Κατευθυντήριες οδηγίες για τη λοίμωξη από Helicobacter pylori στα παιδιά Διαδικασία Στόχοι whom to test Ποια test Ποιοί θεραπεύονται

Transcript

1 Κατευθυντήριες οδηγίες για τη λοίμωξη από Helicobacter pylori στα παιδιά Γεώργιος Χουλιάρας, Παιδογαστρεντερολόγος 1 η Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children H. pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN; JPGN, August 2011 Διαδικασία Στόχοι ESPGHAN & NASPGHAN working groups Evidence-based guidelines 11 γαστρεντερολόγοι, 2 επιδημιολόγοι, 1 μικροβιολόγος, 1 παθολογοανατόμος Έρευνα της βιβλιογραφίας Βαθμολόγηση των επιστημονικών στοιχείων (LOE based on the GRADE system) Διαδικασία ψηφοφορίας επί συγκεκριμένων ερωτημάτων Βαθμολόγηση των συστάσεων Απάντηση σε συγκεκριμένα ερωτήματα Ποιος πρέπει να ελεγχθεί (whom to test) πρέπει να χρησιμοποιούνται Ποιοί πρέπει να θεραπεύονται Ποια είναι τα κατάλληλα θεραπευτικά σχήματα Ορισμοί 1. Peptic ulcer disease (PUD) + λοίμωξη από H. Pylori Γαστρίτιδα + λοίμωξη από H. Pylori Λοίμωξη από H. Pylori χωρίς γαστρίτιδα/pud +/- συμπτώματα Παιδιά και έφηβοι με συμπτώματα συμβατά με PUD ή/και γαστρίτιδα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση στα πλαίσια της διερεύνησης των συμπτωμάτων και όχι μόνο για το έλεγχο λοίμωξης από H. pylori Επομένως δεν ελέγχονται παιδιά με μη συμβατά συμπτώματα (π.χ. όχι σε παιδιά με χρόνιο κοιλιακό άλγος λειτουργικής αιτιολογίας) 1

2 2. 3. Παιδιά και έφηβοι με χρόνια, ανθεκτική στη σιδηροθεραπεία, σιδηροπενική αναιμία, δυνητικά μπορούν να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση και έλεγχο λοίμωξης από H. Pylori αφού αποκλειστούν όλα τα υπόλοιπα αίτια Σε παιδιά και εφήβους με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο ο έλεγχος λοίμωξης από H. Pylori είναι μια δυνητική επιλογή Ποιος δεν πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori I. otitis media II. upper respiratory tract infections III. periodontal disease IV. food allergy V. SIDS VI. idiopathic thrombocytopenic purpura VII.short stature Για τη διάγνωση της λοίμωξης από H. pylori απαιτούνται: 1. Θετική καλλιέργεια σε υλικό βιοψίας ή 2. Θετική ιστολογική εξέταση + rapid urease test σε υλικό βιοψίας Εάν η καλλιέργεια είναι αρνητική, και μια από τις άλλες δυο εξετάσεις είναι θετική τότε γίνεται UBT (Urea Breath Test) ή stool antigen και η διάγνωση τίθεται με 1. Θετικό UBT ή stool antigen και 2. Θετική ιστολογική εξέταση ή rapid urease test σε υλικό βιοψίας Επομένως, non invasive tests (breath test, stool antigen test) δεν χρησιμοποιούνται εξαρχής αλλά εάν απαιτηθεί μετά την ενδοσκόπηση Τα breath test & stool antigen test μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο της εκρίζωσης εφόσον χορηγηθεί θεραπεία Για όλα τα test: διακοπή PPI για 2 εβδομάδες, διακοπή αντιβιοτικών για 4 εβδομάδες Ορολογικός έλεγχος (αντισώματα για H. pylori) σε ορό, αίμα, σίελο ή ούρα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται 2

