6 Φυσιολογικές τιμές μολύβδου. 7 Βιοχημικά αποτελέσματα

Transcript

1 4 Ο μόλυβδος Έχει υπολογιστεί ότι στον ενήλικα βρίσκεται αποθκεμέν στα οστά, ποσόττα mg μολύβδου. Η αποβολή του γίνεται από τους νεφρούς, τ χολή, τον ιδρώτα και το γάλα. Σοβαρές έρευνες έχουν αποδείξει ότι οι καπνιστές εργαζόμενοι εμφανίζουν υψλότερες συγκεντρώσεις μολύβδου αίματος απ ό,τι οι μ καπνιστές συνάδελφοί τους που επιτελούν τν ίδια εργασία. Η συγκέντρωσ μολύβδου ευρίσκεται σε ευθύγραμμ σχέσ με τν βαρύττα του καπνίσματος. 6 Φυσιολογικές τιμές μολύβδου Κόπρανα: μg / 24ωρο Ούρα: μg/l ή 50 μg/g Κρεατινίνς Αίμα: < 40 μg/dl 7 Βιοχμικά αποτελέσματα Τα βιοχμικά αποτελέσματα ταξινομούνται σε τρεις ομάδες: y 1 Ομάδα: Ο θετικά φορτισμένος μόλυβδος παρουσιάζει υψλή συγγένεια με τις αρντικά φορτισμένες θειοϋδρικές ομάδες με επακόλουθο τν εξουδετέρωσ των ενζύμων εκείνων που εξαρτώνται από τις θειοϋδρικές ομάδες όπως είναι δεϋδράσ του δ-αμινολεβουλινικού οξέος και συνθετάσ τς αίμς, ένζυμα απαραίττα στν βιοσύνθεσ τς αίμς. y 2 Ομάδα: Μιμείται το ασβέστιο στα διάφορα συστήματα, όπως στν αναπνοή των μιτοχονδρίων και στν λειτουργία των νευρικών ινών. Έτσι εξγείται και εναπόθεσ του μολύβδου στα οστά σε ποσοστό 90% τς συνολικής ποσόττας που ανευρίσκεται στον ανθρώπινο οργανισμό. y 3 Ομάδα: Επρεάζει τν λειτουργία και τν δομή των δύο νουκλεϊνικών οξέων (DNA, RNA) στα πειραματόζωα, κυρίως δισθενής μορφή του. Δεν έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα πιθανή καρκινογόνος δράσ του στον άνθρωπο. 8 Η επίδρασ του μολύβδου στν βιοσύνθεσ τς αίμς* Μια από τις πλέον ενδιαφέρουσες επιδράσεις του μολύβδου στον άνθρωπο, ίσως και πλέον σμαντική στν αναγνώρισ τς επαγγελματικής έκθεσς * Η συνολική επιβάρυνσ του αιμοποιτικού περιλαμβάνει και τις παρακάτω διαταραχές: 1. Στον αριθμό, το μέγεθος και το περιεχόμενο τς αιμοσφαιρίνς των ερυθρών αιμοσφαιρίων 2. Τν οσμωτική συμπεριφορά των ερυθρών αιμοσφαιρίων 3. Τ μχανική συμπεριφορά των ερυθρών αιμοσφαιρίων 4. Το μέσο χρόνο ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων 5. Τον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων και τν αύξσ τς βασεόφιλς στίξς 6. Τα σιδροκύτταρα 7. Τν αυξμέν παρουσία παθολογικών αιμοσφαιρινών 8. Το παθολογικό μυελόγραμμα

2 5 των εργαζομένων, είναι επίδρασή του στον σχματισμό τς αίμς. Όπως ήδ έχει αναφερθεί ο μόλυβδος επιδρά σε δύο ένζυμα που αφορούν στν βιοσύνθεσ τς αίμς τν δεϋδράσ του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALA-D) και τν συνθετάσ τς αίμς. Για αυτόν ακριβώς τον λόγο το αιμοποιτικό σύστμα θεωρήθκε ανέκαθεν ως κριτικό όργανο στν αναγνώρισ τς έκθεσς σε περιβάλλον μολύβδου. Συνθετάσ του δ-ala Δεϋδράσ του δ-αla Γλυκίν + Ηλεκτρικό οξύ α-αμινο-β-κετοαδιπικό οξύ δ-αμινολεβουλικό οξύ (δ-ala) πορφοχολινογόνο