Πρόγραμμα UltraCare Αίτηση ιδιώτη

Transcript

1 Πρόγραμμα UltraCare Αίτηση ιδιώτη Χρειάζεστε βοήθεια για να συμπληρώσετε αυτή την αίτηση; Παρακαλούμε επικοινωνήστε είτε με το σύμβουλό σας είτε με εμάς. Μπορείτε να βρείτε τα στοιχεία επικοινωνίας μας στη διαδικτυακή τοποθεσία Μεταβίβαση ασφάλισης με συνέχιση της τήρησης των εξαιρέσεων κάλυψης για προσωπικές ιατρικές παθήσεις (CPME) ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΚΑΘΗΚΟΝ ΣΑΣ ΓΙΑ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Οι ερωτήσεις σε αυτή την αίτηση και οποιεσδήποτε άλλες πληροφορίες που ζητάμε είναι απαραίτητες για να σας ασφαλίσουμε και να διαχειριστούμε το πρόγραμμά σας. Πρέπει να καταβάλετε εύλογη επιμέλεια ώστε να απαντήσετε σε οποιεσδήποτε ερωτήσεις σάς θέτουμε με ακρίβεια και πληρότητα. Πρέπει, επίσης, να επιδείξετε εύλογη επιμέλεια, για να διασφαλίσετε ότι όλες οι πληροφορίες ή τα ουσιώδη στοιχεία που μας παράσχετε είναι αληθή και ορθά, είτε σας έχουμε θέσει κάποια ερώτηση σχετικά με τα εν λόγω στοιχεία είτε όχι. Τα ουσιώδη στοιχεία είναι αυτά που λαμβάνουμε υπ όψιν κατά την αξιολόγηση ως προς το αν θα σας προσφέρουμε ασφάλιση ή όχι και, εάν σας προσφέρουμε ασφάλιση, με τι ασφάλιστρο και ποιους όρους. Εάν δεν είστε σίγουροι σχετικά με το κατά πόσο ορισμένα στοιχεία είναι ουσιώδη, παρακαλούμε ρωτήστε εμάς ή τον ασφαλιστικό πράκτορα ή διαμεσολαβητή σας, εάν έχετε κάποιον. Η μη επίδειξη εύλογης επιμέλειας ενδέχεται: να μας δίνει το δικαίωμα να θεωρήσουμε το πρόγραμμά σας ως ουδέποτε υφιστάμενο να οδηγήσει στην εφαρμογή διαφορετικών όρων στο πρόγραμμά σας ή να οδηγήσει στην μη εξόφληση απαίτησης μερικώς ή ολοσχερώς. Παρακαλούμε μην υποθέσετε ότι θα διεξάγουμε οποιεσδήποτε αναζητήσεις ή ότι θα επικοινωνήσουμε με οποιοδήποτε πρόσωπο (συμπεριλαμβανομένου οποιουδήποτε ιατρού) για να ελέγξουμε τις απαντήσεις σε οποιεσδήποτε ερωτήσεις ή πληροφορίες που παρέχονται σε αυτή την αίτηση. Η συμπλήρωση της αίτησης και ο έλεγχος της ακρίβειας των πληροφοριών που περιέχονται σε αυτή παραμένουν δική σας ευθύνη. Θα πρέπει να διατηρείτε αρχείο όλων των πληροφοριών που έχετε χορηγήσει σε εμάς αναφορικά με αυτή την ασφάλιση. Εάν τα οποιαδήποτε στοιχεία που παρέχετε με αυτή την αίτηση είναι διαφορετικά από τα στοιχεία που δώσατε όταν λάβατε την πρόταση προσφοράς ασφάλισης, το ασφάλιστρό σας ενδεχομένως να είναι διαφορετικό. Παρακαλούμε συμπληρώστε αυτή την αίτηση καθαρά με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ. Εάν έχετε λάβει πρόταση προσφοράς ασφάλισης από εμάς, παρακαλούμε γράψτε τον αριθμό πρότασης προσφοράς εδώ: Αριθμός πρότασης προσφοράς: A. Τα προσωπικά στοιχεία σας (ο κάτοχος προγράμματος) Αριθμός Φορολογικού Μητρώου: Χώρα διαμονής σας 1 : Χώρα καταγωγής: Δ.Ο.Υ.: Όνομα/ονόματα: Πόσο καιρό έχετε μείνει εκεί; Επάγγελμα 2 : Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε): Φύλο: Α Θ 1 Το ποσό του φόρου του επί των ασφαλίστρων και οποιοιδήποτε άλλοι σχετικοί φόροι που θα χρειαστεί να καταβάλετε θα εξαρτηθούν από τη χώρα διαμονής σας. Παρακαλούμε αποτανθείτε στο σύμβουλό σας ή επικοινωνήστε μαζί μας, εάν δεν είστε βέβαιοι εάν θα επηρεαστεί το ασφάλιστρό σας. Παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι το πρόγραμμά σας ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις της χώρας διαμονής σας. 2 Ορισμένα επαγγέλματα ενδέχεται να έχουν αυξημένο ασφάλιστρο. Παρακαλούμε επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες. Η διεύθυνσή σας 3 3 Θα αποστέλλουμε όλη την αλληλογραφία σε αυτή τη διεύθυνση, εκτός εάν έχετε συμπληρώσει τα παρακάτω στοιχεία για τη διεύθυνση αλληλογραφίας. Πρέπει να μας ενημερώνετε αμέσως σχετικά με οποιεσδήποτε αλλαγές στα στοιχεία επικοινωνίας ή στα προσωπικά στοιχεία σας. Μια μεταβολή των συνθηκών μπορεί να επηρεάσει την κάλυψή σας. Δήμος: Πόλη: Τ. Κ.: Χώρα: Τηλέφωνο: Κινητό: Ηλ. Δνση:

2 A. Τα προσωπικά στοιχεία σας (ο κάτοχος προγράμματος) (συνέχεια) Διεύθυνση αλληλογραφίας εάν είναι διαφορετική από την ανωτέρω διεύθυνση Δήμος: Πόλη: Τ. Κ.: Χώρα: Τηλέφωνο: Κινητό: Ηλ. Δνση: B. Εξαρτώμενα μέλη για ασφαλιστική κάλυψη Εξαρτώμενο μέλος 1 Όνομα/τα Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε): Φύλο: Α Θ Χώρα διαμονής του 1 : Επάγγελμα 2 : Συγγένεια με εσάς: Εξαρτώμενο μέλος 2 Όνομα/τα Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε): Φύλο: Α Θ Χώρα διαμονής του 1 : Επάγγελμα 2 : Συγγένεια με εσάς: Εξαρτώμενο μέλος 3 Όνομα/τα Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε): Φύλο: Α Θ Χώρα διαμονής του 1 : Επάγγελμα 2 : Συγγένεια με εσάς: Εξαρτώμενο μέλος 4 Όνομα/τα Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε): Φύλο: Α Θ Χώρα διαμονής του 1 : Επάγγελμα 2 : Συγγένεια με εσάς: Εάν έχετε περισσότερα εξαρτώμενα μέλη για ασφαλιστική κάλυψη, παρακαλούμε αναφέρετε λεπτομέρειες σε ξεχωριστό φύλλο χαρτιού και στείλτε το σε εμάς μαζί με αυτή την αίτηση. Γ. Ημερομηνία έναρξης κάλυψης Το πρόγραμμα είναι ένα ετήσιο συμβόλαιο. Η κάλυψή σας θα αρχίσει κατά την ημερομηνία λήξης του υφιστάμενου προγράμματός σας. Δεν μπορούμε να προχρονολογήσουμε την κάλυψη σε καμία περίπτωση. Ημερομηνία λήξης υφιστάμενης κάλυψης (ηη/μμ/εεεε): Ημερομηνία πρώτης λήψης ασφάλισης υγείας με την υφιστάμενη εταιρεία ασφάλισης (ηη/μμ/εεεε): Πρέπει να παρέχεται αντίγραφο της τρέχουσας βεβαίωσης ασφάλισης για κάθε μέλος που υποβάλλει αίτηση για ασφάλιση με όρους CPME.

