Εγκύκλιος αριθ Αναπροσαρμογή ασφαλίστρου Ασφαλιστηρίων Υγείας

Transcript

1 Αθήνα, 23 Αυγούστου 2010 Προς όλους τους Συνεργάτες ΣΕΙΡΑ 2 Εγκύκλιος αριθ Αναπροσαρμογή ασφαλίστρου Ασφαλιστηρίων Υγείας Όπως ήδη γνωρίζετε, το κόστος της νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής δαπάνης βαίνει αυξανόμενο με ρυθμούς ιδιαίτερα υψηλούς τα τελευταία χρόνια. Συγκεκριμένα: Οι ιδιωτικές δαπάνες στην υγεία στη χώρα μας αποτελούν περίπου το 57% των κατά κεφαλή εξόδων για την υγεία σε σύγκριση με το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ που είναι 29,5%, κατατάσσοντας τη χώρα μας πρώτη μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ. Ένα μεγάλο μέρος των ιδιωτικών αυτών δαπανών καλύπτεται από τις ασφαλιστικές εταιρίες μέσω των νοσοκομειακών προγραμμάτων που παρέχουν. Μελέτη της ICAP αναφορικά με τις Ιδιωτικές Υπηρεσίες Υγείας στον τόμο «Κορυφαίοι Κλάδοι της Ελληνικής Οικονομίας 2010», δείχνει ότι η συνολική αγορά των ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας παρουσιάζει διαχρονική αύξηση την περίοδο με μέσο ετήσιο ρυθμό 13,2%. Τη μεγαλύτερη αύξηση εμφανίζουν τα έσοδα των γενικών κλινικών με μέσο ετήσιο ρυθμό ανόδου 16,3%. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις της μελέτης, η αγορά ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας θα συνεχίσει την ανοδική της πορεία και τα προσεχή έτη. Η δημιουργία εγγυητικού κεφαλαίου στις ασφαλίσεις Ζωής, βάσει του νέου νόμου 3867/2010, για την προστασία των ασφαλισμένων σε περίπτωση που κάποια ασφαλιστική επιχείρηση δεν μπορεί να ανταπεξέλθει στις υποχρεώσεις της συνεπάγεται μία επιπλέον οικονομική επιβάρυνση. Ως εκ τούτου και για να μπορέσουμε διαχρονικά να εκπληρώνουμε τις υποχρεώσεις μας προς τους πελάτες μας είμαστε υποχρεωμένοι να εφαρμόσουμε μία σειρά μέτρων. Μέτρα για τη συγκράτηση του δείκτη (lss rati) A. Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων Σαν αποτέλεσμα των παραπάνω αναφερομένων για να μπορέσουμε να συνεχίσουμε να παρέχουμε διαχρονικά τις παροχές υγείας στους πελάτες μας, είμαστε υποχρεωμένοι για φέτος να εφαρμόσουμε σε όλα τα παλαιά προγράμματα Υγείας αναπροσαρμογή 9% (εκτός της Ειδικής Υπερκάλυψης αναπροσαρμοσθεί κατά 6%), υπό μορφή δικαιώματος Ασφαλιστηρίου, από την 1 η Σεπτεμβρίου Να αναφέρουμε ότι, ο ιατρικός πληθωρισμός σε συνδυασμό με τον υψηλό δείκτη ζημιάς συνηγορούσαν σε πολύ υψηλότερη αναπροσαρμογή ασφαλίστρου. Έτσι, η αναπροσαρμογή αυτή κρίνεται επιβεβλημένη για να μπορέσουμε να συνεχίσουμε με αξιοπιστία να καλύπτουμε τις ασφαλιστικές ανάγκες των ασφαλισμένων μας. Β. Αύξηση του ελέγχου των αποζημιώσεων προς τα νοσοκομεία μέσα από: Έναρξη συνεργασίας από Ιούλιο 2010 με την TCN, η οποία θα ελέγχει μέσω του εξειδικευμένου δικτύου της τις αποζημιώσεις στα ιδιωτικά νοσηλευτήρια με στόχο τη συγκράτηση του κόστους. Συμβάσεις με νοσοκομεία. Ενθάρρυνση στη Χρήση Ταμείου. Ειδικές ρυθμίσεις με στόχο τη διατήρηση των πελατών μας (πολιτική διατήρησης) Στις περιπτώσεις ασφαλισμένων μας, οι οποίοι δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν οικονομικά σε αυτή την αναπροσαρμογή και με στόχο τη διατήρηση του πελατολογίου μας, σας προτείνουμε να μετατρέπετε τα παλαιά Απεριόριστα Ασφαλιστήρια σε: 1. Απεριόριστο με εκπιπτόμενο Ευρώ χωρίς αύξηση του ασφαλίστρου, με τις εξής επιπλέον ρυθμίσεις επί των όρων του Ασφαλιστηρίου:

