریکا و ژاپن در سال 1992 رقم 135 میلیارد دالر بوده است. از این میزان بیشترین مصرف از نظر گروه درمانی شامل داروهای قلبی- عروقی با %21 داروهای ضدعفونت با %15 داروهای گوارشی با %10 و داروهای سیستم اعصاب مرکزی با %9 بوده است. در همین سال کل فروش دارو در خاورمیانه 4 میلیارد دالر گزارش گرديد که ترکیه با 1/2 میلیارد بيشترين )%30( سهم مصرف در منطقه را دارا بود. پس از ترکیه کشور ایران با %21 و كشور عربستان با %18 به ترتيب در رده هاي دوم وسوم مصرف قرار گرفتند. آنتی بیوتیک ها بطور متوسط %22 کل بازار دارویی خاورمیانه را به خود اختصاص داده اند و به غیر از کشورهای کویت مصر امارات متحده عربی که در آنها داروهای گوارشی مرتبه اول را دارند آنتی بیوتیک در سایر کشورها مقام اول را دارا هستند. بر اساس گزارش های جهانی 1 ارزش بازار جهانی دارو در سال 1996 بر اساس قیمت درب کارخانه به 296/4 میلیارد دالر رسیده است که نشانگر %4 دکتر نرجس هندویی متخصص داروسازی بالینی - عضو هیئت علمی دانشکده داروسازی ساری دکتر منا کارگر دستیار داروسازی بالینی - دانشکده داروسازی تهران دکتر پرستو میرزابیگی دستیار داروسازی بالینی- دانشکده داروسازی تهران 1 International Medical Statistics (IMS)

22 ترقی نسبت به سال 1995 است. بیشترین رشد فروش مربوط به کشورهای آمریکای شمالی و آمریکای التین به ترتیب با رقم های %12 و %8 بوده در حالی که فروش در مناطق آفریقا و آسیا و اقیانوسیه %6 افت داشته است. در سال 1996 آمریکای شمالی بیشترین سهم بازار جهانی )%35( را به خود اختصاص داد و اروپا آفریقا آسیا و اقیانوسیه هر یک با %19 از سهم بازار در مقام بعدی قرار گرفتند. در سال 1998 ارزش کل بازار جهانی دارو بر اساس قیمت تولید کننده 302/9 میلیارد دالر برآورد شد و میزان کل فروش سال 1998 نسبت به سال قبل افزايش 5 درصدي را نشان داد. در سال 1999 داروهای ضد میکروبی در آمریکا در مقام چهارم فروش قرار گرفتند. دسته اول داروهای قلبی- عروقی دسته دوم داروهای تغذیه ای و دسته سوم داروهای سیستم اعصاب مرکزی بودند. در سال 2000 در آمریکا 4 دارو از 5 قلم پرفروش ترین اقالم دارو در بازار را داروهای ضد ميكروبي تشکیل می دادند. سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که بیش از %40 هزینه های درمانی صرف تهیه داروها می شوند. در کشورهای در حال توسعه آنتی بیوتیک ها سهم بزرگی از هزینه های مراقبت سالمت جامعه را به خود اختصاص می دهند. مطالعات در هند بنگالدش تایلند و تانزانیا نشان داده که %50 -%24 کل فروش داروها مربوط به آنتی بیوتیکها بوده است که این هزینه بیشتر از آن چیزی است که در آلمان یا آمریکا وجود دارد زیرا در این کشورها هزینه داروهاي ضد ميكروبي بین %15-%14 کل فروش دارویی می باشد. نگاهی به بازار مصرف دارویی ایران: نگاهی اجمالی به بازار مصرف دارویی ایران در سال های گذشته و تغییرات نمودار اقتصادی آن طی سال های گذشته بیانگر در معرض تهدید بودن صنعت ملی دارویی می باشد. مطالعه آمار مصرف دارو در سال 1382 در ایران نشان می دهد که طی این سال حدود 7815/4 میلیارد ریال دارو به فروش رسیده که با احتساب یارانه های مستقیم )195 میلیارد ریال( و غیرمستقیم )000 2 میلیارد ریال( بالغ بر میلیارد ریال دارو مورد استفاده قرار گرفته است. چنانچه نرخ پایه دالر را 8/700 ریال در آن سال در نظرگرفته شود حجم بازار دارویی ایران در این سال 1/150 میلیون دالر بوده است. مطالعه تفکیکی آمار نشان می دهد که سهم شرکت های تولید کننده داخلی از این بازار میلیارد ریال بوده که حدود 57 درصد از ارزش ریالی بازار دارویی ایران را شامل می شود. با محاسبه نسبت عددی تولید دارو در كشور به واردات آن مالحظه می شود که از 22/7 میلیارد عدد داروی مصرف شده 21/6 میلیارد عدد آن )95 درصد( توسط کارخانجات داخلی تولید و عرضه شده و تنها 5 درصد آن وارداتي بوده است. ارزش 5 درصد داروهای وارد شده با محاسبه یارانه های مستقیم و غیر مستقیم متعلقه )که بالغ بر 256 میلیون دالر معادل 2/227 میلیارد ریال می باشد( حدود 4/235 میلیارد ریال و به عبارتی 42/3 درصد از کل فروش را شامل مي گردد. همان طور که مالحظه شد اكثر داروهای وارداتی گران بوده و در تولید آن ها از تکنولوژی های پیشرفته استفاده شده و از ارزش واحد باالیی برخوردارند به نحوی که ارزش واحد هر قلم داروی وارد شده 4/111 ریال در مقابل 254 ریال ارزش واحد داروهای تولید داخل بوده است. چنانچه داروهای وارداتی از نظر تکنولوژی ساخت مورد مطالعه قرار گیرند مالحظه خواهد شد که بیش از 90 درصد داروهای وارداتی گرانقیمت را داروهای واجد تکنولوژی های نوین از جمله بیوتکنولوژی داروهای پپتیدی داروهای با فرموالسیون های نوین و... تشکیل می دهند. ارزيابي نمودار رشد ساالنه مصرف این دسته از داروها طی سال های گذشته و تغییراتی که نسبت هزینه بری داروهای با دانش های سنتی به داروهای با دانش های نوین داشته اند مورد مطالعه قرار گیرد تهدیدی که از این منظر متوجه کشورهایی نظیر ایران می باشد واضح تر خواهد شد. نگاهی به آمار مصرف داروهای ضد میکروبی در ایران: میزان مصرف دارو در هر کشور یکی از شاخص های 22

23 23 مهم نظام سالمت آن کشور محسوب می شود. کارآیی بسیاری از قسمتها و مراکز دخیل در امر پیشگیری و درمان از طریق این شاخص یا شاخص های وابسته به آن قابل اندازه گیری است. جمع آوری داده های مربوط به مصرف دارو و استخراج شاخص ها از آن در کشورهای مختلف با روش های گوناگون از جمله نمونه گیری کوچک مستمر یا آمار ثبتی صورت می گیرد. در ایران نیز میزان مصرف دارو توسط اداره کل نظارت بر امور دارو و مواد مخدر از طریق شرکت های توزیع کننده دارو مشخص می گردد. هر چند که این آمار نشان دهنده میزان فروش عددی و ریالی دارو از شرکت های توزیع کننده به داروخانه ها می باشد و مواردي چون فاصله بین فروش دارو به داروخانه تا مصرف دارو توسط بیمار انباشت دارو توسط داروخانه یا بیمار و یا قاچاق دارو را شامل نمی شود. ولی با این وجود در طوالنی مدت بیانگر میزان مصرف دارو در کشور و نشان دهنده روند تغییرات آن می باشد. آمار موجود نشان می دهد که در سال 1379 در بین گروه های درمانی آنتي بيوتيك ها از جهت فروش ریالی مقام اول و از جهت فروش عددی مقام دوم را داشتند همچنين از 20 قلم داروي پرفروش تولید داخل 9 جایگاه اول به داروهای ضد ميكروبي اختصاص يافت. در سال 1380 در کشور بالغ بر 19/77 میلیارد عدد دارو به ارزش بیش از 4132 میلیارد ریال به فروش رسیده است که در این سال نيز مالحظه می شود از 10 داروی پر فروش کشور 5 قلم آنها آنتی بیوتیک بودند. به عبارتی 50 درصد از 10 داروی اول کشور را آنتی بیوتیک ها تشکیل می دادند که ضرورت تامل و مطالعه دالیل اینگونه دارودرمانی و تجویز دارو در کشور را اجتناب ناپذیر می نماید. در سال 1381 تعداد کل داروی فروخته شده بالغ بر 20/407 میلیارد عدد به ارزش 5684/388 میلیارد ریال می باشد که از این مقدار 2/874 میلیارد عدد به ارزش 1582/630 میلیارد ریال را آنتي بيوتيكها به خود اختصاص داده اند. از 20 دارویی که در این سال بیشترین فروش ریالی را داشتند 5 دارو در این گروه قرار داشتند. در سال 1382 در بین گروه های دارویی باز هم داروهای ضد عفونت مقام اول را در فروش ریالی و مقام دوم را در فروش عددی به خود اختصاص دادند. در مقایسه پرفروش ترین داروها در این سال از 25 داروی پرفروش 4 قلم به دسته داروهاي ضدميكروبي اختصاص يافت. در سال 1383 داروهای ضد بیماریهای عفونی با فروش عددی 2/721/622/659 با 2 درجه نزول در مقام چهارم و با فروش ریالی 2/387/797/511/385 مانند سالهای گذشته در مقام اول قرار گرفتند. در این سال در بین پرفروش ترین داروها از نظر عددی در 25 مورد اول 4 مورد به آنتی بیوتیک ها اختصاص داشت. در سال 1385 طبق گزارش ارائه شده توسط کمیته کشوری تجویز و مصرف منطقی دارو در بین رده های 1 تا 10 نخست داروها از نظر فروش عددی 2 قلم آنتی بیوتیک ديده مي شد. بطوری که کپسول آموکسی سیلین 500 میلی گرمی در رده چهارم و ویال پنی سیلین در رده ششم قرار داشت. همچنين براساس آمارهاي موجود تا پايان سال 1388 چهار آنتي بيوتيك کپسول آموکسی سیلین 500 میلی گرمی ویال پنی سیلین قرص مترونیدازول 250 میلی گرمی و قرص سفیکسیم 400 میلی گرمی جز 10 داروی پر فروش کشور در اين سالها قرار داشتند. آمار و نتایج فوق نمایانگر آن است که طی سالهای گذشته آنتي بيوتيكها از داروهای پرمصرف در کشور ما بوده اند. لذا تالش مضاعف در زمینه منطقیتر نمودن تجویز و مصرف این داروها یک ضرورت مهم تلقی می گردد. عواقب مصرف غیر منطقی آنتی بیوتیک ها: به طور کلی عدم دسترسی به داروها و استفاده از دوزهای نامناسب سبب افزایش مرگ و میر به خصوص در عفونت های دوران کودکی و بیماری های مزمن از جمله فشار خون باال دیابت صرع و اختالالت روانی می گردد. استفاده نامناسب و بیش از حد داروها عالوه بر اینکه به نوعی اتالف منابع است می تواند منجر به نتایج ضعیف در درمان

24 بیماران بروز عوارض جانبی و وارد آمدن آسیب قابل توجه به بیماران گردد. هر چند بروز مقاومت میکروبی علل متعددی دارد ولی دو عامل کلیدی در این خصوص استفاده بیش از حد و نادرست از آنتی بیوتیک ها است. استفاده بیش از حد و نامناسب از آنتی بیوتیک ها مي تواند به افزایش الگوهای مقاومت باکتریایی که ممکن است بر اساس مناطق مختلف متفاوت باشد کمک نمايد. اگرچه میزان تجویز به ازای جمعیت و به ازای ویزیت در مورد آنتی بیوتیک ها بین سال های 1992 و 2000 در مراکز درمانی سرپایی در ایاالت متحده به ترتیب %23 و %25 کاهش یافته است با این حال همچنان در بسیاری از نسخه های بیماران سرپایی آنتی بیوتیک برای درمان عفونتهای حاد دستگاه تنفسی از جمله سرماخوردگی و برونشیت حاد ديده مي شود. برخی مطالعات نشان می دهد زمانی که مقاومت به آنتی بیوتیک ها ایجاد شود بسیار به آهستگی از بین می رود. شواهد مويد آن است که مقاومت در برابر آنتی بیوتیک تحت فشار آنتی بیوتیکی اتفاق می افتد. در حالی که این نکته تنها عامل ایجاد مقاومت به آنتی بیوتیک ها نیست و کاهش استفاده از آنتی بیوتیک ها ممکن است همیشه کاهش مقاومت را به دنبال نداشته باشد ولی کاهش استفاده غیر منطقی از آنتی بیوتیک ها به عنوان اولین و مهمترین مداخله در تالش برای کند کردن این مقاومت هاست. از سوی دیگر استفاده غیرمنطقی از آنتی بیوتیک ها با صرف هزینه های اضافی چون هزینه پرداختی برای داروهای غير مورد نیاز هزینه عوارض جانبی دارو و در نهایت هزینه اجتناب ناپذیر مقاومت میکروبی همراه هستند. در ایاالت متحده در سال 1998 از میان 76 میلیون ویزیت سرپایی در مورد عفونتهای حاد دستگاه تنفسی 41 میلیون آنتی بیوتیک در نسخه ها تجویز شده است. تجویز آنتی بیوتیک ها در مقادیر زیادتر از حد مورد انتظار به رقمی بالغ بر 55 درصد ) 22/6 میلیون( از کل آنتی بیوتیک های تجویزی در عفونت های حاد تنفسی می رسد و هزینه ای در حدود 726 میلیون دالر را به نظام سالمت تحمیل می نمايد. استفاده غیر منطقی از آنتی بیوتیک ها بر اکوسیستم نیز گذاراست. استفاده از آنتی بیوتیکها در انسانها و حیوانات می تواند سبب تغییر فلور میکروبی روده شود. آنتی بیوتیک ها در حال حاضر در غذای بسیاری از حیوانات وارد شده و با هدف افزایش رشد در حیواناتی که عفونت باکتریایی خاصی ندارند مورد استفاده قرار مي گيرند. بسیاری از این آنتی بیوتیک ها از طریق مصرف محصوالت حیوانی به بدن انسان وارد می شوند. روی هم رفته این عوامل سبب افزایش خطر ابتال به سویه های مقاومی می شوند که به بسیاری از آنتی بیوتیک های معمول مقاوم هستند. از دیگر عواقب اینگونه مصرف غيرمنطقي آنتي بيوتيك ها مي توان به افزایش مرگ و میر افزایش عوارض دارویی و طوالنی شدن دوره بستری اشاره نمود. در نهایت استفاده غیر منطقی از آنتی بیوتیک ها سبب تثبيت فرهنگی در جامعه می شود که به راحتی نمي توان این روش غلط را تغییر داد. توليد آنتی بیوتیک های جدیدتر که بتوانند تا حدی پاسخگوی ظهور میکروارگانیسم های مقاوم باشند می تواند سبب برطرف شدن نگرانی های جامعه پزشکی و عموم مردم شود ولی متاسفانه ساخت آنتی بیوتیک های جدید به کندی پیش می رود که علت آن کم بودن ترکیبات مورد بررسی در کارخانه های داروسازی و نیز تمایل کارخانه های داروسازی برای تولید داروهای مورد استفاده در درمان بیماری های مزمنی چون آرتریت افسردگی سندرم های درد هیپرلیپیدمی فشار خون باال و درمقايسه با بيماري هاي عفوني مي باشد. به نظر مي رسد به علت پتانسیل سودآوری باالتری است که در این حیطه ها وجود دارد. این روند ممکن است به نوبه خود منجر به شرایطی شود که در آن مقابله با عفونت های باکتریایی دشوارتر شود. در وضعيت كنوني با در نظر گرفتن کاهش عالقه شرکت های داروسازی به تحقیقات در مورد داروهای ضد میکروبی و نیز ظهور میکروارگانیسم هایی که همزمان بر علیه چندین دارو مقاوم هستند بسیار مهم است که بتوانیم از داروهای موجود به نحو احسن جهت مبارزه با این میکروارگانیسم ها استفاده کنیم. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری های ایاالت متحده) CDC ( و سازمان بهداشت جهانی )WHO( به طور جدی به مسائل اصلی در 24

25 25 ارتباط با استفاده بیش از حد و یا استفاده نامناسب از آنتی بیوتیک ها پرداخته اند. دالیل مصرف و تجويز غیرمنطقی آنتی بیوتیک ها: آنتی بیوتیک ها پس از کشف در سال 1940 به عنوان "داروهای معجزه گر" شناخته شدند. در دسترسی گسترده به این داروها و موفقیت مصرف آنها منجر به کاهش چشمگیر مرگ و میر ناشی از بیماری های عفونی گرديد به نحوی که در سال 1967 جراح امریکایی ویلیام استوارت اعالم کرد که زمان آن فرا رسیده که کتاب بیماری های عفونی بسته شود. با این حال ظهور بیماری های عفونی جدید و بروز افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی در میان ارگانیسم های موجود اهمیت ادامه تحقیقات در زمینه بیماری های عفونی و تالش برای یافتن آنتی بیوتیک های جدید را بدیهی مي نمايد. استفاده غیر منطقی از آنتی بیوتیک ها در انسان و حیوانات مدت هاست که به عنوان معضلی جهانی به رسمیت شناخته شده است. استفاده صحیح از آنتی بیوتیک ها شامل تجویز دارو تنها زمانی که اندیکاسیون مشخصی برای استفاده از آن وجود دارد انتخاب داروی مقرون به صرفه ای که پوشش ضد میکروبی مناسبی برای تشخیص مطرح شده فراهم نمايد و تجویز دوز بهینه و طول مدت مناسب مي باشد. از لحاظ مصرف آنتی بیوتیک ها پس از داروهای قلبی پرمصرف ترین داروهای جهان هستند. با در نظر گرفتن مصرف باالي آنتي بيوتيك ها تجویز اين دسته دارویي باید طبق دستورالعمل هایی انجام گيرد که بر تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها استوار باشد. متاسفانه درمان آنتی بیوتیکی با توجه به بسیاری از عوامل مربوط به دارو یا میزبان همیشه موفق آميز نیست. در چنین مواردی ممكن است تعداد آنتی بیوتیک های مصرفی افزایش یابد که مي تواند افزایش هزینه های درمان و نیز طول دوره بستری در بیمارستان را سبب شود. مقاالت پژوهشی و بررسی های مروری فراوانی در مورد مصرف غیرمنطقی آنتی بیوتیک ها وجود دارد و تحقیقات بسیاری در اين زمينه در حال انجام است اما همچنان فاصله بسیاري تا بهبود تجویز منطقي آنتي بيوتيك ها وجود دارد. عوامل متعددی که بر اساس منطقه جغرافیایی شرایط اجتماعی و سیستم موجود مراقبت های بهداشتی که بر استفاده غير منطقي از آنتی بیوتیکها در بخش های مختلف جهان تاثیر گذارندوجود داردكه در ذیل به برخی از علل عدم مصرف منطقی آنتی بیوتیک ها به اختصار اشاره می شود. عدم استفاده از گایدالین های درمانی: پزشکی مبتنی بر شواهد نیروی محرکه ایجاد گایدالین های درمانی است. با این حال صرف داشتن این گایدالین ها به منزله تغییر در عملکرد محسوب نمی شود. درحال حاضر گایدالین های درمانی آنتی بیوتیک تراپی مختلفي كه به طورعمده بر انتخاب آنتی بیوتیک استوارند وجود دارد. اما در بسیاری از موارد مطابقت تجویز آنتي بيوتيك ها با این گایدالین ها در مراکز درمانی کمرنگ شده است. عدم دسترسی به کشت های میکروبی با مشخص کردن :MIC انتخاب درمان صحیح در مورد بیماریهای عفونی وابسته به مشخص شدن میکروارگانیسم و تعیین حساسیت آن به داروهای مختلف است. بنابراین آزمایشگاه های میکروب شناسي در بیمارستان ها باید قادر به شناسایی تمام میکروارگانیسم ها باشند و پشتیبانی آزمایشگاه های میکروب شناسی توسط سازمان هاي بهداشتي مربوطه بسیار حائز اهمیت است. در بسیاری از موارد عدم دسترسی به اطالعات قابل اعتماد در این خصوص منجر به مبهم بودن درمان انتخابی و ادامه استفاده از آنتي بيوتيك هاي وسیع طيفتر که به صورت تجربي آغاز شدهاند میگردد. دسترسی بدون نسخه به آنتی بیوتیک ها: دسترسی بدون نسخه به آنتی بیوتیک ها منجر به استفاده بی رویه از آنها و خود درمانی های نامناسب در سطح جامعه شده و موجب استفاده گسترده از داروهایی می گردد که الزمه تجویز آنها تشخیص

26 دقیق عفونت است. دسترسی بدون نسخه به آنتی بیوتیک ها به عنوان عامل مهمی در مورد استفاده غیر منطقی آنتی بیوتیک ها در کشورهای در حال توسعه مطرح است. عدم تنظیم دوز دارو در بیماران با شرایط خاص: تنظیم دوز بسیاری از آنتی بیوتیک هایی که دفع کلیوی دارند در نارسایی کلیه توصیه شده است. اجتناب از این تعدیل دوز منجر به غلظت های پالسمایی باال و غیر ضروری گردیده و می تواند زمینه افزایش عوارض جانبی هزینه و نیز فشار کاری برای پرستاران را به دنبال داشته باشد. عدم تغییر درمان از وریدی به خوراکی: تغییر شکل دارویی از آنتي بيوتیک وریدی به خوراکی در زمان مناسب توسط محققان بسياري در سالهای گذشته مورد بررسی قرارگرفت. نتايج اين مطالعات حاكي از آن بود که تغيير درست و به موقع آنتي بيوتيك وریدی به خوراکی می تواند در هزینه هاي درماني صرفه جویی نموده و سبب کوتاه شدن طول مدت بستری در بیمارستان و کاهش عوارض جانبی درمان وریدی گردد. عدم تغییر داروهایی که به صورت تجربي شروع شده بر اساس نتایج کشت: استفاده از آنتی بیوتیک های با طیف اثر باریک که براساس نتايج کشت ميكروبي انجام مي گيرد می تواند به پیشگیری از بروز مقاومت میکروبی کمک نمايد. وجود سیستم مناسبی از گزارش نتایج کشت ها می تواند به انتخاب آنتي بيوتيك مناسب کمک نمايد. شرایط فرهنگی جامعه: درک این نکته که مصرف نابجای داروها در باورهای اجتماعی و فرهنگی تثبیت شده و ریشه دار است از اولین گامها در رسیدن به راه حل است. در جامعه ای با بیمارانی که ممکن است بدنبال درمان فوری برای هر بیماری باشند و انتظار برای گذراندن سیر طبیعی درمان یک بیماری ویروسی برای آنها غیر قابل قبول مي باشد مصرف آنتی بیوتیک ها به سمت و سوی غیر منطقی پیش می رود. پزشکان ممکن است از سوی بیماران برای تجویز آنتی بیوتیک تحت فشار باشند. از سوی دیگر نگرانی در مورد از دست دادن بیماران و یا احتمال پیامدهای پزشکی قانونی نیز حائز اهمیت است. نقش کارخانجات داروسازی: صنعت داروسازی نیز ممکن است برای فروش هر چه بیشتر محصوالت خود و بازگرداندن هزینه سرمایه گذاری های انجام شده در تولید حتی به روش هایی سوال برانگیز برای تشویق بیماران و پزشکان به مصرف و تجویز دارو روی آورد. فشارهای اقتصادی که بر بیماران و پزشکان برای استفاده بیش از حد آنتی بیوتیک ها وارد می آید اغلب مورد بحث قرار می گیرد ولی کمتر به طور صحيح مورد مطالعه قرار گرفته است. تجربه پزشکان: در یک بررسی مشخص شد درصد تجویز آنتی بیوتیک ها در بیماران سرپایی مراجعه کننده با تشخیص احتمالی بیماری ویروسی حاد دستگاه تنفسی در میان پزشکان فارغ التحصیل و پزشکان شاغل در بیمارستان های غیر آموزشی بیشتر از كارورزان پزشکي و پزشکان شاغل در بیمارستان های آموزشی مي باشد. همچنين براساس نتايج مطالعه Mainous و همکاران ارتباط معني داري بين زمان فراغت از تحصيل پزشكان و ميزان تجويز آنتي بيوتيك در درمان عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی در كودكان وجود دارد. زمان صرف شده با بیمار توسط پزشک: از محدود بودن زمانی که پزشک با بیمار صرف می کند غالبا به عنوان فرضیه ای برای علت مصرف بیش از حد آنتی بیوتیک نام برده شده است با این حال مطالعات معدودی به بررسی این فرضیه پرداخته اند. به نظر مي رسد ویزیت کوتاه مدت پزشکان براساس تعداد بیماران ویزیت شده در هفته با میزان تجویز آنتی بیوتیک ارتباط مستقیم 26