3 Δ. Οι επιλογές κάλυψής σας Επίπεδο κάλυψης και τύπος προγράμματος Παρακαλούμε αναφέρετε τον τύπο του προγράμματος UltraCare που χρειάζεστε. Παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι έχετε διαβάσει τη Συνοπτική περιγραφή προγράμματος και τον Πίνακα παροχών πριν καταλήξετε στην επιλογή σας. Πρέπει να είστε βέβαιοι ότι το πρόγραμμα ανταποκρίνεται στις ανάγκες σας. Παρακαλούμε επικοινωνήστε μαζί μας, εάν χρειάζεστε αντίγραφα αυτών των εγγράφων. UltraCare Standard UltraCare Select UltraCare Comprehensive UltraCare Elite με δωρεάν πρόσθετο πρόγραμμα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης ανά τον κόσμο UltraCare Elite χωρίς δωρεάν πρόσθετο πρόγραμμα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης ανά τον κόσμο Περιοχή κάλυψης Η περιοχή κάλυψής σας θα είναι η Περιοχή 1: Ευρώπη. Επιλογές εκπιπτόμενων ποσών (απαλλαγές) Εάν θέλετε να αλλάξετε το εκπιπτόμενο ποσό από το βασικό εκπιπτόμενο ποσό που φαίνεται στον πίνακα, παρακαλούμε σημειώστε το κατάλληλο τετραγωνάκι παρακάτω. Επιλογές εκπιπτόμενων ποσών Κανένα εκπιπτόμενο ποσό UltraCare Standard UltraCare Select UltraCare Comprehensive UltraCare Elite Δ/Ι 10% αύξηση ασφαλίστρου 10% αύξηση ασφαλίστρου Βασικό Βασικό Βασικό Βασικό 4.5% έκπτωση ασφαλίστρου 75 Δ/Ι 5% έκπτωση ασφαλίστρου 5% έκπτωση ασφαλίστρου 9.5% έκπτωση ασφαλίστρου 150 Δ/Ι 10% έκπτωση ασφαλίστρου 10% έκπτωση ασφαλίστρου 14% έκπτωση ασφαλίστρου 375 Δ/Ι 15% έκπτωση ασφαλίστρου 15% έκπτωση ασφαλίστρου 19% έκπτωση ασφαλίστρου % έκπτωση ασφαλίστρου 20% έκπτωση ασφαλίστρου 20% έκπτωση ασφαλίστρου 23.5% έκπτωση ασφαλίστρου 1, % έκπτωση ασφαλίστρου 21% έκπτωση ασφαλίστρου 21% έκπτωση ασφαλίστρου Δ/Ι 1,500 20% έκπτωση ασφαλίστρου 25% έκπτωση ασφαλίστρου 25% έκπτωση ασφαλίστρου 28.5% έκπτωση ασφαλίστρου 3,750 30% έκπτωση ασφαλίστρου 30% έκπτωση ασφαλίστρου 30% έκπτωση ασφαλίστρου 33% έκπτωση ασφαλίστρου 7,500 40% έκπτωση ασφαλίστρου 40% έκπτωση ασφαλίστρου 40% έκπτωση ασφαλίστρου 43% έκπτωση ασφαλίστρου Πρόγραμμα UltraCare Standard Πρέπει να καταβάλετε ένα βασικό εκπιπτόμενο ποσό της τάξης των 37,50 για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για όλες τις απαιτήσεις αποζημίωσης ιατρικής περίθαλψης σε εξωτερικά ιατρεία. Εάν επιλέξτε ένα οικειοθελές εκπιπτόμενο ποσό, αυτό θα εφαρμόζεται για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για κάθε νοσοκομειακή περίθαλψη, ημερήσια θεραπεία και ιατρική περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένων των μεταμοσχεύσεων οργάνων. Πρόγραμμα UltraCare Select Πρέπει να καταβάλλετε ένα βασικό εκπιπτόμενο ποσό της τάξης των 37,50 για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για όλες τις απαιτήσεις αποζημίωσης για ιατρική περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένων της θεραπείας του ιού HIV ή του AIDS και της συντηρητικής θεραπείας χρόνιων ιατρικών παθήσεων. Εάν επιλέξετε ένα οικειοθελές εκπιπτόμενο ποσό, αυτό θα εφαρμόζεται για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για κάθε νοσοκομειακή περίθαλψη, ημερήσια θεραπεία και ιατρική περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένων των μεταμοσχεύσεων οργάνων, της θεραπείας του ιού HIV ή του AIDS, της επείγουσας ιατρικής περίθαλψης εκτός της περιοχής κάλυψής σας και της συντηρητικής θεραπείας χρόνιων ιατρικών παθήσεων. Πρόγραμμα UltraCare Comprehensive Πρέπει να καταβάλλετε ένα βασικό εκπιπτόμενο ποσό της τάξης των 37,50 για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για όλες τις απαιτήσεις αποζημίωσης για ιατρική περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένων της θεραπείας συγγενών ανωμαλιών, της θεραπείας του ιού HIV ή του AIDS και της συντηρητικής θεραπείας χρόνιων ιατρικών παθήσεων. Εάν επιλέξετε ένα οικειοθελές εκπιπτόμενο ποσό, αυτό θα εφαρμόζεται για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για κάθε νοσοκομειακή περίθαλψη, ημερήσια θεραπεία και ιατρική περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένων της θεραπείας συγγενών ανωμαλιών, των μεταμοσχεύσεων οργάνων, της θεραπείας του ιού HIV ή του AIDS, της επείγουσας ιατρικής περίθαλψης εκτός της περιοχής κάλυψής σας και της συντηρητικής θεραπείας χρόνιων ιατρικών παθήσεων. Πρόγραμμα UltraCare Elite Δεν χρειάζεται να καταβάλετε ένα βασικό εκπιπτόμενο ποσό με αυτό το πρόγραμμα. Εάν επιλέξετε ένα οικειοθελές εκπιπτόμενο ποσό, αυτό θα εφαρμόζεται για κάθε ιατρική πάθηση σε κάθε έτος προγράμματος για κάθε νοσοκομειακή περίθαλψη, ημερήσια θεραπεία και ιατρική περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένων της θεραπείας συγγενών ανωμαλιών, των μεταμοσχεύσεων οργάνων, της θεραπείας του ιού HIV ή του AIDS, της επείγουσας ιατρικής περίθαλψης εκτός της περιοχής κάλυψής σας και της συντηρητικής θεραπείας χρόνιων ιατρικών παθήσεων. Συνασφάλιση (απαλλαγές) Πρόγραμμα UltraCare Comprehensive Πρέπει να καταβάλετε το 25% επί όλων των απαιτήσεων αποζημίωσης οδοντιατρικής θεραπείας σε εξωτερικά ιατρεία. Το μέγιστο ποσό που θα καταβάλουμε σε εσάς για οδοντιατρική θεραπεία σε εξωτερικά ιατρεία θα είναι το 75% για κάθε καλυπτόμενη απαίτηση. Το συνολικό ποσό που θα καταβάλουμε σε εσάς για μια καλυπτόμενη απαίτηση για οδοντιατρική θεραπεία σε εξωτερικά ιατρεία θα είναι το 75% του ορίου που εμφανίζεται στον Πίνακα παροχών. Δεν είναι δυνατή η κατάργηση αυτής της συνασφάλισης.

