ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΕΣ ΕΜΕΤΟΙ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Transcript

1 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΕΣ ΕΜΕΤΟΙ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ιωάννα Παναγιώτου Δεκέμβριος 2015

2 Υποτροπιάζοντες έμετοι ΧΡΟΝΙΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Βαρύτητα 2/3 υποτροπιαζόντων Ήπια ή Μέτρια Ένταση Αφυδάτωση (-) Εμφάνιση Στερεοτυπία Έναρξη Συνοδά συμπτώματα Θετικό οικογενειακό Ιστορικό ημικρανίας 1-2 επεισόδια / h >2 επεισ. / εβδομάδα Όχι 24h Κοιλιακό άλγος, διάρροια 14% Αίτια Πεπτικά/ Εξωπεπτικά: 7/1

3 ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Απόφραξη, malrotation, εγκολεασμός, διπλασιασμός εντέρου, διάφραγμα 12δακτύλου, ξενο σώμα Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση +/- οισοφαγίτιδα Τροφική αλλεργία ΝΟΣΗΜΑΤΑ EΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΑ Υπερπλασία επινεφριδίων ADDISON Διαταραχές στο νεφρικό σωληνάριο ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Γαλακτοζαιμία Διαταραχές του κύκλου της ουρίας Μεταβολική οξέωση Διαταραχές της οξείδωσης λιπαρών οξέων ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Υδροκέφαλος Ογκοι εγκεφάλου Ημικρανία ΠΟΙΚΙΛΑ Ψυχογενή αίτια Αποφρακτική ουροπάθεια Βουλιμία Οικογενής Μεσογειακός Πυρετος Γαστροπάρεση Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Συνδρομή κυκλικών εμέτων

4 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ

5 ΑΠΛΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (σε εξωτερική βάση) 1. Απλή ακτινογραφία κοιλίας 2. Υπερηχογράφημα 3. Βιοχημικός έλεγχος +ΝΗ3 +Αναγωγικές ουσίες ούρων 4. Γενική + καλλιέργεια ούρων

6 Στην επιμονή των εμέτων, διενεργείται πλήρης εργαστηριακός έλεγχος στο Νοσοκομείο, ο οποίος περιλαμβάνει: 1. Διάβαση ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού. 2. Αξονική και μαγνητική εγκεφάλου. 3. Ενδοσκόπηση. 4. Πλήρης μεταβολικός και ενδοκρινολογικός έλεγχος. 5. Σπινθηρογραφικός έλεγχος γαστρικής κένωσης.

7 ΣΗΜΕΙΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ YΠΝΗΛΙΑ (RED FLAGS) ΠΡΟΠΕΤΕΙΑ ΠΗΓΗΣ ΦΩΤΟΦΟΒΙΑ, ΠΥΡΕΤΟΣ ΧΟΛΩΔΕΙΣ ΕΜΕΤΟΙ, ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΣ ΕΡΕΘΙΣΜΟΣ (ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ) ΕΠΙΜΕΝΟΝΤΕΣ ΕΜΕΤΟΙ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

8 ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΚΥΚΛΙΚΩΝ ΕΜΕΤΩΝ

9 Υποτροπιάζοντες έμετοι ΧΡΟΝΙΟΙ ΚΥΚΛΙΚΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 2/3 υποτροπιαζόντων 1/3 υποτροπιαζόντων Βαρύτητα Ήπια ή Μέτρια Σοβαρή Ένταση Αφυδάτωση (-) Αφυδάτωση (+) Εμφάνιση 1-2 επεισόδια / h >2 επεισ. / εβδομάδα 6 επεισόδια / h 2 επεισόδια / εβδ. Στερεοτυπία Όχι ΝΑΙ Έναρξη 24h Πρωινές ώρες Συνοδά συμπτώματα Θετικό οικογενειακό Ιστορικό ημικρανίας Κοιλιακό άλγος, διάρροια Ωχρότητα, Λήθαργος Nαυτία, Κοιλ. άλγος 14% 82% Αίτια Πεπτικά/ Εξωπεπτικά: 7/1 Εξωπεπ./ Πεπτ.: 5/1

10 Κοινά συμπτώματα σε ασθενείς με ημικρανία και CVS Ποσοστό ασθενών % CVS Ημικρανία Κυρίαρχα συμπτώματα Έμετοι με 69 Κοιλιακό άλγος 3 με με 55 Κεφαλαλγία 38 με Λοιπά συμπτώματα Λήθαργος 91 Ωχρότητα με 88 Ανορεξία με 93 Ναυτία με 100 Φωτοφοβία με 81

11 Γενετικοί παράγοντες CRF Παθογένεια ΑΝΣ ΕΡΕΥΝΑ Οξείδωση λιπαρών οξέων Μιτοχόνδρια (DNA)