3 1. 2. Παιδιά και έφηβοι με συμπτώματα συμβατά με PUD ή/και γαστρίτιδα Παιδιά και έφηβοι με χρόνια, ανθεκτική στη σιδηροθεραπεία, σιδηροπενική αναιμία, αφού αποκλειστούν όλα τα υπόλοιπα αίτια Ποιος πρέπει να θεραπευθεί για H. pylori 3. Σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο Non invasive test ή (UBT ή stool antigen test) 1. Σε περίπτωση PUD + H. Pylori συνιστάται θεραπεία 2. Σε περίπτωση γαστρίτιδας + H. Pylori η θεραπεία είναι μια επιλογή αλλά η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται καθώς δεν είναι αποδεδειγμένο ότι η εκρίζωση θα βελτιώσει τα συμπτώματα 3. Σε περίπτωση σιδηροπενικής αναιμίας + H. Pylori + γαστρίτιδας η θεραπεία είναι μια επιλογή αλλά η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται 4. Σε περίπτωση συγγενούς 1 ου βαθμού με γαστρικό καρκίνο + H. Pylori + γαστρίτιδας η θεραπεία είναι μια επιλογή 5. Στα παιδιά δεν εφαρμόζουμε τακτική «test and treat» 1. PPI + αμοξυκιλλίνη + μετρονιδαζόλη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14) 2. PPI + αμοξυκιλλίνη + κλαριθρομυκίνη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14) 3. Άλατα βισμουθίου + αμοξυκιλλίνη + μετρονιδαζόλη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14) 4. Sequential therapy : PPI + αμοξυκιλλίνη για 5 ημέρες και εν συνεχεία: PPI + κλαριθρομυκίνη + μετρονιδαζόλη για 5 ακόμη ημέρες (συνολική διάρκεια 10 ημέρες) Σε περιπτώσεις που υπάρχει θετική καλλιέργεια και test ευαισθησίας η επιλογή του σχήματος πρέπει να γίνεται βάσει της ευαισθησίας του H. pylori. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλή (>20%) αντοχή του H. pylori στην κλαριθρομυκίνη Συνιστάται ο έλεγχος της εκρίζωσης του H. pylori με μη επεμβατικό test (UBT ή stool antigen test) 4 έως 8 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας 3

4 Στην Ελλάδα λόγω της γνωστής κατάχρησης της κλαριθρομυκίνης είναι πιθανό να υπάρχει αυξημένη αντοχή του H. pylori. Επομένως είναι σκόπιμο να ζητείται πάντοτε test ευαισθησίας μαζί με την καλλιέργεια Ή να επιλέγεται σχήμα χωρίς κλαριθρομυκίνη ή sequential therapy, ιδίως στις περιπτώσεις στις οποίες από το ιστορικό του παιδιού προκύπτει πρόσφατη ή συχνή χρήση κλαριθρομυκίνης PPI: 1-2 mg/kgr/ημέρα Αμοξυκιλλίνη: 50 mg/kgr/ημέρα Κλαριθρομυκίνη: 20 mg/kg/ημέρα Μετρονιδαζόλη: 20 mg/kg/ημέρα Άλατα βισμουθίου: 8 mg/kg/ημέρα Αλγόριθμοι 4-8 wks Σύνοψη Ο έλεγχος πρέπει να ζητείται σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις Ανακάλυψη του H. pylori: 1984 Warren & Marshall Όχι έλεγχο σε παιδιά με χρόνιο κοιλιακό άλγος χωρίς άλλη συμβατή συμπτωματολογία Πρώτη παρατήρηση ότι το πεπτικό έλκος πιθανά να οφείλεται σε λοιμώδη παράγοντα Όχι χρήση UBT, stool antigen test ως screening αλλά εφόσον η ενδοσκόπηση δεν θέσει τη διάγνωση και για τον έλεγχο της εκρίζωσης σε περίπτωση θεραπείας Ιωάννης Λυκούδης τέλη δεκαετίας 1950 Η διάγνωση βασίζεται στην ενδοσκόπηση + βιοψίες Στα παιδιά δεν εφαρμόζουμε τακτική «test and treat» 4

5 Ευχαριστώ 5