4 Ε. Πρόσθετα προγράμματα και παροχές Τα πρόσθετα προγράμματα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης και Εγκυμοσύνης διατίθενται μόνο με όρους ασφαλιστικής κάλυψης moratorium. Παρακαλούμε διαβάστε και υπογράψτε τη δήλωση στην ενότητα ΣΤ της παρούσας αίτησης, εάν επιλέξετε ένα από αυτά τα πρόσθετα προγράμματα. Επιθυμείτε την προσθήκη οποιουδήποτε από τα ακόλουθα; Πρόσθετο πρόγραμμα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης (μην το συμπληρώνετε, εάν έχετε επιλέξει το πρόγραμμα UltraCare Elite) Εάν ναι, παρακαλούμε πείτε μας ποιον τύπο επιλέγετε: Κάτοχος προγράμματος μόνο Κάτοχος προγράμματος και όλα τα εξαρτώμενα μέλη Πρόσθετο πρόγραμμα Εγκυμοσύνης Εάν ναι, παρακαλούμε αναφέρετε ποιο επίπεδο συνασφάλισης έχετε επιλέξει για κάθε άτομο: Καμία συνασφάλιση 10% 20% Το πρόσθετο πρόγραμμα Εγκυμοσύνης διατίθεται μόνο για γυναίκες μέλη. Η ελάχιστη ηλικία ένταξης σε αυτό το πρόγραμμα είναι 18 ετών. Η μέγιστη ηλικία ένταξης είναι 44 ετών. Η κάλυψη διατίθεται μόνο για θεραπεία που λαμβάνεται 12 μήνες μετά από την ημερομηνία έναρξης αυτού του πρόσθετου προγράμματος. Πρόσθετο πρόγραμμα Προσωπικών ατυχημάτων Εάν ναι, παρακαλούμε επιλέξτε τον αριθμό των μονάδων Προσωπικών ατυχημάτων που χρειάζεστε για κάθε άτομο, όπως παρατίθεται στον Πίνακα παροχών του πρόσθετου προγράμματος Προσωπικών ατυχημάτων. Πρέπει να είστε ηλικίας 18 έως 74 ετών όταν συμμετέχετε σε αυτό το πρόγραμμα. Κάτοχος προγράμματος: Εξαρτώμενο μέλος 1: Εξαρτώμενο μέλος 2: Εξαρτώμενο μέλος 3: Εξαρτώμενο μέλος 4: Εάν έχετε περισσότερα εξαρτώμενα μέλη για ασφαλιστική κάλυψη, παρακαλούμε αναφέρετε λεπτομέρειες σε ξεχωριστό φύλλο χαρτιού και στείλτε το σε εμάς μαζί με την παρούσα αίτηση. Το πρόσθετο πρόγραμμα Προσωπικών ατυχημάτων παρέχει κάλυψη για επαγγέλματα που περιλαμβάνουν μόνο τα διευθυντικά στελέχη, το προσωπικό γραμματειακής υποστήριξης και το διοικητικό προσωπικό. Το πρόγραμμα δεν καλύπτει αξιώσεις αποζημίωσης που προκύπτουν από την απασχόληση με χειρωνακτικά ή επικίνδυνα επαγγέλματα ή επισφαλείς ενασχολήσεις. Εάν εσείς ή οποιαδήποτε εξαρτώμενα μέλη σε αυτή την αίτηση απασχολούνται με επισφαλείς ενασχολήσεις ή επαγγέλματα τα οποία σας θέτουν σε μεγαλύτερο κίνδυνο σωματικής βλάβης προκαλούμενης από ατύχημα, παρακαλούμε αναφέρετε πλήρεις λεπτομέρειες σε ξεχωριστό φύλλο και συμπεριλάβατε το σε αυτή την αίτηση. Εάν δεν είστε βέβαιοι για το εάν ένα επάγγελμα είναι χειρωνακτικό ή επικίνδυνο ή μια ενασχόληση είναι επισφαλής, παρακαλούμε ενημερώστε μας. Εάν συμφωνήσουμε να παρέχουμε κάλυψη, ενδεχομένως να ισχύσουν πρόσθετα ασφάλιστρα. ΣΤ. Προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις για πρόσθετα προγράμματα Πρέπει να διαβάσετε και να υπογράψετε αυτή την ενότητα, εάν έχετε επιλέξει τα πρόσθετα προγράμματα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης ή Εγκυμοσύνης στην ενότητα Ε. Παρακαλούμε διαβάστε αυτή τη δήλωση προσεκτικά πριν υποβάλετε αίτηση για οποιοδήποτε πρόγραμμα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης ή Εγκυμοσύνης. Αυτά τα προγράμματα υπόκεινται σε όρους ασφάλισης moratorium, όπως επεξηγούνται στον Οδηγό προγράμματος. Παρακαλούμε ανατρέξτε στην εξαίρεση κάλυψης BE1 για το πρόσθετο πρόγραμμα Εγκυμοσύνης και BET2 για το πρόσθετο πρόγραμμα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης. Πρέπει να υπογράψετε αυτή την ενότητα ως ένδειξη ότι κατανοείτε και αποδέχεστε το moratorium 24 μηνών. Δε θα διεκπεραιώσουμε την αίτησή σας, εκτός εάν έχετε υπογράψει αυτή την ενότητα, καθώς και την ενότητα δήλωσης στην παρούσα αίτηση. Είναι σημαντικό να διαβάσετε, να κατανοήσετε και να αποδεχτείτε όλες τις παραγράφους στην ακόλουθη δήλωση του προγράμματός σας UltraCare. Η εν λόγω δήλωση ισχύει για εσάς και οποιαδήποτε καλυπτόμενα εξαρτώμενα μέλη έχετε συμπεριλάβει στην αίτηση. Το moratorium 24 μηνών είναι μια περίοδος αναμονής 24 μηνών από την ημερομηνία συμμετοχής στο πρόγραμμα ή από την ημερομηνία που εμφανίζεται στην ενότητα των ειδικών όρων της Βεβαίωσης ασφάλισης, η οποία πρέπει να παρέλθει πριν οι απαιτήσεις αποζημίωσης για προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις ενδεχομένως να καλύπτονται από το πρόγραμμα. Μια προϋπάρχουσα ιατρική πάθηση ή σχετική ιατρική πάθηση είναι αυτή που, εντός περιόδου 24 μηνών πριν από την ημερομηνία συμμετοχής στο πρόγραμμα ή πριν από την ημερομηνία που εμφανίζεται στην ενότητα των ειδικών όρων της Βεβαίωσης ασφάλισης, έχει ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Ήταν προβλεπόμενη Ήταν σαφώς εμφανής Είχατε σημάδια ή συμπτώματα Ζητήσατε συμβουλές για αυτήν Λάβατε θεραπεία για αυτήν Εξ όσων γνωρίζετε, είχατε γνώση ότι την είχατε. Οι προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις ή σχετικές ιατρικές παθήσεις ενδεχομένως να καλύπτονται μετά από συνεχή κάλυψη 24 μηνών σύμφωνα με το πρόγραμμα και εφ όσον σε αυτό το χρονικό