Tα επίπεδα τς Συνθετάσς του δ-ala-d συνεπώς αποτελούν τον πλέον ευαίσθτο δείκτ τόσον για τν οξεία όσο και για τν χρόνια έκθεσ στον μόλυβδο. Η μείωσ τς δραστριόττάς τς στο αίμα βρίσκεται σε ευθύγραμμο σχέσ με τν αύξσ των επιπέδων του μολύβδου του αίματος. Η αναστολή αυτή τς δραστριόττάς τς έχει σαν αποτέλεσμα τν αύξσ των επιπέδων του δ-αμινολεβουλινικού οξέος στο αίμα και στα ούρα. Η αποβολή του δ - ALA από τα ούρα αποτελεί πολύτιμο δείκτ τς έκθεσς στον μόλυβδο. Στο επίπεδο των μg/dl πρακτικά επιτυγχάνεται πλήρς αναστολή τς δραστικόττας του ενζύμου. Έχει παρατρθεί ότι αναστολή τς δραστριόττας τς δεϋδράσς του δ- αμινο λεβουλινικού οξέος είναι μεγαλύτερ στν ταυτόχρον ύπαρξ έκθεσς σε περιβάλλον υψλής συγκέντρωσς μολύβδου και ταυτόχρονς κατανάλωσς αλκοόλς, παρότι σε καθέναν από τους παράγοντες ξεχωριστά. Επιπλέον αλκοόλ εξουδετερώνει τν ευεργετική επίδρασ του χαλκού και μερικώς και του ψευδαργύρου. Προς το τέλος τς βιοσύνθεσς τς αίμς συναντούμε το ένζυμο συνθετάσ τς αίμς που ο ρόλος του είναι εισαγωγή ενός ατόμου σιδήρου στν πρωτοπορφυρίν-9 και τν παραγωγή τς σιδροπρωτοπορφυρίνς-9 ή αίμς. Η αναστολή τς λειτουργίας του, από τν παρουσία του μολύβδου στο αίμα ( αρχίζει από τα επίπεδα των μg/dl), συνεπάγεται τν αύξσ τς πρωτοπορφυρίνς 9 και τ συσσώρευσή τς στις πρόδρομες μορφές του ερυθροκυττάρων στον μυελό των οστών. Οξειδάσ του PPG9 Συνθετάσ τς αίμς Πρωτοπορφυρινογόνο 9 Πρωτοπορφυρίν 9 Σιδροπρωτοπορφυρίν 9 (αίμ) Η πρωτοπορφυρίν-9 δεν κυκλοφορεί ελεύθερ, αλλά βρίσκεται με τν μορφή χμικής ένωσς με ψευδάργυρο (Zinc Protoporphyrin ZPP). Η ΖΡΡ είναι ενωμέν με τ σφαιρίν στο μόριο τς αιμοσφαιρίνς και κατά τν έκθεσ στον μόλυβδο αιμοσφαιρίν περιέχει μεγάλ ποσόττα ΖΡΡ.

3 11 «Η μολυβδίασις αυτή καθ αυτή αποτελεί κλινικήν οντόττα και προς διάγνωσ τς νόσου είναι απαραίττος ανεύρεσις κλινικών συμπτωμάτων» Α. Λ. Αγγελής Επεξήγσ των βιολογικών δεικτών Η κατανόσ τς σμασίας των εργαστριακών ευρμάτων καθορίζει τν ορθή κρίσ του Ιατρού Εργασίας ή του εκτελούντος τα καθήκοντα αυτά, στν αναγνώρισ τς απλής μολυβδιαιμίας ή τς μολυβδιάσεως (οξείας ή χρόνιας). Επίπεδα μόλυβδου στο αίμα (BLL) Η αύξσ των επιπέδων του μόλυβδου του αίματος δεν σμαίνει μολυβδίασ αλλά επικρεμάμενο κίνδυνο μολυβδίασς (Α. Λ. Αγγελής 1973). Πλέον συγκεκριμένα ATSDR ( Agency for Toxic Substances and Diesease Registry - Ομοσπονδιακός Οργανισμός των ΗΠΑ) αναφέρει χαρακτριστικά: Η συνολική ποσόττα του μόλυβδου στο αίμα, μπορεί να μετρθεί για να καθοριστεί εάν έχει συμβεί έκθεσ στον μόλυβδο. Αυτή εξέτασ δείχνει εάν έχει πραγματοποιθεί πρόσφατ έκθεσ στον μόλυβδο. Με τν άποψ αυτή συμφωνούν όλοι οι σχετικοί οργανισμοί για τν προστασία τς εργασίας και του περιβάλλοντος, π.