2 Για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα, που απαιτεί εισαγωγή του ασφαλισμένου ή εξαρτώμενου μέλους σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία, θα πρέπει ο ασφαλισμένος να επικοινωνεί με τη Γραμμή Υγείας της ΑΧΑ ώστε να λάβει έγκριση από το εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό της εταιρίας, πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο, εκτός αν το περιστατικό ήταν αποδεδειγμένα επείγον σύμφωνα με τον παρακάτω ορισμό και ως εκ τούτου υπήρχε αδυναμία επικοινωνίας. Εάν πραγματοποιηθεί νοσηλεία χωρίς να έχει δοθεί η έγκριση από την ΑΧΑ σύμφωνα με τα παραπάνω τότε θα καταβάλλεται το 60% των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού ή ποσοστού συμμετοχής, Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού θα πρέπει να ενημερώνεται η ΑΧΑ μέσω της Γραμμής Υγείας εντός 48 ωρών από την εισαγωγή του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους στο νοσοκομείο. Την αναγγελία στην περίπτωση αυτή μπορεί να την κάνει συγγενικό ή οικείο πρόσωπο του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους ή ακόμα και το προσωπικό του νοσοκομείου. Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης η Εταιρία θα καταβάλει το σύνολο των αμοιβών χειρούργου και αναισθησιολόγου, σύμφωνα με τις λογικές και συνήθεις χρεώσεις και τη βαρύτητα που αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά την προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτοτύπων αποδείξεων εξοφλημένων. Το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται κατά το ήμισυ της ετήσιας αναπροσαρμογής ασφαλίστρων όπως αυτή ορίζεται στο Ασφαλιστήριο. Η ποσοστιαία αύξηση του εκπιπτομένου ποσού δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη του 2πλασίου της μεταβολής του Δ.Τ.Κ. και του 7,5% (όποιο από τα δύο είναι μεγαλύτερο). Σε περίπτωση που έχει επιλεγεί και τιμαριθμική αναπροσαρμογή των παροχών Ασθενείας και Ατυχήματος, τότε το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται επιπλέον κατά το ήμισυ του ποσοστού του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή που έχει συμφωνηθεί. Για τις καλυπτόμενες εξετάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία δεν θα ισχύει το παραπάνω εκπιπτόμενο ποσό αλλά θα ισχύει ποσοστό συμμετοχής 20% στα συνολικά καλυπτόμενα έξοδα. Για τις περιπτώσεις καταβολής αποζημίωσης για τοκετό, επιδόματος μη χρήσης, και αερομεταφοράς δεν θα ισχύει εκπιπτόμενο ποσό. 2. Υπερκάλυψη, με χαμηλότερο του καταβληθέντος μέχρι σήμερα ασφαλίστρου στο Απεριόριστο ανά φύλο και ηλικία ως επισυναπτόμενο πίνακα και με τις εξής επιπλέον ρυθμίσεις επί των όρων του Ασφαλιστηρίου: Για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα, που απαιτεί εισαγωγή του ασφαλισμένου ή εξαρτώμενου μέλους σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία, θα πρέπει ο ασφαλισμένος να επικοινωνεί με τη Γραμμή Υγείας της ΑΧΑ ώστε να λάβει έγκριση από το εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό της εταιρίας, πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο, εκτός αν το περιστατικό ήταν αποδεδειγμένα επείγον σύμφωνα με τον παρακάτω ορισμό και ως εκ τούτου υπήρχε αδυναμία επικοινωνίας. Εάν πραγματοποιηθεί νοσηλεία χωρίς να έχει δοθεί η έγκριση από την ΑΧΑ σύμφωνα με τα παραπάνω τότε θα καταβάλλεται το 60% των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού ή ποσοστού συμμετοχής. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού θα πρέπει να ενημερώνεται η ΑΧΑ μέσω της Γραμμής Υγείας εντός 48 ωρών από την εισαγωγή του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους στο νοσοκομείο. Την αναγγελία στην περίπτωση αυτή μπορεί να την κάνει συγγενικό ή οικείο πρόσωπο του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους ή ακόμα και το προσωπικό του νοσοκομείου. Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης η Εταιρία θα καταβάλει το σύνολο των αμοιβών χειρούργου και αναισθησιολόγου, σύμφωνα με τις λογικές και συνήθεις χρεώσεις και τη βαρύτητα που αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά την προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτοτύπων αποδείξεων εξοφλημένων. Το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται κατά το ήμισυ της ετήσιας αναπροσαρμογής ασφαλίστρων όπως αυτή ορίζεται στο Ασφαλιστήριο. Η ποσοστιαία αύξηση του εκπιπτομένου ποσού δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη του 2πλασίου της μεταβολής του Δ.