διάστημα δεν είχατε: Εμφανίσει συμπτώματα Ζητήσει συμβουλές ή Χρειαστεί ή λάβει θεραπεία, φαρμακευτική αγωγή ή ειδική διατροφή. Εάν έχετε: Εμφανίσει συμπτώματα Ζητήσει συμβουλές ή Χρειαστεί ή λάβει θεραπεία, φαρμακευτική αγωγή ή ειδική διατροφή τότε θα πρέπει να περιμένετε μέχρι να έχετε ολοκληρώσει μία συνεχή περίοδο 24 μηνών κατά την οποία κανένα από αυτά δε θα ισχύει για εσάς. Οι προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις ή σχετικές ιατρικές παθήσεις ενδεχομένως τότε να καλυφθούν. Αυτό είναι το κυλιόμενο τμήμα του moratorium. Βεβαιώνω ότι έχω διαβάσει, έχω κατανοήσει και αποδέχομαι αυτή τη ρήτρα ασφάλισης του moratorium αναφορικά με προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις και ότι αυτή εφαρμόζεται για οποιαδήποτε καλυπτόμενα εξαρτώμενα μέλη που περιλαμβάνονται στην αίτηση. Υπογραφή: Ημερομηνία (ηη/μμ/εεετ):

5 Ζ. Πληρωμή των ασφαλίστρων σας Για να αποκομίσετε τα μέγιστα οφέλη από το πρόγραμμα, πρέπει να διασφαλίσετε ότι τα ασφάλιστρα έχουν καταβληθεί κατά την ή πριν από την ημερομηνία λήξης της προθεσμίας πληρωμής τους. Πρέπει να μας ενημερώνετε για τυχόν αλλαγές στα στοιχεία πληρωμής σας ώστε να διασφαλίσουμε ότι μπορούμε να συνεχίσουμε να εισπράττουμε τα οφειλόμενα ασφάλιστρα. Μπορείτε να βρείτε τα πλήρη στοιχεία πληρωμής και πληροφορίες για ανεξόφλητες ή ληξιπρόθεσμες πληρωμές στον Οδηγό προγράμματος. Εάν δεν έχετε καταβάλει τα ασφάλιστρα, θα αναστείλουμε όλες τις απαιτήσεις αποζημίωσης μέχρι να εξοφληθούν όλα τα οφειλόμενα ασφάλιστρα. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Μετά την πρόσφατη εξαγορά από την Aetna Inc. και την αλλαγή της επωνυμίας μας σε Aetna Insurance Company Limited, σας ενημερώνουμε ότι ο δικαιούχος του τραπεζικού λογαριασμού εξακολουθεί να είναι η «InterGlobal Insurance Company Limited» μέχρι νεότερης ειδοποίησης. Νόμισμα Τα ασφάλιστρα πρέπει να καταβάλλονται σε Ευρώ ( ) Επιλογές πληρωμής Μπορείτε να καταβάλλετε πληρωμές ετησίως, κάθε τρεις μήνες ή κάθε μήνα. Παρακαλούμε επιλέξτε πόσο συχνά θέλετε να καταβάλλετε τα ασφάλιστρά σας και σημειώστε τη σχετική μέθοδο για την αντίστοιχη περίοδο. Δεν μπορούμε να δεχτούμε πληρωμή με τραπεζικό έμβασμα, επιταγή ή τραπεζική επιταγή, εάν πληρώνετε με δόσεις. Λόγω των διοικητικών εξόδων, το σύνολο των ασφαλίστρων που καταβάλλετε κάθε μήνα ή κάθε τρεις μήνες θα είναι μεγαλύτερο σε σχέση με το αντίστοιχο σύνολο ασφαλίστρων που καταβάλλονται ετησίως (περίπου 12% περισσότερο, εάν καταβάλλετε μηνιαίες πληρωμές και 7,5% εάν καταβάλλετε τριμηνιαίες πληρωμές). Κάρτα Τραπεζικό έμβασμα Επιταγή ή τραπεζική επιταγή Ετησίως Κάθε τρεις μήνες Δ/Ι Δ/Ι Κάθε μήνα Δ/Ι Δ/Ι Πρόσθετα προγράμματα και παροχές Η καταβολή των ασφαλίστρων για τα πρόσθετα προγράμματα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης και Προσωπικών ατυχημάτων μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνον ετησίως. Εάν έχετε επιλέξει το πρόσθετο πρόγραμμα Εγκυμοσύνης, παρακαλούμε ενημερώστε μας για το πόσο συχνά θέλετε να καταβάλλετε τα ασφάλιστρα για το πρόσθετο πρόγραμμα Εγκυμοσύνης. Λόγω των διοικητικών εξόδων, το σύνολο των ασφαλίστρων που καταβάλλετε κάθε μήνα ή κάθε τρεις μήνες θα είναι μεγαλύτερο σε σχέση με το αντίστοιχο σύνολο ασφαλίστρων που καταβάλλονται ετησίως (περίπου 12%, εάν καταβάλλετε μηνιαίες πληρωμές και 7,5% εάν καταβάλλετε τριμηνιαίες πληρωμές). Ετησίως Το ίδιο με το πρόγραμμα UltraCare (εάν η καταβολή θα γίνει κάθε μήνα ή κάθε τρεις μήνες) Στοιχεία πληρωμής Κάρτα Μπορούμε να δεχτούμε πληρωμές με κάρτα Visa ή MasterCard. Παρακαλούμε συμπληρώστε την Εξουσιοδότηση πιστωτικής κάρτας που επισυνάπτεται σε αυτή την αίτηση. Παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι η κάρτα σας είναι έγκυρη για τουλάχιστον τρεις μήνες από την ημερομηνία έναρξης του προγράμματός σας. Τραπεζικά εμβάσματα Τα τραπεζικά εμβάσματα πρέπει να εκδίδονται στο νόμισμα του προγράμματός σας. Παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι έχετε συμπληρώσει το ονοματεπώνυμό σας και τον αριθμό της πρότασης προσφοράς ή του προγράμματός σας ως κωδικό αναφοράς για το τραπεζικό έμβασμα. Παρακαλούμε στείλτε την πληρωμή σας στην εταιρεία «InterGlobal Insurance Company Limited» χρησιμοποιώντας τα παρακάτω στοιχεία. Λογαριασμό σε Ευρώ ( ) Τράπεζα: HSBC Bank plc 8 Canada Square London E14 5HQ United Kingdom Αρ. Λογαριασμού: Κωδικός Sort: Κωδικός Swift: Αρ. IBAN: MIDL GB22 GB46 MIDL Επιταγή ή τραπεζική επιταγή Οι επιταγές και οι τραπεζικές επιταγές πρέπει να εκδίδονται στο νόμισμα του προγράμματος και στο όνομα της εταιρείας «InterGlobal Insurance Company Limited». Παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι το ονοματεπώνυμό σας και ο αριθμός πρότασης προσφοράς και προγράμματος εμφανίζονται ευκρινώς στο πίσω μέρος της επιταγής ή της τραπεζικής επιταγής σε περίπτωση που η πληρωμή σας διαχωριστεί από αυτή την αίτηση.