χ. ΕΡΑ Enviromental Protection Agency, FDA Food and Drug Administration, OSHA Occupational Safety and Health Administration, NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health. Αλλά και Ελλνική και Ευρωπαϊκή Νομοθεσία θέτοντας το όριο των 70μg/dl (π.δ.94/87, π.δ. 338/2001) προβλέπει συγχρόνως ότι επί υπερβάσεως του ορίου αυτού, απομακρύνεται ο εργαζόμενος από τν συγκεκριμέν εργασία του και γίνεται επανέλεγχος μετά τρίμνο (άρθρο 15, παρ 1, 2, π.δ. 94/87). Συνεπώς διάγνωσ τς μολυβδίασς δεν μπορεί να στρίζεται μόνο στα επίπεδα του μόλυβδου στο αίμα, αλλά σε συνδυασμό και άλλων εργαστριακών παραμέτρων που δείχνουν τον επρεασμό τς λειτουργίας των οργάνων στόχων του μολύβδου. Ο Βρετανικός Οργανισμός Υγιεινής και Ασφάλεια τς Εργασίας (Health and Safety Executive HSE) πλροφορεί στο σχετικό ενμερωτικό φυλλάδιό του για τον μόλυβδο (LEAD and you) ότι εάν εξέτασ του αίματος υπερβαίνει τα 100 μg/dl, ο γιατρός πιθανόν να σας ζτήσει και ούρα για εξέτασ, αναγνωρίζοντας με αυτόν τον τρόπο τν αναγκαιόττα παράλλλς εξέτασς ούρα για τν τεκμρίωσ τς βιολογικής επίπτωσς, τς έναρξς δλαδή τς ασθένειας. Επίπεδο μόλυβδου στο αίμα γενικού πλθυσμού ενλίκων <40 μg/dl Επίπεδο μόλυβδου στο αίμα γενικού πλθυσμού ανλίκων <10 μg/dl Επίπεδο εργαζομένων ανδρών σε εργασιακό περιβάλλον <70μg/dl δ-αμινολεβουλινικό οξύ στα ούρα (ALAU) Αποτελεί προτεινόμενο δείκτ και από π.δ. 94/87. Έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει ισχυρά ευθύγραμμ σχέσ μεταξύ του μόλυβδου του αίματος (BLL) και του δ-αμινολεβουλινικού οξέος των ούρων (ALAU) υψλής στατιστικής σμασίας.

4 12 Ο μόλυβδος Πρωτοπορφυρίν του ψευδαργύρου (ΖΡΡ) Αποτελεί προτεινόμενο δείκτ και από π.δ. 94/87. Έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει ευθύγραμμος σχέσ τς πρωτοπορφυρίνς του ψευδαργύρου με τα επίπεδα του μόλυβδου του αίματος για τους λόγους που ήδ αναφέρθκαν στν βιοσύνθεσ τς αίμς. Δεϋδράσ του δ-αμινολεβουλινικού οξέος στο αίμα (ΑLAD) Αποτελεί προτεινόμενο δείκτ και από π.δ. 94/87. Επίσς και για τον δείκτ αυτόν έχει διαπιστωθεί ευθύγραμμ σχέσ με τα επίπεδα του μόλυβδου του αίματος για τους λόγους που αναφέρθκαν στ βιοσύνθεσ τς αίμς. Επίπεδα μόλυβδου στα ούρα (ULL) Τα επίπεδα του μόλυβδου στα ούρα αποτελούν επίσς έναν βιολογικό δείκτ έκθεσς αλλά αύξσ τς τιμής των δεν σμαίνει κατ ανάγκ μολυβδίασ. Μόνον όταν το επίπεδο απεκκρίσεως υπερβαίνει τα όρια των 200 μg/l (Harrison), υφίσταται κίνδυνος μολυβδίασς, χωρίς να είναι απολύτως βέβαιο, καθόσον εργαζόμενοι που εμφάνισαν τιμές μεγαλύτερες και από τα 250 μg/l, δεν εμφάνισαν εκδλώσεις μολυβδίασς. Έρευνες απέδειξαν ότι μακροχρόνια εργασία (μ. ο. 8 έτ) με απέκκρισ μολύβδου μεταξύ 11 και 224 μg/g κρεατινίνς δεν επρέασαν τ παραγωγή τς καλλικρεΐνς από τους νεφρούς. Η διάγνωσ μπορεί να επιβεβαιωθεί προάγοντας τν απέκκρισ του μολύβδου με τρεις