Τ.Κ. και του 7,5% (όποιο από τα δύο είναι μεγαλύτερο). Σε περίπτωση που έχει επιλεγεί και τιμαριθμική αναπροσαρμογή των παροχών Ασθενείας και Ατυχήματος, τότε το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται επιπλέον κατά το ήμισυ του ποσοστού του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή που έχει συμφωνηθεί. Οι χρονικές αναμονές για την έναρξη ισχύος της κάλυψης νοσοκομειακής περίθαλψης, που περιγράφονται στους όρους του παρόντος Παραρτήματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης, συνεχίζουν να ισχύουν ως είχαν από το αμέσως προηγούμενο Παράρτημα Νοσοκομειακής Περίθαλψης σαν να μην είχε γίνει αλλαγή στο παρόν Παράρτημα Νοσοκομειακής Περίθαλψης. Όλοι οι υπόλοιποι όροι του Ασφαλιστηρίου που δεν επηρεάζονται από τα ανωτέρω αναφερόμενα, παραμένουν σε ισχύ ως έχουν. Επιπλέον και στις δύο περιπτώσεις ενσωματώνονται και οι παρακάτω ορισμοί: Εγκύκλιος αριθ. 1159/

3 Εκπιπτόμενο Ποσό: Είναι το ποσό με το οποίο συμμετέχει ανά περίπτωση ο ασφαλισμένος στο σύνολο των αναγνωρισμένων εξόδων. Επείγον περιστατικό: Ορίζεται κάθε απρόβλεπτο και αιφνίδιο πρόβλημα υγείας του ασφαλισμένου εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος, είναι δυνητικά επικίνδυνο για τη ζωή του, καλύπτεται από το προσάρτημα νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλισμένου, εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα και απαιτεί άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Οι ενδείξεις επείγουσας εισαγωγής και παραμονής στο νοσοκομείο καθορίζονται αυστηρά από τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας και τις κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το σύμπτωμα και την ασθένεια. Σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται επείγουσα νοσηλεία η παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο με σκοπό τη διενέργεια αιματολογικών ή απεικονιστικών εξετάσεων για διαγνωστικούς και μόνο λόγους ή με σκοπό να γίνει προγραμματισμένος έλεγχος της κατάστασης υγείας του ασφαλισμένου (check up). Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή ως επείγουσα μια νοσηλεία, όταν αυτή δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική ή άλλη αγωγή ιατρικά αποδεκτή για την ασθένεια που αποτέλεσε την αιτία εισαγωγής και αναγκαστικής παραμονής στο νοσοκομείο. Βαρύτητα Χειρουργικής Επέμβασης: Είναι η σοβαρότητα και ο βαθμός δυσκολίας των χειρουργικών επεμβάσεων. Γραμμή Υγείας: Είναι το συντονιστικό κέντρο, το οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο καθ όλη τη διάρκεια του έτους, είναι στελεχωμένο με διοικητικό και ιατρικό προσωπικό και έχει ως αντικείμενο την παροχή ιατρικών συμβουλών και τον συντονισμό των παροχών των παραρτημάτων νοσοκομειακής περίθαλψης του Ασφαλιστηρίου. Ο Ασφαλισμένος είναι υποχρεωμένος να ενημερώνει την Γραμμή Υγείας για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα απαιτεί εισαγωγή του σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία. Επικοινωνία με πελάτες Έχει συνταχθεί επιστολή η οποία επισυνάπτεται που θα αποστέλλεται μαζί με το ειδοποιητήριο ασφαλίστρων στην επέτειο του κάθε Ασφαλιστηρίου. Η επιστολή αυτή είναι ιδιαίτερα αναλυτική και εξηγεί στους πελάτες μας κάθε παράμετρο αυτής μας της απόφασης. Ιδιαίτερο ρόλο εντούτοις σε αυτή την επικοινωνία θεωρούμε ότι πρέπει να έχετε Εσείς, εξηγώντας στους πελάτες σας τους λόγους της φετινής διορθωτικής κίνησης, των πλεονεκτημάτων του Ασφαλιστηρίου του οποίου είναι κάτοχοι, τους τρόπους μείωσης της ετήσιας επιβάρυνσης μέσα από την προσφορά προς αυτούς Ασφαλιστηρίων με εκπιπτόμενα ποσά. Συνημμένα θα βρείτε υποδείγματα των αιτήσεων μετατροπής που πρέπει να υπογράψουν οι ασφαλισμένοι σας για να προσχωρήσουν σε Ασφαλιστήρια με τις νέες ρυθμίσεις. Ελπίζουμε ότι θα στηρίξετε αυτή μας την απόφαση γιατί έχει παρθεί για το κοινό καλό και έχει σαν στόχο τη διαχρονική επάρκεια των ασφαλίστρων μας, για να καλύπτονται πλήρως και αξιόπιστα οι μελλοντικές ζημίες των πελατών μας, για όλη τους τη ζωή. Με εκτίμηση, Θωμάς Πουφινάς Offer Directr Αδαμάντιος Χατζηστύλης Διευθυντής Δικτύων Διανομής Συνημμένα: Επιστολή προς πελάτες με αναπροσαρμογή 9% Επιστολή προς πελάτες με αναπροσαρμογή 6% Νέα ασφάλιστρα Υπερκάλυψης Υπόδειγμα αίτησης μετατροπής σε (α) Απεριόριστο με Ευρώ εκπιπτόμενο (β) Υπερκάλυψη. Νέοι όροι για (α) Απεριόριστο με Ευρώ εκπιπτόμενο (β) Υπερκάλυψη. Εγκύκλιος αριθ. 1159/

4 Μετατροπή από Απεριόριστο σε Απεριόριστο με Εκπτιπτόμενο Με τον παρόντα ειδικό όρο ρητά συμφωνούνται σχετικά με την κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης του κυρίως ασφαλισμένου και των εξαρτώμενων μελών, εφόσον συντρέχουν τα παρακάτω οριζόμενα: Κατά παρέκκλιση των όσων αναγράφονται στους Όρους του Παραρτήματος νοσοκομειακής περίθαλψης καθώς επίσης και στην Ανάλυση Καλύψεων του Ασφαλιστηρίου ισχύουν τα ακόλουθα: 1. Εκπιπτόμενο ποσό (χιλίων) ευρώ ανά νοσηλεία, αναπροσαρμοζόμενο κατά το ήμισυ της ετήσιας αναπροσαρμογής ασφαλίστρων όπως αυτή ορίζεται στο Άρθρο 3 «Αναπροσαρμογή Ασφαλίστρων» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), με μέγιστο ποσοστό αναπροσαρμογής του εκπιπτόμενου ποσού το μεγαλύτερο του 7,5% και του διπλάσιου της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή. Σε περίπτωση που έχει επιλεγεί και τιμαριθμική αναπροσαρμογή των παροχών Ασθενείας και Ατυχήματος, σύμφωνα με το Άρθρο 4 «Τιμαριθμική Αναπροσαρμογή» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), τότε το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται επιπλέον κατά το ήμισυ του ποσοστού της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή που έχει συμφωνηθεί. Για τις καλυπτόμενες εξετάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία δεν θα ισχύει το παραπάνω εκπιπτόμενο ποσό αλλά θα ισχύει ποσοστό συμμετοχής 20% στα συνολικά καλυπτόμενα έξοδα. Για τις περιπτώσεις καταβολής επιδόματος μη χρήσης, αποζημίωσης για τοκετό και επείγουσας αερομεταφοράς δεν θα ισχύει εκπιπτόμενο ποσό. 2. Για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα, που απαιτεί εισαγωγή του ασφαλισμένου ή εξαρτώμενου μέλους σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία, θα πρέπει ο ασφαλισμένος να επικοινωνεί με τη Γραμμή Υγείας της ΑΧΑ ώστε να λάβει έγκριση από το εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό της εταιρίας, πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο, εκτός αν το περιστατικό ήταν αποδεδειγμένα επείγον σύμφωνα με τον παρακάτω ορισμό και ως εκ τούτου υπήρχε αδυναμία επικοινωνίας. Εάν πραγματοποιηθεί νοσηλεία χωρίς να έχει δοθεί η έγκριση από την ΑΧΑ σύμφωνα με τα παραπάνω τότε θα καταβάλλεται το 60% των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού ή ποσοστού συμμετοχής. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού θα πρέπει να ενημερώνεται η ΑΧΑ μέσω της Γραμμής Υγείας εντός 48 ωρών από την εισαγωγή του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους στο νοσοκομείο. Την αναγγελία στην περίπτωση αυτή μπορεί να την κάνει συγγενικό ή οικείο πρόσωπο του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους ή ακόμα και το προσωπικό του νοσοκομείου. 3. Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης η Εταιρία θα καταβάλει το σύνολο των αμοιβών χειρούργου και αναισθησιολόγου, σύμφωνα με τις λογικές και συνήθεις χρεώσεις και τη βαρύτητα που αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά την προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτοτύπων αποδείξεων εξοφλημένων. 4. Ορισμοί: Εκπιπτόμενο Ποσό: Είναι το ποσό με το οποίο συμμετέχει ανά περίπτωση ο ασφαλισμένος στο σύνολο των αναγνωρισμένων εξόδων. Ποσοστό Συμμετοχής: Είναι το ποσοστό με το οποίο συμμετέχει ανά περίπτωση ο ασφαλισμένος στο σύνολο των αναγνωρισμένων εξόδων. Επείγον περιστατικό: Ορίζεται κάθε απρόβλεπτο και αιφνίδιο πρόβλημα υγείας του ασφαλισμένου εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος, είναι δυνητικά επικίνδυνο για τη ζωή του, καλύπτεται από το προσάρτημα νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλισμένου, εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα και απαιτεί άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Οι ενδείξεις επείγουσας εισαγωγής και παραμονής στο νοσοκομείο καθορίζονται αυστηρά από τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας και τις κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το σύμπτωμα και την ασθένεια. Σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται επείγουσα νοσηλεία η παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο με σκοπό τη διενέργεια αιματολογικών ή απεικονιστικών εξετάσεων για διαγνωστικούς και μόνο λόγους ή με σκοπό να γίνει προγραμματισμένος έλεγχος της κατάστασης υγείας του ασφαλισμένου (check up). Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή ως επείγουσα μια νοσηλεία, όταν αυτή δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική ή άλλη αγωγή ιατρικά αποδεκτή για την ασθένεια που αποτέλεσε την αιτία εισαγωγής και αναγκαστικής παραμονής στο νοσοκομείο. Βαρύτητα Χειρουργικής Επέμβασης: Είναι η σοβαρότητα και ο βαθμός δυσκολίας των χειρουργικών επεμβάσεων. Γραμμή Υγείας: Είναι το συντονιστικό κέντρο, το οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο καθ όλη τη διάρκεια του έτους, είναι στελεχωμένο με διοικητικό και ιατρικό προσωπικό και έχει ως αντικείμενο την παροχή ιατρικών συμβουλών και τον συντονισμό των παροχών των παραρτημάτων νοσοκομειακής περίθαλψης του Ασφαλιστηρίου. Ο Ασφαλισμένος είναι υποχρεωμένος να επικοινωνεί με την Γραμμή Υγείας για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα απαιτεί εισαγωγή του σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία. Όλοι οι όροι του Παραρτήματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης που δεν επηρεάζονται από τα ανωτέρω αναφερόμενα, παραμένουν σε ισχύ ως έχουν.

5 Αίτηση Μετατροπής Νοσοκομειακού Προγράμματος Αριθμός Ασφαλιστηρίου. Ονοματεπώνυμο Ασφαλιστικού Συνεργάτη... Ασφαλιζόμενος Επώνυμο.. Όνομα. Όνομα πατρός... Συμβαλλόμενος Επώνυμο.. Όνομα. Ημ. γέννησης. Όνομα πατρός... Α.Φ.Μ.. Δ.Ο.Υ Αρ. Ταυτ .. Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου... Αποδέχομαι στην κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης του Ασφαλιστηρίου μου τις παρακάτω μεταβολές: 1. Προσθήκη εκπιπτόμενου ποσού (χιλίων) ευρώ ανά νοσηλεία, αναπροσαρμοζόμενο κατά το ήμισυ της ετήσιας αναπροσαρμογής ασφαλίστρων όπως αυτή ορίζεται στο Άρθρο 3 «Αναπροσαρμογή Ασφαλίστρων» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), με μέγιστο ποσοστό αναπρσαρμογής του εκπιπτόμενου ποσού το μεγαλύτερο του 7,5% και του διπλάσιου της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή. Σε περίπτωση που έχει επιλεγεί και τιμαριθμική αναπροσαρμογή των παροχών Ασθενείας και Ατυχήματος, σύμφωνα με το Άρθρο 4 «Τιμαριθμική Αναπροσαρμογή» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), τότε το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται επιπλέον κατά το ήμισυ του ποσοστού της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή που έχει συμφωνηθεί. Για τις καλυπτόμενες εξετάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία δεν θα ισχύει το παραπάνω εκπιπτόμενο ποσό αλλά θα ισχύει ποσοστό συμμετοχής 20% στα συνολικά καλυπτόμενα έξοδα. Για τις περιπτώσεις καταβολής επιδόματος μη χρήσης, αποζημίωσης για τοκετό και επείγουσας αερομεταφοράς δεν θα ισχύει εκπιπτόμενο ποσό. 2. Για οποιοδήποτε ιατρικό μου πρόβλημα, που απαιτεί εισαγωγή μου σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία, να λάβω έγκριση από την ΑΧΑ, μέσω της τηλεφωνικής Γραμμής Υγείας, πριν την εισαγωγή μου στο νοσοκομείο εκτός αν το περιστατικό ήταν αποδεδειγμένα επείγον σύμφωνα με τον παρακάτω ορισμό και ως εκ τούτου υπήρχε αδυναμία επικοινωνίας. Εάν προχωρήσω σε νοσηλεία χωρίς να έχω λάβει έγκριση από την ΑΧΑ σύμφωνα με τα παραπάνω τότε θα καταβάλλεται το 60% των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού ή ποσοστού συμμετοχής. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού να ενημερώσω καλώντας στην Γραμμή Υγείας εντός 48 ωρών από την εισαγωγή μου στο νοσοκομείο. Την αναγγελία στην περίπτωση αυτή μπορεί να κάνει συγγενικό μου ή οικείο προς εμένα πρόσωπο ή ακόμα και το προσωπικό του νοσοκομείου. Ως επείγον περιστατικό ορίζεται κάθε απρόβλεπτο και αιφνίδιο πρόβλημα υγείας του ασφαλισμένου εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος, είναι δυνητικά επικίνδυνο για τη ζωή του, καλύπτεται από το προσάρτημα νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλισμένου, εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα και απαιτεί άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Οι ενδείξεις επείγουσας εισαγωγής και παραμονής στο νοσοκομείο καθορίζονται αυστηρά από τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας και τις κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το σύμπτωμα και την ασθένεια. Σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται επείγουσα νοσηλεία η παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο με σκοπό τη διενέργεια αιματολογικών ή απεικονιστικών εξετάσεων για διαγνωστικούς και μόνο λόγους ή με σκοπό να γίνει προγραμματισμένος έλεγχος της κατάστασης υγείας του ασφαλισμένου (check up). Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή ως επείγουσα μια νοσηλεία, όταν αυτή δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική ή άλλη αγωγή ιατρικά αποδεκτή για την ασθένεια που αποτέλεσε την αιτία εισαγωγής και αναγκαστικής παραμονής στο νοσοκομείο. 3. Τέλος, σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης η Εταιρία θα καταβάλει το σύνολο των αμοιβών χειρούργου και αναισθησιολόγου, σύμφωνα με τις λογικές και συνήθεις χρεώσεις και τη βαρύτητα που αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά την προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτοτύπων αποδείξεων εξοφλημένων. Σε περίπτωση ύπαρξης στον παρόν Ασφαλιστήριο και εξαρτώμενων μελών τότε οι παραπάνω μεταβολές ισχύουν και για τα εξαρτώμενα μέλη. Τόπος/Ημερομηνία Υπογραφή Ασφαλιζόμενου Υπογραφή Ασφαλιστικού Συνεργάτη. Υπογραφή Συμβαλλομένου..

6 Μετατροπή από Απεριόριστο σε Υπερκάλυψη Με τον παρόντα ειδικό όρο ρητά συμφωνούνται αναφορικά με την κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης του κυρίως ασφαλισμένου και των εξαρτώμενων μελών, εφόσον συντρέχουν τα παρακάτω: Κατά παρέκκλιση των όσων αναγράφονται στους Όρους του Παραρτήματος νοσοκομειακής περίθαλψης «Υπερκάλυψη» καθώς επίσης και στην Ανάλυση Καλύψεων του Ασφαλιστηρίου ισχύουν τα ακόλουθα: 1. Το Εκπιπτόμενο ποσό ανά νοσηλεία, θα αναπροσαρμόζεται κατά το ήμισυ της ετήσιας αναπροσαρμογής ασφαλίστρων όπως αυτή ορίζεται στο Άρθρο 3 «Αναπροσαρμογή Ασφαλίστρων» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), με μέγιστο ποσοστό αναπροσαρμογής του εκπιπτόμενου ποσού το μεγαλύτερο του 7,5% και του διπλάσιου της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή. Σε περίπτωση που έχει επιλεγεί και τιμαριθμική αναπροσαρμογή των παροχών Ασθενείας και Ατυχήματος, σύμφωνα με το Άρθρο 4 «Τιμαριθμική Αναπροσαρμογή» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), τότε το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται επιπλέον κατά το ήμισυ του του ποσοστού της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή που έχει συμφωνηθεί. 2. Για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα, που απαιτεί εισαγωγή του ασφαλισμένου ή εξαρτώμενου μέλους σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία, θα πρέπει ο ασφαλισμένος να επικοινωνεί με τη Γραμμή Υγείας της ΑΧΑ ώστε να λάβει έγκριση από το εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό της εταιρίας, πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο, εκτός αν το περιστατικό ήταν αποδεδειγμένα επείγον σύμφωνα με τον παρακάτω ορισμό και ως εκ τούτου υπήρχε αδυναμία επικοινωνίας. Εάν πραγματοποιηθεί νοσηλεία χωρίς να έχει δοθεί η έγκριση από την ΑΧΑ σύμφωνα με τα παραπάνω τότε θα καταβάλλεται το 60% των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού ή ποσοστού συμμετοχής. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού θα πρέπει να ενημερώνεται η ΑΧΑ μέσω της Γραμμής Υγείας εντός 48 ωρών από την εισαγωγή του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους στο νοσοκομείο. Την αναγγελία στην περίπτωση αυτή μπορεί να την κάνει συγγενικό ή οικείο πρόσωπο του ασφαλισμένου ή του εξαρτώμενου μέλους ή ακόμα και το προσωπικό του νοσοκομείου. 3. Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης η Εταιρία θα καταβάλει το σύνολο των αμοιβών χειρούργου και αναισθησιολόγου, σύμφωνα με τις λογικές και συνήθεις χρεώσεις και τη βαρύτητα που αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά την προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτοτύπων αποδείξεων εξοφλημένων. 4. Οι χρονικές αναμονές για την έναρξη ισχύος της κάλυψης νοσοκομειακής περίθαλψης, που περιγράφονται στους όρους του Παραρτήματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης «Υπερκάλυψη», συνεχίζουν να ισχύουν ως είχαν από το αμέσως προηγούμενο Παράρτημα Νοσοκομειακής Περίθαλψης σαν να μην είχε γίνει μετατροπή του στο Παράρτημα Νοσοκομειακής Περίθαλψης «Υπερκάλυψη». 5. Ορισμοί: Εκπιπτόμενο Ποσό: Είναι το ποσό με το οποίο συμμετέχει ανά περίπτωση ο ασφαλισμένος στο σύνολο των αναγνωρισμένων εξόδων. Επείγον περιστατικό: Ορίζεται κάθε απρόβλεπτο και αιφνίδιο πρόβλημα υγείας του ασφαλισμένου εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος, είναι δυνητικά επικίνδυνο για τη ζωή του, καλύπτεται από το προσάρτημα νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλισμένου, εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα και απαιτεί άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Οι ενδείξεις επείγουσας εισαγωγής και παραμονής στο νοσοκομείο καθορίζονται αυστηρά από τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας και τις κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το σύμπτωμα και την ασθένεια. Σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται επείγουσα νοσηλεία η παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο με σκοπό τη διενέργεια αιματολογικών ή απεικονιστικών εξετάσεων για διαγνωστικούς και μόνο λόγους ή με σκοπό να γίνει προγραμματισμένος έλεγχος της κατάστασης υγείας του ασφαλισμένου (check up). Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή ως επείγουσα μια νοσηλεία, όταν αυτή δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική ή άλλη αγωγή ιατρικά αποδεκτή για την ασθένεια που αποτέλεσε την αιτία εισαγωγής και αναγκαστικής παραμονής στο νοσοκομείο. Βαρύτητα Χειρουργικής Επέμβασης: Είναι η σοβαρότητα και ο βαθμός δυσκολίας των χειρουργικών επεμβάσεων. Γραμμή Υγείας: Είναι το συντονιστικό κέντρο, το οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο καθ όλη τη διάρκεια του έτους, είναι στελεχωμένο με διοικητικό και ιατρικό προσωπικό και έχει ως αντικείμενο την παροχή ιατρικών συμβουλών και τον συντονισμό των παροχών των παραρτημάτων νοσοκομειακής περίθαλψης του Ασφαλιστηρίου. Ο Ασφαλισμένος είναι υποχρεωμένος να επικοινωνεί με την Γραμμή Υγείας για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα απαιτεί εισαγωγή του σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία. Όλοι οι όροι του Παραρτήματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης «Υπερκάλυψη» που δεν επηρεάζονται από τα ανωτέρω αναφερόμενα, παραμένουν σε ισχύ ως έχουν.