6 Η. Στοιχεία οικογενειακού ή θεράποντος ιατρού Παρακαλούμε συμπληρώστε τα στοιχεία επικοινωνίας οποιουδήποτε οικογενειακού ιατρού ή θεράποντος ιατρού έχει περιθάλψει εσάς ή τα εξαρτώμενα μέλη της οικογένειάςσας τα τελευταία δύο έτη. Εάν δεν χορηγήσετε αυτές τις πληροφορίες, αυτό ενδεχομένως να επιφέρει καθυστέρηση στη διεκπεραίωση οποιωνδήποτε απαιτήσεων αποζημίωσης ή/και η απαίτηση αποζημίωσής σας ενδεχομένως να απορριφθεί. Ονοματεπώνυμο: Νοσοκομείο, κλινική ή ιατρείο: Τηλέφωνο: Τηλεομοιότυπος: Ηλ. Δινση: Ονοματεπώνυμο: Νοσοκομείο, κλινική ή ιατρείο: Τηλέφωνο: Τηλεομοιότυπος: Ηλ. Δινση: Τ. Κ.: Τ. Κ.: Θ. Ιατρικό ερωτηματολόγιο Αξιολογούμε την αίτησή σας CPME βάσει των απαντήσεών σας στις ακόλουθες ερωτήσεις και τις πληροφορίες στην τρέχουσα βεβαίωση ασφάλισής σας. Η τρέχουσα βεβαίωση ασφάλισής σας πρέπει να εμφανίζει τις τρέχουσες διευθετήσεις ασφάλισης. Πρέπει να παρέχεται αντίγραφο της τρέχουσας βεβαίωσης ασφάλισης για κάθε μέλος που υποβάλλει αίτηση για ασφάλιση με όρους CPME. 1. Είχατε ποτέ εσείς ή οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη σας προηγούμενο ιστορικό καρκίνου (συμπεριλαμβανομένων των καλοηθών όγκων εγκεφάλου), καρδιοπάθειας ή εγκεφαλικού επεισοδίου, διαταραχής αρθρώσεων, ψυχιατρικής ή ψυχικής ασθένειας; 2. Κατά τους τελευταίους 12 μήνες, είχατε εσείς ή οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη σας οποιαδήποτε σημάδια ή συμπτώματα που ενδεχομένως να απαιτούν επίσκεψη σε επαγγελματία υγείας ή περιμένετε εσείς ή οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη σας τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων, να υποβληθείτε σε θεραπεία ή παρακλινική εξέταση για οποιαδήποτε υφιστάμενα ή προηγούμενα ιατρικά προβλήματα; 3. Έχετε εσείς ή οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη οποιαδήποτε μακροχρόνια, συνεχιζόμενη ή χρόνια πάθηση για την οποία έχετε τακτικά ραντεβού ή χρειάζεστε ανάλυση εξετάσεων ή να υποβληθείτε σε θεραπεία; 4. Εάν υποβάλλετε αίτηση για πρόσθετο πρόγραμμα Εγκυμοσύνης, είναι τώρα έγκυος κάποια που πρόκειται να καλυφθεί από το παρόν πρόγραμμα; 5. Κατά τα τελευταία 2 έτη, είχατε εσείς ή οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη σας σε αυτή την αίτηση οποιαδήποτε άλλα προβλήματα ή ανησυχίες για την υγεία σας, τα οποία δεν αναφέρονται στις ερωτήσεις 1-4 ανωτέρω; Εάν απαντήσετε «ναι» σε οποιαδήποτε από τις ανωτέρω ερωτήσεις, παρακαλούμε αναφέρετε λεπτομέρειες στην ενότητα ΙΓ. Ιατρικά στοιχεία. Ι. Προστασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα Δεσμευόμαστε για την προστασία των προσωπικών δεδομένων σας. Οποιεσδήποτε προσωπικές πληροφορίες συλλέγουμε θα παραμένουν εμπιστευτικές και θα τις επεξεργαζόμαστε σύμφωνα με το Νόμο του Ηνωμένου Βασιλείου περί Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων του 1998, τις κατευθυντήριες οδηγίες για το ιατρικό απόρρητο, άλλη σχετική νομοθεσία και τη δική μας αυστηρή εσωτερική πολιτική. Θα χρησιμοποιούμε οποιαδήποτε προσωπικά δεδομένα συλλέγουμε για τη διεκπεραίωση των απαιτήσεών σας, τη διαχείριση του προγράμματός σας, την εξυπηρέτηση της σχέσης μας μαζί σας, την παροχή προϊόντων και υπηρεσιών σε εσάς και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητά τους, την παροχή καλύτερων υπηρεσιών πελάτη σε εσάς και για στατιστική ανάλυση. Για την εκτέλεση των εντολών σας, τη διεκπεραίωση και διαχείριση των απαιτήσεών σας, μπορεί, επίσης, να μεταβιβάσουμε τα προσωπικά δεδομένα σας σε άλλους οργανισμούς της Aetna ή σε τρίτους που ενεργούν για λογαριασμό μας εντός ή εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης όπου ενδεχομένως να υφίστανται λιγότερο αυστηροί νόμοι περί προστασίας προσωπικών δεδομένων. Όποτε, όμως, διατηρούνται και υποβάλλονται σε επεξεργασία, τα προσωπικά δεδομένα σας θα προστατεύονται από αυστηρά μέτρα ασφαλείας, στα οποία υποκείμεθα εμείς και οποιοιδήποτε τρίτοι εργάζονται για λογαριασμό μας και θα χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις εντολές μας. Οι πληροφορίες σας μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό και την πρόληψη απάτης και για ελεγκτικούς σκοπούς. Εάν μας χορηγήσετε ψευδείς ή ανακριβείς πληροφορίες και υποπτευθούμε απάτη, θα το καταγράψουμε. Μπορεί να διαβιβάσουμε τις πληροφορίες σας σε άλλους οργανισμούς της Aetna και σε αντιπροσώπους που εργάζονται για λογαριασμό μας, φορείς του ασφαλιστικού τομέα, διωκτικές αρχές και άλλες νομικές υπηρεσίες, κρατικούς ή δικαστικούς φορείς, ή σε ρυθμιστικές αρχές. Για την αξιολόγηση των όρων της