δόσεις Calcium Disodium Versenate (25 mg/kg) σε οκτάωρα διαστήματα. Επίπεδα μόλυβδου στα κόπρανα Ο μόλυβδος των κοπράνων αποτελεί μόνο δείκτ έκθεσς, δεδομένου ότι αντιπροσωπεύει τον μόλυβδο που τελικά δεν εισήλθε στον οργανισμό του εργαζόμενου, είναι άνευ πρακτικής σμασίας και πλέον δεν χρσιμοποιείται. Αιμοσφαιρίν Αιματοκρίτς Η πτώσ τς αιμοσφαιρίνς και συνεπώς και του αιματοκρίτ, είναι σπουδαίο εύρμα, όπως ήδ αναφέρθκε στ βιοσύνθεσ τς αίμς και αποτελεί και από μόνο του δείκτ τς βιολογικής έκθεσς στον μόλυβδο. Σπάνια αιμοσφαιρίν κατέρχεται στο επίπεδο των 8 9 gr%. Πιθανή μεγαλύτερ πτώσ τς εγείρει υπόνοια ύπαρξς άλλς νόσου και όχι μολυβδίασς (Εικόνα 1). Ερυθρά με βασεόφιλο στίξ Αυτά εμφανίζονται κατά τν οξεία εμφάνισ τς νόσου για να επανεμφανιστούν μετά τν απομάκρυνσ από τν εργασία, εξαφανίζονται κατά τν χρόνια νόσσ. Επειδή εμφανίζονται και σε διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις, αλλά και συγχρόνως απαιτείται μεγάλ πείρα για τν αρίθμσή τους, εξέτασ αυτή περιθωριοποιήθκε από άλλες νεότερες και πλέον ακριβείς εξετάσεις.

5 Εικόνα 1. Καμπύλ δόσς αποτελέσματος μεταξύ του επιπέδου μολύβδου του αίματος (BLL μg/dl) και του επιπέδου τς αιμοσφαιρίνς του αίματος (Hb 7-14 g/dl). (G Fabri, N. Castellino, Arch.Sience Lav. 9:189, 1993). Πορφυρίνες του αίματος και των ούρων Για τους λόγους που αναπτύχθκαν στν βιοσύνθεσ τς αίμς, έκθεσ στον μόλυβδο προκαλώντας αναστολή τς δραστριόττας δύο ενζύμων, δλαδή τς δεϋδράσς του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALA-D) και τς συνθετάσς τς αίμς, προκαλεί αύξσ των πορφυρινών και των προϊόντων του μεταβολισμού τους. Θα πρέπει όμως να έχουμε υπόψ και τις παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν παρόμοιες εικόνες, και αυτές είναι: Πορφυριάσεις Παθήσεις του γαστρεντερικού, ήπατος, αίματος, Ν. Hodgkin, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρκινωμάτωσ, ρευματικός πυρετός, πολιομυελίτιδα, έκθεσ σε ακτινοβολία - Χ, αβιταμινώσεις, κ.ά. Επί λήψεως ή έκθεσς σε χμικές ουσίες όπως: σουλφαμίδες, ανιλίν, τολουϊδίν, υδροξυλαμίν, βενζόλια ή παράγωγά του, κ.ά. Πρωτοπορφυρίν του ψευδαργύρου (ΖΡΡ) Έχει αναφερθεί προγενέστερα. δ - αμινολεβουλινικό οξύ στο αίμα (δ-αla) Η αναστολή τς δραστικόττας τς δεϋδράσς του δ-αμινολεβουλινικού οξέος έχει σαν αποτέλεσμα τν συσσώρευσή του λόγω τς μ μετατροπής του σε πορφοχολινογόνο. Έτσι αποχωρίζεται από τν μεμβράν των μιτοχονδρίων όπου γίνεται αρχική βιοσύνθεσ τς αίμς και εισέρχεται στν κυκλοφορία του αίματος ανεβάζοντας τα επίπεδά του και ακολούθως και τα επίπεδα στα ούρα. Είναι λογικό επακόλουθο ότι βρίσκεται σε ευθύγραμμ σχέσ με τα επίπεδα του μόλυβδου του αίματος. δ αμινολεβουλικό οξύ στα ούρα (δ-alau) Το δ-αμινολεβουλινικό οξύ των ούρων αυξάνεται λόγω τς αύξσς του