7 Τιµολόγιο Υπερκάλυψης Ηλικία Ανδρες Γυναίκες ,62 351, ,85 508, ,85 508, ,18 586, ,28 635, ,37 784, ,85 846, ,58 954, , ,80 Εξαρτώµενα µέλη 391,67

8 Αίτηση Μετατροπής Νοσοκομειακού Προγράμματος Αριθμός Ασφαλιστηρίου. Ονοματεπώνυμο Ασφαλιστικού Συνεργάτη... Ασφαλιζόμενος Επώνυμο.. Όνομα. Όνομα πατρός... Συμβαλλόμενος Επώνυμο.. Όνομα. Ημ. γέννησης. Όνομα πατρός... Α.Φ.Μ.. Δ.Ο.Υ Αρ. Ταυτ ... Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου.... Αποδέχομαι την μετατροπή της κάλυψης νοσοκομειακής περίθαλψης του Ασφαλιστηρίου μου στο πρόγραμμα «Υπερκάλυψη» με εκπιπτόμενο ποσό (χιλίων πεντακοσίων) ευρώ. Επιπλέον αποδέχομαι τους όρους και τις παροχές του προγράμματος «Υπερκάλυψη» με τις παρακάτω ειδικές συμφωνίες: 1. Αναπροσαρμογή του εκπιπτόμενου ποσού κατά το ήμισυ της ετήσιας αναπροσαρμογής ασφαλίστρων όπως αυτή ορίζεται στο Άρθρο 3 «Αναπροσαρμογή Ασφαλίστρων» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), με μέγιστο ποσοστό αναπροσαρμογής του εκπιπτόμενου ποσού το μεγαλύτερο του 7,5% και του διπλάσιου της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή. Σε περίπτωση που έχει επιλεγεί και τιμαριθμική αναπροσαρμογή των παροχών Ασθενείας και Ατυχήματος, σύμφωνα με το Άρθρο 4 «Τιμαριθμική Αναπροσαρμογή» των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας (Alpha Σωματοφύλακας), τότε το εκπιπτόμενο ποσό θα αναπροσαρμόζεται επιπλέον κατά το ήμισυ του ποσοστού της μεταβολής του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή που έχει συμφωνηθεί. 2. Για οποιοδήποτε ιατρικό μου πρόβλημα, που απαιτεί εισαγωγή μου σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με ή χωρίς νοσηλεία, να λάβω έγκριση από την ΑΧΑ, μέσω της τηλεφωνικής Γραμμής Υγείας, πριν την εισαγωγή μου στο νοσοκομείο εκτός αν το περιστατικό ήταν αποδεδειγμένα επείγον σύμφωνα με τον παρακάτω ορισμό και ως εκ τούτου υπήρχε αδυναμία επικοινωνίας. Εάν προχωρήσω σε νοσηλεία χωρίς να έχω λάβει έγκριση από την ΑΧΑ σύμφωνα με τα παραπάνω τότε θα καταβάλλεται το 60% των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού ή ποσοστού συμμετοχής. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού να ενημερώσω καλώντας στην Γραμμή Υγείας εντός 48 ωρών από την εισαγωγή μου στο νοσοκομείο. Την αναγγελία στην περίπτωση αυτή μπορεί να κάνει συγγενικό μου ή οικείο προς εμένα πρόσωπο ή ακόμα και το προσωπικό του νοσοκομείου. Ως επείγον περιστατικό ορίζεται κάθε απρόβλεπτο και αιφνίδιο πρόβλημα υγείας του ασφαλισμένου εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος, είναι δυνητικά επικίνδυνο για τη ζωή του, καλύπτεται από το προσάρτημα νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλισμένου, εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα και απαιτεί άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Οι ενδείξεις επείγουσας εισαγωγής και παραμονής στο νοσοκομείο καθορίζονται αυστηρά από τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας και τις κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το σύμπτωμα και την ασθένεια. Σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται επείγουσα νοσηλεία η παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο με σκοπό τη διενέργεια αιματολογικών ή απεικονιστικών εξετάσεων για διαγνωστικούς και μόνο λόγους ή με σκοπό να γίνει προγραμματισμένος έλεγχος της κατάστασης υγείας του ασφαλισμένου (check up). Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή ως επείγουσα μια νοσηλεία, όταν αυτή δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική ή άλλη αγωγή ιατρικά αποδεκτή για την ασθένεια που αποτέλεσε την αιτία εισαγωγής και αναγκαστικής παραμονής στο νοσοκομείο. 3. Οι χρονικές αναμονές για την έναρξη ισχύος της κάλυψης νοσοκομειακής περίθαλψης μου, που περιγράφονται στους όρους του Παραρτήματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης «Υπερκάλυψη», συνεχίζουν να ισχύουν ως είχαν από το αμέσως προηγούμενο Παράρτημα Νοσοκομειακής Περίθαλψης σαν να μην είχε γίνει αλλαγή στο νέο Παράρτημα Νοσοκομειακής Περίθαλψης «Υπερκάλυψη» με την παρούσα αίτηση μετατροπής. 4. Τέλος, σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης η Εταιρία θα καταβάλει το σύνολο των αμοιβών χειρούργου και αναισθησιολόγου, σύμφωνα με τις λογικές και συνήθεις χρεώσεις και τη βαρύτητα που αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά την προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτοτύπων αποδείξεων εξοφλημένων. Σε περίπτωση ύπαρξης στον παρόν Ασφαλιστήριο και εξαρτώμενων μελών τότε οι παραπάνω μεταβολές ισχύουν και για τα εξαρτώμενα μέλη. Τόπος/Ημερομηνία Υπογραφή Ασφαλιζόμενου Υπογραφή Ασφαλιστικού Συνεργάτη. Υπογραφή Συμβαλλομένου..