σύμβασης ασφάλισης, συμπεριλαμβανομένων ειδικών εξαιρέσεων για ιατρικούς λόγους, ή για τη διαχείριση των απαιτήσεων αποζημίωσης, μπορεί να συλλέξουμε ιατρικές πληροφορίες τις οποίες ο Νόμος περί Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα του Ηνωμένου Βασιλείου ορίζει ως «ευαίσθητες» πληροφορίες. Οι ιατρικές πληροφορίες σας θα γνωστοποιηθούν μόνο σε όσους συμμετέχουν στη θεραπεία ή τη φροντίδα σας, συμπεριλαμβανομένου του ιατρού, ή στους αντιπροσώπους του. Εάν μας το ζητήσετε, θα στείλουμε τις ιατρικές πληροφορίες σας και σε οποιοδήποτε πρόσωπο ή οργανισμό το οποίο μπορεί να είναι υπεύθυνο για να καλύπτει τα έξοδα θεραπείας σας ή στους αντιπροσώπους τους. Οι πληροφορίες σας μπορεί να συζητούνται με τον ασφαλιστή ή τον πράκτορά σας, εάν έχετε ζητήσει από ασφαλιστικό πράκτορα να βοηθήσει με τη διαχείριση των απαιτήσεών σας και μας έχετε εξουσιοδοτήσει να του χορηγήσουμε τις εν λόγω ιατρικές πληροφορίες. Δε θα γνωστοποιούμε τις ιατρικές πληροφορίες σας σε κανένα άλλο άτομο χωρίς τη ρητή συγκατάθεσή σας. Εάν θέλετε να γνωστοποιήσουμε τις ιατρικές πληροφορίες σας σε άλλο άτομο ή συγγενή, παρακαλούμε ενημερώστε μας. Σε εξαιρετικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για το ιατρικό απόρρητο και τη σχετική νομοθεσία, μπορεί να υποχρεωθούμε να γνωστοποιήσουμε τις εν λόγω πληροφορίες σε συγγενείς, μέλη της οικογένειας ή άλλους τρίτους.

7 Ι. Προστασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα (συνέχεια) Όλα τα έγγραφα συνδρομής θα σταλούν στον κάτοχο προγράμματος. Για να μας βοηθήσετε να διασφαλίσουμε ότι οι προσωπικές πληροφορίες σας παραμένουν ακριβείς και ενημερωμένες, παρακαλούμε ενημερώστε μας για οποιεσδήποτε αλλαγές. Έχετε το δικαίωμα να δείτε τις προσωπικές πληροφορίες που διατηρούμε για εσάς. Μπορεί να χρεωθεί επιβάρυνση για αυτό. Παρακαλούμε αποταθείτε γραπτώς στη διεύθυνση: The Compliance Officer, Aetna Insurance Company Limited, Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT, United Kingdom. Μπορεί, κατά καιρούς, να σας παρέχουμε πληροφορίες μεθοδεμπορίας για την Aetna, τα προϊόντα και τις υπηρεσίες μας και αυτά οποιωνδήποτε συνδεόμενων εταιρειών οι οποίες μπορεί να σας ενδιαφέρουν. Εάν δε θέλετε να χρησιμοποιήσουμε τα στοιχεία σας κατ αυτόν τον τρόπο, παρακαλούμε σημάνατε το τετραγωνάκι. ΙΑ. Δήλωση Υποβάλλω αίτηση για κάλυψη σύμφωνα με το πρόγραμμα ή τα προγράμματα UltraCare που έχω επιλέξει, μαζί με τα εξαρτώμενα μέλη που αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. Έχω διαβάσει, έχω κατανοήσει και συμφωνώ να τηρώ τους όρους και προϋποθέσεις που εμφανίζονται στον Οδηγό προγράμματος, μαζί με όλα τα καλυπτόμενα εξαρτώμενα μέλη που συμπεριλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση ή οποιαδήποτε εξαρτώμενα μέλη που θα εντάξω στο μέλλον μετά από την ημερομηνία έναρξης του προγράμματος. Βεβαιώνω ότι έχω την εξουσιοδότηση να χορηγώ στην InterGlobal πληροφορίες για τα μέλη της οικογένειάς μου που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση. Βεβαιώνω ότι έχω επιδείξει εύλογη επιμέλεια για να διασφαλίσω ότι τα ακόλουθα είναι αληθή, ακριβή και πλήρη: 1. Οι δηλώσεις περιστατικών που παρατίθενται σε αυτή την αίτηση 2. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις που παρατίθενται σε αυτή την αίτηση και 3. Οποιαδήποτε άλλα ουσιώδη περιστατικά ή πληροφορίες που μπορεί να έχω χορηγήσει σε εσάς πριν από την απόκτηση αυτού του προγράμματος. Βεβαιώνω ότι εάν δεν έχω απαντήσει σε κάποια ερώτηση που παρατίθεται σε αυτή την αίτηση ή έχω αφήσει κάποια ερώτηση κενή, αυτό οφείλεται στο ότι δεν υπάρχουν ουσιώδεις πληροφορίες για να παρασχεθούν ως απάντηση στη συγκεκριμένη ερώτηση. Στις περιπτώσεις όπου έχω αφήσει κενή μια ερώτηση που απαιτεί μία απάντηση ναι/όχι», βεβαιώνω ότι η απάντησή μου στην εν λόγω ερώτηση είναι «όχι». Δηλώνω ότι, εκτός εάν σας ενημερώσω περί του αντιθέτου, καμία από τις απαντήσεις στις ερωτήσεις που παρατίθενται σε αυτή την αίτηση δεν έχει αλλάξει κατά το διάστημα μεταξύ της ημερομηνίας υπογραφής και της ημερομηνίας έναρξης ασφαλιστικής κάλυψης. Βεβαιώνω ότι στις περιπτώσεις που το πρόγραμμα στο οποίο έχω εγγραφεί παρέχει κάλυψη για περισσότερα από ένα άτομα, μέλη της οικογένειας ή εξαρτώμενα μέλη, έχω ελέγξει με κάθε ένα από τα πρόσωπα αυτά ότι οι πληροφορίες που τα αφορούν και που σας έχω χορηγήσει είναι αληθείς, ακριβείς και πλήρεις. Βεβαιώνω, περαιτέρω, ότι έχω παραδώσει αντίγραφο αυτής της αίτησης σε κάθε πρόσωπο το οποίο πρόκειται να έχει παροχές από το πρόγραμμα και του έχω