12 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Παρουσίασε το παιδί σας τρία ή περισσότερα επεισόδια εμέτων όπως αυτά προηγουμένως; Είναι το παιδί σας υγιές στα μεσοδιαστήματα; Είναι κάθε επεισόδιο ίδιο με τα προηγούμενα; Παρουσίασε εμέτους στην έξαρσή τους συχνότερα από κάθε τέταρτο; Συνοδεύονται από ωχρότητα ή λήθαργο; Συνοδεύονται από κοιλιακά άλγη, ανορεξία, ναυτία; Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας;

13 CVS Βιοχημικός έλεγχος: Na K Cl HCO3 γλυκόζη κρεατινίνη Απεικονιστικός έλεγχος χολώδεις έμετοι επιγαστραλγία αιματέμεση νηστεία λοίμωξη γεύμα πρωτεΐνη Νευρολογική αξιολόγηση U/S ενδοσκόπηση Μεταβολικός έλεγχος MRI εγκεφάλου Αποτελέσματα καθοριστικά στη διάγνωση NAI Θεραπεία αιτίου OXI Πιθανοί κυκλικοί έμετοι

14 ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ CVS Γενικός πληθυσμός Ημικρανία 11-40% 9-20% IBS 67% 10-20% Κεφαλαλγία 52%? Σπασμοί 5.6% 0.5-1% Οικογενειακό ιστορικό IBS 62% FH 14% Κεφαλαλγία (FH) 58% FH 16% (GP) CVS 3% FH 0.4-2% (GP)

15 Χαρακτηριστικά των κυκλικών εμέτων στον παιδικό πληθυσμό Κλινικά χαρακτηριστικά Ηλικία έναρξης Καθυστέρηση διάγνωσης Παιδιά 4-8 έτη 2,6 έτη Σχέση θηλέων/αρρένων 57/43 Συχνότητα Μέση διάρκεια Κάθε 2-4 εβδομάδες 1-2 ημέρες (εύρος 1-10 ημέρες) Περιοδικότητα 49% Έναρξη τις πρώτες πρωινές ώρες 42% Στερεοτυπία επεισοδίων 99% Πρόδρομη φάση 72% Συμπτωματολογία Δυνατότητα επανασίτισης Ανακουφιστικοί παράγοντες Ναυτία, ανορεξία, ωχρότητα 6 ώρες Ύπνος Εκλυτικοί παράγοντες Stress 47%, λοίμωξη 31% Ναυτία στα μεσοδιαστήματα των επεισοδίων <6% Ρυθμός εμέτων Συστηματική συμπτωματολογία 6 ανά ώρα Ωχρότητα

16 Κριτήρια της NASPGHAN/ESPGHAN Τουλάχιστον 5 επεισόδια σε οποιοδήποτε χρονικό διάστημα ή 3 σε διάστημα 6 μηνών. Επεισόδια έντονης ναυτίας και εμέτων που διαρκούν από 1 έως 10 ημέρες, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 εβδομάδας. Στερεοτυπικό πρότυπο συμπτωματολογίας σε κάθε ασθενή. Η συχνότητα των εμέτων κατά τη διάρκεια των επεισοδίων είναι τουλάχιστον 4 ανά ώρα, για τουλάχιστον 1 ώρα. Απουσία συμπτωματολογίας μεταξύ των επεισοδίων. Τα επεισόδια των εμέτων δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια άλλη διαταραχή.

17 Κριτήρια Rome III Επεισόδια εμέτων που εμφανίζουν στερεοτυπία σε ότι αφορά στην έναρξη (οξεία) και τη διάρκειά τους (λιγότερο από 1 εβδομάδα). Τρία ή περισσότερα διακριτά επεισόδια το προηγούμενο έτος. Απουσία ναυτίας και εμέτων μεταξύ των επεισοδίων. Τα κριτήρια αυτά πρέπει να πληρούνται τους τελευταίους 3 μήνες και η έναρξη των συμπτωμάτων πρέπει να έχει γίνει τουλάχιστον 6 μήνες πριν από την διάγνωση. Κριτήρια που υποστηρίζουν την διάγνωση, είναι: Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό

18 ΑΠΟΤΡΟΠΗ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ CVS YΠΟΣΤΗΡΙΞΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

19 Προφυλακτική αγωγή Προϋποθέσεις Συχνά επεισόδια εμέτων μεγάλης έντασης και διάρκειας, απαιτήσεις για συχνή νοσηλεία

20 ΘΕΡΑΠΕΙΑ CVS consensus ESPGHAN NASPGHAN 2008 Δεν υπάρχουν εγκεκριμένα φάρμακα, η θεραπεία εξατομικεύεται, και βασίζεται στην πλειονότητα, στην εμπειρία και στην γνώμη των ειδικών

21 ΘΕΡΑΠΕΙΑ CVS consensus ESPGHAN NASPGHAN 2008 Προφυλακτική αγωγή Αποφυγή στους εκλυτικούς παράγοντες Ειδικά συμπληρώματα Πρόληψη ημικρανίας Υποστήριξη πασχόντων και των οικογενειών τους

22 Anna Ioannou Eggeli 32nd St11744 Athens,Greece

23 Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή στο CVS (σύσταση Grade D) ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΥΡΙΩΤΕΡΕΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Κυπροεπταδίνη 0,25-0,5mg/kg/ημέρα Υπνηλία, πρόσληψη βάρους Αμιτριπτιλίνη 0,25-0,5mg/kg/ημέρα με δυνατότητα αύξησης έως 1,0-1,5mg/kg/ημέρα Δυσκοιλιότητα, αρρυθμίες, υπνηλία Προπρανολόλη 0,25-1,0mg/kg/ημέρα Βραδυκαρδία Φαινοβαρβιτάλη* 2mg/kg/ημέρα Υπνηλία, διαταραχές γνωσιακών λειτουργιών L-carnitine mg/kg/ημέρα Διαρροϊκές κενώσεις Συνένζυμο Q10 10mg/kg/ημέρα Διαρροϊκές κενώσεις *Εναλλακτικά αντιεπιληπτικά φάρμακα: τοπιραμάτη, βαλπροϊκό οξύ, λεβετιρακετάμη

24 ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Αντιεμετικά-κατασταλτικά της ημικρανίας Ενυδάτωση Καταστολή του κοιλιακού άλγους Αντιμετώπιση επιπλοκών, σταδιακή επανασίτιση

25 Αντιεμετικά φάρμακα Ονδανσετρόνη: mg/kg/δόση IV κάθε 4 με 6 ώρες (έως 20mg) Κατασταλτικά φάρμακα Διφενιδραμίνη: mg/kg/δόση IV κάθε 6 ώρες Λοραζεπάμη: mg/kg/δόση IV κάθε 6 ώρες Χλωροπρομαζίνη: mg/kg/δόση IV κάθε 6 ώρες+διφενιδραμίνη Φάρμακα κατά της ημικρανίας Σουματριπτάνη: 20mg ενδορινικά κατά την έναρξη του επεισοδίου Αναλγησία Κετορολάκη: mg/kg IV κάθε 6 ώρες (max εφάπαξ δόση 30mg, max ημερήσια δόση 120mg) Μορφίνη ή φαιντανύλη IV

26 Αντιμετώπιση ειδικών σημείων και συμπτωμάτων Άλγος στο επιγάστριο: H2RAS ή PPIs Υπέρταση: καπτοπρίλη Αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών Μεταβολική οξέωση: Προσδιορισμός αιτιολογίας και αντιμετώπιση κατά περίπτωση SIADH: περιορισμός υγρών Αιματέμεση: H2RAS ή PPIs IV Απώλεια βάρους: Σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα ή ΠΔ H2RAS=H2 receptor antagonists, PPIs=Proton Pump Inhibitors, ΠΔ=Παρεντερική Διατροφή

27 Αποτυχία θεραπείας 1. Επαναξιολόγηση 2. Ανεπαρκής θεραπεία-ελλιπής συμμόρφωση 3. Αλλαγή προτύπου των εμέτων 4. Απαιτήσεις σε άλλα φάρμακα, άλλα θεραπευτικά μέτρα

28 ΠΡΟΓΝΩΣΗ - ΕΞΕΛΙΞΗ Έναρξη < 3 έτη ζωής Διάρκεια 5.8 έτη 3-8 έτη 4.9 έτη > 8 έτη 2.9 έτη CVS CVS 27% έφηβοι με ημικρανία 65% ασυμπτωματικοί 7% κοιλιακή ημικρανία 5% όλα τα φαινόμενα

29 Περιμένω κάθε φορά τον κεραυνό. Μετράω τις μέρες Να μη φανεί. Νοιώθω την πρώτη ζάλη, αλλά δεν μπορώ να ξεφύγω. Ελπίζω για μια θεραπεία γι αυτή τη δύσκολη αρρώστεια. Περιμένω κάθε φορά ότι θα κρατήσει λιγότερο!

30 Ευχαριστώ

31

32 Προφύλαξη Ψυχολογική υποστήριξη Λεπτομερές ιστορικό ( Λοίμωξη νηστεία άσκηση) Άλλοι εκλυτικοί παράγοντες Συμπληρώματα Μέτρα για την πρόληψη ημικρανίας