27 27 دارد. فرضیه مطرح شده این است که ویزیت کوتاه مدت منجر می شود پزشکان به جای آنکه زمانی را صرف توضیح به بیماران کنند که چرا آنتی بیوتیک برای بیماری آنها اندیکاسیون ندارد به تجویز آنتی بیوتیک رو مي آورند. اطالعات ناکافی برخی پزشکان در مورد آنتی بیوتیک های مختلف: ناکافی بودن دانش منجر به استفاده نامناسب از آنتی بیوتیک ها می شود. در بسیاری از کشورهاي در حال توسعه از جمله ايران آنتی بیوتیک ها نه تنها توسط پزشکان بلکه حتی توسط کسانی که ممکن است آموزش پزشکی کافی ندیده باشند چون تكنيسین هاي دارویي در داروخانه ها در اختيار افراد جامعه قرار مي گيرد. همچنين وجود فاکتورهایی از قبیل دسترسی محدود به اطالعات به روز عدم دسترسی به اطالعات در خصوص مقاومت های میکروبی منطقه ای به آنتی بیوتیک ها و عدم دسترسی به دستورالعمل های درمانی ارائه دهنده روش های مقرون به صرفه با استفاده ازآنتی بیوتیک های موجود و در دسترس توسط جامعه پزشکي از ديگر عوامل موثر در تجويز نادرست آنتي بيوتيك ها مي باشد. متاسفانه در برخي موارد نمایندگان فروش کارخانه های داروسازی و منابع منتشره با رویکردهای تجاری به عنوان منابع اصلی اطالعات برای بسیاری از پزشکان مطرح هستند. راهكارهاي الزم جهت جلوگيري از مصرف بي رويه آنتي بيوتيك ها: سازمان بهداشت جهانی هشدار می دهد که بسیاری از میکروب های مولد بیماری عفونی دیگر به داروهای ضد میکروبی رایج نظیر آنتی بیوتیک ها داروهای ضد ویروس و تک یاخته پاسخ نمی دهند. ادامه چنین وضعیتی می تواند جوامع بشری را به دوران مرگ و میرهای وسیع ناشی از بیماریهای عفونی و دوره های قبل از عصر آنتی بیوتیکها بازگرداند. مقابله با گسترش روز افزون مقاومت میکروبی جز با عزم و برنامه ریزی منسجم جهانی محقق نیست. مصرف بی رویه و بی ضابطه آنتی بیوتیک ها اکنون بصورت یک پدیده فراگیر جهانی در دوران معاصر در آمده است. سازمان بهداشت جهانی همه کشورهای جهان را در انجام اقداماتی برای مقابله با مقاومت های میکروبی نسبت به داروها فرا خوانده است. علی رغم مخاطرات و زیان های ناشی از مصرف غیر منطقی داروها بویژه آنتی بیوتیک ها در سطح جهان به نظر می رسد که هنوز برنامه ریزی و سرمایه گذاری کافی برای اصالح بنیادین این وضعیت انجام نشده است. بطور مثال در سال هزینه های انجام شده سازمان بهداشت جهانی در سطح جهان 2/3 میلیارد دالر بوده که تنها %0/2 آن صرف ترویج و ارتقای مصرف منطقی داروها گرديده است. بر اساس مطالبي كه تاكنون اشاره گرديد جهت بهبود وضعيت مصرف آنتي بيوتيك ها در كشور بايد مداخالتي در سه سطح اصلي بيماران و جامعه غير پزشكي- جامعه پزشكي و دولت انجام گيرد كه در زير به اختصار به آنها اشاره مي شود. الف- مداخالتی که معطوف به بیمار و جامعه غیر پزشکی می شود: 1 -آموزش پزشکان ذکر کرده اند که اصرار بیماران برای تجویز آنتی بیوتیک از جمله فاکتورهایی است که تجویز آنتی بیوتیک از سوی آنان را تحت تاثیر قرار می دهد. آموزش بیماران و بطور کلی جامعه به منظور تالش در جهت ترویج استفاده منطقی و درست از آنتی بیوتیک ها به نظر مي رسد. بهتر است در پیام های آموزشی به بيماران به مضامین ذیل توجه ويژه گردد: 1-1: بیماری های شایع و نقش آنتی بیوتیک ها در درمان آنها 2-1: تالش در جهت افزایش آگاهی از بروز مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک ها و تاثیر آن بر افراد جامعه 3-1: آموزش در جهت خودداری از درمان خودسرانه و ترغیب به خواستار بودن مراقبت سالمت آگاهانه و مناسب 4-1: آموزش جهت بهبود پایبندی و تبعیت از درمان های تجویزی از سوی بیمار این پیام ها میتوانند از طریق رسانه ها اتاق انتظار

28 در مطب و یا کلینیک طی تقابل بیمار و پزشک و همچنین هتگام تحویل دارو به بیمار در داروخانه توسط داروساز در اختیار افراد قرار داده شوند. همچنین می توان از بروشورها و وب سایت ها توصیه های الزم در خصوص استفاده از آنتی بیوتیک ها را ارائه و ابزار آموزش بیماران را فراهم نمود. 2- تشویق و اطمینان 1-2: استفاده از تکنیک های تجویز تاخیری: در این استراتژی از بیمار درخواست می شود آنتی بیوتیک تجویزی تهیه نشود مگر اینکه عالیم طی چند روز آینده بهبود پیدا نکنند. 2-2: برخی پزشکان عنوان می کنند در صورتیکه برای بیماری آنتی بیوتیک تجویز نشود و در این شرایط بیمار احساس نمايد به مشاوره مجدد از سوی پزشک نیاز دارد یک ویزیت رایگان برای وی در نظر گرفته می شود. رویکرد دیگر پایش بیماران از طریق برقراری تماس تلفنی توسط پرسنل مانند پرستاران می باشد چنین رویکردی می تواند حس نگرانی ناشی از عدم تجویز آنتی بیوتیک را در بیماران کاهش دهد. 3-2: استفاده از جايگزين هاي مناسب آنتی بیوتیک ها جهت تخفیف عالئم در موارد قابل کاربرد. 4-2: از مراقبت شرایط حاد تا مراقبت جامع: ویزیت بیماران با دسترسی ضعیف به مراکز پزشکی در شرایط بیماری های حاد فرصت مناسبی جهت فراهم سازی آموزش های الزم پزشکی ایمنی سازی و درمان بیماری های شایع فراهم می سازد. ب- مداخالتی که معطوف به جامعه پزشکی می شود: 1- آموزش سنگ بنای برنامه های کنترل مصرف آنتی بیوتیک ها آموزش است. جهت اشاعه اطالعات از طرق مختلف اعم از مجالتي که بصورت دوره ای به چاپ می رسند و یا روزنامه ها فعالیت های آموزشی مدون شامل کنفرانس ها بازآموزي هاي منظم برپایی سخنرانی توسط متخصصین امر و بسته های آموزشی سمعی و بصری می توان استفاده نمود. نتایج بررسی ها نشان داده است که برگزاری جلسات آموزشی به تنهایی کمک کننده نبوده و به نظر می رسد مالقات های حضوری و آموزش هاي رو در رو و هدفمند برای جامعه پزشكي توسط افراد مجرب و آموزش دیده بسيار مفيد مي باشد. 2- استفاده از دستورالعمل ها و الگوریتم های درمانی بر اساس الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی موجود در هر منطقه 3- درمان مناسب با آنتي بيوتيك اولین گام در درمان مناسب با آنتی بیوتیک ها در نظر داشتن وجود و یا عدم وجود اندیکاسیون برای استفاده از آن آنتی بیوتیک است. این اندیکاسیون همان شک قوی به وجود عامل مسبب باکتریایی می باشد. شک قوی باید عموما بر اساس عالیم و نشانه های عفونت همراه با سایر فاکتورها نظیر سن بیمار سابقه پزشکی وجود و یا عدم وجود بیماری های همراه باشد. بعد از انتخاب آنتی بیوتیک استفاده صحیح از آن اعم از مقاومت فواید ایمنی و قیمت آن را باید در نظر داشت. 4- نتایج مبتنی بر شواهد در انتخاب یک آنتی بیوتیک می بایست شواهد بالینی را مبین مناسب بودن دارو از نظر بالینی و میکروبیولوژی دانست اثربخشی آن را در کارآزمایی های بالینی و الگوهای مقاومت منطقه اي در نظر گرفت. 5- فواید بالینی بکارگیری نتایج مبتنی بر شواهد و داشتن انتخاب های درمانی مناسب برای هر بیمار متضمن تشخیص درست و ارزيابي فواید درمانی مداخالت درمانی انجام شده است. به منظور به حداکثر رساندن پاسخ درماني و کاهش تجویز های غیر ضروری باید فواید درمانی هر دارو نسبت به وضعیت عفونت بیمار لحاظ شود. هنگام ارزیابی درمان های انتخابی باید به الگوی مقاومت منطقه اي آنتی بیوتیک نیز توجه داشت. 28

29 29 6- ایمنی در درمان بیماران با یک داروی خاص ایمنی باید در مقابل اثربخشی در نظر گرفته شده و دارویی انتخاب گردد که بيشترين اثربخشی و در عین حال كمترين عوارض را به همراه داشته باشد. 7- انتخاب یک داروی مناسب برای مدت زمان مناسب با كمترين هزينه درماني مدت مناسب برای درمان به معنی تجویز داروی انتخابی برای حداقل زمان الزم جهت دستیابی به اثربخشی میکروبیولوژی و بالینی است. درنظر داشتن حداقل زمان مناسب به معنای کاهش وقوع عوارض جانبی افزایش پایبندی به درمان از سوی بیمار کاهش ایجاد مقاومت و کاهش هزینه درماني می باشد. 8- استفاده از سرویس های آزمایشگاهی میکروبیولوژی مطمي ن و در دسترس مطالعات تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی و تهیه کشت به منظور بهینه سازی استفاده از آنتی بیوتیک ها مهم هستند. عدم اطمینان در تشخیص اغلب بعنوان یکی از علل دخیل در تجویز باال و استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف عنوان می شود. امکان دسترسی به تسهیالت میکروبیولوژی با قیمت پایین جهت انتخاب و پایش درمان ضروري مي باشد. هر چند در بسیاری از موارد این دسترسی امکانپذیر نیست. در این شرایط مجموعه سیستماتیک داده های جامع و مطمي ن مربوط به مقاومت آنتی بیوتیکی توسط آزمایشگاه ها و در اختیار قرار دادن منظم این اطالعات به تجویز کنندگان آنتی بیوتیک در جامعه بسیار مهم است. 9- وجودكميته هاي درماني جهت نظارت بر تجويز آنتي بيوتيك در بيمارستان ج- مداخالتی که معطوف به دولت می شود: 1- دولت ها و سازمان های پزشکی می بایست بودجه و سرمایه الزم جهت آموزش بیماران تجویز و توزیع کنندگان دارو را تامین نمایند. 2- دولت نیازمند اجرای نه فقط قوانین مناسب بلکه برنامه هایی جهت محدود نمودن استفاده از آنتی بیوتیک ها و مقاومت نسبت به آنها می باشد. بطور مثال قوانینی را که فروش بدون نسخه آنتی بیوتیک ها را محدود مینماید گسترش داده و آن را به اجرا در آورد. 3- سیستم های سالمت باید استفاده از آنتی بیوتیک ها را بطور معمول مورد بررسی قرار دهند و سیاست ها و برنامه های مداوم بهبود کیفیت را که به استفاده مناسب تر آنتی بیوتیک ها کمک می کنند اتخاذ نمايند. 4- سازمان های آموزش پزشکی باید در برنامه های آموزشی خود ساختارهای روشنی در خصوص استفاده مناسب از آنتی بیوتیک ها و مساله مقاومت نسبت به آنها را وارد کنند. 5- جوامع مجرب می بایست برنامه های آموزشی مداوم مدرن و مبتنی بر شواهد را در خصوص استفاده از آنتی بیوتیک ها که جنبه های رفتاری توزیع و تجویز را مورد توجه قرار می دهند عرضه نمايند. 6- به منظور اطمینان از کیفیت آنتی بیوتیک های موجود در بازار دارویی دولت باید قوانینی را گسترش و آن ها را به اجرا در بیاورند. 7- به منظور ایجاد سرویس های آزمایشگاهی میکروبیولوژی باید يارانه الزم در نظر گرفته شود. 8- به منظور بهینه سازی نظارت بر بروز مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک ها می بایست بودجه و همکاری های الزم از سوی دولت و سازمان های پزشکی لحاظ شود. 9- در خصوص تامین هزینه برخی آنتی بیوتیک های خاص و یا فراهم نمودن امکان دسترسی رایگان به آنها از طریق مراکز خاص يارانه در نظر گرفته شود. این مساله بویژه در خصوص داروهایی که برای درمان بیماری های مزمن نظیر سل و ايدز مورد استفاده قرار می گیرند مهم است. 10- دولت باید فعالیت های تبلیغاتی و آگهی های مربوط به مصرف کننده را كه توسط شرکت های داروسازی منتشر مي گردد کنترل نموده و این قبیل تبلیغات فقط به مواردی که دارای فواید آموزشی هستند محدود گرداند.

30 دارو درمانی هایپرپالزی دکترهابیل اکبری دستیارداورسازیبالینی دانشکدهداروسازی ساری خوشخیم پروستات این بیماری در زمره بیماریهایی قرار می گیرد که با افزایش سن بروز آن افزایش می یابد. عمده ترین نشانه ی BPH عالئم مربوط به مجاری ادراری تحتانی است. نقش پروستات تولید حجم عمده ای از مایع خارج شده در هنگام انزال است از طرفی پروستات با تولید یکسری از مواد با خاصیت آنتی بیوتیکی مانع ایجاد عفونت های ادراری در آقایان می شود. BPH درآقایان مسن شایع تر و یک بیماری وابسته به تستوسترون می باشد. تظاهرات بالینی : عمده ترین نشانه ی BPH عالئم مربوط به مجاری ادراری تحتانی است که شامل کاهش جریان ادرار افزایش تعداد دفعات تخلیه ی ادرار افزایش تخلیه ی ادرار در شب و احساس نیاز فوری به تخلیه ادرار می باشد. جهت تشخیص شدت بیماری از سیستم نمره دهی به عالئم مربوط به انجمن ارولوژیست های آمریکا استفاده می شود شایع ترین عوارض مرتبط با این بیماری عبارتند از : احتباس ادراری حاد عفونت مجاری ادراری نارسایی مزمن کلیه بی اختیاری ادرار سنگ مثانه و نیاز به جراحی پروستات. ارزیابی بیماران با عالئم مربوط به مجاری ادراری تحتانی:.1 تاریخچه : ردکردن سایر علل ایجاد کننده مجاری ادراری تحتانی * عفونت های مجاری ادرار و یا عمل جراحی در گذشته * سن در هنگام شروع عالئم * تشخیص ناهنجاری های آناتومیکی * تشخیص سایر بیماری ها و علل ایجاد کننده ی مجاری ادراری تحتانی ( دیابت 30

31 بیماری های نرولوژیک صدمه و سکته مغزی( * مصرف همزمان داروهای تشدید کننده ی مجاری ادراری تحتانی )جدول ) 1 2. معاینات فیزیکی: * ارزیابی از طریق رکتوم) DRE ( * بررسی اندازه پروستات * بررسی تون اسفنکتررکتوم * ارزیابی های نرولوژیکی 3. تست های آزمایشگاهی: * آزمایش ادرار * بررسی هماچوری پروتئینوری و عفونت * اندازه گیری آنتی ژن مخصوص پروستات )PSA( * بررسی ریسک سرطان پروستات * سایر ارزیابی ها نظیر سایتولوژی ادرار جریان ادرار )اولتراسوند( و حجم باقیمانده پس از تخلیه ادرار درمان : جهت درمان و انتخاب روش درمانی مناسب بیماران براساس شدت بیماری در سه گروه ( خفیف متوسط و شدید( قرار می گیرند که براین اساس انواع درمان های مورد استفاده عبارتند از : اصالح روش زندگی ( در هر سه گروه( عدم مداخله ی درمانی) در بیماران با عالئم خفیف( دارو درمانی ( در بیماران با عالئم خفیف تا متوسط ) و یا جراحی) در بیماران با عالئم شدید()جدول (. 2 اصالح روش زندگی شامل محدود کردن مصرف مایعات در بعد از ظهر و شب به خصوص مایعات حاوی الکل و کافئین و آموزش بیماران جهت خالی کردن کامل و متناوب مثانه می باشد. در بیماران با عالئم متوسط تا شدید عدم مداخله ی درمانی باعث افزایش حجم ادرار باقیمانده در مثانه پس از هر بار تخلیه )PVR( عفونت و عوارض BPH خواهد شد. لذا درمان در این بیماران ضروری است. دارو درمانی دارو درمانی خط اول درمان در بیماران دارای عالئم متوسط تا شدید می باشد. دارو درمانی باعث بهبود عالئم و به تأخیر انداختن نیاز به جراحی می شود. دو دسته دارویی توسط FDA جهت درمان BPH مورد تأیید قرار گرفته اند آنتا گونیست های گیرنده آلفا آدرنرژیک و مهارکننده های 5 آلفا ردوکتاز. از درمان های دیگر می توان به GnRH و درمان های گیاهی اشاره داشت. 31 آنتی کولینرژیک ها جدول - 1 داروهای ایجاد کننده و یا تشدید کنندهی مجاری ادراری تحتانی مکانیسم : کاهش انقباض ماهیچه دتروسورمثانه فرآورده ها: ضد افسردگی های سه حلقه ای ضد اسپاسم ها) دیسیکلومین اکسی بوتینین( آنتی هیستامین های نسل اول ( دیفن هیدرامین( داروهای ضد پارکینسون)بنزوتروپین( شل کننده های ماهیچه داروهای ضد سایکوز)کلوزاپین تیوریدازین( مقلدهای سمپاتیک مکانیسم : تحریک گیرنده های آلفا آدرنرژیک و انقباض مثانه و پیشابراه فرآورده ها: پسودوافدرین اکسی متازولین افدرین اوپیوئیدها مکانیسم : احتباس ادراری فرآورده ها: ضد دردهای نارکوتیک ( اکسی کدون مورفین( دیورتیک ها مکانیسم : افزایش دفعات تخلیه ی ادرار تمام گروه های این دسته دارویی

32 جدول - 2 تعیین شدت BPH براساس عالئم و نشانه های بیماری شدت بیماری نمره دهی بر اساس انجمن ارولوژیست آمریکا عالئم و نشانه های واضح بدون عالمت حداکثر شدت جریان ادرار کمتر از 10 ml/s 7 1- خفیف حجم ادرار باقیمانده پس از تخلیه مثانه بیشتر از میلی لیتر افزایش BUN و کراتینین سرم تمام عالئم ذکر شده در باال به همراه عالئم انسداد و تحریک)عالیم ناپایداری دتروسور( -2 متوسط تمام عالئم ذکر شده در باال به همراه یک یا چند عارضه وابسته به BPH شدید الف- آنتاگونیست های گیرنده آدرنرژیک : از آنجاییکه بافت پروستات حاوی گیرنده های فراوان آدرنرژیک می باشد محرک هایی نظیر نوراپی نفرین)کاتکول آمین ها( با اثر برگیرنده ها باعث ایجاد انقباض پیشابراه و بروز عالئم BPH می شوند. آنتاگونیست های گیرنده ی آدرنرژیک با ایجاد شلی در ماهیچه های صاف پروستات و گردن مثانه باعث بهبود عالئم می گردند. داروهایی که از این دسته مورد تأیید FDA قرار گرفته اند عبارتند از : آنتاگونیست های گیرنده آدرنرژیک نسل دوم شامل دوکسازوسین ترازوسین و آلفوزوسین و آنتاگونیستهای گیرنده آدرنرژیک داروهای نسل α 1 سوم با اثر اختصاصی بر روی گیرندههای نظیر تامسولولسین و سیلودوسین. پرازوسین یک داروی آنتاگونیست آدرنرژیک نسل دوم است که به دلیل اثرات و عوارض قلبی عروقی و همچنین مصرف چند بار در روز آن در درمان BPH توسط FDA مورد تأیید قرار نگرفته است. داروهای این دسته باعث افزایش سرعت جریان ادرار و کاهش حجم ادرار باقیمانده در مثانه پس از هر بار تخلیه می شوند ولی بر روی اندازه ی پروستات بی تأثیر می باشند. عمل داروهای نسل دوم بر روی گیرنده های آدرنرژیک غیر اختصاصی است و لذا با اثر بر روی گیرنده های عروق باعث شلی ماهیچه های آن و کاهش فشار خون می گردند.شایع ترین عوارض این دسته دارویی کاهش فشار خون وضعیتی و سنکوپ پس از مصرف اولین دوز می باشد. جهت کاهش این عوارض بهتر است این داروها را با دوز کم شروع نموده و در هنگام خواب مصرف گردند. مصرف دوکسازوسین در بیماران دارای پرفشار خونی با نارسایی قلبی همراه است و لذا در این بیماران منع مصرف دارد. آلفوزوسین تنها داروی نسل دوم با اثر اختصاصی بر روی گیرنده های مجاری ادراری می باشد. فرموالسیون های آهسته رهش دوکسازوسین و آلفوزوسین را می توان یک بار در روز مصرف نمود. این فرموالسیون ها به تنظیم افزایشی دوز نیازی ندارند و عوارض جانبی و کاهش فشار خون با این داروها کمتر مشاهده شده است. تامسولوسین و سیلودوسین از داروهای نسل سوم این خانواده با اثر اختصاصی بر گیرنده های مجاری ادراری می 32

33 33 باشند و اثر اندکی بر کاهش فشار خون دارند. دوز معمول تامسولوسین 0/4 میلی گرم در روز است و می تواند در صورت عدم کنترل عالئم بیماری به 0/8 میلی گرم در روز افزایش یابد. تامسولوسین گزینه ی درمانی مناسب در بیمارانی است که نمی توانند کاهش فشار خون ناشی از آنتاگونیست های آدرنرژیک را تحمل نمایند همچنین تامسولوسین را می توان در هر زمان در طول شبانه روز مصرف نمود. به غیر از سیلودوسین آنتاگونیست های α 1 در نارسایی کلیوی به تنظیم دوز نیاز گیرنده ندارند و در نارسایی کبدی باید حداقل دوز مؤثر دارو مورد استفاده قرار گیرد. مهار کننده های فسفودی استراز ( سیلدنافیل تاداالفیل واردنافیل( با دوز باال و در صورت مصرف هم زمان با این داروها باعث کاهش فشار خون خواهند شد و لذا باید با احتیاط مصرف شوند. در میان داروهای این دسته تامسولوسین بیشترین و فرموالسیون آهسته رهش آلفوزوسین کمترین اخالل را در انزال ایجاد می نمایند. ب- مهارکننده های 5 -آلفا ردوکتاز: فیناستراید و دوتاسترایددو داروی این خانواده می باشند که توسط FDA جهت درمان BPH مورد تأیید قرار گرفته اند. این داروها با مهار آنزیم مبدل تستوسترون به فرم فعال دی هیدروتستوسترون باعث کاهش اندازه ی پروستات میشوند. این داروها در بیماران با اندازه پروستات بیش از 50 گرم بسیار مؤثر می باشند. کوچک شدن پروستات و بهبود عالئم با این داروها به 6 تا 12 ماه زمان نیاز دارد در طول درمان با این داروها 50 PSA % کاهش می یابد. فیناستراید به طور اختصاصی مهارکننده های 5 -آلفا ردوکتاز تیپ II را مهار می کند. از عوارض جانبی شایع این دسته از داروها می توان به کاهش میل جنسی و اختالل انزال اشاره نمود. برخالف آنتاگونیستهای گیرنده α این داروها پیشرفت بیماری و نیاز به جراحی را به تأخیر می اندازند. این داروها را می توان به راحتی در بیماران مبتال به آنژین و آریتمی ناپایدار مصرف کنندگان داروهای کاهنده فشار خون و بیمارانی که عارضه ی کاهش فشار خون آنتاگونیست های آدرنرژیک را تحمل نمی کنند تجویز نمود. دوز رایج فیناستراید در درمان BPH 5 میلیگرمی در روز است که می توان آن را به همراه غذا و یا با معده ی خالی مصرف نمود. این دارو در بیماران مبتال به نارسایی کبد و کلیه به تنظیم و کاهش دوز نیاز ندارد. مهارکننده های - 5 آلفاردوکتاز در گروه X مصرف در بارداری قرار دارند و مصرف آن در زنان باردار ممنوع می باشد. تماس جنین مذکر با این دارو باعث اختالل در دستگاه تناسلی خواهد شد. به دلیل این عارضه خانم های باردار و کسانی که قصد بارداری دارند باید از تماس با این فراورده ها و ترشحات بدن آقایانی که از این داروها استفاده می کنند خودداری نمایند.در جدول 2 به مقایسه این دو دسته دارویی در درمان BPH اشاره شده است. جدول - 2 مقایسه آنتاگونیست های آدرنرژیک و مهارکننده های - 5 آلفا ردوکتاز در درمان BPH شل کردن عضالت صاف پروستات کاهش اندازه پروستات کاهش سیر بیماری شروع اثر کارآیی تناوب مصرف کاهش PSA عوارض جانبی جنسی عوارض جانبی قلبی - عروقی آنتاگونیست های آدرنرژیک بلی خیر خیر 1 تا 6 هفته تا 2 بار در روز خیر + بلی مهارکننده های - 5 آلفاردوکتاز خیر بلی بلی 3 6 ماه + + ( در بیماران با پروستات بزرگ( 1 بار در روز بلی + + خیر

34 می توان از درمان ترکیبی دو دسته داروی فوق در بیمارانی که عالئم شدید دارند با اندازه پروستات بزرگتر از 40 گرم و سطح PSA حداقل 1/4 استفاده mg/ml نمود. از طرفی در بیمارانی که دچار عالئم ادراری و یا بی اختیاری ادرار می شوند می توان از آنتی کولینرژیک هایی نظیر اکسی بوتینین و تولترودین بهره گرفت. از آنجائیکه آنتی کولینرژیک ها خود می توانند باعث ایجاد احتباس ادراری حاد شوند تجویز این دسته دارویی به خصوص در افراد مسن بایدبا احتیاط و همراه با مراقبتهای پس از مصرف انجام گیرد. به طور خالصه می توان بیان داشت آنتاگونیست های آدرنرژیک خط اول درمان BPH میباشند که شامل داروهای نسل دوم این خانواده نظیر ترازوسین دوکسازوسین و آلفوزوسین و داروهای نسل سوم نظیر تامسولوسین و سیلودوسین می باشند. در بیماران با ریسک باالی کاهش فشار خون بهتر است از فرموالسیون XL دوکسازوسین آلفوزوسین و همچنین داروهای تامسولوسین و سیلودوسین استفاده نمود. مهارکننده های 5 -آلفا ردوکتاز در بیمارانی با پروستات بزرگ ترجیح داده می شوند گرچه این داروها شروع اثری طوالنی دارند. در پایان باید توجه شود گرچه داروهای گیاهی زیادی جهت درمان BPH توصیه می شوند هیچ کدام از آن ها توسط FDA مورد تأیید قرار نگرفته و کارآیی اثر بخشی و بی خطری آن ها مورد ارزیابی قرار نگرفته است و لذا نمی توان آن ها را جهت درمان BPH توصیه نمود. شکل 1- الگوریتم درمانی BPH بر اساس شدت عالیم 34

35 35 عوارض جانبی مواد حاجب ید دار امروزه برای تشخیص و پیگیری بعضی بیماری ها اقدامات تصویر برداری با استفاده از ماده حاجب ضروری است. از جمله این اقدامات عبارتند از آنژیوگرافی IVP سی تی اسکن وMRI. امروزه پس از استفاده از مواد حاجب با اسمواللیتی پایین که جایگزین مواد حاجب با اسمواللیتی باال شده اند میزان بروز عوارض جانبی به میزان قا بل توجهی کمترشده است. اماعلی رغم کاهش بروزعوارض جانبی خفیف و متوسط خطر بروز عوارض شدید و کشنده همچنان موجود است و نیازمند اقدامات مناسب دست اندرکاران امور بهداشتی می باشد. اغلب عوارض جانبی خفیف بوده و فقط نیازبه اقدامات حمایتی دارند. عوارض جانبی شدید ممکنست در ابتدا با عالئم خفیف تا متوسط تظاهر کنند. تقریبا" تمام عوارض جانبی کشنده بالفاصله و یا حداکثر تا 20 دقیقه بعد از تزریق ماده حاجب بروز می کنند. تاثیر دوز دارو نحوه استفاده و سرعت تزریق ماده حاجب در چگونگی بروز عوارض جانبی روشن نیست. مطالعات نشان داده اند که تزریق آزمایشی دوز کوچکی از دارو میزان بروز عوارض شدید را کاهش نداده و حتی ممکنست آن را افزایش دهد. تزریق داخل عروقی هرگونه ماده حاجب ممکنست سبب بروز عوارض جانبی از نوع خفیف تا بسیار شدید شود. مکانسیم های بیماری زائی تظاهرات حاصل از عوارض جانبی مشابه واکنش های آنافیالکتیک می باشد اما از آنجا که در واقع واکنش آنتی ژن آنتی بادی وجود ندارد لذا اینگونه واکنش ها را به نام " آنافیالکتوئید" و یا " آنافیالکتیک غیر آلرژیک" نام گذاری کرده اند. نوع درمان نیز مشابه با درمان واکنش های آلرژیک آنافیالکتیک است. مکانیسم های مختلفی در ایجاد عوارض ممکنست دخیل باشند اما علت واقعی این واکنش ها هنوز نامشخص است. بعضی واکنش ها ممکنست به علت فعال شدن غیرفعال شدن یا محدود شدن مواد وازواکتیو و یا مدیاتورها اتفاق بیفتند. به طور مثال عامل بروز کهیرآزاد شدن هیستامین است اما علت و چگونگی آزاد شدن هیستامین شناخته شده نیست. مکانیسم های فیزیولوژیک ممکنست با فرمول شیمیایی خاص مواد حاجب بویژه مسمومیت زایی شیمیایی باال بودن غلظت مواد و یا باندشدن مولکول های کوچک مواد حاجب به مدیاتورها مرتبط باشد. بعضی مواد اضافه شده یا آلوده کننده از جمله شالتورهای کلسیم و یا موادی که از سرنگ یا شیشه های پالستیکی جدا می شوند ممکنست در تعدادی از واکنش ها دخالت داشته باشند. بطور کلی پیش بینی دقیق بروز واکنش به داروهای حاجب هنوز امکان پذیر نیست. اما بعضی از بیماران دارای خطر باالتری برای بروز اینگونه واکنش ها هستند. گاهی علت بروز عوارض جانبی روشن است. بطور مثال اتیولوژی اثرات قلبی عروقی پیچیده اما تا حدودی مشخص است مثال بعضی عوارض مثل افت فشار خون و تاکی کاردی مربوط به غلظت باالی موادحاجب می باشند. دکترمریمبرزین متخصص رادیولوژی - عضوهیئت علمی دانشکدهپزشکیساری

36 سایر عالئم مثل کاهش فعالیت قلب و برادی کاردی که به دنبال تزریق مستقیم ماده حاجب داخل عروق کرونر ایجاد می شود با افزایش اسمواللیتی و غلظت یونی مربوط است. ایست قلبی ناشی از کاهش ناگهانی کلسیم یونیزه سرم می باشد که به نوبه خود ممکنست به علت فرموالسیون خاص ماده حاجب یا مواد اضافه کننده باشد. میزان و شدت عوارض جانبی با استفاده از مواد حاجب دارای اسمواللیتی پایین و ایزوتونیک کاهش می باشد. اثرات جانبی قلبی عروقی مواد حاجب در بیماران قلبی شایع تر و جدی تر است. بطور مثال بیماران مبتال به نارسایی قلب چپ قادر به تحمل افزایش باراسموتیک کاهش فعالیت قلب و افزایش حجم خون نمی باشند. لذا ریسک ادم ریه در آنها باال می رود. بیمارانی که دچار افزایش ناگهانی مقاومت عروق ریوی شده اند و همچنین بیمارانی که افزایش حاد فشار قلب راست دارند )مثال" در مبتالیان به آمبولی وسیع ریوی( ریسک نارسایی قلب راست افزایش می یابد و این نارسایی حتی ممکنست برگشت ناپذیر باشد. واکنش های وازوواگال از جمله افت فشار خون همراه با برادی کاردی نسبتا" شایع هستند. پاتوژنز آن ناشناخته است اما ممکنست مربوط به افزایش واکنش واگال با منشاء سیستم اعصاب مرکزی باشد که در نهایت منجربه کاهش فعالیت گره های سینوسی دهلیزی و دهلیزی بطنی و محدود شدن جریان دهلیزی بطنی و وازودیالسیون محیطی می شود. واکنش های وازوواگال با اضطراب بیماران مرتبط بوده و ممکنست هنگام رگ گیری برای تزریق ایجاد شوند. اغلب واکنش های واگال خفیف بوده و خود به خود برطرف می شوند. اما تا زمانی که وجود دارند باید بیمار تحت نظر باشد و در صورت لزوم درمان شود زیرا ممکنست پیشرفت کرده و منجربه کالپس قلبی عروقی یا آنژین قلبی و یا تشنج ثانویه به افت ناگهانی فشار خون شوند. گرفتن شرح حال بیمار در مورد سابقه استفاده از مواد حاجب بسیار حائز اهمیت است. بیماری که سابقه بروز عوارض جانبی هنگام مصرف مواد حاجب دارد مستعد بروز مجدد این عوارض به میزان 8-30 % می باشد. همچنین سابقه وجود بعضی بیماری ها ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی را باال ببرد مثال در بیمارانی که سابقه آلرژی فعال دارند احتمال بروز کهیر در بیماران با سابقه آسم احتمال بروز برونکواسپاسم ودر بیماران مبتال به بیماری شدید قلبی عروقی )مثال" تنگی آئورت یا نارسایی شدید قلبی( احتمال تغییرات همودینامیک با مصرف مواد حاجب باالتر است. الزم است تمام پرسنلی که مواد حاجب را تجویز می کنند در رابطه با تشخیص و مونیتورینگ بیماران از نظر بروز عوارض جانبی و در صورت لزوم اطالع رسانی به رادیولوژیست اعالم کد ویژه و درمان دارویی بیماران آموزش کافی دیده باشند. آشنایی پرسنل با انواع مختلف واکنش های جانبی به ماده حاجب با اهمیت است زیرا در انتخاب نوع صحیح درمان کمک کننده می باشد. مواردخاص در بیماران مبتال به فئوکروموسیتوم پرکاری تیروئید دیس پروتئینمی میاستنی گراو و بیماری آنمی داسی شکل اقدامات احتیاطی خاصی قبل از استفاده از مواد حاجب باید صورت گیرد.البته امروزه با مصرف مواد حاجب با اسمواللیتی پایین ممکنست نیازی به این گونه اقدامات احتیاطی 36

37 نباشدو شواهد کمی از بروز ضایعه با این مواد وجود دارد. انواع واکنش های جانبی انواع واکنش ها از نظر شدت و نوع بروز عبارتند از 1- خفیف 2 -متوسط 3 -شدید و 4- واکنش به تفکیک ارگان های خاص. اغلب واکنش ها خفیف هستند اما بعضا" ممکنست کشنده نیز باشند. پیشگویی احتمال بروز یا شدت واکنش جانبی غیرممکن است. امکان تقسیم بندی واکنش ها بر اساس اتیولوژی آن ها نیز غیرممکن است. لذا تقسیم بندی معموال" براساس شدت بروز واکنش ها انجام می گیرد. عوارض جانبی خفیف بعضی از این واکنش ها از جمله تهوع و استفراغ و کهیر با افزایش اسمواللیتی ماده حاجب زیاد می شود. کهیر تقریبا" همیشه خفیف است اما ندرتا" ممکنست انواع متوسط تا شدید آن نیز بروز کند. واکنش های خفیف اغلب نیازی به درمان ندارد اما این گونه واکنش ها ممکنست به انواع شدیدترتبدیل شوند. بنابراین هر بیماری با هر نوع واکنش باید 20 الی 30 دقیقه تحت نظر قرار بگیرد. درد محل تزریق بویژه در هنگام تزریق به داخل شرائین اندام های تحتانی و یا شرائین کاروتید خارجی اغلب به علت تونیسیته باالی دارو است بنابراین در صورت مصرف مواد با اسمواللیتی پایین و یا ایزواسموالر از میزان بروزو شدت آن کاسته می شود. احساس گرما یا قرمزی در محل تزریق یک نوع واکنش فیزیولوژیک کوتاه مدت است و به عنوان عارضه جانبی در نظر گرفته نمی شود. عوارض جانبی متوسط براساس تعریف این گونه عوارض کشنده نیستند اما اغلب نیاز به درمان دارند. این عوارض عبارتند از کهیر سمپتوماتیک واکنش های وازوواگال برونکواسپاسم خفیف و تاکی کاردی ثانویه تا افت فشارخون خفیف گذرا. این عوارض تا زمان برطرف شدن نیاز به مونیتورینگ بیمار دارند. درمان ممکنست شامل دیفن هیدرامین برای عالئم آلرژیک اسپری بتاآگونیست برای برونکواسپاسم و یا باال بردن اندام تحتانی یا تجویز مایعات برای افت فشار خون باشد.عالئم حیاتی این بیماران باید 37

38 کنترل شود. بهتر است یک رگ وریدی از بیمار و همچنین یک کپسول اکسیژن در دسترس باشد. عوارض جانبی شدید این واکنش ها اگرچه نادر هستند ولی می توانند کشنده باشند. تمام کارکنانی که ماده حاجب را تجویز می کنند باید نسبت به این عوارض آگاهی داشته باشندو بدانند که این گونه واکنش ها نیاز به تشخیص و درمان فوری و قاطع دارند.تظاهرات ابتدائی می تواند بصورت اضطراب دیسترس تنفسی اریتم منتشر یا ایست ناگهانی قلب باشد. کالپس کامل قلبی تنفسی نیاز به احیای بیمار وسایل مجهز نگهدارنده و پرسنل با تجربه و ماهر دارد. از آنجائی که کالپس قلبی تنفسی ممکنست خیلی سریع اتفاق بیفتد تمامی بیمارانی که ماده حاجب وریدی می گیرند باید در جریان تزریق کامال" تحت نظر باشند. تاخیر در تشخیص و درمان بیماران سبب پیش آگهی بدتر می شود. از دیگر عوارض شدید جانبی واکنش های وازوواگال برونکواسپاسم متوسط تا شدید ادم حنجره تشنج و افت قابل توجه فشار خون است. ادم ریوی بویژه در مبتالیان به نارسایی احتقانی قلب ممکنست دیده شود. اثرات جانبی به تفکیک ارگانهای درگیر بعضی از این اثرات در باال ذکر شده اند که از جمله ی آنها عالئم قلبی عروقی ادم ریه و تشنج است. اثر نشت دارو از عروق ماده ی حاجب در جریان تزریق وریدی اغلب خفیف است. به ویژه اگر مواد حاجب با اسمواللیتی پایین استفاده شود. ترومبوز وریدی می تواند در پاسخ به انفوزیون ماده حاجب ایجاد شود. علت آن آسیب مستقیم اندوتلیوم عروقی است و اغلب با مواد حاجب با اسمواللیتی باال مشاهده می شود. همچنین دیده شده که مواد حاجب بر روی فرایند ایجاد ترومبوز و هموستاز خون نیز اثر می گذارند. اما اغلب این اثرات شدید یا مهم نمی باشد. مواد حاجب ممکن است بر روی شکل گلوبول های قرمز یا عملکرد پالکت ها تاثیربگذارد بدون این که از نظر کلینیکی عالئم خاصی ایجاد کند. اثرات کلیوی و نفروتوکسیسیتی مواد حاجب مبحث مفصلی است که نیاز به مقاله جداگانه دارد. واکنش های تاخیری بدن به مواد حاجب این گونه واکنش ها ممکن است با مواد حاجب یونی دارای ریشه ی گادولنیوم دیده شود. اخیرا واکنش های تاخیری به مواد حاجب حاوی گادولنیوم به صورت فیبروز سیستمیک نفروژنیک )NSF( دیده می شود که بحث در مورد آن نیازمند مطلبی جداگانه است. بسیاری از عالئمی که به صورت تاخیری پس از استفاده از مواد حاجب یونی دیده می شوند عبارتند از: تهوع استفراغ خواب آلودگی سردرد و خارش بدون کهیر. اغلب این عوارض بدون نیاز به درمان 38

39 39 خود به خود برطرف می شوند. امروزه عالوه بر نفروپاتی عوارض پوستی به عنوان شایع ترین عارضه تاخیری مواد حاجب شناخته می شوند. اهمیت آن ها به دلیل اینکه شایع و عودکننده بوده و ایجاد سکل می کنند می باشد. میزان بروز عوارض تاخیری بین %0/5 تا %9 گزارش شده است. عوارض تاخیری پوستی در بیمارانی که با اینترلوکین 2 درمان می شوند شایع تر است. شروع واکنش های پوستی تاخیری از 3 ساعت تا 7 روز متعاقب مصرف ماده حاجب متغیر است. این عوارض به دالیل مختلف از جمله عدم آگاهی یا توجه و فرکانس نسبتا پایین آن ها اغلب مورد توجه رادیولوژیست قرار نمی گیرد. کوتاه بودن نیمه عمر بیولوژیک مواد حاجب که کمتر از یک ساعت است و کوچک بودن مولکول آن ها که سبب میشود بدن آن را به عنوان یک آنتی ژن در نظر نگیرد و منجر به انتساب این عالئم به عواملی غیر از مواد حاجب شود. واکنش پوستی تاخیری اغلب به صورت گزانتم با اندازه و شدت متغیر بروز می کند. تظاهرات آن اغلب به صورت ماکول است اما ممکن است ماکولو پاپولر یا پسچولر و یا حتی شبیه ادم آنژیونوروتیک شود و اغلب با خارش همراه است.این ضایعات اغلب خود به خود بهبود می یابند و فقط نیاز به درمان های خفیف سمپتوماتیک دارند. اگرچه ممکن است این ضایعات گسترش یابند و شدیدا عالمت دار شوند. مواردی از عالئم پوستی شبیه سندروم استیونس جانسون نکرولیز توکسیک اپیدرمال یا واسکولیت پوستی و حتی یک مورد مرگ گزارش شده است. در موارد راش محدود استفاده از کرم کورتیکوستروئید توصیه می شود. در موارد پیش رونده یا گسترده و یا همراهی با عالئم بالینی شدید بهتر است مشاوره با متخصص آلرژی یا پوست صورت گیرد. عود این گونه ضایعات به ویژه در صورت مصرف مجدد همان ماده حاجب نسبتا شایع است اما ممکن است با مصرف سایر مواد حاجب نیز دیده شود. میزان عود دقیقا مشخص نیست اما گاهی تا %25 گزارش شده است. واکنش های پوستی تاخیری اغلب بدون همراهی با سایر عوارض جانبی حاد مثل برونکواسپاسم یا ادم حنجره بروز می کنند. اتیولوژی آن مثل اغلب عوارض جانبی دیگر نامشخص است اما با توجه به درصد عود باال و نوع عالئم بالینی به نظر می رسد وابسته به مدیاتور های T-cell می باشد. اثرات پیش گیری با استفاده از کورتیکوستروئید های خوراکی نامعلوم است. سایر عوارض جانبی اوریون یدی) تورم غدد بزاقی ) و سندرم پلی آرتروپاتی حاد دو واکنش تآخیری هستند که میتوانند هم با مواد حاجب با اسمواللیتی باال وهم مواد با اسمواللیتی پایین ایجاد شوند. این عوارض ممکن است در مبتالیان به نارسایی کلیه شایعتر باشد. References 1- ACR manual on contrast media version 7, 2010, ACR committee on drugs and contrast media 2- Almen T. The etiology of contrast medium reactions. Invest Radiol 1994;29 Suppl 1: S37-S Brockow K. Contrast media hypersensitivity- scope of the problem. Toxicology 2005; 209: Bush WH, Swanson DP. Acute reactions to intravascular contrast media types, risk factors, recognition, and specific treatment. AJR Am J Roentgenal 1991,; 157: Hosoya T, Yamaguchi K Akutsu T, et al. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media and their risk factors. Radiat Med 2000; 18: Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Sees P, Matsuura K. Adverse reactions on ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the safety of contrast media. Radiology 1990; 175:

40 گیاهان دارویی 40 مورد استفاده در درمان یبوست دکتر فهیمه مرادی افراپلی دستیار فارماکوگنوزی- دانشکده داروسازی تهران یبوست عبارت است از عالئم و شکایاتی که در نتیجه کاهش و سختی حرکات روده پدید می آید. اصطالح یبوست زمانی به کار می رود که حرکات روده کمتر از 3-2 بار در هفته بوده و با عالئم پاتولوژیک شامل کوشش زیاد در هنگام دفع اجابت مزاج دردناک و احساس دفع ناقص همراه باشد. یبوست حاد به دالیلی چون تغییر رژیم غذایی مسافرت بیماری تب دار و قرار گرفتن در بستر زایمان ایجاد می گردد. مصرف برخی داروها نظیر آنتی اسید ها آنتی کولینرژیک ها داروهای آرام بخش مکمل های آهن و... نیز منجر به بروز یبوست می گردد. عامل یبوست مزمن در بیشتر موارد اختالل در عملکرد طبیعی روده است که ممکن است ناشی از یک زندگی بی تحرک )عدم وجود ورزش در زندگی( و عادات بد غذایی شامل رژیم غذایی کم فیبر و غذا خوردن بی قاعده و پرشتاب باشد. عوامل روانی از قبیل چشم پوشی از تمایل به اجابت مزاج به دلیل استرس های هیجانی و یا زیاده روی درنظافت شخصی از دیگر عوامل بروز یبوست مزمن می باشد. گاهی اوقات ترس از بیماری خود منجر به یبوست کاذب می گردد. درمان یبوست مزمن باید همیشه با ارائه یک رژیم غذایی مناسب و روان درمانی آغاز شود. افزایش میزان فیبر در رژیم غذایی افزایش مصرف مایعات و میوه های ملین از قبیل آلوی خشک خرما انجیر و ریواس قدم اول درمان محسوب می گردد. داروهای گیاهی مورد استفاده در درمان یبوست بر اساس مکانیسم اثر در سه گروه اصلی عوامل حجم دهنده عوامل اسمزی و داروهای محرک جای می گیرند. درمان گیاهی معموال با توصیه و تجویز عوامل حجم دهنده آغاز می گردد. 1- عوامل حجم دهنده و تورم زا عوامل حجم دهنده و تورم زا ملین های مالیم و کم خطری هستند که با تحریک فعالیت فیزیولوژیک روده عبور مواد قابل دفع را از مجرای روده سرعت می بخشند. این مواد توانایی باالیی در جذب آب داشته و با ایجاد حجم و انبساط دیواره روده فعالیت ذاتی روده را تحریک می کنند. عوامل حجم دهنده همچنین حاوی موسیالژها و کربوهیدرات های غیر قابل هضم هستند که بدون تغییر از روده کوچک عبور کرده و به کولون می رسند. تحت تاثیر باکتری های کولون بخشی از این مواد شکسته شده و اسیدهای چرب بازنجیره کوتاه مانند اسید استیک اسید پروپیونیک و اسید بوتیریک تولید می شود. متابولیسم اسیدهای چرب کوتاه زنجیر در کولون موجب افزایش جذب نمک ها و آب و در نتیجه ایجاد فشار اسمزی و افزایش حرکات کولون می گردد. عوامل حجم دهنده را باید با مایعات کافی مصرف نمود. مقدار آب مورد نیاز به ظرفیت تورم پذیری مواد بستگی دارد و معموال 5 تا 10 برابر وزن خشک مواد است. داروهای طبیعی متعددی با خاصیت افزایش حجم وجود دارد که از این میان دانه و پوسته بارهنگ )پسیلیوم( دانه کتان سبوس گندم و صمغ کارایا بیش از سایرین مورد استفاده قرار می گیرند. بارهنگ )اسفرزه پسیلیوم( دانه بارهنگ شامل دانه رسیده چندین گونه متفاوت

41 41 از گیاه Plantago می باشد. دانه ها بیضی شکل به طول 2 تا 3 میلی متر بی بو با طعم مالیم هستند و هنگام جویدن موسیالژی می شوند. پوسته موسیالژی واریاته هندی گیاه به آسانی از بقیه گیاه جدا می شود و فراورده دارویی مجزایی از آن تهیه می گردد. عوامل تورم زا موسیالژها و همی سلولزهای موجود در اپیدرم پوسته دانه هستند. دانه های کامل یا پوسته ها پس از غوطه ور شدن در آب مقدار زیادی آب به خود جذب کرده و متورم می شوند. موسیالژ تولید شده رطوبت خود را در طول مسیر معدی-رودی حفظ کرده و موجب انتقال یک مدفوع نرم به مدت 6 تا 12 ساعت می شود. دانه بارهنگ عالوه بر درمان یبوست به عنوان داروی ضد التهاب دستگاه گوارش نیز مصرف می شود. مخلوطی از دانه بارهنگ قدومه تخم مرو و به دانه در ایران با نام چهارتخمه به عنوان نرم کننده سینه و برطرف کننده سرفه و خارش های گلو مورد استفاده قرارمی گیرد. فرآورده های دارویی موجود در ایران )شکل دارویی/ شرکت تولید کننده( : - Powder Musylium )ساشه 10 گرمی با طعم میوه/ ایران داروک( - DinehPsyllium )ساشه 7 گرمی از گرانول های دانه بارهنگ و دکستروز/ مجتمع صنایع دینه ایران( - Psyllium )ساشه 10 گرمی/ هربی دارو( - Powder Psyllium Husk )ساشه 10 گرمی/ داروسازی پورسینا( Psyllium Husk - )ساشه حاوی پوسته پسیلیوم و دکستروز 50:50 / روزدارو( - PsylliumMusciloid )ساشه 7 گرمی/ کشت و صنعت نیاک( - Plantagel )ساشه 5 گرمی حاوی گیاهان اسفرزه و نعناع/ مجتمع صنایع دینه ایران( طریقه مصرف در بزرگساالن: 1 تا 2 بار در روز و هر بار 2-1 ساشه در یک لیوان آب یا آب میوه ریخته شود بعد از 3-2 دقیقه و پس از متورم شدن پوسته ها میل شود. نوشیدن با فاصله چند لیوان آب پس از مصرف دارو ضروری است. نکات قابل توجه: * در هنگام مصرف بارهنگ باید مقدار زیادی مایعات نوشید تا موسیالژ روی سطح دانه ها به خوبی متورم شده و از متراکم شدن در معده و روده جلوگیری شود. * به طور کلی مصرف مواد حجم دهنده در موارد تنگی مجرای معدی-رودی درد های روده ای با علت نامشخص تهوع و استفراغ هنگام خواب و زمانی که بیمار به دلیل زایمان بستری باشد توصیه نمی گردد. * این مواد نباید به صورت همزمان با داروهای حرکات دستگاه گوارش را کند می نمایند مورد استفاده قرار گیرند. * پسیلیوم نباید همراه با سالیسیالت ها آسپرین مشتقات کومارین نیتروفورانتوئین کربنات لیتیوم کاربامازپین دیگوکسین تتراسایکلین ویتامین B12 و امالح ید منیزیم کلسیم و روی مصرف گردد زیرا از جذب این داروها جلوگیری می نماید. * موارد نادری از واکنش های آلرژیک با این دارو گزارش شده است. دانه کتان دانه کتان شامل دانه های رسیده و خشک شده گیاه کتان یا Linumusitatissimum است که در ایران با نام دانه بزرک نیز مشهور است. دانه های گیاه یک ساله بدون بو می باشند و هنگامی که در دهان قرار می گیرند طعمی موسیالژی ایجاد می کنند. ترکیبات موجود در دانه عبارتند از 3 تا 6 درصد موسیالژ حدود 40 درصد روغن مایع ثابت 25 درصد پروتئین و 1/5 درصد گلیکوزیدهای سیانوژنتیک. روغن کتان حاوی اسیدهای چرب غیر اشباع مانند لینولئیک اسید لینولنیک اسید و اولئیک اسید بوده و یکی از منابع بسیار خوب آلفا لینولنیک اسید محسوب می گردد. ترکیبات تورم زای اصلی موجود در دانه کتان موسیالژها هستند که در اپیدرم پوسته دانه قرار دارند. دانه ها ترجیحا باید شکافته شده باشند تا بتوانند به راحتی آب جذب کرده و متورم شوند.

42 موسیالژ تولید شده ساختار کلوئیدی خود را در محیط اسیدی معده و محیط قلیایی روده کوچک حفظ می کند. در ایران اشکال دارویی خاصی از دانه کتان به منظور رفع یبوست ارائه نشده است و استفاده از آن به صورت خانگی و سنتی رایج می باشد. بدین منظور 10-5 گرم دانه را در یک لیوان آب ریخته و به آن آب سرد بیافزایید. بعد از 20 تا 30 دقیقه دانه ها متورم شده و به سطح آب می آیند. آنگاه می توان دانه ها را مصرف نمود. از لحظه مصرف تا حدود 3-2 ساعت بعد باید چند لیوان آب یا مایعات دیگر نوشید. اثر مسهلی دارو معموال در روز بعد نمایان می شود. خطر سیانید هیدروژن: ترکیب لینامارین موجود در دانه کتان یک گلیکوزید سیانوژنتیک بوده که می تواند منبع سم سیانید هیدروژن )HCN( باشد. آزاد سازی HCN از گلیکوزید تولید کننده آن وابسته به آنزیم است. در دانه کتان این شکست به وسیله آنزیم گیاهی لیناماراز کاتالیز می شود. محیط اسیدی معده این آنزیم را نسبتا غیر فعال می کند. از طرف دیگر آزادسازی HCN فرایندی کند بوده و حدود 4 ساعت به طول می انجامد. سیانید جذب شده توسط آنزیم روداناز موجود در میتوکندری سلول های سوماتیک به سرعت به ترکیب بی خطر تیوسیانات تبدیل می شود. بنا بر این مصرف یک دوز 100 گرمی در یک نوبت یا خرد شده 150 تا 300 گرم دانه کتان در روز سمیتی در بدن ایجاد نمی کند. نکات قابل توجه: دانه های سالم عمر قفسه ای طوالنی تری دارند زیرا اسیدهای چرب غیر اشباع دانه در معرض اکسیژن هوا به سرعت فاسد می شوند. دانههای کتان بعد از له یا خردشدن نبایدبیش از 24 ساعت نگهداری شوند و همیشه خردشده تازه آن مصرف شود. در غیر این صورت عالوه بر احتمال فاسد شدن اسیدهای چرب ممکن است گلیکوزیدهای سیانوژنتیک دانه نیز تولید سیانید نمایند که باعث سمیت می شود. سبوس گندم سبوس گندم محصول جانبی کارخانجات تولید آرد از دانه گیاه Triticumaestivum است. سبوس گندم عموما حاوی الیه های خارجی دانه های گندم بوده که شامل پوسته و پوشش دانه و جنین بذر می باشد. ترکیبات غیر قابل هضم سبوس که به صورت تغییر شکل نیافته وارد کولون می شوند به ویژه پنتوزان ها و همی سلولز ها به وسیله باکتری های موجود در انتهای روده تجزیه می شوند. افزایش حجم مدفوع به سه عامل بستگی دارد: ظرفیت تورم زایی پنتوزان ها حجم دهندگی ترکیبات غیر قابل هضم )فیبرولیگنین ها( و تکثیر باکتری ها در روده. به عالوه اسیدهای چرب کوتاه زنجیر که از عملکرد باکتری ها ایجاد می شوند موجب تحریک شیمیایی مخاط روده می گردند. کوتاه شدن زمان انتقال روده ای مواد شدیدا وابسته به اندازه ذرات سبوس است. ذرات با قطر بزرگتر از یک میلی متر اثر بیشتری از خود نشان می دهند. 42

43 43 رژیم سبوس دار باید از نظر محتوای حشره کش هاو آلودگی میکروبی کامال کنترل شده باشد. اندازه ذرات باید مشخص و استاندارد شده و میزان آب موجود در آن نیز کم باشد. فراورده های سبوس دار تنها زمانی مجوز مصرف دریافت می نمایند که مهارکننده های تریپسینی که در سبوس خام موجودند غیر فعال شده باشند. جزء پروتئینی موجود در سبوس گندم شامل گلوتن می باشد. به همین دلیل سبوس گندم نباید در بیماران مبتال به آنتروپاتی القاء شده توسط گلوتن )سلیاک( مصرف گردد. همچنین گلوتن در کودکان کمتر از دو سال منع مصرف دارد. فراورده های دارویی موجود در ایران)شکل دارویی/ شرکت تولید کننده(: Dineh Bran )پودر استریل 250 گرمی/ مجتمع صنایع دینه ایران( طریقه مصرف در بزرگساالن: 2-3 قاشق غذاخوری همراه با شیر یا آب میوه میل شود. باید در فواصل کوتاه پس ازمصرف دارو چند لیوان آب یا مایعات دیگر نوشید. 2- عوامل اسمزی مسهل های اسمزی ترکیباتی هستند که حاللیت زیادی در آب دارند اما بسیار کم جذب می شوند. این ترکیبات با عملکرد اسمزی آب را در روده حفظ می کنند و میزان آب مدفوع را افزایش می دهند. قندهای غیر قابل جذب با منشاء گیاهی مانند مانوز مانیتول و سوربیتول از طریق چنین مکانیسمی عمل می کنند. مکانیسم دیگری نیز برای این ترکیبات وجوددارد بدین صورت که قندهای غیر قابل جذب بدون تغییر وارد کولون شده و در آنجا به اسیدهای چرب با زنجیره کوتاه شکسته می شوند. این اسید ها حرکات دودی روده را تحریک کرده و نیز موجب نگهداری اسمزی آب می گردند. سوربیتول یک قند الکلی است که با غلظت های نسبتا باال در سیب گالبی آلو زردآلو و گیالس و به خصوص میوه درخت Sorbusaucuparia وجود دارد. البته فراورده تجاری آن از احیاء گلوکز به دست می آید. فرآورده های دارویی موجود در ایران)شکل دارویی/ شرکت تولید کننده(: Sorbitol )ساشه 5 گرمی/ فارماشیمی( طریقه مصرف: در نصف لیوان آب حل و میل شود.

44 3- دارو های محرک 1-3- گیاهان حاوی آنترانوئیدها آنترانوئیدها ترکیبات طبیعی هستند که مستقیما روی مخاط روده باریک اثر گذاشته و یک حرکت روده ای غیر فیزیولوژیک را القاء می کنند. موجب افزایش حرکات دفعی کولون کاهش زمان انتقال روده ای و کاهش در جذب آب و الکترولیت ها می شوند. بسیاری از ترکیبات آنترانوئیدی به مولکول های قندی متصل )گلیکوزید( هستند. در این حالت از لحاظ فارماکولوژیک خنثی بوده و بدون تغییر وارد کولون می گردند. در آنجا توسط باکتری های روده به آنترون های آزاد تبدیل می شوند که به عنوان اجزاء فعال حقیقی شناخته می شوند. برگ ها و غالف های سنا ریشه ربارب و صبر زرد از جمله متداول ترین داروهای گیاهی حاوی آنترانوئیدها هستند. برگ ها و غالف های سنا این دارو از دو گونه مختلف سنا با نام های Cassia angustifolia و Cassia senna به دست می آید. داروی خام شامل برگچه هایی است که از برگ های کامل جدا شده اند و باید حاوی حداقل %3 آنترانوئید تام باشند. محتوای آنترانوئیدی سنا عمدتا از نوع سنوزیدهای A و B می باشند. می توان نیم تا یک گرم از برگ سنا را به صورت دم کرده یا جوشانده با یک لیوان آب در روز مورد استفاده قرار داد. محلول تهیه شده بسیار تلخ می باشد و توصیه می شود از فراورده های صنعتی آن که به شکل قرص می باشد استفاده شود. میوه سنا اثر مسهلی مالیم تری نسبت به برگ دارد و برای کودکان مناسب است. صبر زرد شیره یا التکس خشک شده گونه های مختلف گیاه آلوئه )Aloe( می باشد که نباید آن را با ژل آلوئه که موسیالژ حاصل از بافت پارانشیم داخل برگ می باشد اشتباه گرفت. این فرآورده ظاهری مات و مسطح داشته در حالت پودر شده به رنگ قهوه ای مایل به سبز بوده و دارای بویی تند و طعمی تلخ می باشد. ترکیبات فعال گیاه شامل آلوئین A و B است.صبر زرد قوی ترین مسهل آنترانوئیدی گیاهی است که به دلیل اثر مسهلی شدید به طور معمول مورد استفاده قرار نمی گیرد. فرآورده های دارویی موجود در ایران)شکل دارویی/ شرکت تولید کننده(: Tablet- Buldolax F.C )قرص حاوی عصاره خشک سنا/ داروسازی پورسینا( - C-Lax )قرص حاوی پودر برگ سنا/ مجتمع صنایع دینه ایران( - Samilax )قرص حاوی عصاره خشک سنا/ سامی ساز( - Tablet Sena-Lax )قرص حاوی برگ سنا و دانه گشنیز/ ایران داروک( - Senalin )قرص روکش دار حاوی عصاره خشک سنا گل سرخ اسانس رازیانه /پودر 40 گرمی حاوی برگ و میوه سنا ریشه شیرین بیان زیره سبز گلبرگ گل سرخ تولیدکننده: گل دارو( * میزان مصرف قرص های فوق به عنوان ملین در بالغین 2-1 قرص و به عنوان مسهل 4-2 قرص می باشد.پودر فقط برای بزرگساالن شبی 2 قاشق غذاخوری در یک لیوان آب جوش به صورت دم کرده مورد استفاده قرار می گیرد. - Herbilax )کپسول حاوی پودر برگ و میوه سنا/ هربی دارو( * بزرگساالن 2-3 کپسول قبل از خواب کودکان باالی 6 سال 1-2 کپسول در روز مصرف نمایند. - Syrup Sena-Graph )شربت حاوی عصاره برگ سنا/ ایران داروک( * جهت تخلیه کامل کولون قبل از انجام رادیوگرافی کولونوسکوپی یا جراحی مورد استفاده قرار می گیرد. در بیماران با وزن کمتر از 60 کیلوگرم یک 44

45 میلی لیتر به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن و در بیماران باالی 60 کیلوگرم تمام محتوای شیشه به همراه 6-8 لیوان آب مصرف شود. - Senagol )شربت با طعم شکالت فرموله شده برای کودکان حاوی عصاره برگ سنا/ گل دارو( * دوز مورد استفاده در کودکان 6-12 سال 1-1/5 قاشق مرباخوری و کودکان 2-6 سال 0/5-1 قاشق مرباخوری یک یا حداکثر دو بار در روز می باشد. - Syrup Fijan )شربت حاوی عصاره خشک سنا سنوزید B شربت انجیر مالت و اسانس زنجبیل( * مقدار مصرف در بزرگساالن روزانه میلی لیتر در اطفال 1-3 سال 2/5-5 میلی لیتر 4-6 سال 5-10 میلی لیترو 7-15 سال 7/5-15 میلی لیترمی باشد. 45 نکات قابل توجه: * مصرف طوالنی آنترانوئیدها موجب از دست دادن شدید آب و الکترولیت و هایپر آلدوسترونیسم احتمالی می گردد. * مصرف مزمن این مسهل ها موجب تخریب غیر قابل برگشت شبکه عصبی مخاطی روده و تنبلی روده می شود. به همین دلیل مصرف آنها بیش از دو هفته توصیه نمی شود. * در زنان شیرده متابولیت های آنترانوئیدی وارد شیر شده و رنگ مایل به قهوه ای ایجاد می کند. غلظت اجزاء فعال در شیر و توانایی ایجاد اسهال در کودکان شیرخوار هنوز کامال مشخص نیست. * عمده ترین عارضه جانبی که گهگاه مشاهده می شود انقباضات یا درد های قولنجی شکم است. بروز این عارضه از فردی به فرد دیگر متفاوت است.وجود اجزائی چون اسانس رازیانه دانه گشنیز زیره سبز زنجبیل و... در فرآورده های فوق در کاهش این عارضه موثرند. * فراورده های آنترانوئیدی در انسداد روده حاملگی و شیردهی منع مصرف دارند روغن کرچک روغن کرچک از فشار مکانیکی دانه های Ricinuscommunis به دست می آید. بویی بسیار ضعیف اما مشخص دارد. طعم اولیه آن مالیم بوده و به دنبال آن طعمی گس در دهان ایجاد می شود. روغن کرچک حاوی بیش از %80 تری رسینولئین می باشد که توسط لیپاز روده در ناحیه دئودنال هیدرولیز شده و به گلیسرول و اسید رسینولئیک تبدیل می شود. اسید رسینولئیک با نمک سدیم آن یک عامل مسهل بسیار قوی است. روغن کرچک یکی از قوی ترین مسهل های گیاهی است که به منظور تخلیه کامل روده برای عکسبرداری ارگان های داخل حفره شکم مصرف می شود. اثر مسهلی قوی روغن کرچک در بزرگساالن با دوز 5-10 گرم )یک تا دو قاشق چای خوری( مشاهده می گردد. زمان الزم برای تاثیر این دوز 8 ساعت است. اگر اثر مسهلی سریع تری مورد نیاز باشد می توان دوز را تا 60 میلی لیتر افزایش داد. روغن کرچک هرگاه با معده خالی تجویز شود تاثیر بیشتری می گذارد. استفاده از آن به شکل کپسول های ژالتینی از طعم نامطلوب آن جلوگیری می کند اما در این حال باید تعداد زیادی کپسول مصرف نمود. در سالهای اخیر با استفاده از کنستانتره های پرتقال توت فرنگی و غیره طعم روغن کرچک را تا حدودی تصحیح نموده اند و هم اکنون اینگونه فرآورده ها در بازار موجود هستند.

46 فرآورده های دارویی موجود در ایران )شکل دارویی/ شرکت تولید کننده(: - T.D Lubri )شیاف 1000 میلی گرمی/ تولید دارو( - Laxaricin )مایع در شیشه های 40 گرمی آماده برای امولسیون / مجتمع صنایع ایران( - روغن کرچک )مایع با طعم دارچین و وانیل/ کیمیاگر توس( * قبل از مصرف باید شیشه الگزاریسین را با آب جوش پر کرده و به خوبی تکان داد تا امولسیون شیری رنگ ایجاد شود. دوز پیشنهاد شده برای بالغین گرم و برای کودکان باالتر از دو سال 5-15 گرم می باشد. نکات قابل توجه: * مصرف فراورده های حاوی روغن کرچک در دوران بارداری ممنوع است و در دوران شیردهی موجب ترشح روغن کرچک در شیر مادر و بروز عالئم نرمی و روان شدن مدفوع در نوزاد شیرخوار می گردد. * با توجه به اینکه روغن کرچک یک محرک قوی جریان صفراوی است در انسداد مجاری صفراوی و دیگر اختالالت صفراوی منع مصرف دارد. * استفاده از روغن کرچک به عنوان مسهل در مسمومیت با عوامل محلول در چربی منع مصرف دارد زیرا به این ترتیب جذب این مواد تحریک می شود. * گلیکوپروتئین ریسین و آلکالوئید ریسینین سموم مهلکی هستند که در پوسته دانه کرچک وجود داشته اما در فرآیند کنترل شده روغن گیری وارد روغن نمی شوند. بلعیدن 3 تا 20 عدد دانه کرچک می تواند مرگ آور باشد. مراجع: 1- ح. صالحی سورمقی گیاهان دارویی و گیاه درمانی انتشارات دنیای تغذیه تهران ع. حاجی اخوندی س. سعیدنیا ا. ر. گوهری درمان منطقی با گیاهان انتشارات دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران انجمن تولیدکنندگان داروها و فراورده های گیاهان دارویی دارونامه گیاهی ایران انتشارات پروهان تهران Awang, D. V. C., Tyler s herbs of choice, CRC press, Boca Raton, Kraft, K., Hobbs, C., Pocket guide to Herbal Medicine, Thieme, New York,

47 47 Sl00B و تحولی جدید در تشخیص بیماری اسکیزوفرنی در سال های اخیر تحقیقات زیادی در راستای استفاده بالینی از مارکرهای بیوشیمیایی مغزی انجام گرفته است. S100B یکی از مارکرهای اختصاصی در اختالالت نورولوژیک است که توجهات زیادی را در سال های اخیر به خود معطوف نموده است.بیومارکر S100B خانواده ای از پروتئین های اسیدی هستند که با اتصال به کلسیم بر پاسخ های متعدد سلولی چون مسیر انتقال سیگنال وابسته به کلسیم تأثیر گذارند. S100B در تنظیم شکل سلولی متابولیسم انرژی ارتباطات بین سلولی و رشد سلولی نقش مهمی را ایفا می کند. این ترکیب به طور عمده از آستروسیت ها آزاد می شود و اثرات اتوکرین و پاراکرین مختلفی را برنورون ها و گلیاها دارد. اثرات بالینی S100B وابسته به غلظت است. این ترکیب در سطوح نانوموالر به عنوان فاکتوری برای رشد و تمایز نورون ها و آستروسیتها عمل می کند و در غلظت های میکروموالر با فعال ساختن مسیرهای التهابی و اکسیدانتی موجب القا آپوپتوز می گردد. مطالعات زیادی به ارزیابی نقش سطح سرمی S100B در تشخیص بیماری های مربوط به سیستم عصبی مرکزی چون آلزایمر میگرن تروما به سر پارکینسون اسکیزوفرنی و افسردگی در مراحل اولیه بیماری پرداخته اند. پاتوفیزیولوژی اسکیزوفرنی به اختالل در فرآیند تکامل مغز مربوط می شود. نتایج مطالعات اخیر حاکی از اختالل در عملکرد آستروسیت ها به دلیل نقص در فرآیندهای انتقال پیام سلولی وابسته به کلسیم می باشد. همچنین از دست رفتن آستروگلیال ها در برخی از مناطق مغز در بیماران اسکیزوفرنی مشاهده شده است که با کاهش در تعداد میتوکندری های سالم در آستروسیتها همراه می باشد. مطالعات اخیر نشان داده اند S100B به عنوان پروتئین متصل به کلسیم که به طور عمده از آستروسیت های آسیب دیده تولید و ترشح می گردد می تواند نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی بیماری اسکیزوفرنی ایفا نماید.در این مطالعات سطح سرمی S100B در بیماران اسکیزوفرنی که تحت درمان نبوده اند در مقایسه با افراد سالم گروه کنترل به طور بارزی باالتر گزارش شده است همچنین در برخی از مطالعات رابطه مستقیمی بین سطح سرمی S100B و شدت عالیم منفی در بیماران اسکیزوفرنی گزارش شد. با توجه به نتایج بدست آمده از مطالعات به نظر می رسد می توان S100B را به عنوان مارکر تشخیص موثر در درمان اسکیزوفرنی به حساب آورد اما جایگاه آن در ارزیابی روند درمان با داروهای آنتی سایکوتیک در هاله ای از ابهام قرار دارد. امین پناهی دانشجوی سال آخر داروسازی دانشکده داروسازی ساری دکتر نرجس هندویی متخصص داروسازی بالینی - عضو هیئت علمی دانشکده داروسازی ساری

48 هاشمی مهدیه سیده دانشکده دارویی- شیمی دستیار ساری داروسازی امامی سعید دکتر هیئت دارویی-عضو شیمی گروه استاد ساری داروسازی دانشکده علمی پذیر واکنش های متابولیت» Reactive Metabolites «جانبی عوارض ایجاد در آنها نقش و داروها از حاصل بیولوژیک فعالیت تغییر یا ختم راههای از یکی داروها متابولیسم است. متابولیسم داروها تشکیل به همیشه شیمیایی مواد دیگر و این سمزدایی و حذف یا ضرر بی متابولیتهای داروهای واقع در نمیگردد. منجر ترکیبات متابولیسم اثر در که دارند وجود متعددی Reactive( پذیر واکنش متابولیتهای به میشوند. تبدیل )Metabolites تمایل پذیر واکنش متابولیتهای این اکثر های نوکلئوفیل انواع با واکنش در را باالیی RNA آلی بازهای جمله از بدن در موجود و آنزیمها سولفیدریل گروههای یا و DNA و مقادیر با مواجهه در دارند. ها پروتئین مکانیسمهای که زمانی ترکیبات این از کم و نشدهاند نارسا هنوز فرعی سمزدایی آندوژن سمزدای کمکی سوبستراهای باشند دسترس در گلوتاتیون( جمله )از ظاهر است ممکن سمی واکنشهای این منابع این که وقتی حال هر به اما نشوند کرده غلبه سمی واکنشهای برسند انتها به در سرطانزایی یا شدید سمی اثرات به منجر و چند به اینجا در میشوند. بدن اعضای متابولیتهای ایجاد که داروهایی از نمونه : کرد خواهیم اشاره کنند می پذیر واکنش )Acetaminophen( استامینوفن دوز با مسمومیت مهم عوارض از یکی )Acetaminophen( استامینوفن باالی مربوط عارضه این میباشد. کبدی نکروز بنام واکنشپذیری متابولیت به است N -استیل-پارا-بنزوکینونایمین در موجود نوکلئوفیل گروههای روی بر که اثر پروتئینها مثل سلولی ماکرومولکولهای میشود. کبدی سمیت به منجر و میکند 48 NHCOCH 3 NCOCH 3 CYP450 OH Acetaminophen O N-Acetyl-pbenzoquinone imine

49 کاربامازپین )Carbamazepine( مثال دیگر سمیت کبدی و سرکوب مغز استخوان داروی ضدصرع کاربامازپین )Carbamazepine( است. همانگونه که در ساختار کاربامازپین مشاهده می شود این ترکیب دارای یک پیوند دوگانه در ناحیه 10 و 11 است که توسط CYP3A4 متحمل اکسیداسیون شده و به کاربامازپین اپوکسید تبدیل می شود. هرچندکه این متابولیت از نظر فارماکولوژیکی فعال )Active( بوده و دارای فعالیت ضدتشنجی است ولی از نظر شیمیایی نیز واکنشپذیر )Reactive( بوده و مسئول اثرات سمی این دارو میباشد. 49 سیکلوفسفامید )Cyclophosphamide( مورد دیگر داروی سیکلوفسفامید )Cyclophosphamide( از دسته اکسازافسفرینها به عنوان ضدسرطان میباشد. این دارو یک پیشدارو میباشد که در کبد تحت اثر سیتوکروم P450 به متابولیت اولیه و مهم آن 4 -هیدروکسی سیکلوفسفامید تبدیل میشود که در نهایت تولید فسفرآمیدات موستارد و آکرولئین میکند. آکرولئین یک Michael acceptor است و عارضه مثانه خونریزی دهنده ناشی از سیکلوفسفامید به آکرولئین تولید شده نسبت داده میشود.

50 والپروئیک اسید acid( )Valproic داروی والپروئیک اسید Acid( )Valproic یکی از اسیدهای چرب کربوکسیلیک اسید است که خاصیت ضدصرع دارد. برای این دارو بیشتر از 10 متابولیت متفاوت شناسایی شده که سمیترین آنها 2 -ان-والپروئیک اسید میباشد که محصول مسیر اکسیداسیون است. این متابولیت نیز یک Michael acceptor است و مسئول سمیت والپروئیک اسید میباشد. فوروسماید )Furosemide( فوروسماید )Furosemide( یک داروی دیورتیک از مشتقات سولفونامیدی به شمار میرود. سمیت کبدی ناشی از آن را به متابولیت حاصل از اپوکسیداسیون حلقهی فوران نسبت میدهند. 50

51 کلوزاپین )Clozapine( کلوزاپین )Clozapine( یک دیبنزودیازپین است که در حال حاضر استفاده از آن محدود به بیمارانی است که نسبت به دوزهای باالی داروهای آنتیسایکوتیک رایج پاسخ ندادهاند یا کسانی که به دیسکینزی تاخیری ناتوانکننده مبتال هستند. آگرانولوسیتوز و تشنجهای همراه آن مصرف گستردهتر آن را محدود میسازد. عارضهی آگرانولوسیتوز ناشی از این دارو را به یون نیترونیوم تشکیل شده بر روی پل نیتروژن بین دو حلقهی آروماتیک نسبت میدهند. 51

52 دکتر شهرام عال متخصص داروسازی بالینی- عضو هیات علمی دانشکده داروسازی ساری دکتر فریبرز فرساد متخصص داروسازی بالینی- بیمارستان شهید رجایی تهران دکتر یونس پناهی متخصص داروسازی بالینی- عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی بقیه اهلل مواد ضد عفوني كننده و عفونتهای بیمارستانی مقدمه: بعضي از عوامل شیميايي و فيزيكي مي توانند باكتري ها را كشته یا حداقل از تكثیر آن ها جلوگیري كنند. موادي که باكتري ها را مي كشند باكتريسیدال agent( )Bactericidal و موادي که از تكثير باكتري ها جلوگیري مي كنند باكتريواستاتيك agent( )BacterioStatic ناميده مي شوند. تعريف گندزدايي: نابودي اشكال رويشي بالقوه خطرناك و ارگانيسم هاي بيماري زا بر روي اشیاء بي جان را گندزدايي مي گويند. يك عامل گندزا الزاما سبب استريل شدن شي نمي گردد و نمي تواند با اطمينان كافي كليه ميكروب ها را نابود كند بلكه هدف از گندزدايي به حداقل رساندن خطر عفونت و يا فساد محصوالت است. تعريف ضد عفوني: جلوگیري از عفونت ها با استفاده از عوامل ضد عفوني كننده بر روي بافت زنده را ضد عفوني مي گويند كه باعث تخريب مهار و يا ممانعت از رشد عوامل بيماري زا مي گردد. ضد عفونی کننده ها: ضد عفونی کردن فرآیند حذف ارگانیسم های عفونی توسط روش های شیمیایی یا عوامل فیزیکی است. ضد عفونی یا گندزدایی به معنی عمومی مبارزه بر علیه امراض واگیردار و عوامل مولد آنها است. عوامل یا مواد مورد استفاده در جهت این عمل را ضد عفونی کننده یا Disinfectant می نامند برخالف آنتی بیوتیک ها که در باالترین غلظت ممکن است فقط باکتریواستاتیک )متوقف کننده رشد میکرو ارگانیسم( باشند و بعد از چندین ساعت تماس اثر کشندگی بر باکتریها داشته باشند ضد عفونی کننده ها عموما در مدت کمتری )در طی چند دقیقه( اثر کرده و باکتریها و حتی برخی موارد ویروسها قارچها و انگلها را نیز می کشند بعالوه ضدعفونی کننده ها معموال برای سطوح بی جان استفاده می شوند و بسیاری از آنها در غلظت های مورد استفاده برای حیوانات سمی می باشند ضد عفونی کنند های خاصی که برای سطوح بدن حیوانات و انسان بکار می روند آنتی سپتیک Antisepticخوانده می شوند. ویژگیهای یک ضد عفونی کننده ایده ال: یک ضد عفونی کننده ایده ال باید دارای شرایط مهم زیر باشد: 1- ارزان و در دسترس باشد. 2- اثر سریع داشته باشد. 3- دارای طیف اثر وسیع بر روی باکتریها ویروسها قارچها و غیره باشد. 4- میکروارگانیسمهای مقاوم نسبت به آن ایجاد نشود. 5- بوسیله مواد آلی غیر فعال نگردد. 6- حداقل سمیت را داشته باشد. 7- اثر مخرب بر روی ساختمان و تجهیزات نداشته و از خود رنگ بر جای نگذارد. 52

53 53 8- برای پوست و مخاط محرک نباشد. 9- بدون بو و عطر زننده باشد. 10 -در آب )حتی آبهای سنگین( به خوبی حل شده و رسوب ندهد. 11 -خاصیت پاک کنندگی داشته باشد. 12 -نفوذ پذیری آن به درزها و شکافهای سطوح زیاد باشد. 13 -در مقابل هوا آب دما و غیر پایداری شیمیایی خوبی داشته باشد. در استفاده از ضد عفونی کننده حتما باید ترکیب مناسب را انتخاب کرده و قبل از ضد عفونی محل را به طور کامل تمیز و آماده ساخت اصوال ضد عفونی کننده ها زمانی مؤثرند که بر روی سطوح کامال تمیز و عاری از موادآلی بکار روند. اثر بخشی ضد عفونی کننده ها بر روی عوامل عفونت زا: باکتری ها: اغلب ضد عفونی کننده ها در شرایط مناسب میتوانند میکروبها را بکشند ولی بعضی از آنها فقط سیکل زندگی باکتریها را مختل می کنند )باکتریواستاتیک( یک ضد عفونی کننده میتواند تحت شرایط و غلظت خاصی باکتریوسید و یا باکتریواستاتیک باشد. ویروس ها: اثربخش بودن ضد عفونی کننده ها بستگی به ویروس های هدف و مقاومشان به وضعیت محیطی و مواد شیمیایی دارد از نظر حساسیت به مواد ضد عفونی کننده ویروسها را میتوان به دو گروه )لیپو فیلیک و هیدرو فیلیک( تقسیم کرد ویروسهای لیپوفیلیک دارای پوشش چربی هستند که آنها را به اغلب ضدعفونی کننده های معمول حساس می کند در صورتیکه ویروسهای هیدروفیلیک بدون پوشش بوده و بطور کلی حساسیت کمتری به ضد عفونی کننده ها دارند بسیاری از ویروسها جزء ویروسهای هیدرو فیلیک بوده و خطر باقی ماندن آنها در روی مواد پس از ضد عفونی وجود دارد مؤثرترین ضد عفونی کننده ها بر روی این نوع ویروسها اسیدهای آلی کلرامین ها فرم آلدئید و گلوتارآلدئید می باشد. اثر بخشی ضد عفونی کننده ها همچنین به غلظت ضد عفونی کننده و مدت زمان تماس با سطوح دمای محیط و دیگر عوامل بستگی دارد. ضد عفونی کننده های مورد استفاده از نظر کلی به دو دسته تقسیم می شوند: الف ) ضد عفونی کنند های فیزیکی: عوامل فیزیکی متعددی بصورت طبیعی یا مصنوعی می توانند بعنوان ضد عفونی کننده عمل نمایند از جمله نور گرما سرما و خشکی است که مهمترین این عوامل نور خورشید می باشد خاصیت ضد عفونی نور خورشید بواسطه داشتن اشعه ماوراء بنفش است. این اشعه از شیشه معمولی قابل عبور نبوده و اثر آن در هوای مه و دود آلود و همچنین در صبح زود و یا غروب خیلی کم خواهد بود باید توجه داشت که خاصیت از بین بردن میکروبها بوسیله نور سطحی میباشد تاثیر ضد عفونی نور به کندی صورت می پذیرد و از این رو برای کنترل بیماریها باید از مواد ضد عفونی کننده قوی استفاده نمود. حرارت: حرارت را به اشکال مختلف )سوزاندن جوشاندن حرارت متناوب بخار آب همراه با فشار و حرارت خشك( مصرف مي كنند. سوزاندن: موثرترين راه است ولي در عمل كاربرد آن بسيار محدود است. جوشاندن: روش مطلوبي است در صورتي كه بدانيم باكتري هاي توليد كننده اسپور )مقاوم ترين جسم زنده به حرارت خشکي و مواد سمي( مشكل مهمي به شمار نمي روند.

54 حرارت متناوب: این روش را وقتي به كار مي برند كه حرارت بيش از 100 را نتوان مصرف كرد. موادي را كه مي خواهند استريل كنند به مدت نيم ساعت در آب جوش )يا مدت بيشتر و حرارت كمتر( در سه روز متوالي حرارت مي دهند. بخار آب همراه با فشار: معمولي ترين وسيله براي استريل كردن مواد مقاوم به حرارت اتوكالو است. اين وسيله يا بخار اشباع تحت فشار عمل استرليزاسيون را انجام مي دهد. حرارت خشك: حرارت خشک در دستگاهي به نام كوره پاستور Pasteur( )Four صورت مي گيرد. استريل كردن با حرارت خشک نسبت به حرارت مرطوب زمان بيشتري احتیاج دارد. دما و زمان مورد استفاده حرارت خشك به شرح زير است: استفاده از سرما: فعاليت باكتري ها شديدا در سرما كاهش پيدا مي كند و اگر درجه حرارت به زير صفر تنزل كند فعاليت باكتري ها تقريبا نزديك صفر مي رسند. نگهداري اغذيه در يخچال و يا یخ زدن آن ها از روش هاي شناخته شده و مرسوم نگهداري مواد خوراكي است. خشك كردن: خشک كردن اثر كشنده بر سلول ها دارد. باكتري ها نسبت به عمل خشك كردن حساسيت متفاوت دارند مثال : باسیل سل مقاوم است در حالي كه ويبريو )باكتري هاي خميده( خيلي حساس است. پاليدن: حذف ميكروارگانيسم از مايعات را پاليدن مي گويند از پاليدن در صنعت و در آزمايشگاه استفاده مي شود. صافي ها انواع مختلف دارند. اثر آن ها به اندازه منافذ جنس صافي و ساير فاكتورها بستگي دارد. پرتودهي يا اشعه دادن: پرتو دهي شامل دو دسته است: الف( اشعه يونيزه كننده: برخي پرتوها به قدري پر انرژي هستند كه سبب مي شوند مولكول هاي فعال بيولوژي الكترون خود را از دست بدهند اين عمل موجب يونيزه شدن مولكول ها و غير فعال شدن آنها مي شود. اشعه يونيزه كننده عامل استريل كننده بسیار مؤثري است كه مي توانيد به طور عمقي به داخل اشياء نفوذ كند. ب ) ضد عفونی کنند های شیمیایی: گروههاي مهم عوامل شیميايي ضد ميكروبي: 1- آلدئيدها مثل فرمالدئيد 2- استریليزه كننده هاي شیميايي گازي شكل مثل اكسيد اتيلين ETO 3- اسيدها مثل اسيد استيك و اسيد كلريدريك 4- الكل ها 5- فنول و مشتقات آن )فنول دتول هگزاكلروفن كلرزول كلرهگزيدين( 6- قلياها: بيكربنات سديم آهك 7- اكسيد كننده ها: آب اكسيژنه 8- هالوژن ها: تركيبات يد دار كلردار 9- فلزات سنگين: مانند جيوه 10- سورفاكتانت ها ( عوامل فعال سطحي يا دترجنت ها( كاتيوني : ساولن و... آنيوني : صابون ها غيريوني: مشتقات سولفات در مايع ظرفشويي و پاك كننده و پودر لباسشويي آمفوتريك: سورفكتانت هاي اصلي و شامپو فرش شامپو بچه مواد شیمیایی که بعنوان ضد عفونی کننده بکار 54

55 55 می رود از نظر مکانیسم عمل و نوع ترکیب شیمیایی تقسیم بندیهای مختلفی دارند در اینجا سعی شده است که مهمترین و کاربردی ترین انواع ضد عفونی کنند های رایج مورد بحث و توجه قرارگیرد. اتيل الكل: از پرمصرف ترين گندزداها و ضدعفوني كننده ها مي باشد و قادر به از بين بردن باكتري هاي G- و+ G هستند جهت ضد عفوني كردن پوست و نسج سالم استفاده مي شود. اسيد استيك: جزء اسيدهاي آلي مي باشد كه قبل از عمل جراحي جهت ضد عفوني پوست و در زمان اپيدمي عفونت هاي بيمارستاني استفاده مي شود. نكته: اسید استيك در محيط هاي با تركيبات كلردار استفاده نشود زيرا گاز كلر متصاعد مي شود و روي فلزات اثر خورندگي ايجاد مي نمايد. دكونكس: 1- دكونکس 53 پالس: جهت ضد عفوني ابزار جراحي و دندانپزشکي وسايل مراقبت از بيماران انواع اندوسکوپ استفاده مي شود و همچنين موثر بر ويروس ها به خصوص HIV است و چون فاقد آلدئيد و فنل مي باشد آسیبي به ابزار نمي رساند و از خاصيت پاك كنندگي فوق العاده اي برخوردار است. پيش از قرار دادن ابزار داخل اين محلول مي بايستي قطعات آن ها را از هم جدا كرد و هم چنین ابزارها به طور كامل در محلول قرار گيرند تا از ايجاد حباب هاي هوا جلوگيري شود. سپس ابزار را بايد كامال آبكشي نمود. 2- دكونكس سوالرسپت: از اين فرآورده ها مي توان به منظور ضد عفوني و پاكسازي سطوح تجهيزات الكترونيكي كه حساس به مواد ضد عفوني كننده محلول در آب هستند استفاده نمود. محلول سريعا اثر مي كند به طوري كه فعاليت ويروس هاي HIV را تنها در يك دقيقه خنثي مي كند. قارچ ها و باكتري ها دو دقيقه پس از قرار گرفتن در مجاورت اين محلول از بين مي روند. فنل یا کربولیک اسید : از مشتقات زغال سنگ قیر اندود می باشد که بیش از صد سال پیش کشف شده و اولین ماده ضد عفونی است که بعنوان آنتی سپتیک در سال 1867 توسط لیستر مورد استفاده قرارگرفت ترکیبات فنل در دمای اتاق بدون رنگ با بوی بسیار مشخص می باشد فنل به میزان کم در آب حل می شود و در حضور آب شیری رنگ می شود در حاللهای صابونی بصورت امولسینه عرضه می شود فنل با غلظت باال یک سم پروتوپالسمیک است که در سلول نفوذ کرده و دیواره آن راگسسته پروتئین های آن را رسوب می دهد و با غلظت کمتر فقط سیستم آنزیمی سلول را مختل می کند فنل بر روی باکتریها )گرم مثبت و گرم منفی( و قارچها اثر کشنده دارد اما بر روی اسپورها و ویروسها بسیار ضعیف اثر می کند تغییر رقت محلولهای فنل در میزان اثر آنها تاثیر بسیار زیادی دارد همچنین بوسیله مواد آلی سریعا غیر فعال می شود از طرفی فنل ها در ph قلیایی فعالترند چون محلول تر می باشند همچنین محلولهای گرم فنل مؤثرتر هستند. کرزول :Cresol کرزول یا کرسیلیک اسید Crecylic acid مایع بدون رنگ بوده که در معرض نور و هوا به صورتی زرد و نهایتا قهوه ای تیره تغییر رنگ میدهد کرزول بوی همانند فنل دارد و تا حدود %2 در آب حل گردیده و از طرفی در آب گرم حاللیت بهتری دارد کرزول بر روی اغلب باکتریها )گرم منفی و مثبت( بخصوص باکتریهای اسیدفست و اغلب قارچها نیز مؤثر است بر روی ویروسها اثر کمتری داشته و روی اسپورهای باکتریها و قارچها مؤثر نیست در حضور مواد آلی نسبت به سایر ضد عفونی کننده ها بهتر عمل می کند. ترکیبات ید: ید در سه شکل مورد استفاده قرارمی گیرد: تنتورید: IODINE( )TINCURE OF ترکیب ید و الکل است از 2 تا 5 درصد ید و الکل اتانول تشکیل یافته است در ضدعفونی زخمها

56 گندزدایی آب آشامیدنی مصرف می گردد اما امروزه استفاده از آن به منظور ضد عفونی زخمهای سطحی و کوچک توصیه نمی گردد چرا که باعث شکل گیری جای زخم گردیده و زمان ترمیم و التیام را افزایش می دهد. محلول ید دار لوگول: IKI)(LUGOL`S( )IODINE از پنج درصد ید و یدید پتاسیم و آب مقطر تشکیل یافته است. بتادين: یک یدوفور است که اثرات تحریک کنندگی ید در آن کاهش یافته است یدوفور ماده ای است متشکل از ید و یک عامل حل کننده نظیر پوویدون و یا سورفکتانت که وقتی بصورت محلول است ید آزاد می کند گزینه بهتری برای ضد عفونی سطح پوست و زخمها است چرا که بر روی روند التیام اثر منفی بر جای نگذاشته و با در اختیار داشتن ید فعال کافی اثری پایدارتر دارد. مزیت آنتی سپتیک های حاوی ید طیف گسترده فعالیت ضد میکروبی )کشتن غالب پاتوژن ها حتی اسپورها( می باشد ید به شکل کریستالهای متالیک به رنگ قرمز یا قهوه ای روشن با بوی مشخص می باشد حاللیت آن در آب کم بوده اما در الکل بخوبی حل می شود ترکیبات ید با مواد معدنی محلولهای آلی پاک کننده ها مواد خیس کننده و دیگر حاملهایی مانند پلی ونیل پیرولیدون Polyvinyi pyrolidone بنام یدوفورها در دسترس می باشند این ترکیبات نسبتا بی ضرر بوده سمیت پایینی داشته و بدون بو می باشند و پایداری خوبی دارند یدوفورها در محیط اسیدیpH 2 تا 4 مواد ضد عفونی کننده خوبی هستند ولی فعالیت آنها در محیط قلیایی و در حضور مقدار قابل توجه مواد آلی کم میشود. بتادین اثر كشنده بر باكتري ها اسپورها قارچ و ويروس دارد. بتادين سبز جهت ضد عفوني پوست و زخم ها بتادين قهوه اي جهت اسکراب استفاده مي شود. کلر :Chlorine یک ترکیب ضد عفونی کننده مؤثر بوده که به اشکال پودر )هیپوکلریت سدیم یا کلسیم همراه با تری سدیم فسفات هیدراته( و اشکال مایع )محتوی هیپوکلریت سدیم کرامین های آلی و دی اکسیدکلر( موجود است کلر بوی بسیار نافذی دارد وقتی عنصر کلر یا هیپوکلریتها به آب اضافه شوند اسید هیپوکلروس )Hocl( ایجاد می شود که اثر میکروب کشی دارد کلر بر روی باکتریها )گرم مثبت و گرم منفی( و قارچها مؤثر هستند کلر وقتی از هیپوکلریت ها آزاد شود به پوشش پروتئینی اسید نوکلئیک ویروسها حمله می کند وقتی کلر آزاد ترکیبات کلره در حدود 2 ppm3 باشد ضد عفونی کننده مناسبی می باشد محلولهای کلردار در محیطهای اسیدی فعالتر از محیطهای قلیایی هستند و در محلولهای گرم بهتر از محلولهای سرد عمل می کنند کلر با مواد آلی ترکیب شده و ترکیبات باثباتی ایجاد می کند در نتیجه میزان کلر آزاد محلول کاهش یافته و غیر فعال می گردد. وايتكس: جز تركيبات كلردار مي باشد كه بر روي انواع باكتري هاي G- و+ G اسپوردار تاثير دارد. در حضور تركيبات آلي غير فعال شده و تجزيه مي گردد. در محيط قليايي و اسيد گاز Cl2 متصاعد مي كند. سورفکتانت ها Surfactants: سورفکتانتها ترکیباتی هستند که کشش سطحی را در محل کاهش میدهند این ترکیبات بطور گسترده ای بعنوان مواد خیس کننده پاک کننده و امولسیون کننده می باشند سورفکتانت ها برحسب اینکه کدام قسمت ملکول آب دوست باشد به سه گروه آنیونیک عمدتا بعنوان صابونها مورد استفاده میباشد ترکیبات چهارتایی آمونیوم شکل اصلی سورفکتانت های کاتیونیک مورد استفاده می باشند. ترکیبات چهارتایی آمونیوم: این ترکیبات کاتیونیک )یونهای با بار مثبت( بدون بو و شفاف بوده و عمدتا برای پوست محرک نیستند خاصیت بوبر و تمیز کنندگی دارند و بعنوان ماده 56

57 57 ضد عفونی کننده در سطح اجسام کامال مؤثر هستند ترکیبات چهارتایی آمونیوم در آب بخوبی حل می شوند و درحضور ترکیبات سورفکتانت آنیونیک )صابونها( غیر فعال می شوند به آسانی با پروتئین چربیها و برخی فسفاتها ترکیب می گردند لذا درحضور مواد آلی از اثر میکروب کشی آنها بشدت کاسته میشود. ترکیبات چهارتایی آمونیوم بر روی باکتریها )گرم مثبت و منفی( مؤثر هستند ولی برای اثر بر باکتریهای گرم منفی نیاز به غلظت های باالتر می باشد بطور بسیار محدودی بر روی برخی قارچها و ویروسها تأثیر می گذارند ولی در مجموع میتوان گفت که این ترکیبات توانایی از بین بردن ویروس قارچ و اسپور را ندارند با افزودن کربنات سدیم و قلیایی کردن محیط میتوان بر قدرت اثر آنها افزود سورفکتانت های کاتیونیک به مقدار زیادی جذب دیواره سلولی باکتریها شده وکشش سطح و نفوذپذیری غشاء پالسمایی را کاهش میدهند این ترکیبات همچنین ساختمان پروتئین ها را درهم میریزند از جمله این ترکیبات میتوان به موارد زیر اشاره کرد. 1- بنزالکونیوم کلراید )BAC( 2- یک ماده ضد عفونی کننده و اسپرم کش است. 3- بنزتونیوم کلراید )BZT( 4- ستیل تری متیل آمونیوم کلراید )CTMB( 5- ستریمید )CETRIMIDE( یا ساولن نکته: فعالیت ضد میکروبی ترکیبات فوق توسط صابون غیر فعال می گردد. فرم آلدئید :گاز مالدئید بدون رنگ بسیار محرک و نافذ می باشد غلظت %4 وزنی آن در محلول مایع میکروب کشی مفید برعلیه باکتریها اغلب ویروسها و قارچها و حتی اسپورها می باشد. کلرهگزیدین: کلرهگزیدین و مشابه های آن به طور عمده تحت عنوان پاک کننده های پوست به کار می روند همچنین برای سترون کردن. عفونت های بیمارستانی: مقدمه: تاريخچه كنترل عفونتهاي بيمارستاني در دنيا بسیار قديمي است و از زماني آغاز ميشود كه براي مراقبت و درمان بيماران از قرن چهارم ميالدي در نقاط مختلف دنيا بيمارستان تأسيس گرديد. عفونتهاي بيمارستاني همزمان با گسترش بيمارستانها همواره يكي از مشكالت عمده بهداشتي و درماني بوده و با افزايش مدت اقامت بيمار در بيمارستان موجب افزايش ابتالء و مرگ و مير از اين عفونتها شده و در نتيجه هزينه هاي بيمارستاني را به شدت افزايش ميدهد. اقدامات مختلفي به منظور پيشگيري و كنترل عفونتهاي بيمارستاني در طول تاريخ انجام شده است كه بر اساس دانش و شناخت اين عفونتها و امكانات موجود طراحي ميشدهاند. يكي از جالبترين برنامه ها تالش براي كنترل عفونت نفاسي در بخش زنان و زايمان از طريق شستن دستها و استفاده از مواد گندزدا در قرن نوزدهم به وسيله دكتر Ignoz semmel weis بكار گرفته شد. پر واضح است كه با افزايش شناخت عوامل پاتوژن عفونتهاي بيمارستاني راههاي انتقال آنها الگوهاي مقاومت ميكروبي و كاربرد مواد گندزدا و ضدعفوني كننده روشهاي استريليزاسيون و روشهاي مختلف پيشگيري دريچه هاي نويني در كنترل اين عفونتها گشوده ميشود. در متون پزشكي گاهي اين عفونتها را عفونتهاي اكتسابي از بيمارستان Hospital Aquired )infection (HAI مي نامند. اما اصطالح رايج آن عفونتهاي نوزوكوميال ميباشد Nosocomial(.)infections اصطالح Nosocomial از كلمات يوناني Nosos )بيماري( و Komeion )مواظبت( منشاء ميگيرد. اخيرا سازمان جهاني بهداشت تعريف جامعتري از این عفونتها ارائه کرده و آنها را عفونتهاي ناشي از مراقبتهاي بهداشتي care-( Health )associated infection ميخواند و در سال 2005 ميالدي شعار مراقبت سالمتر مراقبت تميز است care( )Clean care is safer را مطرح

58 كرده است. براساس آخرين اعالميه سازمان جهاني بهداشت در 13 اكتبر 2005 ساالنه در جهان جمعيتي بيش از 1/4 ميلیون نفر از عفونتهاي بيمارستاني رنج ميبرند. در كشورهاي توسعه يافته صنعتي بين 5 تا 10 درصد بيماران بستري شده در بيمارستان مبتال به عفونتهاي بيمارستاني ميشوند و اين رقم در كشورهاي در حال توسعه به حدود 25 درصد افزايش پيدا ميكند. كنترل عفونتهاي بيمارستاني هم اكنون يك اولويت جهاني است عوامل بسیار زيادي به گسترش اين عفونتها كمک ميكنند. گسترش بيمارستانها بيماريهاي نوپدیدي مانند ایدز و جنون گاوي و خطرات انتقال هپاتیت B و C و افزايش مقاومت ميكروبي از جمله اين عوامل است. برنامه كنترل عفونتهاي بيمارستاني و برقراري نظامهاي مراقبتي در بعضي از كشورها سابقه طوالني دارد از جمله در امريكا بيش از چهل سال است كه اطالعات مربوط به اين عفونتها جمع آوري تجزيه و تحليل و منتشر ميشود. در كشور ما نیز در زمينه كنترل عفونتهاي بيمارستاني تاكنون فعاليتهاي پراكنده اي در بعضي بيمارستانها انجام گرفته و كميته هاي كنترل عفونت تشکیل شده و فعاليتهاي بسیار خوبي از جمله در شیراز اهواز شهركرد اصفهان و تهران صورت گرفته است. بدليل اهميت موضوع و اولويت جهاني و منطقه اي ايجاد يك نظام كشوري منسجم و يكسان كنترل عفونتهاي بيمارستاني كامال ضروري است كه بزودي اين مهم انجام خواهد شد. گروه هدف اين برنامه كليه بيماراني را شامل ميشود كه به مدت بيشتر از 24 ساعت بستري ميشوند و بيماران سرپايي مورد نظر اين برنامه نيست. عوامل اجرايي برنامه كليه افراد شاغل در بيمارستان اعم از پزشكان پرستاران بهياران دانشجويان پرسنل خدمات و پشتيباني و اداري را شامل ميشود هر كس با هر مسئوليتي در بيمارستان بايستي در پيشگيري و كنترل عفونتهاي بيمارستاني به تناسب شغل خود مشاركت كنند. با تدابيري كه در سالهاي اخير بكار رفته است در چارت تشكيالتي تمامي بيمارستانها پست سازماني پرستار كنترل عفونت و كارشناس بهداشت محيط ايجاد شده است بديهي است در سالهاي آينده با تربيت نيروهاي كافي از متخصصين اپيدميولوژي باليني و ساير تخصصها برحسب نياز بايستي استفاده شود. به لحاظ قانوني مركز مديريت بيماريهاي معاونت سالمت مسئوليت برقراري نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني را به عهده دارد كه شامل جمع آوري منظم و مستمر داده هاي مربوط به عفونتهاي بيمارستاني تجزيه و تحليل و انتشار گزارشات دوره اي و ارائه پسخوراند آن به تمام مسئولين در ردههاي مختلف مي باشد. همچنين سياستگذاري تهيه راهنماي كشوري و بازبيني ساالنه آن تهيه و تدوين برنامه آموزشي و برنامه ريزي و اولويت بندي تحقيقات كاربردي عفونتهاي بيمارستاني در مركز مديريت بيماريها انجام خواهد شد. با توجه به شرح وظايف كميته هاي كنترل عفونت وظيفه بيماريابي و تشخيص و تكمیل فرمهاي گزارشدهي و ارسال آن به مركز بهداشت شهرستان به عهده كميته كنترل عفونت بيمارستان بوده و نیازي به مراجعه كارشناسان مركز بهداشت شهرستان به بيمارستانها جهت جمع آوري و گزارش آن وجود ندارد. نظارت و ارزشیابي مراكز درماني و تكميل چك ليستهاي نظارتي به عهده معاونتهاي درمان و مديريتهاي نظارت و اعتباربخشي بر درمان شبكه هاي بهداشتي و دانشگاه ها خواهد بود. كليه اقدامات مداخله اي به منظور پيشگيري و كنترل عفونتهاي بيمارستاني پس از اتخاذ تصميم در كميته هاي كنترل عفونت بيمارستان شهرستان دانشگاه و سطح وزارتخانه به مورد اجرا گذاشته خواهد شد. وضعيت عفونتهاي بيمارستاني در جهان: دانش امروز ما در مورد عفونتهاي بيمارستاني به سالهاي شکل گرفتن مقدمات علم ميكروبيولوژي در اوايل دهة 1840 ميالدي باز ميگردد. در اين سالها Semmel weis Ignoz اولین فردي بود كه در 58

59 59 يك بيمارستان عمومي در وين متوجه ميزان مرگ و میر مادران در طي هفته هاي اول پس از زايمان در اثر تبهاي ناشناخته شد و دريافت كه تفاوت قابل مالحظه اي بين ميزان اين مرگ و مير در بخشي كه دانشجويان پزشكي در آن حضور داشتند در مقايسه با بخشي كه صرفا توسط ماماها اداره مي شد وجود دارد بدين ترتيب فرض نمود كه باید ارتباطي بين دستهاي آلودة دانشجويان با اين عفونتها وجود داشته باشد و پس از پافشاري بر شستشوي دستهاي آنها توسط آب حاوي كلر پيش از تماس با بيماران ميزان اين عفونتها بطور قابل مالحظه اي كاهش يافت. فرد ديگري كه به شناخت عفونتهاي بيمارستاني كمك شايان توجهي نمود دكتر Josef Lister بود كه براي اولين بار پيش از جراحي اقدام به اسپري نمودن محلولهاي حاوي فنل بر روي زخمهاي باز جراحي نمود كه موجب كاهش ميزان عفونتهاي زخم پس از جراحي شد و البته چون این محلولها موجب صدمه به دست جراحان ميگرديد كم كم پوشيدن دستكش جراحي نيز متداول شد كه خود پايه گذار اقدامي ديگر در جهت كاهش ميزان عفونت بيماران گرديد. برنامه هاي كنترل عفونت بيمارستاني به صورت یک برنامه منسجم از اواخر دهة 1950 در امریکا و در ابتدا عمدتا جهت كنترل عفونتهاي استافيلوكوكي شکل گرفت. در طي سالهاي بعد با در هم آميخته شدن علم اپيدميولوژي و آمار به علوم ميكروبشناسي و بيماريهاي عفوني اين برنامه ها چنان از اهميت باالیي برخوردار گرديد كه در كشورهاي صنعتي دنيا تبديل به يك پارامتر تعیین كننده جهت ارزيابي كيفیت ارائه خدمات درماني گرديده است. نقش اصلي این برنامه ها كاهش خطر عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان است و بدين ترتيب از خطر انتقال عفونتهاي فوق الذکر به بيماران پرسنل دانشجويان و مالقات كنندگان كاسته مي شود. تخمين زده مي شود كه عفونت هاي بيمارستاني حداقل در %5 از بيماران بستري شده در بيمارستانهاي امريكا رخ ميدهد كه ساالنه منجر به مرگ و تحميل بيش از 4/5 ميليارد دالر هزينة اضافي در سال جهت مراقبتهاي درماني در امريكا ميگردد. امروزه برنامه كنترل عفونتهاي بيمارستاني در حيطه هاي مختلفي همچون نظام مراقبتي تجسس موارد Outbreak آموزش و پيگيري مسائل مربوطه به سالمتي پرسنل مراقبت و نظارت بر مصرف آنتي بيوتيكها برقراري سيستم هاي ارزيابي مناسب و سياستگذاري جهت اقدامات و برنامه هاي مرتبط با كنترل عفونت است. آمارهاي پراكنده كشورهاي در حال توسعه نشان دهندة اين واقعيت است كه ميزان دقيق عفونتهاي بيمارستاني در چنين كشورهايي با عوامل زيادي همچون تعداد تختهاي بيمارستاني سطح ارجاعي بودن بيمارستان آموزشي بودن يا نبودن وجود يا عدم وجود برنامه هاي پايش نوع بخش هاي مطالعه شده و میزان امكانات و كفايت منابع مالي براي چنين برنامه هاي مراقبتي متفاوت است. اما براي سالها تعريف دقيق عفونتهاي بيمارستاني مختلف مورد توافق نبود و اين مسئله امكان مقايسه آمارهاي مراكز مختلف را غيرممكن ساخته بود. بدين ترتيب در دهة 1970 ميالدي سيستم ملي پايش عفونتهاي بيمارستاني National( NNIS) Nosocomial Infections Surveillance System جهت جمع آوري اطالعات مراقبتي با تعاریف واحد از بيمارستان هاي داوطلب در امريكا پايه گذاري شد و در طي سالهاي گذشته نحوة گزارشدهي آن بطور مشخصتري در جهت شناخت هر چه دقيقتر عوامل خطرساز عفونتهاي بيمارستاني و روند آنها در بخشهاي مختلف در طي دوره هاي مختلف زماني منعطف گرديده است و اخيرا اطالعات مرتبط با مقاومت آنتي بيوتيك در طرح هاي بيمارستاني نيز بطور دوره اي مورد توجه قرار مي گيرد. در حال حاضر بيش از 290 بيمارستان در امريكا در اين برنامه شركت دارند و برنامه هاي بسیاري از ساير بيمارستانها در كشورهاي مختلف نيز بر پاية تعاريف اين سيستم پايه گذاري شده و امكان مقايسه میزان بروز و تعيين روند عفونت هاي بيمارستاني در نقاط مختلف دنيا فراهم آمده است. اخيرا سازمان بهداشت جهاني نيز توجه ويژه اي به

60 امر»حفاظت از بيماران«نموده و با اشاره به مبتال شدن بيش از 1/4 ميليون نفر در سراسر جهان در هر سال در اثر عفونت هاي بيمارستاني آمار ميزان بروز را براي كشورهاي توسعه يافته در حدود 5 تا 10 درصد و در برخي از كشورهاي در حال توسعه بيش از %25 اعالم و براساس مطالعات انجام شده در برخي از كشورهاي با درآمد متوسط ساالنه حدود 8 ميليارد دالر صدمه اقتصادي را نيز در جهت رفع مشكالت مرتبط با اين عفونتها برآورد نموده است بدین ترتيب استراتژيهاي مختلفي را كه در صدر آنها نحوة رعايت بهداشت دستها قرار دارد مطرح و مبحث حفاظت از بيماران را جزو اولويتهاي سيستمهاي بهداشتي در سرتاسر جهان اعالم نموده است. بدين ترتيب در طي سالهاي 2004 و 2005 ميالدي بيش از 100 كارشناس خبره را از سرتاسر جهان جهت ايجاد يك راهنماي عملي براي بهداشت دستها فراخوانده و قرار است پس از آزمودن مقدماتي اين برنامه ها در هر شش منطقة مورد نظر سازمان بهداشت جهاني به عنوان طرحي مهم جهت كاهش ميزان عفونتهاي بيمارستاني مورد استفاده قرار گيرد. وضعيت عفونتهاي بيمارستاني در ايران: كنترل عفونتهاي بيمارستاني در ايران سابقه طوالني ندارد. عليرغم اينكه سوابق مربوط به موضوع كنترل عفونت از سال 1350 در دانشگاه هاي اهواز و شيراز و سپس چند بيمارستان در تهران موجود است. با اين وجود تنها در شیراز از سال 1359 به موضوع كنترل عفونتهاي بيمارستاني توجه خاصي شد و برنامه هاي پيشگيري و كنترل آن پيگيري گرديد. تاكنون در كشور بررسي ها و مطالعات پراكنده اي در مراكز دانشگاهي و بيمارستان ها در زمينه بررسي وضعيت اين عفونتها انجام شده است كه به تعدادي از آنها بطور اجمال اشاره مي شود. در يك مطالعه در كرمان از 4617 مورد بررسي شده 376 كشت مثبت در بيماران مبتال به عفونت بيمارستاني پيدا شد كه ميزان كشت مثبت %8/14 بود و %44 آنها مربوط به كودكان بود. استافيلوكوك اشرشیاكولي و پسودوموناس به ترتيب شايعترين جرمها بودند. در یک مطالعه ديگر در قزوین از 146 نفر تعداد 37 نفر )%25( دچار عفونتهاي بيمارستاني در بخش ژنيكولوژي كه تحت كاتتريزاسیون ادراري قرار گرفته بودند شدند كه جرمهاي شايع عفونت ادراري در آنها به ترتيب كلبسیال انتروباكترياسه و پروتئوس ميرابيليس بودند. در يك مطالعه كه در مركز سوختگي قطب الدين شیراز در سال 1380 براي تعيين ميزان عفونت گردش خون و عفونت ادراري در رابطه با كاتتر وریدي و كاتتر ادراري براي مقايسه با ساير بيمارستانها براساس سيستم NNIS انجام شد عفونت ادراري وابسته به كاتتر ادراري )UC-UTI( 30 در 1000 روز استفاده از كاتتر و عفونت خوني وابسته به كاتتر وريدي )IV-BSI( حدود 17 در 1000 روز استفاده از كاتتر محاسبه گرديد. يك مطالعه توصيفي-تحليلي آينده نگر و مقطعي در نيمه دوم سال 1381 به مدت 6 ماه و بر روي تمام بيماران بستري شده زير 15 سال در بيمارستان حضرت رسول اكرم )ص( در تهران با روش استاندارد NNIS انجام گرفت. ميزان كلي عفونت بيمارستاني در اين گروه %8/5 برآورد شد بيشترين ميزان عفونت از بخش PICU گزارش شد. در مجموع شايعترين عفونتهاي بيمارستاني به ترتيب پنوموني با کد )PNEU-PNEU( عفونت ادراري عالمت دار با كد )UTI-SUTI( و سپسيس باليني )BSI-CSEP( بودند. شايعترين جرمهاي عفونت بيمارستاني كودكان در اين تحقيق به ترتیب كلبسیال CONS استاف ارئوس و سودومونا آئروژينوزا بودند ميانگين مدت بستري در بيماران بدون عفونت بيمارستاني 5 روز و در كودكان دچار عفونت 15/5 روز بود. يك مطالعه در تهران به منظور بررسي ميزان موارد عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي مراقبت ويژه كودكان و نوزادان مركز طبي كودكان در سال 81 انجام گرفت. میزان عفونت در بخش NICU اين مرکز %12/2 و در بخش %11/9 PICU برآورد گردید. ميانگين مدت بستري در گروه مبتال به عفونت درPICU 15/6 و در نوزادان 13/1 روز بود 60

61 61 در حالیکه ميانگين مدت بستري در كل بيماران بستري به ترتيب 6 و 6/1 روز بود. به منظور برقراري يك نظام مراقبت كشوري براي عفونتهاي بيمارستاني اولين جلسه كميته كشوري كنترل عفونتهاي بيمارستاني در آبان 1381 در مركز مديريت بيماريها تشکیل گرديد و با شركت اساتيد كارشناسان و صاحب نظران كار تهيه يك راهنماي كشوري پيگيري گرديد در جريان مباحث كميته كشوري مقرر گرديد كه اساس بيماريابي و تشخيص عفونتهاي بيمارستاني در كشور روش استاندارد NNIS قرار گیرد و در مرحله اول فقط عفونتهاي تنفسي خوني ادراري و جراحي شناسايي و گزارش شود اين تصميم پس از نظر خواهي از كليه كارشناسان و اساتيد دانشگاه هاي سراسر كشور در سال 1383 اتخاذ گرديد. هم اكنون به صورت پراكنده اطالعات مربوط به عفونتهاي بيمارستاني در كشور به مركز مديريت بيماريها گزارش ميشود و اين گزارشات تمامي بيمارستانهاي كشور را شامل نميشود براساس اطالعات موجود در مركز مديريت بيماريها در سال 1380 تعداد 260 مورد در سال 1381 تعداد 463 مورد در سال 1382 تعداد 826 مورد در سال 1383 تعداد 798 مورد و در سال 1384 تعداد 849 مورد عفونتهاي بيمارستاني از سراسر كشور گزارش شده است. با برقراري نظام مراقبت كشوري عفونتهاي بيمارستاني در كشور از سال 1385 انتظار ميرود تمامي بيمارستانهاي دولتي و خصوصي بصورت منظم آمار عفونتهاي بيمارستاني را با تعاريف و فرم يكسان به مركز مديريت بيماريها گزارش نمايند. تعاريف نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني: )NNIS( تعاريف: عفونت: عفونت به معناي پديده اي است كه ميزبان به دليل تهاجم و رشد و تكثير عامل بيماريزاي عفوني دچار آسيب ميشود. عفونت بيمارستاني: عفونتي كه به صورت محدود يا منتشر و در اثر واكنشهاي بيماريزاي مرتبط با خود عامل عفوني يا سموم آن در بيمارستان ايجاد ميشود به شرطي كه: حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذيرش بيمار در بيمارستان ايجاد شود.در زمان پذیرش فرد نبايد عالئم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بيماري در دوره نهفتگي خود نباشد. معيارهاي مرتبط با عفونت اختصاصي )كد مربوطه( را جهت تعريف عفونت بيمارستاني داشته باشد. تفاوت كلونيزاسيون عفونت و ناقل بودن: -كلونيزاسیون به معناي رشد و تكثير عامل عفوني )ميكروارگانيسم( در ميزبان بدون ايجاد عفونت ميباشد. ناقل: افرادي كه كلونيزاسيون آنها با ميكروارگانيسمها ميتواند بالقوه منجر به كلونيزاسیون يا عفونت ديگران شود. بيماريزایي :)Pathogenicity( چگونگي و میزان توانايي براي تهاجم به بافتها جهت ايجاد عفونت را نحوه پاتوژنيسيتي يا چگونگي بيماريزايي آن عفونت گويند. ويروالنس :)Virulence( شدت و قدرت تهاجمي يك عامل عفوني بيماريزا را میزان ويروالنس آن گويند. وكتور :)Vector( منظور پشه مگس و امثال آن است كه گاهي منجر به انتقال عفونت )عامل عفوني( ميشوند. گرچه اين راه انتقال در مورد عفونتهاي بيمارستاني شايع نيست. مخزن :)Reservoir( محلي است كه عامل عفوني ميتواند در آنجا زنده مانده و رشد و تكثير نمايد مانند خود انسان حيوان خاك آب و.... وسايل بيجان :)Fomite( شامل وسايل يا مواد

62 مختلفي است كه ميتوانند به عنوان راه انتقال يا مخزن يا منبع عفونت عمل كنند مانند وسايل معاينه آلوده. منبع :)Source( اشیاء اشخاص يا موادي كه عوامل عفوني يا بيماريزا بالفاصله از آنها به پذيرنده منتقل ميگردد مانند آب براي تيفوئيد خاك براي سياه زخم. براي مراقبت عفونتهاي بيمارستاني در دنیا روشهاي مختلفي وجود دارد كه هر کدام از آنها نقاط قوت و ضعف خاص خود را دارند. اين روشها معموال براساس اهدافي كه مسئولين نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني در نظر دارند تعيين ميشود. بطور كلي اهدافي كه از يك نظام مراقبت مورد انتظار است عبارتند از: كاستن ميزان بروز عفونت در بيمارستان تعيين ميزانهاي اندميك تعيين و تشخيص اپيدميها ارزشيابي راههاي كنترل عفونت مقايسه ميزان عفونتها بين بيمارستانهاي مختلف و در نهايت پاسخگويي به مسئولين و اطالع به ايشان در خصوص وضعيت عفونتهاي بيمارستاني. نظام مراقبت ميتواند براساس بيماريابي فعال و يا غيرفعال باشد و يا ميتواند براساس بيماريابي به صورت گذشته نگر باشد و اطالعات الزم از مطالعه پرونده بيماران استخراج شود و یا بيماريابي به صورت آينده نگر باشد و بيمار را از زمان بستري تحت نظر گرفته و تغييرات عالئم و نشانه هاي عفونت را ثبت کرده و آن را به موقع تشخيص دهد. همچنين نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني ميتواند براساس پاسخ هاي آزمايشگاه و يا براساس وضعيت باليني بيمار باشد و يا مي تواند اين نظام براي گروه هاي خاصي از بيماران و يا در يك بخش خاص بكار گرفته شود. نكته قابل توجه ديگر آن است كه اگر بيماران بعد از ترخيص از بيمارستان تحت مراقبت قرار نگيرند بخش مهمي از اطالعات مربوط به عفونت هاي بيمارستاني حذف ميشوند چرا كه بيمار ممكن است در زمان ترخيص در دوره كمون بيماري بوده و عالئم بيماري بعدها ظاهر شود. امروزه اغلب روشهاي پيشرفته مراقبتي بيماران را بعد از ترخيص تحت مراقبت قرار داده و از طريق ارسال نامه تماس تلفني با بيمار يا پزشك مربوطه نظارت جراح پرستار يا تيم كنترل عفونت بر بيمار در درمانگاه در هنگام پيگيري يا پذيرش مجدد اقدام به بيماريابي عفونتهاي بيمارستاني ميكنند. بهترین نتيجه را روشهايي بدست ميدهند كه بيماريابي آنها فعال بوده آينده نگر باشد و اساس بيماريابي عالوه بر يافته هاي آزمايشگاهي براساس وضعیت باليني باشد. یکي از بهترين روشهاي مراقبتي كه داراي تعاريف استاندارد شده براي عفونتهاي بيمارستاني بوده و از جامع ترين و انعطاف پذيرترين روشهاست نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني یا National( NNIS) Nosocomial Infection Surveillance System ميباشد اين روش از دهه 1970 ميالدي در بيمارستانهاي امريكا و زیر نظر مركز مديريت و پيشگيري از بيماريها )CDC( به مورد اجراء گذاشته شده است. كارآيي اين روش به ويژه براي عفونت زخمهاي جراحي بخوبي شناخته شده است. كميته كشوري كنترل عفونتهاي بيمارستاني در سال 1383 بعد از بحث و تبادل نظر فراوان و نظرخواهي از صاحبنظران و اساتيد دانشگاههاي علوم پزشکي سراسر كشور دو تصميم مهم زير را اتخاذ كرد: 1. با توجه به مزايا و كارآيي نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني یا NNIS این روش را به عنوان ابزار تشخيص و بيماريابي عفونتهاي بيمارستاني در كشور انتخاب نمود. 2. با عنایت به اينکه بيشتر از %80 عفونتهاي بيمارستاني را عفونتهاي ادراري زخمهاي جراحي تنفسي و خوني تشکیل ميدهد در مرحله اول برقراري نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني در كشور دادههاي مربوط به اين چهار عفونت از تمامي بيمارستانها اعم از دولتي و خصوصي جمع آوري و مورد تجزيه و تحليل قرار ميگيرد. 62

63 63 پرسش و پاسخ علمی صفحه پرسش و پاسخ فرصت مغتنمی برای مجله دواست تا با طرح سئواالت مختلف شما همکاران عزیز باب علمی دیگری را برای خوانندگان باز کنیم. ضمن تقدیر و تشکر از عزیزانی که سئواالتی را برای طرح در این صفحه مطرح کردند به استحضار میرسانیم کلیه همکاران محترم )پزشک داروساز پرستار و...( میتوانند سئواالتشان را به آدرس ارسال و یا با شماره مطرح کنند تا در شماره آتی پاسخ داده شوند. مایه خوشحالی ماست اگر نقطه نظرات پیشنهادات و انتقادهای سازنده شما را نیز از طریق پست الکترونیکی ذکر شده دریافت داریم. سئوال: آیا مصرف کوتریموکسازول با ارزیابی عملکرد کلیه ها از طریق اندازه گیری کراتی نین تداخل دارد پاسخ: بله تری متوپریم موجود در کوتریموکسازول می تواند با دفع کراتی نین از طریق ترشح توبولی رقابت کند. کراتی نین یک آنیون بوده و توسط پمپ آنیونی به داخل توبول ترشح می شود. داروهای آنیونی نظیر تری متوپریم و H2 بالکرها با کراتی نین در ترشح شدن توسط پمپ مربوطه رقابت کرده و در نتیجه میزان دفع کراتی نین را کاهش می دهند. میزان افزایش کراتی نین پالسمایی با این داروها 0/4-0/5 mg/dl خواهد بود. قابل H 2 بالکرها سایمتیدین بسیار ذکر است در بین بیشتر از فاموتیدین و رانیتیدین با دفع کراتی نین رقابت می کند. افزایش کراتی نین پالسمایی توسط داروها برگشت پذیر است. عدم توجه به این تداخل ممکن است به تخمین نادرست عملکرد کلیوی منجر شده فعالیت کلیه ها کمتر از میزان واقعی برآورد شود. سئوال: میوپاتی ناشی از استاتین ها معموال چه زمانی بعد از شروع این داروها اتفاق می افتد چه فاکتورهایی در بروز آن نقش دارند مکانیسم بروز میوپاتی چیست پاسخ: میوپاتی ناشی از استاتین ها معموال طی چند هفته تا چند ماه بعد از شروع استاتین ها اتفاق می افتد هر چند ممکن است در هر زمانی بعد از شروع درمان بروز کند. تعریف میوپاتی قابل توجه از نظر بالینی افزایش کراتین کیناز بیش از 10 برابر نرمال همراه با نشانه های آسیب عضالنی )حساسیت به لمس ضعف و درد( می باشد که در %0/5 بیماران بروز می کند. در مطالعه ای متوسط زمان بروز میوپاتی 6/3 ماه بعد از شروع درمان بوده )محدوده 0/25 تا 48 ماه( و در دو سوم بیماران عارضه در طی 6 ماه اول اتفاق افتاده است. چند روز تا چند هفته بعد از قطع دارو درد و ضعف عضالنی برطرف شده و سطح کراتین کیناز به مقادیر طبیعی بر می گردد. ریسک میوپاتی با Pravastatin وFluvastatin و Rosuvastatin که هیدروفیل تر از سایر داروها مثل Lovastatin Simvastatin و Atorvastatin هستند پائین تر است. با این حال میزان برداشت استاتین ها دکترابراهیمصالحیفر دانشیارداروسازیبالینی-عضوهیات علمی دانشکده داروسازی ساری

64 توسط عضالت در افراد با توجه به ژنتیک آنها متفاوت بوده و ویژگی های ژنتیکی مهمتر از نوع داروی مصرفی است. الزم به ذکر است تداخالت دارویی نیز در بروز میوپاتی اهمیت زیادی دارد. سه داروی ذکر شده Pravastatin وFluvastatin و Rosuvastatin کمتر در مسیر CYP3A4 متابولیزه می شوند و با داروهای مهار کننده 3A4 نظیر ماکرولید ها )اریترومایسین کالریترومایسین و...( و آزول ها )کتوکونازول ایتراکونازول و...( که ریسک میوپاتی را افزایش می دهند تداخل کمتری دارند. مصرف همزمان استاتین هایی که از مسیر 3A4 متابولیزه می شوند Lovastatin( و Simvastatin و تا حدودی )Atorvastatin با سایر داروهایی که در این مسیر متابولیزه می شوند نظیر سیکلوسپورین و یا داروهایی که خود عارضه میوپاتی دارند نظیر جم فیبروزیل و نیاسین )با دوز باال( سبب تشدید عارضه میوپاتی خواهد شد تا جایی که مصرف همزمان لوواستاتین با جم فیبروزیل ممنوع می باشد. مکانیسمهای زیادی برای بروز میوپاتی استاتین ها مطرح شده است. استاتین ها سبب کاهش سنتز کوانزیم )ubiquinone( Q10 می شوند که نقش مهمی در تولید انرژی در عضالت دارد. کاهش میزان کوآنزیم Q10 بعنوان یکی از مکانیسم های احتمالی آسیب عضالنی ناشی از استاتین ها عنوان شده است. افزایش میزان استرولهای گیاهی )به خصوص بتا- )Sitosterol در عضالت اسکلتی در بیماران تحت درمان با دوزهای باالی استاتین ها مکانیسم دیگری است که در مورد عوارض عضالنی این داروها مطرح شده است. بتا-سیتوسترول پروتئین کینازهایی را فعال می کند که سبب مهار استیل-کوآ کربوکسیالز شده و در نتیجه کاهش سنتز چربی و افزایش بتا اکسیداسیون چربی اتفاق خواهد افتاد. افزایش اکسیداسیون اسیدهای چرب توجیه کننده آسیب عضالنی است. سئوال: اثربخشی Orlistat در کاهش وزن چه میزان است آیا ارلیستات تداخالت دارویی مهمی دارد پاسخ: در متاآنالیزی که بر اساس 22 مطالعه منتشر شده میزان کاهش وزن ناشی از ارلیستات در طی یک سال 8/83 کیلوگرم بوده است. ارلیستات مهارکننده لیپاز پانکراس بوده که مانع تبدیل چربی رژیم غذایی به گلیسرول و اسید های چرب آزاد می شود و لذا قسمت عمده چربی مصرف شده بدون جذب شدن دفع می شود. جذب سیستمیک دارو کمتر از %1 بوده و با توجه به مکانیسم ذکر شده با جذب ویتامین های محلول در چربی )E,A(,D,K تداخل داشته به همین دلیل باید روزانه یک عدد قرص مولتی ویتامین حاوی ویتامین های محلول در چربی در زمان خواب مصرف شود. ارلیستات با داروهایی مثل دیگوکسین فنی توئین وارفارین گلی بنکالمید کنتراسپتیوهای خوراکی و کاپتوپریل تداخلی ندارد. سئوال: چه تفاوتهایی بین مهار کننده های پمپ پروتون )PPIs( از نظر اثربخشی و تداخالت دارویی وجود دارد پاسخ: زمان شروع اثر) onset ( رابی پرازول کمی سریعتر از سایر داروهاست. النسوپرازول و پانتوپرازول زیست دست یابی بیشتری دارند و غلظت پالسمایی باالتری ایجاد می کنند. اهمیت بالینی این تفاوتها اثبات نشده است. به نظر می رسد در دوزهای معادل تمام PPIs اثربخشی یکسانی داشته باشند. از نظر safety تمام PPIs بسیار کم عارضه هستند ولی تفاوتهای قابل مالحظه ای از نظر تداخالت دارویی دارند. با توجه به اطالعات جدول شماره 1 مسیر متابولیسمی غالب این داروها CYP2C19 می باشد ولی النسوپرازول بیشتر از طریق 3A4 متابولیزه می شود و مسیر 2C9 در درجه بعدی اهمیت قرار دارد. پانتوپرازول تنها مهار کننده پمپ پروتونی است که غیر از مسیرهای )3A4 CYP450 یا 2C19( از طریق سولفوترانسفراز نیز متابولیزه می شود. 64

65 جدول 1 : مسیرهای متابولیسمی PPIs مسیر اصلی متابولیسم مسیر متابولیسمی ثانویه سولفوترانسفراز PPI خیر CYP3A4 CYP2C19 Omeprazole خیر CYP2C19 CYP3A4 Lansoprazole خیر CYP3A4 CYP2C19 Rabeprazole بله CYP3A4 CYP2C19 Pantoprazole خیر CYP3A4 CYP2C19 Esomeprazole مهمترین داروهایی که در مسیر 2C19 متابولیزه می شوند و ممکن است با PPIs تداخل داشته باشند شامل وارفارین دیازپام Clopidogrel و فنی توئین می باشند. در جدول شماره 2 تداخالت دارویی PPIs ارائه شده است. جدول شماره : 2 تداخالت دارویی PPIs داروی همزمان امپرازول النسوپرازول رابی پرازول پانتوپرازول اس امپرازول وارفارین کاهش PT به میزان % دیازپام افزایش نیمه عمر دارو به میزان %130 کاهش کلیرانس فنی توئین افزایش نیمه عمر دارو به میزان % تئوفیلین - افزایش نیمه عمر داروبهمیزان %10 نامشخص دیگوکسین افزایشسطحزیرمنحنی غلظت- زمان به میزان %10 افزایش سطح زیر منحنی حداکثر غلظت و نیمه عمردیگوکسین نامشخص کاربامازپین افزایشسطح زیرمنحنی غلظت- زمان به میزان نامشخص %75 امپرازول و اس امپرازول غالبا از طریق 2C19 متابولیزه می شوند و با توجه به نقش مهاری امپرازول روی فعالیت این مسیر بیشترین تداخالت دارویی مربوط به این دارو می باشد. از طرفی اکثر ویژگیهای مهاری امپرازول به انانتیومر R آن مربوط می شود و با ارائه داروی اس امپرازول ) Nexium( که شامل ایزومر S آن می باشد تداخالت دارویی آن کمتر از امپرازول می باشد که هر دو انانتیومر R و S را دارا می باشد. تداخالت دارویی رابی پرازول با توجه به آن که اثر مهاری چندانی ندارد کمتر از امپرازول است. النسوپرازول و Dexlansoprazole )ایزومر D النسوپرازول( مهارکننده 2C19 هستند اما تاثیر آنها روی مسیر 3A4 بارز تر بوده و به همین دلیل با متابولیسم تئوفیلین تداخل دارند )مسیر 3A4 در کنار 1A2 مسیرهای مهم متابولیسمی تئوفیلین هستند و

66 درگیر شدن مسیر 3A4 به متابولیسم النسوپرازول سبب کاهش متابولیسم و افزایش غلظت تئوفیلین خواهد شد(. پانتوپرازول گرچه در شروع از طریق 2C19 دمتیله می شود اما به سرعت با سولفات کونژوگه می شود و در نتیجه تاثیر مهاری خاصی روی 2C19 ندارد. در مجموع کمترین تداخالت دارویی در بین PPIs مربوط به پانتوپرازول است. تداخل PPIs با کلوپیدوگرل موضوع پژوهشهای زیادی در سالهای اخیر بوده و علیرغم ان که ممکن است PPIs )به ویژه امپرازول( از تبدیل کلوپیدوگرل به متابولیت فعال آن جلوگیری کنند اما شواهدی دال بر تاثیر این تداخل در outcome بیماران در دست نیست و فعال تغییر دوز PPIs توصیه نمی شود. با این حال به نظر میرسد به خصوص برای افرادی که poor metabolizer داروی کلوپیدوگرل هستند )قادر نیستند به اندازه کافی کلوپیدوگرل را به فرم فعال تبدیل کنند( انتخاب پانتوپرازول به جای سایر PPIs منطقی تر باشد. سئوال: آیا مصرف آسپرین برای پیشگیری اولیه و ثانویه از بروز بیماریهای قلب و عروق در بیماران دیابتی توصیه می شود پاسخ: مصرف آسپرین در تمام بیماران دیابتی مبتال به بیماریهای قلب و عروق توصیه می شود )پیشگیری ثانویه(. در صورتی که بیمار دیابتی سابقه بیماریهای قلب و عروق را نداشته باشد ولی عالوه بر دیابت یک یا چند ریسک فاکتور دیگر داشته باشد ( سن بیش از 40 سال استعمال سیگار فشار خون باال چاقی آلبومینوری هایپرلیپیدمی و سابقه خانوادگی بیماری های کرونر( مصرف آسپرین توصیه میشود )پیشگیری اولیه(. سئوال: چه گروه از داروهای ضد افسردگی در بیماران مبتال به IBS )سندرم روده تحریک پذیر( به کار می روند مکانیسم اثر و معیار انتخاب آنها چیست آیا بنزودیازپین ها در درمان IBS نقش دارند پاسخ: داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای TCAs( شامل نورتریپتیلین دزیپرامین آمی تریپتیلین و نورتریپتیلین( و داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین SSRIs( شامل فلوکستین پاروکستین و سرترالین( ضد افسردگی هایی هستند که در درمان IBS به کار رفته اند. اثرات ضد دردی این داروها مستقل از اثرات ضد افسردگی آنهاست. مکانیسم اثر ضد دردیTCAs و احتماال SSRIs افزایش ریلیز اندورفین و نیز تقویت مسیرهای مهاری درد توسط نوراپی نفرین و سروتونین می باشد. معموال در صورتی که اسهال مشکل اصلی بیمار مبتال به )Diarrhea-predominant IBS( باشد IBS داروهای TCA که به علت اثرات آنتی کولینرژیکی شان سبب کند شدن حرکات دودی روده می شوند ارجحیت دارند. از طرف دیگر با توجه به نقش سروتونین در تشدید حرکات دستگاه گوارش در بیمارانی که بیشتر از یبوست رنج می برند )Constipation- predominant IBS( SSRIs انتخاب بهتری خواهند بود. اثربخشی TCAs و SSRIs یکسان می باشد. به علت تاخیر زمان شروع اثر درمان با ضد افسردگی ها باید حداقل 3 تا 4 هفته ادامه یابد قبل از آن که بتوان اثربخشی آنها را رد کرد و یا دوز آنها را افزایش داد. قابل ذکر است دوز مورد نیاز TCAsدر دردهای نروپاتی کمتر از دوز ضد افسردگی آنهاست و در بیماران IBS در صورت عدم تاثیر بعد از 3 تا 4 هفته دوز دارو افزایش می یابد. بنزودیازپین ها نباید به صورت معمول در IBS استفاده شوند. عالوه بر خطر وابستگی بیمار و نیز تشدید عالئم در صورت قطع دارو withdrawal( )rebound بنزودیازپین ها با تحریک گاما آمینو بوتیریک اسید )GABA( میزان سروتونین مغز را کاهش داده و لذا آستانه درد ممکن است کاهش یابد. با این حال در بیمارانی که عالئم IBS آنها به دنبال اضطراب حاد تشدید یافته مصرف کوتاه مدت این داروها )کمتر از 2 هفته( می تواند مفید باشد. 66

67 67 سئوال: چه واکسن ها و داروهایی برای پیشگیری از مننژیت باکتریال به کار می روند واکسن ها و داروها برای چه کسانی توصیه می شوند پاسخ: در میان عوامل متعدد دخیل در مننژیت واکسن برای 3 باکتری استرپتوکوک پنومونیه )پنوموکوک( نایسریا مننژیتیدیس )مننگوکک( و هموفیلوس انفلونزا که نقش بیشتری در بروز مننژیت دارند وجود دارد. واکسن های پلی ساکارید علیه پنوموکوک و مننگوکک برای بالغینی که ریسک فاکتور داشته باشند توصیه می شود. تزریق روتین واکسن علیه. H انفلونزا برای بالغین توصیه نمی شود مگر کسانی که قبال اسپلنکتومی کرده باشند. واکسن های مننگوکک شامل 1- واکسن پلی ساکارید مننگوککی )علیه انواع C و یا A و C و یا هر 4 نوع مننگوکک )A, C, W, Y -2 واکسن پلی ساکارید مننگوککی چهارظرفیتی Y( ) A, C, W, که با توکسوئید دیفتری کونژوگه شده با نام تجاری Menactra )تایید شده در ) 2005 و 3- واکسن پلی ساکارید مننگوککی چهار ظرفیتی که با سم تغییر یافته دیفتری بنام 197 CRM کونژوگه شده با نام تجاری Menveo )تایید شده در 2010( می باشند. اثربخشی واکسن های کونژوگه بیشتر است. در کشور ما واکسن کونژوگه مننوگوکوک در خرداد ماه سال ۱۳۸۴ مجوز مصرف برای کودکان ۱1 الی ۱2 سال آغاز ورود به دبیرستان )نزدیک ۱۵ سالگی( و دانشجویان ساکن خوابگاهها در سال نخست ورود به دانشگاه را دریافت کرد. دوز واکسن مننگوکک 0/5 میلی لیتر عضالنی میباشد. در مورد پنوموکوک واکسن پلی ساکارید پنوموکوکی )PPSV23( که شامل 23 نوع مختلف از آنتی ژنهای پلی ساکاریدی کپسول پنوموکوک می باشد Pneumovax( Pnu-Immune ;23 23( استفاده می شود. قابل ذکر است برای تقویت ایمنی بخشی واکسن در کودکان کمتر از 2 سال نوع کونژوگه شده با پروتئین نیز ارائه شده است. واکسنهای کونژوگه شامل واکسنهای 7 واالنت PCV( )7 و 13 واالنت PCV( )13 می باشند. واکسن کونژوکه پنوموکوکی در برخی از کشورها در برنامه ایمن سازی کودکان آنها قرار دارد و به کودکان زیر ۲ سال تزریق میشود. البته کودکان میان ۲ تا ۵ سال نیز که ریسک باالیی برای ابتال به این باکتری داشته باشند همانند مبتالیان به بیماریهایی قلبی مزمن بیماریهای ریوی و یا برخی از گونههای سرطانها نیز کاندید دریافت این واکسن میباشند. اندیکاسیونهای دریافت واکسن پلی ساکارید پنوموکوکی شامل تمام افراد باالتر از 65 سال افراد مبتال به بیماریهای مزمن قلبی )نارسایی قلبی و کاردیومیوپاتی( بیماریهای مزمن ریوی )آسم و )COPD دیابت الکلیسم بیماری مزمن کبدی )شامل سیروز( leak کردن مایع مغزی نخاعی implant شنوایی استعمال سیگار و اسپلنکتومی می باشد. بعالوه افراد مقیم در مکانهای دسته جمعی و افراد مبتال به نقص سیستم ایمنی HIV( لوکمی لمفوم مالتیپل میلوما و سایر کانسرها( هم باید این واکسن را دریافت کنند. زمان دریافت دوز یادآور واکسن پنوموکوک 5 سال بعد از تزریق اول می باشد. تجویز دارو )chemoprophylaxis( برای پیشگیری از مننژیت ناشی از مننگوکک و هموفیلوس موثر می باشد اما روی پنوموکوک تاثیری ندارد. کموپروفیالکسی در کسانی که "تماس نزدیک" با بیمار داشتند توصیه می شود. "تماس نزدیک" شامل تماس بیش از 8 ساعت در فاصله کمتر از یک متر و یا تماس مستقیم با ترشحات دهانی یا تنفسی بیمار در فاصله یک هفته قبل از شروع عالئم تا 24 ساعت بعد از شروع آنتی بیوتیک مناسب می باشد. اعضاء خانواده بیمار هم اتاقی ها در خوابگاه ها و پادگان ها افرادی که در مهد کودک یا سرای سالمندان کار می کنند و افرادی که 8 ساعت یا بیشتر در هواپیما در کنار بیمار بوده اند باید بعنوان تماس نزدیک در نظر گرفته شوند. کموپروفیالکسی باید در اسرع وقت بعد از شناسایی بیمار مبتال به مننژیت برای افرادی که تماس نزدیک داشته اند انجام شود )بصورت

68 ایده آل تا 24 ساعت بعد از شناسایی بیمار مبتال به مننژیت( و با توجه به این که بروز بیماری به دنبال تماس با بیمار مبتال به مننژیت معموال با گذشت زمان کاهش می یابد کموپروفیالکسی بعد از 2 هفته مواجهه با بیمار ارزش بسیار کمی داشته و یا ارزشی ندارد و توسط CDC )مرکز کنترل بیماریها( توصیه نمی شود. داروهای مورد استفاده در پیشگیری از مننگوکک در بالغین شامل mg 600 هر 12 ساعت به مدت 2 روز یا سیپروفلوکساسین 500 mg تک دوز یا سفتریاکسون 250 mg تک دوز عضالنی و یا آزیترومایسین 500 mg تک دوز )در صورت مقاومت به سیپروفلوکساسین( می باشد. در اطفال به جزء سیپروفلوکساسین سایر داروها را میتوان استفاده کرد. دوز ریفامپین در بچه های کمتر از 1 ماه 5 mg/kg و سایر اطفال 10 mg/kg سفتریاکسون در اطفال کمتر از 15 سال 125 mg و در اطفال بیش از 15 سال 250 mg عضالنی می باشد. دوز آزیترومایسین در اطفال 10 mg/kg تک دوز حداکثر 500 mg می باشد. در مورد هموفیلوس آنفلونزا دوز ریفامپین برای کموپروفیالکسی 600 mg هر 24 ساعت به مدت 4 روز mg/kg( 20 روزانه به مدت 4 روز در اطفال( می باشد. سئوال: دوزاژ معمول مت فورمین به چه صورتی است بعد از گذشت چه زمانی میتوان در مورد عدم اثربخشی دارو و افزودن گلی بن کالمید تصمیم گیری کرد درمان با انسولین از چه زمانی باید شروع شود پاسخ: معموال مت فورمین در دوزهای کمتر از 1500 mg/day پاسخ بالینی قابل توجهی ندارد ولی به منظور تحمل بهتر عوارض گوارشی دارو با 500 mg دو بار در روز یا 850 mg یک بار در روز شروع شده و به صورت هفتگی قرص 500 mg و یا یک هفته در میان قرص 850 mg اضافه می شود. مت فورمین تا دوز 2000 mg بصورت منقسم در دو دوز قابل مصرف است اما دوزهای باالتر بهتر است در 3 وعده استفاده شود. حداکثر دوز روزانه مت فورمین 2550 mg/day می باشد. تصمیم گیری در مورد اثربخشی مت فورمین باید بعد از 4 هفته مصرف حداکثر دوز باشد. بعد از 4 هفته می توان دوز کم یک سولفونیل اوره مثل گلی بن کالمید را اضافه کرد. قابل ذکر است حتی بیمارانی که قبال سولفونیل اوره ای دریافت کرده اند و از ابتدا پاسخ خوبی به آن نداده اند failure( )primary و یا بعد از مدتی پاسخ آنها کاهش یافته بود failure( )secondary از توام درمانی مت فورمین و سولفونیل اوره سود خواهند برد. در صورت شروع درمان همزمان مت فورمین و گلی بنکالمید مت فورمین با حداکثر دوز باید ادامه یابد. اگر بعد از 3 ماه توام درمانی هنوز پاسخ کافی ایجاد نشده باشد سوئیچ کردن به سمت انسولین با یا بدون مت فورمین باید مد نظر قرار گیرد. سئوال: چرا در بیماران مبتال به هایپرلیپیدمی انجام آزمون تیروئید الزامی است چه دالئل دیگری بعنوان علل ثانویه هایپرلیپیدمی باید مد نظر قرار گیرند پاسخ: در افراد مبتال به هایپرلیپیدمی هایپوتیروئیدیسم و نیز ساب کلینیکال هایپوتیروئیدیسم شایع است و لذا بیماران باید از جهت اختالالت تیروئید مورد بررسی قرار گیرند. در مطالعه ای %1/3 بیمارانی که کلسترول باالتر از 200 mg/dl داشته اند به هایپوتیروئیدیسم و %11/2 به ساب کلینیکال هایپوتیروئیدیسم مبتال بوده اند. اگر هایپوتیروئیدیسم وجود داشته باشد بیمار باید 3 تا 4 ماه با لووتیروکسین درمان شود و در صورت نرمال نشدن سطح لیپید داروهای کاهنده چربی خون اندیکاسیون خواهند داشت. سایر دالیل ثانویه هایپرلیپیدمی شامل دیابت تیپ 2 بیماریهای کولستاتیک کبد سندرم نفروتیک نارسایی مزمن کلیوی استعمال دخانیات چاقی و برخی از داروها )نظیر تیازیدها بتابلوکرها استروژنها و پروژسترونهای موجود در کنتراسپتیوهای خوراکی( می باشند که باید در ارزیابی بیماران مبتال به هایپرلیپیدمی مد نظر قرار گیرند. 68

69 نسخ بررسی عال شهرام دکتر هیئت عضو بالینی- داروسازی متخصص ساری داروسازی دانشکده علمی 69 را نسخی تحلیل و بررسی قصد قسمت این در نظر از چه هستند بحث قابل نوعی به که داریم مصرف نحوه دارویی شکل ( تجویزی اشتباهات درمان نحوه و تشخیصی اهمیت نظر از چه ) آن. خاص بیماری 1 شماره نسخه شبانه ادرار کنترل برای ظاهر به که نسخه این شامل است شده تجویز ای 82 ساله آقای جهت مینیرین( ( دسموپرسین اسپری است. زیر اقالم اکسی قرص بینی داخل پاف یک ساعت 12 هر ایمی قرص و قرص نصف ساعت 12 هر بوتینین عدد. بک شب هر گرمی میلی 25 پرامین که بوده وازوپرسین از آنالوگی دسموپرسین داروی تحریک با و هست موثر V 2 های گیرنده روی بیشتر بازجذب باعث کلیوی نفرونهای در گیرنده این و یافته کاهش ادراری ده برون شده آزاد آب که مواردی در. یابد می افزایش ادرار اسمواللیته نیز ) نفروژنیک غیر مزه بی دیابت ( ادراری شب بر مبنی شواهدی دهد می جواب دسموپوسین به کند. می اثبات را مغز Vدر 1 b رسپتورهای وجود در گرمی میکرو تزریقی)آمپول 4 فرم دارو این از گرمی میلی 0 و 0/2 1/ خوراکی قرص لیتر( میلی میلی در گرم میلی 0/1 بینی ) )قطره اسپری و اثرات از. باشد می موجود داروئی بازار در لیتر انعقادی فاکتورهای میزان افزایش مینیرین دیگر در و پالکتی تجمع افزایش ویلبراند ون فاکتور 8 آمدن بند و خونریزی احتمال شدن کاسته نهایت باشد. می آن 0/2 شبانه ادرار کنترل برای آن از استفاده جهت صورت در خواب موقع خوراکی قرص گرم میلی یابد می افزایش 0 6/ mg تا روز 10 هر لزوم بار 3 تا یک پاف( یک ( 0 1/ بینیmg اسپری گردد می توصیه اخیرا گردد. می استفاده روز در بجای خوراکی قرصهای از شبانه ادرار کنترل جهت خطر چون گردد استفاده بینی )قطره( اسپری های اسپری با بدن سدیم کاهش از ناشی تشنج هست. بیشتر بینی اندامها ادم خونی پرفشار دارو عارضه مهمترین از. باشد می خون سدیم کاهش و سردرد بوده کولینوژیک آنتی یک بوتینین اکسی داروی آنرا عضالت مثانه موسکارینی گیرنده مهار با که طول در را ادرار نگهداری ظرفیت و نموده شل صاف عضالت روی دارو این دهد. می افزایش شب عضالت روی ولی داشته قوی ضداسپاسم اثر مثانه ایران در دارو این از. ندارد کنندگی شل اثر اسکلتی و 10 های قرص جهان در و 5 mg قرصهای فقط ترانس و %10 ژل و رهش آهسته گرمی 15 میلی در بار 3 تا دو 5 mg دارو این. دارد وجود درمال گردد. می استفاده روز انتخابی رقابتی آنتاگونیست یک Tolterodine FDA که است مثانه موسکارینی گیرندههای. است نکرده تائید بچهها در مصرف جهت را آن را دترسور عضله پذیرش و مثانه ظرفیت دارو این نسبت تولترودین ) Detrositol ( میدهد. افزایش معموال و کند می عمل تر انتخابی بوتینین اکسی به میگیرد. قرار استفاده مورد روز در دوبار 1-2 mg کولینرژیکی آنتی اثرات داروها این عوارض مهمترین. باشد می دهان خشکی خصوصا آنان شبانه ادرار کنترل جهت که دیگری داروهای از افسردگیهای ضد میگیرد قرار استفاده مورد دسته این از هرچند میباشند حلقهای سه باشد می پرمصرف پرامین ایمی داروها

70 ولی آمی تریپ تیلین و دزیپرامین نیز استفاده می گردد. این داروها با کاهش میزان زمان سپری شده در فاز REM خواب تحریک ترشح وازوپرسین و شل نمودن عضله دترسور مثانه در کنار دیگر داروها جهت کنترل شب ادراری مورد استفاده دارد. دوز ایمی پرامین 0/9-1/5 mg/kg در روز می باشد که معموال شب هنگام مصرف می گردد. بطور معمول یک قرص 25 mg برای بچه ای 5-8 سال و 50 mg برای بالغین کافیست. بعد از 3 هفته مصرف این دارو اگر کارایی در آن دیده نشد باید قطع گردد. شایعترین عوارض این دسته داروها اختالل خواب عصبانیت و تحریک پذیری می باشد. حال درخصوص این نسخه باید دید آیا این پیرمرد 82 ساله بعلت شب ادراری )Enuresis( تحت درمان قرار گرفت یا ادرار شبانه )Nocturia( که بیشتر به اختالالت پروستات که در این سنین هم شایع می باشد میتوان مشکوک شد. در صورت شک دوم داروهای تجویزی به ضرر مثانه ای می باشد که خود residual داشته و سدی بعنوان پروستات هیپرپالزی شده جلوی خروجی ادرار را گرفته است. نسخه شماره 1 70

71 نسخه شماره 2 این نسخه جهت آقایی 26 ساله تجویز شده است. سرم یک سوم دو سوم ml 500 یک عدد آمپول هیوسین و آمپول رانیتدین عضالتی آمپول پرومتازین دو سوم عضالنی و آمپول آتروپین یک دوم عضالنی بحث در علت تجویز آمپول آتروپین است. آتروپین یک آنتی کولیزژیک بوده که جایگاه تجویزی فرم تزریقی آن در کنترل برادی کاردی مسمومیت های ارگانوفسفره برگرداندن اثر شل کننده های عضالنی بهمراه نئوستیگین بوده و دیگر کاربردی هم برای درمان آسیستول در احیای پیشرفته قلبی عروقی ندارد. به نظر نمی رسد همکار محترم اندیکاسیون ذکر شده را برای این مریض در نظر داشته باشد حتی اگر هم موردی جهت کنترل ترشحات بزاق دهانی مد نظر باشد آمپول هیوسین با اثراتی مشابه آتروپین به موارد مورد نظر کمک می کند. به هر تقدیر تجویز سه آنتی کولیزژنیک ( با احتساب پرومتازین ) میتوان تاکیکاردی خشکی دهان یبوست و تاری دید برای بیمار بهمراه داشته باشد که لزومی به تجویز آن نبود. نسخه شماره 2 71

72 نسخه شماره 3 این نسخه جهت خانمی 69 ساله ایست که احتماال با تشخیص زونا تجویز شده است قرص آسیکلویر 400 mg بیست عدد هر 4 ساعت جز در نیمه شب!)احتماال ( قرص آمی تریپتیلین 25 mg 30 عدد قرص ناپروکسن 500 mg بیست عدد روزی 2 عدد محلول ریوانول یک در هزار و کپسول گاباپنتین 300 mg ده عدد و روزی 2 بار. دردهای نوروژنیک موارد بسیار دردناکی هستند که کمتر به ضد دردهای معمول )NSAID( ها پاسخ می دهند. جهت کنترل نوروپاتی ها معموال از TCA )نورتریپ تیلین آمی تریپ تیلین( و ضد صرع هایی چون گابا پنتین پری گابالین فنی توئین والپروات کاربامازپین اکس کاربازین توپیرامات الموتریژین و..استفاده می شود. آسیکلویر در زونا معموال 800 mg هر 4 ساعت ( 5 بار در روز ) به مدت 7 تا 10 روز استفاده میکنند. ریوانول )Rivanol( محلولی است که از حل کردن یک در هزار پودر زرد رنگ Ethacridine Lactate در آب بدست می آید. این محلول که بوی تندی دارد در آب ph معادل 5/5-7 داشته و به عنوان ضدعفونی کننده بکار می رود و در این جا به عنوان کمپرس مرطوب برای جذب ترشحات و ضدعفونی کردن زخم زونا کاربرد دارد. در این نسخه با توجه به دوزاژ الزمه برای زونا تعداد قرصهای تجویزی جهت آسکیلویر کافی نمی باشد. نسخه شماره 3 72

73 73 نسخه شماره 4 این نسخه جهت خانمی 65 ساله توسط همکار محترم متخصص چشم تجویز شده است : قطره چشمی بتامتازون)بدون دستور( کپسول سیپروفلوکساسینmg عدد هر 12 ساعت یکعدد کپسول ژلوفن 20 عدد هر 8 ساعت یک عدد و قرص Diamox )استازوالمید( 10 عدد هر 8 ساعت یکعدد می باشد. بنا به اظهارات همراه بیمار عمل جراحی چشم انجام شده بود و بیمار ترخیص شده است. معموال قطره بتامتازون برای کاهش التهاب درد و تورم ناحیه عمل بعد جراحی بصورت محدود استفاده میگردد.ولی گاهی اوقات چون مدت زمان مصرف قید نمیگردد بیماران تا ماهها سرخود این قطره را استفاده میکنند. نسخه شماره 4 مکانیسم اثر استازوالمید مهار کربنیک انهیدراز بوده که با دفع بیکربنات از توبولهای کلیه باعث قلیایی شدن ادرار و اثرات مدری آن می گردد. از طرفی همین کار را در عضالت مژگانی چشم انجام داده و فشار داخل چشم را با کاهش تولید مایع زاللیه کاهش می دهد. این دارو با ایجاد اسیدوز متابولیک عوارض فراوانی از جمله احساس گزگز اندامها گیجی خواب آلودگی بیحالی سردرد واکنشهای آلرژیک پوستی تهوع و استفراغ را به همراه دارد. برای کاهش این عوارض بهتر است از قطره چشمی دورزوالمید )Trosopt( یا برینزوالمید ) Azopt ( که اختصاصا کربنیک انهیدرازII در عضله مژگانی را مهار میکنند استفاده شود.

74 نسخه شماره 5 در این نسخه هم که قرص فاموتیدین mg 40 بجای شبی یک عدد صبح و شب نوشته شده و شیاف دیکلوفناک بجای رکتال واژینال شبی یکعدد تجویز شده است نشان از اثرات خستگی پزشک و تاثیرات درد بیمار بر نگارش همکارمان دارد! نسخه شماره 5 نسخه شماره 6 این هم نسخه جالب دیگری است از همکار پزشک محترمی که در اورژانس بیمارستان برای یک آقای 80 ساله ای آمپول هالوپریدول و بی پیریدین نصف عضالنی و نصف وریدی تجویز نموده است.قضاوت با شما. نسخه شماره 6 74

75 خاطرات داروخانه ز-عصام )طبیب دواساز( 75 چرت و پال! چرند و پرند استاد دهخدا هر چیزی بود جز چرند و پرند! اما چرت و پالی این حقیر هیچ نیست بجز خود همین چرت و پال! جدی نگیرید اما دنیای آدم بزرگ های امروز سرد تر و تلخ تر و خشک تر و البته بی رحم تر از آن است که همیشه فکر می کردی! تازه می فهمی چرا استادان بزرگت به فکاهی هایی که قبال در دوا می نوشتی نمی خندیدند! چون اصال خنده نداشت! اینجا دیگر از رویای فانتزی نیمه شب و چشم انداز مشعشع آینده و اعماق ته علم و این حرف های مفت خبری نیست! اینجا توی داروخانه یاد می گیری چطور به یک دستگاه دستور زن تبدیل شوی جوری که در جواب مریضی که هی می پرسد خانم دکتر این آمپول را می تونم کجا بزنم.. بجای نشان دادن تزریقات بغل داروخانه هی می گویی عضله بزن! عضله بزن! اینجا یاد می گیری چطوری دماغت را چاق کنی و سه تا رگ توی چشمت بترکانی و موقع گفتن کلمه ی "نه" از خودت صدای یک ماموت زخمی دربیاوری تا در مقام یک مسئول فنی الت بی شاخ و دمی که نزدیک نیمه شب با شعار یا مرگ یا آمپول پروژسترون آمده توی داروخانه دست از عربده کشی بردارد و برود و بگذارد بدون درد و خونریزی یک لقمه نان دربیاوری سق بزنی و بخشی از آن را هم عین سنجابی که گردو چال می کند ببری یک گوشه بچپانی بعنوان پس انداز برای روز مبادایی که غالبا اواسط ماه بعد است!! درست بر خالف ماما خانمی! که با تکیه بر یک روش فرانسوی در یک روز 4 برابر حقوق یک ماه صبح و عصر هاپو- دو زدن تو اسکناس در می آورد و می دانی وقتی داری می روی سه تا مانده به آخرین قسط کمک هزینه دانشجویی ات را بدهی با خنتافه )خفن تر از سانتافه!( از بغل تو می گازد و می رود تا به تعطیالت زودهنگامش برسد و تو فقط دلت خوش است که داروی افکننده ی جنین نداده ای!! اینجا یاد می گیری که 1 و 7 انگلیسی خیلی بهم شبیهند و از نظر یک پزشک خیلی بی سوادی اگر دستور روزانه 7.5 سی سی شربت آزیترومایسین 200 )معادل روزانه 300 میلی گرم!( برای یک جزقله بچهی بغلی را روزانه 1.5 سی سی بنویسی!! اینجا یاد می گیری آدم باصطالح فرهنگی ای هم هست که کل پول نسخه های فرمایشی اش را که هر بار نیمی از داروهای داروخانه را به پزشک مربوطه امال گفته کارت طالیی می دهد و تازه سر آخر هم در حالی که با 2 تا کیسه زباله دارو درحال خروج از داروخانه است بابت 950 تومن حق فنی که نه جبران هزینه تایپ نسخه می شود و نه خواب پول داروخانه در بیمه و نه حق مسئولیت نسخه و نه دستوری که می زنی و نه توضیحاتی که می خواهد و تو به رغم خستگی با خلقی خوش می دهی در گوشت می خواند : مال مردم خوری عاقبت ندارد! اینجا یاد می گیری در داروخانه ممکن است از تو چهار تخمه و گل گاو زبون و عناب و بنفشه هم بخواهند و تو بگویی نداریم و آنها بگویند چرا! اینجا یاد می گیری به کسی اطمینان نکنی چون یک مرد چهل- پنجاه ساله ی مرتب و منظم هم می تواند یک مشت چسب زخم بدزدد! اینجا از نسخه

76 هایی که می پیچانی یاد می گیری که حدود نود و پنج درصد مراجعه کنندگان به یک پزشک می توانند همگی عینا یک مرض داشته باشند! اینجا یاد می گیری می شود یک روز از سال را از 9 صبح تا 9 شب فقط یک کامیون هیوسین و پالزیل و و یدوکینول فروخت آن روز همانا روز 13 بدر است!! اینجا یاد می گیری شخصیت و احساست توی داروخانه می تواند هر روز ده بار رگ به رگ شود درست عین قوزک پا! اینجا یاد می گیری که دوست دارد با دهن کجی بتو الکی دکتر بازی درآورد و تو سر ماه راستکی حق الدکتری ات را بگیری!! اینجا یاد می گیری گاهی کار کردن در داروخانه مثل نبرد تایتان ها پیچیده در خون و خاک و عرق است!.. مردمی که نمی آیند بلکه حمله می کنند!.. همکارانت که تا پای جان آبریزش بینی و شیافت کارکن و معده و سرگیجه و کهیر و سوزش ادرار و کفسول تراکنش می فروشند!! و بالشت اندک وقت استراحت پیکرهای نیمه جانشان یک مای بیبی 2 تا 6 است! اینجا یاد می گیری اصال معلوم نیست 3 ماه دیگر جایی که االن کار می کنی کار کنی و به این می گویند تبلور امنیت شغلی!... یاد آن پزشکی می افتی که در اولین جلسه ی آخرین کارورزی بخاطر 10 دقیقه تاخیر تو را از جلسه ی مورنینگ بیما ر ستا ن سنت جورج کالج رویال 76 هیچو قت هفتهای حقوق نگیری چون ممکن است این ال به ال حقوق یک هفته ات را ندهند و بگویند که دادیم! آنهم که این را بگوید.. همکارت! اینجا یاد می گیری دیگر مثل دوران دانشجویی ات الکی مسخره و حساس نباشی و بگذاری نسخه پیچ هرکاری انگلستان!! اخراج کرد و حس میکنی که دنیای لوکس این آدم بزرگهای... عین سیاهی زغالی ست که روی رویاهای رنگی رنگی ذهن تو کشیده می شود...

77 مصا حبه دکتر مهران ضرغامی 77 لطفأ بیوگرافی خود را برای خوانندگان مجله بفرمائید. مهران ضرغامی متولد 1339 در تهران و تحصیالتم را از ابتدائی تا پایان دبیرستان در تهران و دوره عمومی و تخصصی را هم در دانشگاه علوم پزشکی تهران گذراندم. یک دوره یک ساله روان پزشکی اعتیاد در کانادا و دوره بخشهای مختلف عمومی روان پزشکی و رابط مشاور را در استرالیا به مدت 6 ماه گذراندم. از سال 69 هم در گروه روان پزشکی و در چند سال اخیر به طور هم زمان در مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری این دانشگاه مشغول خدمت هستم. لطف بفرماییدبیوگرافی در خصوص خانواده خود نیز بیان کنید : همسرم خانم دکتر وجیهه غفاری فوق تخصص نوزادان و عضو هیأت علمی همین دانشگاه هستند و دو پسر داریم که هر دو دانشجو هستند یکی در مقطع کارشناسی ارشد در رشته هوش مصنوعی در دانشگاه صنعتی شریف درس می خواند پسر دوممان هم در رشته مهندسی مکانیک دانشگاه خواجه نصیر طوسی مشغول به تحصیل می باشد از چه سالی به سمت استادی نائل شدید از سال پس به این ترتیب اولین استاد این دانشگاه محسوب می شوید. بله. تحقیقات شما بیشتر در چه زمینه ای است در زمینه روان پزشکی با تمرکز بیشتر در زمینه اعتیاد و اسکیزوفرنیا. لطفأ زمینه های فعالیت مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری را بفرمائید مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری همان طور که از اسمش مشخص است طیف وسیعی از موضوعات را پوشش می دهد که طبیعتا بسته به مورد من هم در این زمینهها فعالیتهایی داشتهام. خدماتی هم به رزیدنتها از طرف این مرکز ارائه میشود. لطفأ در خصوص تحقیقات و کارهای جدیدتان مطالبی بفرمائید. آخرین کار های تحقیقاتی در زمینه "بررسی رابطه اختالل پس از استرس ضربه زننده در پدران با نسبت نوراپینفرین به کورتیزول در فرزندان" "بررسی فراوانی مصرف مت آمفتامین در مراجعه کنندگان به اورژانس روان پزشکی" و "بررسی تأثیر بوپروپیون بر عالئم اسکینروفرنیا" است که مورد اخیر به صورت آزمون بالینی دو سویه کور در حال اجرا است. خواهش می کنم نظرتان را در مورد نشریه دوا بفرمائید. اطالعات خوبی را در مورد دارو درخصوص رشتههای مختلف پزشکی می دهد و به اعتقاد من برای هر متخصص در هر جایی قابل استفاده است. با توجه به این که کارها جنبه تخصصی پیدا کرده و تخصصهای مختلف کمابیش از سایر رشتهها دور افتاده اند این مجله باعث میشود که با رشتههای دیگر و درمانهای داروئی آن رشتهها