ζητήσει να τις ελέγξει και αυτό. Με τη συμφωνία μου με τους όρους και τις προϋποθέσεις του UltraCare, συναινώ στην επεξεργασία από την Aetna οποιωνδήποτε προσωπικών δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών πληροφοριών, τα οποία συλλέγετε για εμένα και τα οικογενειακά και εξαρτώμενα μέλη μου. Εξουσιοδοτώ τον ιατρό που κατονομάζεται στην ενότητα Η ή οποιοδήποτε άλλο ίδρυμα, συμπεριλαμβανομένου οποιουδήποτε άλλου επαγγελματία υγείας που ήταν θεράπων ιατρός για εμένα και οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη μου που συμπεριλαμβάνονται στο παρόν πρόγραμμα, να σας χορηγήσει οποιεσδήποτε πληροφορίες που μπορεί να χρειάζεστε αναφορικά με οποιαδήποτε απαίτηση αποζημίωσης που έχει υποβληθεί σύμφωνα με το παρόν πρόγραμμα. Κατανοώ ότι δεν είστε υποχρεωμένοι να διεξάγετε οποιεσδήποτε αναζητήσεις ή να υποβάλετε ερωτήματα σε οποιονδήποτε ιατρό (ή οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο) για να ελέγξετε την ακρίβεια των δηλώσεων στοιχείων που παρατίθενται σε αυτή την αίτηση και ότι αποτελεί δική μου ευθύνη να μεριμνήσω ευλόγως για τη διασφάλιση ότι οι δηλώσεις, ουσιώδη στοιχεία και άλλες πληροφορίες που σας χορηγώ είναι αληθείς, ακριβείς και πλήρεις. Κατανοώ ότι εάν δεν χορηγήσω τις αιτούμενες πληροφορίες στις ενότητες ΣΤ, Η, Θ και ΙΓ (κατά περίπτωση), και εγώ ή οποιοδήποτε από τα εξαρτώμενα μέλη μου που συμπεριλαμβάνονται στο πρόγραμμα και υποβάλλουμε απαίτηση αποζημίωσης, την οποία θεωρείτε ότι αφορά την θεραπεία για προϋπάρχουσα ιατρική ή σχετική ιατρική πάθηση, η απαίτησή μου μπορεί να απορριφθεί. Κατανοώ ότι σε περίπτωση που εγώ ή ένα από τα εξαρτώμενα μέλη μου υποβληθούμε σε θεραπεία σε νοσοκομείο, κλινική ή ιατρική μονάδα, οι οποίες χρησιμοποιούν άμεση χρέωση ή διευθετήσεις χωρίς μετρητά και η απαίτηση αποζημίωσης διαπιστωθεί, στη συνέχεια, ότι δεν είναι καλυπτόμενη, η Aetna έχει το δικαίωμα να ανακτήσει το πλήρες ποσό της μη καλυπτόμενης απαίτησης από εμένα ή από ένα από τα εξαρτώμενα μέλη μου. Αφού διάβασα όλους τους όρους και προϋποθέσεις και τα έγγραφα που μου έχετε χορηγήσει, είμαι ικανοποιημένος/η ότι το προϊόν που έχω επιλέξει ανταποκρίνεται στις ανάγκες μου αυτή την περίοδο. Για δικό σας όφελος και προστασία, θα πρέπει να διαβάσετε προσεκτικά τους όρους και προϋποθέσεις που εμφανίζονται στον Οδηγό προγράμματος πριν υπογράψετε αυτή τη δήλωση. Εάν δεν κατανοείτε κάποιο σημείο, παρακαλούμε ζητήστε περισσότερες πληροφορίες. Μπορείτε να βρείτε τους πλήρεις όρους και προϋποθέσεις μας και τις λεπτομέρειες της πολιτικής μας περί προστασίας προσωπικών δεδομένων στη διαδικτυακή τοποθεσία Υπογραφή: Ημερομηνία (ηη/μμ/εεετ): Ακύρωση Εάν πιστεύετε ότι αυτό το πρόγραμμα δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες σας, μπορείτε να το ακυρώσετε. Πρέπει να μας ενημερώσετε γραπτώς με επιστολή, μήνυμα τηλεομοιοτυπίας ή ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και να επιστρέψετε όλες τις κάρτες συνδρομής και τη Βεβαίωση ασφάλισης εντός 30 ημερών από την ημερομηνία συμμετοχής στο πρόγραμμα ή από την ημερομηνία λήψης των εγγράφων του προγράμματος, όποια από τις δύο ημερομηνίες είναι μεταγενέστερη. ΙΒ. Στοιχεία ασφαλιστικού πράκτορα Στοιχεία ασφαλιστικού πράκτορα ή συμβούλου, κατά περίπτωση:

8 ΙΓ. Ιατρικά στοιχεία Ονοματεπώνυμο Αριθμός ερώτησης Σύμπτωμα ή/και ιατρική πάθηση Πότε άρχισαν τα συμπτώματα; Τι είδους θεραπεία λάβατε και πότε; (Παρακαλούμε συμπεριλάβετε τις ημερομηνίες και τυχόν συνταγογραφημένα φάρμακα) Ποιο ήταν το αποτέλεσμα της θεραπείας; (π.χ. συνεχίζεται, εξακολουθεί να είναι υπό εξέταση, πλήρης ανάρρωση, υποτροπή ή πιθανή υποτροπή;) Εάν χρειάζεστε περισσότερο χώρο, συμπληρώστε τις επιπλέον λεπτομέρειες σε ένα ξεχωριστό φύλλο και στείλτε το σε εμάς μαζί με αυτή την αίτηση. Στις περιπτώσεις όπου η κάλυψη που παρέχεται από οποιοδήποτε ασφαλιστήριο συμβόλαιο παραβαίνει τις οικονομικές ή εμπορικές κυρώσεις των ΗΠΑ, του ΟΗΕ ή της ΕΕ, θα θεωρείται άκυρη εξ υπαρχής. Για παράδειγμα, δεν είναι δυνατόν να αποζημιώσουμε για τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που παρέχονται σε μια χώρα, η οποία βρίσκεται υπό καθεστώς κυρώσεων από τις Ηνωμένες Πολιτείες, εκτός εάν αυτό επιτρέπεται με γραπτή άδεια από το Γραφείο Ελέγχου Εξωτερικών Υποθέσεων του Υπουργείου Οικονομικών των ΗΠΑ. Μάθετε περισσότερα στην ιστοσελίδα του Υπουργείου Οικονομικών των ΗΠΑ στη διεύθυνση: Τα προγράμματα είναι ασφαλιστικά προϊόντα της εταιρείας Aetna Insurance Company Limited, η οποία είναι εγγεγραμμένη στην Αγγλία (Αριθμός Μητρώου Εταιρειών: ) και λειτουργεί με την έγκριση της ρυθμιστικής αρχής Prudential Regulation Authority και την εποπτεία της χρηματοοικονομικής αρχής Financial Conduct Authority και της ρυθμιστικής αρχής Prudential Regulation Authority (Αριθμός Αναφοράς Εταιρείας: ). Η διαχείριση των προγραμμάτων γίνεται για λογαριασμό της εταιρείας ασφάλισης από την εταιρεία Aetna Global Benefits (UK) Limited, η οποία είναι εγγεγραμμένη στην Αγγλία (Αριθμός Μητρώου Εταιρειών: ) και λειτουργεί με την έγκριση και την εποπτεία της χρηματοοικονομικής αρχής Financial Conduct Authority (Αριθμός Αναφοράς Εταιρείας: ). Και οι δύο εταιρείες είναι εγγεγραμμένες στη διεύθυνση Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT, United Kingdom. M002-93G

9 Εξουσιοδότηση πιστωτικής κάρτας Δεσμευόμαστε για τη διασφάλιση των προσωπικών δεδομένων σας. Τα στοιχεία πληρωμής σας θα υποβληθούν σε επεξεργασία με ασφάλεια σύμφωνα με τις αυστηρές διαδικασίες ασφαλείας που διαθέτουμε και τη σχετική νομοθεσία. Μπορούμε να δεχτούμε πληρωμές με κάρτα Visa ή MasterCard. Μπορείτε να πληρώσετε με κάρτα με τέσσερις τρόπους: 1. Συνδεθείτε στη διαδικτυακή τοποθεσία και υποβάλλετε τα στοιχεία της κάρτας σας χρησιμοποιώντας το ασφαλές σύστημα πληρωμών. Συμπληρώστε την παρακάτω ενότητα για να μας ειδοποιήσετε για την ημερομηνία υποβολής ή τον κωδικό αναφοράς της πληρωμής. Δεν χρειάζεται να συμπληρώσετε τις υπόλοιπες ενότητες αυτής της αίτησης. Στείλτε την αίτηση σε εμάς ταχυδρομικώς, μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή τηλεομοιοτυπίας. Ημερομηνία υποβολής στοιχείων μέσω διαδικτύου: ή/και Αριθμός αναφοράς: 2. Συμπληρώστε πλήρως την παρακάτω Εξουσιοδότηση πιστωτικής κάρτας και στείλτε την αίτηση μέσω τηλεομοιοτυπίας στον αριθμό: +44(0) Συμπληρώστε πλήρως την παρακάτω Εξουσιοδότηση πιστωτικής κάρτας και ταχυδρομήστε την. 4. Καλέστε μας για να πραγματοποιήσετε τηλεφωνική εντολή πληρωμής. Δεν χρειάζεται να συμπληρώσετε αυτή την αίτηση. Παρακαλούμε μην μας στέλνετε τα στοιχεία της κάρτας σας μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Δεν παρέχεται καμία εγγύηση ότι τα μηνύματα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ( ) και τα διαδικτυακά μηνύματα θα είναι απολύτως ασφαλή και μπορεί να παρεμποδιστούν, να απολεσθούν ή να κλαπούν. Δεν θα διεκπεραιώνουμε τις πληρωμές μέσω κάρτας που αποστέλλονται μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Προς την Aetna Insurance Company Limited Αριθμός πρότασης προσφοράς και αριθμός επιλογής, εάν υπάρχει: ή/και Παρακαλούμε συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ. Αριθμός προγράμματος: Ονοματεπώνυμο (όπως εμφανίζεται στην κάρτα σας): Εάν δεν είστε ο κάτοχος του προγράμματος, περιγράψτε τη σχέση σας με τον κάτοχο του προγράμματος: Η διεύθυνση μου για τη χρέωση κάρτας είναι: Τ. Κ.: Παρακαλούμε σημάνατε το κατάλληλο τετραγωνάκι: Visa MasterCard Ο αριθμός κάρτας μου είναι: Ημερομηνία έκδοσης: Ημερομηνία λήξης: Κωδικός ασφαλείας κάρτας: Για την ασφάλεια και την προστασία σας και για να διευκολυνθεί η διεκπεραίωση της πληρωμής σας, απαιτούμε τον αριθμό ασφαλείας της κάρτας σας (card security code). Ο αριθμός ασφαλείας είναι τα τελευταία τρία ψηφία του αριθμού που έχει εκτυπωθεί στην ταινία υπογραφής στο πίσω μέρος της κάρτας σας. Τα στοιχεία της κάρτας σας θα διατηρηθούν και θα υποβληθούν σε επεξεργασία σύμφωνα με τους αυστηρούς κανονισμούς και τις κατευθυντήριες οδηγίες ασφάλειας δεδομένων που τηρούμε. Μόλις έχετε αρχίσει την καταβολή πληρωμών, αυτός ο αριθμός θα καταστραφεί από εμάς. Παρακαλούμε χρεώστε την παραπάνω κάρτα σε Ευρώ ( ) (παρακαλούμε επιλέξτε) Ετησίως Κάθε τρεις μήνες Κάθε μήνα Δια της παρούσας εξουσιοδοτώ τη χρέωση του Λογαριασμού Κάρτας που προσδιορίζεται παραπάνω με το τρέχον οφειλόμενο ασφάλιστρο και όλα τα επακόλουθα ασφάλιστρα ανανέωσης και άλλες οφειλόμενες χρεώσεις, όπως έχει ειδοποιήσει σχετικά η InterGlobal Insurance Company Limited, μέχρι να ειδοποιήσω εγγράφως ότι επιθυμώ να αποσύρω την εξουσιοδότησή μου. Κατανοώ ότι η InterGlobal Insurance Company Limited θα με ειδοποιήσει τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν από την ανανέωση και ότι τα ασφάλιστρα μπορεί να διαφέρουν κάθε έτος. Κατανοώ ότι η InterGlobal Insurance Company Limited δε θα θεωρηθεί υπεύθυνη, εάν το πρόγραμμά μου παύσει να ισχύει λόγω απόρριψης της κάρτας και δεν έχω χορηγήσει ούτε έχω απαντήσεις σε αιτήματα εναλλακτικών μεθόδων πληρωμής. Υπογραφή/ές κατόχου κάρτας: Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε):