ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμός 3951 Η ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΣΤΡΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. ΘΕΟΔΩΡΟΥ Κ. ΑΣΛΑΝΙΔΗ ΙΑΤΡΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2018

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Β. ΓΡΟΣΟΜΑΝΙΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Κ. ΚΑΡΑΚΟΥΛΑΣ+, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Α.ΧΑΤΖΗΣΩΤΗΡΙΟΥ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Β. ΓΡΟΣΟΜΑΝΙΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Ι. ΚΕΣΙΣΟΓΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Α.ΧΑΤΖΗΣΩΤΗΡΙΟΥ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ Δ.ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ Ν.ΦΟΡΟΓΛΟΥ,ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΑΙΚ. ΑΜΑΝΙΤΗ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Θ.ΠΑΠΑΒΡΑΜΙΔΗΣ,ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ, «Η έγκρισις της διδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν.1268/82, αρθρ. 50 8) ii

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΣΑΑΚ ΚΕΣΙΣΟΓΛΟΥ iii

4 iv

5 στη σύζυγό μου Ελισάβετ, τα παιδιά μου Νικολέτα, Κωνσταντίνα, τους γονείς μου Κωνσταντίνο και Νικολέτα, και αυτούς που με το παράδειγμα, το λόγο και την προσευχή τους με στήριξαν και με στηρίζουν.. v

6 vi

7 Πίνακας περιεχομένων ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 7 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 12 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΤΟ ΣΤΡΕΣ (STRESS) 1.1 Ορισμός του στρες Είδη και θεωρίες/μοντέλα του στρες Παθοφυσιολογία του στρες Επιπτώσεις του στρες ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΣΤΡΕΣ 2.1 Εισαγωγή Πρακτικά θέματα κατά την αξιολόγηση του στρες Μέτρηση συναισθηματικής και συμπεριφορικής στρεσογόνου αντίδρασης- ερωτηματολόγια Φυσιολογικές μέθοδοι μέτρησης του στρες ορμονικοί βιοδείκτες Φυσιολογικές μέθοδοι μέτρησης του στρες ανοσολογικοί βιοδείκτες Φυσιολογικές μέθοδοι μέτρησης του στρες μεταβολικοί βιοδείκτες Παρακολούθηση δραστηριότητας του αυτονόμου νευρικού συστήματος Περιεγχειριτικές εφαρμογές παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού 62 συστήματος- υπέρυθρη κορημετρία 2.9 Περιεγχειριτικές εφαρμογές παρακολούθησης αυτόνομου 71 νευρικού συστήματος - μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας 2.10 Περιεγχειριτικές εφαρμογές παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού 77 συστήματος- α-αμυλάση του σίελου 2.11 Περιεγχειριτικές εφαρμογές παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού 79 συστήματος- χειρουργικός δείκτης στρες

8 3. ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ ΘΕΩΡΙΑ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ 3.1 Εισαγωγή Βιοσήματα Ταξινόμηση των βιοσημάτων Βιοηλεκτρομαγνητισμός- εφαρμογές στην ιατρική Ανατομία και φυσιολογία του δέρματος Ιδρωτοποιοί αδένες. Αρχή παραγωγής του ιδρώτα και της 93 ηλεκτροδερματικής αντίδρασης 3.7 Κεντρικός έλεγχος Ηλεκτρική θεώρηση του δέρματος Ηλεκτροδερματικές παράμετροι- ορολογία Θέσεις μέτρησης και ηλεκτρόδια Μέθοδοι μέτρησης Εξωσωματική καταγραφή Χαρακτηριστικά του σήματος Γενικές εφαρμογές της μέτρησης της ηλεκτροδερματικής 124 δραστηριότητας 3.15 Εφαρμογές μέτρησης της ηλεκτρικής δερματικής αγωγιμότητας στην 127 περιεγχειρητική ιατρική ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 5.1 Χώρος και τόπος διεξαγωγής της μελέτης Κριτήρια εισόδου Κριτήρια αποκλεισμού Μετρήσεις /Ασθενείς- δημογραφικά στοιχεία Ασφάλεια των ασθενών Μετρούμενες παράμετροι και μέθοδοι καταγραφής περιγραφή 138 ερευνητικού πρωτοκόλλου 5.7 Στατιστική επεξεργασία ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 150 8

9 6.1 Διάγραμμα μετρήσεων Δείκτης φόρτου εργασίας NASA TLX κατά τη διενέργεια του 151 πρωτοκόλλου 6.3 Χαρακτηριστικά ασθενών από τις διαφορετικές ομάδες Μεταβολές ανά ερέθισμα- Ηχητικό Μεταβολές ανά ερέθισμα- Βρογχοαναρρόφηση Μεταβολές ανά ερέθισμα- Πόνου Μεταβολές ανά ερέθισμα Άλλο ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΥΩΝ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 12.1 Οδηγός φακέλου μέτρησης Κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα εργασία Διαγραμμάτα διαχείρισης έργου 321 9

10 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ (αλφαβητικά) ~x Διάμεσος EDL Ηλεκτροδερματικό επίπεδο x Μέσος όρος EDR Ηλεκτροδερματική ανταπόκριση ACTH Αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη etco 2 Εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα ADV Mέση ταχύτητα διαστολής κόρης FiO 2 Κλάσμα εισπνεόμενου οξυγόνου Alb Αλβουμίνη GAS Γενικό προσαρμοστικό σύνδρομο ALP Αλκαλική φωσφατάση Glu Γλυκόζη Amyl Αμυλάση GOSE Κλίμακα έκβασης Γλασκόβης ANS Αυτόνομο νευρικό σύστημα - HCO 3 Διττανθρακικά ιόντα APACHE Acute Physiology and Chronic Health Hct Αιματοοκρίτης II Evaluation II ArHP Περιοψή μεγάλων κορυφών Hgb Αιμοσφαιρίνη ArSP Περιοχή μικρών κορυφών HPA Άξονας υποθαλάμου- υπόφυσης AUC Εμβαδό επιφανείας κάτω από καμπύλη HR Σφύξεις AV μέση ταχύτητα αντίδρασης (κορημετρία) HRV Μεταβλητότα καρδιακής συχνότητας AvP Μέγεθος κορυφών/δευτερολεπτο ICP Ενδοκράνια υπέρταση AvRT Μέσός χρόνος ανόδου K + Κάλιο Ba Βασεοφιλα Lac Γαλακτικό οξύ BE Περίσσεια βάσεων LAS Τοπικό προσαρμοστικό σύνδρομο BIl dir Χολερυθρίνη άμεση LAT Λανθάνουσα περίοδος (κορημετρία) Bil tot Χολερυθρίνη ολική LDH Γαλακτική δεϋδογενάση BMI Δείκτης μάζας σώματος Leu Λεμφοκύτταρα BSA Επιφάνεια σώματος MAP Μέση αρτηριακή πίεση Ca +2 Ασβέστιο MCH Μέση περιεκτικότητα αιμοσφαιρίνης CAM-ICU Confusion assessment method MCHC Μέση πυκνότητα αιμοσφαιρίνης CI Διάστημα εμπιστοσύνης MCV Μέσος όγκος ερυθρών CPK Κρεατινική φωσφοκινάση Mg Μαγνήσιο CPK -MB Μυοκαρδιακό κλάσμα της CPK Mo Μονοκύτταρα Cr Κρεατινίνη mode Μοντέλο μηχανικού αερισμού CRF Ελκυτικός παράγοντας κορτικοτροπίνης MPV Μέσος όγκος αιμοπεταλίων Cst Ευενδοτότητα στατική MRV μέγιστη ταχύτητα επαναδιαστολής DAP Διαστολική αρτηριακή πίεση MSNA Μυϊκή καταγραφή συμπαθητικής δραστηριότητας ECG Ηλεκτροκαρδιογράφημα MV Κατά λεπτό αναπνεόμενος όγος Na + Νάτριο Res Αντιστάσεις 10

11 Neu Ουδετερόφιλα RR Αναπνευστική συχνότητα NPi Neurological Pupil Index SCL Επίπεδο δερματικής αγωγιμότητας NS-SCRs Μη ειδική αντίδραση SCR SCR Ανταπόκριση δερματικής αγωγιμότητας Osm Ωσμωτικότητα SGOT Οξαλοξική τρανσαμινάση P Φώσφορος SGPT Γλουταμινική τρανσαμινάση p50 SNS Συμπαθητικό νευρικό σύστημα PaCO 2 Μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα SOFA Sequential Organ Failure Assessment PaO 2 Μερική πίεση οξυγόνου SPL Επίπεδο ήχου PCT Αιμοπεταλιοκρίτης SpO 2 Κορεσμός οξυγόνου (παλμικό) PDW Εύρος κατανομής ερυθρών SCL Επίπεδο δερματικής αγωγιμότητας αιμοπεταλίων PEEP Θετική τελοεκπνευστική πίεση SPR Ανταπόκριση δερματικού δυναμικού ph Οξύτητα SRL Επίπεδο δερματικής αντίστασης PLT Αιμοπετάλια SRR Ανταπόκριση δερματικής αντίστασης Pm Μέση πίεση αεραγωγών SSNA Δερματική καταγραφή συμπαθητικής δραστηριότητας PNS Παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα STEMI Έμφραγμα μυοκαρδίου με ανύψωση του ST Ppeak Μέγιστη πίεση αεραγωγών Temp Θερμοκρασία Prot Πρωτεϊνη ολική Ur Ουρία PT Χρόνος προθρομβίνης VAS Οπτική κλίμακα πόνου PTT Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης Vt Αναπνεόμενος όγκος Q 1 1 ο τεταρτημόριο (25%) WBC Λευκά αιμοσφαίρια Q 3 3 ο τεταρτημόριο (75%) RBC Ερυθρά αιμοσφαίρια RDW Εύρος κατανομής ερυθρών Res Αντιστάσεις RR Αναπνευστική συχνότητα RSS Κλίμακα καταστολής Ramsay SAA α-αμυλάση σάλιου SAM SAP SAS RBC RDW Συμπαθητικό-επινιφριδιακό σύστημα Συστολική αρτηριακή πίεση Riker Sedation Agitation Score Ερυθρά αιμοσφαίρια Εύρος κατανομής ερυθρών 11

12 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το στρες αποτελεί αντικείμενο έρευνας πολλών επιστημών λόγω του ρόλου που έχει στη ζωή μας. Οι βαριά άρρωστοι κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη μονάδα εντατικής θεραπείας καλούνται να προσαρμοστούν και να αντεπεξέλθουν σε μια πληθώρα νέων και συνεχώς μεταβαλόμενων καταστάσεων. Δυστυχώς, δεν υπαρχούν αρκετά στοιχεία για το στρες σε αυτό το περιβάλλον. Η παρούσα διατριβή αποτελεί μια προσπάθεια να διερευνηθεί η συμβολή της δερματικής ηλεκτρικής αγωγιμότητας στην αξιολόγηση του στρες σε ασθενείς της Μονάδος Εντατικής Θεραπείας. Πιστεύουμε ότι η διερεύνηση των παραπάνω θα μας βοηθήσει να κατανοήσουμε καλύτερα το στρες στη συγκεκριμένη ομάδα αρρώστων και θα αποδείξει αν η δερματική ηλεκτρική αγωγιμότητα μπορεί να αποτελέσει εργαλείο συνεχούς αντικειμενικής μέτρησης stress σε ενήλικες ασθενείς ΜΕΘ. 12

13 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ θερμά: Αρχικά,τον επιβλέποντα της διατριβής κ. Βασίλειο Γροσομανίδη, Επίκουρο Καθηγητή Αναισθησιολογίας του Τμήματος Ιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης που μου εμπιστεύθηκε το θέμα της διατριβής μου και μου προσέφερε συνεχή καθοδήγηση, έκανε ουσιαστικές επισημάνσεις και υποδείξεις, μου έδωσε πολύτιμες συμβουλές και κυρίως, επέδειξε ενδιαφέρον καθ όλην τη διάρκεια της εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Κατόπιν Θα ήθελα να ευχαριστήσω τα άλλα δύο μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, τον κ. Κωσταντίνο Καρακούλα, Επίκουρο Καθηγητή Αναισθησιολογίας τουτμήματος Ιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης και τον κ Αθανάσιο Χατζησωτηρίου, Επίκουρο Καθηγητή Φυσιολογία του Τμήματος Ιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης για τις εύστοχες υποδείξεις σε όλες τις φάσεις της εργασίας αυτής. Τα υπολοιπα μέλη της εξεταστικής επιτροπή για τις παρατηρήσεις τους και τις επεμβάσεις τους στην τελική διαμόρφωση της διατριβής.τη διευθύντρια της Μονάδος Εντατικής Θεραπείας του ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ Μαρία Πεφτουλίδου καθώς και όλους τους ιατρους και τους νοσηλευτές της συγκεκριμένης Μονάδας για την πολύτιμη υποστήριξη, βοήθεια και φιλική στάση που έδειξαν σε όλη τη διάρκεια της δύσκολης προσπάθειας. Τέλος θα ηθελα να ευχαριστήσω την ετερόκλητη «ομάδα υποστήριξης», της οποίας η συμμετοχή, η στήριξη και η ενθάρρυνση υπήρξε καθοριστική για την ολοκλήρωση της διατριβής και περιελάμβανε: 1) τους συναδέφους Αθανάσιο Κόντο, γενικό χειρουργό-εντατικολόγο και 2) Αθηνά Μύρου, παθολόγο- εντατικολόγο αντίστοιχα, για τη βοήθεια στη συλλογή των δεδομένων, 3) τους αδερφούς μου Άγγελο, ενεργειακό ηλεκτρολόγο μηχανικό εκπαιδευτικό ηλεκτρολογίας και φοιτητή πληροφορικής, για τη βοήθεια σχετικά με τις ηλεκτρικές αρχές και ηλεκτρικά μοντέλα που διέπουν την έρευνα, και 4) Νικόλαο, τοπογράφο μηχανικό-αγρονόμο αντίστοιχα, εξιδεικευμένο στις μετρήσεις υψηλής ακρίβειας καθώς και τον 13

14 5) Αναστάσιο Χατζή, μηχανικό ηλεκτρονικών υπολογιστών και πληροφορικής, για τη βοήθεια στην υπολογιστική επεξεργασία των δεδομένων, 6) τον πατέρα μου Κωνσταντίνο, μαθηματικό, για τις συμβουλές του γύρω από την στατιστική επεξεργασία, και 7) τη συζυγό μου Ελισάβετ, φιλόγογο, για την επιμέλεια του κειμένου και.. κυρίως για τη στήριξη, ανοχή και αγάπη όλο αυτό τον καιρό. Θεσσαλονικη,

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρούσα διδακτορική διατριβη χωρίζεται σε δύο μέρη. Το πρώτο περιλαμβάνει τη θεωρητική και αποτελείται από τρία κεφάλαια,ενώ το δεύτερο μέρος περιλαμβάνει την έρευνα και αποτελείται από πέντε τμήματα. Στο πρώτο επιχειρείται η θεωρητική προσέγγιση της έννοιας του στρες και παρουσιάζεται η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τον ορισμό του. Κατόπιν αναπτύσονται οι θεωρίες που υπάρχουν σχετικά με τα μοντέλα του στρες, ενώ στη συνέχεια γίνεται εκτενής ανάλυση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της στρεσογόνου αντίδρασης. Τέλος, παρουσιάζεται μια συνοπτική αναφορά στις επιπτώσεις που έχει στην υγεία. Το δεύτερο κεφάλαιο αποτελει βιβλιογραφική ανασκόπηση των μεθόδων μέτρησης του στρες. Αρχικά, υπογραμμίζονται οι γενικές δυσκολίες στην αξιολόγησή του, ανεξαρτήτως χρησιμοποιούμενης μεθόδου. Εν συνεχεία, παρουσιάζονται οι μέθοδοι μέτρησης της συναισθηματικής και της συμπεριφορικής στρεσογόνου αντίδρασης- αναφέρονται αναλυτικά οι τρόποι καταγραφής των δεδομένων καθώς και μερικά από τα πιο γνωστά εργαλεία που χρησιμοποιούνται. Κατόπιν παρουσιάζονται οι βιοχημικοί βιοδείκτες του στρες : οι ορμονικοί, οι οποίοι χαρακτηρίζουν την ενεργοποίηση των δυο κύριων αξόνων που συμμετέχουν στη στρεσογόνο απάντηση (του συμπαθο-αδρενεργο-φλοιοεπινεφριδιακού και του υποθαλάμο-υποφυσιακού), οι ανοσολογικοί που χαρακτηρίζουν και το οξύ και το χρόνιο στρες και οι μεταβολικοί, οι οποίοι χαρακτηρίζουν το χρόνιο στρες. Αναφέρονται εν συντομία οι μέθοδοι παρακολούθησης του αυτόνομου νευρικού συστήματος που παίζει κεντρικό ρόλο στη στρεσογόνο αντίδραση και έπειτα παρουσιάζονται με λεπτομέρεια οι περιεγχειριτικές εφαρμογές επιλέγμένων μεθόδων (υπέρυθρης κορημετρίας, διακύμανσης καρδιακής συχνότητας, α- αμυλάσης του σάλιου και του χειρουργικού δείκτη στρες). Το τρίτο κεφάλαιο αποτελεί λεπτομερή βιβλιογραφική θεώρηση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας. Μετά από μια εισαγωγή στην έννοια των βιοηλεκτρικών σηματών και μια ανασκόπηση της ανατομίας και της φυσιολογίας του δερματος, παρουσιάζονται εκτενώς η έννοια, τα είδη, το φυσιολογικό υπόβαθρο, οι τρόποι μέτρησης-καταγραφής και τέλος οι μέχρι τώρα βιβλιογραφικές αναφορές στις εφαρμογές της παρακολούθησης της δερματικής ηλεκτρικής δραστηριότητας. Στο πρώτο παρουσιάζεται ο σκοπός της μελέτης, στο δεύτερο ο σχεδιασμός,ενώ στο τρίτο: το υλικό, η διαδικασία καταγραφής των δεδομένων καθώς και ο τρόπος 16

17 της στατιστικής τους επεξεργασίας. Κατόπιν παρουσιάζονται τα αποτελέσματα και ακολουθεί η συζήτηση των συμπερασμάτων που μπορούν να εξαχθούν. Στο τέλος παρατίθενται η περίληψή της, η βιβλιογραφία που χρησιμοποιήθηκε καθώς και οι σχετιζόμενες με αυτήν δημοσιεύσεις. 17

18 1. ΤΟ ΣΤΡΕΣ (STRESS) 1.1 Ορισμός. Η λειτουργία μέσω της οποίας οι φυσιολογικοί μηχανισμοί του σώματος απαντούν στις αλλαγές για να διατηρείται η ισορροπία ονομάζεται ομοιόσταση. Η τελευταία μπορεί να είναι βιολογική, στην οποία ανήκουν μηχανισμοί αυτορυθμιζόμενοι που κινητοποιούνται ασυνείδητα και συνήθως λειτουργούν για να διορθώσουν παθολογικές καταστάσεις και ψυχολογική, η οποία έχει στόχο τη ψυγική υγεία ή /και ευεξία 1. Ο όρος στρες είναι μετάφραση από την αγγλική λέξη stress, η οποία έχει τις ρίζες της στις λατινικές λέξεις strictus (=σφικτός/στενός) και stringere (παθητική μετοχή) που σημαίνει σφίγγω. Παρά την ευρεία χρήση του όρου από την επιστημονική κοινότητα και την οικειότητα του κοινού με αυτήν, δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός ορισμός ή μονάδα μέτρησης.το τελευταίο συμβαίνει λόγω της πολυεπίπεδης σημασίας που έχει αποδοθεί κατά καιρούς. Επειδή περιλαμβάνει βιολογικές και ψυχοκοινωνικές διαστάσεις, συναισθήματα, ερεθίσματα και αντιδράσεις, η προσέγγιση του ορισμού του στρες μπορεί να γίνει με διαφορετικούς τρόπους. Όπως χαρακτηριστικά σημειώνει ο Tom Cox (1983) «Είναι αντιληπτό από όλους το γενικό πλαίσιο του όρου, αλλά κατανοητό σε πολύ λίγους το ακριβές περιεχόμενό του». Υποστηρίζεται μάλιστα ότι για κάθε άνθρωπο, η λέξη στρες σημαίνει διαφορετικά πράγματα 2. Κατά τον 17 ο αιώνα ο όρος «στρες» περιέγραφε την ταλαιπωρία και κατά τα τέλη του 18 ου αιώνα δήλωνε «τον εξαναγκασμό, την πίεση, την ένταση ή την έντονη προσπάθεια», όσον αφορά κυρίως στο άτομο ή στις διανοητικές του ικανότητες (Hinkle 1973) 3. Από το 1910, ο Sir William Osler διερεύνησε την ιδέα του στρες και της έντασης που προκαλούν «νόσο», εντοπίζοντας τη σχέση που υπάρχει μεταξύ της στηθάγχης και του ξέφρενου ρυθμού ζωής 4. Ο W.Cannon μελέτησε τις συνέπειες του στρες στα ζώα και στους ανθρώπους και περιέγραψε την αντίδραση «πάλης ή φυγής» (1932 & 1935). Μέσω αυτής της αντίδρασης, οι άνθρωποι, όπως επίσης και τα ζώα, επιλέγουν είτε να αγωνιστούν και να αντιμετωπίσουν ένα μεγάλο κίνδυνο είτε να προσπαθήσουν να διαφύγουν (fight or fly response). Ο Cannon παρατήρησε ότι όποτε τα υποκείμενά του αντιμετώπιζαν καταστάσεις ψύχους, έλλειψης οξυγόνου και υπερδιέγερσης, ήταν δυνατό να εντοπιστούν οργανικές αλλαγές, όπως η έκτακτη έκκριση αδρεναλίνης 5. 18

19 Μία από τις πρώτες επιστημονικές προσπάθειες για να εξηγηθεί η διαδικασία εμφάνισης των ασθενειών που σχετίζονταν με το στρες έγινε από τον ενδοκρινολόγο Hans Selye (1946). Μελετώντας περιπτώσεις ασθενών και κάνοντας πειράματα σε ζώα (πρόκληση στρες με ποικίλους τρόπους σε αρουραίους), διαπίστωσε ότι ανεξάρτητα από τον τύπο του στρεσογόνου παράγοντα που εφαρμοζόταν, αυτά αντιδρούσαν πάντα με τον ίδιο τρόπο: συρρίκνωση του θύμου αδένα και των λεμφαδένων, διόγκωση του επινεφριδικού φλοιού, έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου και γενικότερα ατονία του ανοσοποιητικού συστήματος. Για να εξηγήσει το φαινόμενο, εισήγαγε για πρώτη φορά τον όρο stress 6. Τον ορίζει ώς μη ειδική απόκριση του σώματος έναντι κάποιας πραγματικής ή φανταστικής απειλής. Έκτοτε έχουν προταθεί μια πληθώρα ορισμών. Οι Lazarus και Folkman (1984) ορίζουν το στρες ως μία κατάσταση που οι απαιτήσεις (εσωτερικές ή εξωτερικές) σύμφωνα με την εκτίμηση του ατόμου, θέτουν σε δοκιμασία ή/και ξεπερνούν τις διαθέσιμες δυνατότητες του 7,8. Οι Girdano, Everly και Dusek (1993) αναφέρουν ότι είναι μια ψυχο-φυσιολογική αντίδραση που καταπονεί τα σωματικά συστήματα σε σημείο δυσλειτουργίας και νόσου 9. Ο Tom Cox (1993) το ορίζει ως ένα φαινόμενο της αντίληψης που εμφανίζεται τη στιγμή της σύγκρισης ανάμεσα στην απαίτηση που ασκείται πάνω στο άτομο και την ικανότητά του να ανταποκριθεί στην απαίτηση. Μια ανισορροπία αυτού του μηχανισμού οδηγεί στην εμπειρία του στρες και στην αντίδραση σε αυτό 10,11. Ο Michie (2002) το αναφέρει ως τη ψυχολογική και σωματική καταστάση όταν οι πόροι ενός ατόμου δεν μπορούν αντεπεξέλθουν σε μία κατάσταση 12. Γενικότερα, αφορά μια κατάσταση κατά την οποία το ανθρώπινο σύστημα απαντά στις αλλαγές της φυσιολογικής του ισορροπίας (Salye, 1973). Επηρεάζει όλες τις ανθρώπινες διαστάσεις του ατόμου (σωματική, συναισθηματική, βιολογική, διανοητική, κοινωνική και πνευματική).η αντίληψη του στρες καθώς και οι αντιδράσεις σε αυτό είναι εξατομικευμένες και διαφέρουν από άτομο σε άτομο και από μια χρονική περίοδο σε άλλη 6. Ο όρος άγχος προέρχεται από το ρήμα ἄγχω, που στην αρχαία ελληνική γλώσσα επίσης σημαίνει σφίγγω ή πνίγω. Παρόλο που στην καθημερινή ζωή οι όροι άγχος και στρες συχνά συγχέονται, πρέπει να σημειωθεί ότι οι έννοιες που δηλώνουν δεν είναι ταυτόσημες άλλα ανήκουν σημασιολογικά σε ομόκεντρους 19

20 κύκλους. Συγκεκριμένα, ο όρος άγχος είναι η δυσάρεστη συναισθηματική κατάσταση που περιλαμβάνει αισθήματα τάσης, φόβου ή ακόμη και τρόμου σαν απάντηση σε κίνδυνο του οποίου η πηγή είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστη ή μη αναγνωρίσιμη 13,14. Ο φόβος με τη σειρά του ορίζεται ως η δυσάρεστη συναισθηματική κατάσταση, που δημιουργείται ως απάντηση σε εξωτερικό πραγματικό κίνδυνο ή απειλή, που γίνεται αντιληπτός(ή) συνειδητά. Σ'αντίθεση, λοιπόν, με τον φόβο η πηγή του άγχους είτε είναι άγνωστη είτε έχει ελάχιστη ένταση σε σύγκριση με την ένταση φυσιολογικής και συναισθηματικής (ψυχολογικής) αντίδρασης που προκαλεί. Το άγχος θεωρείται παθολογικό εάν δημιουργεί πρόβλημα στην καθημερινή λειτουργικότητα, στην επίτευξη επιθυμητών στόχων ή στη συναισθηματική ηρεμία του ατόμου - οπότε και έχουμε κάποια αγχώδη διαταραχή (φοβία, πανικός κ.α). Τέλος, όσον αφορά τους ασθενείς της μονάδος εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) αξίζει να σημειωθεί και ο όρος «σύνδρομο της ΜΕΘ» που εμπεριέχει ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων όπως ποικίλης βαρύτητας σύγχυση, διαταραχή ανωτέρων νοητικών λειτουργιών, φόβος, άγχος, παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, ανησυχία, επιθετικότητα, παρατεταμένη ένταση, σημεία κατάθλιψης, παραίτηση, παθητικότητα, απάθεια, παλινδρόμηση και σχετίζεται με παράγοντες που αφορούν τη νόσο, τον ασθενή και το περιβάλλον της ΜΕΘ 15,16. 20

21 1.2 Είδη και θεωρίες- μοντέλα του στρες. Λόγω της πολυδιάστατής του έννοιας το στρες μπορεί να πάρει να αντιμετωπιστεί με διαφορετικούς τρόπους. Ως αίτιο (στρεσογόνος παράγοντας) διακρίνουμε το εξωγενές και το ενδογενες στρες (ορισμός βασισμένος στο ερέθισμα). Σχετικά με τους διαφορετικών τύπων στρεσογόνους παράγοντες, άλλος συνήθης διαχωρισμός που αναφέρεται συνήθως στη σχετική διεθνή βιβλιογραφία, αφορά τέσσερις βασικούς τύπους: α) οξείς, χρονικά περιορισμένους (π.χ. μια αναμενόμενη εγχείρηση), β) χρόνιους, γ) καθημερινούς και δ) σοβαρές αλλαγές (καταστροφές). Οι χρόνιοι είναι δυνατόν να διαιρεθούν σε χρόνιους διακοπτόμενους (π.χ. φιλονικίες με τα πεθερικά) και συνεχείς (π.χ. μόνιμη αναπηρία). Γενικά, ο διαχωρισμός αυτός βασίζεται σε τέσσερα θεμελιώδη χαρακτηριστικά (καθορισμός χρόνου εμφάνισης, διάρκειας, συχνότητας και έντασης). Με βάση τα παραπάνω, διακρίνουμε το οξύ, το διακοπτόμενο και το χρόνιο στρες 17. Ως αντίδραση αποτέλεσμα και αναλόγως των διαθέσιμων πόρων που έχει το άτομο για να διαχειριστεί μία πρόκληση/κατάσταση διαχωρίζεται σε δυσλειτουργικό (distress), όταν προκαλούνται αρνητικά αποτελέσματα (σε επίπεδο σωματικό αλλά και ψυχολογικό) και σε παραγωγικό δημιουργικό (eustress), όταν κρατά το άτομο σε εγρήγορση και το κινητοποιεί για την επίτευξη των στόχων του 18. Αναφορικά δε με τους πόρους, αυτοί χωρίζονται με τη σειρά τους σε τέσσερις τύπους: αντικείμενα (π.χ., σπίτι, αυτοκίνητο), συνθήκες (π.χ., σταθερός γάμος, σίγουρη εργασία), προσωπικά χαρακτηριστικά (π.χ., έλεγχος, υψηλή αυτοεκτίμηση, κοινωνική επιδεξιότητα) και ενέργειες (π.χ., γνώση, ασφάλεια, αξιοπιστία). Ο Hans Selye εντάσσει τα 2 αυτά είδη του στρες στα πλαίσια μια σειράς αλλαγών που συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της επίδρασης ενός ερεθίσματος που την ονομάζει Γενικό Προσαρμοστικό Σύνδρομο (General Adaptive Syndrome- GAS). Οι αλλαγές αυτές συνοψίζονται σε 3 στάδια Α) συναγερμού (alarm), κατά τη διάρκεια του οποίου κινητοποιούνται όλοι οι μηχανισμοί αντιμετώπισης (σωματικοί, διανοητικοί, ψυχικοί). Κατά τους Ursin και Eriksen (2004) ο συναγερμός του στρες προκύπτει:(ι) όταν γίνουν αντιληπτά νέα και άγνωστα ερεθίσματα, (ιι) όταν λείπει κάτι που κανονικά θα έπρεπε να υπάρχει ή (ιιι) όταν επίκειται μια απειλή προς τον οργανισμό. 21

22 Β) αντίστασης (resistance), κατά τη διάρκεια του οποίου το άτομο προσπαθεί να προσαρμοστεί, να επιτύχει μία νέα ισορροπία και να αντισταθμίσει τις ζημιές του πρώτου σταδίου και Γ) εξάντλησης (exhaustion), όπου οι μηχανισμοί καταρρέουν 19,20.(Εικόνα 1.2.1) Εικόνα Το μοντέλο του γενικού προσαρμοστικού συνδρόμου. Εκτός από το παραπάνω σύνδρομο, ο Selye αναφέρει και το τοπικό προσαρμοστικό σύνδρομο (Local Adaptation syndrome- LAS) που είναι η περιορισμένη αντίδραση του σώματος στο στρες. Περιλαμβάνει συνήθως ένα όργανο ή έναν ιστό. Το στρες που προκαλεί το LAS μπορεί να είναι τραυματικής ή παθολογικής αιτιολογίας. Το LAS είναι μια αντίδραση προσαρμογής, κυρίως ομοιοστατική και βραχυπρόθεσμη. Χαρακτηριστικά παραδείγματα: πόνος και η φλεγμονώδης αντίδραση 18. Στην θεωρία του γενικού προσαρμοστικού συνδρόμου υπάρχουν οι ακόλουθες παραδοχές α) οποιαδήποτε πρόκληση, θετική ή αρνητική, μπορεί να προκαλέσει μια στρεσογόνο αντίδραση, β) η στρεσογόνος αντίδραση χαρακτηρίζεται από την ίδια αλληλουχία γεγονότων και μοτίβο φυσιολογικών συσχετισμών ανεξαρτήτως ερεθίσματος,γ)ό,τι συμβαίνει στο πλαίσιο του GAS, είναι εμφανές επίσης, σε μικρότερο βαθμό, στο LAS,δ) η εμφάνιση του GAS ή του LAS ορίζει την εμφάνιση του στρες, ε) η θεωρία δεν εστιάζει στις διαφορές ανάμεσα στα ερεθίσματα και στους οργανισμούς και στ) τέλος θεωρεί ότι οι προσαρμοστικές ικανότητες/ πόροι είναι γενετικά προκαθορισμένες/οι και απολύτες/οι. Κάθε, λοιπόν, οργανισμός έχει πεπερασμένους ποιοτικά και ποσοτικά πόρους, οι οποίοι μπορεί να εξαντληθούν συντηρητικά (συντελώντας σε μια πιο ήπια, μακροχρόνια ζωή) ή όχι. 22

23 Η παραπάνω θεώρηση έχει αρκετά μειονεκτήματα τα οποία και εντοπίστηκαν από μετέπειτα ερευνητές, όπως π.χ. ότι το στρες ως αντίδραση δε μπορεί να είναι και ειδικό και μη ειδικό, φέρεται και ως αίτια και ως αποτέλεσμα ενώ δε λαμβάνει υπ όψην την αντίληψη, το χαρακτήρα και την ερμηνεία του ερεθίσματος από κάθε άτομο ξεχωριστά 20. Οι Lazarus-Folkmann εισάγουν την έννοια της αποτίμησης (appraisal) του αιτίου-ερεθίσματος σε σχέση με τους διαθέσιμους πόρους. Αφορά κυρίως το ψυχολογικό στρες και συγκεκριμένα είδη συναισθηματικών αντιδράσεων και πραγματοποιείται σε δυο γνωστικά επίπεδα: α)στο πρωταρχικό (primary appraisal) κατά το οποίο το άτομο εκτιμά κατά πόσο τα ερεθίσματα αποτελούν απειλή και β) στο δευτερεύον (secondary appraisal) κατα το οποίο το άτομο προβαίνει σε ανασκόπηση των επιλογών του εφόσον εκτιμήσει ότι το ερέθισμα αποτελεί απειλή. Τα παραπάνω στάδια της γνωστικής αξιολόγησης οδηγούν σε 3 ειδών στρες: το βλαβερό (harm) το όποίο αναφέρεται στη ζημιά ή στη βλάβη που έγινε, το απειλητικό (threat) το οποίο αναφέρεται στην πρόβλεψη της αναμενόμενης βλάβης και στο στρες της πρόκλησης (challenge) το οποίο εμφανίζεται από τις απαιτήσεις που έχει ένα άτομο και την αυτοπεποίθηση να τη χειριστεί 7. (Εικόνα1.2.2) Εικόνα Το μοντέλο του Lazarus - η οπτική του στρες ως δυναμικής κατάστασης, κυρίως ως αλληλεπίδρασης με το περιβάλλον. 23

24 Παρόλο που ο Seley ήταν ο πρωτοπόρος της θεώρησης του στρες ως αντίδρασης, άλλοι, μεταγενέστεροι ερευνητές συμπλήρωσαν και τροποποίησαν τη θεωρία του. Συγκεκριμένα,ο Mason (1971) εισάγει τον όρο «ψυχο-ενδοκρινολογία» για να υπογραμμίσει τη σημασία των φυσιολογικών αλλαγών που συμβαίνουν σε κατάσταση στρες. Αργότερα,οι McEwen Wiengfield (1998, 2000,2003) εισάγουν την θεωρία της αλλόστασης (allostasis).(εικόνα 1.2.3) Εικόνα Το μοντέλο των MacEwen-Wiengfield. Θεωρούν ότι η ομοιόσταση αναφέρεται στην ισορροπία του οργανισμού μέσω της λεπτής ρύθμισης διαφόρων παραμέτρων (καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση, διούρηση, κ.τ.λ.) μέσα στα «φυσιολογικά» όρια. Στην αλλόσταση (=άλλη + κατάσταση) υπάρχει σταθερότητα έξω από τα φυσιολογικά, ομοιοστατικά πλαίσια και ο οργανισμός πρέπει να μεταβάλει τα όρια των φυσιολογικών συστημάτων (αύξηση ή μείωση, διέγερση ή καταστολή) ώστε να προσαρμοστεί στις απαιτήσεις (ήτοι, εύρεση νέου σημείου ισορροπίας). Βραχυπρόθεσμα, οι αλλαγές αυτές βοηθούν στην προσαρμογή, ενώ έχουν παράλληλα συγκεκριμένο κόστος (αλλοστατικό φορτίο). Μακροπρόθεσμα όμως μπορεί να επιταχύνει τη διαδικασία 24

25 εμφάνισης νόσου. Το αλλοστατικό αυτό φορτίο μπορεί να μετρηθεί ως χημική ανισορροπία στο αυτόνομο νευρικό σύστημα,στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στους ενδοκρινείς αδένες και στην ανοσολογική δραστηριότητα. Ο McEwen (2000) ορίζει ένα πλήθος δεικτών του αλλοστατικού φορτίου τη συστολική και τη διαστολική αρτηριακή πίεση, την ολική χολήστερόλη, την υψηλής πυκνότητας γλυκοπρωτεϊνη (HDL),τη γλυκοζιλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) και τα επίπεδα του μεταβολισμού της γλυκόζης, ενώ θεωρεί ως κύριους διαβιβαστές αυτών των μεταβολών τη διυδροεπιανδροστερόνη (DHEA-S) του πλάσματος, τη κορτιζόλη,την επινεφρίνη και τη νορεπινεφρίνη Ιδιαίτερα όσον αφορά τη δημιουργία των ψυχολογικών επιπώσεων ενός ερεθίσματος/ κατάστασης έχουν δημιουργηθεί και τα λεγόμενα πρότυπα της ευπάθειας (vulnerability), όπου ο ουδός πυροδότησης του στρες εξαρτάται από τη διάρκεια, την περιοδικότητα και την ένταση των ερεθισμάτων 24. Ως ευπάθεια ή διάθεση εννοούνται ένα σύνολο παραγόντων (βιολογικών, γενετικών, ψυχολογικών) που καθιστά δυνατή την εμφάνιση μιας διαταραχής. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να δρουν αθροιστικά (αθροιστικά μοντέλα) ή αλληλοσυμπληρωματικά (όταν αυξάνεται η επιρροή του ενός, μειώνεται η επιρροή του άλλου έως τον ουδό πυροδότησης, μοντέλο Monroe- Χατζηγιαννάκη) 25.Άλλοι ερευνητές (Simons) επιλέγουν πιο διαδραστικά πρότυπα σχέσης στρες ευπάθειας/διάθεσης 26. (Εικόνα 1.2.4) Εικόνα Διάφορα μοντέλα της ευπάθειας. 25

26 Στις θεωρίες και τα είδη του στρες, πρέπει να αναφερθεί και το «εργασιακό» στρες (occupational stress). Βιώνεται όταν ο εργαζόμενος νιώθει ότι δεν του «ταιριάζει» αρκετά η εργασία του ή όταν αυτή ενέχει υπευθυνότητα για την ασφάλεια, την ευημερία ή τη συμπεριφορά των άλλων. Πολλές θεωρίες για το εργασιακό στρες έχουν επίσης διατυπωθεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Στο προσαρμοστικό μοντέλο της Roy, το επίπεδο προσαρμογής του ατόμου εξαρτάται από το συνδυασμό 3 κατηγοριών ερεθισμάτων.το συγκεκριμένο μοντέλο προτάσσει περισσότερο τον έλεγχο του στρες.η υγεία είναι αποτέλεμα χρήσης των εκ γενετής και των επίκτητων βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών ικανοτήτων προσαρμογής. Αναλόγως της προσαρμογής του ατόμου στις καταστάσεις έχουμε υγεία ή νόσο 27,28. Στη θεωρία Άτομο-Περιβάλλον (Person Enviroment Fit theory ή P-E theory) το στρες και οι παράγοντές του δε προέρχονται ούτε από το περιβάλλον ούτε από το άτομο, αλλά από τη σύγκρουση αυτών των δύο. Για παράδειγμα, γίνεται αναφορά στη διαφορά μεταξύ των απαιτούμενων έτοιμων προϊόντων και του πόσο γρήγορα ένας εργάτης τα συναρμολογεί. Μια άλλη διάκριση στο συγκεκριμένο πρότυπο είναι μεταξύ της υποκειμένικης άποψης του ατόμου για το περιβάλλον του και της αντικειμενικής δυσκολίας της πραγματικότητας. Φαίνεται ότι η γένεση του στρες οφείλεται στην υποκειμενική άποψη (subjective P-E fit). Μια τρίτη διάκριση είναι μεταξύ των απαιτήσεων του περιβάλλοντος από το άτομο (σε πλαίσια εργασιακού περιβάλλοντος, δεδομένων ικανοτήτων και γνώσεων του ατόμου) και των χρονικών περιθωρίων για την ικανοποίηση αυτών των αναγκών. Τέλος, διακρίνονται οι ανάγκες του ατόμου (φυσιολογικές και ψυχολογικές) από το περιβάλλον και οι δυνατότητες του τελευταίου να τις ικανοποιήσει με τη μορφή ανταμοιβής και της παροχής διαφόρων ειδών παροχών Η θεωρία περί ελέγχου βασίζεται στην ιδέα ότι ο βαθμός που πιστεύει το άτομο ότι έχει τον έλεγχο στις παραμέτρους που προκαλούν στρες, επηρεάζουν την πιθανότητα εμφάνισης του στρες. Ως έλεγχος εννοείται η δυνατότητα επιλογής μεταξύ δύο ή περισσότερων εναλλακτικών. Στον εργασιακό χώρο το τελευταίο μεταφράζεται από πλήρη αυτονομία ή πλήρη δουλεία 29,32. O Siegrist στη θεωρία του περι προσπάθειας- ανταμοιβής (Effort reward imbalance model) βασίζεται στην αρχή της αμοιβαιότητας: όταν η υψηλή προσπάθεια συνοδεύεται από χαμηλή ανταμοιβή (χρηματική, ηθική, ή με τη μορφή 26

27 της ασφάλειας, του σεβασμού ή της στήριξης) αυτό έχει ως αποτέλεσμα το στρες 29,30,33,36. To πρότυπο των βιταμινών του Warr σχετίζει τους εργασιακούς παράγοντες με το ρόλο που έχουν οι βιταμίνες στον οργανισμό. Η πίεση των εργασιακών μεταβλητών έρχονται σε «δόσεις» μέχρι ένα όριο, πέρα από το οποίο έχουν αθροιστική ή καθόλου επίδραση, σε σχέση με την ουδό πυροδότησης του στρες 34,37. Άλλα πρότυπα που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία είναι το μοντέλο του Michigan( ή ISR model, ISR - Institute of Social Research), το μοντέλο NIOSH (Hurrel McLaney, 1988), τα διαδραστικά μοντέλα των Cox-Griffiths (1995) και το πρότυπο Απαιτήσεων- Ικανοτήτων-Υποστήριξης (Demand-Skill-Support model,van Veldhoven - Broersen, 2005) 29, Τα παραπάνω αποτελούν τροποποίησεις των προαναφερομένων με μικρές αλλαγές ή προσαρμογές στην έμφαση της σημασίας κάποιου παράγοντα. Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί και το οξειδωτικόστρες, το οποίο είναι η διαταραχή που προκαλείται από τη μεταβολή της ισορροπίας μεταξύ των οξειδωτικών και αντιοξειδωτικών μηχανισμών προς την πλευρά των δεύτερων. Μπορεί να προκληθεί είτε από εξωγενείς προσβολές (ακτινοβολία, τραυματισμός, φάρμακα, κ.α) είτε από ενδογενείς πηγές (μιτοχόνδρια, ενδοπλασματικό δίκτυο, ριβοσώματα,κ.α.). Εάν γίνει θεώρηση του συγκεκριμένου είδους στρες μέσα στα πλαίσια των προαναφερθέντων θεωριών, τότε έχουμε μια διαταραχή της ομοιόστασης από διάφορετικούς παράγοντες (αλλοστατικά βιολογικά φορτία) με αποτέλεσμα δυσλειτουργικό σε επίπεδο κυττάρου στρες 38,39. 27

28 1.3 Παθοφυσιολογία του στρες Η «ανατομία και φυσιολογία» του στρες καθώς και οι αλλαγές που συμβάνουν στον οργάνισμό αναφέρονται συχνά στη διεθνή βιβλιογραφία στα πλαίσια του όρου ψυχο-νευροενδοκρινολογία. Ο τελευταίος υπογραμίζει τη σχέση των ψυχολογικών και των φυσιολογικών αλλαγών που συμβαίνουν κάτω από την επίδραση του στρες και των παραγόντων που το προκαλούν. Τρία συστήματα παίζουν σημαντικό ρόλο στην κατανόηση των αλλαγων αυτών - το νευρικό, οι ενδοκρινείς αδένες και το ανοσοποιητικό σύστημα. Τα τρία συστήματα συμβάλλουν στην ομοιόσταση, συνδέουν τον οργανισμό με τον έξω κόσμο και αποτιμούν τις όποιες προσβολές ως αθώες ή όχι, ενώ οι αποκλίσεις του καθένος έχει αντίκτυπο στα υπόλοιπα. Οι επιδράσεις απάντηση στο στρες μπορεί να είναι άμεσες, καθυστερημένες και χρόνιες αναλόγως της διάρκειας δράσης του ερεθίσματος. Η όποια απάντηση έχει ως στόχο την αποκατάσταση της ομοιόστασης και λαμβάνει χώρα σε πολλά αλληλοεπιδρούμενα επίπεδα συγχρόνως. Τα συστήματα ανατροφοδότησης παίζουν βασικό ρόλο στην τελική έκβαση (νόσος-βλάβη ή όχι). Γενικά το πρότυπο της στρεσογόνου αντίδρασης περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Α. Το στρεσογόνο ερέθισμα (πραγματικό ή φανταστικό, φυσικό/σωματικό ή ψυχολογικό/διανοητικό/συναισθηματικό ή μικτό). Β. Την αποτίμηση του ερεθίσματος. Γ. Τους νευρολογικούς πυροδοτικούς μηχανισμούς. Δ. Τη στρεσογόνο αντίδραση. Ε. Την ενεργοποίηση των οργάνων-στόχων και ΣΤ.τη συμπεριφορά αντιμετώπισης. Αρχικά το ερέθισμα γίνεται αντιληπτό μέσω των απαγωγών νευρικών ώσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Εκεί, τρία συστήματα είναι σημαντικά ως προς την αξιολόγηση του ερεθίσματος ως απειλής ή όχι (το στάδιο της αποτίμησης των Lazarus Folkmann): ο δικτυωτός σχηματισμός που είναι η γέφυρα μεταξύ του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, το λιμπικό σύστημα που αναφέρεται ως κέντρο ελέγχου συναισθημάτων και ο νεοφλοιός, ο οποίος παίζει ρόλο στη συνειδητοποίηση του ερεθίσματος ως απειλής ή όχι. Ο υπομέλανας τόπος, το λιμπικό σύστημα και το σύστημα υποθαλάμου υπόφυσης είναι αλλιώς γνωστοί ως νευρολογικοί πυροδοτικοί μηχανισμοί της στρεσογόνου αντίδρασης 40. Ο 28

29 υπομέλανας τόπος λειτουργεί ως τροποποιητής της διεγερσιμότητας των προβλητικών συστημάτων (συμπεριλαμβανομένου και αυτού της αλγαισθησίας), όπως του γλουταμινεργικού συστήματος, και βοηθά στη ρύθμιση της προσοχής, της εγρήγορσης και του κύκλου ύπνου- αφύπνισης. Οι ομάδες νευρώνων του δικτυωτού σχηματισμού διασυνδέονται με το νωτιαίο μυελό, το στέλεχος, περιοχές του υποθαλάμου και του μεταιχμιακού λοβού που ενέχονται στον έλεγχο των νευροενδοκρινικών λειτουργιών, τις σπλαχνικές λειτουργίες (θερμορύθμιση, τροφική και διψική συμπεριφορά, γενετήσια συμπεριφορά, αυτόνομες ρυθμίσεις) και συναισθηματική συμπεριφορά. Ένα διάσπαρτο σύνολο νευρώνων του προμηκικού δικτυωτού σχηματισμού που περιέχουν επινεφρίνη είναι επίσης διασυνδεδεμένοι μεταξύ τους. Οι ομάδες του δικτυωτού σχηματισμού μπορεί να λειτουργούν σε συμφωνία με τον υπομέλανα τόπο, εάν προκληθούν ή αποκριθούν σε στρες, ώστε να συντονισθούν η εγρήγορση με την αντίστοιχη δυνατότητα νευροενδοκρινικής και αυτόνομης απόκρισης. Αυτή καθεαυτή η στρεσογόνος αντίδραση πραγματοποιείται μέσω τριών οδών: α) του νευρικού άξονα, β) του νευροενδοκρινικού άξονα και 3) του ενδοκρινικού άξονα. Στον νευρικό άξονα μετέχουν ι) το συμπαθητικό νευρικό σύστημα (SNS) και το ιι) το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα (PNS). Αυτοί οι άξονες, λόγω δομής (νευρωνικοί), είναι οι πρώτοι που ενεργοποιούνται. Μετά την αξιολόγηση του ερεθίσματος ως απειλής, νευρικές ώσεις άγονται μέσω του οπίσθιου (σε περίπτωση συμπαθητικής διέγερσης) ή του πρόσθιου ( σε περίπτωση παρασυμπαθητικής διέγερσης) υποθαλάμου. Στην πρώτη περίπτωση έχουμε γενικευμένη διέγερση στα όργανα στόχους - την αναφερόμενη από τον Hess(1957) «εργοτροπική» αντίδραση, ενώ τα αποτελέσματα της παρασυμπαθητικής διέγερσης («τροφοτροπική» αντίδραση) οδηγούν σε καταστολή 41. Παρόλο που η πιο συχνή αντίδραση στο στρες στους ανθρώπους είναι η εργοτροπική, εντούτοις τροφοτροπικές δράσεις έχουν επίσης εντοπισθεί 42,43.Μάλιστα συχνά τα δύο είδη αντιδράσεων συνυπάρχουν 44,45. Κάποιοι ερευνητές αναφέρουν και τη νευρομυϊκη διέγερση ως ξεχωριστή νευρική οδό που συμμετέχει στη στρεσογόνο αντίδραση με τελικό όργανο στόχο τους σκελετικούς μύες. Σε περίπτωση υπέρμετρης απάντησης, μπορεί να οδηγήσει σε νευρομυϊκές διαταραχές

30 Στην νευροενδρικρινική οδό αναφέρεται ουσιαστικά η γνωστή αντίδραση «φυγής ή πάλης» που διετύπωσε ο Cannon 5. Το κύριο όργανο της συγκεκριμένης οδού είναι ο φλοιός των επινεφριδίων. Το μεσοραχιαίο σύμπλεγμα της αμυγδαλής είναι η πηγή της αντίδρασης «φυγής ή πάλης» ως λειτουργικά διακριτού ψυχοφυσιολογικού άξονα 46. Άπο το σημείο αυτό άγονται νευρικές ώσεις ως τον επινεφριδιακό φλοιό, όπου προκαλείται κατεχολαμινογέννεση, με τελικό προϊόν την επινεφρίνη και την νορεπινεφρίνη 47. Ας σημειωθεί ότι νορεπινεφρίνη επίσης εκκρίνεται και από τους αδρενεργικούς νευρώνες στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το SNS. Η δράση λοιπόν και της επινεφριδιακής νορεπιφρίνης είναι ίδια με αύτη του νευρικού άξονα (του SNS), με τη διαφορά ότι υπάρχει μια καθυστέρηση 20-30sec μέχρι να υπάρχουν μετρήσιμα αποτελέσματα, ενώ υπάρχει και μια αυξηση της διάρκειας δράσης με ένα παράγοντα 10. Στην περίπτωση αυτή επίσης, δεν εντοπίζονται «τροφοτροπικές» (χολινεργικες) δράσεις. Συχνά το σύστημα αυτό ονομάζεται «συμπαθητικό-επινιφριδιακό» (sympathoadrenomedullary system-sam) 48. Τα αποτελέσματα του SAM φαίνονται στο πίνακα Αυξημένη αρτηριακή πίεση Αυξημένη εγκεφαλική αιματική ροή Αυξημένη καρδιακή συχνότητα και παροχή Αυξημένη διέγερση των σκελετικών μυών Αυξημένα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων, τριγλυκεριδίων, χοληστερόλης Αυξημένη έκκριση ενδογενών οπιοϊδών Μειωμένη νεφρική αιματική ροή Μειωμένη εντερική αιματική ροή Μειωμένη αιματική ροή στο δέρμα Αυξημένη πιθανότητα υπέρτασης Αυξημένη πιθανότητα θρόμβωσης Αυξημένη πιθανότητα αρρυθμιών Αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου από κακοήθη αρρυθμία Πίνακας Αποτελέσματα της ενεργοποίησης του SAM 40, Τέλος, ο ενδοκρινικός άξονας εμπλέκεται κυρίως σε περιπτώσεις χρόνιου, έντονου στρες. Διάφοροι ερευνητές διακρίνουν συγκεκριμένες οδούς συμμετοχής του. 30

31 Η κύρια οδός είναι η ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου υπόφυσης (HPA), η οποία με τη σειρά της ελέγχεται από τον ιππόκαμπο 52. Το στρες διεγείρει την απέκκριση τoυ εκλυτικού παράγοντα της κορτικοτροποίνης (CRF) από τον παρακοιλιακό υποθαλαμικό πυρήνα στην υποφυσιακή κυκλοφορία,από όπου διεγείρει την απελευθέρωση της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH) από το πρόσθιο λοβο της υπόφυσης και κορτιζόλη (για τους ανθρώπους) από τα επινεφρίδια 53. Τρεις μηχανισμοί ανατροφοδότησης περιορίζουν την υπερδιέγερση του HPA:α) η επίδραση των γλυκοκορτικοειδών στην πρόσθια υπόφυση, τον υποθάλαμο και τον ιππόκαμπο, β) η επίδραση της ACTH στον υποθάλαμο και γ) η επίδραση της CRF στον υποθάλαμο. Η ACTH φτάνει μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας στα επινεφρίδια,όπου διεγείρει την απελευθέρωση κορτιζόλης και λορτικοστερόνης στην κυκλοφορία. Οι επιδράσεις των τελευταίων αποικονίζονται στον πίνακα Αυξημένη γλυκονεογέννεση. Έξαρση γαστρικού ερεθισμού. Αυξημένη παραγωγή ουρίας. Αυξημένη απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων στη συστηματική κυκλοφορία. Αυξημένη ευαισθησία στην αθηρωσκληρωτική διαδικασία. Αυξημένηη πιθανότητα μη- θρομβωτικής μυοκαρδιακής νέκρωσης. Θυμο-λυμφατική ατροφία (προς το παρόν μόνο σε ζώα). Ανοσοκαταστολή. Αυξημένη παραγωγή κετονοσωματίων. Καταστολή όρεξης. Αίσθηση κατάθλιψης, απελπισίας, απώλειας ελέγχου. Πίνακας Επιδράσεις γλυκοκορτικοειδών από την ενεργοποίηση του άξονα HPA Εκτός από τα παραπάνω, η ACTH προκαλεί επίσης απελευθέωση αλδοστερόνης και δεοξυκορτικοστερόνης (μεταλλοκορτικοειδών), αδρογόνων όπως η τεστοστερόνη, αλλά και κατεχολαμινών, μέσω της τροποποίησης της υδροξυλάσης της τυροσίνης. 31

32 Το σύστημα HPA φαίνεται να ενεργοποιείται όταν η ενεργητική αντίδραση στο ερέθισμα δεν είναι δυνατή γι αυτο και καλείται επίσης σύστημα «παθητικής αντίδρασης» 60. Αναφορικά δε με τις συνθήκες υπό τις οποίες δραστηριοποιείται το κάθε σύστημα : 1. Σε προσπάθεια χωρίς στρες (εννοείται το δυσλειτουργικό-distress)- ενεργοποίηση του συστήματος SAM. 2. Σε στρες χωρίς προσπάθεια - ενεργοποίηση του HPA 3. Σε προσπάθεια με στρες ενεργοποίηση και των δύο. Ενάς δεύτερος ενδοκρινικός άξονας είναι αυτός της σωματοτρόπου (αυξητικής) ορμόνης που φαίνεται να «μοιράζεται» τους ίδιους βασικούς φυσιολογικούς μηχανισμούς μέσω του ιπποκάμπου και του συστήματος υποθαλάμου υπόφυσης, με τη διαφορά ότι, στη συγκεκριμένη περίπτωση, είναι ο εκλυτικός παράγοντας της σωματοτροπίνης που διεγείρει τη πρόσθια υπόφυση. Ο ρόλος της αυξητικής ορμόνης στο στρες είναι ακόμα υπο διερεύνηση αναφέρεται ότι προκαλεί επίσης απελευθέρωση μετταλοκορτικοειδών, μια επίδραση ανθεκτικότητας στην ινσουλίνη, όπως και κινητοποίηση των λιπαρών οξέων στο σώμα 18,40. Ο τρίτος ενδοκρινικός άξονας που εμπλέκεται στο μηχανισμό της στρεσογόνου αντίδρασης είναι ο θυρεοειδικός. Από τη μέση προεξοχή του υποθαλάμου απελευθερώνεται εκλυτικός παράγοντας θυρεοτροπίνης, ο οποίος στην πρόσθια υπόφυση διεγείρει με τη σειρά της την απελευθέρωση θυροειδοτρόπου ορμόνης. Η τελευταία δρα στο θυρεοειδή αδένα με τελικό αποτέλεσμα την έκκριση τριιοδιοθυρονίνης (Τ 3 ) και θυροξίνης (Τ 4 ). Μάλιστα, ο υποθυρεοειδισμός έχει συνδεθεί με καταθλιπτικά επεισόδια και ελαττωμένη αντίδραση στο στρες 47. Τέλος, κάποιοι ερευνητές εστιάζουν στην έκκριση της αντιδιουριτικής ορμόνης και της οξυτοκίνης, ενώ ευρήματα υπάρχουν σχετικά και με το ρόλο της τεστοστερόνης, της ωχρινοποιητικής ορμόνης και της προλακτίνης (οι 2 τελευταίες στις γυναίκες) στο μηχανισμό της στρεσογόνου αντίδρασης Όπως φαίνεται από τα παραπάνω η πολυεδρικότητα του στρες δε σταματά μόνο στην έννοια του ορισμού του, αλλά και στην πολυπλοκότητα της φυσιολογίας και της ανατομίας της πίσω από τη αντίδραση του οργανισμού ως συνόλου (Εικόνα 1.3.1). Το γενικό προσαρμοστικό πρότυπο του Selye φαίνεται ότι ήταν μόνο η αρχή της προσπάθειας εξήγησης του μεταβολών που συμβαίνουν. Αξίζει να σημειωθεί, ότι οι μεταβολές αυτές είναι συνεχείς υπό το πρίσμα των πολύπλοκων ανατροφοδοτικών μηχανισμών και των χαρακτηριστικών του αρχικού ερεθίσματος. 32

33 Εικόνα Σχηματική απεικόνιση της ανατομίας και της φυσιολογίας της στρεσογόνου αντίδρασης: PRF- εκλυτικός παράγοντας προλακτίνης, GnRFεκλυτικός παράγοντας γοναδοτροπίνης, Prol-προλακτίνη,GH αυξητική ορμόνη, ADH- αντιδιουριτική ορμόνη, Οxy-οξυτοκίνη. (επεξηγήσεις βλ.κείμενο). 33

34 1.4. Eπιπτώσεις του στρες. Από τα παραπάνω, γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι το στρες επηρεάζει όλες τις εκφάνσεις της ζωής του ατόμου προκαλώντας αλλαγές/διαταραχές σε όλες τις δομές του οργανισμού. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται προσπάθειες ταξινόμησης αυτών των επιπτώσεων σε διάφορες κατηγορίες και πρώτυπα. Κανένα όμως δε εξηγεί πλήρως όλα τα αποτελέσματα του στρες 65. Στο θεωρητικό μοντέλο του Borysenko (1987) διαχωρίζονται οι σχετιζόμενες με το στρες παθήσεις, σε αυτές που προκαλούνται από τη δυσλειτουργία του ANS και σε αυτές που προκαλούνται από τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. (Πίνακας 1.4.1) Δυσλειτουργία αυτόνομου νευρικού Δυσλειτουργία ανοσοποιητικού Ημικρανίες Λοιμώξεις Γαστρικά έλκη Αλλεργίες Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Καρκίνος Στεφανιαία νόσος Αυτοάνοσα νοσήματα Άσθμα Πίνακας Δiχοτομικό πρώτυπο του Borysenko 66. Στο πρώτυπο του Pert, υπογραμμίζεται η σημασία των νευροπεπτιδίων και της αλληλεπίδρασης μεταξύ των δύο συστημάτων 67. Αναφορικά με τις κατηγορίες επιπτώσεων, αυτές διακρίνονται σε συναισθηματικές, γνωστικές, συμπεριφορικές και φυσιολογικές. Αξίζει δε να σημειωθεί ότι οι τελευταίες εντοπίζονται σε όλα τα πιθανά επίπεδα (μοριακό, κυτταρικό, οργανικό). Το έντονο οξύ και,ιδιαίτερα, το χρόνιο στρες εχει συχετισθεί με την εμφάνιση ψυχολ ογ κι ών κ ι α ψυχιατρικ ών διαταραχών, όπως η κ ατάθλιψη κ ι α η μετατραυματική αγχώδης διαταραχή 68. Μάλιστα το 20-25% των ατόμων που θα ζήσει ένα τραυματικό γεγονός θα εμφανίσει κατάθλιψη 69. Το μέγεθος του προβλήματος είναι τεράστιο μόνο το 2013 χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι το 37% των Αυστραλών έχει βιώσει καταθλιπτικά συμπτώματα, το 2014 στη Μ. Βρετανία αναφέρονται 487,000 νέες ψυχιατρικές διαταραχες σχετιζόμενες με την εργασία

35 Οι γνωστικές διαταραχές περιλαμβάνουν υποβάθμιση του κινδύνου, διαταραχές μνήμης, συγκέντρωσης και μάθησης. Οι συμπεριφορικές αλλαγές περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα,ανυπομονησία, επιθετικότητα, αλλαγή διατροφικών συνηθειών (ποιότητα και ποσότητα γευμάτων, χρονική κατανομή τους), κατάχρηση αλκοόλ και ουσιών, κάπνισμα, διαταραχές ύπνου Η σημασία των παραπάνω αποδεικνύεται ιδιαίτερα σε απαιτητικά εργασιακά περιβάλλοντα (διαχείριση πτήσεων, πυρηνικών εργαστασίων κ.α) Χαρακτηριστικό παράδειγμα τέτοιων συνδρόμων είναι η επαγγελματική εξουθένωση (burnout syndrome) και η διακριτική αδιαθεσία (subtle incapacitation) 77,78. Αναφορικά με τις φυσιολογικές επιπτώσεις, το στρες έχει συνδεθεί με πληθώρα παθολογικών καταστάσεων. Aποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εξέλιση της αθηροσκληρυνσης και την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, αρτηριακής υπέρτασης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακών εγκεφαλικών ισχαιμικών επεισοδίων και αιφνιδίου θανάτου Χαρακτηριστικό παράδειγμα άμεσης καρδιακής βλάβης και εμφάνιση των συνεπειών του στρες, αποτελεί η μυοκαρδιοπάθεια Τakotsubo 82. Σχετίζεται με διαταραχές στο γαστρεντερικό σύστημα,όπως τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, τα γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη καθώς και τις αντιδράσεις σχετιζόμενες με αντιγόνα των τροφών 83,84. Αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα σε νευροεκφυλιστικές νόσους όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, η νόσος Parkinson και Alzheimer 68. Μεγάλη είναι επίσης η βιβλιογραφία σχετικά με το στρες και τις διαταραχές του ανασοποιητικού συστήματος, όπου φαίνεται ότι η υπέρμετρη διέγερση του SNS και των ενδοκρινικών αξόνων εμπλέκονται στην αυξημένη εμφάνιση λοιμώξεων (αναφέρονται στη βιβλιογραφία ιδιαίτερα τα παραδείγματα των λοιμώξεων Herpes simplex και ΗΙV 69 ), ορμονικών διαταραχών (σαχαρώδη διαβήτη, υπερθυρεοειδισμού), αλλα και αυτοάνοσων συνδρόμων Αρκετές μελέτες, παρουσιάζουν τις επιπτώσεις του στην γονιμότητα αλλά και στην εξέλιξη του καρκίνου 89,90. Τέλος, αναφέρονται δυσμενείς συνέπειες και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όπου τα αυξημένα επίπεδα άγχους, ανησυχιών, κατάθλιψης και οι διαταραχές της διάθεσης κατά την εγκυμοσύνη σχετίζονται με επιπλοκές που αφορούν τόσο την υγεία τηςμητέρας, (προεκλαμψία, αύξηση των εισαγωγών σε νοσοκομείο), όσο και 35

36 το καλώς έχειν του εμβρύου (πρόωρος τοκετός, χαμηλό βάρος κατά τη γέννηση, χαμηλή βαθμολογία νεογνικού Apgar σκορ) 91. Επιπλέον, η επιβεβαρυμμένη μητρική προγεννητική ψυχολογική κατάσταση σχετίζεται με την αναπτυξιακή καθυστέρηση του βρέφους και την εμφάνιση δύσκολης προσαρμογής του βρέφους 92. Τα αποτέλεσματα των παραπάνω υπογραμμίζουν τη συμμετοχή του στρες σχεδόν σε κάθε παθολογική κάτάσταση.για αυτό και δημιουργούν ενά τεράστιο πρόβλημα μια που θάνατους/ έτος από σχετιζόμενες με στρες ασθένεις με 23 μέρες εργασίας/έτος χάνονται για κάθε περίπτωση ψυχολογικών διαταραχών σχετιζόμενων με στρες, μόνο στη Μ.Βρετανία 72 ενώ $ κόστος μόνο για το 2014 μόνο στις Η.Π.Α από χαμένες εργατοώρες και επιπτώσεις του στρες στην υγεία 93. Μάλιστα οι συνέπειες του στρες είναι τέτοιες που σε διάφορες χώρες συναντούμε ιδιαίτερες αναφορές σε νόσους σχετιζόμενες με συνδυασμό διαταραχων που εμφανίζονται σε συγκεκριμένα μέρη του κόσμου, όπως η yadargaa (Μονγολία), η susto και η debilidad (Περού)

37 2. ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΣΤΡΕΣ 2.1. Εισαγωγή Η σημασία του στρες στη ποιότητα ζώης αλλά και η επίδρασή του σε όλες σχεδόν τις λειτουργίες του οργανισμού, καθιστούν αναγκαία τη μέτρησή του. Η αξιολόγησή του αποτελεί βασικό βήμα για την κατανόηση της διαδικασία προσαρμογής του ατόμου σε μια νέα κατάσταση και τη μετάβαση από τη φυσιολογία στην παθολογία, που μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη και την αντιμετώπιση πολλών διαταραχών Πρακτικά θέματα κατά την αξιολόγηση του στρες. Το στρες είναι μια δυναμική διαδικασία κατά την οποία ένα ερέθισμα πυροδοτεί μια συναισθηματική, συμπεριφορική και /ή φυσιολογική αντίδραση που ορίζεται από τις προσωπικές, βιολογικές και πολιτισμικές εμπειρίες (πλαίσια) του ατόμου. Αφορά την αλλόσταση, την ομοιόσταση και το κόστος προσαρμογής στην νέα κατάσταση και εμφανίζεται/εκφράζεται με πολύαριθμες μεταβολές. Η πολυπλοκότητα αυτή καθιστά δύσκολη τη μέτρηση και την αξιολόγησή του 94. Καταρχήν διότι, όπως προαναφέρθηκε, δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το ορισμό του. Ειναί λοιπόν δύσκολο να μετρηθεί μια παράμετρος ή οποία δεν ξέρουμε ακριβώς τι είναι και, κυρίως, τι δεν είναι. Σύνήθως, οι ερευνητές διαχωρίζουν το οξύ και το χρόνιο στρες. Όσον αφορά το πρώτο συνήθως αναφέρεται στην άμεση αντίδραση μετά από ένα ερέθισμα.η χρονική στιγμή όμως κατά την οποία γίνεται η μετάβαση από τη μία μορφή στην άλλη, δεν έχει ορισθεί. Το πρόβλημα περιπλέκεται εάν αναλογιστεί κανείς την παθοφυσιολογία του στρες- ο όλος μηχανισμός (αντίδραση) μπορεί να ενεργοποιηθεί από ένα σύντομο σε χρονική διάρκεια ερέθισμά αλλά να παραμείνει ενεργοποιημένος και μετά το πέρας αυτής. Από την άλλη -λογώ της δυναμική φύσης της αντίδρασης - το χρόνιο στρες επηρεάζεται από τη διαδικασία προσαρμογής και τις μεταβολές που επιφέρει και που μέσω των ανατροφοδωτικών συστημάτων γίνονται αντιληπτές ή όχι 95. Από κάποιους ερευνητές (McEwan- Seeman) έχουν προταθεί τέσσερις πιθανές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν χρόνιο στρες: α) πολύ συχνή έκθεση σε στρεσογόνο παράγοντα, β) ανικανότητα διαχείρισης επαναλαμβανόμενης έκθεσης στον ίδιο παράγοντα, γ) 37

38 αποτυχία διακοπής της αντίδρασης μετά το πέρας του ερεθίσματος και δ) καταστάσεις που προκαλούν διαταραχες στο σύστημα ρύθμισης του στρες 96. Η πολυδιάστατη φύση του στρες αποτελεί επίσης πρόβλημα. Έφοσον το στρες επηρεάζει τις συναισθηματικές, ψυχολογικές και φυσιολογικές συμπεριφορές του ατόμου, το «ολικό» στρες είναι συνισταμένη πολλών ειδών στρεσογόνων αντιδράσεων. Έτσι, η αξιολόγηση περιλαμβάνει, άλλες μεθόδους και παραμέτρους όταν αξιολογείται η φυσιολογική διάσταση, και άλλες, όταν αξιολογείται η ψυχολογική, συναισθηματική διάστασή του. Οι καταστάσεις αυτές δεν είναι πάντοτε συνυπάρχουσες με αποτέλεσμα να περιπλέκονται οι μετρήσεις- για παράδειγμα η άσκηση μπορεί να προκαλέσει φυσιολογικό στρες, χωρίς την ύπαρξη συναισθηματικού. Δυσκολίες συναντιούνται επίσης κατά την αξιολόγηση ειδικών πλυθησμιακών ομάδων. Η μέτρηση του στρες σε εγκυμονούσες γυναίκες, σε βρέφη, παιδιά καθως και σε υπερήλικες δυσχεραίνεται λόγω των φυσιολογικών μεταβολών που συμβαίνουν σε αυτές τις ομάδες. Οι παράμετροι και οι μέθοδοι καταγραφής τους οφείλουν να προσαρμόζονται ανάλογα 97. Τέλος, επειδη η αξιολόγηση του κάθε ερεθίσματος ως απειλή ή όχι γίνεται μέσα στα κοινωνικά και πολιτισμικά πλαίσια στα οποία το άτομα, το στρες ως διαδικασία αντίδραση εχεί διαφορετική ανθρωπογεωγραφία. Η εφαρμογή, χωρίς προσαρμογές, μιας μεθόδου σε διαφορετικές γλωσσικές, εθνικές, πολιτισμικές, θρησκευτικές συνθήκες λοιπόν θα ενέχει συστηματικά λάθη.τα παραπάνω ισχύουν ιδιαίτερα για τις μεθόδους μέτρησης του ψυχολογικού στρες, οπού υπάρχουν πληθώρα «εργαλείων» για έρευνα σε ανεπτυγμένες δυτικές χώρες, όχι όμως και για έρευνα αλλών εθνικών και πολιτισμικών ομάδων.συνήθως η διαδικασία της προσαρμογής περιλαμβάνει τη μετάφραση-απόδοση του ερωτηματολογία από τη μία γλώσσα στην άλλη από δυο δίγλωσσους επαγγελματίες μεταφραστές, τον έλεγχό του από τους ερευνητές και την αντίστροφή μετάφρασή του για δεύτερο επανέλεγχο (reconciliation process) 94,

39 2.3. Μέτρηση της συναισθηματικής και συμπεριφορικής στρεσογόνου αντίδρασης- ερωτηματολόγια Οι μεθοδοί καταγραφής της συναισθηματική και της συμπεριφορικής συνιστώσας του στρες είναι αποτελούνται συνήθως από ερωτηματολόγια/κλίμακες. Οι τελευταίες διακρίνονται συνήθως σε κλίμακες αξιολόγησης της εκτίμησης (appraisal scales) των γεγονότων, σε κλίμακες αξιολόγησης της συναισθηματικής αντίδρασης και σε κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφορικής/ προσαρμοστικής αντίδρασης. Οι πρακτικές καταγραφής των δεδομένων είναι τρείς. Στη συνέντευξη εκπαιδευμένος ερευνητης θέτει τις ερωτήσεις και καταγράφει τι απαντήσεις. Βασική προϋπόθεση είναι η σωστή και λεπτομερής εκπαίδευση των συνεντευκτών 101. Τα τελευταία χρόνια είναι δυνατή η συνέντευξη μέσω ειδικευμένων λογισμικών, αλλά παραμένει καίριος ο ρόλος του συνεντευκτή-χειριστή του λογισμικού Η συμπλήρωση ημερολογίου αποτελεί μέθοδος καταγραφής γεγονότων. Υπάρχουν όμως και εδώ αρκετές πρακτικές δυσκολίες. Ποιά είναι η βέλτιση συχνότητα συμπλήρωσης του ημερολογίου; Θα πρόκειται για καταγραφή μέσω παρατήρησης (εξωτερικός ερευνητής) ή αυτο-παρατήρησης; Ποιά γεγονότα θα καταγράφονται; Συνήθως η καταγραφή είναι ανοικτού (ελεύθερου) τύπου, γεγονός που δημιουργεί δυσκολίες στη μετέπειτα αξιολόγηση των καταγραφων 101,104. H τρίτη μέθοδος είναι τα αυτοχορηγούμενα ερωτηματολόγια 101. Η τελευταία έχει αρκετά πλεονεκτήματα. Τα κυριότερα πλεονεκτήματα του ερωτηματολογίου σε σχέση με άλλες μεθόδους, όπως η συνέντευξη, μπορούν να συνοψιστούν ως εξής: 1) Είναι λιγότερο δαπανηρά και δεν χρειάζεται η απασχόληση πεπειραμένων συνεντευκτών. 2) Παρέχουν τη δυνατότητα πλήρους ανωνυμίας και απομόνωσης που επιτρέπει στους συμμετέχοντες να απαντήσουν με ειλικρίνεια, αυθορμητισμό χωρίς ντροπή και αμηχανία ακόμα και σε ερωτήσεις που αφορούν μη κοινωνικά αποδεκτά ζητήματα ή/και προσωπικά και ευαίσθητα δεδομένα (π.χ. σεξουαλική ικανοποίηση). 3) Εφόσον δεν γίνεται η συλλογή των δεδομένων με την παρέμβαση του συνεντευκτή αποφεύγεται το συστηματικό σφάλμα που οφείλεται στην παρουσία ή στην αντίληψη του συνεντευκτή (interviewer bias). Στις απαντήσεις που λαμβάνονται δεν υπάρχουν προκαταλήψεις που να αντανακλούν την αντίδραση του συμμετέχοντα στην παρουσία του συνεντευκτή. 39

40 4) Παρέχεται μεγαλύτερη δυνατότητα τυποποίησης στον τρόπο συλλογής των δεδομένων, καθώς ούτε η εκφορά των ερωτήσεων ούτε η καταγραφή των απαντήσεων γίνεται από τρίτους. Η τυποποίηση των ερωτήσεων ενισχύει την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων Ωστόσο, και αυτή η μέθοδος παρουσιάζει αρκετά μειονεκτήματα και προβλήματα ως μέσο συλλογής δεδομένων. Τέτοια μειονεκτήματα είναι 105 : 1) Δεν υπάρχει εγγύηση πως το άτομο που συμπλήρωσε το ερωτηματολόγιο ήταν εκείνο στο οποίο απευθύνθηκε ο ερευνητής ή ότι το άτομο δεν επηρεάστηκε από κάποιον άλλον. 2) Δεν υπάρχει δυνατότητα να δοθούν περαιτέρω διευκρινίσεις και εξηγήσεις από την στιγμή της χορήγησης ή αποστολής του ερωτηματολογίου. 3) Παρά τις προσπάθειες του ερευνητή είναι πρακτικά αδύνατο να εξασφαλιστεί πολύ υψηλό ποσοστό ανταπόκρισης των συμμετεχόντων. Ιδιαίτερα, τα ερωτηματολόγια που στέλνονται ταχυδρομικά είναι πολύ εύκολο να αγνοηθούν από τους υποψήφιους συμμετέχοντες. 4) Υπάρχει πιθανότητα σφάλματος ανταπόκρισης (response bias) εφόσον αυτοί που δέχτηκαν να συμμετέχουν μπορεί να διαφέρουν σε σχέση με αυτούς που δεν δέχτηκαν να συμμετέχουν στην έρευνα. 5) Υπάρχει πιθανότητα παράλειψης της συμπλήρωσης ορισμένων απαντήσεων. 6) Ένα τελευταίο βασικό μειονέκτημα του ερωτηματολογίου είναι ότι η εφαρμογή του περιορίζεται μόνο σε ομάδες ατόμων που έχουν ένα ικανοποιητικό επίπεδο μόρφωσης,εφόσον μια ελάχιστη προϋπόθεση για τη χρήση του είναι ότι ο ερωτώμενος πρέπει να ξέρει να διαβάζει και να γράφει. Η Κλίμακα εκτίμησης γεγονότων της ζωή (Appraisal of Life Event scale, ALE) των Fergusson και συν. (1999) 106, απότελεί παράδείγμα ερωτηματολογίων για τη μέτρηση της γνωστικής εκτίμηση (appraisal) του στρεσογόνου γεγονότος και είναι βασισμένη στη θεωρία των Lazarus/Folkmann 7. Σε 16 προτάσεις καλύπτουν τα βασικά είδη πρωτογενούς γνωστικής εκτίμησης. Περιλαμβάνει 3 υποκλίμακες: 1) Εκτίμησης του γεγονότος ως απειλή (6 προτάσεις), 2) Εκτίμησης του γεγονότος ως απώλεια (4 προτάσεις) και 3) Εκτίμησης του γεγονότος ως πρόκληση (6 προτάσεις). Κάθε ερώτηση απαντάται σε μία εξαβάθμια κλίμακα από το 0 (καθόλου) έως το 5 (πάρα πολύ). Οι βαθμοί κάθε συμμετέχοντα αθροίζονται προκειμένου να υπολογιστεί η συνολική τιμή της κάθε υποκλίμακας. Το ερωτηματολόγιο δεν περιέχει προτάσεις που αντιστρέφονται κατά τον υπολογισμό της τελικής 40

41 βαθμολογίας. Το σκορ της πρώτης υποκλίμακας κυμαίνεται από 0 έως 30, το σκορ της δεύτερης υποκλίμακας κυμαίνεται από 0 έως 24 και της τρίτης από 0 έως 30. Όσο υψηλότερο είναι το σκορ σε κάθε κλίμακα τόσο περισσότερο το γεγονός έχει εκτιμηθεί ως απειλή, ως απώλεια ή ως πρόκληση αντίστοιχα με την υποκλίμακα. Το ερωτηματολόγιο μπορεί να χορηγηθεί είτε για να γίνει αναδρομική εκτίμηση ενός στρεσογόνου γεγονότος όταν συνέβη ή/και για να γίνει εκτίμηση του ίδιου στρεσογόνου γεγονότος στο παρόν. Σύμφωνα με τους κατασκευαστές του ερωτηματολογίου η αξιοπιστία εσωτερικής εγκυρότητας της υποκλίμακας μέτρησης της «απειλής» ήταν 0.82, της υποκλίμακας της «απώλειας» ήταν 0.75 και της υποκλίμακας της «πρόκλησης» ήταν Σύμφωνα με τους κατασκευαστές, οι μέσες φυσιολογικές τιμές για τον γενικό πλυθυσμό που αντιμετωπίζει μια στρεσογόνο κατάσταση, κυμαίνονται από 5.5 έως 8.9 για την υποκλίμακα της απειλής, από 12.6 έως 15.7 για την υποκλίμακα της πρόκλησης και από 4.6 έως 4.7 για την υποκλίμακα της απώλειας. Συνήθως, ο χρόνος που απαιτείται για την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου είναι 3-4 λεπτά. Το ερωτηματολόγιο μεταφράστηκε και σταθμίστηκε στα ελληνικά μετά από άδεια των κατασκευαστών 106. Στην ίδια θεωρία (Lazarus/Folkmann) βασίζονται ακόμη τρία,τέτοιου είδους ερωτηματολόγια. Στη Μέθοδο Εκτίμησης του Στρες (Stress Appraisal Measure,SAM) των Peacock-Wong υπάρχουν 28 ερωτήσεις με 5 διαβαθμίσεις απαντήσεων που μετρούν τη θεωρητική διάσταση της απειλής και της πρόκλησης, όχι όμως και αυτή της απώλειας. Σύμφωνα με τους κατασκευαστές του ερωτηματολογίου η αξιοπιστία εσωτερικής εγκυρότητας της υποκλίμακας μέτρησης της «απειλής» ήταν περίπου 0.60 και της υποκλίμακας της «πρόκλησης» ήταν περίπου Η κλίμακα αντίληψης του στρες (Percieved Stress Scale, PSS) των Cohen και συν. αποτελείται από 14 ερωτήσεις και έχει ως σκοπό τη μέτρση του «ολικού»,όπως αναφέρεται από τους κατασκευαστές της, στρες. Είναι κατάλληλη για άτομα με δευτεροβάθμια εκπαίδευση, ενώ έχουν υπάρξει πολλές τροποποιήσεις της που έχουν εφαρμοσθεί κατά καιρούς 108,109. Το ερωτηματολόγία εκτίμησης του στρες (Perceived Stress Questionnaire,PSQ) των Levenstein και συν. διαφέρει από τις προηγούμενες στο γεγονός ότι είναι μικτή μια και εκτός από την μέτρηση της γνωστικής εκτίμηση (appraisal) του στρεσογόνου γεγονότος,αξιολογεί και τη συναισθηματική αντίδραση. Παρά ταύτα, 41

42 αναφορικά με το σκέλος της γνωστικής εκτίμησης, έχει καλή συσχέτιση (r= 0.73) με τις προαναφερόμενες Από τις πιο διαδεδομένες κλίμακες εκτίμησης της συναισθηματικής αντίδρασης είναι η Κλίμακα Εκτίμηση της Ψυχολογικής Διάθεσης (Profile of Mood States-Short, POMS-S) των McNair και συν. (1971, 1992) που δημιουργήθηκε με σκοπό την αξιολόγηση της διάθεσης του ατόμου. Πρόκειται για ένα ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς που η πλήρης μορφή του περιλαμβάνει 65 προτάσεις ενώ η σύντομη μορφή του περιλαμβάνει 30 προτάσεις. Η πλήρης μορφή δημιουργήθηκε το 1971 από τους McNair και συν. ενώ η σύντομη μορφή δημιουργήθηκε από τους ίδιους κατασκευαστές το Μπορούν να υπολογιστούν έξι υποκλίμακες, και πιο συγκεκριμένα: 1) η ένταση-άγχος, 2) ο θυμός-εχθρικότητα, 3) η θλίψη, 4) η κούραση, 5) η σύγχυση και 6) η ζωτικότητα. Κάθε πρόταση περιλαμβάνει ένα επίθετο, όπως νευρικός, θυμωμένος κ.λ.π., και οι ερωτώμενοι απαντούν κατά πόσο το κάθε επίθετο ανταποκρίνεται στο πως αισθάνονται την τελευταία εβδομάδα. Οι συμμετέχοντες απαντούν βάσει μιας κλίμακας πέντε διαβαθμίσεων, από το «0- καθόλου» έως το «4- πάρα πολύ». Η βαθμολόγηση των υποκλιμακών γίνεται με την άθροιση όλων των ερωτημάτων 112,113. Σύμφωνα με τους Carver και συν. (1993) μπορεί από το άθροισμα των υποκλιμακών έντασης-άγχους, θυμού, εχθρικότητας, θλίψης, κούρασης, και σύγχυσης να προκύψει μια κλίμακα μέτρησης της αρνητικής ψυχολογικής διάθεσης με σκορ που κυμαίνεται από 0 έως 100. Όσο πιο υψηλό είναι το σκορ τόσο χειρότερη η ψυχολογική διάθεση 114. Η κλίμακα Εκτίμηση της Ψυχολογικής Διάθεσης έχει μεταφραστεί και προσαρμοστεί στα ελληνικά από τις Ρούσση και Βασιλάκη (2001). Η αξιοπιστία εσωτερικής εγκυρότητας των υποκλιμακών διακυμαίνεται σύμφωνα με τις Ρούσση και Βασιλάκη από 0.69 έως Αλλη παρόμοια κλίμακα είναι η PANAS (Positive-affect and negative affect schedule) των Watson και συν., η οποία αποτελείται από 20 ερωτήσείς, και η αξιοπιστία της είναι μέτρια. Τροποποιήσεις αυτής αποτελούν η PANAS-X (επέκταση της πρώτης) και η I-PANAS-SF, η οποία αποτελεί συντμηση της αρχικής και τροποποίηση ωστέ να μπορεί να εφαρμοσθεί σε διαφορετικά πολιτισμικά υπόβαθρα Άλλα ερωτηματολόγια εκτίμησης της συναισθηματικής αντίδρασης (θετικής ή αρνητικής) είναι το STEM (State-Trait Emotion Measure) που περικλείει 5 θετικά και 5 αρνητικά συναισθήματα, τα ερωτηματολόγια διερεύνησης του θυμού STAXI 42

43 (State-Trait Anger Expression Inventory, 44 ερωτήσεις) και ARS (Anger Rumination Scale, 19 ερωτήσεις, με υψηλή εσωτερική αξιοπιστία:a= 0.93) κ ι α ερωτηματολόγια αρνητικής συναισθηματικής αντίδρασης BDHI (Buss-Durkee Hostility Inventory, 75 ερωτήσεις) και την PEARS (Perceived Emotional Appropriateness Rating Scale, 19 ερωτήσεις) Τα ερωτηματολόγια της συμπεριφορικής στρεσογόνου αντίδρασης αναφέρονται κυρίως στις στρατηγικές αντιμετώπισης των στρεσογόνων γεγονότων τα (ικανότητα προσαρμογής, ήτοι μέτρηση της δυνατότητας μετάβασης από το στρες στο δυσλειτουργικό στρες). Μία από τις πιο διαδεδομένες είναι η Κλίμακα Εκτίμησης των Τρόπων Αντιμετώπισης των Προβλημάτων (Coping Orientation to Problems Experienced, COPE) των Carver και συν. (1989) και η οποία βασίζεται επίσης στη θεωρία των Lazarus/Folkman 7,123. Το πλήρες COPE περιλαμβάνει 60 προτάσεις για 15 διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης στρεσογόνων καταστάσεων. Οι πέντε από αυτές τις στρατηγικές (σχεδιασμός, λήψη μέτρων, αναβολή άλλων δραστηριοτήτων, αυτοσυγκράτηση, κοινωνική υποστήριξη-αναζήτηση πληροφοριών) αποσκοπούν στην επίλυση του προβλήματος και οι άλλες δέκα (συναισθηματική κοινωνική υποστήριξη, θετική επανεκτίμηση, αποδοχή του προβλήματος, στροφή προς τη θρησκεία, άρνηση, παραίτηση, συναισθηματική εκτόνωση, νοητική αποδέσμευση, χιούμορ, χρήση χημικών ουσιών) στην ρύθμιση των συναισθημάτων. Η σύντομη μορφή του ερωτηματολογίου περιλαμβάνει 28 προτάσεις που αφορούν 14 διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης στρεσογόνων καταστάσεων: λήψη μέτρων, σχεδιασμός, θετική επανεκτίμηση, αναζήτηση συναισθηματικής κοινωνικής υποστήριξης, αναζήτηση πληροφοριών-κοινωνική υποστήριξη, εκτόνωση συναισθημάτων, αποφυγή, αποδοχή άρνηση, αυτομομφή, στροφή προς τη θρησκεία, χρήση ουσιών και χιούμορ. Οι συμμετέχοντες απαντούν βάσει μιας κλίμακας τεσσάρων διαβαθμίσεων, από το «1- δεν ενεργώ καθόλου» έως το «4- ενεργώ πάρα πολύ». Η βαθμολόγηση γίνεται με την άθροιση των ερωτημάτων. Το σκορ της κάθε υποκλίμακας κυμαίνεται από 2 έως 8. Όσο μεγαλύτερη είναι η βαθμολογία, τόσο πιο συχνά χρησιμοποιείται η συγκεκριμένη στρατηγική. Oι υποκλίμακες του ερωτηματολογίου COPE ταξινομούνται σε τέσσερις ομάδες: 1) στρατηγικές εστιασμένες στην επίλυση του προβλήματος (problemmanagement coping), 2) στρατηγικές εστιασμένες στην αξιολόγηση του προβλήματος (problem appraisal coping), 3) στρατηγικές εστιασμένες στην 43

44 αναζήτηση συναισθηματικής στήριξης (seeking emotional support) και 4) στρατηγικές αποφυγής ή άρνησης (avoidance of escapism coping) Τέλος, υπάρχουν διαθέσιμα ερωτηματολόγια για εξειδικευμένες έρευνες, όπως π.χ. το Ερωτηματολόγιο μέτρησης του Στρες της Υπογονιμότητας (Fertility Problem Inventory - FPI) των Newton και συν.-πρόκειται για ένα πολυδιάστατο ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς, αποτελούμενο από 46 προτάσεις-δηλώσεις και βαθμολογεί το στρες υπογονιμότητας (global stress) σε μια κλίμακα που διακυμαίνεται από 46 έως 276, το ερωτηματολόγιο του στρες των Holmes-Rahe, το ερωτηματολόγιο εκτίμησης του στρες κατα τη διάρκεια των διακοπών, το ερωτηματολόγιο εκτίμήσης του εργασιακού στρες NIOSH Generic Job Stress Questionnaire και άλλα Σε κάθε περίπτωση, το κατάλληλο εργαλείο πρέπει να επιλέγεται πολύ προσεκτικά. 44

45 2.4. Φυσιολογικές μέθοδοι μέτρησης του στρες- ορμονικοί βιοδείκτες Γενικά Έχοντας ως βάση τα προαναφερθέντα για την ανατομία και τη φυσιολογία του στρες, οι ορμόνες που απελευθερώνωνται κατά τη πυροδότηση της στρεσογόνου αντίδρασης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες αξιολόγησής του. Αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη Οι συγκεκριμένες ορμόνες αποτελούν δείκτες διέγερσης του αξονα SAM και η επελευθέρωση της αδρεναλίνης και της νοραδρεναλίνης έχει συνδεθεί από νωρίς με το στρες και την αντίδραση «φυγής ή πάλης» 7. Για την έρευνα έχουν χρησιμοποιηθεί μετρήσεις των δυο παραπάνω ορμονών στο πλάσμα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, στα ούρα, ενώ οι τεχνικές των ραδιο-σεσημασμενων ορμονωών χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη της «τοπικής» συμπαθητικής υπερδραστηριότητας στις νεφρικές φλέβες, στον στεφανιαίο κόλπο και αλλού Τα επίπεδα της αδρεναλίνης αυξάνονται, λόγω αυξημένης παραγωγής, στο οξύ στρες 133. Αλλάκαι στο χρόνιο στρες, φαίνεται ότι προκαλείται χρόνια αύξηση των επιπέδων της, που συνδέονται και με καρδιαγγειακές ασθένειες 132, με χαμηλή ευαισθησία του οργανισμού στην ορμόνη (λόγω αναπροσαρμογής των υποδοχέων) αλλά και γονιδιακές βλάβες Τα επίπεδα της νοραδρεναλίνης επίσης αυξάνονται στο οξύ στρες , άλλα σε αναφορές σχετικά με το χρόνιο στρες, τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα : στα ζώα αναφέρεται αύξηση, ενώ στους ανθρώπους (ενήλικες) μείωση, με μείωση μάλιστα της μετάδοσης στους νευράξονες Παρόλα τα ευρήματα συσχέτισης κατεχολαμινών-στρες όμως, οι παραπάνω δείκτες δεν θεωρούνται αξιόπιστοι για αρκετούς λόγους. Όσον αφορά τη μέτρηση τους στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αυτό απαιτεί επεμβατική πράξη (οσφυονωτιαϊα παρακέντηση), η οποία πέρα της πρακτικής δυσκολίας, από μόνη της αποτελεί στρεσογόνο παράγοντα. Το ίδιο ισχύει και για τις άλλες πρακτικές απόκτησης του δείγματος (φλεβοκέντηση). Το συγκεκριμένο πρόβλημα λύνεται μερικώς με τη συλλόγη άλλων δειγμάτων (ούρα). 45

46 Από την άλλη, τα επίπεδα των κατεχολαμινών στο πλάσμα και στα ούρα καθορίζονται από το ρυθμό κάθαρσής των, που με τη σειρά του καθορίζεται από το ρυθμό επαναπρόσληψης (reuptake) από τους νευρώνες και άλλους ιστούς. Γενικά, οι τιμές του ρυθμού κάθαρσης κυμαίνονται από 1-3 l/min (μεταβολή έως 300%) με το χρόνο ημίσειας ζωής στο πλάσμα να είναι 1-2 min 132. Μια άλλη δυσκολία έγκειται στο γεγονός ότι τα επίπεδα των ορμονών αποτελούν ναι μεν δείκτη διέγερσης του SNS (ή πιο σωστά αποτέλεσμα διέγερσης του SNS), αλλά αποτελούν έμμεσο ασαφή δείκτη στρες: πρώτον,διότι το ίδιο το SNS δεν αντιδρά ομοιόμορφά σε κάθε στρεσογόνο ερέθισμα 132,138,140, αλλά και δεύτερον, επειδή (εάν ενδιαφερόμαστε για τη μέτρηση του στρες ως απειλή- distress) κάθε διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος (= κάθε ερέθισμα, όπως π.χ η λήψη τροφής) δεν αποτελεί (αξιολογείται) απαραίτητα ως απειλή. Εκτός των παραπάνω, όπως για κάθε εργαστηριακή τεχνική, πρέπει να ληφθούν υπ όψην τα πλαίσια της μέτρησης (κόστος, αντιδραστήρια- ιδιαίτερη σημασία έχουν στον καθορισμό των κατεχολαμινών στα ούρα). Τέλος, οι συγκεκριμένες ορμόνες έχουν διαπροσωπικές διακυμάνσεις αναλόγως ηλικίας, σωματικού βάρους, φύλλου και διατροφικών συνηθειών Ντοπαμίνη Η αύξηση της ντοπαμίνης, πρόδρομο της νοραδρεναλίνης, έχει σσυσχετιστεί με καταστάσεις οξέως στρες σε ζώα 144. Το χρόνιο στρες είναι συνεδεμένο με μειωμένη μνήμη, γεγονός που συνδέεται με μειωμένη μετάδοση της ντοπαμίνης και με άυξηση των υποδοχέων D1 στη προμετωπιαία φλοιϊκή περιοχή σε εγκέφαλο ποντικιών. Μάλιστα, η μείωση των επιπέδων της εκτονευρωνικής ντοπαμίνης σχετίστηκε με μειωμένη δραστηριότητα των ντοπαμινεργικών νευρώνων και όχι σε μείωση παραγωγής ή αύξηση της επαναπρόσληψης της ορμόνης. Και η ντοπαμίνη όμως από μόνη της δεν αποτελεί αξιόπιστος δείκτης του στρες, μια που έχει τους περιορισμούς που αναφέρθηκαν για την αδρεναλίνη και τη νοραδρεναλίνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε συνδυασμό με άλλους δείκτες και ως ένδειξη κυρίως των συμπεριφορικών αλλαγών στο στρες

47 Κορτιζόλη H συγκεκριμένη ορμόνη έχει χρησιμοποιηθεί ως δείκτης, κυρίως, του άξονα HPA (υποθάλαμο- υπόφυση- επινεφρίδια). Είναι η πιο εύκολα μετρήσιμή ορμόνη του συγκεκριμένου άξονα, μια που τα επίπεδά της μπορούν να μετρηθούν στο αίμα (δεν προτιμάται), τα ούρα, το σάλιο και τις τρίχες Αντίθετα η ACTH μετριέται μόνο στο αίμα, ενώ η CRF μόνο στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό 156. Παρόλα αυτα, παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες. Τα επίπεδά της μεταβάλονται κατά τη διάρκεια της ημέρας (κιρκάδιος κύκλος, με το ζενιθ να βρίσκεται τις πρωϊνές ώρες και το ναδιρ 3-5 ώρες μετά την έναρξη του ύπνου ( ) 159. Γι αυτό το λόγο τα δείγματα πρέπει να λαμβάνονται σε αυστηρές χρονικές στιγμές- από κάποιους ερευνητές προτείνεται η πρωϊνή ώρα (8.00) 160. Επίσης, η καρτιζόλη παρουσιάζει διακυμάνσεις που επηρεάζονται από την εποχή (υψηλότερα κατά τους χειμερινούς μήνες), την ηλικία (π.χ. τα βρέφη έχουν δύο σημεία ζενίθ κατα τη διάρκεια της ημέρας, οι ηλικιωμένοι έχουν υψηλότερα επίπεδα αλλά μειωμένη διακύμανση του κιρκάδιου κύκλου), το φύλλο, την χρήση φαρμάκων, την άσκηση, τις διατροφικές συνήθειες, την πιθανότητα συνυπάρχουσας νόσου ή εγκυμοσύνης Η πιο διαδεδομένη μέθοδος είναι ο προσδιορισμός του ελέυθερου κλάσματος της κορτιζόλης (ενεργό κλάσμα) στο σάλιο. Εκτός των παραπάνω περιορισμών, στη συγκεριμένη περίπτωση, η επιλογή της μεθόδου προσδιορισμού (ραδιοανασολογική- RIA: radioimmunoassay, ενζυμο ανασολογική- EIA: enzymatic immunoassay, χρονικά ορισμένος ανοσοφθορισμός- DELFIA: time-resolved immunoassay with fluorometric detection) πρεπεί επίσης να γίνεται με γνώμονα τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου 157. Τα δεδομένα παρουσιάζονται είτε ως ποσοστιαία ή απόλυτη μεταβολή, είτε ως λόγος μεταξύ συγκεκριμένων χρονικών στιγμών, είτε ως εμβαδό επιφανείας κάτω από τη καμπύλη (area under curve, AUC). Το τελειταίο αναφέρεται και ως γενικό μέτρο της διακύμανσης ,162. Συνήθως η κορτιζόλη χρησιμεύει ως δείκτης οξέως στρες- υπάρχει μια συνοδή αύξηση κατά τη διάρκεια της έκθεσης στο στρεσογόνο παράγοντα, η οποία εξαφανίζεται μετά το πέρας της αντίδρασης 163. Αντίθετα, δε θεωρείται καλός δείκτης του χρόνιου στρες. Αρχικά, λόγω των πρακτικών δυσκολιών μέτρησής της (πότε και με ποιά συχνότητα θα γίνεται η μέτρηση) αλλά και, κυρίως, λόγω της μεταβολής της δραστηριότητας του HPA άξονα υπό χρόνιο στρες (ανατροφοδοτικοί 47

48 μηχανισμοί και εξοικίωση του άξονα με αποτέλεσμα μείωση της αντίδρασης) 157, Μάλιστα, η διακοπή του χρόνιου στρες έχει συνδεθεί με επακόλουθη παροδική υπολοειτουργία ολόκληρου του άξονα 167. Δϊυδροεπιανδροστερόνη (DHEA) Η συγκεκριμένη ορμόνη λειτουργεί ως ανταγωνιστής στον άξονα HPA Παράγεται από την χοληστερόλη μέσω των ενζύμων P450scc και CYP17A1 της ομάδας ενζύμων του κυτοχρώματος P Στο αίμα βρίσκεται ως κυρίως ως σουλφίδιο (η μετατροπή λαμβάνει χώρα στο ήπαρ, τα επινεφρίδια και το λεπτό έντερο με τη βοήθεια της τρανσφεράσης SULT2A1) 175. Τα επίπεδά της ακολουθούν επίσης κιρκάδιο ρυθμό με το ζενιθ να βρίσκεται κατά τις πρώτες πρωϊνές ώρες 176. Τα επίπεδά της επίσης αυξάνονται σε οξύ στρες 177, ενώ σε υγειείς εθελοντές υπό χρόνιο στρες, παρατηρείται μείωση λόγω της υπερ-δραστηριότητας του άξονα HPA. Μάλιστα η μείωση συνεχίζεται και μετά το πέρας της επίδρασης του ερεθίσματος 178. Παρόλα αυτά τα χαμηλά επίπεδα δε σχετίζονται πάντοτε με το χρόνιο στρες. Μια σειρά παραγόντων όπως τα φάρμακα (ινσουλίνη, οπιοϊδή, κορτικοστεροειδή), η ηλικία και ορισμένες παθήσεις επηρεάζουν τις μετρήσεις Κάποιοι ερευνητές προτείνουν το λόγο κορτιζόλης/dhea ως δείκτη της λειτουργίας του άξονα HPA: σε χρόνιο στρες αυξάνεται σημαντικά ενώ έχει χρησιμοποιηθεί και στην κλινική πράξη για τη διάγνωση της ανθεκτικής κατάθλιψης Τα δείγματα όμως πρέπει να λαμβάνονται σε τάκτά χρονικά διαστήμα από κάθε συμμετέχοντα, ενώ πρέπει να λαμβάνονται υπ όψη και οι εργαστηριακοί περιορισμοί της κάθε μέθοδου που επιλέγεται. Αλδοστερόνη Η αλδοστερόνη μπορεί να μετρηθεί στο αίμα και τα ούρα. Η αύξησή της έχει σχετιστεί με οξύ στρες, ενώ η μείωση της με χρόνιο στρεσογόνο ερέθισμα. Εν τούτοις, δε θεωρείται καλό βιοδείκτης του στρες, μια που επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες (διατροφή, κάπνισμα, κ.α.). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο στο πλαίσιο μια πολυπαραμετρικής αξιολόγησης του στρες

49 2.5 Φυσιολογικοί μέθοδοι μέτρησης του στρες ανοσολογικοί βιοδείκτες Γενικά Όπως προαναφέρθηκε, στην ανατομία και τη παθοφυσιολογία της στρεσογόνου αντίδρασης συμμετέχουν το νευρικό σύστημα, οι ενδοκρινείς αδένες και το ανοσοποιητικό σύστημα. Οι κυκλοφορούντες κυττοκίνες είναι ευκολά μετρήσιμες, γι αυτό και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βιοδείκτες. Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) Η IL-6 είναι μια προφλεγμογνώδης κυττοκίνη που δρα συνεργικά με τον ιστικό παράγοντα νέκρωσης α (TNF-α) και την ιντερλευκίνη 1 (IL-1) κατά τη φλεγμονή. Το στρες προκαλεί συνήθως αύξηση της IL-1. Η αύξηση της IL-6 παρατηρείται συχνότερα σε καταστάσεις χρόνιου στρες, όπου ο άξονας HPA δυσλειτουργεί. Ο ρόλος της στο οξύ στρες φαίνεται περιορισμένος, μια που σε φυσιολογικό άξονα HPA, εμποδίζεται η απελευθέρωσή της Ιστικός παράγοντας νέκρωσης α (TNF α) Ο συγκεκριμένος παράγοντας εκτός από τη φλεγμονή, φαίνεται ότι συνδέεται και με παθολογικές καταστάσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος, μια που σχετίζεται με τη διαδικασία της απομυελίνωσης. Εχεί βρεθεί αυξημένος σε άτομα ηλικίας ετών υπό καταστάσεις χρόνιου στρες και συνοδεύεται από την αύξηση των IL-1 και IL-6. Μάλιστα τα επίπεδα mrna του TNF-α είναι αυξημένα, γεγονός που υποθέτει την εξ αρχής αύξηση της σύνθεσης και όχι αύξηση της απελευθέρωση στην κυκλοφορία. Και σε αυτήν τη περίπτωση, η αύξηση οφείλεται στη δυσλειτουργία (υπό χρόνιο στρες) του άξονα HPA C-αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP) Η CRP είναι γνωστή ως δείκτης φλεγμονής. Ως τέτοιος, έχει χρησιμοποιηθεί σε επιδημιολογικές μελέτες χρόνιου στρες, όπου μάλιστα καταγράφονται και διαφορές ανάμεσα στα φύλλα (υψηλότερη αύξηση στους άνδρες)

50 Παρόμοιος με την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1) Η συγκεκριμένη ορμόνη έχει αναβολικές δράσεις, ιδιαίτερα, κατά την παιδική ηλικία και τα επίπεδά της αυξάνονται υπό την επίδραση της αυξητικής ορμόνης. Η νοραδρεναλίνη και η ACTH που απελευθερώνονται κατά τη στρεσογόνο αντίδραση μειώνουν την παραγωγή της από τα λυμφοκύτταρα, ενώ και τα γλυκοκορτικοειδή επηρεάζουν αρνητικά τη στάθμη της στην κυλοφορία. Το γεγονός αυτό εκμεταλεύτηκαν ορισμένοι μελετητές για να χρησιμοποιήσουν τον IGF-1 ως δείκτη του στρες

51 2.6 Φυσιολογικοί μέθοδοι μέτρησης του στρες μεταβολικοί βιοδείκτες Γενικά Οι αλλαγές στo μεταβoλισμό είναι έυκολα ποσοτικοποιήσιμες και μπορούν να χρησιμοποιηθιούν ως δείκτες του στρες.τα επίπεδα της χοληστερόλης στο πλάσμα, της αλβουμίνης, της γλυκοζιλιωμένης αιμοσφαιρίνης, αλλά και ο λόγος περιμέτρου μέσης/γοφών έχει χρησιμοποιηθέι ως δείκτης, ιδιαίτερα του χρόνιου, στρες. Χοληστερόλη ορού Αυτή που αναφέρεται σύνήθως στη βιιβλιογραφία είναι η ολική χοληστρόλη (φυσιολογικό εύρο mg/dl), της οποίας τα επίπεδα μειώνονται σε καταστάσεις χρόνιου στρες Σε πίθηκους παρατηρήθηκε ότι όσο τα επίπεδα της αδρεναλίνης παρέμεναν υψηλα, η ολική χοληστερόλη ήταν μειωμένη. Σε ανθρώπους αναφέρεται μείωση ως και 17.2% κατά τη διάρκεια στρατιωτικής εκπαίδευσης, ενώ χαμηλά επίπεδα παρατηρήθηκαν και σε επιζώντες από ατυχήματα καθως και σε ασθενείς με κατάθλιψη 218,219. Η μείωση αυτή μπορεί να εξηγηθεί μέσω της δράσης της ACTH ( αυξημένη ενδοκύττωση των λιποπρωτεϊνών) και της ενεργοποίησης των εστεράσων ή της καταστολής της ακετυλο τρανσφεράσης της χοληστερόλης 220. Εν τούτοις, υπάρχουν και βιβλιογραφικές αναφορές για αύξηση των επιπέδων της σε στρες 221,222. Παρά την εύκολη σχετικά μέτρηση της χοληστερόλης στο αίμα, πρέπει να επιλεγεί σωστά η χρονική στιγμή της δειγματολειψίας, ώστε να υπάρχει τιμή πριν και μετά την επίδραση του στρεσογόνου παράγοντα. Επίσης να ληφθούν υπ όψη παραγόντες που επηρεάζουν τη μέτρηση (κάπνισμα, δίαιτα, ηλικία, αρτηριακή υπέρταση κ.τ.λ) 222. Αλβουμίνη ορού Η αλβουμίνη συντήθεται στα ηπατοκύτταρα, ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 21 μέρες, ο ρυθμός αποδόμησης είναι περίπου 4% ημερησίως και τα φυσιολογικά επίπεδα κυμαίνονται 3-6 gr/dl. Τα τελευταία επηρεάζονται από πολλές καταστασεις, γεγονός που δυσχεραίνει τη χρήση της αλβουμίνης ως δείκτη στρες. Αναφέρεται ότι το χρόνιο στρες μπορεί να συμβάλει στη μείωση των επιπέδων της στον ορό, είτε μέσω της μείωσης της σύνθεσης είτε μέσω της μείωσης της αποδόμησής της

52 Ο λόγος περιμέτρου μέσης / γοφών Οι Bjorntorp και οι Rebuffe-Scrive θεωρούν ότι η μεγαλύτερη ευπάθεια στο στρες προκαλεί μεγαλύτερη κεντρική εναπόθεση λίπους, με αποτέλεσμα μεγαλύτερο λόγο περιμέτρου μέσης/ γοφών. Μάλιστα σε γυναίκες ο τελευταίος έχει συσχετισθεί με μεγαλύτερη ψυχολογική ευπάθεια και αντίδραση στην κορτιζόλη σε χρόνιο στρες Είναι ουσιαστικά ένας έμμεσος δείκτης του χρόνιου στρες και συγκεκριμένα της λειτουργίας του άξονα HPA (αυξημένη έκκριση κορτικοστεροειδών) που μπορεί να χρησιμεύσει σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες Γλυκοζιλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) Η συγκεκριμένην παράμετρος έχει χρησιμοποιηθεί ως έμμεσος δείκτης σε καταστάσεις χρόνιου στρες. Στις τελευταίες, λόγω δυσλειτουργίας του άξονα HPA, παρατηρείται υπεργλυκαιμία. Η HbA1c αντανακλά τα μέσα επίπεαδα γλυκόζης στο αίμα για μιά περίοδο 3 μηνών. Έτσι, θεωρείται ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί πιθανά σε επιδημιολογικές μελέτες, ιδιαίτερα εκείνες που ερευνούν τη συσχέτιση του χρόνιου στρες και των καρδιαγγειακών ασθενειών

53 2.7. Παρακολούθηση δραστηριότητας του αυτονόμου νευρικού συστήματος Γενικά Το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ANS) είναι το κλε ίδι για την αντίδραση του οργανισμού στο στρες, γι αυτό και η παρακολούθηση της δραστηριότητάς του καθώς και η συνεχής αξιολόγηση της λειτουργίας του είναι απαραίτητη. Λόγω όμως της δομικής και λειτουργικής του πολυπλοκότητας, υπάρχει πληθώρα μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγησή του. Επιπλέον, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την λειτουργία του ANS (φαρμακευτικές ουσίες, ασθένειες) και καθιστούν δυσκολότερη την αξιολόγηση της λειτουργίας του 237. (πίνακας 2.7.1). Ουσίες Πίνακας Παραδείγματα Καταστολείς μονοαμινο- οξιδάσης παραγόντων που επηρεάζουν Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά τα αποτελέσματα εξετάσεων Αντιχολινεργικά αξιολόγησης ANS. Ανταγωνιστές διάυλου ασβεστίου β-ανταγωνιστές α-ανταγωνιστές Καταστολείς επαναπρόσληψης νοραδρεναλίνης Καψαϊκίνη Αλκοόλ Αμφεταμίνες Ασθένειες Ινομυαλγία Καρδιακή ανεπάρκεια Σαχαρώδης διαβήτης Νόσος Parkinson Νόσος Alzheimer Αμυλοείδωση Ενδοεγκεφαλική αιμοραγγία Διαταραχή πανικού AIDS Τέτανος Νόσος Chagas Νεαπλασίες Σύνδρομο Gullien- Barre 53

54 Κάθε φορά θα πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά η μέθοδος αξιολόγησης. Για παράδειγμα άλλες τεχνικές θα χρησιμοποιηθούν στην διερεύνηση συνδρόμου Frey και άλλες μετά από μεταμόσχευση καρδιάς. Είναι συχνό το φαινόμενο να παραγγέλονται σειρές διαφόρων μεθόδων για μια σαφέστερη και πιο σφαιρική εικόνα της κατάστασης του τμήματος του ANS που μας ενδιαφέρουν. Παρακάτω θα αναφερθούν συνοπτικά οι τεχνικές/δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται εκτός των βιοχημικών δεικτών που προαναφέρθηκαν (τμήμα 2.5) Ακολούθως, θα αναλυθούν λεπτομερώς συγκεκριμενες μέθοδοι που έχουν χρησιμοποιηθεί σε περιεγχειριτικό περιβάλλον (τμήματα 2.8, 2.9, 2.10 και 2.11 του παρόντος κεφαλαίου) Δοκιμασίες αξιολόγησης αυτόνομων καρδιαγγειακών αντανακλαστικών Α) Χειρισμός Valsava Η συγκεκριμένη δοκιμασία αξιολόγεί τη λειτουργία των αισθητήρων πίεσης. Περιλαμβάνει τη συνειδητή βίαιη εκπνοή απέναντι σε αντίσταση (με κλειστή γλώττιδα,μύτη και στόμα). Η δοκιμασία πραγματοποιείται μετά από ανάπαυση min. Από τον εξεταζόμενο ζητείται να εκπνεύσει δυνατά σε ειδικό σωλήνα, έτσι ώστε να διατηρήσει πίεση 40 mmhg για 15 sec. Ένα «μανταλάκι» τοποθετείται στη μύτη του και απελευθερώνεται απότομα στα 15 sec, ενώ γίνεται παράλληλη ECG καταγραφή, από τη στιγμή της ανάπαυσης έως και 40 καρδιακούς χτύπους μετά την άρση της πίεσης. Η μέτρηση επαναλαμβάνεται 3 φορές 238,239. Η φυσιολογική ανταπόκριση περιλαμβάνει 4 φάσεις:1) παροδική αύξηση της διαθωρακικής πίεσης με μικρή αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και μικρή βραδυκαρδία, 2)λόγω της μιεωμένης φλεβικής επιστροφής, παρατηρείται πτώση της αρτηριακής πίεσης και συνοδή αντιρροπιστική ταχυκαρδία, 3) με το τέλος της εκπνοής, καταγράφεται μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης (διόγκωση των πνευμονικών αγγείων) και αύξηση της καρδιακής συχνότητας και 4) ενεργοποίηση των πιεσο-υποδοχέων και επαναφορά της αρτηριακής πίεσης με συνοδή βραδυκαρδία (Εικόνα 2.7.1) Η πτώση της αρτηριακής πίεσης θεωρείται δείκτης συμπαθητικής λειτουργίας (φυσιολογικά όρια έως 21 mmhg) ενώ ο λόγος Valsava (διάρκεια του μεγαλύτερου διαστήματος RR της φάσης 4/ μικρότερο διάστημα RR της φάσης 2) δείκτης του παρασυμπαθητικού συστήματος (φυσιολογικά όρια έως 1.21) 239,

55 Εικόνα Ο χειρισμός Valsava και οι μεταβολές της αρτηριακής πίεσης (μπλε) και της καρδιακής συχνότητας (κόκκινο) στις διάφορες φάσεις (επεξηγήσεις βλ. κείμενο) Β) Δοκιμασία βαθιάς αναπνοής Η δοκιμασία βασίζεται στο φαινόμενο της αναπνευστικής αρρυθμίας, που είναι πιο έντονο σε ρυθμό 6 αναπνοές / λεπτο. Ο εξεταζόμενος καλείται να αναπνεύσει με αυτό το ρυθμό (5 sec εισπνοή, 5 sec εκπνοή), ενώ καταγράφονται οι μεταβολές της καρδιακής συχνότητας (φυσιoλογικά έως σφύξεις ανα λεπτό (bpm).ο λόγος μεγαλύτερου διαστήματος RR εκπνοής/ μικρότερου διαστήματο RR εισπνοής επίσης υπολογίζεται (φυσιολογικά έως 1.2). Μετά το τέλος της δοκιμασίας γίνεται επίσης καταγραφή και μέτρηση των μέγιστων και των ελάχιστων R-R διαστημάτων και μετατρέπονται σε ώσεις/ λεπτό ( λαμβάνεται η μέση τιμή των 6 υπολογισμένων κύκλων εισπνοής- εκπνοής). Οι φυσιολογικές τιμές είναι 16 Ώσεις / λεπτό, οριακές τιμές είναι Ώσεις / λεπτό και παθολογικές κάτω των 10 ώσεων/ λεπτό. Το φαινόμενο επηρεάζεται από την ηλικία, το δείκτη μάζας σώματος και την πιθανή φαρμαευτική αγωγή 240, 241. (Εικόνα 2.7.2) Εικόνα Παράδειγμα καταγραφής δοκιμασίας βαθιάς αναπνοής (επεξηγήσεις βλ. κείμενο) 55

56 Γ) Δοκιμασία ισομετρικής χειραψίας Κατά τη διάρκεια μιας ισομετρικής χειραψίας (στο 1/3 της μέγιστης δύναμης) για 3-5 min, καταγράφεται πτώση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Η τελευταία μετράται από αντίστιχο χέρι ανα λεπτό. Η πτώση οφείλεται σε άυξηση της καρδιακής συχνότητας χωρίς συνοδή αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων. Καταγράφεται η διαφορά της υψηλότερης διαστολικής πίεσης μέσης διαστολικής πίεσης (φυσιολογικά > 15 mmhg) 238,242. (Εικόνα 2.7.3) Εικόνα Δυναμόμετρο που χρησιμοποιείται στη δοκιμασία ισομετρικής χειραψία και παράδειγμα καταγραφής (πάνω διάγραμμα- καρδιακή συχνότητα, κάτω- αρτηριακή πίεση) (επεξηγήσεις βλ. κείμενο). Δ) Δοκιμασία ψυχρου νερου Κατά την εμβύθιση των χεριών ή των ποδιών για 60-90sec σε ψυχρό νερό (4 ο C), παρατηρείται αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης (φυσιολογικά αύξηση της διαστολικής πίεσης έως 15 mmhg). Μια διαφορετική αντίδραση συμβαίνει σε εμβύθιση του προσώπου, κρατώντας την αναπνοή, σε κρύο νερό. Η καρδιακή συχνότητα μειώνεται κατά 40 bpm ενώ η αρτηριακή πίεση 56

57 αυξάνεται κατά 25 mmhg. Μια τροποποίηση του τελευταίου αποτελεί η εναπόθεση κρύων επιθεμάτων (κομπρέσες) για 1-3 min στο πρόσωπο 238. E) Νοητική αριθμητική δοκιμασία Η δοκιμασία βασίζεται στην διενέργεια σειράς αριθμητικών αφαιρέσεων (συνήθως από το 100 με βήμα 7 ή το 1000 με βήμα 13) και η οποία αποσκοπεί στην ενεργοποίσηση του συμπαθητικού. Φυσιολογικά, η συνοδή αύξηση της συστολικής αρτηριακης πίεσης>10 mmhg 238. Ζ) Ορθοστατική δοκιμασία Στη συγκεκριμένη περίπτωση καταγράφονται οι αιμοδυναμικές αντιδράσεις στην απότομη μεταβολή της θέσης από ύπτια σε όρθια θέση. Φυσιολογικά, εμφανίζονται αρχικά απότομη πτώση της συστλικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης με συνοδή σχετική ταχυκαρδία (φάση άμεσης ανταπόκρισης 30sec), ενώ στη συνέχεια (μετά από 1-2 min) ακολουθείται από την φάση της σταθεροποίησησης, η οποία διαρκεί έως και >5min. Η εκτίμηση των σφύξεων γίνεται στα πρώτα 45 sec και υπολογίζεται ο λόγος 30/15 (το μέγιστο,περίπου στον 30 ο κτύπο / ελάχιστο, κοντά στον 15 ο κτύπο RR διαστήμα).φυσιολογικά ο τελευταίος είναι τουλάχιστον 1.04, μειώνεται όμως με την ηλικία (>65 έτη). Η εκτίμηση της πίεσης γίνεται στα πρώτα 4 min και εκφράζεται ως διαφορά μεταξύ τηε αρχικής (σε ύπτια θέση) και της ελάχιστης σε όρθια θέση. Πτώση της συστολικής>20 mmhg και της διαστολικής>10mmhg θεωρούνται παθολογικές 238,242,243. Δ) Δοκιμασία ανύψωσης του κεφαλιού Στη δοκιμασία έλεγχονται οι αιμοδυναμικές αντιδράσεις σε παθητική αργή ανυψωση του κεφαλιου (σε ειδικό κρεβάτι που επιτρέπει ρυθμιζόμενη κίνηση κατά ο ). Η εξέταση διενεργείται το πρωί, μετά από ολονύχτια νηστεία. Αρχικά ο ασθενής παραμένει σε ύπτια θέση για 15-30min και στη συνέχεια ανυψώνεται η κεφαλή κατά 60 ο μέσα σε min. Σε μερικά εργαστήρια χρησιμοποιείται και φαρμακευτική πρόκληση με ενδοφλέβια έγχυση ισοπροτερενόλης ή υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης. Οι τελευταίες θεωρείται ότι αυξάνουν την ευαισθησία της εξέτασης. Καταγράφονται διάφορετικοί τύποι παθολογικών απαντήσεων, όπως π.χ. 57

58 επεισόδιο συνκοπής (συνήθως μεταξύ του 10 ου και του 30 ου λεπτού, υπόταση, βραδυκαρδία και συνδυασμός αυτών) 238, (Εικόνα 2.7.4) Εικόνα Παράδειγμα διάταξης για τη δοκίμασια παθητικής ανύψωσης του κεφαλιού (επεξηγήσεις βλ. κείμενο) Δοκιμασίες αξιολόγησης ευαισθησίας τασεοϋποδοχέων Μια από τις κλασικότερες δοκιμασίες αποτελεί η φαρμοκολογική διέγερση των τασεοϋποδοχέων με φαινυλεφρίνη (εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση, σπάνια έγχυση), όπου καταγράφεται η κλίση της καμπύλης της γραμμικής συσχέτισης μεταξύ του RR διαστήματος και της συτολικής πίεσης (καταγραφή από κτύπο σε κτύπο) φυσιολογικά >10ms/mmHg. Επίσης, φαρμοκολογική μέθοδος αποτελεί η χορήγηση νιτρογλυκερίνης ή νιτροπρωσσικού νατρίου. Άλλες μέθοδοι χρησιμοποιουν μηχανική διέγερση όπως π.χ. οι μαλάξεις των καρωτιδικών κόλπων ή η εφαρμογή αρνητικής πίεσης με είδικά διαμορφωμένο αυχενικό κολάρο. Νεότερες μέθοδοι χρησιμοποιούν αυτόματες καταγραφής συσχέτισης καρδιακών σφύξεψων και αρτηριακής πίεσης 238,244,245. Δοκιμασίες αξιολόγησης του μηχανισμού των ιδρωτοποιών αδένων ( μεταγαγγλιακό χολινενεργικό τμήμα του συμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος) Α)Θερμορυθμιστικό τεστ ιδρώτα Στην συγκεκριμένη εξέταση καταγράφεται η έκκριση του ιδρώτα μετά από αύξηση της θερμοκρασίας κατά ο C (αλλά όχι πάνω από 38 ο ). Αυτό πραγματοποιείται με την παραμονή του ασθενή σε χώρο με θερμοκασία ο C και σχετική υγρασία 35-50%. Η μέγιστη ανταπόκριση συμβαίνει μετά από 35-45min

59 Β)Ποσοτική αξιολόγηση αξονικού αντανακλαστικού έκκρισης ιδρώτα QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) Η δοκιμασία διενεργείται μέσω ενός ήπιου ηλεκτρικού ερεθίσματος (ιοντοφόρεση ακετυλχολίνης) έντασης 2mA και διάρκειας 5 min, που επιτρέπει σε ένα διάλειμα 10% ακετυλχολίνης να εισέλθει στην περιοχή εφαρμογής και να προκαλέσει εφίδρωση. Συλλέγεται η ποσότητα ιδρώτα που εκκρίνεται από τα περιφερικά τμήματα των άνω άκρων και τα κεντρικά και περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων. Οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι εκκρίνουν λιγότερο ιδρώτα. Αυτό θεωρείται η πιο ακριβής εξέτασης αξιλόγησης της θερμορύθμισης, ενώ ελέγχονται κυρίως περιφερικές νευροπάθειες και νευροπάθειες των λεπτών (αμύελων) ινών 238. (Εικόνα ) Εικόνα Παράδειγμα πραγματικής και σχηματικής απεικόνισης QSART διάταξης καθώς και δείγμα καταγραφής (επεξηγήσεις βλ. κείμενο) Μικρονευρογραφία Η μικρονευρογραφία είναι η μόνη διαθέσιμη μέθοδος άμεσης μέτρησης της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στον άνθρωπο.πρωτεργατες στο τομέα αυτό αναφέρονται οι Hagbarth-Vllbo 238. Συνήθως χρησιμοποιείται η δερματική (SSNA) ή η μυϊκή καταγραφή του συμπαθητικού συστήματος (MSNA). Η πολλαπλών μονάδων καταγραφή της MSNA γίνεται μέσω ειδικού μικροηλεκτροδίου (διάμετρος περί τα 100 μm) το οποίο 59

60 εισάγεται στο περονιαίο νεύρο οπισθίως της κεφαλής της περόνης. Η εξέταση πραγματοποιείται σε χώρο ήσυχο με σταθερή θερμοκρασία και χαμηλό φωτισμό με τον ασθενή στην ύπτια θέση. Oι ασθενείς πρέπει να παραμένουν ακίνητοι με σταθερή αναπνοή, ενώ απαγορεύεται ο ύπνος κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Το μικροηλεκτρόδιο καταγραφής MSNA (από βολφράμιο), ενώ χρησιμοποιείται και άλλο ηλεκτρόδιο γείωσης το οποίο εισάγεται υποδορίως σε απόσταση 1-3 cm από το σημείο καταγραφής. Το νευρικό σήμα πολλαπλασιάζεται φορές και μετά τη δίοδο από ειδικό φίλτρο ( Hz) μετασχηματίζεται με τη χρήση ειδικών συστημάτων και λογισμικών ανάλυσης νευρικών ώσεων. Η δραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος μπορεί να εκτυπωθεί με κατάλληλη συσκευή ή να γίνει απευθείας απεικόνιση και αποθήκευση σε υπολογιστή 246.(Εικόνα 2.7.6) Η μικρονευρογραφία επιτρέπει τη μελέτη των μεταγαγγλιακών συμπαθητικών νευρικών ινών οι οποίες νευρώνουν είτε τους σκελετικούς μύς είτε το δέρμα. Το επίπεδο δραστηριότητας των συμπαθητικών νευρικών ινών των αγγείων αντίστασης στους σκελετικούς μυς είναι κύριος ρυθμιστής της περιφερικής αιματικής ροής και αντίστασης. Η συμπαθητική διέγερση στους σκελετικούς μυς συγχρονίζεται με την καρδιακή συχνότητα έτσι ώστε ο αριθμός των νευρικών εκφορτίσεων ανά λεπτό να μην μπορεί να υπερβεί αυτόν των σφύξεων. Μία καταγραφή της MSNA είναι αποδεκτή τεχνικά όταν παρουσιάζει αυτόματες συγχρονισμένες με τις καρδιακές σφύξεις εκφορτώσεις των νευρικών ινών οι οποίες αυξάνονται με τη δοκιμασία Valsalva αλλά παραμένουν ανεπηρέαστες μετά την επίδραση έντονων ηχητικών ερεθισμάτων. Η αποκαλούμενη συμπαθητική δραστηριότητα ηρεμίας ορίζεται ως ο μέσος αριθμός ώσεων ανά λεπτό ή ανά 100 bpm και χρησιμοποιούνται για τις συγκρίσεις μεταξύ ομάδων ασθενών. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να εκτιμήσει με ακρίβεια το επίπεδο διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και να βοηθήσει στη μελέτη των μεταβολών των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών μετά την επίδραση ποικίλων ερεθισμάτων. Πρέπει να τονιστεί ότι η διακύμανση από μέτρηση σε μέτρηση από τον ίδιο ερευνητή αλλά και η διακύμανση της ίδιας μέτρησης από διαφορετικούς ερευνητές σε κάθε εργαστήριο μικρονευρογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει το 2-4% για την πρώτη και 5-8% για τη δεύτερη. Με βάση την καμπύλη εκμάθησης της μικρονευρογραφίας χρειάζονται αρκετοί μήνες εξάσκησης και εκατοντάδες μελέτες ώστε να είναι ο εξεταστής ικανός για σωστή διενέργειά της

61 Εικόνα Παράδειγμα συσκευής μικρονευρογραφίας και 2 καταγραφών (φυσιολογικής δεξιά και παθολογικής αριστερά) με παράλληλη ECG καταγραφή. 61

62 2.8. Περιεγχειρητικές μέθοδοι παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού συστήματος : υπέρυθρη κορημετρία Γενικά Παρά τις δυσκολίες της αντικειμενικής εκτίμησης, η αξιολόγηση της οφθαλμικής κόρης αποτελεί βασικό μέρος της νευρολογικής κλινικής εξέτασης με ιστορία πάνω από έναν αιώνα. Ο Αρχιμήδης ήταν ο πρώτος που αναφέρθηκε σε παρατηρήσεις για το μέγεθος και τη συμμετρία της κόρης, ενώ η πρώτη προσπάθεια υπολογισμού της διαμέτρου της αποδίδεται στο Γαλιλαίο 248. Μια από τις πρώτες καταγραφές του σχήματος της κόρης πραγματοποιήθηκε από το Bellerminov το 1885 μέσω της χρήσης πλάγιου φωτισμού και μιας γυάλινης ράβδου. Το 1942 ο Lowenstein πετυχαίνει την πρώτη κινηματογραφική απεικόνιση με υπεριώδη και υπέρυθρη ακτινοβολία ενώ το 1973 ο Matsunaga και αργότερα, το 1983, ο Jones αναπτύσσουν συστήματα καταγραφής των κινήσεών της. Τα τελευταία όμως, λόγω του όγκου τους, καθιστούσαν δυσχερή ως αδύνατη τη χρήση τους σε κλινικό περιβάλλον Μικρή ανασκόπηση ανατομίας και φυσιολογίας του αντανακλαστικού της κόρης και της σημασίας του. Το μέγεθος της κόρης εξαρτάται από την ισορροπία μεταξύ του τόνου δυο μυών, του σφιγκτήρα (παρασυμπαθητική νεύρωση) και του διαστολέα της κόρης (συμπαθητική νεύρωση). Το ανακλαστικό της κόρης στο φως είναι πολυσυναπτικό με αμφοτερόπλευρη απάντηση (άμεσο και έμμεσο) με ταχύτητα 160m/sec και χρόνο αντίδρασης περί τα 200 msec. Στο αντανακλαστικό τόξο συμμετέχουν ο αμφιβληστροειδής, το οπτικό νεύρο, ο προτετραδυμικός πυρήνας, οι πυρήνες Edinger-Westphal, το κοινό κινητικό ν. και ο σφικτήρας μυς της κόρης. Αναλυτικότερα, η οπτική οδός αρχίζει με τους φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδή, τα δίπολα και τα γαγγλιακά κύτταρα, οι νευράξονες των οποίων σχηματίζουν τον οπτικό δίσκο και συνεχίζει με την ενδοκογχική, την ενδοκαναλική και την ενδοκράνια μοίρα του οπτικού νεύρου η οποία φτάνει έως το χίασμα όπου οι 2 η,3 η και 5 η από τις 6 συνολικά στοιβάδες του χιάζονται και στη συνέχεια καταλήγουν στο σύστοιχο 62

63 έξω γονατώδες σώμα ενώ ορισμένες ίνες κατευθύνονται προς τον προτετραδυμικό πυρήνα και πρόσθια διδύμια (κεντρομόλο κορικό αντανακλαστικό). Τέλος, οι οπτικές περιοχές στον οπτικό φλοιό (που περιλαμβάνει το πέρας της πληκτραίας σχισμής, στην έσω επιφάνεια των ημισφαιρίων και μικρό τμήμα γύρω από τον οπίσθιο πόλο στην έξω επιφάνεια) διακρίνονται σε πρωτοταγείς (περιοχή 17 κατά Brodmann) και δευτεροταγείς (περιοχές 18 και 19 κατά Brodmann), ενώ υπάρχουν συνδέσεις και με το μετωπιαίο λοβό αλλά και τους πυρήνες των κρανιακών νεύρων (οφλαμοκινητικό, απαγωγό, κοχλιακό) 254. Η φυγόκεντρος οδος του αντανακλαστικού της κόρης ελέγχεται από τον πυρήνα του Edinger-Westphal, τον πρόσθιο μέσο πυρήνα και τον πυρήνα του Perlia που βρίσκονται στον οπίσθιο μεσεγκέφαλο. Προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες, εισέρχονται μέσω του οφθαλμοκινητικού νεύρου στιν οφθαλμικό κόγχο, συνάπτονται στο ακτινωτό γάγγλιο. Από εκεί ξεκινούν μεταγαγγλιακά παρασυμπαθητικά μυελινωμένα νεύρα, το 3-5% των οποίων θεωρείται ότι συμμετέχει στο αντανακλαστικό της κόρης στο φως ενώ το υπόλοιπο κατευθύνεται προς το ακτινωτό μυ και συμμετέχει στην προσαρμογή της κόρης στην κοντινή όραση 248,254. Σε μια δεδομένη στιγμή, πέρα από τη λειτουργικότητα αυτών των δομών, η αντίδραση της κόρης εξαρτάται από την ένταση του φωτός που πέφτει στον αμφιβληστροειδή, το επίπεδο της προσαρμογής, την απόκλιση ή σύγκλιση των οφθαλμών και αντανακλά τη λειτουργική ισορροπία μεταξύ του συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού. Επί απουσίας περιφερικής διαταραχής μάλιστα, η συνεισφορά των περιφερικών δομών είναι μηδαμινή συγκριτικά με αυτή των κεντρικών. Έτσι, η κορημετρία αποτελεί έμμεσο τρόπο αξιολόγησης του κεντρικού και, κυρίως, του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ιδιαίτερα στο επίπεδο του μεσεγκέφαλου), γεγονός που εφαρμόστηκε σε διάφορα γνωστικά πεδία μαζί με τους άλλους δείκτες εξέτασής του. Η μελέτη του αντανακλαστικού της κόρης έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της έκπτωσης του παρασυμπαθητικού σε αλκοολικούς 255, διαβητικούς ασθενείς 256,257, άτομα με βαριά μυασθένεια 258, περιπτώσεις συνδρόμου Down 259, νόσου Alzheimer 260, γενικευμένης αγχώδους διαταραχής, κατάθλιψης 259, νοητικής υστέρησης 261,262, σε κατάχρηση φαρμάκων 263,264, σε νόσους συνδετικού ιστού 265, 266, στη νόσο Parkinson 267 και άλλες. 63

64 Επιπλέον, η εκτίμηση της κόρης φαίνεται να σχετίζεται με τη διαφορική διάγνωση του κώματος 268, συνδέεται άμεσα ως μέρος ευρύτερων προγνωστικών συστημάτων με την επιβίωση μετά από κρανίο-εγκεφαλική κάκωση αλλά και για το σχεδιασμό θεραπευτικής στρατηγικής στο εγκεφαλικό τραύμα είτε άμεσα μετά την κάκωση είτε όψιμα Η εξέταση της πλέον θεωρείται απαραίτητη σε όλα τα γνωστικά πεδία υποστήριξης της ζωής, ενώ είναι αναπόσπαστο κομμάτι της κλίμακας Γλασκόβης Παράγοντες που επηρεάζουν τα χαρακτηριστικά της κόρης. Η δυσχέρεια της αντικειμενικής αξιολόγησης. Σε υγιείς παρατηρητές, το μέγεθος της κόρης ποικίλει από 2-8mm (x16φορές μεταβολή). Συνήθως και οι 2 κόρες έχουν το ίδιο μέγεθος. Έως και στο 20% όμως του πληθυσμού, μπορεί να υπάρχει φυσιολογική ανισοκορία. Το μέγεθος της κόρης επηρεάζεται από πληθώρα εξωγενών και ενδογενών παραγόντων (Πίνακας 2.8.1) Παράμετροι του ερεθίσματος -φωτεινότητα -φασματική σύνθεση -χωρητική κατανομή: μέγεθος και χωρητική κατανομή φωτεινού πεδίου -μονο-/δι-φθαλμή όραση - κατάσταση αντανακλαστικού προσαρμογής -παρουσία άλλων ερεθισμάτων : πόνος, θόρυβος Παράμετροι του παρατηρητή -διαπροσωπικές διαφορές -ηλικία -βιολογικοί παράγοντες: αναπνοή, καρδιακή συχνότητα -συμπεριφερικοί παράγοντες: εγρήγορση, προσοχή, φόβος, εργασιακός φόρτος, ηδονιστικό περιεχόμενο Πίνακας Παράγοντες που επηρεάζουν την αξιολόγηση της κόρης 279. Παρόλο που αξιολόγηση της οφθαλμικής κόρης είναι υποχρεωτικό μέρος της κλινικής εκτίμησης, εν τούτοις, αύτη συνήθως πραγματοποιείται υποκειμενικά με την ρήψη φωτός σε κάθε οφθαλμό και την παρατήρηση της αντίδραση της. Εκτιμώνται κάθε μεταβολή στο μέγεθος (ανισοκορία), σχήμα (δυσκορία) ή θέση (εκτοκορία), Κλινικά σαφής εκτίμηση της διαμέτρου της οφθαλμικής κόρης εντοπίζεται όταν 64

65 υπάρχει διαφορά 0,4mm μεταξύ των δύο οφθαλμών, αν και αναφέρεται και εντόπιση 0,2mm διαφοράς στη διάμετρο. Η αξιολόγηση της αντίδρασης συνήθως αναφέρεται ποιοτικά ως «φυσιολογική», «μέτρια», ή «καμιά», το μέγεθος καταγράφεται σε mm ενώ τα άλλα χαρακτηριστικά (ταχύτητα αντίδρασης, θέση, παρουσία παθολογικών κινήσεων) βασίζονται στην αντίληψη και εμπειρία του παρατηρητή Κόρη Περιγραφή Διαταραχή Argyll Robertson Κατάργηση Νεύροσύφιλη, σύνδρομο φωτοκινητικού και Adie, νόσος Lyme διατήρηση αντανακλαστικού προσαρμογής Marcus Gunn Παράδοξη διαστολή στο Βλάβη του οπτικού άμεσο φως Adie Κόρη σε μυδρίαση, βραδύτερη αντίδραση σε έντονο φως και παραμένει αρκετά σε μύση (= μυοτονική κόρη), μύση κατά την προσαρμογή Hutchinson Ίππος Αναντίδραστη, μυδριασμένη Ανεπαίσθητες μεταβολές στη διάμετρο της κόρης νεύρου Ιδιοπαθής εσωτερική οφθαλμοπληγία Ενδοκράνια πίεση Χρήση Βαρβιτουρικών, δηλητηρίαση από ακονίτη, μεταβολική εγκεφαλοπάθεια, παρατηρείται και σε φυσιολογικά άτομα Κεφαλή καρφίτσας Μύση Χρήση Οπιοειδών, γεφυρική βλάβη Πίνακας Μερικές από τις χαρακτηριστικές διαταραχές της κόρης. Η εκτίμηση δυσχεραίνεται σε περίπτωση διεσταλμένης κόρης(π.χ. μεταβολή 0,2mm σε 5mm κόρη σημαίνει μεταβολή 4%, ενώ η ίδια απάντηση σε 2mm κόρη σημαίνει 10% μεταβολή) και σε σκούρα ίριδα (μια που το περιβάλλον φως πρέπει να είναι έντονο για να εντοπιστεί αλλαγή). Επιπρόσθετα, αν το εύρος της μεταβολής είναι μικρότερο από 0,3mm και η μέγιστη ταχύτητα συστολής μικρότερη από 1 mm/sec, το αντανακλαστικό δεν εντοπίζεται με το κλασικό τρόπο 279,283. Τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά (ταχύτητα αντίδρασης, θέση, παρουσία παθολογικών κινήσεων) εξαρτώνται από την εμπειρία του παρατηρητή (Πίνακας 2.8.2)

66 Δεν προκαλεί έκπληξη λοιπόν που διάφορες μελέτες αναφέρουν διαπροσωπική διαφορά έως 34% στην υποκειμενική καταγραφή αυτών των παραμέτρων αναλόγως της εμπειρίας και της εκπαίδευσης του παρατηρητή αλλά και του περιβάλλοντος στο οποίο διενεργείται η εξέταση Η διαφορά αυτή επιβεβαιώνεται όταν συγκρίνεται η υποκειμενική μέτρηση του μεγέθους της κόρης με τη βοήθεια της κορημετρικής κάρτας με την ηλεκτρονική κορημετρία Τα παραπάνω, σε συνδυασμό με τη σημασία της εξέτασης, καθιστούν αναγκαία τη χρησιμοποίηση μιας αντικειμενικής μεθόδου κορημετρίας, ενώ η υποκειμενική εξέταση εγείρει υποψία παρουσίας συστηματικών λαθών σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες που τη χρησιμοποιούν, όπως για παράδειγμα η DECRA για την αποσυμπιεστική κρανιεκτομή σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη, καθιστώντας τες διάτρητες σε κριτική 290,291. Η τεχνολογία της φορητής υπέρυθρης κορημετρίας Στην συγκεκριμένη περίπτωση η εμφάνιση των φορητών κορημέτρων φαίνεται να αποτελεί αξιόπιστη λύση στο πρόβλημα της κορημετρίας. Στην διεθνή αγορά πλέον κυκλοφορούν διάφορα μοντέλα όπως το VIP 200 και το NPi-100 (NeurOptics, Irvine, CA, USA), το EYE check (MCJ Inc.,USA), ή το Colvard Pupillometer (Optical Inc., USA)(Εικόνα 2.8.1). Όλα βασίζονται στην αυτόματη μέτρηση της αντίδρασης της κόρης σε φωτεινό ερέθισμα διάρκειας περίπου 100 msec, με τις παραμέτρους της δοκιμασίας να υπόκεινται σε ρύθμιση από τον ιατρό. a b c d France). Εικόνα Διάφορα είδη ψηφιακών κορήμετρων: a. VIP 200 (NeuroOptics, Irvine, CA,USA), b: NPi-100 (NeurOptics, Irvine,CA,USA), c: EYE check (MCJ Inc.,USA) d: Colvard Pupillometer(Optical Inc, USA), e:algiscan (idmed, Marseille, 66

67 Η αξιοπιστία της νέας συσκευής έγκειται στο γεγονός ότι μειώνει τη διαπροσωπική διαφορά στην εκτίμηση της κόρης από το 34% της φυσικής εκτίμησης στο 1% 292. Επιπλέον, σε σχέση με την παραδοσιακή εξέταση με ή χωρίς κορημετρική κάρτα, είναι δυνατή η ποσοτικοποίηση της αντίδρασης της κόρης στο φως (σε κλίμακα 0-5, αναφερόμενη ως NPi- Neurological Pupil Index) (Εικόνα 2.8.2), η δημιουργία βάσης δεδομένων καταγραφής στην πορεία του χρόνου αλλά, κυρίως, η βαθύτερη μελέτη των αντιδράσεων της κόρης μέσω της εισαγωγής και μέτρησης παραμέτρων που ήταν αδύνατο να αξιολογηθούν πρωτύτερα. Έτσι, καταγράφεται η μέγιστη διάμετρος της κόρης σε ηρεμία (max), η ελάχιστη διάμετρός της μετά το ερέθισμα (min), η ποσοστιαία αλλαγή (%Ch=max-min/max), η λανθάνουσα περίοδος (LAT) που αποτελεί το χρονικό διάστημα μεταξύ της διέγερσης του αμφιβληστροειδή από το φωτεινό ερέθισμα μέχρι την έναρξη της διαστολής της ίριδας, τη μέση (ΑV) και τη μέγιστη ταχύτητα συστολής καθώς και τη μέση ταχύτητα διαστολής (ADV) μετά τη διαστολή της ίριδας 293. Ο NPi υπολογίζεται μέσω αλγορίθμου από όλα τα παραπάνω στοιχεία.(εικόνα 2.8.3). Άλλοι παράμετροι που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι ο μέγιστη ταχύτητα επαναδιαστολής (MRV), το διάστημα μέχρι το 75% της επαναδιαστολής (t75%) καθώς και το σχετικό μέγεθος του αντανακλαστικού (relative reflex amplitude) 293,294. Εικόνα Ο δείκτης NPi. Τιμή μεταξύ 3-5 σημαίνει φυσιολογική αντίδραση ενώ <3 παθολογική. Οι παραπάνω παράμετροι επιτρέπουν πληρέστερη εκτίμηση όχι μόνο της διαμέτρου της κόρης αλλά και της νευροφυσιολογίας της αντίδρασής της. Έτσι, για παράδειγμα, η λανθάνουσα περίοδο αντανακλά τη λειτουργικότητα της μετάδοσης της νευρικής ώσης από τις προσαγωγές ίνες μέχρι την άφιξη της απαγάγουσας ώσης μέσω των βραχέων ακτινωτών νεύρων (μετασυναπτικές ίνες) στο σφικτήρα της κόρης και το ακτινωτό σώμα ενώ η μέγιστη ταχύτητα συστολής αντανακλά την ένταση της διέγερσης του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος στο φωτεινό ερέθισμά, η μέση ταχύτητα της διαστολής τη διέγερση του συμπαθητικού και άλλα

68 Εικόνα Παράδειγμα οθόνης LCD από το φορητό κορήμετρο μέσα από την φακό εξέτασης και την απεικόνιση των αποτελεσμάτων της εξέτασης (NeurOptics VIP 200): A- λανθάνουσα περίοδος/χρόνος αντίδραση, Β- μέγιστη μύση, C- μέγεθος μέγιστης μύσης,d- αρχική διάμετρος, E- μέγιστη ταχύτητα, F μέγιστη επιτάχυνση Η επεμβατικότητα της μεθόδου είναι ελάχιστη, ενώ η χρήση της συσκευής είναι πολύ εύκολη από όλο το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό. Στα αρνητικά της ψηφιακής κορημετρίας περιλαμβάνεται το κόστος της μεθόδου σε σχέση με την παραδοσιακή εκτίμηση και η σχετική έλλειψη μεγάλης βάσης δεδομένων σε διεθνή κλίμακα λόγω της νεότητάς της. Μελέτες στο χώρο της περιεγχειρητικής ιατρικής. 68

69 Μια από τις πρώτες χρήσεις είναι η πραγματοποίηση μελετών της δράσης των διαφόρων ουσιών στην αντίδραση της κόρης (Εικόνα και 2.8.5). Δημιουργήθηκαν έτσι πρότυπα αντιδράσεων που μπορούν να βοηθήσουν στην ανίχνευση αλλά και αποτελεσματικότητα διαφόρων φαρμάκων, ακόμη και επισκληριδίως χορηγούμενων 295,296. Εικόνα Διάφορες αντιδράσεις της κόρης Α- φυσιολογικά, Β- μετά από χορήγηση βενζοδιαζεπινών, Γ- μετά από χρήση μαριχουάνας, Δ-μετά από χορήγηση οπιοειδών 295. Η χρήση της κατά τη διάρκεια καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης επίσης δημιουργεί νέα δεδομένα καθώς η πρώιμη εντόπιση αντίδρασης συσχετίζεται με καλύτερη επιβίωση 305,306. Η μέθοδος χρησιμοποιήθηκε και ως μέρος πρωτοκόλλου πρόγνωσης των εξωνοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών (Okada και συν) Η έρευνα στο πεδίο της εντατικής εστιάζεται κυρίως στο πεδίο της νευροεντατικής Έτσι φαίνεται ότι η κορημετρία είναι αξιόπιστη μέθοδος πρώιμης αντανάκλασης της ανόδου της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) 314,315. Έχει διαπιστωθεί ότι αύξηση της ICP> 20mmHg προκαλεί μείωση της ταχύτητας συστολής της κόρης σύστοιχα της βλάβης κάτω από 0,6mm/sec (φυσιολογικές 69

70 τιμές 1,48 ± 0,33mm/sec), ενώ αλλαγές στο δείκτη NPi εντοπίζονται ως και 15,9 ώρες πριν τη μέγιστη αύξηση της ICP (Bader και συν., Chen και συν.) Εικόνα Διαφορετική αντίδραση της κόρης σε) σε διαφορετική διακύμανση της ενδοκράνιας πίεσης Η εφαρμογή μιας μη-επεμβατικής τεχνικής που παρέχει άμεσες ενδείξεις κλινικής επιδείνωσης ασθενών με υδροκέφαλο ή παροχέτευση (shunt), θα μπορούσε να έχει ιδιαίτερα σημαντική κλινική εφαρμογή. Παράλληλα, η συσχέτιση παραμέτρων της κορημετρίας με το επίπεδο αναλγησίας ασθενών νοσηλευόμενων σε μονάδες εντατικές θεραπείας (Payen και συν.) δίνει επίσης αισιόδοξα αποτελέσματα, ενώ αναμένονται αποτελέσματα και άλλων μελετών (π.χ. μελέτη ALGISCAN κ.α)

71 2.9. Περιεγχειρητικές μέθοδοι παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού συστήματος : μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας Γενικά Η παρακολούθηση της συχνότητας της καρδιακής συστολής αποτελεί ενάν από τους βασικότερούς τρόπους κλινικής παρακολούθησης. Η επιτάχυνση και η επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού είναι αποτέλεσμα της ισορροπίας των μηχανισμών ελέγχου (παρασυμπαθητικού και συμπαθητικού νευρικού συστήματος) προς τη μία ή την άλλη πλευρά. Ο ανώτερος έλεγχος βρίσκεται στο αγγειοκινητικό κέντρο, το οποίο λειτουργικά χωρίζεται επίσης σε παρασυμπαθητικό και συμπαθητικό τμήμα. Ο έλεγχος του κέντρου υπόκεινται στην επίδραση του υποθαλάμου, του φλοιού και του λιμπικού συστήματος (Εικόνα 2.9.1) 322,323. Ο χρόνος αντίδρασης (=αλλαγή καρδιακής συχνότητας) σε παρασυμπαθητικό ερέθισμά είναι 400msec ενώ ο χρόνος αντίδρασης σε συμπαθητικό ερέθισμα είναι 5 sec. Εικόνα Η νεύρωση της καρδιάς. Παραδοσιακά, η καρδιακή συχνότητα εκτιμάται από τον αριθμό των κυμάτων R στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) σε ορισμένο χρόνο καταγραφής. Υπό φυσιολογικές συνθήκες και σε υγειή άτομα, η διάρκεια του καρδιακού κύκλου ποικίλει λόγω συνεχών αλλαγών στη ισορροπία συμπαθητικού παρασυμπαθητικού, προκαλούμενη με τη σειρά της από διαφορα επαναλαμβανόμενα φαινόμενα, όπως π.χ. η αναπνοή. Υπάρχει επίσης και μη- 71

72 αναπνευστική διακύμανση της καρδιακής συχνότητας (ταλάντωσεις των RR διαστημάτων στο ECG), η οποία ορίζεται ως μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας ( Heart Rate Variability-HRV) (Εικόνα 2.9.2) Εικόνα Η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας (μεταβολή των RR διαστημάτων). Η παραγώμενη καταγραφή ονομάζεται ταχογραφημα ή ταχόγραμμα 327. Η σημασία της HRV είναι ήδη γνωστή πάνω από μισό αιώνα. Πρώτοι οι Hon-Lee (1965) παρατήρησαν ότι η εμβρύϊκή δυσπραγία συνοδεύονταν από μεταβολές στα μεσοδιαστήματα διαδοχικών σφύξεων. Αργότερα (1981), οι Αskelrod και συν. είσήγαγαν τη φασματική ανάλυση στη μελέτη και ποσοτικοποίηση των ταλαντώσεων της καρδιακής συχνότητας 322,324. Η κλινική σημασία της διεθνως καθιερώνεται το 1987, όταν στα πλαίσια της μελέτης ATRAMI αποδεικνύεται ότι η μείωση της HRV αποτελεί ανεξάρτητα προγνωστικό δείκτη καρδιακή θνητότητας, μη σχετιζόμενο με τον βαθμό δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας 326. Έκτοτε η HRV εχει ερευνηθεί σε πληθος κασταστάσεων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η 72

73 κατάθλιψη,διάφορες καρδιαγγειακές παθήσεις, η νόσος του Parkinson, η παχυσαρκία,το κάπνισμα,οι αγχώδεις διαταραχές και το μετατραυματικό στρες. Μέθοδοι μέτρησης Υπάρχουν διαφορες προσεγγίσεις ανάλυσης μετρήσεων HRV : τα απλά στατιστικά μεγέθη των RR διαστημάτων, η φασμάτική ανάλυση των RR χρονοσειρών και η μέτρηση της εντροπίας Δύο είναι κυρίως αυτοί που εφαρμόζονται στην κλινική πράξη :Οι τύποι μετρήσεων που κινούνται στο φάσμα του χρόνου (time domain) και αυτές που κινούνται στο φάσμα των συχνοτήτων (frequency domain) 322,327. Οι τεχνικές της πρώτης κατηγορίας (time domain) χωρίζονται σε μεθόδους στατιστικές και γεωμετρικές και αφορούν συνήθως ανάλυση είτε ολόκληρου του ECG είτε τμήματός του. Οι δείκτες που μπορεί να εξαχθούν από τις μετρήσεις είναι αρκετές (Πίνακας 2.9.1) -η απλούστερη των οποίων είναι η SDNN τυπική απόκλιση των ΝΝ διαστημάτων που αποτελεί την τετραγωνική ρίζα της διασποράς- αλλά προτείνεται κυρίως η χρήση των SDNN, HRV triangular index, SDANN και RMSSD. Μεταβλητη Μονάδα Περιγραφή SSNN msec Τυπική απόκλιση όλων των ΝΝ διαστημάτων SDANN msec Τυπική απόκλιση των μέσων των ΝΝ διαστημάτων σε 5λεπτα τμήματα της συνολικής καταγραφής RMSSD msec Τετραγωνική ρίζα του μέσου των αθροισμάτων των τετραγώνων των διάφορων παρακείμενων ΝΝ διαστημάτων SDNN index msec Μέσος των τυπικών αποκλίσεων όλων των ΝΝ διαστημάτων 5λέπτων τμημάτων της συνολικής καταγραφής NN50 αριθμός Αριθμός των παρακείμενων ΝΝ διαστημάτων που διαφέρουν περισσότερο από 50 msec στο σύνολο της καταγραφής pnn50 % ΝΝ50 διαιρούμενο με το συνολικό αριθμό ΝΝ Γεωμετρικοί δείκτες HRV triangular index Λόγος του αριθμού όλων των ΝΝ διαστημάτων προς αυτά με τη μεγαλύτερη συχνότητα Λογαριθμικός msec Δεν χρησιμοποιείται ιδιαίτερα δείκτης Διαφορικός δείκτης msec Δεν χρησιμοποιείται ιδιαίτερα TINN msec Τρόπος τριγωνικής προσομείωσης της κατανομής συχνοτήτων 73

74 Πίνακας Δείκτες HRV στις μετρήσεις στο φάσμα του χρόνου. Η εφαρμογή της φασματικής ανάλυσης, μέσω του ταχύ μετασχειματισμού κατά Fourier, παρέχει την βασική πληροφόρηση για το πώς η διακύμανση (ισχύς) κατανέμεται στις διάφορες περιοχές συχνοτήτων, στις οποίες έχει αναλυθεί η χρονοσειρά των ΝΝ (RR) διαστημάτων. Ο υπολογισμός γίνεται είτε με παραμετρικές είτε με μη παραμετρικές μεθόδους. Ανάλογα με τη διάρκει της καταγραφής, χρησιμοποιύμε διάφορους δείκτες (φασματικά στοιχεία ή υποσύνολα συχνοτήτων) 327. (Πίνακας και 2.9.3) Βραχυχρόνια καταγραφή ( Φυσιολογικές τιμές 5 min) 5-min Διακύμανση των ΝΝ σε 5 =< 0,4Hz τμήμα VLF (ισχύς) Πολύ χαμηλη συχνότητα =< 0,04Hz LF (ισχύς) Χαμηλή συχνότητα 0,04-0,15Hz HF (ισχύς) Υψηλή συχνότητα 0,15-0,4 Hz HF norm HF/(Ολική ισχύς- VLF)x100 LF/HF λόγος LF( ms²)/ HF(ms²) Πίνακας Δείκτες HRV του φάσματος συχνοτήτων 1 24ωρη καταγραφή ULF (ισχύς) ms² Εξαιρετικά χαμηλη συχνότητα < 0,003 Hz VLF (ισχύς) ms² Πολύ χαμηλη συχνότητα 0,003-0,04 Hz LF (ισχύς) ms² Χαμηλή συχνότητα 0,04 -.0,15 Hz HF (ισχύς) ms² Υψηλή συχνότητα 0,15 0,4 Hz Πίνακας Δείκτες HRV του φάσματος συχνοτήτων 2 Το HF αναφέρεται ώς δείτης του παρασυμπαθητικού, ενώ η LF ως δείτης του συμπαθητικού συστήματος. Ο λόγος LF/HF αντικατοπτρίζει λοιπόν την ισορροπία μεταξύ των δύο 322,324,327. Εφαρμογές στην περιεγχειριτική ιατρική. Το ενδιαφέρον γύρω από τη HRV έχει αυξηθεί ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία. Χαρακτηριστικό είναι ότι σε πρόχειρη αναζήτηση με τους όρους «HRV and anesthesia» στη βάση δεδομένων Pub Med μόνο 77 άρθρα εμφανίζονται πριν του 2007, ενώ πάνω από 750 μετά. Έχουν αναφερθεί πολλές αλλαγές της HRV υπό την επίδραση διαφορετικών αναισθητικών παραγόντων: οι Gallety και συν. αναφέρουν ότι η εισαγωγή στη 74

75 αναισθησία με προποφόλη φαίνεται ότι μειώνει τις HF ταλαντώσεις 328, ενώ η συντήρηση μετά στη συνέχεια με ισφλουράνιο και οξειδιο του αζώτου επαναυξάνουν μερικώς τις ταλαντώσεις. Σε μελέτη των Latson και συν. αναφέρεται ότι η θειοπεντάλη μειώνει περισσότερο τις HF ταλαντώσεις από ότι η ετομιδάτη 329.Οι Komatsu και συν. βρίσκουν μείωση τη ολικής ισχύς σε όλα τα φασματικά στοιχεία στην περίπτωση αναισθησία με μιδαζολαμη και κεταμίνη 330.Τέλος, μέλετες με διαφορα εισπνεόμενα αναισθητικά βγάζουν διαφορετικά συμπεράσματα. Εντούτοις η HRV δε συσχετίζεται καλά με το διφασματικό ηλεκτροεγκεφαλογραφικό δείκτη (BIS), γεγόνος που θέτει σε αμφισβήτιση το ρόλο της HRV ως δείτκη βάθους αναισθησίας. Μικτά επίσης αποτελέσματα αναφέρονται σε περιπτώσεις εφαρμογής πνευμοπεριτοναίου 334. Αντιθέτως, φαινεται ότι έχει καλή προγνωστική αξία αναφορικά με τα περιεγχειριτικά καρδιαγγειακά γεγονότα 335,336. Έτσι, για παράδειγμα οι μεταβολές της HRV μπορούν να προβλέψουν υποτασικά επεισόδια σε περιπτώσης υπό περιοχική ή γενική αναισθησίας 334, Σε καρδιοπαθείς ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, ο συνδυασμός μειωμένου LF/HF λόγου προ της εισαγωγής στην αναισθησία και αυξημένης τροπονίνης Ι μετεγχειρητικά αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας έως και 1 έτος μετά την επέμβαση 340. Επίσης έχει χρησιμοποηθεί ως δείκτης στρες σε ξύπνιες κρανιοτομές, όπως επίσης και στα πλαίσια της προεγχειρητικής επίσκεψης με σκοπό τηn ευκολότερη διαχείριση φαρμακευτικών αγωγών που μπορεί να επηρεάσουν περιεγχειρητικά τη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (βανταγωνιστές, ανταγωνιστές διάυλων ασβεστίων, φαινοθειαζίνες) 341. Οι HRV μεταβολές έχουν επίσης διαγνωστικό ρόλο στη σήψη, μια που αναφέρεται ότι προηγούνται των κλινικών σημείων έως και 24 ώρες 342. Μπορεί επίσης να βοηθήσουν στη διολογή σε περιπτώσεις οξέων σταφανιαίων συνδρόμων (εάν μετρηθούν μέσα στα πρώτα 45 λεπτά από την άφιξη στο νοσοκομείο), καθώς και προνοσοκομειακά σε περιπτώσεις τραύματος, όπου η αξιολόγηση της κλίμακας Γλασκώβης είναι δυσχερής Παραταύτα, η χρήση της HRV ως δείκτης θνητότητας για τους ασθενείς στα τμήματα επειγόντων περιστατικών δεν έχει ακόμη στοιχειοθετηθεί αρκετά. Σε περιπτώσεις τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης οι αλλαγές της HRV προηγούνται των αλλαγων της ICP και της εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης (CPP) Επιπλέον, η συνδυασμένη άυξηση της ICP με τη μείωση της HRV προβλέπει τη 75

76 θνητότητα, ενώ η απώλεια της φασματικής ισχύς της καρδιακής συχνότητας μπορεί να σημαίνει μετάβαση σε κατάσταση εγκεφαλικού θανάτου 348. Σε περιπτώσεις τραύματος νωτιαίου μυελού η αξιολόγηση της HRV συνδέεται με την εκτίμηση της λειτουργικής ανάκαμψης μέσω της πλαστικότητας των συνάψεων και της λειτουργικής τροποποίησης (remodeling) των βλαμένων αξόνων Σε ό,τι αφορά την οξία ισχαιμία (ιδιαίτερα όταν εμπλέκεται τη νησίδα), οι ανωμαλίες της δυναμικής στη HRV είναι πρώϊμος δείκτης μετά ισχαιμικής λείμωξης και θνητότητας 351. Αλλαγές στη HRV έχουν επίσης αναφερθεί και στη σηπτική καταπληξία και το σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων. Επιπλέον έχει μελετηθεί παράλληλα με άλλους βιοδείκτες φλεγμονής σε ασθενείς εντατικής θεραπείας. Φαίνεται ότι τα υψηλά επίπεδα κυττταροκινών σχετίζονται με μείωση στην HRV, χωρίς όμως να υπάρχουν σαφή στοιχεία για την αιτία της σχέσης αυτής 352. Τέλος, η μείωση στη HRV είναι ένδειξη αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης κακοήθους αρρυθμίας μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενώ υπο διερεύνηση είναι ακόμη ο ρόλος της σε περίπτωσεις εφαρμογής θεραπευτικής υποθερμίας μετά από καρδιακή ανακοπή

77 2.10. Περιεγχειρητικές μέθοδοι παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού συστήματος : α-αμυλάση του σάλιου Γενικά Το 1831 ο Leuchs περιγράφει το ένζυμο αμυλάση, το 1846 εντοπίζεται στον ορό του αίματος από τον Magendie, ενώ το 1863 εντοπίζεται στα ούρα από τον Cohnheim. Σήμερα η δραστηριότητα της αμυλάσης εντοπίζεται και σε άλλους ιστούς και σωματικά υγρά (ιδρώτα, γάλα, δάκρυα, σπέρμα, αμνιακό υγρό, αμυγδαλές, θυροειδής αδένας, ήπαρ, χολή ενδομήτριο, εντερικό βλεννογόνο, αδένες του προστάτη) 354,355. H αμυλάση του σάλιου (SAA) (a-1, 4-a-D-glucan-4 glucanohydrolase, EC ) είναι από τα πιο σημαντικά ένζυμα του σάλιου (40-50% των πρωτεϊνών του σάλιου), παράγεται κατά 80% από τον αδένα της παρωτίδας και υδρολύει τον α-1,4 δεσμό του άμυλου σε γλυκόζη και μαλτόζη. Εκτός από την πέψη, σημαντικό ρόλο επίσης φαίνεται ότι παίζει και η αντιβακτηριακή της δράση 356. Δεδομένου ότι οι περισσότερες τεχνικές ανάλυσης κάνουν χρήση της ενζυμικής της δραστηριότας, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μονάδα μέτρησης είναι η μονάδα ενζύμου ανά χιλιοστό λίτρου (U/ml). Εναλλακτικά, προτείνεται η απόδοση της SAA (output) που προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό της προηγούμενης με την ταχύτητα της ροής σάλιου (ml/min). Ως ταχύτητα ροής σάλιου ορίζεται η συνολική ποσότητα σάλιου που εκκρίνεται σε δεδομένη χρονική περίοδο (2-5 min) Υπάρχει μεγάλο φάσμα μεθόδων συλλογής σάλιου ανάλογα με το αν το δείγμα προέρχεται από συγκεκριμένους αδένες ή είναι ολικό σάλιο. Στην πρώτη περίπτωση χρησιμοποιούνται μία εκ των συσκευών συλλογής Lashley, Carlson- Crittenden,Sproles-Schaeffer και SLURP η χρήση των οποίων όμως είναι δυσχερής και δεν εφαρμόζονται στη μελέτη της SAA. Στην περίπτωση συλλογής ολικού σάλιου το δείγμα είναι είται σάλιο ηρεμίας, είτε σάλιο διέγερσης. Ακόμη όμως και αυτές οι μέθοδοι- ιδιαίτερα η πρώτη- έχει πολλούς περιορισμούς (απαιτεί χρόνο, παρουσία συγκεκριμένου όγκου σάλιου στο στόμα) ενώ ο τρόπος συλλογής (μέσω τουλίπιου βάμβακος) μπορεί να επηρεάσει τις μετρήσεις Η SAA ως δείκτης ενεργοποίησης του αυτόνομου νευρικού συστήματος. 77

78 Η έκκριση του ενζύμου ελέγχεται μέσω α και, κυρίως, β-αδρενεργικών μηχανισμών. Αυτό σημαίνει ότι η SAA μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού. Οι Chatterton και συν. αναφέρουν συσχέτιση μεταξύ της SAA και της επινεφρίνης και nor- επινεφρίνης του πλάσματος (r=0.49,r=0.64 αντίστοιχα) σε συνθήκες σωματικής και ψυχολογικής καταπόνησης 361,362. Πληθώρα άλλων αναφορών υπάρχουν έκτοτε για την συσχέτιση της SAA με τις κατεχολαμίνες του πλάσματος και σε συνθήκες σωματικού αλλά και ψυχολογικού στρες με ποίκιλα αποτελέσματα Ιδιαίτερα μάλιστα αναφορικά με το τελευταίο, φαίνεται ότι υπάρχει διαφορετική δραστηριότητα της SAA σε διαφορετικές καταστάσεις ψυχολογικής πίεσης. Πιο πρόσφατες μελέτες καταγράφουν θετική συσχέτιση μεταξύ της SAA και της HRV ή της EDA 367. Τα δεδομένα σχετικά με περιεγχειρητικό περιβάλλον είναι ελάχιστα Φαίνεται ότι η υψηλή SAA δραστηριότητα είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου αναφορικά με την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίοου σε ασθενείς που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με θωρακικό πόνο, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κακοηθών κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με STEMI (=δείκτης πρόγνωσης) 370. Παρά ταύτα υπάρχει ασθενής συσχέτιση με τη οπτική κλίμακα πόνου (VAS) και του άγχους σε ασθενείς στη χειρουργική αίθουσα

79 2.11. Περιεγχειρητικές μέθοδοι παρακολούθησης αυτόνομου νευρικού συστήματος : χειργουργικός δείκτης στρες Γενικά Ο χειρουργικός δείκτης στρες (Surgical Stress Index -SSI, GE Healthcare, Helsinki, Finland) λαμβάνεται από την ανάλυση του καρδιακού ρυθμού, της HRV και του εύρους της φωτο- πλυθησματογραφικής κυματομορφής της (PPGA). Ο τελικός δείκτης SSI λαμβάνει έναν αριθμό από μια κλίμακα ( SSI <30 αντανακλά επαρκής αναλγησία ενώ 60> ανεπαρκής αναλγησία), ο οποίος είναι το αποτέλεσμα της εξίσωσης SSI = 100-(0.33 x HRVnorm x PPGAnorm) 372. Εφαρμογές στην περιεγχειρητική ιατρική. Ελάχιστες μελέτες έχουν γίνει. Ο συγκεκριμένος δείκτης έχει χρησιμοποιηθεί ως αναλγητικός δείκτης υπό συνθήκες γενικής και περιοχικής αναισθησίας. Σε πλήρως ξύπνιους αρρώστους υπό ραχιαία αναισθησία δεν αντανακλά καλά το επίπεδο αναλγησίας. Σε ασθενείς όμως υπό γενική αναισθησία, η καθοδηγούμενη από τον SSI διεγχειρητική αναλγησία οδήγησε σε αιμοδυναμική σταθερότητα και μικρότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων συνβάντων 372,373. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται όμως για να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα. 79

80 3. ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ - ΘΕΩΡΙΑ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ 3.1 Εισαγωγή Οι τεχνολογίες αισθητήρων, καταγραφής και ανάλυσης εκδηλώσεων που προέρχονται από το ανθρώπινο σώμα λαμβάνουν ολοένα και μεγαλύτερη σημασία στην κατανόηση της φυσιολογίας και της παθοφυσιολογίας του οργανισμού. Το δέρμα αποτελεί το κατεξοχήν όργανο επαφής με το εξωτερικό περιβάλλον και οι ηλεκτρικές του ιδιότητες, παρότι γνωστές από δεκαετίες, μόλις πρόσφατα αρχίζουν να διερευνώνται ενδελεχώς. Η δερματική ηλεκτρική αγωγιμότητα είναι παράδειγμα μιας τέτοιας εξέλιξης. 3.2 Βιοσήματα Το βιολογικό σήμα (ή βιοσήμα) είναι χωρική, χρονική, ή χωροχρονική καταγραφή ενός βιολογικού γεγονότος ή αλλιώς μια περιγραφή ενός φυσιολογικού φαινομένου, ανεξαρτήτως της φύσης της καταγραφής 374. Μιας και υπάρχουν αναρίθμητοι φυσιολογικοί μηχανισμοί, υπάρχει τεράστιος αριθμός βιοσημάτων που υποκρύπτονται σε ένα συγκεκριμένο βιολογικό γεγονός ή ένα σύστημα. Ένα παράδειγμα τέτοιου σήματος είναι ο ήχος που παράγεται από την καρδιά (πηγή), μεταφέρεται μέσω του σώματος, ενισχύεται από το στηθοσκόπιο (ενισχυτής) και γίνεται αντιληπτό από το αυτί (αισθητήρας). Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν αρκεί απλώς η απόκτηση ενός βιολογικού σήματος. Πρέπει να αναλυθούν για να ανακτηθούν πιο σχετικές πληροφορίες απ αυτά. Οι βασικές μέθοδοι ανάλυσης σημάτων, π.χ. ενίσχυσης, φιλτραρίσματος, ψηφιοποίησης, επεξεργασίας και αποθήκευσης, μπορούν να εφαρμοστούν σε πολλά βιολογικά σήματα. Συνοψίζοντας τα παραπάνω μπορούμε να απεικονίσουμε τη συμπεριφορά ενός βιοσήματος με ένα ηλεκτρικό μοντέλο* (σχήμα 3.2.1). 80

81 α) β) Σχήμα Ηλεκτρικό μοντέλο συμπεριφοράς βιοσήματος α)αυτόματου, β)προκαλούμενου από έξω 374. Στην περίπτωση ενός αυτόματα εμφανιζόμενου σήματος (σχήμα 1.α) η πηγή εμφανίζεται ως μια πηγή ημιτονοειδούς μορφής δυναμικού v(t) = V.cos(ωt+φ v ) με εύρος V = V.e jφv όπου V το εύρος και γωνιακή συχνότητα ω(=2π.f όπου f η συχνότητα ταλάντωσης) και φ v η φάση η οποία ικανοποιεί τη συνθήκη v(t) =Ze[V.e jωt ]. Οι απώλειες μεταφοράς αναπαριστώνται από αντιστάσεις στη σειρά και ακολουθούν τη σχέση οι απώλειες μετατροπής του σήματος ακολουθούν τη σχέση Z 1 Z 2 = Z 1. e jφ1, = Z 2. e jφ2 και το βιοσήμα που καταγράφεται μέσω του ρεύματος εξόδου i(t) = Ι. cos(ωt+φ I ), με εύρος I = I. e jφi, ικανοποιώντας τη συνθήκη i(t) =Ze[I. e jωt ]. Σύμφωνα με το νόμο του Ohm θα έχουμε: I = U/ (Z 1 +Z 2 ) 81

82 Με άλλα λόγια, όσο υψηλότερες οι απώλειες, δηλ Z 1 0, Z 2 0, τόσο πιο αδύναμο θα είναι το καταγεγραμμένο σήμα, ήτοι το μέγεθος I. Γενικά, φ Ι φ v, υπό την προϋπόθεση ότι φ 1 0, φ 2 0. Αναλόγως, αν όλες οι απώλειες μπορούν να αναπαρασταθούν από πραγματικές αντιστάσεις, τότε φ I = φ v και Ι = U/ (Z 1 +Z 2 ). Φαίνεται δε ότι τα φυσιολογικά φαινόμενα που μας ενδιαφέρουν είναι συνήθως κρυμμένα στα V ή στη Z 1 και η μεταφορά και μετατροπή τους επηρεάζει αναλόγως το I. Στην περίπτωση (σχήμα 1.β) όπου έχουμε παραγωγή βιοσήματος μετά από εξωτερικό ερέθισμα με εύρος U, έχουμε την παρεμβολή ακόμη μιας σύνθετης αντίστασης Z 2 πριν την έναρξη/πρόκληση/μεταβολή του σήματος μέσα στο σώμα από τις απώλειες μεταφοράς- μετατροπής. Οπότε το τελικό σήμα( ρεύμα) εξόδου έχει τη μορφή: Ι = U / (Z 2 +Z 1 + Z 2 ) Παράδειγμα τέτοιου σήματος είναι η σφυγμομετρική οξυγονομετρία 376, όπου η απορρόφηση του τεχνητού φωτός από το αίμα επηρεάζει την τελική μέτρηση. Βασιζόμενοι στα παραπάνω, τα βιοσήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν και διαγνωστικά και θεραπευτικά, όπως φαίνεται στο σχήμα Σχήμα Μοντέλο χρήσης βιοσημάτων για διάγνωση και θεραπεία. *Τα μοντέλα αυτά βασίζονται στη θεώρηση περί εναλλασσόμενου ρεύματος 377. Τα σήματα του εναλλασσόμενου ρεύματος είναι σύνθετοι αριθμοί και αναπαριστώνται από μιγαδικές εξισώσεις. Παράδειγμα σύνθετου αριθμού: c= a +j.b, όπου πραγματικό μέρος του c:re{c}=a και φανταστικό μέρος του c :Im{c} = b. Φάση < c = arctan( Im{c} Re{c} ) Μέτρο c = (Re{e}) 2 + (Im{e}) 2 82

83 3.3. Ταξινόμηση των βιοσημάτων Αναλόγως της προέλευσης, τα βιολογικά σήματα διακρίνονται σε ενδογενή, όπως παραδείγματος χάριν η θερμοκρασία, η πίεση ή τα ηλεκτρικά δυναμικά και σε εξωγενή τα οποία προέρχονται από την αντίδραση του βιολογικού συστήματος σε εξωτερικό ερεθισμό. Αναλόγως της απεικόνισής τους χωρίζονται σε μονοδιάστατα (π.χ.μεταβολή θερμοκρασίας, ηλεκτροκαρδιογράφημα), δυσδιάστατα (π.χ. υπερηχογραφία 2D, εικόνες ακτίνων Χ), και τριδιάστατα ( π.χ. υπερηχογραφία 3D, SPECT) Αναλόγως της συχνότητας εκπομπής τους διαιρούνται σε συνεχή και διακριτά. Η διαφορά τους έγκειται στο γεγονός ότι τα πρώτα περιγράφονται κάθε στιγμή από μια συνεχή συνάρτηση f(t), η οποία δίνει πληροφορία για κάθε χρονική στιγμή, ενώ η άλλη κατηγορία περιγράφεται από μια ακολουθία f(m) που παρέχει πληροφορίες για συγκεκριμένη στιγμή 374. Τα περισσότερα βιολογικά σήματα είναι συνεχή, συχνά όμως λόγω τεχνολογικών περιορισμών μετατρέπουμε ένα συνεχές σήμα σε διακριτό με τη διαδικασία της δειγματολειψίας που περιγράφεται γενικά από την ακόλουθη σχέση: f(t)=f(m) t=mt, t=-1,0,1, όπου T είναι η περίοδος δειγματοληψίας και fs = (2π/ T) είναι η συχνότητα δειγματοληψίας. Η χρήση του διακριτού σήματος αντί του αναλογικού είναι δυνατή, γιατί υπό ορισμένες παραδοχές το διακριτό σήμα είναι απόλυτα αντιπροσωπευτικό του αντίστοιχου συνεχούς, αυτού δηλαδή από το οποίο υπολογίσθηκε. Αυτό είναι γνωστό ως το θεώρημα της δειγματοληψίας (θεώρημα του Shannon), το οποίο αναφέρει ότι είναι δυνατή η πλήρης ανακατασκευή ενός συνεχούς σήματος από τα δείγματά του όταν, και μόνο όταν, η συχνότητα δειγματοληψίας είναι μεγαλύτερη από το διπλάσιο της μέγιστης συχνότητας του σήματος. Επίσης μια σημαντική διάκριση των βιολογικών σημάτων βασίζεται στην ικανότητά τους να περιγράφουν πλήρως με μαθηματικό ή γραφικό τρόπο. Αν η προηγούμενη συνθήκη ισχύει, ομιλούμε για ντετερμινιστικά σήματα, ειδάλλως αναφέρονται ως στοχαστικά. Είναι εύκολο να κατανοηθεί ότι στην πραγματικότητα τα βιοσήματα, ακόμη και αν σε μερικές περιπτώσεις εκλαμβάνονται ως «περιοδικά» (= ντετερμινιστικά), είναι στοχαστικά. (σχήμα 3.3.1) Το γεγονός αυτό πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη στη διαδικασία ερμηνείας του σήματος. 83

84 Σχήμα Κατηγορίες σημάτων και παραδείγματα. Αναλόγως της πηγής προέλευσής τους χωρίζονται σε: βιοχημικά σήματα, τα οποία περιέχουν πληροφορίες για τα επίπεδα και τις μεταβολές των διαφόρων χημικών ουσιών στο σώμα. Παραδείγματος χάριν, η συγκέντρωση των διαφόρων ιόντων όπως το ασβέστιο και το κάλιο, στα κύτταρα μπορεί να μετρηθεί και να καταγραφεί, όπως μπορούν και οι αλλαγές στις μερικές πιέσεις του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στο αναπνευστικό σύστημα ή το αίμα. Τα βιοχημικά σήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ποικίλους λόγους, όπως ο καθορισμός των επιπέδων γλυκόζης, λακτάσης και μεταβολιτών και η παροχή πληροφοριών για τη λειτουργία των διαφόρων φυσιολογικών συστημάτων. Οι μηχανικές λειτουργίες των βιολογικών συστημάτων που περιλαμβάνουν κίνηση, μετατόπιση, ένταση, δύναμη, πίεση και ροή παράγουν επίσης βιοσήματα, τα εμβιομηχανικά σήματα. Η πίεση αίματος, πχ. είναι μια μέτρηση της δύναμης που το αίμα ασκεί στα τοιχώματα των αγγείων. 84

85 Τα βιοακουστικά σήματα είναι ένα πρόσθετο υποσύνολο των σημάτων που περιλαμβάνουν τη δόνηση (κίνηση). Πολλά βιολογικά γεγονότα παράγουν ακουστικό θόρυβο. Για παράδειγμα, η ροή του αίματος μέσω των βαλβίδων στην καρδιά έχει έναν διακριτικό ήχο. Οι μετρήσεις του βιοακουστικού σήματος μιας καρδιακής βαλβίδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να βοηθήσουν στη διαπίστωση της σωστής ή μη λειτουργίας. Το αναπνευστικό σύστημα, οι αρθρώσεις, και οι μύες παράγουν επίσης βιοακουστικά σήματα που διαδίδονται μέσω του βιολογικού μέσου και μπορούν συχνά να μετρηθούν στην επιφάνεια του δέρματος με τη χρησιμοποίηση των ακουστικών μετατροπέων όπως τα μικρόφωνα και τα επιταχύμετρα. Εκτός των παραπάνω, υπάρχουν τα βιοοπτικά σήματα που παράγονται από τις οπτικές ιδιότητες των βιολογικών συστημάτων. Τα βιοοπτικά σήματα μπορούν να εμφανιστούν φυσικά ή, σε μερικές περιπτώσεις, μπορούν να προκληθούν χρησιμοποιώντας μια βιοϊατρική τεχνική. Παραδείγματος χάριν, οι πληροφορίες για την υγεία ενός εμβρύου μπορούν να ληφθούν με τη μέτρηση των χαρακτηριστικών φθορισμού του αμνιακού υγρού. Η εκτίμηση της καρδιακής παροχής μπορεί να γίνει με τη χρησιμοποίηση της μεθόδου διαλύσεως χρωστικών ουσιών που περιλαμβάνει τον έλεγχο της συγκέντρωσης μιας χρωστικής ουσίας όπως επανακυκλοφορεί μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Τέλος, διακρίνουμε τα βιοηλεκτρικά και βιομαγνητικά σήματα που εξετάζονται από την επιστήμη του βιοηλεκτρομανγητισμού και τα οποία θα αναφερθούν πιο αναλυτικά παρακάτω 374,

86 3.4. Βιοηλεκτρομαγνητισμός - εφαρμογές στην ιατρική Ο βιοηλεκτρομαγνητισμός αποτελεί την επιστήμη που εξετάζει τα ηλεκτρικά, ηλεκτρομαγνητικά και μαγνητικά φαινόμενα που προκαλούνται στους ζωντανούς ιστούς Τα τελευταία περιλαμβάνουν: -τη συμπεριφορά των διεγέρσιμων ιστών (πηγή) - τα ηλεκτρικά ρεύματα και τα δυναμικά που αναπτύσσονται - τα μαγνητικά πεδία μέσα και γύρω από το σώμα - τη αντίδραση των διεγέρσιμων κυττάρων σε ερεθίσματα ηλεκτρικών και μαγνητικών πεδίων - τις ενδογενείς ηλεκτρικές και μαγνητικές ιδιότητες των ιστών. Σημαντικό είναι να διαχωριστεί ο βιοηλεκτρομαγνητισμός από την ιατρική ηλεκτρονική (medical electronics) που αναφέρεται στις συσκευές που χρησιμοποιεί ο πρώτος. Όπως είναι κατανοητό, υπάρχει αλληλοεπικάλυψη και με άλλους τομείς που συνδυάζουν τη μηχανική, τη φυσική, τη βιολογία και την ιατρική όπως : τη βιοφυσική,τη βιοτεχνολογία, τη βιοϊατρική μηχανική και την ιατρική φυσική (σχήμα 3.4.1). Σχήμα Σχέση μεταξύ των διαφόρων επιστημών: ΙΦΣιατρική φυσική, ΙΜΧ-ιατρική μηχανική, ΒΦΣ- βιοφυσική, ΙΗΛιατρική ηλεκτρονική, ΒΜΧ-βιομηχανική, ΒΗΜ-βιοηλεκτρομαγνητισμός. 86

87 Η περαιτέρω διαίρεση του βιοηλεκτρομαγνητισμού βασίζεται από τη μία στις διαφορικές εξισώσεις του Maxwell (1862) που περιγράφουν ένα χρονικά μεταβαλλόμενο πεδίο, όπου η συνύπαρξη ενός ηλεκτρικού και ενός μαγνητικού πεδίου είναι αναπόφευκτη (Πίνακας ) και από την άλλη στην αρχή της αμοιβαιότητας, σύμφωνα με την οποία η κατανομή της ευαισθησίας εντόπισης ενός βιοηλεκτρικού σήματος, η ενεργειακή κατανομή της ηλεκτρικής διέγερσης και η κατανομή της ευαισθησίας εντόπισης της ηλεκτρικής αντίστασης είναι ίδιες (συνθήκη Lorentz). Πίνακας Εξισώσεις Maxwell,όπως περιγράφονται στην ολοκληρωτική και διαφορική τους μορφή 383 *, όπου: E το ηλεκτρικό πεδίο, Β το μαγνητικό πεδίο, J η πυκνότητα ττου ρεύματος, ρ η συνολική πυνότητα φορτίου, ε 0 η διηλεκτρική σταθερά του κενού, μ 0 η μαγνητική διαπερατότητα του κενού, ενώ στις ολοκληρωτικές εξισώσεις:το Ω δηλώνει όγκο, Ω είναι η κλειστή επιφάνει που τον περικλείει, με την κανονική κατεύθυνση από μέσα προς το έξω, το dv δηλώνει ένα διαφορικό στοιχείο όγκου του Ω, το Σ δηλώνει μια μη-κλειστή επιφάνεια (με την υπόθεση ότι είναι ανεξάρτητη του χρόνου), το ds δηλώνει ένα διαφορικό διανυσματικής περιοχής του στοιχείου Σ ή Ω, παράλληλο προς την κανονική επιφάνεια και Σ είναι ο κλειστός βρόχος που κυκλοφορούν γύρω από την Σ, αριστερόστροφα (σύμφωνα με το ds)**. Έτσι διακρίνουμε τις κατηγορίες του βιοηλεκτρισμού, βιοηλεκτρομαγνητισμού και του βιομαγνητισμού σύμφωνα με τις εξισώσεις Maxwell και τους τομείς της μέτρησης των πεδίων, της διέγερσης και του μαγνητισμού και της μέτρησης των ενδογενών ηλεκτρικών και μαγνητικών ιδιοτήτων των ιστών Σχηματικά η σχέση τους απεικονίζεται στο σχήμα 3.4.5, ενώ παραδείγματα εφαρμογής των παραπάνω διακρίσεων φαίνονται στο πίνακα

88 Σχήμα Σχέση μεταξύ των διαφόρων τομέων του βιοηλεκτρο-μαγνητισμού Μέτρηση πεδίων Βιοηλεκτρισμός Βιοηλεκτρομαγνητισμός Βιομαγνητισμός Ηλεκτροεγκεφαλογραφία Ηλεκτρονευρογραφία Μαγνητοεγκεφαλογραφία Μαγνητονευρογραφία Μαγνητοπνευματόγραμμα Μαγνητοηπατόγραμμα Ηλεκτροκαρδιογραφία Ηλεκτρομυογραφία Ηλεκτρονυσταγμογραφία Ηλεκτροφθαλμογραφία Μαγνητοαφμιβληστροειδογραφία Μαγνητοκαρδιογραφία Μαγνητομυογραφία Μαγνητοφθαλμογραφία Μαγνητονυσταγμογραφία Διέγερση και μαγνητισμός Καρδιακή βηματοδότηση Μαγνητική μύο~ και Μαγνητοθεραπεία Ηλεκτρική μύο~ και νεύροδιέγερση Μαγνητισμός νευροδιέγερση Ηλεκτρομαγνητοθεραπεία σιδηρομαγνητικών ουσιών Χειρουργική διαθερμία Ηλεκτροθεραπεία Μέτρηση ενδογενών ιδιοτήτων των ιστών Πνευμογραφία αντίστασης Τομογραφία αντίστασης Απεικόνιση μαγνητικού Καρδιογραφία αντίστασης Ηλεκτροδερματική Μαγνητική μέτρηση ηλεκτρικής αντίστασης συντονισμού Μέτρηση μαγνητικής αντίδραση ευαισθησίας Πίνακας Εφαρμογές του βιοηλεκτρομαγνητισμού

89 Εκτός των παραπάνω, κάποιοι ερευνητές διακρίνουν την κατηγορία του νευροφυσιολογικού βιοηλεκτρομαγνητισμού, του καρδιολογικού και αυτού που αναφέρεται σε άλλους ιστούς και όργανα (ανατομική διαίρεση). Συνοψίζοντας, η επιστήμη του βιοηλεκτρομαγνητισμού επιτρέπει την έρευνα της συμπεριφοράς των ζωντανών ιστών, τόσο σε υποκυτταρικό (π.χ. μετρώντας το ηλεκτρικό ρεύμα σε ένα δίαυλο ιόντων), όσο και σε κυτταρικό και οργανικό επίπεδο. Με τη βοήθεια μάλιστα της μοριακής βιολογίας και της ανάπτυξης νέων τεχνολογιών, προσφέρει καινούργιες ευκαιρίες διαμόρφωσης διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων. Στη συνέχεια θα επικεντρωθούμε στην ηλεκτροδερματική αντίδραση. *Τόσο οι διαφορικές όσο και και οι ολοκληρωτικές εξισώσεις είναι χρήσιμες. Η ολοκληρωτική διατύπωση μπορεί συχνά να χρησιμοποιηθεί απλά και άμεσα για τον υπολογισμό πεδίων από συμμετρική κατανομή των φορτίων και των ρευμάτων. Από την άλλη πλευρά, οι διαφορικές εξισώσεις είναι ένα πιο φυσικό σημείο εκκίνησης για τον υπολογισμό των πεδίων σε πιο περίπλοκες (λιγότερο συμμετρικές) καταστάσεις. **Η ανάλυση των εξισώσεων είναι πολύπλοκη και ξεφεύγουν του σκοπού της παρούσης εργασίας. 89

90 3.5. Ανατομία και φυσιολογία του δέρματος. Το δέρμα είναι το όργανο που παρεμβάλλεται μεταξύ του σώματος και του εξωτερικού περιβάλλοντος. Αποτελεί το 12-16% του του βάρους του ανθρώπινου σώματος, ενώ η επιφάνειά του είναι περίπου 1.8 m 2 στον άνδρα και 1.6 m 2 στη γυναίκα Επιτελεί διάφορες λειτουργίες όπως Η αμυντική (προστασία απέναντι σε χημικά, μηχανικά, θερμικά ερεθίσματα, ορισμένα είδη ακτινοβολιών και παθογόνων οργανισμών) Επουλωτική Θερμορυθμιστική Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης (τροποποιώντας τον ενδοαγγειακό όγκο) Αισθητική (μέσω των αισθητηρίων αφής-σωμάτια Wagner-Meissner, πίεσηςσωμάτια Vater-Paccini, θερμοκρασίας-σωμάτια Ruffini και Krause και πόνου) Ρύθμιση υγρών των σώματος Σε κατώτερες μορφές ζωής οι λειτουργίες αυτές είναι αυξημένες (αναπνοή, διατροφή, κ.α), ενώ στις υπόλοιπες το δέρμα αποτελεί εκλεκτικό όριο ουσιών προς και από το εξωτερικό περιβάλλον. Οι μηχανικές και ηλεκτρικές ιδιότητες του δέρματος εξαρτώνται σχεδόν απόλυτα από την περιεκτικότητά του σε νερό (φυσιολογικά 56-61%). Το πάχος του ποικίλει από άτομο σε άτομο και για το ίδιο άτομο ανάλογα με την περιοχή. Είναι λεπτό στα βλέφαρα και παχύ στις παλάμες και τα πέλματα. Είναι επίσης λεπτότερο στα παιδιά, τις γυναίκες και τους ηλικιωμένους ενώ είναι παχύτερο στους ενήλικους άνδρες 386. Το χρώμα του επίσης εξαρτάται από την ποσότητα μελανίνης, το πάχος της κεράτινης στοιβάδας και την αγγειοβριθεία και την ανατομική θέση των επιπολής αγγείων. Ανατομικά, αποτελείται από 3 στρώματα: Α)την επιδερμίδα (πάχος περίπου 0,17-0,25 mm) που αποτελείται από 5 κυτταρικές στοιβάδες την κερατοειδή ή κεράτινη (stratum corneum), τη διαυγή (stratum lucidum), την κοκκιώδη(stratum granulosum), την ακανθώδη (stratum spinosum) και τη βλαστική (stratum germinativum) 386. Η κεράτινη στοιβάδα αποτελείται από σειρές αποπεπλατυσμένων κερατινοκκυτάρων. Τα τελευταία διευθετούνται σε κάθετες στήλες σε περιοχές έντριχου δέρματος, ενώ στην περιοχή των παλάμων και των πελμάτων το ένω 90

91 επικαλύπτει το άλλο. Στις αναφερόμενες δυο περιοχές, εντοπίζεται και η ύπαρξη της «διαυγούς» στοιβάδες. Η κοκκιώδη στοιβάδα αποτελείται από 2-3 σειρες αποπεπλατυσμένων επιθηλιακών κυττάρων, στο κυτταρόπλασμα των οποίων παρατηρούνται κερατινοσώματα. Η μετακίνηση των τελευταίων στο μεσοκυττάριο χώρο οπου, με τη βοήθεια ενός ενζύμου διασπούν τα δεσμοσώματα, συμβάλει στη διαμόρφωση της κεράτινης στοιβάδας. Η ακανθώδη στοιβάδα αποτελείται απο 2-8 σειρές πολυεδρικών επιθηλιακων κυττάρων τα οποία συνδέονται με μεσοκυττάριες γέφυρες, οι οποίες προσδίδουν μεγάλη σταθερότητα στην επιδερμίδα. Τέλος, η βασική ή μητρική στοιβάδα αποτελείται από μια σειρά κυλινδρικών ή κυβοειδών κυττάρων που είναι συνήθως διατεταγμένα κάθετα στην επιφάνεια του δέρματος και με τον κατώτερο πόλο τους συνδέονται με τη βασική μεμβράνη, η οποία χωρίζει την επιδερμίδα από το χόριο. Β) Το χόριο είναι το κύριο εσωτερικό στρώμα του δέρματος. Δομικά το πάχος του χορίου είναι mm και υποστηρίζει το αγγειακό δίκτυο, το οποίο παρέχει στη μη αγγειωμένη επιδερμίδα θρεπτικά συστατικά. Το χόριο περιέχει κυρίως κύτταρα συνεκτικού ιστού, κολλαγόνο, ελαστίνη και άλλη ενδοκυτταρική ύλη, στοιχεία τα οποία δίνουν την υποστήριξη και την ελαστικότητα στο δέρμα. Το χόριο αποτελείται από δυο κύρια υποστρώματα : το επιθηλιακό στρώμα (το εξωτερικό υπόστρωμα,stratum papillare), το οποίο περιέχει το αγγειακό δίκτυο και το δικτυακό υπόστρωμα (stratum reticulare), το οποίο στεγάζει εκτός από πολλά αλλά στοιχεία και τριχοφυείς αδένες, θυλακώματα των τριχών και αδένες εκκρίσεως (σμηγματογόνους και ιδρωτοποιούς) (Εικόνα 3.5.1). Γ) Το υπόδερμα είναι ένα υποδερμικό στρώμα συνδετικού ιστού. Το μέγεθός του ποικίλει σημαντικά ανάλογα με την περιοχή του σώματος. Μπορεί να φθάσει μέχρι και το πάχος των 3 cm στη κοιλιά και να είναι απών από άλλα μέρη όπως τα βλέφαρα. Το υπόδερμα παρουσιάζει σημαντικές εναποθέσεις από λευκό λίπος, του οποίου τα κύτταρα είναι κατά ομάδες, δημιουργώντας συστοιχίες. Από τα παραπάνω γίνεται σαφές ότι το δέρμα έχει υψηλή ηλεκτρική αντίσταση λόγω του μεγάλου πάχους στρώματος νεκρών κυττάρων και της υψηλής περιεκτικότητας κερατίνης (Σχήμα 3.5.1) 91

92 Σχήμα Ανατομία του δέρματος. Εικόνα α) Εγκάρσια τομή του δέρματος (x270, Αιματοξυλίνη-εωσίνη) Αναφέρονται τα λατινικά ονόματα των στοιβάδων της επιδερμίδας.dermis-δέρμα β)ιδρωτοποιός πόρος (μεγέθυνση x370) από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης

93 3.6. Ιδρωτοποιοί αδένες. Αρχή παραγωγή του ιδρώτα και της ηλεκτροδερματικής αντίδρασης. Υπάρχουν περίπου 2,6 εκατομμύρια ιδρωτοποιοί αδένες κατά μέσο όρο (0.1% της δερματικής επιφάνειας), οι οποίοι είναι κατανεμημένοι σε ολόκληρο το σώμα εκτός των χειλιών, των έσω ακουστικών πόρων, των θηλών των μαστών και των έξω γεννητικών οργάνων 384. Η μέση πυκνότητα αδένων ανά cm 2 δέρματος στους ενήλικες είναι 233 στις παλάμες, 620 στα πέλματα, 360 στο μέτωπο και 120 στους μηρούς 385. Ο συνολικός τους αριθμός από τη γέννηση ως το θάνατο είναι ίδιος, αλλάζει όμως η πυκνότητα στην επιφάνεια με την ηλικία. Όσοι βρίσκονται στις παλάμες αναπτύσσονται στο έμβρυο μεταξύ των 3-4 μηνών, ενώ οι υπόλοιποι μετά τον 5 ο. Οι ιδρωτοποιοί αδένες χωρίζονται σε δυο κατηγορίες 385 : τους αποκρινείς που βρίσκονται κυρίως στις γεννητικές περιοχές, αρχίζουν να λειτουργούν από την εφηβεία και επηρεάζουν λίγο την ηλεκτροδερματική δραστηριότητα και τους εκκρινείς που διασπείρονται με διαφορετική πυκνότητα σε όλη την επιφάνεια του δέρματος (μικρότερη στα άκρα και τον κορμό, μέγιστη στις παλάμες και στα πέλματα). Δομικά, καθένας από αυτούς αποτελείται από ένα σωληνίσκο που διαιρείται σε δύο μέρη το «εκκριτικό» και τον «πόρο» (10μm διάμετρο). Κάθε αδένας νευρώνεται από διαφορετικές μεταγαγγλιακές νευρικές ίνες, ενώ κάθε ίνα νευρώνει περίπου 1.28cm 2 δέρματος (εύρος cm 2 ή αδένες) (Schmelz και συν.1998) και ενεργοποιείται με μέση συχνότητα 0,62Hz 392. Αναφορικά με τη σχέση ηλεκτροδερματικού σήματος- νευρικού σήματοςιδρωτοποιού δραστηριότητας, οι μελέτες των Saga 393, Macefield και Wallin (1996, 1999) αλλά και των Nishiyama και συν. (2001) αναφέρουν ότι η παραγωγή ιδρώτα σχετίζεται άμεσα με το εύρος της νευρικής ώσης και δεν οδηγεί σε παραγωγή ιδρώτα κάθε νευρική ώση (Σχήμα 3.6.1)

94 Σχήμα Σχέση νευρικής ώσης ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας(edr) και παραγωγής ιδρώτα όπως αναφέρεται στη μελέτη των Nishiyama και συν 395.(2001) S - Ώση που ενεργοποιεί την παραγωγή ιδρώτα, S* - ώση που δεν ενεργοποιεί την παραγωγή ιδρώτα, V- ώση από αγγειοκινητικά νεύρα. Όταν το εκκριτικό μέρος διεγείρεται, εκκρίνεται ένα υγρό (προϊδρώτας) όμοιο με το πλάσμα, με εξαίρεση την περιεκτικότητά του σε πρωτεΐνες και λιπαρά οξέα. Περιέχει Na mm, Cl mm, K + 5 mm, διττανθρακικά σε συγκέντρωση mm, γαλακτικό οξυ mm, καθώς και ίχνη από άλλα ιόντα, ουρία και βιταμίνες (Boucsein, 1992) 397. Ο προϊδρώτας μετακινείται προς την δερματική επιφάνεια μέσω των υδραυλικών πιέσεων μέσα στον πόρο και των ρυθμικών συσπάσεων (συχνότητας Hz) του μυοεπιθιλιακού στρώματος γύρω από τον πόρο. Αυτή η δραστηριότητα ελέγχεται από συμπαθητικές χολινεργικές νευρικές ίνες. Όταν ο προϊδρώτας φτάσει στην επιδερμίδα τότε, αναλόγως του ρυθμού παραγωγής του, υπάρχει τροποποίηση της σύνθεσης με τη διαδικασία της ώσμωσης (σχήμα 3.6.2). Σχήμα Σχηματισμός του ιδρώτα. 94

95 Η σύσταση του τελικού προϊόντος καθώς και η σχετική ηλεκτρική αγωγιμότητα φαίνονται στους πίνακες και 2. Νάτριο 0.9 gr/l Χαλκό mg/lt Κάλιο 0.2 gr/l Σίδηρο 1mg/lt Ασβέστιο gr/lt Χρώμιο 0.1mg/lt Μαγνήσιο gr/lt Νικέλιο 0.05 mg/lt Ψευδάργυρο 0.4 mg/lt Μόλυβδο 0.05mg/lt Πίνακας Σύσταση ιδρώτα σε μεταλλικά στοιχεία. Υλικό Αγωγιμότητα Χαλκός 59,600,000 Αλουμίνιο 37,800,000 Σιλικόνη 1,200 Σίδηρος 100 Ιδρώτας 5 Πόσιμο νερό Απιονισμένο νερό Αέρας Πίνακας Σχετική αγωγιμότητα μεταξύ γνωστών υλικών. Συνοψίζοντας λοιπόν, κατά τη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, οι ιδρωτοποιοί αδένες διεγείρονται, οι αντίστοιχοι πόροι γεμίζουν με ιδρώτα (ο οποίος θεωρείται αδύναμο ηλεκτρολυτικό διάλυμα ) δημιουργώντας έτσι πολλές οδούς χαμηλής αντίστασης και μεταβάλλοντας την δερματική ηλεκτρική αγωγιμότητα (σχήμα 3.6.3). Σχήμα Σχέση δερματικής αντίστασης με τον αριθμό ανοικτών πόρων. 95

96 3.7 Κεντρικός έλεγχος Παρόλο που ο κύριος λόγος του ιδρώτα είναι η θερμορύθμιση, είναι γνωστό ότι η εφίδρωση στις παλάμες είναι ανεξάρτητη της περιβάλλουσας θερμοκρασίας (κάτω από φυσιολογικές συνθήκες) και μπορεί να εκλυθεί από συναισθηματικά (φόβο, ευχαρίστηση, ανησυχία), φυσιολογικά (μεγάλη εισπνευστική προσπάθεια, κινήσεις, αφή) και στρεσογόνα (πνευματική διέγερση) ερεθίσματα. Όλα τα παραπάνω συνηγορούν υπέρ ενός κεντρικότερου ελέγχου της δραστηριότητας των ιδρωτοποιών αδένων που βρίσκεται σε διαφορετικά επίπεδα του κεντρικού νευρικού συστήματος και είναι μερικώς ανεξάρτητα το ένα από το άλλο (Boucsein, 1992) 397. Έτσι, για παράδειγμα, εικάζεται ότι πολλές εγκεφαλικές δομές σχετίζονται με τη συναισθηματική εξίδρωση, παρόλο που η κύρια οδός του μηχανισμού αυτού παραμένει άγνωστη (Asahina και συν.,2002) 398. Τα περισσότερα συμπεράσματα σχετικά με την προέλευση των ηλεκτροδερματικών φαινομένων προέρχονται από μελέτες βλαβών και διέγερσης του κεντρικού νευρικού συστήματος σε ζώα (κυρίως σε πιθήκους και γάτες). Τελευταία, χάρη σε μη επεμβατικές λειτουργικές μεθόδους απεικόνισης των εγκεφαλικών δομών όπως η fmri και η PET, έχουμε τη δυνατότητα να ερευνούμε τον ανθρώπινο εγκέφαλο (Williams και συν., , ). Ο υποθάλαμος είναι η κύρια εγκεφαλική περιοχή ρύθμισης της εφίδρωσης (και το κύριο θερμορυθμιστικό κέντρο) και φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας. Η δική του λειτουργία από την άλλη, επηρεάζεται από άλλες δομές, όπως είναι για παράδειγμα το λιμπικό σύστημα. Φλοιϊκές περιοχές που αλληλεπιδρούν με το τελευταίο επηρεάζουν επίσης αυτή τη δραστηριότητα σε θηλαστικά και πρωτεύοντα. Έχει αποδειχθεί (Luria,1970) ότι η δερματική αγωγιμότητα σε αντιδράσεις προσανατολισμού είναι μειωμένες ή εκλείπουν τελείως σε περιπτώσεις με πλάγιες μετωπιαίες φλοιϊκές βλάβες 401. Άρα, φαίνεται ότι η «συναισθηματική εφίδρωση» στα πέλματα και στις παλάμες ελέγχεται πλήρως από το λιμπικό σύστημα και τις σχετιζόμενες με αυτό δομές (αμυγδαλή και ιππόκαμπος) (Σχήμα 3.7.1). 96

97 Σχήμα Δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος εμπλεκόμενες στην ηλεκτροδερματική δραστηριότητα. Όμως δεν είναι μόνο το λιμπικό-υποθαλαμικό σύστημα που σχετίζεται με ηλεκτροδερματικού τύπου αντιδράσεις, όπως τα βασικά γάγγλια άλλα και ο δικτυωτός σχηματισμός. Στην πρώτη περίπτωση έχουμε τις προκινητικές φλοιϊκές περιοχές (περιοχή 6 κατά Brodmann) των οποίων ίνες μεταφέρουν νευρικές ώσεις από σκελετικούς μύες που βρίσκονται πλησίον ινών που ελέγχουν την εφίδρωση. Όταν οι περιοχές αυτές διεγείρονται φυσικά ή ηλεκτρικά, ή αφαιρούνται, παρατηρείται υπερίδρωση. Τέλος, ο δικτυωτός σχηματισμός αποτελείται από πυρήνες και ίνες στο κέντρο του εγκεφάλου, υπεύθυνες για την αφύπνιση και τη διατήρηση της εγρήγορσης καθώς και της επεξεργασίας αισθητικών διεγέρσεων και της ρύθμισης νωτιαίων αντανακλαστικών που επίσης σχετίζονται με την ηλεκτροδερματική δραστηριότητα. Ένα παρόμοιο πρότυπο περιγράφεται στο μοντέλο του Boucsein και τα ονομαζόμενα συστήματα αφύπνισης-εγρήγορσης. Το πρότυπο αυτό ενσωματώνει το μοντέλο των 2 συστημάτων του Routtenberg (1968) 402, αυτό των τριών συστημάτων των Pribram-McGuinness (1975) 403 και Fowles (1980) 404, καθώς και το μοντέλο των κυκλωμάτων μεταξύ βασικών γάγγλιων προμετωπιαίου φλοιού (De Long και συν. 405 Το 1 ο σύστημα ( ονομαζόμενο και σύστημα επίδρασης) είναι συγκεντρωμένο στην αμυγδαλή και σχετίζεται με τις αντιδράσεις σε πάλη, ψύχος, ενώ ξεχωριστοί πυρήνες σχετίζονται με τις αντιδράσεις στο φόβο (Boucsein Backs, 97

98 2009, Le Doux και συν.1996, Gray και συν.1987) Χολινεργικές ίνες που προέρχονταιι από το δικτυωτό σχηματισμό ενεργοποιούν το 1 ο σύστημα μέσω της αμυγδαλής που με τη σειρά της ενεργοποιεί το σύστημα του ιπποκάμπου έχοντας ως αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης και της προσοχής (Boucsein - Backs,2009) 406. Αν οι συνθήκες αλλάξουν ή υπάρξουν συγκερκριμένες διεγέρσεις (ερεθίσματα), θα προκαλέσει αύξηση της συχνότητας ή του εύρους της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας και του καρδιακού ρυθμού μέσω του υποθαλάμου. Η προσοχή θα στραφεί προς το νέο ερέθισμα, υποστηριζόμενη μάλιστα από ασυναίσθητες σωματοκινητικές εκδηλώσεις, όπως κινήσεις του κεφαλιού και των οφθαλμών. Το 3 ο σύστημα αφύπνισης-εγρήγορσης προσφέρει αυξημένη ετοιμότητα στις εγκεφαλικές περιοχές που εμπλέκονται σε σωματοκινητικές απαντήσεις. Το 2 ο σύστημα (ονομαζόμενο και σύστημα προσπάθειας) έχει ως κύρια ανατομική δομή τον ιππόκαμπο και σχετίζεται με την συμπεριφορική ανάσχεση και το σύστημα που προτάθηκε από τους Gray και McNaughton 409. Συγκεκριμένα, σε περίπτωση πιθανού ερεθίσματος απειλής, υπάρχει αύξηση ώσεων πληροφοριών προς τον ιππόκαμπο. Εδώ, αρχίζει μια διαδικασία σύγκρισης και αξιολόγησης του ερεθίσματος με ήδη «αποθηκευμένες» παλαιότερες πληροφορίες. Σ αυτή τη διαδικασία εμπλέκονται εγκεφαλικές περιοχές υπεύθυνες για κινητικές αντιδράσεις (φλοιός) και συμπεριφορικές εκδηλώσεις (μέσω των βασικών γάγγλιων). Αν υπάρξει διαφορά μεταξύ των δύο συνόλων πληροφοριών, αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συμπεριφορική ανάσχεση, την αύξηση της εγρήγορσης και ως εκδηλώσεις την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας. Το 3 ο σύστημα του μοντέλου ονομάζεται σύστημα προετοιμασίας δραστηριοποίησης, έχει ως κεντρική ανατομικήδομή τα βασικάγάγγλι α και εμπλέκεται στη σωματοκινητική δραστηριότητα. Όταν ενεργοποιείται, συνεργάζεται με το 1 ο σύστημα και προετοιμάζει το σώμα για κινητική απάντηση. Εδώ, οι εκδηλωσεις είναι αύξηση του εύρους της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας και της καρδιακής συχνότητας που συνοδεύουν τη σωματική απάντηση. Ενεργοποίηση του 2 ου συστήματος μπορεί να αναστείλει την κινητική απάντηση (Boucsein - Backs, 2009) 406. Τέλος το 4 ο σύστημα (σύστημα γενικής εγρήγορσης) έχει ως κεντρική ανατομική δομή το δικτυωτό σχηματισμό και ρυθμίζει γενικά το επίπεδο της εγρήγορσης και μάλιστα σε αντίστροφη σχέση με το σύστημα προσπάθειας. Σε περίπτωση 98

99 ενεργοποίησης, καταγράφονται αυξήσεις στη δερματική αγωγιμότητα, την αρτηριακή πίεση και τη καρδιακή συχνότητα (διάγραμμα 3.7.1). Διάγραμμα Το μοντέλο Boucsein για το κεντρικό έλεγχο της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας (εξηγήσεις στο κείμενο). 99

100 3.8. Ηλεκτρική θεώρηση του δέρματος Στις προηγούμενες παραγράφους είδαμε ότι τα διάφορα συστατικά του δέρματος συμπεριφέρονται ως ενεργές ηλεκτρικές συσκευές όταν το ρεύμα περνά από μέσα τους. Είναι λοιπόν δυνατό να αναπαραστήσουμε το δέρμα θεωρώντας το ως ένα ηλεκτρικό δίκτυο αποτελούμενο από πυκνωτές, αντιστάσεις και πηγές τάσεως. Γενικότερα, υπάρχουν δυο προσεγγίσεις (Venables and Christie, 1973): i) η θεώρηση του «μαύρου κουτιού», στην οποία η συμπεριφορά του συστήματος σχετίζεται με γνωστές παραμέτρους της υπάρχουσας πηγής τάσεως και ii) η μηχανιστική προσέγγιση, στην οποία οι γνωστές λειτουργίες των συστατικών του δέρματος που συμμετέχουν στα ηλεκτροδερματικά φαινόμενα, αναπαριστώνται με διάφορα ηλεκτρικά ανάλογα 410. Οι δυο προσεγγίσεις δεν είναι ανεξάρτητες, μια και είναι δυνατό να συνδυαστούν τα αποτελέσματα και των δύο. Αναφορικά με την ηλεκτρική συμπεριφορά των διαφόρων δερματικών συστατικών, είναι γνωστό ότι υπάρχει ένα εσωτερικό πιο υγρό, πιο αγώγιμο στρώμα (δέρμα μαζί με τις στοιβάδες του δέρματος, εκτός της κεράτινης) και ένα εξωτερικό, λιγότερο υγρό και άρα λιγότερο αγώγιμο στρώμα (stratum corneum). Παρά ταύτα, το τελευταίο διακόπτεται από τους ιδρωτοποιούς πόρους που παίζουν το ρόλο των ιοντικών ηλεκτρικών οδών. Τα ιόντα αυτά μπορούν να διαπεράσουν μέσω του ενδιάμεσου χώρου στην κεράτινη στοιβάδα καθιστώντας την πιο αγώγιμη. Επιπλέον, το ηλεκτρικό ρεύμα που εφαρμόζεται μέσω του δέρματος (εξωσωματικές μετρήσεις) διευκολύνει τη διάχυση των ιόντων αυτών. Άρα, είναι δυνατό να θεωρήσουμε όλη την κεράτινη στοιβάδα ως μια μεταβλητή αντίσταση, αναλόγως του βαθμού ύγρανσης και συγκέντρωσης ιόντων. Από τη άλλη, οι κυτταρικές μεμβράνες συμπεριφέρονται ως πυκνωτές, μιας και η εκλεκτική τους διαπερατότητα επιτρέπει και την αποθήκευση ιόντων και την πόλωση. Συνοπτικά, το ηλεκτρικό δερματικό δίκτυο μπορεί να περιγραφεί: Α) από μια μεταβαλλόμενη αντίσταση αποτελούμενη από την κεράτινη στοιβάδα, Β) από μια σταθερή αντίσταση αποτελούμενη από την επιδερμίδα, Γ) από αντιστάσεις αποτελούμενες από τους ιδρωτοποιούς πόρους που «μπαίνουν» ή όχι στο κύκλωμα, 100

101 Δ) από μια σταθερή μικρή αντίσταση του κατώτερου στρώματος της επιδερμίδας, του δέρματος και του υποδέρματος και Ε) από διάφορους πυκνωτές δημιουργούμενους από ενεργές μεμβράνες της επιδερμίδας και του εκκριτικού μέρους των αδένων. Έτσι όλη η επιδερμίδα θα αντιδράσει σε εξωτερικό ρεύμα όπως ένα δίκτυο από αντιστάσεις και πυκνωτές τοποθετημένες παράλληλα και σε σειρά (Boucsein,1992) 496. Βασιζόμενοι σ αυτές τις θεωρήσεις, δημιουργήθηκαν αρκετά ηλεκτρικά μοντέλα του ηλεκτροδερματικού συστήματος. Ένα από τα πρώτα ήταν αυτό των Montagu και Cole (1966) 411, που τροποποιήθηκε αργότερα από τον Boucsein (1987). (Σχήματα και αντίστοιχα). Σχήμα Ηλεκτρικά μοντέλα του δέρματος από τους Montagu-Cole και τροποποίηση του Boucsein 412 (εξηγήσεις στο κείμενο) Στο 1 ο R 2 είναι η αντίσταση της επιδερμίδας και r 1 r n οι ηλεκτρικές οδοί των ιδρωτοποιών αδένων. Αυτές θεωρούνται ότι μπορεί να είναι ανοικτές ή κλειστές αναλόγως της ενεργοποίησής τους, ενώ τα στοιχεία R 1 και R 2 μένουν αναλλοίωτα στο χρόνο. Το C αναπαριστά τη δερματική χωρητικότητα. Η ανάπτυξη του συγκεκριμένου μοντέλου βασίζεται στη θεώρηση ότι όταν 2 ηλεκτρόδια τοποθετούνται στην επιφάνεια του σώματος,,η αντίσταση μεταξύ τους είναι τα 101

102 άθροισμα των δερματικών αντιστάσεων στα σημεία αυτά. Η αντίσταση του εσωτερικού του σώματος είναι σχετικά αμελητέα (Montagu Coles,1966) 410. Στο μοντέλο αυτό (από το εξωτερικό προς το εσωτερικό) η αντίσταση οφείλεται κυρίως στην κεράτινη στοιβάδα που δρα ως μονωτής στην επιφάνεια του σώματος (R 2 ). Σε παραλληλία με την αντίσταση αυτή, τα στοιχεία r 1 r n δρουν ως ηλεκτρικά βραχυκυκλώματα. Το στοιχείο R 1 βρίσκεται και αυτό σε παραλληλία με όλα τα υπόλοιπα και αναπαριστά την χαμηλή αντίσταση των εσωτερικών στρωμάτων (δέρματος και υποδέρματος). Οι ερευνητές κάνουν την υπόθεση ότι παρόλο που τα φυσιολογικά στοιχεία αναπαριστώνται στο μοντέλο από αντιστάσεις, η συμπεριφορά τους δεν υπακούει το νόμο του Ohm. Η μετρούμενη αντίσταση των ιδρωτοποιών αδένων είναι λόγω ανάπτυξης μιας «ηλεκτροκινητικής δύναμης προς τα πίσω» από τις πολωμένες κυτταρικές μεμβράνες. Εφόσον αυτή αντιτίθεται στη ροή του ρεύματος, έχει χαρακτήρα αντίστασης(montagu-coles,1966). To στοιχείο χωρητικότητας που είναι τοποθετημένο σε παραλληλία με τα άλλα, προσφέρει οδό αγωγής μόνο για μετρήσεις εναλλασσόμενου ρεύματος. Αν η συχνότητα της πηγής αυξηθεί, η δερματική αντίσταση μειώνεται. Στο 2 ο μοντέλο αντί πολλών παράλληλων αντιστάσεων που αναπαριστούν τους ιδρωτοποιούς αδένες εισάγεται μια μεταβαλλόμενη αντίσταση R, ενώ παραλείπεται το στοιχείο C (υπόθεση σταθερών συνθηκών και φορτίου πυκνωτών). Οι ολικές αντιστάσεις στα παραπάνω μοντέλα δίνονται από τις σχέσεις: 102

103 Παρόλο που αυτά τα γραμμικά- παθητικά μοντέλα είναι πολύ απλά (απουσία πυκνωτών, συνθήκες συνεχούς ρεύματος) είναι πολύ χρήσιμα στη μελέτη των αλλαγών της δερματικής αγωγιμότητας. Άλλο μοντέλο αναπτύχθηκε από τον Lykken (1971) για να εξηγήσει πειραματικά δεδομένα της δερματικής αντίστασης (Σχήμα ), το οποίο επίσης βελτιώθηκε αργότερα (Σχήμα ) 413. Με το 1 ο σχήμα αναπαριστάται ένα μόνο στρώμα της κεράτινης στοιβάδας, ενώ το καλύτερο εναλλακτικό μοντέλο για το δέρμα αναπαριστάται με πολλαπλές παράλληλες οδούς, καθεμία από τις οποίες περιλαμβάνει 10 έως 100 βασικά κυκλώματα στη σειρά με την προσθήκη μιας μπαταρίας. Η τελευταία φαίνεται να παράγει το δερματικό ενδογενές δυναμικό που εντοπίζεται στην και πέρι των έσω στρωμάτων της κεράτινης στοιβάδας. Στο συγκεκριμένο μοντέλο η αντίσταση R s αναπαριστά την ομική αντίσταση της επιφάνειας επαφής του ηλεκτροδίου και των διαφόρων ιστών στην ηλεκτρική οδό, ενώ η αντίσταση R p αναπαριστά την ομική αντίσταση της επιδερμίδας. Το στοιχείο χωρητικότητας θεωρείται συγκεντρωμένο στο κατώτερο μέρος του κεράτινου στρώματος. Η φόρτισή του είναι υπεύθυνη για την αρχική ταχεία μείωση της ροής του ρεύματος. Όταν επιτευχθούν σταθερές συνθήκες, το C είναι πλήρως φορτισμένο και το ρεύμα ρέει μέσω των συνδυασμών R s και R p. Στο απλούστερο κύκλωμα (σχήμα 11.1) η αντίσταση R s μειώνει την αρχική ροή του ρεύματος όταν εφαρμοσθεί τάση. Η παράλληλη αντίσταση R p μεταβάλλεται (μειώνεται), αλλά είναι φυσιολογικά μεγαλύτερη από την R s Στο πιο πολύπλοκο κύκλωμα, οι αντιστάσεις R Si και R Pi θεωρούνται ότι μειώνονται στο κατώτερο τμήμα της κεράτινης στοιβάδας. Η R X συμβολίζει το στοιχείο της ομικής αντίστασης της κατώτερης επιδερμίδας και η R C τη σχετική μικρότερη αντίσταση του υποδέρματος. Τα μοντέλα του Lykken είναι λιγότερο λειτουργικά και γι αυτό λιγότερο χρησιμοποιούμενα από αυτά των Montagu- Coles. 103

104 Σχήμα Ηλεκτρικά μοντέλα του δέρματος του Lykken (εξήγηση στο κείμενο) Ο Fowles (1986) προτείνει μια αναλυτική μηχανιστική προσέγγιση στο ρόλο των διαφόρων φυσιολογικών συστατικών με όρους ηλεκτρικών αναλόγων (Σχήμα 3.8.3) 414. Σχήμα Ηλεκτρικό μοντέλο του δέρματος του Fowles (εξήγηση στο κείμενο). 104

105 Εδώ με R 1 και R 2 συμβολίζονται οι αντιστάσεις των πόρων σε επιδερμίδα και δέρμα αντίστοιχα, ενώ με R 3 και R 4 οι αντιστάσεις λόγω διαπερατότητας των ιόντων μέσω του τοιχώματος του πόρου στην επιδερμίδα και το δέρμα. Το στοιχείο R 5 συμβολίζει την αντίσταση της κεράτινης στοιβάδας. Αναλόγως, τα E 1, E 2, E 3, E 4, E 5 είναι οι διάφορες πηγές δυναμικών στο δέρμα. Τα στοιχεία E 1 και R 4 μαζί με τα E 2, R 3 αντιπροσωπεύουν την πρόσβαση στους πόρους μέσω του τοιχώματός των στο δέρμα και την επιδερμίδα αντίστοιχα. Τα δυναμικά E 1 και E 2 είναι αποτέλεσμα ανόμοιας κατανομής ιόντων εκατέρωθεν του τοιχώματος του πόρου καθώς και της εκλεκτικής διαπερατότητας των ιόντων. Επηρεάζονται δε από την παραγωγή ιδρώτα και ιδιαίτερα αν η αύξηση της υδροστατικής πίεσης στο πόρο προκαλέσει αποπόλωση στις μεμβράνες του. Η τελευταία αυξάνει την ιοντική διαπερατότητα και εκδηλώνεται με μειωμένες τιμές στην R 3 και R 4. Η R 5 μειώνεται από το φαινόμενο ύγρανσης της κεράτινης στοιβάδας που συμβαίνει από την απορρόφηση του ιδρώτα των πόρων. Για τον καθορισμό της δερματικής αγωγιμότητας ο Fowles υποστηρίζει ότι τα δυναμικά μπορούν να αγνοηθούν (μιας και είναι σχετικά μικρά). Πιο πρόσφατα έχουν προταθεί πιο πολύπλοκα μοντέλα που προσπαθούν να αναπαραστήσουν ακριβέστερα την ηλεκτρολογική τοπολογία όλων των στρωμάτων από το νεύρο έως την επιφάνεια των ηλεκτροδίων (Villareal και συν.2012) λαμβάνοντας υπόψη την εξάρτηση της επιφάνειας επαφής ηλεκτροδίων γέλης από την πυκνότητα του ρεύματος, τα ανισοτροπικά χαρακτηριστικά των μυών και τη μη-γραμμική συμπεριφορά του δέρματος (Σχήμα 3.8.4)

106 Σχήμα Ισοδύναμο ηλεκτρικό μοντέλο σε στρώματα από το νεύρο ως τα ηλεκτρόδια των Villareal και συν. (2012). (εξήγηση στο κείμενο). Στο τελευταίο με V hc, συμβολίζεται το δυναμικό ημιστοιχείου, ενώ με R B και C B (παράλληλη σύνδεση) τα στοιχεία του ηλεκτροδίου. Αντίστοιχα οι σειριακές αντιστάσεις R GEL αναπαριστούν τη γέλη, τα στοιχεία με δείκτη GS(εξαρτώμενα της συχνότητας του ρεύματος f) την επιφάνεια επαφής. Η κεράτινη στοιβάδα (στοιχεία με δείκτη SC) είναι σχετικά μη αγώγιμη, ενώ υπάρχει και μια μικρή ροή ιόντων κατά μήκος της στοιβάδας παρακυττάρια. Τα κατώτερα στρώματα θεωρούνται ότι έχουν ομοιογενείς ηλεκτρικές ιδιότητες και απεικονίζονται με παράλληλα R LW C LW 106

107 κυκλώματα. Ο μυς περιέχει μεγάλη ποσότητα υγρού και ηλεκτρολυτών και θεωρείται καλός αγωγός. Λόγω των ανισοτροπικών χαρακτηριστικών έχει μεγαλύτερη κατά μήκος αγωγιμότητα (0,2-0,8 S/m) απ ότι κάθετη (0,04-0,16 S/m) και αναπαρίσταται με μια απλή αντίσταση R m. Τέλος με R MEM και C MEM απεικονίζονται τα στοιχεία της νευρωνικής μεμβράνης (η R MEM ουσιαστικά χαρακτηρίζει την αντίσταση των κόμβων Ranvier), ενώ με R AXP η αντίσταση του άξονα.* *Το μοντέλο γίνεται πιο σύνθετο με τη χρήση των χωρικών δεικτών t, l για τις διαστάσεις Υ και Χ αντίστοιχα καθώς και των διηλεκτρικών σταθερών σ, ε και ε 0 και της επιφάνειας των ηλεκτροδίων Α, έτσι ώστε γενικά R = ΙlσΑ, και C= ε 0 ε r Α/l. 107

108 3.9. Ηλεκτροδερματικές παράμετροι ορολογία Η συσχέτιση της ηλεκτροδερματικής ανταπόκρισης με τη δραστηριότητα των ιδρωτοποιών αδένων είναι εδώ και τουλάχιστον 2 δεκαετίες γνωστή. Μάλιστα, έχει διαπιστωθεί η εξάλειψή της με την παύση της λειτουργίας των ιδρωτοποιών αδένων (Fowles και συν.,1986) Στη διεθνή ορολογία διακρίνονται διαφορετικά είδη μετρήσιμων μεγεθών που συμβολίζονται με 3 γράμματα 413.( πίνακας 3.9.1). Συντομογραφία Όνομα παραμέτρου EDA EDL (τονικό) EDR (φασικό) SCR (φασικό) Ηλεκτροδερματική δραστηριότητα Ηλεκτροδερματικό επίπεδο Ηλεκτροδερματική ανταπόκριση Ανταπόκριση δερματικής αγωγιμότητας SCL (τονικό) Επίπεδο δερματικής αγωγιμότητας SRR (φασικό) Ανταπόκριση δερματικής αντίστασης SRL (τονικό) Επίπεδο δερματικής αντίστασης SPL (τονικό) Επίπεδο δερματικού SPR (φασικό) δυναμικού Ανταπόκριση δερματικού δυναμικού Μονάδες μέτρησης Εξαρτάται από τη μέθοδο Εξαρτάται από τη μέθοδο Εξαρτάται από τη μέθοδο Siemens (S) ή mho Siemens (S) ή mho Ohms (Ω) Ohms (Ω) μvolts (μv) μvolts (μv) Μέθοδος Εξαρτάται από τη μέθοδο Εξαρτάται από τη μέθοδο Εξαρτάται από τη μέθοδο Eξωσωματική Eξωσωματική Εξωσωματική Εξωσωματική Ενδοσωματική Ενδοσωματική Πίνακας Μετρήσιμες παράμετροι ηλεκτρικών ιδιοτήτων του δέρματος και χαρακτηριστικά τους (περαιτέρω ανάλυση στις «Μεθόδους μέτρησης» και τα «Χαρακτηριστικά του σήματος»). 108

109 Στη βιβλιογραφία αναφέρεται και ο όρος Γαλβανική δερματική αντίδραση(gsr, Salvanic skin response), ο οποίος δε χρησιμοποιείται πλέον. Σήμερα πολλοί ερευνητές χρησιμοποιούν τους ορισμούς που προτάθηκαν από τους Dawson και συν. (2002) για να ορίσουν τις βασικές παραμέτρους της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας (Πίνακας ) και τη μεταξύ τους σχέση (Σχήμα 3.9.1) 416. Παράμετρος Ορισμός Ηλεκτροδερματικό επίπεδο Τονικό επίπεδο δερματικής (Skin Conductance Level SCL) αγωγιμότητας Ηλεκτροδερματική αντίδραση Φασική αλλαγή στη δερματική (Skin Conductance Response SCR) αγωγιμότητα Μη ειδική αντίδραση SCR που εμφανίζεται σε απουσία (Non-specific SCRs - NS-SCRs) εμφανούς ερεθίσματος Συχνότητα των μη ειδικών δερματικών Ο ρυθμός των NS-SCRs αντιδράσεων Ηλεκτροδερματική αντίδραση SCR που αιτιολογείται από σχετιζόμενη με γεγονός (=ερέθισμα) συγκεκριμένο ερέθισμα (Event related SCR- ER-SCR) Πίνακας Ορισμός των βασικών παραμέτρων της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας όπως προτάθηκε από τους Dawson και συν.(2002) Σχήμα Σχέση μεταξύ των παραμέτρων της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας (Dawson και συν.2001) 109

110 3.10. Θέσεις μέτρησης και ηλεκτρόδια. Οι πιο πολλοί ερευνητές καταγράφουν την ηλεκτροδερματική δραστηριότητα από την παλαμιαία περιοχή των χεριών ή τα δάκτυλα (Edelberg,1967) ή τα πέλματα 417. Οι Venable-Christie (1980) αναφέρουν τα ακόλουθα πλεονεκτήματα σε σχέση με τις συγκεκριμένες περιοχές :α) την εύκολη τοποθέτηση των ηλεκτροδίων με ελάχιστη παρεμβολή από κινήσεις β) τη σχετική τοπική ηλεκτροδερματική δραστηριότητα γ) τη μικρή πιθανότητα παρεμβολής από λύσεις του δέρματος (π.χ.γρατσουνιές κ.α) και το μέγεθος των περιοχών αυτών 418. Μεγαλύτερη μάλιστα δραστηριότητα έχουν τα δύο παλαμιαία επάρματα (θέναρ, στο ύψος του 1ου μετακαρπίου, και οπισθέναρ, στο επίπεδο του 5ου μετακαρπίου). Προτείνεται δε η χρήση του μη επικρατούντος χεριού, μια που έχει λιγότερες πιθανότητες να πάσχει από υπερκερατώσεις (κάλλους). Όσον αφορά δε τα δάκτυλα, ακολουθούν τις συστάσεις του Edelberg, και προτείνουν ως το δείκτη τη μέση φάλαγγα του δείκτη και του μέσου, λόγω μεγαλύτερης διαθέσιμης επιφάνειας. Άλλοι ερευνητές (Scerbo και συν.,1992, Payne και συν.,2013) αναφέρουν ότι οι τελευταίες φάλαγγες έχουν 3,5 φορές μεγαλύτερες τιμές δερματικής αγωγιμότητας από τις μεσαίες των ίδιων δακτύλων 419. Όσον αφορά το πόδι προτείνεται η περιοχή πάνω από τον απαγωγό μυ του μεγάλου δακτύλου και στο μέσο της απόστασης της 1 η φάλαγγας του δακτύλου και του αστραγάλου.(σχήμα ) Σχήμα Προτεινόμενες θέσεις τοποθέτησης ηλεκτροδίων. 110

111 Όπως προκύπτει από μελέτες των Setz και συν. (2010) υπάρχει μεγάλη συσχέτιση μεταξύ των σημάτων από το άνω και το κάτω άκρο (σχήμα ) 420. Σχήμα Ηλεκτροδερματική δραστηριότητα μεταξύ 2 θέσεων.r 0.8 Σημαντικός παράγοντας είναι επίσης η μέγιστη δυνατή αποφυγή καταγραφής παρασίτων, τα οποία συνήθως προέρχονται από διαταραχές της επαφής των ηλεκτροδίων με το δέρμα, την εφαρμογή πίεσης, τις κινήσεις του σώματος και τη διατάραξη του δέρματος με την ηλεκτολυτική γέλη κάτω από τα ηλεκτρόδια. Οι παραπάνω δυσκολίες αποφεύγονται συνήθως με τη χρησιμοποίηση ηλεκτροδίων Ag/AgCl επιφάνειας περίπου 1 cm 2. Σχετικά δε με το είδος των ηλεκτροδίων, φαίνεται ότι τα εμποτισμένα με γέλη («υγρά») επιτρέπουν καλύτερη επαφή με την επιδερμίδα. Επίσης, υγραίνοντας μερικώς τις ανώτερές της στοιβάδες μειώνουν την ηλεκτρική αντίσταση και επιτρέπουν έτσι τον ιδρώτα να μετακινηθεί προς τα πάνω μέσα στους πόρους και όχι να απορροφηθεί από ένα ξηρό γύρω περιβάλλον. Το τελευταίο βοηθά στο να «κλείσει» γρηγορότερα το ηλεκτρικό κύκλωμα βοηθώντας έτσι στην καταγραφή. Η πρόοδος της τεχνολογίας βέβαια έχει επιτρέψει τη δημιουργία νέων τύπων ηλεκτροδίων με διαφορετική ηλεκτρική τοπολογία, επιτρέποντας έτσι την εξάλειψη της γέλης ως ηλεκτρικού στοιχείου (σχήμα ), όμως ακόμη δεν έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στον συγκεκριμένο τομέα. 111

112 Σχήμα Ηλεκτρική τοπολογία διαφόρων ειδών τεχνολογιών ηλεκτροδίων (S.C.-δερματική αγωγιμότητα) Προς το παρόν έρευνες γίνονται σε τομείς καταγραφής άλλων βιοσημάτων, όπως π.χ. του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, κ.α. (εικόνα ) Εικόνα Παραδείγματα ηλεκτροδίων (a) γέλης - Ag/AgCl, (b) μεταλλικός δίσκος, (c)αγώγιμος σφουγγάρι, (d) αγώγιμο ύφασμα. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ηλεκτρολυτικά μέσα όπως οι υπέρτονες γέλες που χρησιμοποιούνται για άλλα βιοσήματα, δεν είναι κατάλληλα για τη μέτρηση ηλεκτροδερματική δραστηριότητας. Εάν τοποθετηθούν, θα προκαλέσουν πτώση 112

113 των μετρούμενων τιμών αγωγιμότητας. Αντίθετα, συστήνεται η χρήση ηλεκτρολυτικών μέσων 0,3% NaCl (όσο και του ιδρώτα)

114 3.11. Μέθοδοι μέτρησης Υπάρχουν δυο κύριες μέθοδοι μετρήσεων της ηλεκροδερματικής ανταπόκρισης. Η πρώτη είναι η μέτρηση της αντίστασης ή της αγωγιμότητας μεταξύ 2 ηλεκτροδίων τοποθετημένων στην παλαμιαία περιοχή, προτάθηκε από τον Fere και συν. (1888) και ονομάζεται εξωσωματική, εφόσον χρησιμοποιεί εξωτερική πηγή ηλεκτρικού ρεύματος 422. Η δεύτερη μέθοδος (ενδοσωματική) προτάθηκε από τους Tarchanoff και συν. (1889), μετράει διαφορά τάσης (volt) μεταξύ των δυο σημείων και παρότι η ερμηνεία της μέτρησης είναι δυσκολότερη, παρατηρήθηκε ότι η κυματομορφή της ακλουθεί την κυματομορφή μεταβολής της αντίστασης 423. Με εξωσωματικές μεθόδους χρησιμοποιείται μια πηγή είτε σταθερού είτε εναλλασσόμενου ρεύματος και μετρούμε αγωγιμότητα ή αντίσταση, ενώ με ενδοσωματικές μεθόδους μετρούμε διαφορά δυναμικού. Τα πλεονεκτήματα της ενδοσωματικής καταγραφής : -Το δέρμα δεν επηρεάζεται από την εφαρμογή μιας εξωτερικής πηγής ρεύματός, αλλά μόνο η ενδογενής ηλεκτρική δραστηριότητα μετριέται. - Δεν υπάρχει πόλωση των ηλεκτροδίων. - Δεν υπάρχουν παράσιτα από τυχόν μεταβολή της επιφάνειας επαφής (ηλεκτρόδιο/δέρμα) - Χρησιμοποιείται ένας απλός ενισχυτής για την καταγραφή των δυναμικών. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου : 1. Είναι πολύ επεμβατική. Διενεργείται τοποθετώντας ένα ενεργό ηλεκτρόδιο και ένα ηλεκτρόδιο αναφοράς σε επιφάνεια που έχει αφαιρεθεί η κεράτινη στοιβάδα για να μειωθεί η δερματική αντίσταση (από 1MΩ έως 100 kω) 2. Η δυ- ή τριφασική φύση της καταγραφής (που πάντα αποτελείται από θετικά και αρνητικά κύματα) κάνει πολύ δύσκολη την ερμηνεία της. 3. Υπάρχει μεγάλη ευαισθησία στο επίπεδο ύγρανσης και της θερμοκρασίας που μπορεί να αλλοιώσει τα αποτελέσματα. Αντίθετα, η εξωσωματική καταγραφή - Δεν είναι επεμβατική. - Οι αντιδράσεις είναι πάντα μονοφασικές,άρα εύκολες στην ανάλυση - Οι μετρήσεις επηρεάζονται λιγότερο από παράσιτα (ύγρανση και θερμοκρασία) 114

115 - Ούσα η πιο δημοφιλής μέθοδος, υπάρχει ήδη μεγαλύτερη βάση δεδομένων παγκοσμίως. Τα μειονεκτήματά της είναι ότι χρησιμοποιεί πιο πολύπλοκα συστήματα καταγραφής και εφαρμόζει εξωτερικό ρεύμα με πιθανότητα δημιουργίας παρασίτων από την πόλωση της επιφάνειας επαφής

116 3.12. Εξωσωματική καταγραφή Παρόλο που η αγωγιμότητα και η αντίσταση είναι μεγέθη που συνδέονται μεταξύ τους (C = 1/R), έχει αποδειχθεί ότι η πρώτη είναι καταλληλότερη για καταγραφή ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας (Thomas και Korr, 1957; Montagu και Coles, 1966; Lykken, 1971) 411,413,424. Παρόλα αυτά, οι Boucsein και συν. 412 έδειξαν ότι η μέτρηση αντίστασης και η μετατροπή της σε αγωγιμότητα μετά, οδηγούν σε όμοια αποτελέσματα. Και τα δυο μεγέθη καταγράφονται με δύο τρόπους Α) Με τη μέθοδο του ημι σταθερού ρεύματος: επιτρέποντας τη διέλευση σταθερού ρεύματος από το δέρμα και μετρώντας το δυναμικό που αναπτύσσεται (όπου το τελευταίο ακολουθεί τον νόμο του Ohm) Β) Με τη μέθοδο του ημι- σταθερού δυναμικού : εφαρμόζοντας σταθερή διαφορά τάσης στο δέρμα και μετρώντας το ρεύμα που περνάει (που επίσης είναι αντίστροφο της αντίστασης που υπάρχει). Τα βασικά μοντέλα των μεθόδων αυτών φαίνονται στα Σχήματα και Σχήμα Μέθοδος μέτρησης δερματικής αντίστασης ημι-σταθερού ρεύματος (εξηγήσεις στο κείμενο) 425. Στη 1 η μέθοδο η διαφορά δυναμικού στην έξοδο και το ολικό ρεύμα δίνονται από τις σχέσεις Όταν η R x >> R s,τότε I tot = const και η V out είναι ανάλογη της R s. 116

117 Σχήμα Μέθοδος μέτρησης δερματικής αντίστασης ημι-σταθερού δυναμικού (εξηγήσεις στο κείμενο). Στη 2 η μέθοδο,σύμφωνα με το νόμο του Ohm, οι αντίστοιχες σχέσεις τροποποιούνται ως εξής Όταν η R x >> R s,τότε I tot const (αλλά αυξάνει όταν η R s μειώνεται) και το V out = V in. Άρα στη συγκεκριμένη περίπτωση η V out είναι ανάλογη της 1/R s = C (SC). Συνήθως η R s είναι της τάξης των 100 kω, οπότε η R x πρέπει να είναι της τάξης των 10 MΩ για την πρώτη μέθοδο και 100Ω για τη δεύτερη. Τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της μεθόδου του δυναμικού συνοψίζονται ως εξής: Μικρότερη ενίσχυση (περίπου ένας παράγοντας 10), ενώ σε σύγχρονες συσκευές μειώνεται αισθητά ο «θόρυβος». Το πρόβλημα της πόλωσης των ηλεκτροδίων έχει εκλείψει με τη χρήση μη πολωμένων Ag/AgCl ηλεκτροδίων. Η επήρεια άγνωστων σε σειρά αντιστάσεων, όπως π.χ. ξηρής κεράτινης στοιβάδας είναι μικρότερη. Υπάρχει όμως ο κίνδυνος της βλάβης των ιδρωτοποιών αδένων. Συγκεκριμένα, οι αδένες φέρουν μεγαλύτερα δυναμικά με αποτέλεσμα, λόγω της περιορισμένης επιφάνειας επαφής, να συγκεντρώνονται μεγαλύτερα ρεύματα σε ορισμένους πόρους. Η κατάσταση αυτή μπορεί να δημιουργήσει 117

118 ασυμβατότητες μεταξύ ρεύματος και τάσης και σε μη ομικές συνθήκες (όπου δεν ισχύει ο νόμος του Ohm). Όσον αφορά τη δεύτερη μέθοδο: Εφόσον οι ιδρωτοποιοί αδένες είναι σε παραλληλία, η τάση κάθε μονάδας θα είναι σταθερή και ίση με την τάση της πηγής. Παρόλο που το ολικό ρεύμα θα μεταβάλλεται αναλόγως των ενεργών μονάδων, η πυκνότητα ανά ενεργή μονάδα θα παραμένει σταθερή. Άρα δεν υπάρχει κίνδυνος βλάβης των αδένων (Montagu- Coles,1966) και αποφεύγονται μη ομικές συνθήκες. Στην περίπτωση όμως που υπάρχουν λίγοι γεμάτοι πόροι, υπάρχουν λάθη στις μετρήσεις (πολύ μικρό ρεύμα) 421. Τα αποτελέσματα εκφράζονται άμεσα σε μονάδες αγωγιμότητας. Η αντίσταση αναφοράς είναι μικρή και σταθερή, γεγονός που οδηγεί σε καλή και σταθερή σχέση μεταξύ του δυναμικού εισόδου και του ενισχυτή. Τα ρεύματα που ρέουν από τα δυο ηλεκτρόδια είναι ανεξάρτητα το ένα από το άλλο. Κάποιοι ερευνητές βέβαια υποστηρίζουν ότι το σημαντικό στην καταγραφή της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας είναι η παρατηρούμενη τιμή (αγωγιμότητα ή αντίσταση) και όχι η μέθοδος καταγραφής της 412,433. Όσο τα αντίστοιχα EDL επίπεδα καταγράφονται, τα εύρη SRR και SCR μπορούν να μετατραπούν το ένα στο άλλο χωρίς προβλήματα. Η SCR προτιμάται, γιατί προσφέρει μέθοδο «κανονικοποίησης» των μετρήσεων. Η παραπάνω επεξήγηση αφορά τις μεθόδους μέτρησεως με πηγή σταθερού ρεύματος. Σε περίπτωση χρήση εναλλασόμενου ρεύματος, τα παραπάνω κυκλώματα παίρνουν την ακόλουθη μορφή: Αν το υπό εξέταση «υποκείμενο» βρίσκεται στη θέση Ζ1, έχουμε μέθοδος σταθερής τάσης, ενώ αν βρίσκεται σε Ζ2 έχουμε μέθοδο σταθερής έντασης. Λόγω όμως μεγαλύτερων τεχνικών δυσκολιών, δεν προτιμάται. 118

119 3.13. Χαρακτηριστικά του σήματος Τα χαρακτηριστικά των κυματομορφών των σημάτων της SCR και της SPR στο Σχήμα 19. Διακρίνονται σε σήματα με αργή επαναφορά,διάρκειας περίπου 40 sec με φασικό εύρος περίπου τα 2μS για την αγωγιμότητα και 10-20mV για το δυναμικό. Επειδή το εύρος των τιμών εξαρτάται μη γραμμικά από την επιφάνεια των ηλεκτροδίων, τα συγκεκριμένα είναι δύσκολο να συγκριθούν με άλλα. Σύμφωνα με τους Venables Christie (1980) οι μέσες τιμές SCL και SCR είναι 0,3 μs και 0,52 μs αντίστοιχα (για ένα πληθυσμό 500 ατόμων).συνήθως, χρησιμοποιούνται τα σήματα με ταχεία επαναφορά.(σχήμα ). Σχήμα Χαρακτηριστικά σημάτων (εξηγήσεις στο κείμενο). Σημειώνεται ότι πλέον η χρησιμοποιούμενη μονάδα μέτρησης της αγωγιμότητας είναι τα μs. Συνήθως οι ταχείες φασικές αλλαγές αναφέρονται ως «αντιδράσεις» (SCR ή γενικότερα EDR), ενώ οι αργές τονικές αλλαγές ως «επίπεδο» (SCL ή EDL). Η αργή αλλαγή (τονικό επίπεδο) αναπαριστά τη μεταβολή στις βασικές τιμές της δερματικής αγωγιμότητας σε απουσία ενεργοποίησης των ιδρωτοποιών αδένων και φυσιολογικά αντανακλά το βαθμό ύγρανσης των κατώτερων στρωμάτων της επιδερμίδας και του δέρματος. Η ταχεία αλλαγή (φασικό επίπεδο) αναπαριστά την οξεία μεταβολή της δερματικής αγωγιμότητας όταν υπάρχει ενεργοποίηση, από κάποιο ερέθισμα, των ιδρωτοποιών αδένων και οι αντίστοιχοι πόροι γεμίζουν με ιδρώτα. Το τονικό επίπεδο αναπαριστά αργές αλλαγές που συμβαίνουν στο φόντο του σήματος. 119

120 Οι συνήθεις τιμές που καταγράφονται στα αντίστοιχα μεγέθη έχουν ως εξής: Για τη δερματική αντίσταση SRL = τονικό επίπεδο; 10, ,000Ω SRR = φασικό επίπεδο; ,000 Ω Για τη δερματική ηλεκτρική αγωγιμότητα SCL = τονικό επίπεδο; 2-50 μs SCR = φασικό επίπεδο; μs Για το δερματικό δυναμικό SPL = τονικό επίπεδο; 0-60 mv SPR = φασικό επίπεδ.1-10 mv Οι διαφορές τους απεικονίζονται στο σχήμα και το σχήμα Σχήμα Καταγραφή της δερματικής αγωγιμότητας (δική μας βάση δεδομένων). Σχήμα Καταγραφή παραμέτρων δερματικής αγωγιμότητας. Παράμετροι που επίσης καταγράφονται και αναφέρονται στη βιβλιογραφία κατά την SCR είναι η λανθάνουσα περίοδος (ο χρόνος από το ερέθισμα ως την έναρξη της EDR, συνήθως 1-2 sec αναλόγως των συνθηκών) το μέγιστο εύρος (η απόσταση 120

121 της μέγιστης τιμής από τη τιμή βάση),ο χρόνος αύξησης (μέχρι το μέγιστο εύρος), ο «χρόνος ημίσειας επαναφοράς» (από τη μέγιστη τιμή ως το ½, συνήθως 2-10 sec). Επίσης, αναφέρονται η ειδική δερματική αγωγιμότητα (έκφραση σε μs/cm 2 επιφάνειας ηλεκτροδίων), ρυθμός των κορυφών (=τιμών EDR) (σε Hz) χρονικό πλαίσιο αναφοράς (τυπικά χρησιμοποιείται ο χρόνος των 15 sec), το εύρος μεταξύ της μέγιστης και της ελάχιστης τιμής των κορυφών και η «περιοχή των μεγάλων κορυφών» (area huge peaks, σε μs.sec). Το τελευταίο μέγεθος υπολογίζεται με τη δημιουργία μιας οριζόντιας γραμμής βάσης από την πρώτη ελάχιστη κορυφή στο παράθυρο χρόνου. Η περιοχή που υπολογίζεται είναι η συσσωρευμένη διαφορά μεταξύ των τιμών αγωγιμότητας στην καμπύλη εγγραφής και την καθιερωμένη γραμμή βάσης, όταν η καταγεγραμμένη τιμή είναι μεγαλύτερη από τη βασική γραμμή (Σχήμα ). Σχήμα Υπολογισμός της «περιοχής μεγάλων κορυφών» Αντίστοιχα, η περιοχή που ορίζεται φέροντας μια γραμμή βάση μεταξύ 2 σημείων «κορυφών» πάνω στη γραμμή καταγραφής ορίζεται ως «περιοχή μικρών κορυφών»(small area peaks) (Σχήμα ) 121

122 Σχήμα Υπολογισμός της «περιοχής μικρών κορυφών». Στο ακόλουθο σχήμα φαίνεται παράδειγμα αυτών των καταγραφών Σχήμα Παράδειγμα καταγραφής διαφόρων παραμέτρων (δική μας βάση δεδομένων) Κάποιοι ερευνητές (Lim και συν.1997) 426 έχουν προτείνει ένα μοντέλο τεσσάρων παραμέτρων στο οποίο υπακούει η SCR : F SCR = g*exp[-(t-t os )/t d ] / [1+((t-T os ))/t r ] -2 ] 2 για t>t os όπου: g = gain; T = χρόνος έναρξης αντίδρασης; t = σταθερά χρόνου os d καθυστέρησης; t = χρόνος αύξησης r Αναλόγως για το τονικό επίπεδο EDL(=SCL), προστίθεται μια ημί-σταθερά (αναλόγως της δραστηριότητας των ιδρωτοποιών αδένων) c που αναπαριστά το ηλεκτροδερματικό επίπεδο και ένα εκθετικό μέγεθος a 0 exp(-t/t d ) που αναπαριστά 122

123 την αρχική τιμή της αντίδρασης, όταν αυτή επικαλύπτεται από το προηγούμενο. Έτσι, το μαθηματικό μοντέλο που περιγράφει αυτές τις αλλαγές έχει ως εξής Και το τονικό και το φασικό μέρος του σήματος περιέχουν πληροφορίες που σχετίζονται με συγκεκριμένες εγκεφαλικές καταστάσεις. Το πρώτο είναι πιο πολύ σχετιζόμενο με γεγονότα και δίνει πληροφορίες για το βαθμό της αντιδραστικότητας και το χρόνο εξοικείωσης με το ερέθισμα και το δεύτερο με τη γενική κατάσταση εγρήγορσης και τη συνεχή παραγωγή ιδρώτα σε απουσία συγκεκριμένης ενεργοποίησης των αδένων. Τα δυο μέρη δε είναι ανεξάρτητα το ένα από το άλλο και σχετίζονται με μη-γραμμικά, όπως άλλωστε αποδεικνύεται από τη μικρή συσχέτιση των προτεινόμενων ηλεκτρικών μοντέλων με τα πειραματικά δεδομένα (Boucsein, 1989) 412,

124 3.14. Γενικές εφαρμογές της μέτρησης της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας. Η μέτρηση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας έχει εφαρμοσθεί στο τομέα της νευροφυσιολογίας και της ψυχοφυσιολογίας ήδη από πολύ νωρίς. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον υπήρξε στο τομέα της αντιστοίχισής της με την ασυνείδητη συναισθηματική αντίδραση. Το τελευταίο μάλιστα αποτέλεσε τη βάση για τη δημιουργία του ανιχνευτή ψεύδους (Larson και συν.1921) 427, που αποτέλεσε και τη δημοφιλέστερη εφαρμογή για αρκετές δεκαετίες μέχρι την αμφισβήτηση της επιστημονικής του βάσης (Iacono,2007, Meijer και συν.2008, Lewis και συν.2009, Handler και συν.2010) Από νωρίς επίσης διερευνήθηκε η σχέση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας με την ύπαρξη του στρες (Christie,1973) 432 αλλά και αργότερα, διάφορες φυσιολογικές συναισθηματικές καταστάσεις (Barry 1981, Tranel,1985) σε ενήλικες και παιδία (Sohn και συν.,2001) 435 αλλά και σε παθολογικά συναισθηματικά σύνδρομα φοβίας (Hare,1978) 436, όπως αγοραφοβίας (Dimberg και συν.1986) 437 ιατροφοβίας (Scheutz,1986) 438, αραχνοφοβίας (Van Bockstaele και συν., 2011) 439 σε διαταραχές πανικού (Hoehn-Saric και συν.1991) 440 σε μετα τραυματικές διαταραχές (Bryan και συν.1995, Rothbaum και συν. 2001) , διερεύνηση των διαταραχών προσωπικότητας (Crider, 2008) 443 και αλεξιθυμίας (Bausch και συν.2011) 444. Η μέτρηση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση της ταυτοποίησης των συναισθημάτων (Sequeira H και συν. 2009, Stephens και συν. 2010, Klucker 2013) και της διερεύνησης των διαφορετικών μορφών μνήμης όπως της μουσικής μνήμης (Eschrich,2008) 448, της μνήμης χώρου (Holper και συν. 2013) 449, της μνήμης εργασίας κατά τη διάρκεια αριθμητικών πράξεων (Molnar και συν.2009) 450 κ.α. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν οι μελέτες σε περιπτώσεις σχιζοφρένειας. Ήδη από πολύ νωρίς διαπιστώθηκε ότι οι διαταραχές στην ηλεκτροδερματική δραστηριότητα μπορεί να είναι παράγοντας που καθορίζει την κοινωνική συμπεριφορά σε νεαρούς άρρενες (Lindström και συν. 1992) 451 και θήλεις ασθενείς (Wieselgren και συν. 1994) 452 και διαπιστώθηκε η διαφορά του τονικού επιπέδου στους ασθενείς με τύπου Ι και ΙΙ σχιζοφρένειας (Maina και συν. 1995) 453. Πολλοί ερευνητές αναγνωρίζουν τις διαταραχές της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας ως πρόδρομο σημείο σχιζοφρένειας (Dawson και συν. 1992, Hazlett και συν. 1997) , ενώ 124

125 διαπιστώνεται και η συσχέτιση των διαταραχών με κλινικές κλίμακες (Bonnani και συν.1992) 456 και με το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα αργότερα (Papousek και συν.2001) 457. Μέσω της δερματικής αγωγιμότητας αποδείχθηκαν οι διαταραχές στην επεξεργασία πληροφοριών στους συγκεκριμένους ασθενείς (Williams και συν.2003) 458, ενώ σε ασθενείς με σχιζοφρένεια και κατάθλιψη υπάρχει ασυμμετρία στην ηλεκτροδερματική δραστηριότητας μεταξύ δεξιού-αριστερού μέρους του σώματος (Bob και συν.2007) 459. Έρευνες τέλος έχουν γίνει και για τη θεραπευτική προσέγγιση της σχιζοφρένειας και τη αξιολόγηση της θεραπείας (Katsanis και συν.1994) 460. Έτσι για παράδειγμα έχει βρεθεί ότι μεγαλύτερες μέσες τιμές των τονικών και φασικών αλλαγών προβλέπουν αρνητική εξέλιξη της νόσου στο 1 ο χρόνο παρά τη σταθεροποίηση της ψυχικής κατάστασης πιο νωρίς με την επιλεγόμενη θεραπεία (Shell και συν.2005) 461. Ξεκινώντας από τη σχιζοφρένεια (Bod και συν.2007) 459 αλλά και από μελέτες σχετικά με τη μέτρηση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας σε ασθενείς με επιληψία μετά από κροταφική λοβεκτομή (Toone και συν.1979, Kubota και συν.2001) , αρκετοί ερευνητές εφάρμοσαν τη μέτρηση των ηλεκτρικών ιδιοτήτων του δέρματος στη διάγνωση των επιληπτικών κρίσεων. Παρότι η μέθοδος εκλογής παραμένει το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, μελέτες έχουν αποδείξει ότι μπορεί η καταγραφή της δερματικής αγωγιμότητας να είναι πολύ χρήσιμη. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η εργασία των Poh και συν. (2012) 464 όπου έχει καταγράψει ακόμη και υποκλινικές κρίσεις από το βάθος του εγκεφαλικού παρεγχύματος που μπορεί να «χάσει» το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, ενώ μαζί με τη χρήση επιταχυνσιόμετρου πετυχαίνει 94% ευαισθησία. Ο αλγόριθμος διάγνωσης βασίζεται σε έναν αισθητήρα καρπού και δοκιμάστηκε για 4123 ώρες σε 80 ασθενείς (Σχήμα ) 465. Σχήμα Παράδειγμα 24ώρης μέτρησης ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας σε επιληπτικό ασθενή με τη συσκευή EpiBand (Poh και συν.2012) 125

126 Ανάλογες συσκευές που κυκλοφορούν στο εμπόριο είναι οι Smart Belt (Leng και συν.2013) 466 που χρησιμοποιεί αισθητήρες EDA στο στήθος (r=0.85 σε σχέση με τιμές που κατέγραψαν οι ερευνητές από τα δάκτυλα), οι Comf-It (Alert-It Ltd,Μεγ.Βρετανία) και Wet-It (Danish Care, Δανία,Van de Vel και συν. 2012) (Eικόνα ) 467. Εικόνα Οι αισθητήρες που χρησιμοποίησαν οι Poh και συν.(2012) και η ζώνη των Leng και συν.(2013) για τη μελέτη της EDA στη επιληψία. Αρκετές μελέτες διενεργήθηκαν και σε άτομα με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ) με ενδιαφέροντα αποτελέσματα. Ο Turkstra (1995) 468 αναφέρει ότι μεγαλύτερη EDA πρώιμα σε περιπτώσεις φυτικής κατάστασης μετά από ΚΕΚ έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάρρωσης. Οι Zanh και συν. (2012) 469 αναφέρει την EDA ως δείκτη βλαβών του μετωπιαίου λοβού, ενώ η ικανότητα ανταπόκρισης και επεξεργασίας πληροφοριών επίσης συσχετίζεται θετικά με την ελάττωση της μετρούμενης ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας μετά από κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (Hopkins και συν.2002,o Keefe και συν.2004,) Τέλος οι van Noordt Good (2011) 473 χρησιμοποιούν τη συγκεκριμένη μέθοδο για τη διερεύνηση της νευροψυχολογικής συμπεριφοράς σε φοιτητές που στο ιστορικό τους ανέφεραν ήπια κρανιοεγκεφαλικά τραύματα. Στη μελέτη του ύπνου, φαίνεται ότι υπάρχει συσχέτιση της EDA με το στάδιο του ύπνου (Kushniruk και συν.1985, Broman και συν.,1993) όπου διαπιστώνεται αυτόματη «πυροδότηση» του αυτόνομου νευρικού συστήματος, υπάρχει ελάττωση του τονικού επιπέδου κατά τη διάρκεια του ΙΙΙ και του ΙV σταδίου (McDonald και συν.) 475, ενώ αναφέρεται συγκεκριμένη κατανομή κατά τη διάρκεια του ύπνου (Sano και συν.2011) 476. Τέλος, η μέτρηση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας βρίσκει εφαρμογές σε πρώιμες διαγνωστικές μεθόδους κακοήθειας του δέρματος (Birgersson,2012, Mohr, 126

127 2013) , στη θεραπευτική ύπνωση (Gemingiani και συν.2006) 479 και στο βελονισμό (Colbert και συν.2011) Εφαρμογές μέτρησης της ηλεκτρικής δερματικής αγωγιμότητας στην περιεγχειριτική ιατρική. Το 1982 ο Dowling και συν. συνδέουν την ηλεκτροδερματική δραστηριότητα με τον πόνο αλλάκαι με την ανοχή σε αυτόν (Dowling,1983) 480. Μείωση αυτής της δραστηριότητας επίσης παρατηρήθηκε σε ασθενείς που είχαν μικρότερη ευαισθησία στον πόνο, υπό ύπνωση (De Pascalis και συν., 1999, 2001; Hilgard και Hilgard, 1994; Möltner και συν., 1990; Rainville και συν., 1999, 2005) Οι Ledowski και συν. (2006) διαπίστωσαν ότι η δερματική αγωγιμότητα και ιδιαίτερα η μέση μεταβολή της είχε παρόμοια συμπεριφορά με αυτή του BIS (bispectral index score) κατά την αφύπνιση από γενική αναισθησία με σεβοφλουράνιο και ρεμιφεντανίλη σε ασθενείς που υποβλήθησαν σε επεμβάσεις μικρής βαρύτητας 487. Στο ίδιο αποτέλεσμα κατέληξαν αργότερα τον ίδιο χρόνο και στην περίπτωση της γενικής αναισθησίας με προποφόλη και ρεμιφεντανίλη 488. Οι ίδιοι ερευνητές επίσης συσχέτισαν την αριθμητική κλίμακα πόνου (NRS) με τον αριθμό των κορυφών. Μάλιστα αναφέρουν ως κριτική τιμή των μεταβολή της μέσης τιμής της δερματικής αγωγής κατά 0,1 μs μεταξύ ενός αθροίσματος <3 στην NRS (=καθόλου ή ήπιος πόνος) και >3 (μέτριος και σοβαρός πόνος) 489,490. Βασιζόμενοι στα παραπάνω, οι Storm και συν. (2007) 491 διαχώρισαν την αναισθησία και την ύπνωση, σταματώντας και αρχίζοντας τη χορήγηση αναλγησίας σε δεδομένη στιγμή σε ασθενείς υπό ολική ενδοφλέβια τεχνική αναισθησίας και διαπίστωσαν ότι τελικά η δερματική αγωγιμότητα συσχετίζεται και με την ύπνωση και με την αναλγησία ή γενικότερα με το περιεγχειρητικό stress, άποψη που είχε αναφερθεί και νωρίτερα (Storm και συν.,2002) 492. Η ίδια ομάδα ερευνητών αναφέρει σε διαφορετική μελέτη ότι η δερματική αγωγιμότητα αντιδρά διαφορετικά (πιο άμεσα και οξέως) από ότι ο δείκτης BIS. Έτσι λοιπόν,(storm, 2008) προτείνει μάλιστα τη μέτρηση της ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας ως μεθόδου μέτρησης του πόνου

128 Ο Brinkmeyer (2008) συσχετίζει την ίδια παράμετρο με το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα κατά τη διάρκεια της αίσθησης του πόνου 494. Οι Dubè και συν.(2009) μέσω της λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας συσχέτισαν τις μεταβολές της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας με την εγκεφαλική λειτουργία 495, ενώ οι Mobasher και συν. (2013) τις συσχετίζουν με τις μεταβολές που αποικονίζονται στη λειτουργική μαγνητική τομογραφία και το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε αλγεινό ερέθισμα 496. Αργότερα (Storm και συν. 2013) διαπιστώθηκε γενετική διαφοροποίηση στη μεταβλητότητα των ηλεκτροδερματικών αντιδράσεων σε αλγεινά ερεθίσματα σε ασθενείς υπό γενική αναισθησία 497. Βέβαια, οι Ledowski και συν.(2009) αναφέρουν μόνο 50% ευαισθησία και 60% ειδικότητα για την εντόπιση πόνου αντίστοιχου με NRS>3 σε 100 μετεγχειρητικούς ασθενείς 498,499. Παρά ταύτα, η ίδια ομάδα σε 75 μετεγχειρητικούς ασθενείς 2 χρόνια νωρίτερα αναφέρει 88.7% ευαισθησία και 67.7% ειδικότητα 491. Προεγχειρητικά, οι Fortier και συν.(2011) εφαρμόζουν τη μέθοδο για τη μέτρηση του περιεγχειρητικού άγχους σε έφηβους ασθενείς 500, ενώ όσον αφορά τη περιοχική αναισθησία, οι Metzier-Wilson (2013) αναφέρουν ότι δεν υπάρχει επίδραση στις μετρήσεις 501. Οι Erikson και συν. (2008) χρησιμοποιούν τις μεταβολες της EDA για διαφοροποίηση του αλγεινού ερεθίσματος σε νεογνά και βρέφη 502. Οι Hullet και συν. (2009) για το ίδιο βαθμό πόνου σε μετεγχειρητικούς παιδιατρικούς ασθενείς αναφέρουν 90% ευαισθησία και 65% ειδικότητα 503. Παρά ταύτα, η κρίσιμη τιμή (cut off value) που αντικατοπτρίζει σοβαρό μετεγχειρητικό πόνο (NRS>7) έχει μόνο 56.3% ευαισθησία και 78.4% ειδικότητα. Οι Dalal και συν.(2010) εφαρμόζουν για πρώτη φορά τη μέθοδο σε 15 μετεγχειρητικούς ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) παίδων με αμφίβολά αποτελέσματα 504. Αργότερα (Dalal και συν.2013) συσχετίζουν τις διαφορετικές μετρήσεις στην ίδια κατηγορία ασθενών με γενετικό πολυμορφισμό 505. Οι Valkenburg και συν.(2012) εκφράζουν την άποψη ότι σε παιδιατρικούς ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας μπορεί να συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις 506. Παράλληλα, οι Gjerstad και συν.(2007,2008) αναφέρουν καλύτερη απόδοση της μέτρησης της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας στην εντόπιση του πόνου σε παιδιατρικούς ασθενείς από τη κλίμακα COMFORT Κάποιες μελέτες με αμφιβητούνται λόγω διαφορετικών ορίων που θέτουν στις μετρήσεις οι συγγραφείς (Sabourdin,2012)

129 510. Οι Strehle και συν.(2013) αναφέρουν καλή συσχέτιση μεταξυ της μετρούμενης SC και της κλίμακας πόνου Wong-Baker FACES, μόνο όμως στα κορίτσια 511. Οι Scaramuzzo και συν. (2013) συνδέουν την SC με την κλίμακα πόνου ABC , ενώ οι Jesus και συν. (2013) αναφέρουν καλή συσχέτιση της EDR/sec και της AUC με το νεογνικό σύστημα προσώπου Neonatal Facial Coding System (NFCS),, τη νεογνική κλίμακα πόνου Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) και τη τροποποιημένη κλίμακα COMFORT 514. Τέλος, οι Rosana και συν. (2011) αναφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα επίσης από παιδιατρική ΜΕΘ 515, ενώ οι Zhirkova - Marganiia (2011) αναφέρουν καλά αποτελέσματα από την εφαρμογή της μεθόδου σε επεμβάσεις νεογνών αλλά και σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών 516. Οι Günther και συν. (2012) συσχετίζουν τη μέση τιμή της μεταβολής της δερματικής αγωγιμότητας με τη κλίμακα κινητικότητας- δραστηριότητας (MAAS- Motor Activity Assessment scale) σε ξύπνιους ενήλικες ασθενείς μονάδος εντατικής θεραπείας 517. Αργότερα, (Günther και συν. 2013) σε δεύτερη μελέτη υποστηρίζουν τη μέτρηση της δερματικής αγωγιμότητας περισσότερο ως δείκτη συναισθηματικού stress παρά ως πόνου Συγκεντρωτικά, τα παραπάνω απεικονίζονται στον Πίνακα

130 Αναφορά N Πληθυσμό Περιβάλλον Ερέθισμα Παράμετρος Σύγκριση ς με Storm, ΧΑ (propofol - Περιεγχειρητικό NFSC remifentanil) stress Storm, ΧΑ Χειρουργικό NFSC,SCL CSS, BIS ερέθισμα Ledowski, ΧΑ (propofol - Αφύπνιση NFSC BIS remifentanil) Ledowski, ΧΑ (sevoflurane - Αφύπνιση NFSC BIS remifentanil) Ledowski, ΠΜΜΑΦ Μετεγχειρ. NFSC NRS Πόνος Ledowski, ΠΜΜΑΦ Μετεγχειρ. Πόνος NFSC NRS Storm, ΧΑ (propofol - Intraoperative NFSC, AUC Ενηλικε remifentanil) pain ς Ledowski, ΧΑ (propofol - Αφύπνιση, AUC NFSC,BIS, remifentanil) Αποδιασωλήνω ση Αιμοδυναμι κά Gjerstad, ΧΑ (propofol - «Λευκό» ηχητικό NFSC, SCL SE, RE remifentanil) ερέθισμα(98db) Mobascher, Υγιείς Πόνος SCR fmri, EEG Ledowksi, ΜΜΑΦ Μετεγχειρ. SCR SSI Ledowski, ΧΑ (εφάπαξ fentanyl) Πόνος Διεργχειρητικός πόνος NFSC SSI,Επίπε δα ορμονών Czaplik, ΜΜΑΦ Διάφορα* NFSC NRS Günther, ΜΕΘ Διάφορα* NFSC MAAS Eriksson, Νεογνα Υγιείς Πόνος SCL,SCR Tactile stimulus Gjerstad, ΠΜΕΘ Ένδοτραχειακή αναρρόφηση Hullett, Παιδιά Μετεγχειρ. Πόνος Choo, Μετεγχειρ. ΜΜΑΦ Πόνος Valkenburg, Θερμοκρασία Βρέφη Dalal, Μετεγχειρ. Πόνος Sabourdin, OR (desflurane - Διεργχειρητικός remifentanil) πόνος Strehle, Παιδιά ΤΕΠ Ελάσσων τραύμα NFSC NFSC NFSC SCR EDR/sec, SCL SCR NFSC COMFORT VAS NRS BPS ANI Αεροδυναμ ικά Wong- Baker FACES Scaramuzzo, 158 Νεογνά Θάλαμος Αιμοληψία SCR ABC 2013 Macko, Βρέφη Θάλαμος Πόνος SCR Prechtl's Scale Karpe, ΝΜΕΘ Διάφορα** SCR Jesus, Νεογνά Θάλαμος Πόνος EDR/sec, AUC Πίνακας Μελέτες ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας σε περιεγχειριτικό περιβάλλον: ΧΑ-χειρουργική αίθουσα, ΤΕΠ Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, ΜΜΑΦ- μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας, ΜΕΘ- μονάδα εντατικής θεραπείας, NIPS, NFCS, COMFORT 130

131 ΠΜΕΘ Παιδιατρική ΜΕΘ, ΝΜΕΘ- νεογνολογική ΜΕΘ. ΠΜΜΑΦ- ΜΜΑΦ- Παιδιατρική μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας * Ένδοτραχειακή αναρρόφηση και γύρισμα ασθενή. ** μηχανικός αερισμός, αναρροφήσεις, αιμοληψία

132 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 132

133 4. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Τις τελευταιές δεκαετίες εχει αυξηθεί πολύ το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας για τη μελέτη του στρες. Οι λόγοι είναι, η μεγάλη σημασία του στην ανάπτυξη πληθώρας παθολογικών διαταραχών (ψυχικών και σωματικών) και ο επιπολασμός του στις συγχρονες κοινωνίες. Ο τελευταίος μάλιστα έχει τεράστιο κόστος και σε ατομικό επίπεδο - με την αύξηση της νοσηρότητας και των συνοδών αλλαγών που αυτή επιφέρει στην ποιότητα ζωής- και σε επίπεδο κοινωνίας. Παρόλα αυτά, η έννοια του στρες είναι δύσκολο, όπως προαναφέρθηκε, να ορισθεί. Ο λειτουργικός ορισμός του αναφέρεται σε αυτό ως μηχανισμό προετοιμασίας και προστασίας του οργανισμού για καταστάσεις κινδύνου όπου κινητοποιούνται όλα τα συστήματα του οργανισμού έτσι ώστε να εξασφαλιστεί ή αντιμετώπιση της απειλής και κατ επέκταση η επιβίωση του. Η μέτρηση και η αξιολόγησή του γίνεται με πληθώρα εργαλείων και παραμέτρων ανάλογα με τον υπό εξέταση πλυθησμό, νόσο/διαταραχή και μορφή / τύπο στρες που εξετάζεται. Ενας από τους πιο διαδεδομένους τρόπους είναι μέσω της παρακολούθησης της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η οποία πραγματοποιείται με την καταγραφή επιλεγμένων παραμέτρων. Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι να διευρευνήσει τη χρήση της μέτρησης της ηλεκτρικής δερματικής δραστηριότητας ως μέτρου παρακολούθησης του αυτόνομου νευρικού συστήματος και κατ επέκταση ως εργαλείου αξιολόγησης του στρες σε αρρώστους Μονάδος Εντατικής Θεραπείας υπό καταστολή. Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν μια ιδιαίτερη κατηγορία αρρώστων,που, από τη μία έχουν πληθώρα συνηπαρχουσών μεταβαλόμενων διαταραχών και από την αλλή, βρίσκονται σε ένα πλήρως τεχνητό και ελεγχόμενο περιβάλλον προσαρμοζόνενο συνεχώς στις ανάγκες τους. Δυστυχώς, οι αναφορές σχετικά με το στρες στο συγκεκριμένο πληθυσμό είναι ελάχιστες αντίθετα υπάρχει μεγάλη βιβλιογραφική βάση δεδομένων όσον αφορά το στρες των εργαζόμενων σε ΜΕΘ-, ενώ αναφορικά με τη παρακολούθηση της ηλεκτρικής δερματικής αγωγιμότητας σε ΜΕΘ υπάρχει έως τώρα (2013) μόνο μία αναφορά για χρήση της συγκεκριμένης μεθόδου. Στις τελευταίες δυο παραμέτρους έγκειται και η πρωτοτυπία της μελέτης. 133

134 5. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 5.1. Χώρος και τόπος διεξαγωγής της μελέτης Η μελέτη διενεργήθηκε στην πολυδύναμη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του ΠΓΝ Θεσσαλονίκης Α.Χ.Ε.Π.Α από τον Οκτώβριο του 2012 έως τον Δεκέμβριο του Κριτήρια εισόδου Κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν η ηλικία των ασθενών (>18 έτη), η εφαρμογή μηχανικού αερισμού >24 h,το σταθερό επίπεδο καταστολής μέσω της συνεχούς ενδοφλέβιας χορήγησης μιδαζολαμης ή προποφόλης Κριτήρια αποκλεισμού Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν οι ασθενείς με κλίμακα καταστολής Ramsay (RSS) 1 (Πίνακας 5.3.1), η χορήγηση συνεχούς ενδοφλέβιας αναλγησίας, θετικό ιστορικό για προηγούμενη ψυχιατρική νόσο ή νευρολογική διαταραχή / νόσος, προβλήματα ακοής, η παρουσία εγκυμοσύνης, η παρουσία βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος (π.χ. αιμορραγία, θλάσεις ή οίδημα εγκεφάλου), οι περιπτώσεις διατομής (μερικής ή ολικής) του νωτιαίου μυελού, η παρουσία παραληρήματος της ΜΕΘ καθώς και η χρήση ευαίσθητων ηλεκτρικών συστημάτων υποστήριξης ζωής ή ζωτικών οργάνων (απινιδωτής, βηματοδότης, μηχανήματα αιμοκάθαρσης, τεχνικού ήπατος, ενδοαορτικού ασκού). Βαθμός κλίμακας Επεξήγηση 1 Διεγερτικός, ανήσυχος 2 Ήρεμος, συνεργάσιμος 3 Υπακούει μόνο σε εντολές 4 Αντιδρά σε δυνατό ακουστικό ερέθισμα 5 Αντιδρά αμιδρά σε κτύπημα 6 Αναντίδραστος Πίνακας Η κλίμακα καταστολής Ramsay

135 Το πρωτόκολλο επίσης τερματίζονταν αν κατά τη διάρκεια της καταγραφής των δεδομένων συνέβαινε επεισόδιο σοβαρής επιδείνωσης / μεταβολής της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, όπως για παράδειγμα εμφάνιση απειλητικής αρρυθμίας, αναπνευστικών διαταραχών, νευρολογικών επιπλοκών (π.χ. επιληπτικοί σπασμοί), εμφάνιση οποιασδήποτε μορφής καταπληξίας Μετρήσεις - δημογραφικά στοιχεία ασθενών Συνολικά προγραμματίστηκαν 54 μετρήσεις, σε νοσηλευόμενους της ΜΕΘ. Στην περαιτέρω ανάλυση όμως συμπεριλήφθησαν δεδομένα μόνο από 25 μετρήσεις (διάγραμμα ροής - βλέπε παράρτημα). Οι λόγοι για τους οποίους σταμάτησε η καταγραφή στις 29 μετρήσεις φαίνεται στο Πίνακα Λόγος απόρριψης Αριθμός μετρήσεων Ηλεκτρονικό/τεχνικό πρόβλημα στη διάταξη μέτρησης των 4 παραμέτρων (13.8%) Βαριά επιδείνωση/ αποσταθεροποίηση κλινικής κατάστασης 20 κατά τη διάρκεια της μέτρησης (68.9%) Θετικοί στη διάγνωση για ντελίριο (delirium) 5 (17.25%) Πίνακας Απαρίθμηση των λόγων των μετρήσεων των οποίων δε συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Μετρήσεις ελέγχου έγιναν επίσης και σε 25 υγιείς εθελοντές, τα δημογραφικά στοιχεία των οποίων φαίνονται στον Πινακα Ομάδα μετρήσεων ελέγχου C N 25 Φύλλο =14 =11 Ηλικία (έτη) 34,75 ± 14,5 Βάρος (kg) 71,19 ± 24,05 Πίνακας Δημογραφικά στοιχεία της ομάδας μετρήσεων ελέγχου (Ομάδα C) 135

136 Οι μετρήσεις των ασθενών χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, Α και Β, με γνώμονα το επίπεδο καταστολής τους (Πίνακες και 5.4.4). Για το τελευταίο χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα καταστολής Ramsay. Ομάδα μετρήσεων Α RSS 2-4 N 10 Φύλλο =10 =0 Ηλικία (έτη) 66,5 ± 14,8 Βάρος (kg) 90,6 ± 15,1 ΒSA (m 2 ) 2,09 ± 0.17 Ομάδα μετρήσεων Β RSS 5-6 N 15 Φύλλο =9 =6 Ηλικία (έτη) 63,8 ± 10,9 Βάρος (kg) 89,95 ± 12,6 ΒSA (m 2 ) 2,03 ± 0.18 Πίνακας Δημογραφικά στοιχεία της ομάδας Α. Πίνακας Δημογραφικά στοιχεία της ομάδας Β 5.5. Ασφάλεια των ασθενών Από τη διαθέσιμη διεθνή βιβλιογραφία για την εφαρμογή της μεθόδου καταγραφής της ηλεκτρικής δερματικής δραστηριότητας, δεν αναφέρεται πρόκληση οποιαδήποτε μορφή βλάβης/ διαταραχής ή παρενέργειας της μεθόδου. Αναφέρεται πιθανή πρόκληση πόνου κατά τη διαδικασία προετοιμασίας του σημείου μέτρησης σε περίπτωση ενδοσωματικής μέτρησης 522. Ο τύπος μέτρησης στη συγκεκριμένη περίπτωση ήταν εξωσωματική καταγραφή (δες κεφάλαιο 3.12). Πέραν τούτου, η παρούσα μελέτη βασίστηκε στην παρατήρηση / καταγραφή των υπό διερεύνηση παραμέτρων και ουδεμία, πέραν των προγραμματισμένων από το θεραπευτικό πλανό που υπήρχε ήδη, παρέμβαση γινόταν κατά τη διάρκεια της καταγραφής. Όλοι οι υγιείς εθελοντές, των οποίων οι μετρήσεις χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου, ήταν υγειονομονικό προσωπικό (ιατροί και νοσηλευτές) της εν λόγω ΜΕΘ, ενήμεροι για τη διενέργεια της μελέτης, που δέχθηκαν να μετρηθεί η EDA για περίπου 15 λεπτά εν ηρεμία και υπό ορισμένα ερεθίσματα (να βήξουν και να πιεστεί η ονυχοφόρος φάλαγγα δικην νευρολογικής εξέτασης). 136

137 5.6 Μετρούμενες παράμετροι και μέθοδοι καταγραφής - περιγραφή ερευνητικού πρωτοκόλλου. Χρονική διάρκεια Κάθε μέτρηση στο συγκεκριμένο πρωτόκολλο είχε χρονική διάρκεια 4 ώρες και απαιτούσε την φυσική παρουσία και επίβλεψη του ερευνητή όλο το χρονικό διάστημα. Παράμετροι Κατά το χρόνο αυτόν καταγράφονταν οι εξής παράμετροι : Α. Γενικά στοιχεία για τον ασθενή Τα συγκεκριμένα περιελάμβαναν - Το όνομα (ή αριθμό μητρώου), το οποίο χρησιμοποιήθηκε μόνο για λόγους αρχειοθέτησης των μετρήσεων. - Το φύλλο - Η ηλικία - Σωματομετρικά στοιχεία: βάρος, ύψος, επιφάνεια σώματος (BSA),δείκτη μάζας σώματος (BMI) - Διάγνωση εισόδου - Τελική έκβαση (θάνατος ή επιβίωση) Τα παραπάνω στοιχεία επαληθεύονταν από τον φάκελο του ασθενή και του ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής ασθενών Intensive care v.9.0, 2004, ΤΜΜΗΥΥ ΑΠΘ, της συγκεκριμένης ΜΕΘ. Β. Τη φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια της μέτρησης. Καταγράφονταν τα φαρμακευτικά σκευάσματα και η δοσολογία τους από το φύλλο ιατρικών οδηγιών και επαληθεύονταν η χορήγησή τους από το ημερήσιο φύλλο νοσηλείας. Γ. Την αξιολόγηση της καταστολής και της βαρύτητας τη στιγμή της μέτρησης καθώς και της τελικής έκβασης μέσω των: - Κλίμακας καταστολής Ramsay (κριτήριο κατάταξης σε ομάδα ή αποκλεισμού) (Πίνακας 5.3.1) - Κλίμακας καταστολής Richmond Agitation Sedation Score (RAAS) 523 (Παράρτημα 12.2.Α), η οποία ήταν απαραίτητη προϋπόθεση στη διαδικασία της εκτίμησης ύπαρξης ντελίριου (δες παρακάτω). 137

138 - Κλίμακας καταστολής Riker Sedation Agitaion Score (SAS) 521 (Παράρτημα 12.2.Β) - Κλίμακας βαρύτητας Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) 524 (Παράρτημα 12.2.Γ) - Κλίμακας βαρύτητας Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 525 (Παράρτημα 12.2.Δ) και της - Διευρυμένης Κλίμακας έκβασης Γλασκόβης (GOSE) 526 (Παράρτημα 12.2.Ζ) Δ. Για τους ασθενείς της ομάδας Α διερευνήθηκε η ύπαρξη παραληρήματος ή όχι με την κλίμακα αξιολόγησης Confusion Assessment Method CAM- ICU (Παράρτημα 12.2.Ε). Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος για ντελίριο, αποκλείοταν από το πρωτόκολλο. Το παραλήρημα (delirium) αποτελεί μια σύνθετη νευροψυχιατρική διαταραχή, συχνή αιτία οξείας εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, η οποία συνήθως παρουσιάζεται σε ασθενείς των παθολογικών, χειρουργικών τμημάτων και των ΜΕΘ και από αυτούς κυρίως των ηλικιωμένων και αυτών όπου προϋπάρχει εγκεφαλική βλάβη ή/και γνωστική διαταραχή 523. Η διάγνωσή του γίνεται μέσω διαφόρων εργαλείων, μεταξύ των οποίων και η κλίμακα CAM-ICU. Για την αξιολόγησή του απαιτείται η απουσία άνοιας, η χρήση της κλίμακας RASS (-3<), η κατανόηση της ελληνικής γλώσσας (στη δεδομένη περίπτωση) και η απουσία επανεισαγωγής στη ΜΕΘ. Τα κριτήρια αυτά τηρήθηκαν και στην παρούσα μελέτη. Ε. Τις εργαστηριακές εξετάσεις κατά την ημέρα της μέτρησης. Για να υπάρχει μια σαφέστερη εικόνα του περιβάλλοντος μέσα στο οποίο λειτουργεί το υπό εξέταση αυτόνομο νευρικό σύστημα, καταγράφθηκαν και οι ακόλουθες παράμετροι : - Από τη γενική εξέταση αίματος : Λευκά αιμοσφαίρια (WBC) καθώς και ο τύπος τους (ουδετερόφιλα/λεμφοκύτταρα/μονοκύτταρα/βασεοφιλα- Neu/Leu/Mo/Ba), ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC), αιμοπετάλια (PLT), μέσος όγκος ερυθρών (MCV) και αιμοπεταλίων (MPV), μέση περιεκτικότητα (MCH) και πυκνότητα αιμοσφαιρίνης (MCHC), εύρος κατανομής ερυθρών (RDW) και αιμοπεταλίων (PDW), αιμοπεταλιοκρίτης (PCT). - Από την εξέταση του πηκτικού μηχανισμού: χρόνος προθρομβίνης (PT), INR, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) - Από τις βιοχημικές εξετάσεις : ουρία (Ur), κρεατινίνη (Cr), ολική χολερυθρίνη (Biltot) και το άμεσο κλάσμα της (Bil dir), πρωτεϊνη ορού (Prot), αλβουμίνη 138

139 (Alb), τρανσαμινάσες (SGOT και SGPT), αμυλάση (Amyl), γαλακτική δευρδογενάση (LDH), αλκαλική φωσφατάση (ALP), φώσφορο (P), μαγνήσιο (Mg),γ-γλουταριλ-τρανσφεραση (γgt) και κρεατιν-φωσφοκινάση (CPK) και το μυοκαρδιακό της κλάσμα (CPK-MB). ΣΤ. Τα στοιχεία των παραμέτρων του εφαρμοζόμενου μηχανικού αερισμού. Η καταγραφή των παραμέτρων γινόταν από την οθόνη παρακολούθησης των αναπνευστήρων Galileo και Hamilton G5, Hamilton Medical AG, Switcherland στην αρχή της μέτρησης, ανά ώρα αν δεν υπήρχαν αλλαγές στις προκαθορισμένες παραμέτρους (ειδάλλως καταγράφονταν η αλλαγή) και στο τέλος της μέτρησης. Αυτές περιελάμβαναν : το μοντέλο αερισμού (mode), την αναπνευστική συχνότητα (RR), τη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP), το εισπνεόμενο οξυγόνο (FiO 2 ) τη μέγιστη και μέση πίεση αεραγωγών (Ppeak και Pm), την ευενδοτότητα (στατική Cst)*,τις αντιστάσεις (Res), τον αναπνεόμενο όγκο κατά λεπτό (MV) και κατά αναπνοή (Vt). Ζ. Τα στοιχεία των παραμέτρων από τα αέρια αίματος στοιχείων. Η καταγραφή πραγματοποιούνταν τις ίδιες χρονικές στιγμές που σημειώνονταν και τα στοιχεία του μηχανικού αερισμού. Για την εξέταση χρησιμοποιήθηκε ο αναλυτής ABL800 Flex, Radiometer Ltd., Denmark 529. Αναλυτικά σημειώνονταν οι τιμές από τις ακόλουθες παραμέτρους: μερική πίεση οξυγόνου (PaO 2 ) και διοξειδίου του άνθρακα (PaCO 2 ), ph, κάλιο (K + ), νάτριο (Na + ) ασβέστιο (Ca +2 ), αιμοσφαιρίνη (Hgb), αιματοκρίτης (Hct), διαττανθρακικά (HCO - 3 ), περίσσεια βάσης (BE), γλυκόζη (Glu), γαλακτικά (Lac) οσμωτικότητα (Osm) και p50. Θ. Οι βασικοί παράμετροι παρακολούθησης της κατάστασης του ασθενούς. Αυτές περιελάμβαναν καταγραφή ανά λεπτό των αιμοδυναμικών παραμέτρων (καρδιακή συχνότητα (HR), συστολική αρτηριακή πίεση (SAP), διαστολική αρτηριακή πίεση(dap), μέση αρτηριακή πίεση (MAP), της θερμοκρασίας (Temp) και του κορεσμού του οξυγόνου (SpO 2 ) κατά τη διάρκεια της μέτρηση μέσω του παρακλίνιου συστήματος παρακολούθησης Bedside Monitor BSM 9101K, Nikon Kohden Ltd., Japan και του κεντρικού συστήματος παρακολούθησης Central Monitor CNS 9601, Nihon Kohden Ltd., Japan. *Υπαρχουν γενικά δυο ειδών πνευμονικής ευενδοτότητας η δυναμική και η στατική που ορίζονται διαφορετικά. Η μεν πρώτη ορίζεται ως Cdyn = Vt/(Ppeak- PEEP), ενώ η δεύτερη ως Cst= Vt/(Ppl- PEEP). 139

140 Για μεγαλύτερη αξιοπιστία στην καταγραφή, αυτή γινόταν και απεικονιστικά με λήψη φωτογραφιών των μετρήσεων ανά λεπτό από το κεντρικό σύστημα. I. Τα στοιχεία από την παρακολούθηση της ηλεκτρικής δερματικής δραστηριότητας. Για την καταγραφή χρησιμοποιήθηκε η συσκευή Med-Storm Stress Monitor v1.0, Med-Storm Innovation AS, Norway 530. (Εικόνα ) Εικόνα Η συσκευή Med- Storm Stress Monitor v1.0 που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα εργασία. Η συσκευή επιλέχθηκε λόγω των ενδείξεων που εχει θέσει ο κατασκευαστής για τη χρήση της. Οι τελευταίες συμπεριλαμβάνουν -ασθενείς υπό αναισθησία -άμεσα μετεγχειριτικούς ασθενείς - ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ και - νεογνά >25 εβδομάδων. Η διάταξη της συσκευής φαίνεται στο σχήμα Σχήμα Διάταξη συσκευής παρακολούθησης EDA. 140

141 Η καταγραφή πραγματοποιείται με τη μέθοδο της εξωσωματικής καταγραφής ημισταθερής τάσης (βλέπε ενότητα 3.12). Για τη μέτρηση χρησιμοποιούνται τρια αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια (Εικόνα 5.6.2) στην παλάμη (ενήλικες) ή στο πέλμα (βρέφη, νεογνά) του ασθενούς (Εικόνα 5.6.3). Τα ηλεκτρόδια είναι AgCl με συγκεκριμένη επιφάνεια (βλέπε ενότητα 3.10). Εικόνα Το καλλώδιο που συνδέει τα ηλεκτρόδια με τη μονάδα μέτρησης. Το μαύρο είναι το ηλεκτρόδιο μέτρησης (M), το μπλέ το ηλεκτρόδιο αναφοράς (R) και το κίτρινο το ηλεκτρόδιο ερεθίσματος (C). Εικόνα Οι θέσεις των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων στη παλάμη και στο πέλμα- στη παλάμη το C είναι στο θέναρ, το M στον υποθέναρ και ηλεκτρόδιο αναφοράς R κάτω από το 3 ο δάκτυλο, ενώ στο πέλμα τα ηλεκτρόδιο C,R βρίσκονται σε απένταντι επιφάνειες του αστραγάλου και το ηλεκτρόδιο Μ στο πρόσθιο τμήμα της κάτω επιφάνειας του πέλματος. Το ρεύμα στο ηλεκτρόδιο μέτρησης αντιστοιχεί στην αγωγιμότητα του δέρματος. Το σήμα στέλνεται στη μονάδα μέτρησης όπου φιλτράρεται, ενισχύεται και αποικονίζεται η μέτρηση στην οθόνη του Η/Υ. Το ρεύμα που εφαρμόζεται είναι έως 36 μa. Το όλο σύστημα έχει εύρος μέτρησης ηλεκτρικής αγωγιμότητας ms, με επίπεδο «θορύβου» κάτω από 0,002 ms, ενώ εντοπίζει επίσης πιθανά λάθη όπως π.χ. ατυχηματική αποκόλληση των ηλεκτροδίων, χρήση διαθερμίας και άλλων εξωτερικών ηλεκτρικών παρασιτικών σημάτων. Η συχνότητα μέτρησης ρυθμίζεται και μπορεί να είναι από 1-65Hz (η τελευταία χρησιμοποιήθηκε και στην παρούσα μελέτη). 141

142 Η ηλεκτρική αγωγιμότητα εμφανίζεται στη οθόνη του Η/Υ όπου μπορούν να υπολογιστούν διάφορες παράμετροι, όπως προαναφέρθηκε και στην ενότητα 3.9 (Ηλεκτροδερματικές παράμετροι-ορολογία) (Σχήματα ). Η συσκευή έχει πάρει έγκριση για χρήση στην Ευρώπη (CE0413), ενώ επίκειται και η έγκρισή της από τον FDA (2012) 530. Το λογισμικό που χρησιμοποιείται (Med Storm SCMS v ) παρέχει δυνατότητα εργασίας σε 4 διαφορετικά μοντέλα εφαρμογών ένα για έρευνα, ένα για μετρήσεις σε μονάδα εντατικής θεραπείας (το ίδιο για ενήλικές και παιδιά), ένα για αντιδράσεις κατά τη διάρκεια αναισθησίας και ένα για διερεύνηση πόνου σε πρόωρα και νεογνά. Η εφαρμογή καθορίζει και τον τρόπο απεικόνισης των δεδομένων. Έτσι, για παράδειγμα σε περίπτωση εφαρμογής σε νεογνά η αγωγιμότητα εμφανίζεται ως peaks/second (αριθμός «κορυφών»= μεταβολή της ηλεκτρικής αγωγιμότητας στο δεδομένο χρόνο - NSCF) ενώ σε εφαρμογή αναισθησίας εμφανίζεται, η περιοχή κάτω από την καμπύλη της μεταβολής σε δεδομένο χρόνο (AUC) ενώ υπάρχει και χρωματική ένδειξη όταν οι peaks/sec περνούν συγκεκριμένο όριο (Εικόνα 5.6.4) και συσχετίζονται με ύπαρξη πόνου (η συσχέτιση βασίζεται σε αλγόριθμό που δημιουργήθηκε μετά από ανάλυση μελετών). Στην παρούσα εργασία επιλέχθηκε η εφαρμογή «έρευνα». Εικόνα Η αντιστοιχία των peaks/sec με το επίπεδο πόνου, αυτούσια όπως απεικονίζεται στο εγχειρίδιο της συσκευής 530. Τα δεδομένα της μέτρησης (η τιμή της ηλεκτρική αγωγιμότητα) αποθηκεύονται σε ηλεκτρονικούς φακέλους κειμένου (*.txt -MS Office Notepad) προς μετέπειτα επεξεργασία, ενώ υπάρχει και η δυνατότητα αποθήκευσης σε υπολογιστικά φύλλα (*.xlsx - MS Office Excel 2007). ΙΑ. Ο θόρυβος του περιβάλλοντος. Πραγματοποιήθηκε καταγραφή του θορύβου παρά την κλίνη του ασθενούς με τη βοήθεια του μετρητή ήχου Sound Level Meter GM13656, Shenzhen Jumaoyuan 142

143 Science & Technology Co., Ltd. Ο μετρητής τοποθετούνταν παρακλίνια σε απόσταση cm από το αυτί του ασθενούς. Τα δεδομένα της καταγραφής, σε μονάδες μέτρησης db, μεταφέρονταν σε μορφή κειμένων (*.txt) μέσω ειδικού λογισμικού (Sound Lab v.1.0) 531. ΙΒ. Τα γεγονότα κατά τη διάρκεια της μέτρησης. Τα παραπάνω περιελάμβαναν περιγραφή του συμβάντος/γεγονότος και την ακριβή ώρα αυτού. Τέτοια ήταν κυρίως νοσηλευτικές ή ιατρικές πράξεις (π.χ. βρογχοαναρρόφηση, τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα, αιμοληψία). ΙΓ. Το επίπεδο πόνου. Στην αρχή, στο τέλος καθώς και σε κάθε «γεγονός» αξιολογήθηκε και καταγράφηκε το επίπεδο πόνου των ασθενών. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν δύο εργαλεία, ειδικά για αρρώστους υπό καταστολή: - Η κλίμακα Critical Observation Pain Tool (CPOT) (Παράρτημα 12.2.ΣΤ) και - Την κλίμακα Adult Non Verbal Pain Score (ANVPS) (Παράρτημα 12.2.Θ) Η κλίμακα συμπληρώνονταν συγχρόνως από 2 αξιολογητές, για μεγαλύτερη αξιοπιστία. ΙΔ*. Σε επιλεγμένο αριθμό ασθενών (12) καταγράφηκε παράλληλα και ο διφασματικός δείκτης (BIS- Bispectral Index) μέσω της συσκευής Bispectral Index Monitor Covidien Inc., USA. IE. Τέλος, θεωρήθηκε σκόπιμο λόγω της πολυπλοκότητας του πρωτοκόλλου να διερευνηθεί και ο φόρτος εργασίας παρακολούθησης των παραπάνω παραμέτρων. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα TLX (NASA Task Load Index v.1.0) (Παράρτημα 12.2.Ι). Το συγκεκριμένο εργαλειο, που πρωτοχρησιμοποιήθηκε από το τομέα διαχείρισης ανθρώπινου δυναμικού της NASA, έχει χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση του φόρτου εργασίας σε μεγάλα σε απαιτήσεις περιβάλλοντα στο χώρο της υγείας, όπως έιναι η ΜΕΘ Προετοιμασία- Διάταξη Πριν από κάθε μέτρηση ελέγχοταν ο «φάκελος μέτρησης» ο οποίος περιείχε τον οδηγό καταγραφής, όλες τις κλίμακες που χρησιμοποιούνταν στη μέτρηση καθώς και τους οδηγούς για την κατάλληλη διάταξη, έλεγχο και συγχρονισμό (έως λεπτό) των οργάνων (Παράρτημα 12.1.Α και 12.1.Β). Η διάταξη των οργάνων φαίνεται στην Εικόνα

144 Εικόνα Η διάταξη των οργάνων κατά τη μέτρηση. 144

145 Εικόνα Εικόνες από διάφορες φάσεις από διαφορετικές μετρήσεις 145

146 5.7 Στατιστική επεξεργασία Γενικά Η παρούσα εργασία περιλαμβάνει πολλές προοπτικές ανάλυσης. Το κύριο μέρος της είναι κλινική, προοπτική, περιγραφική και αναλυτική μελέτη παρατήρησης, ατομικών δεδομένων κυρίως εγκάρσιας έρευνας. Εν τούτοις περιλαμβάνει και στοιχεία διαμήκους έρευνας. Επιπλέον, χαρακτηρίζεται ως μη-τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης, που βασίζεται στην ανταπόκριση των μετρούμενων παραμέτρων σε σχέση με γεγονότα=στρεσογόνα ερεθίσματα. Εκτός αυτών, στην συγκεκριμένη εργασία περιλαμβάνεται σύγκριση 2 μεθόδων μέτρησης του πόνου σε ασθενείς σε καταστολή, καθώς και τη σύγκριση των βασικών παραμέτρων παρακολούθησης (βλέπε 5.6) με αυτά των παραμέτρων της ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας σε στρεσογόννα ερεθίσματα. Τέλος, υπάρχει συσχέτιση διαφόρων επιλεγμένων παραμέτρων. Τα γεγονότα/ερεθίσματα που επιλέχθηκαν είναι η βρογχοαναρρόφηση*, το ήχητικό ερέθισμα, ο πόνος, η λήψη αερίων αιάτων, ο βήχας,η αναπνευστική επιστράτευση κυψελίδων με αυτοδιατεινόμενη μάσκα, η ανησυχία, καθώς και σε μικρότερο αριθμό η διενέργεια φυσιοθεραπείας ή το οπτικό (φωτεινό ερέθισμά). Η διάρκεια μέτρησης ήταν 5sec άμεσα πριν και μετά το ηχητικό ερέθισμα και 60sec άμεσα πριν και μετά (με την έναρξη) τα υπόλοιπα ερεθίσματα, με προϋπόθεση τουλάχιστον 4min ηρεμίας πριν και μετά. Το ηχητικό ερέθισμα είχε μικρή διάρκεια (max 2 sec) και η διαφορά σε σχέση με την προτέρο περιβάλλοντα θόρυβο ήταν το ελάχιστο 10dB για να ληφθεί υπόψην για περαιτέρω ανάλυση. Όπου υπήρξε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου για τις μεταβολές σε ερέθισμα, λαμβάνονταν υπόψη μόνο οι μετρήσεις των 15sec. Η δεδομένη χρονική διάρκεια είναι αυτή που αναφέρεται κυρίως στην βιβλιογραφία και γι αυτό επιλέχθηκε. Εξαίρεση, οι αρχικές τιμές EDA όλων των ομάδων (300 sec) και οι περιπτώσεις της φυσιοθεραπείας, οπου συμπεριλήφθηκαν και μετρήσεις 480sec. *η διαδικασία ήταν ίδια σε όλους τους ασθενείς: ανοικτή, με αρνητική πίεση 100 mmhg, (αναφ.κατάλογος δημοσιεύσεων Νο8) βαθιά, χωρίς τη χρήση NaCl 0.9% 146

147 Διαδικασία ανάλυσης Τα δεδομένα που τελικά συμπεριλήφθησαν αφορούσαν 25 μετρήσεις, 100 ωρών συνολικής καταγραφής και 25 μετρήσεις υγειών εθελοντων συνολικής καταγραφής 5 ωρών. Η συλλογή, καταγραφή και ψηφιοποίηση των πρωτογενών δεδομένων στο σύνολό τους περιελάμβαναν περί αριθμητικές τιμές για όλες τις μετρούμενες παραμέτρους. Ακολούθησε ο καθαρισμός των δεδομένων και η ομαδοποίησή μετρήσεων επιλεγμένων χρονικών στιγμών με βάση την ύπαρξη των στρεσογόνων ερεθισμάτων και τις προϋποθέσεις που προαναφέρθηκαν (σε ψηφιακά αρχεία τύπου υπολογιστικών φύλλων και κειμένου οριοθετειμένου με κόμματα). Στη συνέχεια ακολουθεί η περιγραφική στατιστική ανάλυση όλων των μεταβλητών του συγκεκριμένου δείγματος εκφράστηκε αριθμητικά τα ακόλουθα στατιστικά μέτρα: σύνθετος μέσος όρος (mean), την τυπική απόκλιση (s-standard deviation), 1 ο τεταρτημόριο (Q1-quartile 25%), και το 3 ο τεταρτημόριο (Q3-quartile 75%)- στρογγυλοποιημένο ως το 2 ο δεκαδικό ψηφίο. Ως αποικόνιση των περιγραφικών στατιστικών επιλέχθηκαν, ανά περίπτωση, οι αιωρούμενες ράβδοι/θηκογραμμάτα (boxplot), τα ιστογράμματα (histogram), οι απεικόνιση πυκνότητας με εκτιμητή Kernell (Kernell density graph) ή /και τα διαγράμματα διασποράς (scatter plot). Ακολούθως κατά περίπτωση , διενεργήθηκε έλεγχος της υπόθεσης ότι οι παρατηρήσεις προέρχονται από κανονική κατανομή. Προς αύξηση της ισχύος, χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές δοκιμασίες ανα μεταβλητη. Η αίτια είναι ότι εχουν αναφερθεί διαφορετικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε δοκιμασίας. Για παράδειγμα, η δοκιμάσιά Kolmogorov-Smirnov είναι πιο ευαίσθητη στο κέντρο της κατανομής ενώ η Anderson Darling στα άκρα 549. Σε μελέτες σύγκρισης για μικρά και μεσαία δείγματα η δοκιμασία Shapiro-Wilk φαίνεται ότι υπερέχει έναντι των άλλων δύο 550, ενώ η δημοφιλής Kolmogorov-Smirnov έχει τη φτωχότερη επίδοση. Η δοκιμασία D Agostino- Pearson φαίνεται να υπερέχει σε περιπτώση πολλών ίδιων τιμών έναντι της Shapiro-Wilk , ενώ σε περίπτως παρουσίας ακραίων τιμών η υπεροχή διαφέρει (D Agostino Pearson ή Lilliefors) αναλόγως του αριθμού παρατηρήσεων Σε πρόσφατη μελέτη σύγκρισης 9 μεθόδων η Shapiro- Francia δοκιμασία φαίνεται να έχει την καλύτερη επίδοση 555. Ως εκ τούτου, στην συγκεκριμένη εργασία χρησιμοποιήθηκαν κατά περίπτωση, μία ή περισσότερες δοκιμασίες- είτε α) γραφικές : αιωρούμενες ράβδοι, ιστογράμματα (histogram), διάγραμμα ποσοστιμορίων (Q-Q plot) ή διαγράμματος ελέγχου κανονικότητας (P-P 147

148 plot), είτε β) δοκιμασίες με βάση τη λοξότητα και την κύρτωση των παρατηρήσεων (δοκιμασία D Agostino Pearson ή Jarque-Barre), είτε γ) ελέγχους καλής προσαρμοργής με τις δοκιμασίες Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Anderson- Darling, Lilliefors-van Soest, Ryan Joine,Cramer-von Mises, Shapiro-Francia ενώ σε επιλεγμένες περιπτώσεις Σκοπίμως, για λόγους πληρότητας σε κάποιες μεταβλητές αναφέρονται όλες οι δοκίμασίες που χρησιμοποιήθηκαν για κάθε παράμετρο, ενώ υπόγραμμίζεται με πλάγια γράμματα, αύτη η οποία ελήφθει υπ όψη για τους περαιτέρω υπολογισμούς. Παραλήφθηκαν δοκιμασίες που στηρίζονται σε ανάλυση Bayes (π.χ. δοκιμασία Spiegelhalter) εφόσον η λοιπή ανάλυση δεν έγινε με αυτού του τύπου τις δοκιμασίες και ο έλεγχος κανονικότητας μέσω υπολογισμού της εντροπίας του δείγματος (δοκιμασία Vasicek). Η επαγωγική ανάλυση συμπεριέλαβε κυρίως τη σύγκριση των μεταβολών για κάθε μεταβλητή ανά ερέθισμα για κάθε ομάδα (πριν και μετά) και τη σύγκριση των μεταβολών ανά ομάδα για κάθε ερέθισμα (ομάδα Α έναντι Β και στις αρχικες μετρήσεις με την ομάδα C των υγειών εθελοντών). Εκτός αυτών διερευνήθηκε η συμφωνία μεταξύ των 2 μεθόδων υποκειμενικής εκτίμησης του πόνου (CPOT, ANPVS) καθώς και η συσχέτιση «έντασης» συγκεκριμένων ερεθισμάτων (π.χ. ηχητικό) με τις αλλαγές στην EDA καθώς και πιθανές άλλες συσχετίσης με τις μετρήσιμες παραμέτρους (π.χ. αέρια αίματος και EDA, κτλ). Κατά περίπτωση για τις συγκρίσεις χρησιμοποιήθηκαν παραμετρικές (Student s paired t test, ANOVA), ή μη παραμετρικές δοκιμασίες (Wilcoxon signed ranked test,mann Whitney U test,kruskal Wallis, van Waerden, κ.α.) σύγκρισης. Ιδιαίτερα για τις μεταβλητές που ακολουθούν την κανονική κατανομή,διενεργήθηκε έλεγχος των διακυμάνσεων με τη δοκιμασία Fisher ή Levene,ώστε στη συνέχεια να επιλεγεί η κατάλληλη δοκιμασία σύγκρισης (π.χ. Welch ή Student t test). Όπου κρίνεται απαραίτητο, σε περιπτώσεις μεταβλητών όπου στην ανάλυση p<0.05, διενεργήθηκε περαιτέρω ανάλυση ανα ζεύγη (όριο σημαντικότητας p<0.05) και αποικονίζονται οι τιμές του p (post hoc analysis). Σε περιπτώσεις παρουσίας ακραίων τιμών σε ορισμένα ζεύγη, η ανάλυση γίνεται με παραπάνω της μια μεθόδου (Nemenyi, Dunn, Conover,van Waerden, Friedmann, κ.α), ενώ επιλέγεται παράλληλα και η κατάλληλη μέθοδος διόρθωσης του p (Holms, Bonferroni, Benjamini-Yekuetili, κ.τ.λ) όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο. 148

149 Η μέθοδος Bland- Altman χρησιμοποιήθηκε για τη συμφωνία μεταξύ των 2 μεθόδων υποκειμένικής εκτίμησης του πόνου ασθενών υπό καταστολή (CPOT και ANVPS), ενώ όπου χρειάστηκε, υπολογίστηκαν οι συντελεστές συσχέτισης Pearson, Kendall ή/και Spearmann 556. Όπως έχει αναφερθεί και στο γενικό μέρος για τις παραμέτρους EDA,κριτική τιμή (cut-off value) έχει ορισθεί μόνο για τον πόνο και μόνο για την NFSC. Για όλες τις άλλες παραμέτρους EDA, όπως επίσης και για τις άλλες καταγραφήσες παραμέτρους δεν υπάρχει κριτική τιμή ορισμού στρεσογόνου ερεθίσματος. Γι αυτο το λόγο ο υπολογισμός (και ως εκ τούτου) και η σύγκριση των παραμέτρων EDA με τις υπόλοιπες ως προς την ευαισθησία και ειδικότητα της εντόπισης του στρεσογόνου ερεθίσματος (=στρες) καθίσται δυσχερέστατη. Εκτός αυτού, στην παρούσα εργασία, όλες οι μεταβολές μετρούνται σχέση με στρεσογόνα ερεθίσματα άρα η ειδικότητα δεν μπορεί να υπολογισθεί*. Ως αυθαίρετη κριτική τιμή θεωρήθηκε η μεταβολή (Δ) της κάθε παραμέτρου κατα 25% λόγω του ερεθίσματος, ενώ η ανάλυση περιορίσθηκε μόνο για τις παραμέτρους με στατιστικά σημαντική μεταβολή. Τέλος, επειδη πρόκειται για μια επιπλέον, νέα μέθοδος παρακολούθησης στη ΜΕΘ, μετρήθηκε αναλυτικά ο φόρτος εργασίας του συγκεκριμένου πρωτοκόλλου. Αναλύθηκαν οι τάσεις (γραμμική, εκθετική, λογαριθμική) της κάθε υποκατηγορίας του δείκτη NASA TLX για όλες τις μετρήσεις, ενώ υπολογίστηκε ο συντελεστής προσδιορισμού (ή καθορισμού) r 2. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν κατά περίπτωση τα ακόλουθα λογισμικά: MS Office Excel 2007 (Microsoft Corporation, USA), Rstudio v (Rstudio Inc. USA) ή R v (Free Software Foundation, Inc., USA) και KNIME Analytics Platfrom v (KNIME Com. Switzerland). *Στον πίνακα 2x2 όπου τοποθετούνται οι τιμές των αληθως θετικών, αληθώς αρνητικών, ψευδώς θετικών και αρνητικών στην κατάσταση (=στρες) παρων ή απών,στη στήλη απών συμπληρώνεται με μηδεν, ήτοι Κατάσταση (στρες) παρων Κατάσταση (στρες) απών Μεταβολή «στρες» (Δ>25%) 0 Μεταβολή «μη στρες» 0 149

150 6.1 Διάγραμμα μετρήσεων 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σχεδιασμός 54 μετρήσεις (38 ασθενείς) Απόρριψη μετρήσεων Ηλεκτρονικό/τεχνικό πρόβλημα στη διάταξη μέτρησης των παραμέτρων 4 (13,8%) Απόρριψη μετρήσεων Βαριά επιδείνωση/ αποσταθεροποίηση κλινικής κατάστασης κατά τη διάρκεια της μέτρησης 20 (68,9%) Απόρριψη μετρήσεων Θετικοί στη διάγνωση για ντελίριο (delirium) 5 (17,25%) Ομάδα μετρήσεων Α RSS 2-4 N 10 Φύλλο =10 =0 Ομάδα μετρήσεων Β RSS 5-6 N 15 Φύλλο =9 =6 Ομάδα μετρήσεων ελέγχου C N 25 Φύλλο =14 =11 150

151 6.2 Δείκτης φόρτου εργασίας NASA TLX κατά τη διενέργεια του πρωτοκόλου Μετρήσεις ανά ομάδα Ομάδα Α Α/α Διανοητικ ή Απαίτηση (τιμή) Διανοητική Απαίτηση (βάρος) Σωματική Απαίτηση (τιμή) Σωματική Απαίτηση (βάρος) Χρονική απαίτηση (τιμή) Χρονική απαίτηση (βάρος) Χρόνος Ομάδα Α ( συνέχεια) Χρόνος Α/α Επίδοση (τιμή) Επίδοση (βάρος) Προσπάθεια (τιμή) Προσπάθεια (βάρος) Απογοήτευση (τιμή) Απογοήτευση (βάρος) Πίνακας Μετρήσεις ομάδας Α 151

152 Χρόνος Ομάδα B ( Φορτίο) Χρόνος Α/α Διανοητική Απαίτηση (τιμή) Διανοητική Απαίτηση (βάρος) Σωματική Απαίτηση (τιμή) Σωματική Απαίτηση (βάρος) Χρονική απαίτηση (τιμή) Χρονική απαίτηση (βάρος) Ομάδα Β(συνέχεια) Α/α Επίδοση (τιμή) Επίδοση (βάρος) Προσπάθεια (τιμή) Προσπάθεια (βάρος) Απογοήτευση (τιμή) Απογοήτευση (βάρος)

153 Πίνακας Μετρήσεις ομάδας Β Συνολικά φορτία Ομάδα Α Πίνακας Συνολικά φορτία Όπου: Ομάδα Β Διανοητική απαίτηση Σωματική απαίτηση Χρονική απαίτηση Πόση νοητική και αντιληπτική δραστηριότητα απαιτείτο (π.χ. σκέψη, λήψη αποφάσεων, υπολογισμό, να θυμάστε, αναζήτηση, ψάξιμο, κλπ); Ήταν η εργασία εύκολη ή απαιτητική, απλή ή σύνθετη, απαιτητική ή επιεικής; Πόση σωματική δραστηριότητα απαιτούσαι (πχ, σπρώξιμο, τράβηγμα, στρίψιμο, έλεγχο κουμπιών, ενεργοποίηση κουμπιών κλπ); Η εργασία ήταν εύκολη ή απαιτητική, αργή ή βιαστική, αδρανείς ή επίπονη, ξεκούραση ή κουραστική; Πόση χρονική πίεση ένοιωσες λόγω του ρυθμού που συνέβαινε η εργασία; Ηταν ο ρυθμός αργός και χαλαρός ή ταχύς και ξέφρενος; Επίδοση Προσπάθεια Απογοήτευση Πόσο επιτυχημένος/η θεωρείς ότι ήσουν στο να επιτύχεις τους στόχους της εργασίας που σου δόθηκε από τον υπεύθυνο του πειράματος; Πόσο σκληρά έπρεπε να εργαστείς (διανοητικά και σωματικά) για να επιτύχεις αυτό το επίπεδο απόδοσης; Πόσο ανασφαλής, αποθαρρημένος/η, εκνευρισμένος/η, αγχωμένος/η και ενοχλημένος/η ένοιωσες κατά τη διάρκεια της εργασίας που εκτελούσες; ενώ με το «βάρος», είναι η βαθμονόμηση ως προς τη συνεισφορά του κάθε παράγοντα στο ολικό φόρτο εργασίας. Η στάθμιση πραγματοποιείται μέσω ειδικού ερωτηματολογίου ανα ζεύγη παραμέτρου. Το βέλος υποδεικνεί την πορεία του χρόνου (μέτρηση 3 μετά τη μέτρηση 1, κ.ο.κ) Περιγραφική στατιστική Παρουσιάζονται αριθμητικά ανά ομάδα και ως μέσος όρος( x ), σταθερά απόκλιση (s), 1 ο (25%) τεταρτημόριο (Q 1 ), 3 ο (τεταρτημόριο)(q 3 ) και διάμεσο( ~ x ) των πραγματικών τιμών, στρογγυλοποιημένα στο 2 ο πλησιέστερο δεκαδικό ψηφίο και γραφικά ως θηκογράμματα: 153

154 Ομάδα Α (n=10) Διανοητική Σωματική Χρονική Επίδοση Προσπ- Απογο- Συνολικά Απαίτηση Απαίτηση απαίτηση άθεια ήτευση x s Q Q ~x Ομάδα Β (n=15) Διανοητική Σωματική Χρονική Επίδοση Προσπ- Απογο- Συνολικά Απαίτηση Απαίτηση απαίτηση άθεια ήτευση x s Q Q ~x Πίνακας Παράμετεροι περιγραφικής στατιστικής Γράφημα Θηκογράμματα για κάθε παράμετρο για τις δύο ομάδες: Διανοητική (Ment), Σωματική (Phys), Φυσική(Temp), Απόδοση (Per), Αισθηματική(Em), Προσπάθεια(Ef), Απογοήτευση(Fr), Ολικό φορτίο (TW) 154

155 Γράφημα Θηκογράμματα για κάθε παράμετρο για τις δύο ομάδες: Διανοητική (Ment), Σωματική (Phys), Φυσική(Temp), Απόδοση (Per), Αισθηματική(Em), Προσπάθεια(Ef), Απογοήτευση(Fr). Ορία καταπόνησηςελαφρια(πράσινο) μέτρια(γαλάζιο),μεγάλη(πορτοκαλί), υπερβολική(κόκκινο). Γράφημα Θηκογράμματα συνεισφοράς/βαρύτητας κάθε κατήγορίας για τις 2 ομάδες: Διανοητική (Ment), Σωματική (Phys), Φυσική(Temp), Απόδοση (Per), Αισθηματική(Em), Προσπάθεια(Ef), Απογοήτευση(Fr), Ολικό φορτίο (TW) 155

156 6.2.3 Έλεγχος κανονικότητας Ομάδα Α (τιμές p) Διανοητική Σωματική Χρονική Επίδοση Προσπ- Απογο- Συνολικά δοκιμασία Απαίτηση Απαίτηση απαίτηση άθεια ήτευση Wilks Lilliefors-van Soest D Agostino- Pearson Smirnov Darling Shapiro- Kolmogorov- Anderson- Cramérvon Mises Shapiro- Francia > 0.15 > > > Ομάδα Β Διανοητική Σωματική Χρονική Επίδοση Προσπ- Απογο- Συνολικά p Απαίτηση Απαίτηση απαίτηση άθεια ήτευση Wilks Lilliefors-van Soest D Agostino- Pearson Smirnov Darling Shapiro- Kolmogorov- Anderson- Cramérvon Mises Shapiro- Francia > > > Όπου αν p<0.05 = μη κανονική κατανομή. 156

157 6.2.4 Σύγκριση των 2 ομάδων (όριο σημαντικότητας p<0.05) Απλές τιμές Τιμές συνεισφοράς Παράμετρος Statistic p CI (95%)** p* CI (95%)** Διανοητική Απαίτηση W=70.5* 0.8 [-15,+10] 0.21 [-5.9e-6,6.6e-2] Σωματική Απαίτηση t= [-32.9,9.9] 0.13 [-0.11,1.8e-5] Χρονική απαίτηση W=65.5* 0.59 [19.9,9.9] 0.21 [-0.13,4.3e-5] Επίδοση W=86.5* 0.53 [-9.9,20] 0.14 [3,6e-5,6.6e-2] Προσπάθεια t= [-13.1,18.4] 0.07 [3.8e-5,0.13] Απογοήτευση W=69,5* 0.77 [-15,9.9] 0.52 [-0.06,0.06] Συνολικά t= [-186.1,179.8] * Wilcoxon rank sum test with continuity correction (Mann Whitney U test) + Welch two sample t test (not equal variances) ** Το εύρος μέσα στο οποίο με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι Τάση του φόρτου σε σχέση με το χρόνο Τέλος, οι μεταβολές σε σχέση με το χρόνο για κάθε κατηγορία αποικονίζεται στο ακόλουθο γράφημα Ment Phys

158 Temp Per Ef Fr OW Γράφημα Μεταβολή κάθε κατηγορίας κατα τη διάρκεια του χρόνου των 25 μετρήσεων. Μπλε γραμμή οι τιμές με τη σταθερά λάθος (se, standard of error), μαύρη γραμμή- γραμμική τάση, κόκκινη γραμμη εκθετική τάση και πράσινη γραμμη- λογαριθμική τάση. Κατηγορία Γραμμική Εκθετική Λογαριθμική Ment * Phys * Temp * Per 0.195* Ef * Fr * OW * Πίνακας Συντελεστές προσδιορισμού r 2 ανά κατηγορία και τάση 158

159 6.3 Χαρακτηριστικά ασθενών από τις διαφορετικές ομάδες Μετρήσεις γενικών παραμέτρων: δημογραφικά στοίχεια,κλίμακες βαρύτητας, καταστολής και έκβασης. Ομάδα Α No Age H BW BSA BMI S APACHE SOFA RASS SAS GOSE Όπου : Age-ηλικία (έτη), H-ύψος (cm), BW-βαρος (kg),bsa-επιφάνεια σώματος (m 2 ),BMI- δείκτης μάζας σώματος,s- φύλλο (1=άρρεν, 2-θήλυ), APACHE κλίμακα, SOFA κλιμακα, RAAS κλίμακα καταστολής Richmond Agitation Sedation Score, SAS- κλίμακα Sadation Agitation Score,GOSE- διευρυμένη κλίμακα έκβασης Γλασκόβης. Ομάδα Β No Age H BW BSA BMI S APACHE SOFA RASS SAS GOSE

160 Περιγραφική στατιστική Ομάδα Α (n=10) Age H BW BSA (yr) (cm) (kg) (m 2 ) BMI APACHE SOFA RASS SAS GOSE x s Q Q ~x Ομάδα Β (n=15) Age H BW BSA BMI APACHE SOFA RASS SAS GOSE (yr) (cm) (kg) (m 2 ) x s Q Q ~x Έλεγχος κανονικότητας μετρήσεων γενικών παραμέτρων Ομάδα Α (τιμές p) δοκιμασία Age H BW BSA BMI SOFA APACHE GOSE Shapiro e-4 Wilks Lilliefors-van e-3 Soest D Agostino Pearson Kolmogorov e-3 Smirnov Anderson e-4 Darling Cramér e-4 von Mises Shapiro- Francia e-4 160

161 Ομάδα Β (τιμές p) δοκιμασία Age H BW BSA BMI SOFA APACHE GOSE Wilks Lilliefors-van Soest D Agostino- Pearson Smirnov Darling Shapiro- Kolmogorov- Anderson- Cramérvon Mises Shapiro- Francia e e e e e e e e-4 Όπου : Age-ηλικία (έτη), H-ύψος (cm), BW-βαρος (kg),bsa-επιφάνεια σώματος (m 2 ),BMI- δείκτης μάζας σώματος,s- φύλλο (1=άρρεν, 2-θήλυ), APACHE κλίμακα, SOFA κλιμακα, RAAS κλίμακα καταστολής Richmond Agitation Sedation Score, SAS- κλίμακα Sadation Agitation Score,GOSE- διευρυμένη κλίμακα έκβασης Γλασκόβης Σύγκριση 2 ομάδων (όριο σημαντικότητας p<0.05) Παράμετρος Statistic p CI Παράμετρος Statistic p CI (95%)** (95%)** Αge W=96* 0.25 [-3,13] SOFA W=52* 0.2 [-0.3,1] Η t= [0.9,16] APACHE W=53* 0.23 [-9,1] BW W=79.5* 0.82 [-11,14] GOSE W=88* 0.45 [-0.1,4] BSA W=98* 0.21 [,] BMI W=55* 0.27 [,] * Wilcoxon rank sum test with continuity correction (Mann Whitney U test) + Welch two sample t test (not equal variances) ** Το εύρος μέσα στο οποίο με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι Εργαστηριακές παράμετροι κατά την έναρξη 161

162 Περιγραφική στατιστική Ομάδα Α (n=10) PT PTT INR Ur Cr P LDH ALP Mg SGOT SGPT (sec) (sec) (mg/dl) (mg/dl) (meq/l) (U/l) (U/l) (mg/dl) (UI/l) (UI/l) x s Q Q ~x Ομάδα Α (συνέχεια) γgt CPK CPK- Amyl Prot Alb Bil tot Bil dir WBC RBC MCV (U/l) (U/l) MB (U/l) (gr/dl) (gr/dl) (mg/dl) (mg/dl) (k/mm3) (M/mm3) (fl) (U/l) x s Q Q ~x Ομάδα Α (συνέχεια ΙΙ) MCH (pg) MCHC (g/100ml) RWD SD PLT (k/mm3) MPV (μm 3 ) PDW (fl) PCT (%) Neu (k/mm3) Lem (k/mm3) Eo (k/mm3) Ba (k/mm3) Mo (k/mm3) x s Q Q ~x Ομάδα Β (n=15) PT PTT INR Ur Cr P LDH ALP Mg SGOT SGPT (sec) (sec) (mg/dl) (mg/dl) (meq/l) (U/l) (U/l) (mg/dl) (UI/l) (UI/l) x s Q Q ~x Ομάδα Β (συνέχεια) 162

163 γgt CPK CPK- Amyl Prot Alb Bil tot Bil dir WBC RBC MCV (U/l) (U/l) MB (U/l) (gr/dl) (gr/dl) (mg/dl) (mg/dl) (k/mm3) (M/mm3) (fl) (U/l) x s Q Q ~x Ομάδα Β (συνέχεια) MCH (pg) MCHC (g/100ml) RWD SD PLT (k/mm3) MPV (μm 3 ) PDW (fl) PCT (%) Neu (k/mm3) Lem (k/mm3) Eo (k/mm3) Ba (k/mm3) Mo (k/mm3) x s Q Q ~x Έλεγχος κανονικότητας Ομάδα Α (τιμές p) PT PTΤ INR Ur Cr P LDH ALP Mg SGOT SGPT Shapiro- Wilks Lillieforsvan Soest Cramérvon Mises Shapiro- Francia e e-6 3e e e e e Ομάδα Α (τιμές p) (συνέχεια) γgt CPK CPK- MB Amyl Prot Alb Bil tot Bil dir WBC RBC MCV e-6 1e e-6 4e Shapiro- Wilks Lillieforsvan 163

164 Soest Cramérvon Mises Shapiro- Francia e-6 1e e-5 1e Ομάδα Α (τιμές p) (συνέχεια II) Shapiro- Wilks Lillieforsvan Soest Cramérvon Mises Shapiro- Francia MCH MCHC RWD SD PLT MPV PDW PCT Neu Lem Eo Ba Mo Ομάδα B (τιμές p) PT PTΤ INR Ur Cr P LDH ALP Mg SGOT SGPT Shapiro- Wilks Lillieforsvan Soest Cramérvon Mises Shapiro- Francia 1e e e e e e e e e e e e e e e e Ομάδα B (τιμές p) (συνέχεια) γgt CPK CPK- Amyl Prot Alb Bil tot Bil dir WBC RBC MCV MB 3e-7 9e e e-8 5e e e e Shapiro- Wilks Lillieforsvan Soest Cramérvon Mises

165 Shapiro- Francia 1e e Ομάδα B (τιμές p) (συνέχεια II) MCH MCHC RWD SD PLT MPV PDW PCT Neu Lem Eo Ba Mo Shapiro- 7e- 6e Wilks 7 3e Lillieforsvan 2e- 5e Soest 1e Cramér- 2evon 2e Mises 6 1e Shapiro- 1e- Francia e Σύγκριση ομάδων ανά παράμετρο (όριο σημαντικότητας p<0.05) Παράμετρος Statistic p CI Παράμετρος Statistic p CI (95%)** (95%)** PT W=110* [-0.01,2.1] Bil dir W=127.5* 0.02 [0.09,0.7] PTT W=90* [-1.6,4.5] WBC W=59* 0.39 [-7,6.2] INR W=110* [-0.4,0.2] RBC W=64* 0.56 [-0.5,0.5] Ur W=59* 0.38 [-62,18] MCV W=125* [2.7,6.9] Cr W=56* 0.36 [-1.8,0.2] MCH W=44* 0.96 [-3,2] P t= $ 0.09 [-1.8,0.16] MCHC t= [-1.2,1.4] LDH W=61* 0.46 [-174,114] RWD SD t= [-8,3.9] ALP W=42* 0.07 [-54,3] PLT t = -0.5 $ 0.63 [-166,103] Mg W=73.5* 0.95 [-0.12,0.17] MPV t = [-1.3,0.3] SGOT W=99.5* 0.18 [-6,62] PDW t = [-3.1,-0.4] SGPT W=92* 0.36 [-9,83] PCT W=31* 0.52 [-0.2,0.07] γgt W=71* 0.84 [-32,97][ Neu W=52* 0.62 [-15,5] CPK W=84.5* 0.61 [-17,30] Leum W=68* 0.62 [-3.3,6.4] CPK-MB W=11.5* 0.35 [-18,4] Ba W=73.5* 0.15 [0,0.2] Amyl t = [-18.3,10.3] Mo W=48* 0.69 [-2.8,4.2] Prot t = 0.82 $ 0.38 [-0.2,0.63] Alb t = 0.7 $ 0.48 [-0.2,0.5] Bil tot t = 2.55 $ [0.05,0.58] 165

166 *Wilcoxon rank sum test with continuity correction (Mann Whitney U test) + Welch two sample t test (not equal variances) $ Student two sample t test (equal variances) ** Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή (δηλ.x A- x B ). Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι. 166

167 6.3.3 Άερια αίματος και στοιχεία μηχανικού αερισμού κατά την έναρξη Περιγραφική στατιστικη Ομάδα Α PEEP SpO 2 FiO 2 PaCO 2 PaO2 PaO 2 /FiO 2 Vt/BW Pip Pm RR Cst x s Q Q ~x Ομάδα Α (συνέχεια) ph K Na Ca Hct HCO3 BE Glu Lac Osm p50 x s Q Q ~x Ομάδα Β PEEP SpO 2 FiO 2 PaCO 2 PaO2 PaO 2 /FiO 2 Vt/BW Pip Pm RR Cst x s Q Q ~x Ομάδα Β (συνέχεια) ph K Na Ca Hct HCO3 BE Glu Lac Osm p50 x s Q Q ~x

168 Έλεγχος κανονικότητας Ομάδα Α (τιμές p) Shapiro- Francia Shapiro- Francia PEEP SpO 2 FiO 2 PaCO 2 PaO2 PaO 2 /FiO 2 Vt/BW Pip Pm RR Cst e-4 1e ph K Na Ca Hct HCO3 BE Glu Lac Osm p e-4 Ομάδα Β PEEP SpO 2 FiO 2 PaCO 2 PaO2 PaO 2 /FiO 2 Vt/BW Pip Pm RR Cst Shapiro- Francia ph K Na Ca Hct HCO3 BE Glu Lac Osm p50 Shapiro- Francia e e Σύγκριση των δύο ομάδων (όριο σημαντικότητας p<0.05) Παράμετρος Statistic p CI Παράμετρος Statistic p CI (95%)** (95%)** PEEP t= [-4.15,-1.1] ph t=1.1 $ 0.28 [ ] SpO 2 W=102 * 0.1 [ ,1] K W=70* 0.8 [-0.5,0.2] FiO 2 W=29* 0.07 [-20,0] Na W=54.5* 0.26 [-7,2] PaCO 2 W=79.5* 0.24 [-6.9,6.1] Ca t=-1.76 $ 0.06 [-0.5,0.01] PaO 2 t= [-13.5,25.4] Hct t=-1.57 $ 0.13 [-7.8,1] PaO 2 /FiO 2 t= [5,131.4] HCO 3 t= [-2,4.24] Vt/BW t= [-2,2.3] BE t= [-2.1,4.78] Pip t = [-6.58,-0.95] Glu t= $ 0.18 [-62.5,12,9] Pm W=36.5* 0.03 [-4,-3e-5] Lac W=61.5* 0.46 [-4,1] RR W=80.5* 0.77 [-1,5] Osm t= $ 0.75 [-10.2,7.5] Cst t=0.54 $ 0.59 [-8.94,15.3] p50 W= [-0.1,5e-5] Όπου p<0.05 γκρι * Wilcoxon rank sum test with continuity correction (Mann Whitney U test) + Welch two sample t test $ Student two sample t test ** Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι. 168

169 6.3.4.Αρχικές τιμές 5 min επιπέδου θορύβου. Περιγραφική στατιστική Έλεγχος κανονικότητας (p) Σύγκριση 2 ομάδων* Ομάδα Α Ομάδα Β x s δοκιμασία Wilks Shapiro- Lillieforsvan Soest Ομάδα Α Ομάδα Β Statistic p CI [95%] t = [ ] Q 1 Cramér von Mises Q 3 Shapiro Francia ~x Pearson x * Welch two sample t test Γράφημα Πάνω-Θηκόγραμμα αποικόνισης των επιπέδων θορύβου (db) στις δύο ομάδες ασθενών (SPLA- ομάδα Α, SPLB- ομάδα Β).Κάτω - Γράφημα πυκνότητας (εκτιμητής Kernell) των μετρήσεων των 2 ομάδων. 169

170 Αρχικές τιμές 5 min παραμέτρων EDA. Στους υπολογισμούς παραλήφθησαν οι πρώτες 40 μετρήσεις Περιγραφική στατιστική ανά παράμετρο. ArHP (μss) ArSP (μss) NFSC (peaks/sec) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C x s Q Q ~x AvRT (μs/s) AvP (μss) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C x s Q Q ~x AUC (μss) SC* (μs) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα C x s Q Q ~x * weighted average και Ομάδα Α(n=10, window measurement=300sec) Ομάδα Β (n=15, window measurement=300sec) Ομάδα C (n=25, υγιείς εθελοντές) 170

171 171

172 172

173 Γράφημα Θηκογράμματα ανα παράμετρο (παράταξη ανά ομάδα, A- κόκκινο, B - πράσινο, C-μπλε) 173

174 Γραφήματα πυκνότητας για επιλεγμένες παραμέτρους :παράταξη των γραφημάτων ανά ομάδα (Α- κόκκινο, Β- πράσινο, C-μπλε) Έλεγχος κανονικότητας (όριο σημαντικότητας p<0.05) ArHP ArSP NFSC A B C A B C A B C Shapiro- Francia 5.4e-5 1e-6 4e e-5 2e e Pearson x 2 1.6e-6 9e-14 2e e-6 4e e-6 8e-8 AvRT AvP AUC A B C A B C A B C Shapiro- Francia 1e-4 4e e-4 1e Pearson x 2 9e-7 9e e-5 3e e-14 6e-4 SC (Shap- Francia) e-4 SC (Pearson x 2 )

175 Γραφήματα Q-Q κανονικών αποκλίσεων ανά παράμετρο/ανά ομάδα. 175

176 Σύγκριση μεταξύ των ομάδων Εχούμε 3 ομάδες μετρήσεων 7 μεταβλητών οπότε με βάση τον έλεγχο κανονικότητας διενεργήθηκε ανάλυση διακύμανσης μονής κατεύθυνσης (όριο σημαντικότητας p<0.05).* Παράμετρος ArHP ArSP Statistic df p Statistic df p H= H= NFSC AvRT Statistic df p Statistic df p H= H= AvP AUC Statistic df p Statistic df p H= H= SC Statistic df p H= e-8 *Kruskal-Wallis rank sum test Σε περιπτώσεις μεταβλητών όπου στην ανάλυση p<0.05, διενεργήθηκε περαιτέρω ανάλυση ανα ζεύγη (όριο σημαντικότητας p<0.05) και αποικονίζονται οι τιμές του p.λόγω παρουσίας ακραίων τιμών σε ορισμένα ζεύγη, η ανάλυση γίνεται με παραπάνω της μια μεθόδου. Παράμετρος NFSC Post hoc analysis,pairwise comparisons using Nemenyi (Tukey-Kramer) test with Tukey-Dist approximation for independent sample. Μέθοδος Group A Group B Group B Group C (συνέχεια πίνακα) 176

177 Post hoc analysis,pairwise comparisons using Nemenyi (Tukey-Kramer) test with Chi-square approximation for independent sample. Μέθοδος Group A Group B Group B Group C Post hoc analysis,pairwise comparisons using Conover test for multiple comparison of independent samples (Benjamini Yekutieli p adjust method) Μέθοδος Group A Group B Group B Group C Post hoc analysis,pairwise comparisons using vanwaerdern normal score test for multiple comparison of independent samples (Benjamini Yekutieli p adjust method) Μέθοδος Group A Group B Group B Group C Παράμετρος SC Post hoc analysis,pairwise comparisons using Nemenyi (Tukey-Kramer) test with Tukey-Dist approximation for independent sample. Μέθοδος Group A Group B Group B Group C 3.2e-5 6.2e-7 Post hoc analysis,pairwise comparisons using Nemenyi (Tukey-Kramer) test with Chi-square approximation for independent sample. Μέθοδος Group A Group B Group B Group C 6.1e-5 1.4e-7 Post hoc analysis,pairwise comparisons using Conover test for multiple comparison of independent samples (Benjamini Yekutieli p adjust method) Μέθοδος Group A Group B Group B 1 - Group C 4.8e e

178 (συνέχεια πίνακα) Παράμετρος SC Post hoc analysis,pairwise comparisons using vanwaerdern normal score test for multiple comparison of independent samples (Benjamini Yekutieli p adjust method) Μέθοδος Group A Group B Group B.99 - Group C 2.7e-8 2.4e-9 Παράμετρος AvP Post hoc analysis,pairwise comparisons using Nemenyi (Tukey-Kramer) test with Tukey-Dist approximation for independent sample. Μέθοδος Group A Group B Group B Group C Post hoc analysis,pairwise comparisons using Nemenyi (Tukey-Kramer) test with Chi-square approximation for independent sample. Μέθοδος Group A Group B Group B Group C Post hoc analysis,pairwise comparisons using Conover test for multiple comparison of independent samples (Benjamini Yekutieli p adjust method) Μέθοδος Group A Group B Group B Group C Post hoc analysis,pairwise comparisons using vanwaerdern normal score test for multiple comparison of independent samples (Benjamini Yekutieli p adjust method) Μέθοδος Group A Group B Group B Group C

179 6.4. Μεταβολές ανά ερέθισμα- Ηχητικό Περιγραφική στατιστική Ομάδα Α (n=17,n BIS =9) Παράμετρός ΠΡΙΝ 179 META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x s Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS ArHP ArSP NFSC AvRT AvP AUC SC μόνο σε επιλεγμένες μετρήσεις SPL (db) Έλεγχος κανονικότητας (Shapiro-Wilk test) Πρίν Ερέθισμα Μετά** ΠΡΙΝ META** x Statistic p Statistic p s W= W= Q Q Statistic p Σύγκριση πριν και μετά (Wilcoxon runk sum test with continuity correction) CI [95%]* ~x W= [-3.2,2.5] *Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι. **εννοείται το διαστημα μέτρησης των αποτελεσμάτων του ηχητικού ερεθίσματος. Στις

180 Ομάδα Β (n=35,n BIS =22) Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x s Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS ArHP ArSP NFSC AvRT AvP AUC SC μόνο σε επιλεγμένες μετρήσεις SPL (db) Έλεγχος κανονικότητας (Shapiro-Wilk test) Πρίν Ερέθισμα Μετά ΠΡΙΝ META x ,1 Statistic p Statistic p s W= W= Q Σύγκριση πριν και μετά (Wilcoxon runk sum test with continuity correction) Q Statistic p CI [95%] ~x W= [-1.5,2.01] *Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι. 180

181 Γράφημα Θηκογράμματα παραμέτρων ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας της ομάδας Α. Πράσινο πρίν, Μπλε- μετά. Γραφημα Θηκογράμματα παραμέτρων ηλετροδερματικής δραστηριότητας ομάδας Α (AUC, πράσινο πριν,μπλε-μετά) και ομάδας Β (πράσινο- πριν, κόκκινομετά). 181

182 Γράφημα (συνέχεια) Γράφημα Γραφήματα πριν/μετά σε επιλεγμένες παράμετρους ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας για τις 2 ομάδες (NFSC και AvP ) 182

183 Γράφημα (συνέχεια) 183

184 2000 NFSC 1500 Δgroup A AvP % Change Δgroup B HR ArHP VPC STII SAP MAP DAP RR BIS ArHP ArSP AvRT NFSC AvP AvRT AUC AUC SC SC -500 Γράφημα Αποικόνιση μέσης ποσοστιαίας μεταβολής ανα παράμετρο για κάθε ομάδα πριν και μετά το ερέθισμα Έλεγχος κανονικότητας Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα Α Ομάδα Β Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia W p W p W p W p HR VPC e e e e-8 STII SAP MAP DAP e e-5 RR e e e e-5 BIS ArHP e-6 NA NA e-7 ArSP NA NA NA NA e e-9 NFSC e AvRT e-5 NA NA e-7 AvP e e e e-5 AUC e-6 NA NA e-7 SC e e-5 (όριο σημαντικότητας p<0.05), NA- μη υπολογίσιμη τιμή λόγω αμελητέας μεταβολής 184

185 Επαγωγική στατιστική Σύγκριση πριν/μετά ανα ομάδα (όριο σημαντικότητας p<0.05) Παράμετρός Ομάδα Α Ομάδα Β of pos CI of pos CI ranks + p [95%]* ranks + P [95%]* HR V=0 1 NA V= NA VPC V= [-3,-1]*** V= [-0.01,0.01] STII V= [-0.03,0.04]** V= NA SAP V=0 1 NA V= [-11.5,-0.5] MAP V=0 1 NA V= [-12,10]** DAP V=0 1 NA V= [-10,-1]*** RR V= NA V=0 1 NA BIS + V= [-2,3] V= [-3,-1] ArHP V= [-0.8,-0.1] V= [-0.12,-0.03] ArSP V= [-0.08,-0.01] V= NA NFSC V= [-0.3,-0.2] V=0 1.5e-6 [-0.3,-0.2] AvRT V= [-0.06,0.005] V= NA AvP V= [-0.17,0.005] V=0 3e-6 [-0.02,-0.01] AUC V= [-0.7,-0.06] V= [-0.12,-0.03] SC V= [-0.14,-0.006] V=82 4.9e-5 [-0.009,-0.003] + όπου V, το άθροισμα των θετικών προσημασμένων βαθμών (signed ranks), από τη δοκιμασία Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). *Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι ** Διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 90% *** Διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 60% Συσχετίσεις Χρησιμοποιήθηκαν οι μη παραμετρικοι συντελεστές Kendall τ και Spearman ρ με απεικόνιση και των αντίστοιχων γραφημάτων διασποράς των τιμων, ώστε να ερευνηθεί η σχέση της μεταβολής του ήχου (DSPL) με τη μεταβολή της κάθεμιας ηλεκτροδερματικής παραμέτρου. 185

186 Γράφημα Απλό διάγραμμα διασποράς των τιμων ανά ζεύγη παραμέτρων για τις μεταβολές σε κάθε EDA παράμετρο με τη μεταβολή του ήχου (DSPL) στην ομάδα Α. 186

187 Γράφημα Απλό διάγραμμα διασποράς των τιμων ανά ζεύγη παραμέτρων για τις μεταβολές σε κάθε EDA παράμετρο με τη μεταβολή του ήχου (DSPL) στην ομάδα Β. 187

188 Ομάδα Α Γράφημα Αποικόνιση συντελεστών συσχέτισης Kendall τ, ανά μεταβολή παραμέτρου ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας και μεταβολής ηχητικής εντασης. Στη διαγώνιο αποικονίζεται η κατανομή (ιστόγραμμα) της κάθε παράμετρου. Κάτω από τη διαγώνιο ανα ζεύγη αποικονίζεται το διάγραμμα διασποράς. Πάνω από τη διαγώνιο αποικονίζεται ο συντελεστης συσχέτισης Kendall(τ) με σημείωση για τη στατιστική σημαντικότητα: ***= p<0.001 ** = p<0.01 * = p<0.05 = p<

189 Ομάδα Β Γράφημα Αποικόνιση συντελεστών συσχέτισης Kendall τ, ανά μεταβολή παραμέτρου ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας και μεταβολής ηχητικής εντασης. Στη διαγώνιο αποικονίζεται η κατανομή (ιστόγραμμα) της κάθε παράμετρου. Κάτω από τη διαγώνιο ανα ζεύγη αποικονίζεται το διάγραμμα διασποράς. Πάνω από τη διαγώνιο αποικονίζεται ο συντελεστης συσχέτισης Kendall(τ) με σημείωση για τη στατιστική σημαντικότητα: ***= p<0.001 ** = p<0.01 * = p<0.05 = p<

190 Ομάδα Α συντελεστες συσχέτισης Kendall τ n=17 DSPL DSC DNFSC DArHP DArSP DAUC DAvP DAvRT DSPL DSC DNFSC DArHP DArsP DAUC DAvP DAvRT Ομάδα Α συντελεστες συσχέτισης Spearmann ρ n=17 DSPL DSC DNFSC DArHP DArSP DAUC DAvP DAvRT DSPL DSC DNFSC DArHP DArsP DAUC DAvP DAvRT Ομάδα Α επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης (Spearmann ρ) n=17 DSPL DSC DNFSC DArHP DArSP DAUC DAvP DAvRT DSPL DSC DNFSC DArHP DArsP DAUC DAvP DAvRT

191 Ομάδα Β συντελεστες συσχέτισης Kendall τ n=35 DSPL DSC DNFSC DArHP DArSP DAUC DAvP DAvRT DSPL DSC DNFSC DArHP DArsP DAUC DAvP DAvRT Ομάδα Β συντελεστες συσχέτισης Spearmann ρ n=35 DSPL DSC DNFSC DArHP DArSP DAUC DAvP DAvRT DSPL 1 0,28 0,4 0,28 0,14 0,33 0,22 0,33 DSC 0,28 1 0,1 0,37 0,06 0,4 0,32 0,33 DNFSC 0,4 0,1 1 0,4 0,51 0,4 0,53 0,51 DArHP 0,28 0,37 0,4 1 0,29 0,97 0,75 0,81 DArsP 0,14 0,06 0,51 0,29 1 0,37 0,2 0,37 DAUC 0,33 0,4 0,4 0,97 0,37 1 0,65 0,75 DAvP 0,22 0,32 0,53 0,75 0,2 0,65 1 0,67 DAvRT 0,31 0,33 0,51 0,81 0,37 0,75 0,67 1 Ομάδα Β επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης (Spearmann ρ) n=35 DSPL DSC DNFSC DArHP DArSP DAUC DAvP DAvRT DSPL 0,105 0,017 0,103 0,41 0,054 0,211 0,06 DSC 0,105 0,565 0,029 0,75 0,016 0,065 0,056 DNFSC 0,017 0,565 0,018 0,001 0,016 0,001 0,001 DArHP 0,103 0,029 0,18 0, DArsP 0,41 0,75 0,001 0,086 0,027 0,239 0,026 DAUC 0,054 0,016 0, , DAvP 0,211 0,065 0, , DAvRT 0,067 0,056 0, ,

192 6.5. Μεταβολές ανά ερέθισμα_ Βρογχοαναρρόφηση Περιγραφική στατιστική Ομάδα Α (n=7,n BIS =4,n svv =2) Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x s Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS SVV ArHP ArSP NFSC VAS 4-5* VAS VAS AvRT AvP AUC SC SPL CPOT CPOT ANVPS ANVPS σε επιλεγμένες μετρήσεις ++ σε επιλεγμένες μετρήσεις Όπου CPOT βαθμολογία κλίμακας Critical Observation Pain Tool 1 ου CPOT2- βαθμολογία κλίμακας Critical Observation Pain Tool 2 ου αξιολογητή, ANVPS - βαθμολογία Adult Non Verbal Pain Score 1 ου αξιολογητή ANVPS - βαθμολογία Adult Non Verbal Pain Score 2 ου αξιολογητή αξιολογητή, VAS 4-5 διάστημα (sec) όπου η κλίμακα πόνου Visual analog Score (VAS) αναλογεί σε 4 ή 5.Το τελευταίο αντιστοιχει 522,530 σε NFSCe[ ] VAS διάστημα (sec) όπου η κλίμακα πόνου Visual analog Score (VAS) αναλογεί σε 5 ή 6.Το τελευταίο αντιστοιχει 522,530 σε NFSCe[ ] VAS διάστημα (sec) όπου η κλίμακα πόνου Visual analog Score (VAS) αναλογεί σε 6-10.Το τελευταίο αντιστοιχει 522,530 σε NFSCe[>0.4] 192

193 Ομάδα Β (n=17,n BIS =12,n svv =3) Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x s Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS SVV ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC SPL CPOT CPOT ANVPS ANVPS σε επιλεγμένες μετρήσεις ++ σε επιλεγμένες μετρήσεις Όπου CPOT βαθμολογία κλίμακας Critical Observation Pain Tool 1 ου CPOT2- βαθμολογία κλίμακας Critical Observation Pain Tool 2 ου αξιολογητή, ANVPS - βαθμολογία Adult Non Verbal Pain Score 1 ου αξιολογητή ANVPS - βαθμολογία Adult Non Verbal Pain Score 2 ου αξιολογητή αξιολογητή, VAS 4-5 διάστημα (sec) όπου η κλίμακα πόνου Visual analog Score (VAS) αναλογεί σε 4 ή 5.Το τελευταίο αντιστοιχει 522,530 σε NFSCe[ ] VAS διάστημα (sec) όπου η κλίμακα πόνου Visual analog Score (VAS) αναλογεί σε 5 ή 6.Το τελευταίο αντιστοιχει 522,530 σε NFSCe[ ] VAS διάστημα (sec) όπου η κλίμακα πόνου Visual analog Score (VAS) αναλογεί σε 6-10.Το τελευταίο αντιστοιχει 522,530 σε NFSCe[>0.4] 193

194 6.5.2 Έλεγχος κανονικότητας Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα Α Ομάδα Β Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia W p W p W p W p HR VPC e e-7 STII SAP MAP DAP RR BIS ,97 0, SVV ++ P=1** 2.2e P=1** 2e ArHP e e-6 ArSP e-7 NFSC VAS VAS VAS e e-5 AvRT NA NA e-7 NA NA e-6 AvP e-6 AUC e e-6 SC SPL 0,833 0, ,99 0, CPOT e CPOT ANVPS e ANVPS Shapiro-Wilks test (μικρός αριθμός μετρήσεων) **Pearson x normality test Συμφωνία μεταξύ των 2 παρατηρητών για τις κλίμακες υποκειμενικής αξιολόγησης του πόνου. Πριν Ομάδα Α Ομάδα Β Κλίμακα IRR* (%) ρ c ** ρ c CL 95% IRR* (%) ρ c ** ρ c CL 95% CPOT [-0.115,0.898] [0.637,0.933] ANVPS [-0.115,0.898] [0.669,0.945] Μετά CPOT [0.858,0.993] [0.963,0.994] ANVPS [0.221,0.932] [0.867,0.979] *Inter rater reliability **Lin concordance correlation coefficient (with two-sided 95% Confidence Iimits-CL) 194

195 Γράφημα Bland-Altman σχετικά με τη συμφωνία των 2 μεθόδων (1 ος ερευνητής) στην ομάδα Α πριν (επάνω) και μετά (κάτω) το ερέθισμα. Γράφημα Bland-Altman σχετικά με τη συμφωνία των 2 μεθόδων (1 ος ερευνητής) στην ομάδα Β πριν (επάνω) και μετά (κάτω) το ερέθισμα.. 195

196 6.5.4 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Ομάδα Α Ομάδα Β Statistic p CI Statistic + CI P [95%]* [95%]* HR t= [-7.37,0.8] t= [-6.7,-0.6] VPC V= NA V= [-1.5,0.5] STII t= [-0.004,0.02] V= [-0.01,0.01] SAP V= [-38.5,-8] t=-4, [-19.2,-7.5] MAP t= [-26.8,1.2] t=-2, [-17.8,-0.9] DAP t= [-31.2,-1] t=-3, [-10.8,-2.8] RR t=-1, [-1.8,0.4] t=-2, [-4.1,-0.25] BIS + t= [-50.8,5.3] V= [-36.5,-17] SVV ++ V=0-0.5 [4,3] t=-1, [-11.6,5.6] ArHP V=0-0.1 [-6.6,-2.1] V= [-39.8,-2.3] ArSP V=0-0.1 [-0.19,-0.05] V= [-1.47,-0.06] NFSC V= [-0.13,-0.01] V= [-0.11,-0.03] VAS45 V= [-10,-1.5] V= [-39,3] VAS56 V= NA V= [-8.5,-2.5] VAS610 V= NA V= [-3,-1] AvRT NA NA NA V= [-0.03,-0.01] AvP V= NA V= [-0.21,-0.001] AUC V= [-6,-2.1] V= [-39.8,-2.3] SC t= [-0.1,0.009] V= [-0.75,-0.04] SPL t= [-7.7,-1.4] V= e-5 [-10.1,-4.5] + Student paired t test - Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). *Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι. % Δ HR VPC STII SAP MAP DAP RR Group A 5, ,77 17,81 14,44 28,247 4,06 Group B 4,622-14,28-29,64 11,13 14,22 11,67 20,01 % Δ BIS SPL SVV ArHP ArSP NFSC VAS45 Group A 56 8,35 81, ,4 84, ,22 Group B 61,28 13,91 41, ,6 191,06 111,88 111,48 % Δ VAS56 VAS610 AvRT AvP AUC SC Group A 200 NA ,4 1, Group B ,2 5638,62 8, Μεση ποσοστιαία μεταβολή για κάθε παράμετρο ανά ομάδα. 196

197 Ακολουθεί επιλεκτική απεικόνιση των μεταβολών NFSC και SAP, ως παράδειγμα, για καλύτερη κατανόηση του μεγέθους των μεταβολών. Γράφημα Απεικόνιση της μεταβολής της παραμέτρου NFSC στις 2 ομάδες μαζί με τα θηκογράμματα και τα διαστήματα εμπιστοσύνης. 197

198 Γράφημα Απεικόνιση της μεταβολής της παραμέτρου SAP στις 2 ομάδες. πριν(before) και μετά (After) το ερέθισμα. 198

199 6.5.5 Yπολογισμός ευαισθησίας παραμέτρων με στατιστικά σημαντική μεταβολή (Ως κριτική τιμή για θετική ή όχι εντόπιση «στρες» = μεταβολή 25%) Ομάδα Α Παράμετρος SAP DAP NFSC x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] TPR 0.29 [0.04,0.71] 0.43 [0.10,0.82] 0.47 [0.47,1.00] PPV 1.00 [0.09,1.00] 1.00 [0.19,1.00] 1.00 [0.47,1.00] NNV 0.00 [0.00,0.64] 0.00 [0.00,0.72] NA Όπου TPR- ευαισθησία (true positive rate), PPV-θετική προβλεπόμενη τιμή, NPVαρνητiκή προβλεπόμενη τιμή. Ομάδα Β Παράμετρος HR SAP MAP DAP x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] TPR 0.00 [0.00,0.27] 0.06 [0.003,0.29] 0.12 [0.01,0.36] 0.18 [0.04,0.43] PPV NA 1.00 [0.01,1.00] 1.00 [0.00,1.00] 1.00 [0.19,1.00] NNV 0.00 [0.00,0.27] 0.00 [0.00,0.29] 0.00 [0.00,0.30] 0.00 [0.00,0.32] Παράμετρος RR BIS + ArHP ArSP x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] TPR 0.35 [0.14,0.62] 0.75 [0.73,0.95] 0.94 [0.71,1.00] 0.76 [0.51,0.93] PPV 1.00 [0.42,1.00] 1.00 [0.55,1.00] 1.00 [0.71,1.00] 1.00 [0.66,1.00] NNV 0.00 [0.00,0.38] 0.00 [0.00,0.81] 0.00 [0.00, 0.99] 0.00 [0.00,0.72] Παράμετρος NFSC AvRT AvP AUC x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] TPR 0.88 [0.64,0.99] 1.00 [ 0.73, 1.00] 0.82 [0.57,0.96] 0.94 [0.71,1.00] PPV 1.00 [0.70,1.00] 1.00 [0.73, 1.00] 1.00 [0.68,1.00] 1.00 [0.71,1.00] NNV 0.00 [0.00,0.91] NA 0.00 [0.00,0.81] 0.00 [0.00,0.99] Παράμετρος SC x [95%CI] TPR 0.12 [0.01,0.36] PPV 1.00 [0.00,1.00] NNV 0.00 [0.00,0.30] + σε επιλεγμένες μετρήσεις 199

200 6.6. Μεταβολές ανά ερέθισμα_ Πόνος Ως αλγεινό ερέθισμά επιλέχθηκε η πίεση στην ονυχοφόρο φάλλαγα που χρησιμοποιείται κατά την νευρολογική εξέταση. Μετρήθηκαν οι αλλαγες στα 15sec (συνολικά για τις 2 ομάδες n=35 «συμβάντα») και στα 60sec, (συνολικά για τις 2 ομάδες n=32 «συμβάντα»). Απορρίφθησαν 3 μετρήσεις στα 60sec από τη περαιτέρω ανάλυση, λόγω παρεμβολής άλλου ερεθίσματος («συμβάντος») κατά τη διάρκεια της μέτρησης από τα 15 ως τα 60sec. Πέραν της σύγκρισης μεταξύ των 2 ομάδων, της μεταβολής των EDA παραμέτρων και των υπόλοιπων παραμέτρων, υπολογίστηκε πάλι η συμφωνία μεταξύ των 2 παρατηρητών για τις κλίμακες υποκειμενικής αξιολόγησης του πόνου, καθώς και η παράλληλη παράθεση των μεταβολών των EDA παραμέτρων με αυτές της ομάδας C για το ίδιο ερέθισμα. Η τελευταία πραγματοποιείται για να μας βοηθήσει να καταλάβουμε την επίδραση του επιπέδου καταστολής στις μεταβολές Περιγραφική στατιστική Ομάδα Α, μετρήσεις 15sec (n=14) Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x s Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS + 44 ΝΑ ΝΑ ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC σε επιλεγμένες μετρήσεις (n + =12) 200

201 Ομάδα Α, μετρήσεις 60sec (n=11) ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS + ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ΝΑ ArHP ArSP ΝΑ NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC σε επιλεγμένες μετρήσεις (n + =12) Ομάδα Β, μετρήσεις 15sec (n=21) Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x S Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC σε επιλεγμένες μετρήσεις (n + =7) 201

202 Ομάδα Β, μετρήσεις 60sec (n=21) ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC σε επιλεγμένες μετρήσεις (n + =7) Έλεγχος κανονικότητας (όριο σημαντικότητας p <0.05) Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α (15sec) Ομάδα Α(60sec) Ομάδα Α(15sec) Ομάδα A(60sec) Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia W p W p W p W p HR VPC STII SAP MAP DAP RR BIS + P=2 2.2e-16 NA NA P=1 2.2e-16 NA NA ArHP NA NA NA NA e e-5 ArSP e e e e-7 NFSC e e VAS e e VAS56 NA NA NA NA NA NA NA NA VAS e e e e-6 AvRT e e e e-6 AvP e e AUC e e e e-5 SC

203 + Pearson x 2 normality test ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα B (15sec) Ομάδα B(60sec) Ομάδα B(15sec) Ομάδα B(60sec) Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia Shapiro-Francia W P W p W p W p HR VPC ΝΑ ΝΑ NA NA e-7 NA NA STII SAP MAP DAP RR BIS ArHP e e e e-5 ArSP NA NA e e e-6 NFSC e e VAS e e e e-5 VAS56 NA NA NA NA NA NA NA NA VAS e e e e-8 AvRT e e e AvP e e e e-6 AUC e e e e-5 SC Επαγωγική στατιστική (μεταβολή ανα ομάδα, πριν και μετα, όριο p<0.05) Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α (15 sec) 203 Ομάδα Β (15 sec) Statistic P CI Statistic + CI P [95%]* [95%]* HR V= [-5.4,-1.5] V= [-2.5,1] VPC V= NA V= NA STII V= NA V=2-1 NA SAP t= [-3.11,0.82] V= [ ] MAP t= [-1,0.47] t= [-0.23,0.04] DAP t= [ ] t= [-0.14,0.051] RR V=0 - NA NA V= NA BIS + V=0-0.5 [-5,-2] V= [-15,-0.5] ArHP V= [-4,-0.05] V= [-1.7,-0.37] ArSP V= [-0.9,-0.03] V= [-2,-0.03] NFSC V= [-0.16,-0.07] V= [-0.2,-0.09] VAS45 V= [-3.5,-1] V= [-3,-1.5] VAS56 NA NA NA NA NA NA VAS610 V= [-1.5,-1] V= [-2.5,-1] AvRT V= NA V= [-0.04,-0.01] AvP V= [-0.1,-0.01] V= [-0.11,-0.01] AUC V= [-4.04,-0.05] V= [-1.6,-0.25] SC V= [-0.05,-0.002] V= [ ]

204 + Student paired t test - Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). *Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι. Παράμετρός Ομάδα Α (60 sec) Ομάδα Β (60 sec) Statistic P CI Statistic + CI P [95%]* [95%]* HR V= [-6,-2] t= [-0.49,0.11] VPC V=1.5-1 NA V=0-1 NA STII V=0-1 NA V=0-1 NA SAP t= [-4.19,0.91] t= [-1.2,0.06] MAP t= [-1.53,0.81] t= [-1.7,4.1] DAP t= [-0.98,0.25] V=0-0,1736 ΝΑ RR NA NA NA V=4-0,7728 ΝΑ BIS + NA NA NA V=3-0,0131 [-13.5,0.99] ArHP V= [-30,-0.6] V=0-0,0002 [-6.39,-1.2] ArSP V= [-1.24,-0.03] V=6-0,0184 [-2.8,-0.02] NFSC V= [-0.1,-0.02] V=0-0,0001 [-0.09,-0.02] VAS45 V= [-4,-1.5] V=0-0,0005 [-3.49,-1.5] VAS56 V= [-2,-1] V=0-0,0946 [-2,-1] VAS610 V= [-2,-1] V=0-0,0033 [-2.5,-1] AvRT V=0-1 NA V=6-0,3741 [-0.015,0,01] AvP V= [-0.07,-0.01] V=0-0,0004 [-0.08,-0.02] AUC V= [-29.5,-0.7] V=0-0,0001 [-6.3,-1.04] SC V= [-0.58,0.0004] V=70-0,5136 [-0.06,0.01] + Student paired t test - Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). *Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι Ακολουθεί επιλεκτική απεικόνιση των παραμέτρων HR και SC με τη μορφή θυκογράμματος-φασολιού ως γραφικό παράδειγμα των μεταβολών 204

205 Γράφημα Θηκόγραμμα φασόλι (beanplot) των HR, SC για τις 2 ομάδες στις μετρήσεις των 15 sec.με μαύρο απεικονίζεται ο μέσος όρος, με άσπρες γραμμές οι τιμές κάθε παραμέτρου, πράσινο πριν, γαλάζιο μετά το ερέθισμα (επιφάνειες ως γράφημα πυκνότητας) 205

206 Μέση ποσοστιαία μεταβολή των παραμέτρων* Μετρήσεις 15 sec % Δ HR VPC STII SAP MAP DAP RR Group A Group B 0.42 NA % Δ BIS ArHP* ArSP* NFSC* VAS45* VAS56 VAS610* Group A NA 100 NA 100 Group B NA NA 100 % Δ AvRT* AvP* AUC* SC Group A Group B Μετρήσεις 60 sec % Δ HR VPC STII SAP MAP DAP RR Group A Group B 0,2 ΝΑ % Δ BIS ArHP* ArSP* NFSC* VAS45* VAS56 VAS610* Group A NA NA NA 300 Group B ΝΑ ΝΑ 100 % Δ AvRT* AvP* AUC* SC Group A > Group B ΝΑ 250 > *σε ορισμένες παραμέτρους λαμβάνονται ορισμένες τιμές (λόγω μεγάλης Δ%) Yπολογισμός ευαισθησίας παραμέτρων με στατιστικά σημαντική μεταβολή (Ως κριτική τιμή για θετική ή όχι εντόπιση «στρες» = μεταβολή 25%) Ομάδα B Μετρήσεις 60sec Παράμετρος BIS + ArHP ArSP NFSC x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] x [95%CI] TPR 0.05 [0.00,0.24] 1.00 [0.77,1.00] 0.95 [0.76,1.00] 1.00 [0.77,1.00] PPV 1.00 [0.00,1.00] 1.00 [0.77,1.00] 1.00 [0.76,1.00] 1.00 [0.77,1.00] NNV 0.00 [0.00,0.24] ΝΑ 0.00 [0.00,0.99] ΝΑ Παράμετρος AvP AUC x [95%CI] x [95%CI] TRR- ευαισθησία TPR 0.95 [0.76,1.00] 1.00 [0.77,1.00] PPV posit pred PPV 1.00 [0.76,1.00] 1.00 [0.77,1.00] value NNV 0.00 [0.00,0.99] ΝΑ NNV- negative predictive value 206

207 Στην ομάδα Α δεν υπάρχει για τη μεταβολή στην HR (p<0.05) που να είναι >25% Συμφωνία μεταξύ των 2 παρατηρητών στην υποκειμενική αξιολόγηση του πόνου. Πριν Ομάδα Α (15 sec) Ομάδα Β (15 sec) Κλίμακα IRR* (%) ρ c ** ρ c CL 95% IRR* (%) ρ c ** ρ c CL 95% CPOT [0.29,088] ΝΑ ANVPS [0.59,0.94] ΝΑ Μετά CPOT [0.90,0.98] [0.47,0.85] ANVPS [0.81,0.96] [0.52,0.87] *Inter rater reliability **Lin concordance correlation coefficient (with two-sided 95% Confidence Iimits-CL) Παράθεση των μεταβολών των EDA παραμέτρων των 2 ομάδων και της ομάδας C. Ομάδα C ΔArHP ΔArSP ΔNFSC ΔAvRT ΔAUC ΔSCav x s Q Q ~x Ομάδα B ΔArHP ΔArSP ΔNFSC ΔAvRT ΔAUC ΔSCav x s Q Q ~x Ομάδα A ΔArHP ΔArSP ΔNFSC ΔAvRT ΔAUC ΔSCav x s Q Q ~x

208 6.7. Μεταβολές ανά ερέθισμα_άλλα Είναι ερεθίσματα (συμβάντα) που καταγράφηκαν μόνο σε μια ομάδα ή ο αριθμός καταγραφών είναι περιορισμένος ή θεωρούνται ελλάσονα. A.Ερέθισμα- αιμοληψία για αέρια αίματος (ABG) μετρήσεις 15 και 60 sec 6.7.A.1 Περιγραφική στατιστική ABG, Ομάδα Α,(15 sec), n=9 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC ABG, Ομάδα B,(15 sec), n=17 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT E AvP AUC SC

209 ABG, Ομάδα Α, 60sec, n=9 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC ABG,Ομάδα Β,60 sec, n=17 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

210 6.7.Α.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα Α Ομάδα Β P P p p 15 sec 60 sec 15 sec 60sec 15 sec 60sec 15 sec 60sec HR VPC e-6 4e e-7 8.8e-7 STII SAP MAP DAP RR e-5 ArHP 3e e-7 7.3e e ArSP 3e e NFSC e VAS e VAS56 NA NA NA 1.41e-7 NA NA 1.41e-7 4.6e-7 VAS610 NA e-7 1.6e AvRT e-5 NA NA e-7 NA AvP e e-5 AUC e-6 4.9e e SC *Shapiro-Francia normality test 6.7.Α.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α 15 sec 60 sec p CI [95%] P CI [95%] HR [-1.526,0.192] [-1.42,-0.031] VPC [-0.367,0.145] [-0.367,0.145] STII [-0.007,0.004] [-0.007,0.004] SAP [-6.752,4.531] [-6.97,2.757] MAP [-3.905,2.571] [-4.041,1.596] DAP [-1.796,1.352] [-1.836,0.725] RR * [-10,10] [-4,3] ArHP * [-2.82,-0.09] * [-61.23,-1.23] ArSP * [-0.04,-0.09] * [-3.68,-0.145] NFSC * [-0.194,-0.007] * [-0.08,-0.009] VAS * [-4,1] * [-4.5,1] VAS56 NA NA NA NA VAS * NA * [-5,5] - AvRT * [-0.135,-0.001] $ * [-0.089,-0.01] $ AvP * [-0.169, ] * [-0.284,-0.02] AUC * [-2.759,-0.899] * [-60.53,-1.23] SC * [-0.099,-0.002] [-0.711,0.0027] 210

211 + Student paired t test * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI 60% - CI 80% -- CI 90% Παράμετρός Ομάδα B 15 sec 60 sec p CI [95%] P CI [95%] HR * [-1,4.9] * [-1,3.5] VPC 1 ΝΑ NA NA STII 0,7127* [-0.01,0.01] * [-0.019,0.01] SAP 0,6707* [-3,2] * [-3,2] MAP * [-3,1] * [-3,1] DAP 0.999* [-2,2] 0.999* [-2,2] RR ΝΑ ΝΑ NA NA ArHP * [-0.54,-0.029] * [-2.2,-0.46] ArSP [-0.06,0.059] * [-0.104,0.0705] NFSC * [-0.135,-0.07] * [-0.08,-0.035] VAS * [-2.5,-3.2ε-5] * [-3,2.8e-5] VAS56 ΝΑ ΝΑ NA NA VAS * [-2,-1] * [-2.5,-0.99] AvRT ΝΑ ΝΑ NA NA AvP 0.006* [-0.01,-0.009] 0.096* [-1e-2,-2.2e-5] AUC * [-0.5,-0.02] * [-2.2,-0.4] SC * [-0.054,-0.004] [-0.047,-0.006] + Student paired t test * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI 60% - CI 80% -- CI 90% 211

212 B.Ερέθισμα- ανησυχία/συναισθηματική φόρτιση (Agitation) μετρήσεις 15 και 60 sec, μόνο στην Ομάδα Α. 6.7.B.1 Περιγραφική στατιστική Agitation, Ομάδα Α,15sec, n=16 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC Agitation, Ομάδα Α, 60sec, n=7 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

213 6.7.Β.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) ΠΡΙΝ Ομάδα Α p META (ερέθισμα) Ομάδα Α p 15 sec 60 sec 15 sec 60sec HR VPC 2.5e-7 NA 2.5e-7 NA STII SAP MAP DAP RR ArHP 3.2e ArSP 1.41e e NFSC VAS VAS56 NA NA NA NA VAS e AvRT 7.2e NA AvP AUC 5.18e SC *Shapiro-Francia normality test 6.7.Β.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α 15 sec 60 sec p CI [95%] P CI [95%] HR * [-4.5,-1] [-0.73,0.16] VPC NA NA ΝΑ ΝΑ STII 0.999* [-0.01,0.01] ΝΑ ΝΑ SAP * [-11.5,-1] [-8,-1] MAP [-3.65,0.9] [-1.89,2.46] DAP 0.059* [-18,-2] [-14.47,5.61] RR [-0.97,0.35] ΝΑ ΝΑ ArHP * [-4.96,-0.67] * [-15.39,-2.6] ArSP * [-0.46,-0.05] * [-3.49,-0.6] NFSC * [-0.23,-0.13] * [-0.12,-0.04] VAS * [-8,-1.5] * [-1.2,8.3e-5] VAS56 NA NA NA NA VAS * [ ] NA NA AvRT * [-0.035,-0.01] NA NA AvP * [ ,-0.015] * [-0.017,0.01] AUC * [-4.96,-0.64][ * [-15.37,-2.43] SC * [-0.177,-0.126] * [-0.16,-0.05] + Student paired t test * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). 213

214 Γ.Ερέθισμα- βήχας(cough) μετρήσεις 15 και 60 sec 6.7.Γ.1 Περιγραφική στατιστική Cough, Ομάδα Α, 15sec, n=11 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP 9E AUC SC Cough,Ομάδα Β,15 sec, n=5 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

215 Cough, Ομάδα Α, 60sec, n=9 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC Cough,Ομάδα Β,60 sec, n=5 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

216 6.7.Γ.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα Α Ομάδα Β p p P p 15 sec 60 sec 15 sec 60sec 15 sec 60sec 15 sec 60sec HR VPC NA NA STII SAP MAP DAP RR ArHP NA NA ArSP 6.5e-6 3e-5 NA NA e-5 NA NFSC 6.5e NA VAS45 6.5e NA VAS56 NA NA NA NA NA NA NA NA VAS610 NA NA NA NA AvRT NA NA NA NA e NA AvP 6.5e NA e AUC 6.5e NA SC *Shapiro-Francia normality test 6.7.Γ.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α 15 sec 60 sec p CI [95%] P CI [95%] HR [-2.17,0.91] [-2.72,1.17] VPC NA NA ΝΑ ΝΑ STII NA NA ΝΑ ΝΑ SAP 0.036* [-8.5,-2] 0.036* [-8.5,-2] MAP * [-6.5,-4] * [-6.5,-4] DAP * [-5,-1] * [-5,-1] RR [-0.32,0.68] [-0.41,0.86] ArHP * [-1.69,-0.16] * [-10.65,-0.7] ArSP * [-0.085,0.02] * [-3.82,-5e-3] NFSC * [-0.27,-0.09] * [-0.05,-0.02] VAS * [-3.5,-1] * [-4,-2] VAS56 ΝΑ ΝΑ NA NA VAS * [-5,-1.5] * [-5,-2] AvRT 0.015* [-0.01,0] * [-0.01,0] AvP * [-0.114,-0.015] * [-0.08,-0.01] AUC * [-1.6,-0.14] * [-10.25,-0.7] SC * [-0.096,-0.011] * [-0.16,-0.02] 216

217 + Student paired t test * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI 60% - CI 80% -- CI 90% Παράμετρός Ομάδα B 15 sec 60 sec P CI [95%] P CI [95%] HR [-4.7,1.5] [-4.71,-1.5] VPC NA NA NA NA STII NA NA NA NA SAP 0.1* [-34,-3] * [-34,-3] MAP * [-39,-1] * [-20,-1] $ DAP * [-23,-0.5] * [-23,-0.] - RR [-2.5,4.4] [-3,4] - ArHP * [-1.5,0] 0.1* [-3.8,-0.69] - ArSP NA NA * [-0.17,-0.03] $ NFSC * [-0.01,-0.07] $ * [-0.05,-0.02] - VAS * [-2.5,-1.5] * [-3,-1] VAS56 NA NA NA NA VAS * [-2,0] NA NA AvRT 0.423* [ ,0] NA NA AvP * [-0.034,-0.01] $ * [-0.06,0.02] -- AUC 0.179* [-1,0] * [-3.81,-0.09] SC * [-0.075,-0.01] * [-0.062,-0.009] + Student paired t test * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI 60% - CI 80% -- CI 90% 217

218 Δ.Ερέθισμα- Dalacin έγχυση(dalacin_inj) μετρήση 15 και 60 sec Ομάδα Α, n=1 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Πριν/Μετά 15 sec 60 sec Δ sec 60 sec Δ15-60 p 15 p 60 HR NA NA VPC NA NA STII , ,04 0 NA NA SAP NA NA MAP NA NA DAP NA NA RR NA NA ArHP ArSP NFSC VAS VAS NA NA VAS AvRT NA AvP AUC SC *p- univariate analysis Ε.Ερέθισμα- άνοιγμα μουσικής(music_on) μετρήσεις 15 και 60 sec, Ομάδα Α, n=1 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Πριν/μετά 15sec 60sec Δ sec 60sec Δ15-60 p 15 p 60 HR ΝΑ ΝΑ VPC ΝΑ ΝΑ STII ΝΑ ΝΑ SAP ΝΑ ΝΑ MAP ΝΑ ΝΑ DAP ΝΑ ΝΑ RR ΝΑ ΝΑ ArHP ΝΑ ΝΑ ArSP ΝΑ ΝΑ NFSC VAS VAS ΝΑ ΝΑ VAS ΝΑ ΝΑ AvRT ΝΑ ΝΑ AvP AUC ΝΑ ΝΑ SC *p- univariate analysis 218

219 ΣΤ.Ερέθισμα- Φυσιοθεραπεία (Physiotherapy) μετρήσεις 15, 60 και 480 sec, από την έναρξη του ερεθίσματος, Ομάδα Α, n=2 Physiotherapy, Ομάδα Α, 15sec, n=2 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC Physiotherapy,Ομάδα A, 60 sec, n=2 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

220 Physiotherapy,Ομάδα A, 480 sec, n=1 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC ΣΤ.2. Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α 15 sec 60 sec p CI [95%] p CI [95%] HR NA NA NA NA VPC NA NA NA NA STII NA NA NA NA SAP 0.5 [-4,-3] $ 0.5 [-4,-3] $ MAP 0.5 [-3,-1] $ 0.5 [-3,-1] $ DAP NA NA NA NA RR NA NA NA NA ArHP 0.5 [-1.64,-0.34] $ 0.5 [-10.8,-2.5] $ ArSP 0.5 [-0.24,-0.13] $ 0.5 [-0.44,-0.37] $ NFSC 0.5 [-0.33,-0.27] $ 0.5 [-0.23,-0.15] $ VAS [-3,-1] $ 0.5 [-15,-3] $ VAS56 NA NA NA NA VAS [-12,-6] $ 0.5 [-5,-4] $ AvRT [-0.01,0] NA NA AvP 0.5 [-0.05,-0.03] $ NA NA AUC 0.5 [-1.67,-0.34] $ 0.5 [-10.79,-2.55] $ SC 0.5 [-0.11,-0.03] $ 0.5 [-0.17,-0.045] $ * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). 220

221 Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0,05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI 50% 221

222 Ζ.Ερέθισμα- άνοιγμα και κλείσιμο λάμπας φωτισμού πάνω από το κρεβάτι (οffon_light, onoff_light) μετρήσεις 15 sec, Oμαδα Α n=3 και Ομάδα Β, n=7 Light, Ομάδα A, 15sec, n=3 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR 65 6,245 61,5 67, ,245 61,5 67,5 63 VPC STII 0,033 0,012 0,03 0,04 0,04 0,033 0,012 0,03 0,04 0,04 SAP 121,7 5, , ,3 5, ,5 119 MAP 73,67 1, ,67 1, DAP ,5 59, ,67 3, RR 12,33 0, , ,33 0, ,5 12 ArHP ArSP ,01 0 0,01 0,01 0,01 NFSC 0,075 0,005 0,0725 0,0775 0,075 0,135 0,005 0,132 0,1375 0,13 VAS VAS VAS AvRT AvP 0,012 0,003 0,0105 0,013 0,011 0,01 0 0,01 0,01 0,01 AUC ,01 0 0,01 0,01 0,01 SC 3,778 0,03 3,7672 3,795 3,79 3,782 0,032 3,773 3,8008 3,80 Light,Ομάδα B, 15 sec, n=7 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

223 6.7.Z.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα A Ομάδα Β p p p p 15 sec 15 sec 15 sec 15 sec HR VPC STII 2.2e e SAP MAP 2.2e e DAP RR 2.2e e ArHP e e-5 + ArSP e-5 + NFSC e VAS VAS VAS AvRT AvP e AUC e e-5 + SC *Shapiro-Wilk normality test + Pearson x 2 normality test 6.7.Z.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α 223 Ομάδα Β 15 sec 15 sec p [CI] [%] p [CI] [%] HR NA NA NA NA VPC NA NA NA NA STII NA NA NA NA SAP [-1.1,1.7] 95 NA NA MAP NA NA [-0.49,0.2] 95 DAP [-1.1,1.7] 95 NA NA RR NA NA NA NA ArHP NA NA NA NA ArSP NA NA NA NA NFSC [-0.072,-0.047] * [-0.07,1.7e-5] 95 VAS45 NA NA 0.173* [-2,0] VAS56 NA NA NA NA VAS610 NA NA NA NA AvRT NA NA NA NA AvP [-0.004,0.008] * [-9e-3,5e-5] 95 AUC NA NA NA NA SC 0.25* [-0.01,-1e-5] * [-0.02, ] + Student paired t test

224 * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI [%] [% of confidence] - confidence intervals 224

225 Η. Γ.Ερέθισμα- χειρισμός στράτευσης κυψελίδων με PEEP(PEEP recruit) μετρήσεις 15 sec Ομάδα Α, n=2, Ομάδα Β, n=3 και 60 sec, μόνο Ομάδα Β, n=3 PEEP_recr, Ομάδα A, 15sec, n=2 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC PEEP_recr,Ομάδα B, 15 sec, n=3 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

226 PEEP_recr,Ομάδα B, 60 sec, n=3 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC H.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα Β Ομάδα A Ομάδα Β Ομάδα Β p - p p p - p p 15 sec 15 sec 60 sec 15 sec 15 sec 60 sec HR 2.2e e e e VPC 2.2e e e e-16 NA NA STII 2.2e e SAP 2.2e e e e MAP 2.2e e DAP 2.2e e RR 2.2e e e e e e-16 ArHP 2.2e e ArSP 2.2e e NFSC 2.2e e e VAS45 2.2e e e-16 VAS56 2.2e-16 NA NA 2.2e-16 NA NA VAS e e e e-16 AvRT 2.2e e-16 NA 2.2e e e-16 AvP 2.2e e e e e-16 AUC 2.2e e SC 2.2e e *Shapiro-Wilk normality test -Pearson x 2 normality test 226

227 6.7.H.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Ομάδα Α Ομάδα Β 15 sec 15 sec p [CI] [%] p [CI] [%] HR NA NA VPC NA NA STII NA NA SAP 0.5 [-5,-4] 50 MAP 0.5 [-3,-2] 50 DAP 0.5 [-3,-2] 50 RR ArHP ArSP NFSC VAS45 NA NA VAS56 VAS610 AvRT AvP NA NA AUC 0.25 [-0.42,-.0.05] 75 SC 0.5 [-0.12,0.02] 75 + Student paired t test * Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). Το εύρος μέσα στο οποίο, με (1-α=0.05)% εμπιστοσύνη, κυμαίνεται η διαφορά μεταξύ των μέσων όρων των 2 ομάδων για τη συγκεκριμένη μεταβλητή. Στις περιπτώσεις όπου περιλαμβάνεται το 0 στο διάστημα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ή πιθανότητα,με όριο λάθους 1/20, οι μέσοι όροι να είναι ίσοι $ CI [%] [% of confidence] - confidence intervals NA- μη δυνατός υπολογισμός λόγω ασήμαντης μεταβολής (nonsignificant change, tied values) Τα ίδια αποτελέσματα (μη στατιστικά σημαντικές αλλαγές πριν και μετά ) παρατηρήθηκαν και για τις μετρήσεις στην ομάδα Β στα 60sec. 227

228 Θ.Ερέθισμα- σίτιση από το ρινογαστρικό καθετήρα(feed_levin) μετρήσεις 15 και 60 sec από την έναρξη, Ομάδα Β, n=1 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Πριν/Μετά* Ι.Ερέθισμα- αλλαγή ουροκαθετήρα(folley_change) μετρήσεις 15 και 60 sec από την έναρξη, Ομάδα Β, n=1 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Πριν/Μετά* Παράμετρός 60se 15sec c Δ sec 60sec Δ15-60 P 15 P 60 HR NA NA VPC NA NA STII NA NA SAP NA NA MAP NA NA DAP NA NA RR NA NA ArHP NA NA ArSP NA NA NFSC NA NA VAS NA NA VAS NA NA VAS NA NA AvRT NA NA AvP NA NA AUC NA NA SC NA NA *Univariate analysis Παράμετρός Δ15-15sec 60sec Δ sec 60sec 60 P 15 P 60 HR NA NA VPC NA NA STII NA NA SAP NA NA MAP NA NA DAP NA NA RR NA NA ArHP ArSP NFSC VAS VAS NA NA VAS AvRT NA NA AvP AUC SC *Univariate analysis 228

229 ΙA.Ερέθισμα- προσπάθεια ομιλίας(talk_to) μετρήσεις 60 sec από την έναρξη, Ομάδα Α, n=4, Ομάδα Β,n=4 Talk_to, Ομάδα A, 60sec, n=4 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR 71 12, ,5 10, ,5 VPC STII 0,095 0,087 0,02 0,17 0,095 0,095 0,087 0,02 0,17 0,09 SAP , , MAP 77,5 6, ,5 79,5 8, ,5 DAP 55 2, , RR 13 3, , ArHP ,108 1, ,3125 0,20 ArSP ,07 0, ,09 0,02 NFSC ,11 0,11 0,057 0,1275 0,07 VAS ,5 1, ,5 VAS VAS ,5 0, ,5 AvRT AvP ,02 0,014 0,01 0,025 0,01 AUC ,108 1, ,3125 0,20 SC 5,565 2,166 3,6911 7,4393 5,566 5,562 2,186 3,675 7,4543 5,57 Talk _to, Ομάδα Β, 60sec, n=4 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC

230 6.7.ΙΑ.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα A Ομάδα Β P p p p 60 sec 60 sec 60 sec 60 sec HR VPC NA NA NA STII SAP MAP DAP RR ArHP NA NA ArSP NA NFSC NA VAS45 NA VAS56 NA NA NA NA VAS610 NA AvRT NA NA NA NA AvP NA AUC NA SC *Shapiro-Wilk normality test 6.7.ΙΑ.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Παράμετρός Ομάδα Α 230 Ομάδα Β 60 sec 60 sec p [CI] [%] p [CI] [%] HR 0.5 [-1,2] 60 VPC NA NA STII NA NA SAP 0.64 [-32,28] 95 NA NA MAP 0.64 [-15,11] 95 DAP 0.65 [-6,4] 95 RR NA NA ArHP NA [-7.3,-1.24] 60 ArSP NA [-0.62,-0.17] 60 NFSC [-0.27,-0.02] [-0.08,-0.05] 60 VAS [-4,-1] [-5,-1] 60 VAS56 VAS610 AvRT NA NA NA NA AvP 0.09 [-0.02,-0.01] [-0.02,-0.01] 60 AUC NA NA [-7,-1.24] 60 SC 0.99 [-0.18,0.03] [-0.11,-0.02] 88 Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). NA- nonsignificant change, tied values.

231 ΙΒ.Ερέθισμα-νοσηλεία (Nursing) μετρήσεις 15 και 60 sec από την έναρξη, Ομάδα Α, n=1 και Ομάδα Β, n=3 Nursing, Ομάδα A, n=1 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Πριν/Μετά 15sec 60sec Δ sec 60sec Δ15-60 P 15 P 60 HR NA NA VPC NA NA STII SAP MAP NA NA DAP NA NA RR NA NA ArHP ArSP NFSC VAS VAS NA NA VAS AvRT AvP NA AUC SC Nursing, Ομάδα Β, 15sec, n=3 Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR 84 16, , , ,5 85 VPC ,333 0, ,5 0 STII 0,027 0,031 0,01 0,04 0,02 0,023 0,035 0,005 0,04 0,02 SAP , ,7 22, ,5 134 MAP 76,67 13,65 70, ,52 70, DAP 55,33 7, , , RR 13,33 0, , ,33 0, ,5 13 ArHP 0,003 0, , ,363 0,121 0,3 0,42 0,35 ArSP 0,003 0, , ,023 0,04 0 0,035 0 NFSC 0,043 0, , ,157 0,103 0,1 0,2 0,13 VAS4-5 0,667 1, ,667 1, ,5 3 VAS VAS6-10 0,667 1, ,667 1, AvRT AvP 0,003 0, , ,023 0,015 0,015 0,03 0,02 AUC 0,003 0, , ,363 0,121 0,3 0,42 0,35 SC 5,543 4,838 2,9224 7,6896 4,594 5,572 4,845 2,947 7,7208 4,62 231

232 Nursing, Ομάδα Β, 60sec, n=3 ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) x s Q 1 Q 3 ~ x x S Q1 Q 3 ~ x HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP ArSP NFSC VAS VAS VAS AvRT AvP AUC SC ΙB.2 Έλεγχος κανονικότητας (αναφέρονται οι τιμές p, όριο <0.05) Παράμετρός Παράμετρός ΠΡΙΝ META (ερέθισμα) Ομάδα Β Ομάδα Β p p p p 15 sec 60 sec 15 sec 60 sec HR VPC NA NA 2.2e e-16 STII SAP MAP DAP RR 2.2e e e e-16 ArHP 2.2e e ArSP 2.2e e e NFSC 2.2e e VAS45 2.2e e VAS56 NA NA NA NA VAS e e e e-16 AvRT NA NA NA NA AvP 2.2e e AUC 2.2.e e SC Shapiro-Wilk normality test 232

233 6.7.ΙB.3 Επαγωγική στατιστική Παράμετρός Ομάδα Β 15 sec 60 sec p [CI] [%] p [CI] [%] HR VPC STII SAP MAP DAP RR ArHP NA 0.25 NA [-0.48,-0.25] 75 NA NA [-3.49,-1] 80 ArSP NA NA 0.18 [-4,-1] 60 NFSC 0.24 [-0.14,-0.07] [-3,-2] 60 VAS45 VAS56 VAS610 AvRT AvP NA NA NA NA AUC 0.25 [-0.48,-0.25] [-12,-1.75] 75 SC 0.25 [-0.03,-0.02] [-0.21,-0.03] 75 ΝΑ- non significant change, tied values Wilcoxon signed rank test with continuity correction (paired). 233

234 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στο παρόν μέρος γίνεται σχολιασμός/ερμηνεία των επί μέρους αποτελεσμάτων ακολουθώντας τη σειρά παρουσίασής τους. Αναφέρονται επίσης οι περιορισμοί της μελέτης για κάθε ένα από αυτά, η συσχέτισή τους με την προηγούμενη βιβλιογραφία καθώς και οι προοπτικές μελλοντικής έρευνας και η σύνδεση αυτών με την κλινική πράξη Φορτίο εργασίας πρωτοκόλλου Παρόλο που υπάρχουν κάποιες ελληνικές μελέτες συσχέτισης του υψηλού φόρτου νοσηλευτικής εργασίας σε ΜΕΘ με τη θνησιμότητα 557 και την εμφάνιση εμπυρέτου 558, αυτή είναι η πρώτη ελληνική αναφορά του δείκτη NASA TLX σε ασθενείς ΜΕΘ. Ως συνολική εικόνα, η συγκεκριμένη δραστηριότητα επίβλεψης και σύγχρονης καταγραφής πολλών παραμέτρων ήταν ιδιαίτερα απαιτητική. Από την παρούσα εργασία δεν βρέθηκε σχέση του επιπέδου καταστολής και του φόρτου εργασίας που είχε το παρόν πρωτόκολλο. Κατά την εξέταση των υποκλιμάκων και των δύο ομάδων σε σχέση με το χρόνο, εντοπίζεται τάση μερικών (Ment, Phys) προς μείωση, άλλες (Ef,Temp) παρέμειναν σταθερές, ενώ κάποιες άλλες (Per) αυξήθηκαν. Ο συνολικός φόρτος (OW) δεν αλλάζει σημαντικά. Τα τελευταία μπορούν εν μέρη να εξηγηθούν από την σταδιακή εξοικείωση (προσαρμογή = πείρα ή άνοδος στη καμπύλη μάθησης της συγκεκριμένης εργασίας) του ερευνητή με τις χρονικές και φυσικές/νοητικές δραστηριότητας (Ment, Temp) που απαιτούνται από την εργασία. Παράλληλα, όσο επαναλαμβάνεται η τελευταία, η προσοχή στρέφεται προς την καλύτερη απόδοση (Per). Η παραπάνω υπόθεση υποστηρίζεται και από προηγούμενες μελέτες, που αναφέρουν ότι η επίδοση δεν εξαρτάται από την εμπειρία , ενώ υπάρχουν και λίγες βιβλιογραφικές αναφορές για τη χρήση του φόρτου εργασίας ως δείκτη αξιολόγησης της καμπύλης μάθησης για συγκεκριμένη δραστηριότητα Η μεγαλύτερη φυσική και νοητική απαίτηση έχει συνδεθεί με μειωμένη απόδοση και μεγαλύτερη πιθανότητα λάθους

235 Λόγω της πολυπλοκότητας και της δυναμικότητας του περιβάλλοντος της ΜΕΘ, η μέτρηση του φόρτου εργασίας που προσθέτει ένας ακόμη τρόπος παρακολούθησης των ασθενών (EDA), σε συνάρτηση μάλιστα με όλες τις άλλες φροντίδες θεραπείας και παρακολούθησης που λαμβάνουν συγχρόνως χώρα, θεωρείται απαραίτητη για τη βέλτιστη χρήση του διαθέσιμου εργαλείου (EDA). Ήτοι, εάν η μακροχρόνια παρακλίνια χρήση των παραμέτρων EDA μπορεί να προσφέρει στη διαχείριση των ασθενών, είναι καλό να ξέρουμε αν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα διαθέσιμα εργαλεία απρόσκοπτα ή πρέπει να αλλάξουμε τον τρόπο καταγραφής, συλλογής ή /και ερμηνείας των εκάστε πληροφοριών που μας ενδιαφέρουν. Εν τούτοις, στο συγκεκριμένο τμήμα της εργασίας υπήρξε εκτίμηση από έναν ερευνητή και χρήση ενός δείκτη φόρτου εργασίας (NASA TLX index). Για να επιβεβαιωθούν ή να απορριφθούν τα προαναφερθέντα ευρήματα, χρειάζονται επιπλέον μελέτες με συμμετοχή περισσοτέρων ερευνητών, όπως και χρήση περισσοτέρων εργαλείων,είτε κλιμάκων υποκειμενικής εκτίμησης 566,567, είτε κλιμάκων μέτρησης δραστηριοτήτων (π.χ. NAS, TISS-28) Χαρακτηριστικά ασθενών από τις δύο ομάδες Σε συνθήκες εκτός ΜΕΘ, οι μετρήσεις της EDA φαίνεται να επηρεάζονται από την ηλικία, τη φυλή και το BMI 569. Στην συγκεκριμένη εργασία οι 2 ομάδες ήταν παρόμοιες όσο αναφορά τα παραπάνω, ενώ όλες οι μετρήσεις έγιναν σε αρρώστους που ανήκουν στην Καυκασιανή (λευκή) φυλή. Η σύνθεση των ομάδων διέφερε, όμως αυτό θεωρήθηκε ότι δεν παίζει κανένα ρόλο στις EDA μετρήσεις. Υπάρχουν αναφορές ότι πιθανόν οι μηνιαίες φυσιολογικές ορμονικές διακυμάνσεις σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας να επηρεάζουν την EDA 570, όμως αποτελέσματα από μετρήσεις σε εργαστηριακές συνθήκες είναι αντιφατικά σχετικά με το παραπάνω 571. Πέραν τούτου, οι μετρήσεις στη συγκεκριμένη εργασία διενεργήθηκαν σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλίκιας. Οι εργαστηριακές μετρήσεις (βιοχημικοί δείκτες, γενική αίματος και εξετάσεις πήξης) επίσης δε διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίζονται σε συγκεκριμένες παραμέτρους παρακολούθησης του μηχανικού αερισμού που ως ένα βαθμό εξηγούν και την ανάγκη διαφορετικού επιπέδου καταστολής. 235

236 Αναφορικά με τις συνθήκες του περιβάλλοντος, δε βρέθηκαν διαφορές στο μέσο επίπεδο θορύβου στις δύο ομάδες. Εφόσον όλοι οι ασθενείς βρίσκονταν σε ελεγχόμενο ενιαίο χώρο (ΜΕΘ) 572 η θερμοκρασία και η υγρασία περιβάλλοντος θεωρήθηκε ότι ήταν ίδια σε όλους. Ελάχιστες μελέτες είναι διαθέσιμες για την επίδραση του περιβάλλοντος 385, όλες όμως προέρχονται από συνθήκες εργαστηρίου. Στις αρχικές μετρήσεις της EDA τέλος, παρόλο που οι μέσες τιμές είναι διαφορετικές στις 2 ομάδες, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Αντίθετα, ενδιαφέρον έχουν οι συγκρίσεις των τελευταίων με τις αντίστοιχες μετρήσεις εν ηρεμία στην ομάδα των υγειών εθελοντών, όπου αντανακλάται,ξεκάθαρα, η επίδραση της καταστολής σε όλες τις EDA παραμέτρους Η διαφορά είναι δε εμφανής ακόμη και στα μεγέθη διασποράς των διαφόρων παραμέτρων. Στη συγκεκριμένη εργασία δεν ελέγχθηκε το η ποιότητα του ύπνου των ασθενών, παράγοντας που έχει συνδεθεί με διάφορες παθολογικές καταστάσεις Μεταβολές ανά ερέθισμα -Ηχητικό Ο θόρυβος είναι γνωστό ότι μπορεί να αποτελέσει πηγή αλλοστατικού φορτίου και επομένως στρες 574. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) συστήνει τα μέσα επίπεδα θορύβου για τα νοσοκομεία να μην υπερβαίνουν τα 30dB 575. Ωστόσο η διεθνής βιβλιογραφία είναι γεμάτη από αναφορές για υπέρβαση αυτού του ορίου σε ΜΕΘ Σχεδόν όλες αναφέρουν μέσο επίπεδο θορύβου τα 50dB, ενώ οι μέγιστες τιμές φτάνουν ακόμη και τα 101dB Οι επιδράσεις του στη φυσική και ψυχική υγεία των ασθενών, αλλά και του προσωπικού, είναι αρνητικές καθώς τα αυξημένα επίπεδα θορύβου έχουν συνδεθεί με την εμφάνιση καρδιαγγειακών και ενδοκρινικών διαταραχών, τη μείωση της νοητικής λειτουργίας, την εμφάνιση ντελίριου και τη γενική νοσηρότητα και θνητότητα Οι μελέτες της EDA σε σχέση τα επίπεδα θορύβου προέρχονται κυρίως από την ψυχολογία και την ψυχιατρική Λόγω του διαφορετικού σχεδιασμού των τελευταίων, καμιά υπόθεση εργασίας όμως δεν μπορεί να γίνει σχετικά με άλλους τύπους πληθυσμών. Στην παρούσα εργασία διαπιστώθηκε συσχέτιση (αν και αδύναμη) μεταξύ των βραχέων σε διάρκεια ηχητικών ερεθισμάτων και των EDA μεταβολών. Συγκριτικά με τις άλλες μετρήσιμες παραμέτρους, οι EDA παράμετροι αποδεικνύονται πιο 236

237 ακριβείς. Μάλιστα, οι αλλαγές είναι μεγαλύτερες στους ασθενείς υπό βαθύτερη καταστολή. Αναφορικά με το τελευταίο εύρημα, πιθανόν το μικρότερο βάθος καταστολής επιτρέπει καλύτερη προσαρμογή/ «ορθότερη» αντίληψη των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος. Έτσι, τα συγκεκριμένα ηχητικά ερεθίσματα δεν ερμηνεύονται ως στρεσσογόνα ερεθίσματα, συνεπώς οι EDA μεταβολές είναι μικρότερες. Τα παραπάνω οφείλουν να γίνουν παραδεκτά υπό το πρίσμα κάποιων συμβιβασμών, ο κυριότερος εκ των οποίων είναι η έλλειψη διαθέσιμης παρόμοιας βιβλιογραφίας. Άλλοι περιορισμοί είναι οι εξής: α)επειδή ο στόχος ήταν να μετρηθούν οι επιδράσεις του ήχου στην EDA σε πραγματικές συνθήκες (παρατηρητική μελέτη) τα φυσικά χαρακτηριστικά του κάθε ερεθίσματος δεν ελέγχθηκαν (προκαθορίστηκαν). Διαφορετικές συχνότητες και κυματομορφές (χροιά) του ίδιου σε ένταση ήχου θα μπορούσαν να προκαλέσουν διαφορετικές EDA μεταβολές. β) Επιπλέον, για να αποφευχθεί τυχόν συστηματικό λάθος από το γύρω δυναμικό περιβάλλον (ΜΕΘ), η καταγραφή περιορίστηκε στο ελάχιστο δυνατό χρονικό διάστημα. Επομένως, δε διερευνήθηκε η υπόθεση πιθανής εξοικείωσης στα συγκεκριμένα ερεθίσματα. γ) Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς χωρίς γνωστό πρόβλημα ακοής. Δεν υπάρχει όμως βιβλιογραφία για την ακριβή επίδραση της νοσηλείας σε ΜΕΘ στην ακοή. Κατά συνέπεια, δεν είναι γνωστό αν η ικανότητα ακοής στους δεδομένους ασθενείς είχε επηρεαστεί και σε ποιο βαθμό, από την νοσηλεία τους. δ)τέλος, επειδή καταγράφηκαν οι EDA μεταβολές σε ηχητικό ερέθισμά και όχι σε αλγεινό ερέθισμα οφειλόμενο σε πόνο, η κριτική τιμή για τη μέτρηση της παράμετρου NFSC ήταν διαφορετική από αυτή που αναφέρεται σε μελέτες στο περιεγχειριτικό περιβάλλον Μεταβολές ανά ερέθισμα - Βρογχοαναρρόφηση Η ενδοτραχειακή αναρρόφηση είναι μια από τις συχνότερες διαδικασίες σε ΜΕΘ 591.Παρόλο που υπάρχουν οδηγίες για τη διενέργεια της διαδιακσίας , στη βιβλιογραφία αναφέρονται διάφορα πρωτόκολλα 591, Η χαμηλή βαρύτητα των οδηγιών συχνά προβάλλεται ως αιτία των διαφορών αυτών 595. Αντίθετα, υπάρχει ομοφωνία ως προς την αναγνώριση της διαδικασίας ως αιτία πόνου και στρες στη ΜΕΘ 597,598. Γι αυτό και η βιβλιογραφία σχετικά με τη μέτρηση των επιδράσεων του συγκεκριμένου ερεθίσματος είναι αρκετά πλούσια. Οι 237

238 υπάρχουσες μελέτες όμως χαρακτηρίζονται από ετερογένεια. Κάποιες εκτίμησαν την επίδραση του τύπου (ανοικτή ή κλειστή) της αναρρόφησης μέσω κλιμάκων πόνου ή συμπεριφοράς 599, κάποιες μέτρησαν τα αποτελέσματα διαφορετικών επιπέδων αρνητικής πίεσης στη καρδιακή συχνότητας και τον κορεσμό του οξυγόνου 600 και άλλες την επίπτωση του βάθους της αναρρόφησης σε διάφορες αιμοδυναμικές παράμετρους Πρόσφατα, υπάρχουν αναφορές για αξιολόγηση του πόνου/στρες από την ενδοτραχειακή αναρρόφηση μέσω της χρήσης εργαστηριακών παραμέτρων (επίπεδα β-ενδορφίνης πλάσματος και saa) 603, κλιμάκων όπως οι BPS 513, COMFORT Sedation score 508 και σύστημα κωδικοποίησης κινήσεων προσώπου (Facial action coding system) 604 ή ψηφιακής κορημετρίας 605. Στην συγκέκριμένη εργασία, οι μεταβολές που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας (ίδια σε όλους: ανοικτή, με αρνητική πίεση 100 mmhg, βαθιά, χωρίς τη χρήση NaCl 0.9%) στις παραμέτρους EDA ήταν μεγαλύτερες από τις αντίστοιχες στις άλλες που χρησιμοποιήθηκαν. Οι δυο ομάδες όμως διέφεραν μεταξύ τους.στην ομάδα Α μόνο οι SAP, DAP,NFSC μεταβλήθηκαν σημαντικά, ενώ στη ομάδα μετρήσεων Β στατιστικά σημαντικές μεταβολές παρατηρήθηκαν σχεδόν στο σύνολο των παραμέτρων. Παρ όλα αυτά, για την ίδια ομάδα, η ικανότητα των παραμέτρων EDA να εντοπίζει «στρεσογόννα» γεγονότα (δες 5.7) ήταν συγκρίσιμη μόνο με το BIS. Η γνώση του επερχόμενου ερεθίσματος από την Α ομάδα μπορεί να συνέλαβε (όπως και στο ηχητικό ερέθισμα) στις διαφορές που παρατηρήθηκαν. Εκτός αυτού,δεν μπορεί να αποκλειστεί τελείως ένα πιθανό συστηματικό λάθος: η διενέργεια της αναρρόφησης σε ελαφρύτερα κατεσταλμένους ασθενείς,μπορεί να επηρεάστηκε από τη γνώση του επιπέδου καταστολής με τρόπους περάν των καταγεγραμμένων. Στους περιορισμούς των συγκεκριμένων ευρημάτων ανήκουν και ο μικρός σχετικά αριθμός μετρήσεων αλλά και η παρατηρητική φύση της μελέτης. Τέλος, το ίδιο το ερέθισμα, αποτελεί στην ουσία ένα σύνολο από διαφορετικά ερεθίσματα (πόνος, θόρυβος, ανησυχία) των οποίων η συνεισφορά χρήζει περαιτέρω ανάλυσης. Επιπλέον μελέτες σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών,τόσο σε σταθερή όσο και σε ασταθή κατάσταση, υπό διαφορετικά είδη καταστολής και αναλγησίας (π.χ. δεξμεδετομιδίνη) θα δώσουν μεγαλύτερη βαρύτητα στα παραπάνω ευρήματα. 238

239 7.5 Μεταβολές ανά ερέθισμα -Πόνος Ως αλγεινό ερέθισμα επιλέχθηκε η πίεση στην ονυχοφόρο φάλλαγα που χρησιμοποιείται κατά την νευρολογική εξέταση (δες 6.6). Το ερέθισμα αξιολογήθηκε ως όμοιο και για τις 2 ομάδες και από τους 2 παρατηρητές. Και στα 2 χρονικά παράθυρα μετρήσεων (15sec, 60sec) που επιλέχθηκαν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αλλαγή σε όλου σχεδόν τους παραμέτρους EDA. Αντίθετα, από τις υπόλοιπες μεταβλητές που καταγράφονταν μόνο η HR στην Α ομάδα στη μέτρηση των 15sec και το BIS στην ομάδα Β στη μέτρηση στα 60sec παρουσιάζουν τέτοιου είδους μεταβολή. Στο συγκεκριμένο ερέθισμα,διακρίνεται πιο καθαρά η επίδραση της καταστολής, ιδιαίτερα όταν οι μετρήσεις παραβάλλονται με αυτές στους υγιείς εθελοντές. Ο κυριότερος περιορισμός των συγκεκριμένων ευρημάτων είναι ο μικρός όγκος διαθέσιμης βιβλιογραφίας. Ελάχιστες μελέτες διερευνούν τον πόνο σε ΠΜΕΘ , ενώ η μόνη διαθέσιμη αναφορά σε ΜΕΘ υποστηρίζει τη μέτρηση της δερματικής αγωγιμότητας περισσότερο ως δείκτη συναισθηματικού stress παρά ως πόνου 519. Η πολυπλοκότητα του περιβάλλοντος της ΜΕΘ και η δυσκολία διενέργειας μελέτης πόνου καθιστούν αναγκαίες μεγαλύτερες και πιο ελεγχόμενες μελέτες για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων. 7.6 Μεταβολές ανά ερέθισμα - Άλλα Στο επόμενο τμήμα της εργασίας μετρήθηκαν οι EDA μεταβολές σε ερεθίσματα που είτε ο αριθμός των καταγραφών ήταν περιορισμένος ή θεωρούνται ελάσονα. Η ανάλυση των αερίων αρτηριακού αίματος είναι μια από τις συχνότερες εξετάσεις που διενεργούνται σε περιβάλλον ΜΕΘ. Η διενέργεια της εξέτασης (αιμοληψία αρτηριακού αίματος) θεωρείται επώδυνη και δυσάρεστη εμπειρία για τους ασθενείς στο θάλαμο. Στη ΜΕΘ, η ύπαρξη αρτηριακής γραμμής για αιματηρή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης διευκολύνει σε τέτοιο βαθμό τη διενέργεια της εξέτασης ώστε να θεωρείται γενικά ως ανώδυνη διαδικασία. Για το λόγο αυτό, δεν υπάρχει και σχετική βιβλιογραφία διαθέσιμη μέχρι σήμερα (2017). Στη συγκεκριμένη μελέτη παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αλλαγή στις περισσότερες EDA παράμετρους (εκτός των AvRT, ArSP) για τις μετρήσεις στα 15 sec στους ασθενείς και των δύο ομάδων. Αντίθετα, οι άλλες παράμετροι 239

240 (αιμοδυναμικές, αναπνευστικές) δεν επηρεάζονται σημαντικά. Αντίστοιχες μεταβολές καταγράφονται και στα 60sec, σε λιγότερες όμως EDA παράμετρους (ArHP, NFSC, AUC,SC), ενώ και στην περίπτωση αυτή, οι άλλες παράμετροι δε μεταβάλλονται. Πέραν της έλλειψης διαθέσιμης βιβλιογραφίας και των χαρακτηριστικών της συγκεκριμένης μελέτης, η στατιστική συμπερασματολογία δεν αντανακλά πάντα και σημαντικό κλινικό εύρημα. Αναφορικά με το «φορτίο πόνου» του συγκεκριμένου ερεθίσματος, η μόνη δυνατή αντιστοιχιση του NFSC με την κλίμακα VAS 522,530, φανερώνει ότι δεν υπάρχει,στατιστικά, σημαντική αλλαγή στην ομάδα Α όχι όμως και στη περιοχή για NFSC>0.4 μss (VAS 6-10) για την Β ομάδα. Περισσότερες όμως μελέτες χρειάζονται για την καλύτερη κατανόηση των παραπάνω ευρημάτων. Στη περίπτωση της συναισθηματικής φόρτισης/ανησυχίας, που μετρήθηκε στη ομάδα με την ελαφρύτερη καταστολή, όλες οι EDA παράμετροι μεταβλήθηκαν στατιστικά σημαντικά. Μάλιστα, ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι οι NFSC μεταβολές βρίσκονται στις περιοχές που αντιστοιχούν σε πόνο σύμφωνα με τη VAS (<0.4 μss), ιδιαίτερα στις μετρήσεις των 15 sec. Τα συγκεκριμένα ευρήματα έρχονται σε συμφωνία τις αναφορές που υπάρχουν από ΠΜΕΘ 508 (δες 3.15) Το τρίτο από τα ερεθίσματα αυτής της κατηγορίας ήταν ο αυτόματος βήχας. Στην συγκεκριμένη περίπτωση η σημασία της καταστολής είναι προφανής, μια που οι αλλαγές των παραμέτρων που τελικά αποδυκνείονται στατιστικά σημαντικές αφορούν μόνο την ομάδα Α. Ειδικότερα, όλες οι EDA παράμετροι αλλά και η SAP μεταβάλλονται σημαντικά λόγω του ερεθίσματος και στις 2 μετρήσεις (15sec, 60sec). Αναφορικά με την τελευταία (SAP), η κλινική σημασία της μεταβολής μπορεί να φαίνεται αριθμητικά μικρή (Δe[2,8.5 mmhg]) όμως δεν γνωρίζουμε τα αποτελέσματα αυτής της μεταβολής (για παράδειγμα, στην αιμοδυναμική κατάσταση του εγκεφάλου με σύγχρονη χρήση διακρανιακού Doppler). Το ίδιο ισχύει φυσικά.σε μεγαλύτερο βαθμό, και για τις EDA παράμετρους. Τα επόμενα 2 ερεθίσματα αφορούν δειγματική μέτρηση σε περιπτώσεις χορήγησης φαρμάκου που θεωρείται επώδυνη σε μη κατεσταλμένους ασθενείς και διενέργειας φυσιοθεραπειας. Παρόλο που το δείγμα στις περιπτώσεις αυτές ήταν πολύ μικρό, λόγω της φύσης των ερεθισμάτων (θεωρούνται και τα 2 επώδυνα), κρίθηκε σκόπιμη η παρουσίασή τους. Ο ρόλος της καταστολής εδώ φαίνεται σημαντικός, χωρίς όμως να μπορεί να υποστηριχθεί κάτι παραπάνω. 240

241 Το φωτεινό ερέθισμα προκαλεί σημαντική μεταβολή στη NFSC στην ομάδα Α. Λόγω όμως της δυναμικότητας του περιβάλλοντος και του σχεδιασμού της μελέτης, χρειάζονται περισσοτέρες μετρήσεις για πιο αξιόπιστα συμπεράσματα σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. Ο έλεγχος της συχνότητας, της έντασης καθώς και του μήκους κύματος του ερεθίσματος μπορεί να αποτελέσει καλή εναλλακτική για μελλοντικές μελέτες. Τέλος, αναφορικά με την παρουσίαση των μετρήσεων στα υπόλοιπα ερεθίσματα (σίτιση μεσο ρινογαστρικού καθετήρα,χειρισμός επιστράτευσης κυψελίδων μέσω αύξησης PEEP, αλλαγής ουροκαθετήρα, προσπάθεια ομιλίας και λοιπή νοσηλευτική φροντίδα-εκτός γυρίσματος, καθαρίσματος και των προαναφερθέντων), οι μεταβολές που μετρήθηκαν δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Όμως, η φύση της μελέτης δεν επέτρεψε περισσότερες μετρήσεις για την σωστότερη αξιολόγηση του «φόρτου στρες» των συγκεκριμένων ερεθισμάτων Γενικά συμπεράσματα Από την παρούσα εργασία συμπεραίνουμε ότι η καταγραφή των παραμέτρων της ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας 1) Μπορεί να εφαρμοσθεί σχετικά ευκολά σε κατεσταλμένους ασθενείς ΜΕΘ. 2) Η συνεχής καταγραφή της για μεγάλο χρονικό διάστημα, πιθανόν να αυξάνει το φόρτος εργασίας του προσωπικού που φροντίζει τον συγκεκριμένο άρρωστο. Συνεπώς, για την ευρεία εφαρμογή της μεθόδου, πιθανόν να χρειαστεί τροποποίηση των παρόντων μηχανημάτων καταγραφής. 3) Με τη μέτρηση των διαφόρων παράμετρων της EDA, αξιολογείται η δραστηριότητα/ανταπόκριση του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος σε ποικιλία και πληθώρα διαφορετικών ερεθισμάτων. Ως εκ τούτου, οι μετρήσεις των μεταβολών που προκαλούν τα τελευταία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως έμμεσος αντικειμενικός δείκτης αξιολόγησης του φορτίου στρες. 241

242 4) Οι μεταβολές της EDA επηρεάζονται σε πολύ μικρότερο βαθμό από το επίπεδο καταστολής, από τις άλλες διαθέσιμες παραμέτρους (αιμοδυναμικές, αναπνευστικές, διφασματικός δείκτης) Αντιπαραβολή των αποτελεσμάτων της παρούσης εργασίας με προηγούμενες μελέτες. Η τελική οριοθέτηση της δεδομένης εργασίας από την προηγούμενη διαθέσιμη βιβλιογραφία επικεντρώνεται στα εξής σημεία: Η παρούσα μελέτη αποτελεί την πρώτη εφαρμογή της παρακολούθησης της EDA σε κατεσταλμένους ενήλικες ασθενείς ΜΕΘ. Μία μόνο αναφορά είχε ως πληθυσμό μελέτης τους ενήλικες ασθενείς ΜΕΘ 517, αλλά αφορούσε ξύπνιους ασθενείς. Όσες δημοσιευμένες εργασίες αφορούν κατασταλμένους ασθενείς ΜΕΘ, αναφέρονται είτε σε παιδιατρικές 515 είτε σε νεογνικές 514,516 ΜΕΘ. Επίσης, η κύρια συσχέτιση στην οποία επικεντρώνονται οι μελέτες αυτές είναι αυτή του πόνου και της EDA. Παρά τις διαφορές όμως στο σχεδιασμό αλλά και στον τρόπο διενέργειάς τους στο σύνολο, τα αποτελέσματα τους φαίνεται να συμφωνούν με την παρούσα εργασία ότι η EDA είναι δείκτης δραστηριότητας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος και ως τετοιου, δείκτης φορτίου στρες και όχι μόνο πόνου. Το τελευταίο μάλιστα, σημειώνεται και από τους συγγραφείς των προηγούμενων μελετών 492, 510, Εκτός αυτού, η εργασία αυτή «τοποθετεί» για πρώτη φορά την παρακολούθηση της EDA σε πραγματικές συνθήκες μιας ΜΕΘ. Η συνεχόμενη καταγραφή των 4ωρών που χρησιμοποιείται είναι η μεγαλύτερη που αναφέρεται στη βιβλιογραφία, ενώ είναι η πρώτη φορά που διενεργείται παράλληλα και μελέτη του φόρτου εργασίας που πιθανά θα έχει η εφαρμογή του συγκεκριμένου εργαλείου παρακολούθησης. Συνεπώς, είναι η πρώτη φορά που διερευνάται η ευκολία ή δυσκολία της χρήσης της συγκεκριμένης συσκευής, αλλά και η παρακολούθηση των καταγραφών EDA στην καθημερινότητα μιας ΜΕΘ ενηλικών. Η χρονική διάρκεια της καταγραφή επέτρεψε την μελέτη πολλών και διαφορετικών ερεθισμάτων (π.χ. φωτεινό ερέθισμα, αιμοληψία αρτηριακού αίματος, έγχυση 242

243 φαρμάκων που θεωρείται επώδυνη) τα οποία δεν είχαν ξαναερευνηθεί, όχι μόνο στο συγκεκριμένο πληθυσμό (ενήλικες ασθενείς ΜΕΘ υπό καταστολή) αλλά και γενικότερα 520. Αντίθετα, τέλος, το σημειό στο οποίο τα αποτελέσματα της παρούσης εργασίας συμφωνούν με αυτά της προηγούμενης βιβλιογραφίας, είναι ότι η EDA φαίνεται να αποτελεί ένα υποσχόμενο μέσο παρακολούθησης του ΑΝΣ στην περιεγχειριτική ιατρική, καλύτερου ίσως από τα ήδη υπάρχοντα Μελλοντικές προοπτικές έρευνας. Η απουσία (2017) σχετικών μελετών, η φύση της παρούσης εργασίας αλλά και η δυναμικότητα και πολυπλοκότητα του περιβάλλοντος της ΜΕΘ, καθιστούν αναγκαία τη συνέχιση της έρευνας στο συγκεκριμένο πεδίο σε πολλά επίπεδα. Στο επίπεδο των παραμέτρων της ηλεκροδερματικής αγωγιμότητας, απομένει ακόμη να αποσαφηνιστεί η ακριβής φυσιολογική και παθοφυσιολογική αντιστοίχιση της κάθε παράμετρου με την αντίστοιχη δραστηριότητα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Δυστυχώς, οι έως τώρα υποθέσεις, δεν έχουν ακόμη επιβεβαιώθεί (δες 3.13 και 3.14). Πέραν τούτου, θα πρέπει να αξιολογηθεί η καταλληλότητα της κάθε μίας από τις παραπάνω, για χρήση της σε ασθενείς ΜΕΘ. Ένεκα δε, της ποικιλίας του πλυθησμού των ΜΕΘ, η ωφέλεια της κάθε μιάς από τις EDA παράμετρους πιθανόν να αλλάζει αναλόγως των χαρακτηριστικών των ασθενών. Ποια χαρακτηριστικά? Διάγνωση, παρούσα κατάσταση, προηγούμενο ιστορικό? Συνδυασμός των προηγούμενων με διαφορετική βαρύτητα του καθενός? Επίσης είναι αδιευκρίνιστο. Στο επίπεδο της καταγραφής αυτής καθευατής, πρέπει να αποσαφινιστεί σε μια EDA μεταβολή, ποιο τμήμα είναι απότοκο του πόνου, ποιό της στιγμαίας συναισθηματικής φόρτισης, ποίο αποτέλεσμα της γενικότερης κατάστασης τη δεδομένη στιγμή. Επιπλέον, πρέπει να οριστεί η κριτική τιμή για την κλινική σημασία της μεταβολής αυτής. Η τιμή αυτή μπορεί να είναι συνάρτηση διαφορετικών συνθηκών. Το παραπάνω βήμα όμως είναι απαραίτητο για τη στοχευμένη αντιμετώπιση πιθανής υπέρμετρης ανταπόκρισης. Επί του παρόντος (2017) καταγράφουμε μεταβολές της EDA κυρίως σε γνωστά ερεθίσματα. Είμαστε ακόμη μακριά από την αναγνώριση ιδιαίτερων για το ερέθισμα 243

244 πρωτύπων ανταπόκρισης, και άρα ταυτοποίησης των ερεθισμάτων από την καταγραφή. Η μαθηματική ανάλυση των δεδομένων επίσης, μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους. Από την επεξεργασία των καταγραφών ως σήμα, ως διακριτές μετρήσεις, με κλασική ή μπεϋζιανή στατιστική 397. Ποιος είναι ο βέλτιστος όμως για κάθε περίπτωση, στο τομέα της περιεγχειριτικής ιατρικής, δεν γνωρίζουμε. Ιδιαίτερα όσον αφορά τους ασθενείς της ΜΕΘ, αδιευκρίνιστο παραμένει και το πόσο επηρεάζουν οι παρεμβάσεις (φαρμακευτικές και μη, όπως π.χ μηχανικός αερισμός) τις EDA μεταβολές και με τι ρυθμό. Πολύ σημαντικό επίσης, είναι να γνωρίζουμε την αξία της εκγύμνασης (preconditioning) του ΑΝΣ σε διάφορα ερεθίσματα. Γνωρίζουμε την αξία της στην περίπτωση του μυοκαρδίου. Επηρεάζει και πόσο όμως τις EDA μεταβολές? Τέλος, τί ρόλο έχουν οι άλλες μέθοδοι καταγραφής της δραστηριότητας του ΑΝΣ στην καταγραφή της EDA? Πώς και πότε, αλληλοσυμπληρώνονται? Ποιά η συσχέτισή τους? Όλα τα παραπάνω πιθανόν να είναι η βάση για τη δημιουργία νέων αλγορίθμων που να χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση του ίδιου ασθενή στα διάφορα στάδια της νοσηλείας του (π.χ. ΤΕΠ,Χειρουργική αίθουσα, ΜΕΘ) αλλά και για τη πρόγνωση της έκβασης Προοπτικές κλινικής εφαρμογής Οι πιθανές εφαρμογές από την πλήρη ανάπτυξη της παρακολούθησης της EDA είναι άπειρες. Το τελευταίο βασίζεται 1) στο γεγονός ότι στρες ως αρνητική υπέρμετρη ανταπόκριση του οργανισμού μπορεί να εμφανιστεί μετά από κάθε ερέθισμα και 2) στο γεγονός ότι το ΑΝΣ είναι ενσωματωμένο σε όλα σχεδόν τα συστήματα του οργανισμού. Για τους ασθενείς της ΜΕΘ, η καταγραφή της EDA σε συνδυασμό με τους άλλους τρόπους παρακολούθησης μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της παροχής μια πιο εξατομικευμένης φροντίδας ( personalized ICU medical care ). Έτσι, π.χ. θα μπορεί να επιτυγχάνεται το βέλτιστο για τον ασθενή επίπεδο αναλγησίας και αγχόλυσης χωρίς την αύξηση της καταστολής για τη δεδομένη στιγμή. Ή ακόμη και προληπτικά ενόψιν προγραμματισμένων παρεμβάσεων (π.χ. βρογχοαναρρόφηση). Θα μπορούμε να παρακολουθούμε την εξέλιξη μίας νόσου ή μίας κατάστασης (π.χ. σήψη), μέσω του πρίσματος του ΑΝΣ και (πάντα σε συνδυασμό με τις άλλες 244

245 παραμέτρους που έχουμε διαθέσιμες) να τροποποιούμε καλύτερα την αγωγή μας. Τέλος, θα μας βοηθήσει να κατανοήσουμε καλλύτερα άλλες διαδικασίες ή ακομη και να τις ξαναορίσουμε (μείγμα κλινικής εφαρμογής και έρευνας). Αν για παράδειγμα η δραστηριότητα του ΑΝΣ χρησιμοποιείται σήμερα ως κριτήριο εγκεφαλικού θανάτου, δεν γνωρίζουμε πώς θα αλλάξει η γνώση μας γύρω από τη διαδικασία του θανάτου όταν καταγραφές από την EDA,σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους (π.χ.fmri) ενσωματωθούν στην παρακολούθηση τέτοιων καταστάσεων.. 245

246 8. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή Η μελέτη του στρες εχει αποκτήσει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την επιστημονική κοινότητα, λόγω του ευρύ επιπολασμού που έχει το αναφερόμενο «αρνητικό στρες» στο γενικό πλυθησμό και των συνεπειών που έχει το τελευταίο σε συναισθηματικό, ψυχολογικό και σωματικό επίπεδο. Η μέτρηση της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας βασίζεται στην δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος και έχει εφαρμοσθεί στο τομέα της ψυχοφυσιολογίας ήδη από πολύ νωρίς. Όμως, μόνο πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζεται και στο πεδίο της περιεγχειρητικής ιατρικής. Σκοπός - Η παρούσα εργασία αναφέρεται σε ενήλικες κατεσταλμένους ασθενείς Μονάδος Εντατικής Θεραπείας και καταγράφει τις μεταβολές που προκαλούνται από διάφορα ερεθίσματα στην ηλεκρτοδερματική αγωγιμότητα, παράλληλα με άλλες παράμετρους. Έτσι, αξιολογείται η τελευταία ως δείκτης στρες στην κατηγορία αυτή των ασθενών. Υλικό- μέθοδοι - Η μελέτη διενεργήθηκε στην πολυδύναμη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του ΓΠΝ Θεσσαλονίκης Α.Χ.Ε.Π.Α από τον Οκτώβριο του 2012 έως τον Δεκέμβριο του 2013 και βασίστηκε στην παρατήρηση / καταγραφή για χρονική διάρκεια 4 ωρών όλων των παράμετρων παρακολούθησης (αιμοδυναμικές, αναπνευστικές, μηχανικού αερισμού, ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας) καθώς και των μεταβολών τους σε διάφορα ερεθίσματα. Κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν η ηλικία των ασθενών (>18 έτη), η εφαρμογή μηχανικού αερισμού >24 h,το σταθερό επίπεδο καταστολής μέσω της συνεχούς ενδοφλέβιας χορήγησης κατασταλτικών. Κάθε παράμετρος που θα μπορούσε να επηρεάσει τις μετρήσεις ορίσθηκε ως κριτήριο αποκλεισμού. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, με βάση το βάθος καταστολής τους.οι μεταβολές ομαδοποιήθηκαν ανα ερέθισμα και στη συνέχεια συγκρίθηκαν οι διαφορές μεταξύ των παραμέτρων και μεταξύ των 2 ομάδων. Αποτελέσματα - Συνολικά προγραμματίστηκαν 54 μετρήσεις, σε νοσηλευόμενους της ΜΕΘ. Στην περαιτέρω ανάλυση όμως συμπεριλήφθησαν δεδομένα μόνο από 25 μετρήσεις. Σε όλες τις μετρήσεις για όλα τα ερεθίσματα, η ηλεκτροδερματική 246

247 αγωγιμότητα μεταβάλεται σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι οι άλλες παράμετροι. Το βάθος της καταστολής επηρεάζει την ένταση της μεταβολής. Συμπεράσματα Η καταγραφή της ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση του στρες (= μη ειδικής αντίδρασης του οργανισμού σε ερεθίσματα) σε κατεσταλμένους ασθενείς ΜΕΘ, υπό προϋποθέσεις. Περαιτέρω έρευνες χρειάζονται για να αποσαφινιστεί όμως ακριβώς ο ρόλος και η σημασία της στην κλινική διαχείριση τέτοιων ασθενών. 247

248 From Anesthesia and Intensive Care Clinic of the Medical School, Aristotelian University, Thessaloniki Greece Electrodermal activity measurements as stimulus-induced stress index in sedated adult Intensive Care Unit Patients. By Theodoros Aslanidis 9. SUMMARY Introduction - Stress study is gaining more and more interest as its prevalencw in general population is growing over the year. The negative consequences of sustained negative stress in mental, psychological and somatic health are well. Electrodermal activity is originated from the activation of sweat glands in the skin in response to stress or other stimuli and thought to reflect the activity of the sympathetic nervous system, or physiological arousal. The phenomenon is well studied in the field of neuropsychology and psychiatry, yet reports for its perioperative applications are limited. Aim The present work evaluates electrodermal activity as stress index in sedated adult ICU (Intensive Care Unit) patients. Material Methods - This prospective observational study was conducted at the adult general ICU, at AHEPA General University Hospital, Thessaloniki, Greece. from October 2012 to December 2013 and was based on observation / recording for 4 hours of all monitoring parameters (Hemodynamic, respiratory, mechanical ventilation, electrodermal activity) and their changes in various stimuli.patient age > 18 years and in mechanical ventilation> 24 h were included; while any factor that could bias the recordings was considered as exclusion criteria.. The patients were divided into 2 groups, based on their sedation levels. The changes were grouped by stimulus and then the differences between the parameters (before and after the stimulus) and between the two groups were compared. 248

249 Results Out of 54 measurements planned, recordings from only 25 measurements were included for further analysis. In all measurements for all stimuli, electrodermal acrtivity paramareters changes were much greater than the other parameters used (hemodynamic, respiratory or even bispectral index reocord). The depth of sedation affects the intensity of the change; yet in various ways. Conclusions Electrodermal measurements are more sensitive to all studied stimuli in sedated adult ICU patients, than cardiovascular, respiratory or even bispectral index monitoring; thus serving (under certain conditions) as a more sensitive index of stimulus-induced stress. However, future studies are needed in order to define EDA role as stress monitor and to clarify possible specific stimulus EDA response patterns in all group of ICU patients. 249

250 250

251 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 251

252 Ορισμος του Στρες 1. Homeostasis Biology (Encyclopedia Britannica). Διαθέσιμο από (πρόσβαση στις 15/03/2015) 2. Cox T, Thirlaway M, Gotts G, Cox S. The nature and assessment of general well-being. J Psychosom Res. 1983;27(5): Hinkle LE Jr. The concept of "stress" in the biological and social sciences. Sci Med Man. 1973; 1(1): McCrae T. The Influence of Sir William Osler on Medicine in America. Can Med Assoc J. 1920;10(2): Cannon, Walter. Wisdom of the Body. United States: W.W. Norton & Company, Szabo S, Tache Y, Somogyi A. The legacy of Hans Selye and the origins of stress research: a retrospective 75 years after his landmark brief "letter" to the editor# of nature. Stress. 2012; 15(5): Lazarus RS, Folkmann S. The Stress Concept in the Life Sciences. Στο: Lazarus RS, Folkamann S (Eds) Stress, appraisal and coping. Springer Publishing Company Inc.1984 pp Lazarus, R. S. Coping theory and research: Past, present, and future. Psychosomatic Medicine, 1993; 55 : Girdano, D., Everly, G. Dusek, D. Controlling stress & tension: A holistic approach (4th ed.) Englewood Cliffs, NJ: Simon & Schuster.1993 p Cox T. Stress Research and Stress Management: Putting Theory to work, London: Health and Safety Executive; CRR Sharma SS. Model of organizational stress for use within an occupational health education/promotion or well-being of members of the organization. Industrial Psychiatry Journal. 2009; 18(2): Michie S. Causes and management of stress at work. Occup Environ Med. 2002; 59(1):

253 13. Αργυροπούλου, Κ Επαγγελματικό άγχος στους δασκάλους. Σύγχρονη Εκπαίδευση 1998; 106: Γρέβιας, Δ. Άγχος και Εργασία.Ιατρική της εργασίας 1991; 3(3): Weber RJ, Oszko MA, Bolender BJ, Grysiak DL. The intensive care unit syndrome: causes, treatment, and prevention. Drug Intell Clin Pharm. 1985; 19(1): McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J: Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 2000, 160: Είδη και θεωρίες-μοντέλα του στρες 17. Miller HL, Smith AD. Stress: the different kinds of stress American psychological Association. Διαθέσιμο από : Selye, H. Forty years of stress research: Principal remaining problems and misconceptions. CMA Journal 1976; 115, Battler G. Definitions of stress.occas Pap R Gen Pract.1993; 61: Rice V. Theories of Stress and its relationship with health. In: Rice V (Ed).Handbook of stress, coping and health. (2 nd ed).sage Publications Inc.Wayne St. Univ., Detroit, USA, 2012.pp: Mason J.W. A re-evaluation of the concept of non-specificity in stress theory. Journal of Psychiatric Research 1971; 8: McEwen B.S. Allostasis and allostatic load: Implications for neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology 2000; 22(2): McEwen B.S., Wingfield J.C.The concept of allostasis in biology and biomedicine. Hormone Behavior, 2003; 43(1), Ingram RE, Price JM. Vulnerability to psychopathology: Risk across the lifespan. New York: Guilford Press Monroe S. M., Hadjiyannakis H. The social environment and depression: Focusing on severe life stress. Στο: I. H. Gotlib & C. L. Hammen (Eds.), Handbook of depression New York: Guilford Press, 2002 pp

254 26. Monro, S. M., Simons A. Diathesis-stress theories in the context of life-stress research: Implications for the depressive disorders. Psychological Bulletin 1991; 110: Ryan M. Loneliness, social support, and depression as interactive variables with cognitive status: Testing Roy s model. Nursing Science Quarterly, 1996; 9: Perret SE. Review of Roy adaptation model-based qualitative research. Nurs Sci Q.2007; 20(4): Le Fevre M, Matheny J, Kolt GS. Eustress, distress, and interpretation in occupational stress. J of Managerial Psychology 2003; 18(7): Xie JL, Schaubroeck J, Lam SS. Theories of job stress and the role of traditional values: a longitudinal study in China. J Appl Psychol ;93(4): Briner RB. Relationships between work environments, psychological environments and psychological well-being. Occup Med (Lond) ;50(5): Eysenck MW., Derakshan N, Santos R, Calvo MG. Anxiety and cognitive performance: attentional control theory. Emotion 2007; 7(2): Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal of occupational health psychology.1996; 1(1): Warr P. A conceptual framework for the study of work and mental health." Work & Stress 1994; 8 (2): Cox, T, Griffiths, A, Rial, E. Work related stress. Occupational health psychology, 2010: Mark G, Smith AP. Stress models: A review and suggested new direction. Nottingham University Press : Mark G. Smith AP. Effects of occupational stress, job characteristics, coping, and attributional style on the mental health and job satisfaction of university employees. Anxiety, Stress & Coping 2012; 25(1): Betteridge DJ. What is oxidative stress? Metabolism ;49(2 Suppl 1): Lushchak VI. Free radicals, reactive oxygen species, oxidative stress and its classification. Chem Biol Interact. 2014; 224C:

255 Παθοφυσιολογία του στρες 40. Everly GS, Lating JM, The anatomy and physiology of human stress response. Στο: Everly GS, Lating JM (Eds), A Clinical Guide to the Treatment of the Human Stress Response, 3 rd ed., Springer Science & Business Media New York pp: Hess W. Hughes JR. The functional organization of the diencephalon. New York, NY: Grune &Stratton (1 st ed.) Gellhorn, E. Central nervous system tuning and its implications for neuropsychiatry. Journal of Nervous and Mental Disease, 1968; 147: Gellhorn, E. Further studies on the physiology and pathophysiology of the tuning of the central nervous system. Psychosomatics, 1969; 10: Carruthers M., Taggart P. Vagotonicity of violence. BMJ 1973; 3: Williams RB. Patterns of reactivity and stress. Στο :Matthews RR, Williams SB, Manuck B, Faulkner T, Dembroski TD, Weiss S (Eds.), Handbook of stress, reactivity, and cardiovascular disease New York: Wiley.1986.pp Lang, IM. Limbic involvement in the vagosympathetic arterial pressor response of the rat. Unpublished master s thesis, Temple University, Philadelphia Mazeh H, Paldor I,Chen, H. The endocrine system: Pituitary and adrenal glands. ACS Surgery: Principles and Practice,2012; McCorry L K, Physiology of the autonomic nervous system. American Journal of Pharmaceutical Education, 2007; 71 (4): Surges R., Thijs R D, Tan HL, Sander JW. Sudden unexpected death in epilepsy: risk factors and potential pathomechanisms. Nature Reviews/Neurology, 2009; 5: Heim C, Nemeroff CB. Neurobiology of posttraumatic stress disorder. CNS Spectrum, 2009; 14(1) (Suppl 1) :

256 51. Florian JP, Pawelczyk, JA. Non-esteri fi ed fatty acids increase arterial pressure via central sympathetic activation in humans. Clinical Science, 2010; 118: Green KN,Billings L, Roozendaal B,McGaugh JL, LaFerla FM, Glucocorticoids increase amyloid-β and tau pathology in a mouse model of Alzheimer s disease, J Neurosci, 2006;26(35): Owens MJ, Overstreet DH, Knight DL, Alterations in the hypothalamicpituitary-adrenal axis in a proposed animal model of depression with genetic muscarinic supersensitivity,neuropsychopharmacology,1991;4(2): Krishnan V, Nestler EJ. The molecular neurobiology of depression. Nature, 2008; 455 (16): Schwarz NA, Rigby BR, La Bounty P, Shelmadine B, Bowden RG. A review of weight control strategies and their effects on the regulation of hormonal balance. Journal of Nutrition and Metabolism, 2011: Van Raalte DH, Ouwens DM, Diamant M. Novel insights into glucocorticoid mediated diabetogenic effects: towards expansion of therapeutic options? European Journal of Clinical Investigation, 2009; 39 (2): Foley P, Kirschbaum C. Human hypothalamus-pituitary-adrenal axis responses to acute psychosocial stress in laboratory settings. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2010; 35: Mason JW. Organization of psychoendocrine mechanisms. Psychosomatic Medicine,1968; 30:2 59. Mason, JW. A review of psychoendocrine research on the pituitary adrenal cortical system. Psychosomatic Medicine, 1968; 30: McCabe P, Schneiderman N. Psychophysiologic reactions to stress. Στο : Behavioral medicine, Schneiderman N, Tapp J (Eds.), Hillsdale, NJ: Erlbaum.1984 pp Makara G, Palkovits M, Szentagothal J. The endocrine hypothalamus and thehormonal response to stress. Στο: H. Selye (Ed.), Selye s guide to stress research New York. 1980:pp Van Nostrand R, Omer H, Everly GS, Psychological in fluences on pre-term labor. Am J Psych, 1988; 145 (12): Taylor SE. Tend and befriend: Biobehavioral bases of af fi liation under stress. Current Directions in Psychological Science, 2006; 15 (6):

257 64. Zimmermann US, Buchmann AF, Spring C, Uhr M., Holsboer F, Wittchen, H. Ethanol administration dampens the prolactin response to psychosocial stress exposure in sons of alcohol-dependent fathers. Psychoneuroendocrinology, 2009; 34: Επιπτώσεις του στρες 65. Pelletier K, Herzing D. Psychoneuroimmunology: Towards a body-mind model. Advances 1988; 5(1): Borysenko M. Psychoneuroimmunology. Annals of Behavioral Med. 1987; 9: Pert CB. Neuropeptides: The Emotions and Body Mind. Noetic Sciences Review 1987; 2 : Esch T, Stefano GB, Fricchione GL, Benson H. The role of stress in neurodegenerative diseases and mental disorders. Neuroendocrinology Letters 2003; 23: Cohen S, Janicki-Deverts D. Miller GE. Psychological stress and Disease. JAMA 2007; 298 (14): Chrousos G. The impact of Stress. BMC Med. 2014;12: Casey L. Stress and wellbeing in Australia survey 2013, Australian psychological Society, Melbourne, Labour Force Survey (LFS) group. Stress-related psychological disorders in Great Britain in Health and Safety Executive, UK Hartzler BM. Fatigue on the flight deck: the consequences of sleep loss and the benefits of napping. Accid Anal Prev. 2014; 62: McClernon CK, McCauley ME, O'Connor PE, Warm JS. Stress training improves performance during a stressful flight. Hum Factors. 2011; 53(3): Maeda M, Yabe H, Yasumura S, Abe M. What about the mental health of adults? Fukushima J Med Sci. 2015; 60(2): Lagarde Ε, Chastang JF, Gueguen A, Coeuret-Pellicer M, Chiron M, Lafont S.Emotional Stress and Traffic Accidents: The Impact of Separation and Divorce. Epidemiology 2004; 15 (6):

258 77. Embriaco N, Papazian L, Kentish-Barnes N, Pochard F, Azoulay E. Burnout syndrome among critical care healthcare workers. Current opinion in critical care, 2007; 13(5): Driskell JE, Salas E. Group decision making under stress. Journal of Applied Psychology, 1991; 76(3): Theorell T, Kornitzer M, Marmot M,Steptoe A.Orth K. Stress and Cardiovascular diseases European Heart Network. Brussels, Belgium Moller J, Theorell T, de Faire U, Ahlbom A, Hallqvist J. Work related stressful life events and the risk of myocardial infarction. Case-control and casecrossover analyses within the Stockholm heart epidemiology programme (SHEEP). J Epidemiol Community Health 2005; 59(1): Moller J, Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T, Reuterwall C, Ahlbom A. Do episodes of anger trigger myocardial infarction? A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP). Psychosom Med 1999; 61: Bounhoure JP. Takotsubo or stress cardiomyopathy. Cardiovascular psychiatry and neurology Article ID , Konturek PC,Brzozowski T, Konturek SJ. Stress and the gut: pathophysiology, clinical consequences, diagnostic approach and treatment options. Journal of physiology and pharmacology, 2011; 62 (6): Ali T, Harty RF. Stress-induced ulcer bleeding in critically illpatients. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38: Chrousos GP: Primary generalized glucocorticoid resistance. BMC Med 2011; 9: Chrousos GP, Gold PW: The concepts of stress and stress system disorders: overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA 1992; 267: Chrousos GP: The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated inflammation. N Engl J Med 1995; 332: Chrousos GP: Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol 2009;5: Matalliotakis I., Cakmak H., Arici A., Goumenou A., Fragouli Y., Sakkas D. Epidemiological factors influencing IVF outcome: Evidence from the Yale IVF program. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008; 28(2):

259 90. Relsche E, Nunes S, Morimoto H. Stress, depression, the immune system and cancer. Lancet Oncology 2004; 5: Alder J., Fink N., Bitzer J., Hosli I., Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: A risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2007:20(3): Werner E.A., Myers M.M., Fifer W.P., Cheng B., Fang Y., Allen R., Monk C. Prenatal predictors of infant temperament. Deviation Psychobiology. 2007;49: Stress Statistics (διαδίκτυο) American Psychological Association, American Institute of Stress, NY, Aug 7, Διαθέσιμο από : (πρόσβαση στις 15/5/2015) 94. Dressler WW. Cultural dimensions of the stress process.στο: Measuring Stress in Human. Ice GH, James GD (Eds), Cambridge Univ. Press, UK, 1 st ed. 2012:pp Πρακτικά θέματα κατά την αξιολόγηση του στρες. 95. Kecklund G, Åkerstedt T. Report on methods and classification ofstress, inattention and emotional states. Information Society Technologies program Sensation, Karolinska Institute, Sweden, 2014 Contract N. IST McEwen BS, Seeman T. Protective and damaging effects of mediators of stress. Annals of the New York Academy of Science, 1999; 896: Williams SR. Measuring stress in special populations. Στο: Measuring Stress in Human. Ice GH, James GD (Eds), Cambridge Univ. Press, UK, 1 st ed. 2012:pp Birnbaum ΜΗ, Sotoodeh Y. Measurement of Stress: Scaling the Magnitudes of Life Changes, Dep. of Psychology, California Univ.,USA Handwerker WP. Cultural diversity,stress and depression: workinh women in Americas. Journal of Women s Health & Gender-Based Medicine 1999; 8: Maneesriwongul W. and Dixon J. Instrument translation process: a methods review. Journal of Advanced Nursing, 2004; 48(2):

260 Μέτρηση της συναισθηματικής και συμπεριφορικής στρεσογόνου αντίδρασης- ερωτηματολόγια 101. ICE GH. Measuring emotional and behavioral response. Στο: Measuring Stress in Human. Ice GH, James GD (Eds), Cambridge Univ. Press, UK, 1 st ed. 2012:pp Fowler FJ. Survey Research methods, Newbury Park, CA: Sage, 1 st ed., Gravlee CE. Mobile computer-assisted personal interviewing with handheld computers: the Entryware System 3.0. Field Methods 2002; 14(3): James GD. Evaluation of journals, diaries and indexes of environmental stress.στο: Contemporary Cardiology: Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular medicine and therapeutics, White WT (Ed), Humana Press, NJ,USA, 2001.pp Polit D, Hunglar B. Nursing Research: principles and methods. (6 th Ed.) Philadelphia: J.B. Lippincott Ferguson E., Matthews G., Cox T. The appraisal of life events (ALE) scale: Reliability and validity. British Journal of Health Psychology, 1999; 4: Peacock EJ, Wong PT. The Stress Appraisal Measure: A multidimensional approach of cognitive appraisal. Stress Medicine 1990; 6: Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior, 1983; 24: Cohen S, Janicki-Deverts D. Who's stressed? Distributions of psychological stress in the United States in probability samples from 1983, 2006 and Journal of Applied Social Psychology. 2012; 42 (6):

261 110. Levenstein S, Prantera C, Varvo V, Scribano ML, Berto E, Luzi C, Andreoli A. Development of the Perceived Stress Questionnaire: a new tool for psychosomatic research. Journal of Psychosomatic Research. 1993; 37(1): Fliege H, Rose M, Arck P, Walter OB, Kocalevent RD, Weber C, Klapp BF. The Perceived Stress Questionnaire (PSQ) reconsidered: validation and reference values from different clinical and healthy adult samples. Psychosomatic Medicine 2005; 67(1): ΜcNair D., Lorr M., Droppelman L. Profile of Moods States manual. CA: Educational and Industrial Testing Service, Inc.San Diego,USA, McNair D.M., Lorr M., Droppleman L.F. EdITS manual of the Profile of Mood States. San Diego, CA: Ed- ITS/Educational and Industrial Testing Service Carver CS, Pozo C, Harris SD, Noriega V, Scheier MF, Robinson DS, Ketcham AS, Moffat FL Jr, Clark K. C How coping mediates the effect of optimism on distress: A study of women with early stage breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology1993; 65: Roussi P. Vassilaki E. The applicability of the multiaxial model of coping to a Greek population. Anxiety, Stress Coping 2001; 14: Whatson D,Clark LA, Tellegan A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology 1988; 54(6): Crawford JR, Henry JD. The positive and negative affect schedule (PANAS):constrict validity, measurement properties and normative data in a large non-clinical sample. British Journal of Clinical Psychology 2004; 43: Tomson ER. Development and validation of an internationally reliable short-form of the Positive an Negative affect schedule (PANAS). Journal of Cross-cultural Psychology 2007;38(2): Levine EL, Xu X. Development and validation of the State Trait Emotion Measure (STEM), 20 th Annual Conference of the society of industrial and organizational psychology, LA,USA

262 120. Sukhodolsky DG, Goloub A, Cromwell EN. Development and validation of the anger rumination scale, Personality and individual differences 2001; 31(5): Warmer LR, Shields SA. Judgments of other s emotional appropriateness are multidimensional. Congnition and emotion 2009; 23: Buss AH, Durkee A. An inventory for assessing different kinds of hostility. Journal of consulting psychology 1957; 21: Coper CS, Scheier MF,Weintraub JK Assessing coping strategies: A theoretical based approach, Journal of Personality and Social Psychology,1989; 56: Litman JA. The COPE inventory: Dimentionality and relationships with approach and avoidance- motives and positive and negative traits, Personality and individual differences 2006; 46: Krageloh CU. A systematic review of studies using the brief COPE: Religious coping in Factor Analyses Religions 2011;2: Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale (SRRS). Journal of Psychosomatic Research 1967;11(2): Greenberg A, Berkfold J. Holiday stress.greenberg Quinlan Rosner Research 2006; 12: NIOSH Generic Job stress Questionnaire, Organizational Science and Human Factors Branch, Division of Applied Research, National Institute for Occupation Safety and Health, Cincinnati, USA Publication No Φυσιολογικοί μέθοδοι μέτρησης του στρες ορμονικοί βιοδείκτες 129. Foote SL, Bloom FE, Aston-Jones G. Nucleus locus ceruleus: new evidence of anatomical and physiological specificity. Physiological Reviews 1983; 63: Esler M. The sympathetic nervous system and the cateholamine release and plasma clearance in normal blood pressure control, in aging and in hypertension.στο: Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management, 2 nd ed., Laragh JH, Brenner BM (Eds), Raven Press, NY pp

263 131. Brown DE. Measuring hormonal variation in sympathetic nervous system: catecholamines. Στο: Measuring Stress in Human. Ice GH, James GD (Eds), Cambridge Univ. Press, UK, 1 st ed. 2012:pp Dimsdale ME, Ziegler MG. What do plasma and urinary measures of catecholamines tell us about human response to stressors? Circulation 1991; 83 (Suppl.2): Bassett, J.R., P.M. Marshall, and R. Spillane, The physiological measurement of acute stress (public speaking) in bank employees. International Journal of Psychophysiology 1987; 5(4): Hara, M.R., et al., A stress response pathway regulates DNA damage through beta2-adrenoreceptors and beta-arrestin-1. Nature, 2011; 477(7364): Roth KA, Mefford IM,Barchas JD. Epinephrine, norepinephrine, dopamine and serotonin: differential effects of acute and chronic stress on regional brain amines. Brain Research, 1982; 239(2): Sabban EL, Kvetnansky R. Stress-triggered activation of gene expression in catecholaminergic systems: dynamics of transcriptional events. Trends in Neuroscience, 2001; 24(2): Cecchi M, Khoshbouei H, Javors M, Morilak DA. Modulatory effects of norepinephrine in the lateral bed nucleus of the stria terminalis on behavioral and neuroendocrine responses to acute stress. Neuroscience, 2002; 112(1): Stoney CM, Matthews KA, McDonald RH, Johnson CA. Sex differences in lipid, lipoprotein, cardiovascular, and neuroendocrine responses to acute stress. Psychophysiology, 1988; 25(6): Li Q, Sarna SK. Chronic stress targets posttranscriptional mechanisms to rapidly upregulate alpha1c-subunit of Cav1.2b calcium channels in colonic smooth muscle cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiology, 2011; 300(1): Bremner, JD, Krystal JH, Southwick SM, Charney D. Noradrenergic mechanisms in stress and anxiety: II. Clinical studies. Synapse, 1996; 23(1): Goddard AW, Ball SG, Martinez J, Robinson MJ, Yang CR, Russell JM, Shekhar A. Current perspectives of the roles of the central 263

264 norepinephrine system in anxiety and depression. Depress Anxiety, 2010; 27(4): James GD, Jenner DA, Harrison GA, Baker PT. Catecholamines and stress. Στο:Human Population Biology: A transdisciplinary science, Little MA, Haas JD (Eds), Oxford Univ. Press 1989:pp Tanaka M, Yoshida M, Emoto H, Ishii H. Noradrenaline systems in the hypothalamus, amygdala and locus coeruleus are involved in the provocation of anxiety: basic studies. Eur J Pharmacol, 2000; 405(1-3): Gresch PJ, Sved AF, Zigmond MJ, Finlay JM. Stress-induced sensitization of dopamine and norepinephrine efflux in medial prefrontal cortex of the rat. Journal of Neurochemistry, 1994; 63(2): Gambarana C, Masi F, Tagliamonte A, Scheggi S, Ghiglieri O, De Montis MG. A chronic stress that impairs reactivity in rats also decreases dopaminergic transmission in the nucleus accumbens: a microdialysis study. Journal of Neurochemistry, 1999; 72(5): Nikolelis DP, Drivelos DA, Simantiraki MG, Koinis S. An optical spot test for the detection of dopamine in human urine using stabilized in air lipid films. Anal Chem, 2004; 76(8): Peuler JD, Johnson GA. Simultaneous single isotope radioenzymatic assay of plasma norepinephrine, epinephrine and dopamine. Life Sci, 1977; 21(5): Abi-Dargham A, Martinez D, Mawlawi O, Simpson N, Hwang DR, Slifstein M, Anjilvel S, Pidcock J, Guo NN, Lombardo I, Mann JJ, Van Heertum R, Foged C, Halldin C, Laruelle M. Measurement of striatal and extrastriatal dopamine D1 receptor binding potential with [11C]NNC 112 in humans: validation and reproducibility. J Cereb Blood Flow Metab, 2000; 20(2): Morrow BA, Redmond AJ, Roth RH, Elsworth JD.The predator odor, TMT, displays a unique, stress-like pattern of dopaminergic and endocrinological activation in the rat. Brain Res, 2000; 864(1): Daws LC, Callaghan PD, Morón JA, Kahlig KM, Shippenberg TS, Javitch JA, Galli A.Cocaine increases dopamine uptake and cell surface expression of dopamine transporters. Biochem Biophys Res Commun, 2002; 290(5):

265 151. Rossetti ZL, Hmaidan Y, Gessa GL. Marked inhibition of mesolimbic dopamine release: a common feature of ethanol, morphine, cocaine and amphetamine abstinence in rats. Eur J Pharmacol, 1992; 221(2-3): Seegal RF. Epidemiological and laboratory evidence of PCB-induced neurotoxicity. Crit Rev Toxicol, 1996; 26(6): Wang GJ, Volkow ND, Fowler JS, Franceschi D, Logan J, Pappas NR, Wong CT, Netusil N.PET studies of the effects of aerobic exercise on human striatal dopamine release. Journal of Nuclear Medicine, 2000; 41(8): Geiger BM, Behr GG, Frank LE, Caldera-Siu AD, Beinfeld MC, Kokkotou EG, Pothos EN. Evidence for defective mesolimbic dopamine exocytosis in obesity-prone rats. FASEB Journal, 2008; 22(8): Hernandez L, Hoebel BG. Food reward and cocaine increase extracellular dopamine in the nucleus accumbens as measured by microdialysis. Life Science, 1988; 42(18): Center of Studies of human Stress, How to measure stress in humans? Fernard Sunguin Research Center, Luis-H.Lafontaine Hospital, Quebec, Canada 2007:pp Pollard TM, Ice GH. Measuring hormonal variations in the hypothalamic pituitary adrenal axis: cortisol. Στο: Measuring Stress in Human. Ice GH, James GD (Eds), Cambridge Univ. Press, UK, 1 st ed. 2012:pp Ahmed N, de la Torre B, Wahlgren NG. Salivary cortisol, a biological marker of stress, is positively associated with 24-hour systolic blood pressure in patients with acute ischaemic stroke. Cerebrovascular Diseases, 2004; 18(3): Krieger DT, Rhythms of ACTH and corticosteroid secretion in health and disease, and their experimental modification. Journal of Steroid Biochemistry, 1975; 6(5): Edwards S, Evans P, Hucklebridge F, Clow A. Association between time of awaking and diurnal cortisol secretory activity. Psychoneuroendocrinology 2001; 26: Lederbogen F, Kühner C, Kirschbaum C, Meisinger C, Lammich J, Holle R, Krumm B, von Lengerke T, Wichmann HE, Deuschle M, Ladwig KH. 265

266 Salivary cortisol in a middle-aged community sample: results from 990 men and women of the KORA-F3 Augsburg study. European Journal of Endocrinology, 2010; 163(3): Pruessner JC, Kirschbaum C, Meinlschmid G, Hellhammer DH. Two formulas for computation area under curve represent measures of total hormone concentration versus time- dependent change. Psychoneuroendocrinology 2003; 28(7): King JA, Rosal MC, Ma YS, Reed G, Kelly TA, Stanek EJ 3rd, Ockene IS. Sequence and seasonal effects of salivary cortisol, Behavioral Medicine 2000; 26 (2): Sojka P, Bjornstig U, Karlsson K. One-year follow-up of patients with mild traumatic brain injury: Occurrence of post-traumatic stress-related symptoms at follow-up and serum levels of cortisol, S-100B and neuronspecific enolase in acute phase. Brain Injury, 2006; 20(6): Russel E, Koren G, Rieder M, Van Uum S. Hair cortisol as biological marker of chronic stress: current status, future directions and unanswered questions. Psychoneuroendocrinology 2012; 37: Brown E, Varghese F, McEwen B. Association of depression and mental illness: does cortisol play role? Biological Psychiatry 2004; 55: Ostrander MM, Choi DC, Richtand NM, Herman JP, Hypoactivity of the Hypothalamo-Pituitary-Adrenocortical Axis during Recovery from Chronic Variable Stress. Endocrinology, 2006; 147(4): Kimonides VG, Khatibi NH, Svendsen CN, Sofroniew MV, Herbert J. Dehydroepiandrosterone (DHEA) and DHEA-sulfate (DHEAS) protect hippocampal neurons against excitatory amino acid-induced neurotoxicity. Proc Natl Acad Sci U S A, 1998; 95(4): Svec F, Lopez A. Antiglucocorticoid actions of dehydroepiandrosterone and low concentrations in Alzheimer's disease. Lancet, 1989; 2(8675): Du C, Khalil MW, Sriram S. Administration of dehydroepiandrosterone suppresses experimental allergic encephalomyelitis in SJL/J mice. Journal of Immunology, 2001; 167(12): Berdanier CD, Parente JA, McIntosh MK, Is dehydroepiandrosterone an antiobesity agent? FASEB J, 1993; 7(5):

267 172. Buffington CK, Pourmotabbed G, Kitabchi AE. Case report: amelioration of insulin resistance in diabetes with dehydroepiandrosterone. Am J Med Sci, 1993; 306(5): Bastianetto S, Ramassamy C, Poirier J, Quirion R. Dehydroepiandrosterone (DHEA) protects hippocampal cells from oxidative stress-induced damage. Brain Res Mol Brain Res, 1999; 66(1-2): Robert K. Murray, D.A.B., Kathleen M. Botham, Peter J. Kennelly, Victor W. Rodwell, P. Anthony Weil The Diversity of the Endocrine System, in Harper`s Illustrated Biochemistry, McGraw-Hill Companies HMP, Human Metabolome Database. 2010, Human Metabolome Project Ceresini G, Morganti S, Rebecchi I, Freddi M, Ceda GP, Banchini A, Solerte SB, Ferrari E, Ablondi F, Valenti G. Evaluation of the circadian profiles of serum dehydroepiandrosterone (DHEA), cortisol, and cortisol/dhea molar ratio after a single oral administration of DHEA in elderly subjects. Metabolism, 2000; 49(4): Morgan CA 3 rd, Southwick S, Hazlett G, Rasmusson A, Hoyt G. Zimolo Z, Charney D. Relationships among plasma dehydroepiandrosterone sulfate and cortisol levels, symptoms of dissociation, and objective performance in humans exposed to acute stress. Arch Gen Psychiatry, 2004; 61(8): Thomas G. Guilliams LE. Chronic Stress and the HPA Axis: Clinical Assessment and Therapeutic Considerations. The Standard, 2010; 9(2) Nestler JE, Beer NA, Jakubowicz DJ, Beer RM. Effects of a reduction in circulating insulin by metformin on serum dehydroepiandrosterone sulfate in nondiabetic men. J Clin Endocrinol Metab, 1994; 78(3): MayoClinic. DHEA. [cited ]; Available from: Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Badura-Brzoza K, Matysiakiewicz J, Hese RT, Rogala B. Decline in dehydroepiandrosterone sulfate observed in chronic urticaria is associated with psychological distress. Psychosom Med, 2008; 70(6): Sturgeon JA, Darnall BD, Zwickey HL, Wood LJ, Hanes DA, Zava DT, Mackey SC. Proinflammatory cytokines and DHEA-S in women with 267

268 fibromyalgia: impact of psychological distress and menopausal status. J Pain Res. 2014; 4; 7: Jeckel CM, Lopes RP, Berleze MC, Luz C, Feix L, Argimon II, Stein LM, Bauer ME. Neuroendocrine and immunological correlates of chronic stress in 'strictly healthy' populations. Neuroimmunomodulation, 2010; 17(1): Markopoulou K, Papadopoulos A, Juruena MF, Poon L, Pariante CM, Cleare AJ. The ratio of cortisol/dhea in treatment resistant depression. Psychoneuroendocrinology 2009; 34(1): Aguilera G, Kiss A, Lu A, Camacho C. Regulation of adrenal steroidogenesis during chronic stress. Endocr Res, (4): Aguilera G, Kiss A, Sunar-Akbasak B. Hyperreninemic hypoaldosteronism after chronic stress in the rat. J Clin Invest, (3): Mattingly D, Martin H, Tyler CM. Estimation of urinary aldosterone using thin-layer chromatography and fluorimetry. J Clin Pathol, 1993; 46(12): Schwartz F, Hadas E, M Harnik M, Solomon B. Enzyme-linked immunosorbent assays for determination of plasma aldosterone using highly specific polyclonal antibodies. J Immunoassay, 1990; 11(2): Ogihara T, Iinuma K, Nishi K, Arakawa Y, Takagi A. A nonchromatographic non-extraction radioimmunoassay for serum aldosterone. J Clin Endocrinol Metab, 1977;45(4): Stier CT Jr, Serova LI, Singh G, Sabban EL. Stress triggered rise in plasma aldosterone is lessened by chronic nicotine infusion. Eur J Pharmacol, 2004; 495(2-3): Andersson K, Jansson A, Kuylenstierna F, Eneroth P. Nicotine and its major metabolite cotinine have different effects on aldosterone and prolactin serum levels in the normal male rat. Eur J Pharmacol, 1993; 228(5-6): Graudal NA, Galloe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. JAMA, 1998; 279(17):

269 Φυσιολογικοί μέθοδοι μέτρησης του στρες ανοσολογικοί βιοδείκτες 193. Davis MC, Zautra AJ, Younger J, Motivala SJ, Attrep J, Irwin MR. Chronic stress and regulation of cellular markers of inflammation in rheumatoid arthritis: implications for fatigue. Brain Behav Immun, 2008; 22(1): Miller GE, Cohen S, Ritchey AK. Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model. Health Psychol, 2002; 21(6): Pace TW, Negi LT, Adame DD, Cole SP, Sivilli TI, Brown TD, Issa MJ, Raison CL. Effect of compassion meditation on neuroendocrine, innate immune and behavioral responses to psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology, 2009; 34(1): Dowd JB, Goldman N. Do biomarkers of stress mediate the relation between socioeconomic status and health? J Epidemiol Community Health, 2006; 60(7): Sheng WS, Hu S, Lamkin A, Peterson PK, Chao CC. Susceptibility to immunologically mediated fatigue in C57BL/6 versus Balb/c mice. Clin Immunol Immunopathol, 1996; 81(2): Nguyen KT, Deak T, Will MJ, Hansen MK, Hunsaker BN, Fleshner M, Watkins LR, Maier SF. Timecourse and corticosterone sensitivity of the brain, pituitary, and serum interleukin-1beta protein response to acute stress. Brain Res, 2000; 859(2): Avitsur R, Stark JL, Sheridan JF. Social stress induces glucocorticoid resistance in subordinate animals. Horm Behav, 2001; 39(4): Wilt SG, Milward E, Zhou JM, Nagasato K, Patton H, Rusten R, Griffin DE, O'Connor M, Dubois-Dalcq M. In vitro evidence for a dual role of tumor necrosis factor-alpha in human immunodeficiency virus type 1 encephalopathy. Ann Neurol, 1995; 37(3): Wright RJ, Finn P, Contreras JP, Cohen S, Wright RO, Staudenmayer J, Wand M, Perkins D, Weiss ST, Gold DR. Chronic caregiver stress and IgE expression, allergen-induced proliferation, and cytokine profiles in a birth cohort predisposed to atopy. J Allergy Clin Immunol, 2004; 113(6):

270 202. Dinarello CA. Interleukin-1 and tumor necrosis factor: effector cytokines in autoimmune diseases. Semin Immunol, 1992; 4(3): Kriegler M, Perez C, DeFay K, Albert I, Lu SD. A novel form of TNF/cachectin is a cell surface cytotoxic transmembrane protein: ramifications for the complex physiology of TNF. Cell 1988; 53(1): Gupta S, Aggarwal S, See D, Starr A. Cytokine production by adherent and non-adherent mononuclear cells in chronic fatigue syndrome. J Psychiatr Res, 1997; 31(1): Elenkov IJ, Chrousos GP. Stress hormones, proinflammatory and antiinflammatory cytokines, and autoimmunity. Ann N Y Acad Sci, 2002; 966: Thompson D, Pepys MB, Wood SP. The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine. Structure, 1999; 7(2): Fuligni AJ, Telzer EH, Bower J. A preliminary study of daily interpersonal stress and C-reactive protein levels among adolescents from Latin American and European backgrounds. Psychosom Med, 2009; 71(3): Hafner S, Emeny RT, Lacruz ME, Baumert J, Herder C, Koenig W, Thorand B, Ladwig KH; KORA Study Investigators. Association between social isolation and inflammatory markers in depressed and non-depressed individuals: Results from the MONICA/KORA study. Brain Behav Immun, 2011; 25(8): Shivpuri S, Gallo LC, Crouse JR, Allison MA. The association between chronic stress type and C-reactive protein in the multi-ethnic study of atherosclerosis: does gender make a difference? J Behav Med, 2012; 35(1): Malarkey WB, Wu H, Cacioppo JT, Malarkey KL, Poehlmann KM, Glaser R, Kiecolt-Glaser JK. Chronic stress down-regulates growth hormone gene expression in peripheral blood mononuclear cells of older adults. Endocrine, 1996; 5(1): Asensio C, Muzzin P, Rohner-Jeanrenaud F. Role of glucocorticoids in the physiopathology of excessive fat deposition and insulin resistance. Int J Obes Relat Metab Disord, 2004; 28 (Suppl 4):

271 212. Epel E, Adler N, Ickovics J, McEwen B. Social status, anabolic activity, and fat distribution. Ann N Y Acad Sci, 1999; 896: Epel E, Ickovics J. Embodying Psychological Thriving: Physical Thriving in Response to Stress. Journal of Social Issues, 1998; 54(2): Bernton E, Hoover D, Galloway R, Popp K. Adaptation to chronic stress in military trainees. Adrenal androgens, testosterone, glucocorticoids, IGF-1, and immune function. Ann N Y Acad Sci, 1995; 774: Φυσιολογικοί μέθοδοι μέτρησης του στρες μεταβολικοί βιοδείκτες 215. Smoak BL, Norton JP, Ferguson EW, Deuster PA. Changes in lipoprotein profiles during intense military training. J Am Coll Nutr, 1990; 9(6): Jagannathan SN, Madhavan TV, Gopalan C. Effect of Adrenaline on Aortic Structure and Serum Cholesterol in Macaca Radiata. J Atheroscler Res, 1964; 4: Fowkes FG, Leng GC, Donnan PT, Deary IJ, Riemersma RA, Housley E. Serum cholesterol, triglycerides, and aggression in the general population. Lancet, 1992; 340(8826): Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitative review of primary prevention trials. BMJ, 1990; 301(6747): Morgan RE, Palinkas LA, Barrett-Connor EL, Wingard DL. Plasma cholesterol and depressive symptoms in older men. Lancet, 1993; 341(8837): Steckler T, Kalin NH, Reul JH. The neurobiology of stress. Handbook of stress and the brain: part 1. Vol. 15: Techniques in the Behavioral and Neural Science, 1 st ed. Elsevier Friedl KE, Moore RJ, Hoyt RW, Marchitelli LJ, Martinez-Lopez LE, Askew EW. Endocrine markers of semistarvation in healthy lean men in a multistressor environment. J Appl Physiol, 2000; 88(5):

272 222. Brown SL, Salive ME, Harris TB, Simonsick EM, Guralnik JM, Kohout FJ. Low cholesterol concentrations and severe depressive symptoms in elderly people. BMJ (6940): Buck M, Zhang L, Halasz NA, Hunter T, Chojkier M. Nuclear export of phosphorylated C/EBPbeta mediates the inhibition of albumin expression by TNF-alpha. EMBO J, 2001; 20(23): Chojkier M. Inhibition of albumin synthesis in chronic diseases: molecular mechanisms. J Clin Gastroenterol, 2005; 39(4 Suppl 2): Kalender B, Ozdemir AC, Koroglu G. Association of depression with markers of nutrition and inflammation in chronic kidney disease and endstage renal disease. Nephron Clin Pract, 2006; 102(3-4): c Nori US, Manoharan A, Thornby JI, Yee J, Parasuraman R, Ramanathan V. Mortality risk factors in chronic haemodialysis patients with infective endocarditis. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21(8): Bjorntorp P. Visceral fat accumulation: the missing link between psychosocial factors and cardiovascular disease? J Intern Med, 1991; 230(3): Rebuffe-Scrive M. Neuroregulation of adipose tissue: molecular and hormonal mechanisms. Int J Obes, 1991; 15 (Suppl 2): Epel ES, McEwen B, Seeman T, Matthews K, Castellazzo G, Brownell KD, Bell J, Ickovics JR. Stress and body shape: stress-induced cortisol secretion is consistently greater among women with central fat. Psychosom Med, 2000; 62(5): Marniemi J, Kronholm E, Aunola S, Toikka T, Mattlar CE, Koskenvuo M, Rönnemaa T. Visceral fat and psychosocial stress in identical twins discordant for obesity. J Intern Med, 2002; 251(1): Gomero A, McDade T, Williams S, Lindau ST. Dried Blood Spot Measurement of Glycosylated Hemoglobin (HbA1c) in Wave 1 of the National Social Life, Health & Aging Project (NSHAP), Department of Ob/Gyn, Univ. of Chicago, USA Andrews RC, Herlihy O, Livingstone DE, Andrew R, Walker BR. Abnormal cortisol metabolism and tissue sensitivity to cortisol in patients with glucose intolerance. J Clin Endocrinol Metab, 2002; 87(12):

273 233. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR, Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin, 2001; 17(1): Netterstrom B, Danborg L, Olesen H. Glycated hemoglobin as a measure of physiological stress. Behav Med, 1988; 14(1): Davis MC, Zautra AJ, Younger J, Motivala SJ, Attrep J, Irwin MR. Chronic stress and regulation of cellular markers of inflammation in rheumatoid arthritis: implications for fatigue. Brain Behav Immun, 2008; 22(1): Miller GE, Cohen S, Ritchey AK. Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model. Health Psychol, 2002; 21(6): Παρακολούθηση δραστηριότητας του αυτονόμου νευρικού συστήματος 237. Berbe CB, Rowbotham MC. Testing the autonomic nervous system. Technical corner from IASP. International Association for the study of Pain, IASP Newsletter 2009; pp Zygmunt Α, Stanczyk J. Methods of evaluation of autonomic nervous system function. Archives of Medical Science 2010; 1: Junqueira LF Jr. Teaching cardiac autonomic function dynamics employing the Valsalva (Valsalva-Weber) maneuver. Adv Physiol Educ 2008; 32: Jaradeh SS, Prieto TE. Evaluation of the autonomic nervous system. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: Hilz ML, Dόtsch M. Quantitative studies of autonomic function. Muscle Nerve 2006; 33: Van den Berg MP, Smit AJ. Bedside autonomic function testing in patients with vasovagal syncope. Pacing Clinical Electrophysiology 1997; 20: Grubb BP. Pathophysiology and differential diagnosis of neurocardiogenic syncope. American Journal of Cardiology 1999; 84:

274 244. American College of Cardiology. Expert Consensus Document. Tilt table testing for assessing syncope. Journal of American College of Cardiology 1996; 28: D33 European Society of Cardiology. Task Force Report. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. European Heart Journal 2001; 22: Vallbo AB, Hagbarth KE, Wallin BG. Microneurograhy: How the technique developed and its role in the investigation of the sympathetic nervous system. Journal of Applied Physiology 2004; 96: Dimitriadis K, Tsioufis C, Kasiakogias A, Thomopoulos C, Vasileiou P, Kordalis A, Stefanadis Ch. The role of microneurography in the estimation of sympathetic nervous system activity in clinical practice. Arterial Hypertension 2013; 22: Κορημετρία 248. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Machinis TG, Boev AN, Robinson, JS, Troup EC. Clinical implications of quantitative infrared pupillometry in neurosurgical patients. Neurocrit. Care 2005; 5: Budge J: Uber den Einflus des nerven systems suf die Bewegung des Iris.Arch Phiol Heilk 1852; 2: Bellarminov, Pflugers Arch. Ges. Phusiol. 1885; 37: Lowenstein et al., Pupillographic Studies, Arch. of Ophthal. 1942; 27: Matsunaga K., A new Binocular Electronic Scanning Pupillometer, Physiologia 1973; 16: Jones DP, Smith RA. A New Solid State Dynamic Pupillometer Using A Self-Scanning Photodiode Array, J Phys E. 1983; 16: Bremner F. Pupil evaluation as a test for autonomic disorders. Clin Auton Res. 2009; 19: Tan ET, Johnson RH, Lambie DG, Whiteside EA. Alcoholic vagal neuropathy: recovery following prolonged abstinence. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984; 47: Chapman CR, Oka S, Bradshaw DH, Jacobson RC, Donaldson GW. Phasic pupil dilation response to noxious stimulation in normal volunteers: 274

275 relationship to brain evoked potentials and pain report. Psychophysiology. 1999; 36: Lee H, Kim Y, Park J. Pupil cycle time and contrast sensitivity in type II diabetes mellitus patients: a pilot study. Indian J Ophthalmol. 2011; 59: Tsiptsios D, Fotiou DF, Haidich AB, Brozou GC, Nakou M, Giantselidis C, Karlovasitou A, Fotiou F. Evaluation of pupil mobility in patients with myasthenia gravis. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008; 48: Kono K, Miyao M, Ishihara S, Takagi A, Ikari H, Suzuki Y, Iguchi A. Hypersensitivity in the pupil dilation response to a cholinergic antagonist in patients with Alzheimer's disease and Down's syndrome. Nihon Ronen Igakkai Zasshi. 1996; 33: Fotiou DF, Brozou CG, Haidich AB, Tsiptsios D, Nakou M, Kabitsi A, Giantselidis C, Fotiou F. Pupil reaction to light in Alzheimer's disease: evaluation of pupil size changes and mobility. Aging Clin Exp Res. 2007; 19: Fountoulakis KN, Siamouli M, Kaprinis G, Fotiou F. Changes in the pupil reflex arc in depressive patients. J Affect Disord. 2005; 87: Ionescu S. Psychophysiology of mental deficiency: evaluation of studies involving the recording of autonomic indices. Psychiatr Enfant. 1985; 28: Richman JE, McAndrew KG, Decker D, Mullaney SC. An evaluation of pupil size standards used by police officers for detecting drug impairment. Optometry. 2004; 75: Yanagawa Y, Miyazaki M, Sakamoto T. Relationship between abnormal pupillary reactivity and the outcome of a psychotropic drug overdose. Am J Emerg Med. 2010; 28: Vermersch P, Dufourd-Delalande S, Defoort-Dhellemmes S, Stojkovic T, Launay D, de Seze J. Tonic pupils in Sjogren's syndrome, Rev Neurol 2005; 161: Surakka J, Ruutiainen J, Romberg A, Puukka P, Kronholm E, Karanko H. Pupillary function in early multiple sclerosis. Clin Auton Res. 2008; 18:

276 267. Armstrong RA. Visual signs and symptoms of Parkinson's disease. Clin Exp Optom. 2008; 91: Y Tokuda, N Nakazato, G H Stein. Pupillary evaluation for differential diagnosis of coma. Postgrad Med J 2003; 79: Clusmann H, Schaller C, Schramm J: Fixed and dilated pupils after trauma, stroke, and previous intracranial surgery: management and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 71: Chesnut RM, Ghajar J, Maas AI, Marion DW, Servadei F, Teasdale GM, et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part II: Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint section on neurotrauma and critical care. 2000; 41: Marmarou A, Lu J, Butcher I, McHugh GS, Murray GD, Steyerberg EW, Mushkudiani NA, Choi S, Maas AIR: Prognostic Value of the Glasgow Coma Scale and Pupil Reactivity in Traumatic Brain Injury Assessed Pre- Hospital and on Enrollment: An IMPACT Analysis. J Neurotrauma, 2007; 24: Shamim MS, Qadeer M, Murtaza G, Enam SA, Farooqi NB. Emergency department predictors of tracheostomy in patients with isolated traumatic brain injury requiring emergency cranial decompression. J Neurosurg. 2011; 115: Al-Jishi A, Saluja RS, Al-Jehani H, Lamoureux J, Maleki M, Marcoux J. Primary or secondary decompressive craniectomy: different indication and outcome. Can J Neurol Sci. 2011; 38: Kim YJ. A systematic review of factors contributing to outcomes in patients with traumatic brain injury. J Clin Nurs. 2011; 20 : Tien HC, Cunha JRF, Wu SN, Chughtai T, Tremblay LN, Brenneman FD, Rizoli SB: Do Trauma Patients with a Glasgow Coma Scale Score of 3 and Bilateral Fixed and Dilated Pupils Have Any Chance of Survival? J Trauma, 2006; 60: Hoffmann M, Lefering R, Rueger JM, Kolb JP, Izbicki JR, Ruecker AH, et al. Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery. Pupil evaluation in addition to Glasgow Coma Scale components in prediction of traumatic brain injury and mortality. Br J Surg. 2012; 99 (Suppl. 1):

277 277. Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM, Greuters S, Toor AE, Vos PE, et al. Analysis of Results and Methods--Traumatic Brain Injury (ALARM-TBI) Investigator. Effect of secondary prehospital risk factors on outcome in severe traumatic brain injury in the context of fast access to trauma care. J Trauma. 2011; 71: Pokorny J, Smith VC. How much light reach the retina? In Color Vision Deficiencies XIII, Cavonious CR(ed.), Klower Acad. publishers, Dodreht, UK, 1997:pp LeGrand Y. Light, Color, Vision.2 nd Ed.Chapman & Hall, London 1968: pp Nowa W., Hachol A, Kasprzak H. Time-frequency analysis of spontaneous fluctuation of the pupil size of the human eye. Optica Applicata 2008; 43: Berman SM, Fein G, Jewett JL, Saika G, Aschford E. Spectral determinants of steady-state pupil size with full field of view. J. Illum. Eng. Soc. 1992; 21: Winn B, Whitaker D, Elliott DB, Philips NJ. Factors affecting lightadapted pupil size in normal human subjects. Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1994; 35: Watson AB, Yellott JI. A unified formula for light-adapted pupil size. Journal of Vision, 2012; 12: Larson MD, Muhiudeen I. Pupillometric analysis of the absent light reflex. Arch Neurol.1995; 52: Clark A, Clarke TN, Gregson B, Hooker PN, Chambers IR. Variability in pupil size estimation. Emerg Med J. 2006; 23: Litvan I, Saposnik G, Mauriño J, Gonzalez L, Saizar R, Sica RE, Bartko JJ. Pupillary diameter assessment: need for a graded scale Neurology. 2000; 54: Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND. Determining interrater reliability of nurses' assessments of pupillary size and reaction. J Neurosci Nurs 1988; 20: Witting MD. Validity of simple measurement to diagnose pupillary dilation. Am J Emerg Med. 2005; 23:

278 289. Pop M, Payette Y, Santoriello E. Comparison of the pupil card and pupillometer in measuring pupil size. J Cataract Refract Surg. 2002; 28: Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011; 364: Chi JH. Craniectomy for traumatic brain injury: results from the DECRA trial. Neurosurgery. 2011; 68:N Rose D, Meeker M, Bacchetti P, Larson MD, Holland MC, Manley GT: Evaluation of the portable infrared pupillometer. Neurosurgery 2005; 57: Taylor WR, Chen JW, Meltzer H, Gennarelli TA, Kelbch C, Knowlton S, Richardson J, Lutch MJ, Farin A, Hults KN, Marshall LF. Quantitative pupillometry, a new technology: normative data and preliminary observations in patients with acute head injury. J Neurosurgery, 2003; 98: Surakka J, Ruutiainen J, Romberg A, Puukka P, Kronholm E, Karanko H. Pupillary function in early multiple sclerosis. Clin Auton Res. 2008; 18: Matouskova O, Slanar O, Chytil L, Perlik F. Pupillometry in healthy volunteers as a biomarker of tramadol efficacy. J Clin Pharm Ther. 2011; 36: Larson MD, Berry PD. Supraspinal pupillary effects of intravenous and epidural fentanyl during isoflurane anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: Charier D.,l Zantour D., Pichot V., Barthelemy JC., Molliex S.,.Evaluation of Analgesia During General Anesthesia: Pupillometry Versus Heart Rate Variability. ASA meeting abstracts 2012;A Constant I, Nghe MC, Boudet L, Berniere J, Schrayer S, Seeman R, Murat I. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. Br J Anaesth. 2006; 96:

279 300. Bourgeois E, Sabourdin N, Louvet N, Donette FX, Guye ML, Constant I. Minimal alveolar concentration of sevoflurane inhibiting the reflex pupillary dilatation after noxious stimulation in children and young adults.br J Anaesth. 2012; 108: Sessler MD, Larson PD, Berry JM, Bjorksten Α. Latenchy of papillary reflex during general anesthesia. J Appl Physiol 2004; 97: Guglielminotti J, Mentré F, Gaillard J, Ghalayini M, Montravers P, Longrois D. Assessment of pain during labor with pupillometry: a prospective observational study. Anesth Analg. 2013; 116: Kantor E, Montravers P, Longrois D, Guglielminotti J. Pain assessment in the postanaesthesia care unit using pupillometry: A crosssectional study after standard anaesthetic care. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31: Does the Measurement of Pupillary Reactivity by an Automated Pupillometer Determine the Effectiveness of Local Anesthesia Under General Anesthesia? (ALGISCAN). Centre Hospitalier Universitaire de Nīmes, Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé 2012 Διαθέσιμο από : Behrends M, Niemann CU, Larson MD. Infrared pupillometry to detect the light reflex during cardiopulmonary resuscitation: A case series. Resuscitation. 2012; 83: Breckwoldt J, Arntz H-R. Infrared pupillometry during cardiopulmonary resuscitation for prognostication A new tool on the horizon? Resuscitation. 2012; 83: Okada K, Ohde S, Otani N, Sera T, Mochizuki T, Aoki M, Ishimatsu S. Prediction protocol for neurological outcome for survivors of out-of-hospital cardiac arrest treated with targeted temperature management. Resuscitation. 2012; 83: Suys T., Bouzat P., Marques-Vidal P., Sala N., Payen JF. Rosetti A., Oddo M. Automated Quantitative Pupillometry for the Prognostication of Coma after Cardiac Arrest. NeuroCrit. Care 2014; [Epub ahead of print] 309. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the 279

280 Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;67: Denny JC, Arndt FV, Dupont WD, Neilson EG. Increased hospital mortality in patients with bedside hippus. Am. J Med. 2008; 121: Chaudhuri K, Malhma GM, Rosenfield JV. Survival of patients with coma and bilateral fixed pupils. Injury 2009; 40 : Schnell D., Arnaud L., Lemial V., Legriel S. Pupillary hippus in nonconvulsive status epilepticus. Epileptic Disord. 2012; 14: Legriel S, Azoulay E, Resche-Rigon M, Lemiale V., Mourvillier A., Kouatchet A., et al. Functional outcome after convulsive status epilepticus. Crit Care Med 2010; 38: Chen JW, Gombart ZJ, Rogers S, Gardiner SK, Cecil S, Bullock R. Pupillary reactivity as an early indicator of increased intracranial pressure: The introduction of the neurological pupil index. Surg Neurol Int 2011; 2: Kuo JR, Lo CJ, Lo CL, Chio CC, Wang CC, Lin KC, et al. Prognostic predictor of outcome in an operative series in trauma brain injury. J Formos Med Assoc 2011; 110: Hautin E., Cour M., Illinger M., Argaud L. Intérêt de l examen pupillaire automatisé en réanimation. Réanimation 2010; 19 (Suppl 1):S Bader MK. Gizmos and Gadgets for the Neuroscience Intensive Care Unit. J Neurosci Nurs. 2006; 38: Paulus J, Roquilly A, Beloeil H, Theraud J, Ashnoune K, Lejus C. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suction in critically ill patients. Crit. Care 2013; 17:R Payen JF, Isnardon S, Lavolaine J, Bouzat P, Vinclair M, Francony G. Pupillometry in anesthesia and critical care. Ann Fr Anesth Reanim. 2012; 31: Κοντογούνης Γεώργιος: Μελετη των διαγνωστικών δυνατοτήτων της κορημετρίας σε νευρολογικούς ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ιατρική σχολή ΑΠΘ. Διδακτορική διατριβή (τρέχουσα). Επιβλέπων: καθ. Τάσκος Νικόλαος 321. Murphy P.O Connel R.,O Sullivan M, Robertson IH, Bastlers J. Pupil diameter covaries with bold activity in human locus ceruleus. Hum Brain Mapp.2014;35:

281 Διακύμανση καρδιακής συχνότητας 322. Aslanidis T. Perspectives of autonomous nervous system perioperative monitoring- focus on selected tools. Int. Arch Med ;8(22): Metelka R. Heart rate variability-current diagnosis of the cardiac autonomic neuropathy. A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014; 158(3): Hainsworth R. Physiology of the cardiac autonomic system. In: Malik M. (ed) Clinical Guide to Cardiac Autonomic Tests, The Netherlands:Kluwer Academic publishers; 1998, p Barbieri R, Matten FC, Alabi AR, Brown EN. A pointprocess model of human heartbeat intervals: new definitions of heart rate and heart rate variability. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288:H La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Lancet ; 351(9101): Task Force of The European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation. 1996; 93: Galletly DC, Corfiatis T, Westenberg AM, Robinson BJ. Heart rate periodicities during induction of propofol- nitrous oxide-isoflurane anaesthesia. Br J Anaesth. 1992;68:(4): Latson TW, McCaroll SM, Mirhej MA, Hyndman VA, Whitten CW, Lipton JM. Effects of three anesthetic induction techniques on heart rate variability. J Clin Anesth. 1992;4(4): Komatsu T, Singh PK, Kimura T, Nishiwaki K, Bando K, Shimada Y. Differential effects of ketamine and midazolam on heart rate variability. Can J Anaesth.1995;42(11):

282 331. Widmark C, Olaison J, Reftel B, Jonsson LE, Lindecrantz K. Spectral analysis of heart rate variability during desflurane and isoflurane anaesthesia in patients undergoing arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42(2): Sato J, Saito S, Takahshi T, Saruki N, Tozawa R, Goto F. Sevoflurane and nitrous oxide anaesthesia suppresses heart rate variabilities during deliberate hypotension. Eur J Anaesthesiolo. 2001;18(12): Kanaya N, Hirata N, Kurosawa S, Nakayama M, Namiki A. Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability. Anesthesiology. 2003; 98(1): Deschamps Al, Denault A. Analysis of heart rate and blood pressure variability to assess autonomic reserves: its role in anesthesiology. Anesthesiology rounds 2007; 6(2): Mazzeo AT, Monaca EL, Di Leo R, Vita G, Santamaria LB. Heart rate variability: a diagnostic tool in anesthesia and intensive care, Acta Anaesthsiol Scand 2011;55: Clinical trials.gov [internet] National Institutes of Health (US) Heart rate in anesthesia. Available from: a&recr=open Fujiwara Y, Sato Y, Shibata Y, Asakura Y, Nishiwaki K, Komatsu T. A greater decrease in blood pressure after spinal anaesthesia in patients with low entropy of the RR interval., Acta Anaesthsiol Scand 2007; 51(9): McGrane S, Atria NP, Barwise JA. Perioperative implications of the patient with autonomic dysfunction. Curr Opin Anaesthesiol. 2014; 27(3): Raimondi F, Colombo R, Spazzolini A, Corona A, Castelli A, Rech R, et al. Preoperative autonomic nervous system analysis may stratify the risk of hypotension after spinal anaesthesia. Minerva Anestesiologica 2014 Nov 11 [E Pub ahead of print] 340. Hanss R, Renner J, Ilies C, Moikow L, Buell O, Steinfath M, et al. Does heart rate variability predict hypotension and bradycardia after induction of general anaesthesia in high risk cardiovascular patients? Anaesthesia. 2008; 63(2):

283 341. Filipovic M,Jeger R, Probst C, Girard T, Pfisterer M, Gurke L, Skarvan K, Seeberger MD. Heart rate variability and cardiac troponin I are incremental and independent predictors of one-year all cause mortality after major noncardiac surgery in patients at risk of coronary artery diseas. J Am Coll Cardiol 2003; 42 (10): Barnaby D, Ferrick K, Kaplan DT, Shah S, Bijur P, Gallagher EJ.Heart Rate Variability in Emergency Department Patients with Sepsis. Acad Emerg Med. 2002; 9(7): Harris PR, Stein PK, Fung GL, Drew BJ. Heart rate variability measured early in patients with evolving acute coronary syndrome and 1- year outcomes of rehospitalization and mortality. Vasc Health Risk Manag.2014; 5(10): Cooke WH, Salinas J, Convertino VA, Ludwig DA, Hinds D, Duke JH, et al. Heart rate variability and its association with mortality in prehospital trauma patients. J Trauma. 2006; 60(2): Claret PG, Bobbia X, Ariabod A, De La Coussaye JE, Heart rate variability measures as predictors of mortality in emergency department patients, Advances in Life Sciences and Health 2014;1(1): Biswas AK, Scott WA, Sommerauer JF, Luckett PM, Heart rate variability after acute traumatic brain injury in children. Crit Care Med 2000; 28: Mowery NT, Norris PR, Riordan W, Jenkins JM, Wiliams AE, Morris JA Jr. Cardiac uncoupling and heart rate variability are associated with intracranial hypertension and mortality: a study of 145 trauma patients with continuous monitoring. J Trauma 2008; 65: Jurák P, Zvoníček V, Leinveber P, Halámek J, Vondra V. Respiratory induced heart rate and blood pressure variability during mechanical ventilation in critically ill and brain death patients. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2012; 2012: Malmqvist L, Biering-Sørensen T, Bartholdy K, Krassioukov A, Welling KL, Svendsen JH, et al. Assessment of autonomic function after acute spinal cord injury using heart rate variability analyses. Spinal Cord Nov 18 [Epub ahead of print]. 283

284 350. Günther A, Salzmann I, Nowack S, Schwab M, Surber R, Hoyer H, et al. Heart rate variability - a potential early marker of sub-acute post-stroke infections. Acta Neurol Scand. 2012; 126(3): Chen CF, Lai CL, Lin HF, Liou LM, Lin RT. Reappraisal of heart rate variability in acute ischemic stroke. Kaohsiung J Med Sci. 2011; 27(6): Papaioannou V, Pneumatikos I, Maglaveras N. Association of heart rate variability and inflammatory response in patients with cardiovascular diseases: current strength and limitations. Front. Physiol. 2013;4: Buccelletti E, Gilardi E, Scaini E, Giaouto L, Persiani R, Biondi A, et al. Heart rate variability and myocardial infarction: systemic literature review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13: Α-αμυλαση σιέλου 354. Kaufmann E, Lamster IB. The Diagnostic Applications of Saliva - A Review, Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: EC , IUBMB Enzyme Nomenclature. Διαθέσιμο από: Chicharro JL, Lucia A, Perez M, Vaquero AF, Urena R. Saliva composition and exercise. Sports Med. 1998; 26: Rohleder N, Mater UN. Determinants of salivary α-amylase in humans and methodological considerations, Psychoneuroendocrinology 2009; 34: Beltzer EK, Fortunato CK, Guaderrama MM, Peckins MK, Garramone BM, Granger DA. Salivary flow and alpha-amylase: Collection technique, duration, and oral fluid type. Physiol Behav, 2010; 101(2): Harmon AG, Towe-Goodman NR, Fortunato CK, Granger DA. Differences in saliva collection location and disparities in baseline and diurnal rhythms of alpha-amylase: A preliminary note of caution. Horm Behav, 2008; 54(5): Chatterton RT Jr, Vogelsong KM, Lu YC, Ellman AB, Hudgens GA. Salivary alpha-amylase as a measure of endogenous adrenergic activity. Clin Physiol. 1996; 16(4):

285 361. Chatterton RT Jr, Vogelsong KM, Lu YC, Hudgens GA Hormonal responses to psychological stress in men preparing for skydiving. J Clin Endocrinol Metab ;82(8): Arhakis A, Karagiannis V, Kalfas S. Salivary Alpha-Amylase Activity and Salivary Flow Rate in Young Adults. The Open Dentistry Journal. 2013; 7: Arhakis A, Menexes G, Coolidge T, Kalfas S. Heart rate, salivary α- amylase activity, and cooperative behavior in previously naïve children receiving dental local anesthesia. Pediatr Dent. 2012;34(7):e Bosch JA, Veerman EC, de Geus EJ, Proctor GB. α-amylase as a reliable and convenient measure of sympathetic activity: don't start salivating just yet! Psychoneuroendocrinology ;36(4): Bosch JA. The use of saliva markers in psychobiology: mechanisms and methods. Monogr Oral Sci. 2014; 24: Mater UN, Rohleder N, Salivary a-amylase as an non-invasive biomarker for the sympathetic nervous system: current state of research. Psychoneuroendocrinology 2009; 34: Chiffer McKay KA, Buen JE, Bohan KJ, Maye JP. Determining the Relationship of Acute Stress, Anxiety, and Salivary a-amylase Level With Performance of Student Nurse Anesthetists During Human-Based Anesthesia Simulator Training. AANA journal 2010; 78(4): Morrison, WE, Haas, EC, Shaffner, DH, Garrett, ES, Fackler, JC. Noise, stress, and annoyance in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2003; 31: Shen YS, Chan CM, Chen WL, Chen JH, Chang HY, Chu H. Initial salivary α-amylase activity predicts malignant ventricular arrhythmias and short-term prognosis after ST-segment elevation myocardial infarction. Emerg Med J. 2011; 28(12): Shen YS, Chan CM, Chen WL, Chen JH, Chang HY, Chu H. Diagnostic performance of initial salivary alpha-amylase activity for acute myocardial infarction in patients with acute chest pain. J Emerg Med. 2012; 43(4):

286 371. Minowa C, Koitabashi K, Salivary alpha-amylase activity An indicator of relaxation response in perioperative patients. Open journal Nursing 2012; 2: Χειρουργικός δερματικός δείκτης 372. Ilies C, Gruenewald M, Ludwigs J, Thee C, Höcker J, Hanss R, et al. Evaluation of the surgical stress index during spinal and general anaesthesia Br. J. Anaesth. 2010; 105(4): Chen X, Thee C, Gruenewald M, Wnent J, Illies C, Hoecker J, et al. Comparison of surgical stress index-guided analgesia with standard clinical practice during routine general anesthesia: a pilot study.anesthesiology. 2010; 112(5): Δερματική ηλεκτρική αγωγιμότητα Εισαγωγή-Βιοσήματα 374. Kaniusas Ε, Fundamentals of biosignals. Στο: Biomedical Signals and Sensors I, Biological and Medical Physics, Biomedical Engineering, Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2012:pp Nilsson JW, Riedel SA. Circuit elements, Στο: Electric circuits. (8 th ed) Prentice Hall. 2008: pp Kamat V. Pulse Oximetry, Indian J. Anaesth. 2002; 46 (4) : Starck J, Damiano D, Zarella M, Symonds J. Basic AC theory. Στο: Lessons In Electric Circuits : Volume II_AC. Copyright Kuphaldt TR., 2003 Διαθέσιμο από: Ταξινόμηση των βιοσημάτων 378. Towe BC. Bioelectricity and its measurement. Στο: Standard handbook of biomedical engineering and design, Kurtz M. (Ed), 1 st ed. McGraw-Hill Co

287 379. Li X. Porikli F. Human State Classification and Prediction for Critical Care Monitoring By Real-Time Bio-Signal Analysis, TR , Mitsubishi Electric Research Laboratories Inc Enderle J. Bioelectric phenomenon. In: Introduction to biomedical engineering, 2nd edn. Elsevier, Oxford, UK,2004: pp Βιοηλεκτρομαγνητισμός - εφαρμογές στην ιατρική Tahamont M, Lecture 2: Origin of Biopotentials. School of IT and electrical engineering. Queensland Univ. Διαθέσιμο από : (Πρόσβαση 11/8/2012) 382. Cook DM. The Electromagnetic Field produced by time-dependent charge distributions: Maxwell s equations in vacuum. Στο: The theory of electromagnetic field. 2 nd ed. Dover Publications 2002 pp Maxwell JC. On Faraday s lines of force. Transactions of the Cambridge Philosophical Society, 1856; 10: Ανατομία και φυσιολογία του δέρματος 384. Millington PF, Wilkinson R. Skin. 1 st ed. Univ. Press Bucsein W. Anatomy of skin and sweat glands. Στο: Electrodermal Activity, Bucsein W (Ed), 2 nd ed. New York: Springer Science + Business Media pp Wysocki AB. Skin anatomy, physiology and pathology. Nurs. Clin. North. Am. 1999; 34(4): Igarashi T, Nishino K, Nayar SK. The appearance of human skin. Technical Report CUGS Department of Computer Science, Columbia Univ. USA, Fletcher D, Forder R. Module 1: Anatomy and physiology of skin. Στο: Understanding Wound care: A Basic Introduction,1 st ed. Royal College of Nursing, Trans-Pacific health care education, Australia Διαθέσιμο από : 287

288 389. Odland GF. Structure of the skin. Στο: Goldsmith LA, ed. Physiology,Biochemistry, and Molecular Biology of the Skin. New York: Oxford University Press, 1991:pp Sweat gland. Science Photo Library photos of the week, the telegraph, UK Διαθέσιμο από : Photo-Library-photos-of-the-week.html?image=5 Ιδρωτοποιοί αδένες. Αρχή παραγωγή του ιδρώτα και της ηλεκτροδερματικής αντίδρασης 391. Sato K, Kang W, Saga K, Sato KT. Biology of sweat glands and their disorders I: Normal sweat gland function. Journal of American Academy of Dermatology 1989; 20: Schmelz M, Schmidt R, Bickel A, Torebjork HE, Handwerker HO. Innervation territorie of single sympathetic C fibers in human skin. Journal of Neurophysiology 1998; 79(4): Saja K, Stucture and function of human sweat glands studied with histochemistry and cytochemistry. Prog Histochem Cytochem. 2002;37(4): Macefield VG, Wallin BH. The discharge behavior of single sympathetic human sweat gland. Journal of Autonomic Nervous system 1995; 61(3): Macefield VG, Wallin BH. Respiratory and cardiac modulation of single sympathetic vasoconstrictor and sudomotor neurons to human skin. Journal of Physiology 1999; 516: Nishiyama T, Sugenova J, Matsumoto T, Iwase S, Mano T. Irregular activation of individual sweat glands in human sole observed by videomicroscopy. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2001; 88: Κεντρικός έλεγχος 288

289 397. Boucsein W. Methodological Issues in Electrodermal Measurement Στο: Progress in Electrodermal Research, NATO ASI Series A : Life Sciences 1993; 249 : Asahina M., Suzuki A., Mori M., Kanesaka T., Hattori T. Emotional Sweating response in a patient with bilateral amygdala damage. International Journal of Psychophysiology, 2002; 47: Williams LM, Brammer MJ, Skerrett D, Lagopoulos J, Rennie C., Kozek K, Olivieri G, Peduto T, Gordon E. The neural correlates of orienting: an integration of fmri and skin conductance orienting. Neuroreport 2000; 11(13): Williams LM, Das P, Liddell B, Olivieri G, Peduto A, Brammer MJ, Gordon E. BOLD, sweat and fears: fmri and skin conductance distinguish facial fear signals. Neuroreport 2005; 16(1): Luria AR, Homskaya ED. Frontal lobe and the regulation of arousal processes. Στο: Attention: Contemporary theory and research D. Mostofsky Editions, New York: Appleton Century Crofts 1970 : pp Routtenberg A. The two arousal hypothesis. Reticular formation and limbic system. Psychological review 1968; 75: Pribram KM. McGuiness D. Arousal, Aktivierung und Anstrengung: Gesonderte Neurale Systeme. Zeischrift zur Pscychologie 1976; 184: Fowles DC. The three arousal model: implication of Gray s two factors learning theory for heart rate, electrodermal activity and psychopathy. Psychophysiology 1980; 17: DeLong MR, Wichmann T. Circuits and circuits disorders of basal ganglia. Archives of neurology 2007; 64: Bucsein W, Backs RW. Engineering psychophysiology as a discipline: Historical and theoretical aspects.στo: Engineering psychophysiology-issues and applications, Backs RW, Bucsein, W(Eds), Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum 2000 :pp Le Doux J. The emotional brain: the emotional underprintings of emotional life. NY: Shimon & Shuster

290 408. Gray JA. A conceptual nervous system for avoidance behavior. Στο :The psychology of fear and stress, Gray JA(Ed), Cambridge, Univ. Press.1987: pp Gray JA, McNaughton N. The neuropsychology of anxiety. Cambridge: Univ. Press Ηλεκτρική θεώρηση του δέρματος 410. Venables PH, Christie MJ. Mechanisms, Instrumentation, Recording Techniques and Quantification of Responses Στο: Electrodermal Activity in Psychological Research, Academic Press, New York and London 1973: pp Montagu J.D., Coles E.M. Mechanism and Measurement of the Galvanic Skin Response. Psychological Bulletin, 1966; 65 (5): Bucsein W. Elektrodermale Aktivitat. Grundlagen, Methoden und Anwendungen.Berlin:Springer Lykken DT. Square-Wave Analysis of Skin Impedance. Psychophysiology, 1971; 7(2): Fowles DC. The eccrine system and electrodermal activity. Στο: Psychophysiology: Systems, processes and application Amsterdam: Elsevier 1986: pp Villareal DL, Schroeder D, Krautschneider WH. Equivalent circuit model to simulate the neuromuscular electrical stimulation. Nanoelectronics Inst. Hamburg Univ. of Technology. ICT Open Conference Submission 89:pp Ηλεκτροδερματικές παράμετροι ορολογία 416. Dawson ME, Schell AM. What does Electrodermal activity tell us about prognosis in the schizophrenia apectrum? Schizophrenia Research 2002; 54: Θέσεις μέτρησης και ηλεκτρόδια 290

291 417. Edelberg R. Electrical properties of the skin Στο: Methods in psychophysiology. Brown CC(Ed).Baltimore: Williams and Wilkins 1967:pp Venables PH, Christie MJ. Electrodermal activity. Στο : Techniques in psychophysiology. Martin I, Venables PH (Eds), NY: Willey 1983:pp Scerbo MG, Freeman FG, Mikulka PG. A biocybernetic system for adaptive automatation. Στo: Engineering psychophysiology-issues and applications, Backs RW, Bucsein, W(Eds), Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum 2000 :pp Setz CK, Schumm J, Kusserow M, Anrich B, Troster G. Towards long term monitoring of Electrodermal activity in daily life, Wearable Computing Lab. ETH Zurich, Διαθέσιμο από Society for Psychophysiological Research Ad Hoc Committee on Electrodermal Measures. Publication recommendations for electrodermal measurements. Psychophysiology 2012; 49: Μέθοδοι μέτρησης 422. Féré C.Note sur les modifications de la résistance électrique sous l influence des excitations sensorielles et des emotions. Comptes Rendus des Séances de la Société de Biologie, 1888; 5 : Tarchanoff J. Décharges électriques dans la peau de l homme sous l influence de l excitation des organs des senses et de différentes formes d activité psychique.comptes Rendus des Seances de la Société de Biologie, 1889; 41: Εξωσωματική καταγραφή 424. Thomas PE, Korr IM. Relationship between sweat gland activity and electrical resistance of the skin Journal of Applied Physiology. 1957; 10:

292 425. Piacentini R, Sirabella P, Davide F, Montanari P, Colosimo A. Caratteristiche Individuali in una Popolazione di Operatori di Call Center. Prevenzione Oggi" (ISPESL), 2001; 4: Χαρακτηριστικά του σήματος 426. Lim C.L., Rennie C., Barry R., Bahramali H., Lazzaro I., Manor B., Gordon E. Decomposing Skin conductance into tonic and phasic components. Int. J. Psychophysiology, 1997; 25: Γενικές εφαρμογές της μέτρησης της ηλεκτροδερματικής δραστηριότητας Grubin D, Marsen S. Lie detector and the polygraph. Journal of forensic psychiatry and psychology.2005; 16(2): Iacono WG. Detection of deception. Στο: Handbook of psychophysiology, Caciopo JT, Tassinary LG, Bernston G (Eds), NY: Cambridge Univ. Press. 2007:pp Meijer EH, Vershuere B, Mercjelbach HLGJ, Crombez G. Sex offender management using the polygraph: a critical review. International journal of Law and Psychiatry 2008; 31: Lewis JA, Cuppari M. The polygraph: The truth lies within. Journal of Psychiatry & Law 2009; 37(1): Handler M, Nelson R, Krapohl D, Honts C. An EDA primer for polygraph examiners. Polygraph 2010; 39: Christie MJ, Venables PH. Site, state and subject characteristic of palmar skin potential levels. Psychophysiology 1972;9: Barry RJ. Comparability of EDA effects obtained with constant-current skin resistance and constant voltage skin conductance methods. Physiological Psychology 1981;9:

293 434. Tranel D, Fowles DC, Damasio AR. Electrodermal discrimination of familiar and unfamiliar faces: a methodology. Psychophysiology 1985; 22: Shon JH,Sokhadze E, Watanuki S. Electrodermal and cardiovascular manifestation of emotions in children.j Physiol Anthropol 2001;20(2): Hare RD. Psychopathy and Electrodermal responses to nonsignal stimulation. Biological Psychology 1978a; 6: Facial reaction to fera-relevant and fera-irrelevant stimuli. Biological Psychology 1986; 23: Scheutz F. Electrodermal activity, dental anxiety, and fear of dentistry in a group of parenteral drug addicts. Eur J Oral Sci 1986; 94(3): Van Bockstaele B, Verschuere B, Koster EHW, Tibboel H, De Houwer J, Crombez G. Effects of attention training on self-reported, implicit, physiological and behavioural measures of spider fear. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat 2011; 42: Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerli WD. Psychophysiological response patterns in panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1991; 83: Bryant RA, Harvey AG, Gordon E, Barry RJ. Eye movement and electrodermal responses to threat stimuli in post-traumatic stress disorder. Int J Psychophysiol. 1995; 20(3): Rothbaum BO, Kozak MJ, Foa EB, Whitaker DJ. Posttraumatic stress disorder in rape victims: autonomic habituation to auditory stimuli. J Trauma Stress. 2001;14(2): Crider A, Personality and electrodermal response lability: an interpretation. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2008; 33(3): Bausch S, Stingl M, Hartmann LC, Leibing E, Leichsenring F, Kruse J, Stark R, Leweke F. Alexithymia and script-driven emotional imagery in healthy female subjects: no support for deficiencies in imagination. Scand J Psychol. 2011; 52(2): Sequeira H, Hot P,Silvert L, Delplanque S. Electrical correlates of emotion. International Journal of Psychophysiology 2009; 71: Stephens CL, Christie IC, Friedman BH. Autonomic specificity of basic emotions: evidence from pattern classification and cluster analysis. Biol Psychol. 2010;84(3):

294 447. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, Vaitl D, Stark R. Dissociation of neuronal, electrodermal, and evaluative responses in disgust extinction. Behav Neurosci. 2013;127(3): Eschrich S, Münte TF, Altenmüller EO. Unforgettable film music: the role of emotion in episodic long-term memory for music. BMC Neurosci ;9: Holper L, Jäger N, Scholkmann F, Wolf M. Error detection and error memory in spatial navigation as reflected by electrodermal activity. Cogn Process Nov;14(4): Molnár M, Boha R, Czigler B, Gaál ZA, Benyovszky M, Róna K, Klausz G. The acute effect of low-dose alcohol on working memory during mental arithmetic: II. Changes of nonlinear and linear EEG-complexity in the theta band, heart rate and electrodermal activity. Int J Psychophysiol ;73(2): Lindström EM, Ohlund LS, Lindström LH, Ohman A. Symptomatology and electrodermal activity as predictors of neuroleptic response in young male schizophrenic inpatients. Psychiatry Res. 1992;42(2): Wieselgren IM, Ohlund LS, Lindström LH, Ohman A. Electrodermal activity as a predictor of social functioning in female schizophrenics. J Abnorm Psychol. 1994;103(3): Maina G, Barzega G, Bellino S, Bogetto F, Ravizza L. Type I and type II schizophrenia: relations between tonic electrodermal activity and clinical ratings before and after haloperidol treatment. Psychiatry Res. 1995;57(1): Dawson ME, Nuechterlein KH, Schell AM. Electrodermal anomalies in recent-onset schizophrenia: relationships to symptoms and prognosis. Schizophr Bull. 1992;18(2): Hazlett H, Dawson ME, Schell AM, Nuechterlein KH. Electrodermal activity as a prodromal sign in schizophrenia. Biol Psychiatry ;41(1): Bonanni Rey RA, Guinjoan SM, Cardinali DP. Some neurovegetative correlates of Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Acta Physiol Pharmacol Ther Latinoam. 1992;42(4):

295 457. Papousek I, Schulter G. Associations between EEG asymmetries and electrodermal lability in low vs. high depressive and anxious normal individuals. Int J Psychophysiol ;41(2): Williams LL, Bahramali H, Hemsley DR, Harris AW, Brown K, Gordon E. Electrodermal responsivity distinguishes ERP activity and symptom profile in schizophrenia. Schizophr Res. 2003;59(2-3): Bob P, Susta M, Glaslova K, Pavlat J, Raboch J.Lateralized electrodermal dysfunction and complexity in patients with schizophrenia and depression. Neuro Endocrinol Lett ;28(1): Katsanis J, Iacono WG. Electrodermal activity and clinical status in chronic schizophrenia. J Abnorm Psychol. 1994;103(4): Schell AM, Dawson ME, Rissling A, Ventura J, Subotnik KL, Gitlin MJ, Nuechterlein KH. Electrodermal predictors of functional outcome and negative symptoms in schizophrenia. Psychophysiology. 2005;42: Toone BK, Cooke E, Lader MH. The effect of temporal lobe surgery on electrodermal activity: implications for an organic hypothesis in the aetiology of schizophrenia. Psychol Med ;9(2): Kubota Y, Sato W, Murai T, Toichi M, Ikeda A, Sengoku A. Emotional cognition without awareness after unilateral temporal lobectomy in humans. J Neurosci. 2000;20(19):RC Poh MZ, Loddenkemper T, Reinsberger C, Swenson NC, Goyal S, Madsen JR, Picard RW. Autonomic changes with seizures correlate with postictal EEG suppression.neurology Jun 5; 78(23): Poh MZ, Loddenkemper T, Reinsberger C, Swenson NC, Goyal S, Sabtala MC, Madsen JR, Picard RW. Convulsive seizure detection using a wrist-worn electrodermal activity and accelerometry biosensor. Epilepsia. 2012; 53: Leng E, Mongia M, Park C, Varughese T, Wu A. SMART Belt: a multisensor device for seizure detection. Department of Electrical and Computer Engineering Annual Meeting, Rice Univ Διαθέσιμο από: ffiliates_meeting/meeting_archive/2013/u6-smartbelt-lengetal.pdf 467. Van de Vel A, Cuppens K, Bonroy B, Milosevic M, Jansen K, Van Huffel S, Vanrumste B, Lagae L, Ceulemans B. Non-EEG seizure-detection 295

296 systems and potential SUDEP prevention: State of the art. Seizure. 2013; 22(5): Turkstra LS. Electrodermal response and outcome from severe brain injury. Brain Inj. 1995; 9: Zhang S, Hu S, Chao HH, Luo X, Farr OM, Li CS. Cerebral correlates of skin conductance responses in a cognitive task. Neuroimage 2012; 62: Hopkins M.Dyan J, Segalowitz SJ. Altered Electrodermal response to facial expressions after closed head injury.brain Injury.2002;16(3): O'Keeffe FM, Dockree PM, Robertson IH. Poor insight in traumatic brain injury mediated by impaired error processing? Evidence from electrodermal activity. Brain Res Cogn Brain Res. 2004; 22(1): Van Noordt S, Good D. Mild head injury and sympathetic arousal: investigating relationships with decision-making and neuropsychological performance in university students. Brain Inj. 2011; 25(7-8): Kushniruk A, Rustenburg J, Ogilvie R. Psychological correlates of electrodermal activity during REM sleep. Sleep. 1985; 8(2): Broman JE, Hetta J. Electrodermal activity in patients with persistent insomnia. J Sleep Res. 1994; 3(3): McDonald DG, Shallenberger HD, Koresko RL, Kinzy BG. Studies of spontaneous electrodermal responses in sleep. Psychophysiology, 1976; 13: Sano A, Picard RW. Toward taxonomy of autonomic sleep patterns with electrodermal activity.conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2011; 2011: Birgersson U. Electrical impedance of human skin and tissue alterations: Mathematical modeling and measurements. Dept of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Inst. Sweden.2012 Διαθέσιμο από : hdl.handle.net/10616/ Mohr P, Birgersson U, Berking C, Henderson C, Trefzer U, Kemeny L, Sunderkötter C, Dirschka T, Motley R, Frohm-Nilsson M, Reinhold U, Loquai C, Braun R, Nyberg F, Paoli J. Electrical impedance spectroscopy as a potential adjunct diagnostic tool for cutaneous melanoma. Skin Res Technol. 2013; 19:

297 479. Gemignani A, Sebastiani L, Simoni A, Santarcangelo EL, Ghelarducci B. Hypnotic trait and specific phobia: EEG and autonomic output during phobic stimulation. Brain Res Bull. 2006; 69: Colbert AP, Spaulding K, Larsen A, Ahn AC, Cutro JA Electrodermal activity at acupoints: literature review and recommendations for reporting clinical trials.j Acupunct Meridian Stud. 2011; 4(1):5-13. Εφαρμογές μέτρησης της ηλεκτρικής δερματικής αγωγιμότητας στην περιεγχειριτική ιατρική Dowling J. Autonomic measures and behavioral indices of pain sensitivity. Pain 1983; 16: De Pascalis V, Magurano MR, Bellusci A. Pain perception, somatosensory event-related potentials and skin conductance responses to painful stimuli in high, mid, and low hypnotizable subjects: effects of differential pain reduction strategies.pain 1999; 83: De Pascalis V, Magurano MR, Bellusci A, Chen AC. Somatosensory event- related potential and autonomic activity to varying pain reduction cognitive strategies in hypnosis. Clin. Neurophysiol. 2001; 112: Hilgard ER, Hilgard JR. Hypnosis in the Relief of Pain. Revised edition. Brunner/ Mazel, New York, Möltner A, Hölzl R, Strian F. Heart rate changes as an autonomic component of the pain response. Pain 1990; 43: Rainville P, Carrier B, Hofbauer RK, Bushnell MC, Duncan GH. Dissociation of pain sensory and affective dimensions using hypnotic modulation. Pain 1999; 82: Rainville P, Bao QV, Chretien P. Pain-related emotions modulate experimental pain perception and autonomic responses. Pain 2005; 118: Ledowski T, Bromilow J, Paech MJ, Storm H, Hacking R, Schug SA. Skin conductance monitoring compared with Bispectral Index to assess emergence from total i.v. anaesthesia using propofol and remifentanil.br J Anaesth. 2006; 97(6):

298 489. Ledowski T, Preuss J, Ford A, Paech MJ, McTernan C, Kapila R, Schug SA. New parameters of skin conductance compared with Bispectral Index monitoring to assess emergence from total intravenous anaesthesia. Br J Anaesth. 2007; 99: Ledowski T, Bromilow J, Paech MJ, Storm H, Hacking R, Schug SA. Monitoring of skin conductance to assess postoperative pain intensity. British Journal of Anaesthesia 2006; 97: Ledowski T, Bromilow J, Wu J, Paech MJ, Storm H, Schug SA. The assessment of postoperative pain by monitoring skin conductance: results of a prospective study. Anaesthesia 2007; 62: Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Current Opinion in Anesthesiology 2008; 21: Storm H, Myre K, Rostrup M, Stokland O, Lien MD, Raeder JC. Skin conductance correlates with perioperative stress. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: Brinkmeyer J. Fluctuations in electrodermal activity reveal variations in single trial brain responses to painful laser stimuli--a fmri/eeg study. Brain Products Press Release 2008; 4: Dubè AA, Duquette M,Roy M, Lepore F, Duncan G, Rainville P. Brain activity is associated to Electrodermal activity to acute heat pain. Neuroimage 2009; 45: Mobascher A, Brinkmeyer J, Warbrick T, Musso F, Wittsack HJ, Stoermer R, Saleh A, Schnitzler A, Winterer G. Fluctuations in electrodermal activity reveal variations in single trial brain responses to painful laser stimuli- -a fmri/eeg study. Neuroimage ; 44: Storm H, Støen R, Klepstad P, Skorpen F, Qvigstad E, Raeder J. Nociceptive stimuli responses at different levels of general anaesthesia and genetic variability. Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57(1): Ledowski T, Ang B, Schmarbeck T, Rhodes J. Monitoring of sympathetic tone to assess postoperative pain: skin conductance vs surgical stress index. Anaesthesia. 2009; 64: Ledowski T, Pascoe E, Ang B, Schmarbeck T, Clarke MW, Fuller C, Kapoor V. Monitoring of intra-operative nociception: skin conductance and 298

299 surgical stress index versus stress hormone plasma levels. Anaesthesia ;65: Fortier MA, Martin SR, Chorney JM, Mayes LC, Kain ZNMetzier- Wilson. Preoperative anxiety in adolescents undergoing surgery: a pilot study. Paediatr Anaesth. 2011; 21(9): Metzler-Wilson K, Wilson TE. Topical anaesthesia does not affect cutaneous vasomotor or sudomotor responses in human skin. Auton Autacoid Pharmacol. 2013; 33(3-4): Eriksson M, Storm H, Fremming A, Schollin J. Skin conductance compared to a combined behavioural and physiological pain measure in newborn infants. Acta Paediatr. 2008; 97: Hullett B, Chambers N, Preuss J, Zamudio I, Lange J, Pascoe E, Ledowski T Monitoring electrical skin conductance: a tool for the assessment of postoperative pain in children? Anesthesiology 2009; 111: Dalal P K, Saha R, Agarwal M. Psychiatric aspects of burn. Indian J Plast Surg 2010;43, Suppl S1: Dalal PG, Doheny KK, Klick L, Britcher S, Rebstock S, Bezinover D, Palmer C, Berlin C, Postula M, Kong L, Janicki PK. Analysis of acute pain scores and skin conductance measurements in infants. Early Hum Dev. 2013; 89: Valkenburg AJ, Niehof SP, van Dijk M, Verhaar EJ, Tibboel D. Skin conductance peaks could result from changes in vital parameters unrelated to pain. Pediatr Res. 2012; 71: Gjerstad AC, Storm H, Hagen R, Huiku M, Qvigstad E, Raeder J. Skin conductance or entropy for detection of non-noxious stimulation during different clinical levels of sedation. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51: Gjerstad AC, Wagner K, Henrichsen T, Storm H. Skin conductance versus the modified COMFORT sedation score as a measure of discomfort in artificially ventilated children. Pediatrics ;122: e Storm H. "Pain monitoring in anesthetized children: first assessment of skin conductance and analgesia-nociception index at different infusion rates of remifentanil", recommended preset values for the skin conductance equipment was not used. Paediatr Anaesth. 2013; 23:

300 510. Sabourdin N, Arnaout M, Louvet N, Guye ML, Piana F, Constant I. Pain monitoring in anesthetized children: first assessment of skin conductance and analgesia-nociception index at different infusion rates of remifentanil. Paediatr Anaesth. 2013; 23: Strehle EM, Gray WK. Comparison of skin conductance measurements and subjective pain scores in children with minor injuries. Acta Paediatr. 2013; 102: e Scaramuzzo RT, Faraoni M, Polica E, Pagani V,Vagli E, Boldrini A. Skin conductance variations compared to ABC scale for pain evaluation in newborns. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26: Karpe J, Misiołek A, Daszkiewicz A, Misiołek H. Objective assessment of pain-related stress in mechanically ventilated newborns based on skin conductance fluctuations. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013; 45: Jesus JA. Skin conductance as pain indicator in newborns: a comparison study with heart rate, oxygen saturation and pain behavioral scales. Arq Neuropsiquiatr. 2013; 71: Rosana Tristão, José Alfredo Lacerda de Jesus, Storm H, Heart rate, oxygen saturation and skin conductance: a comparison study of acute pain in Brazilian newborns. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2011;2011: Zhirkova luv, Margania MSh, Monitoring of skin conductance in anesthesiology and intensive care. Anesteziol Reanimatol. 2011;(1): Günther AC, Schandl AR, Storm H, Rossi P, Sackey PV. Skin conductance variability in ICU patients: an observational study of the relation to pain and Motor Activity Assessment Scale level. Critical Care 2011, 15(Suppl 1):P Günther AC, Bottai M, Schandl AR, Storm H, Rossi P, Sackey PV. Palmar skin conductance variability and the relation to stimulation, pain and the motor activity assessment scale in intensive care unit patients. Crit Care. 2013; 17:R Czaplik M, Hübner C, Köny M, Kaliciak J, Kezze F, Leonhardt S, Rossaint R Acute pain therapy in postanesthesia care unit directed by skin conductance: a randomized controlled trial. PLoS One. 2012;7:e Aslanidis T. Electrodermal activity: applications in perioperative setting. Int J Med Res Health Sci. 2014; 3(3):

301 Ειδικό μέρος 521. Thuong M. Sedation and analgesia assessment tools in ICU patients. Ann Fr Anesth Reanim. 2008; 27(7-8): Bucsein W. Electrodermal Activity, 2nd ed. New York: Springer Science + Business Media Lawlor W, Bush SH. Delirium diagnosis, screening and management. Current Opinion Support Palliative Care 2014; 8(3): Salluh IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ. ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Current Opinion in Critical Care 2014; 20(5): Afessa B, Gajic O, Keegan MT. Severity of illness and organ failure assessment in adult intensive care unit. Critical Care Clinics 2007; 23(3): Wilson JTL, Pettigrew LEL, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their use. Journal of Neurotrauma 1997; 15(8): Galileo: A complete ventilation solution [Διαδίκτυο]. Διαθέσιμό από : Hamilton G5: The modular high-end ventilation solution.[διαδίκτυο] Διαθέσιμό από : ttps:// ABL800 FLEX reference manual Code number: , Version Edition J Med Storm Monitor User Manual v1.0 English MA001-25, Part Number 4001, Med Storm Innovation AS, Oslo, Sound Level Meter GM1356.[Διαδίκτυο] Διαθέσιμό από : Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in critically-ill intubated patients: a retrospective study. American Journal of Critical Care, 2004; 13(2):

302 533. Gélinas C.Nurses Evaluations of the Feasibility and the Clinical Utility of the Critical-Care Pain Observation Tool. Pain Management Nursing, 2010; 11(2): Gélinas C, Arbour C. Behavioral and physiological indicators during a nociceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? Journal of Critical Care, 2009; 24:628.e7-e Gélinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston C. Sensitivity and specificity of the Critical-Care Pain Observation Tool for the detection of pain in intubated adults after cardiac surgery. Journal of Pain & Symptom Management, 2009; 37(1): Payen JF, Gélinas C. Measuring pain in non verbal critical ill patients: which pain instrument? Critical Care 2014;18: Stites M. Observational pain scales in critically ill adults. Critical Care Nurse 2013;33(3): Wegman DA. Tool For pain assessment. Critical Care Nurse 2005; 25: Hart S. Development of NASA-TLX (Task Load Index): Results of Empirical and Theoretical Research.[Διαδίκτυο] Διαθέσιμό από : Hart S. Nasa-task load index (NASA-TLX); 20 years later.[διαδίκτυο] Διαθέσιμό από : Hoonakker P, Carayon P, Gurses A, Brown R, McGuire K, Khunlertkit A, Walker JM. Measuring workload of icu nurses with a questionnaire survey: the NASA task load index (TLX). IIE Transactions on Healthcare Systems Engineering, 2011; 1(2): Ryan R,Hill S, Broclain D, Horey D, Oliver S, Prictor M. Cohrane consumers and communication review group. Study design Guide. June Διαθέσιμο από (accessed 30/7/2016) 543. Nornadiah R, Yap Bee W. Power comparisons of Shapiro Wilk, Kolmogorov Smirnov, Lilliefors and Anderson Darling tests. J Stat Modeling Analytics. 2011; 2 (1): Sheskin DJ. Handbook of parametric and nonparametric statistical procedures. 5 th ed. Boca Raton: Chapman & Hall /CRC,

303 545. ControlFreak. Convhart Software Διαθέσιμο από Jeffrey C. Miecznikowski, Albert Vexler, Lori A. Shepherd. dbemplikegof: An R Package for Nonparametric Likelihood Ratio Tests for Goodness-of-Fit and Two-Sample ComparisonsBased on Sample Entropy. Journal of Statistical Software,2013; 54(3): Vexler A, Gurevich G, Empirical likelihood ratios applied to goodnessof-fit tests based on sample entropy. Computational Statistics and Data Analysis 2010; 54: Gurevich G, Vexler A, A two-sample empirical likelihood ratio test based on samples entropy.statistics and Computing, Feigelson E, Babu J. Beware of The Kolmogorov Smirnov Test. Center for Astrostatistics, Penn State University Availabale from: Razali NM, WAh YB. Power comparison of Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors and Anderson-Darling normality tests. J Stat Modeling Anal 2011;2(1): Dallal GE and Wilkinson L. An Analytic Approximation to the Distribution of Lilliefors's Test Statistic for Normality," The American Statistician, 1986;40: Surucu B. A power comparison and simulation study of goodness-of-fit tests. Computer Math Appl. 2008;56(6): Ghasemi A, Zahediashi S. Normality tests for statistical analysis: a guide for non statisticians. Int J Endocrinol Metab Spring; 10(2): Sacculingann M, Balace EA. Empirical power comparison of goodness of fit test for normality in the presence of outliers.j Phys 2013 Conf. Ser Mbah AK, Paothong A. The Shapiro-Francia test compared to other normality tests using expected p value. J Stat Comput Sim 2015; 85(15): Croux C,Dehon C. Influence functions of the Spearman and Kendall correlation measures. Statistical Methods and Applications 2010;19:

304 557. Kiekkas P, Sakellaropoulos GC, Brokalaki H, Manolis E, Samios A, Skartsani C, Baltopoulos GI.Association between nursing workload and mortality of intensive care unit patients. J Nurs Scholarsh. 2008; 40(4): Kiekkas P, Sakellaropoulos GC, Brokalaki H, Manolis E, Samios A, Skartsani C, Baltopoulos GI. Nursing workload associated with fever in the general intensive care unit. Am J Crit Care 2008; 17(6): Schulz CM, Schneider E, Kohlbecher S, Hapfelmeier A, Heuser F, Wagner KJ, Kochs EF, Schneider G. The influence of anaesthetists' experience on workload, performance and visual attention during simulated critical incidents. J Clin Monit Comput. 2014; 28(5): Byrne AJ, Murphy A, McIntyre O, Tweed N. The relationship between experience and mental workload in anaesthetic practice: an observational study Anaesthesia 2013;68(12): Mohamed R, Raman M, Anderson J, McLaughlin K, Rostom A, Coderre S. Validation of the National Aeronautics and Space Administration Task Load Index as a tool to evaluate-the learning curve for endoscopy training. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28(3): Ruiz-Rabelo JF, Navarro-Rodriguez E, Di-Stasi LL, Diaz-Jimenez N, Cabrera-Bermon J, Diaz-Iglesias C, Gomez-Alvarez M, Briceño-Delgado J. Validation of the NASA-TLX Score in Ongoing Assessment of Mental Workload During a Laparoscopic Learning Curve in Bariatric Surgery. Obes Surg. 2015; 25(12): Schulz CM, Skrzypczak M, Schneider E, Hapfelmeier A, Martin J, Kochs EF, Schneider G. Assessment of subjective workload in an anaesthesia simulator environment: reliability and validity. Eur J Anesthesiol 2011;28(7): Byrne A, Soskova T, Dawkins J, Coombes L A pilot study of marking accuracy and mental workload as measures of OSCE examiner performance. BMC Med Educ. 2016;16: Yurko YY, Scerbo MW, Prabhu AS, Acker CE, Stefanidis D. Higher mental workload is associated with poorer laparoscopic performance as measured by the NASA-TLX tool. Simul Healthc. 2010;5(5):

305 566. Rubio S, Díaz E, Martín J, Puente JM. Evaluation of Subjective Mental Workload: A Comparison of SWAT, NASA-TLX, and Workload Profile Methods. Applied Psychology: an International Review. 2004; 53(1): Hoonakker P, Carayon P, Gurses A, Brown R, McGuire K, Khunlertkit A, Walker JM. Measuring workload of icu nurses with a questionnaire survey: the NASA task load index (TLX). IIE Trans Healthc Syst Eng 2011; 1(2): Campagner AOM, Garcia PCR, Piva JP. Use of scores to calculate the nursing workload in a pediatric intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(1): Doberenz S, Roth WT, Maslowski NI, Wollburg E, Kim S. Methodological Considerations in Ambulatory Skin Conductance Monitoring. Int J Psychophysiology. 2011;80(2): Goldstein JM, Jerram M, Poldrack R, Ahern T, Kennedy DN, Seidman LJ, Makris N. Hormonal cycle modulates arousal circuitry in women using functional magnetic resonance imaging. J Neurosci. 2005;25(40): Carrillo E, Moya-Albiol L, González-Bono E, Salvador A, Ricarte J, Gómez-Amor J.Gender differences in cardiovascular and electrodermal responses to public speaking task: the role of anxiety and mood states. Int J Psychophysiol. 2001; 42(3): Thompson D, Hamilton DK,Cadenhead C, Swoboda S, Schwindel S, Anderson D, Schmitz E, Andre A, Axon D, et al. Guidelines for ICU desing. Crit Care 2012;40: Tobaldini E, Costantino G, Solbiati M, Cogliati C, Kara T, Nobili L, Montano N. Sleep, sleep deprivation, autonomic nervous system and cardiovascular diseases. Neurosci Biobehav Rev. 2017; 74(Pt B): Dieroff Hg. Audiometric stress tests in selection of workers in noisy factories. HNO 1959; 16(7): Falk SA, Woods NF. Hospital noise-levels and potentials health hazards. N Eng J Med. 1973; 289(15): Kam PC, Kam AC. Thompson JF. Noise pollution in anesthetic and intensive care environment. Anesthesia 1994;49(11): Tsara V. Nena E, Serasli E, Vasileiadis C, Matamis D, Christaki P. Noise levels in Greek hospitals. Noise Health 2008; 10(41):

306 578. Konkani A, Oakley B. Noise in hospital intensive care units- a critical review of a critical topic. J Crit Care 2012;(27)5:522.e Hu RF, Hegadoren KM, Wang XY, Jiang XY. An investigation of light and sound levels on intensive care units in China. Aust Crit Care 2016; 29(2): Filus W, lacerda AB, Albizu E. Ambient noise in Emergency Rooms and its Health Hazards. Int Arch Otorhinolaryngol 2015;19(3): Kirschbaum C. Hellhammer D. Noise and stress- salivary cortisol as non-invasive measure of allostatic load. Noise Health 1999; 1(4): Ising H, Babisch W, Kruppa B. Noise-induced endocrine effects and cardiovascular risk. Noise Health 1999;1 (3): Hall JS, Aisbett B, Tait JL, Turner AI, Ferguson SA, Main CL. The acute physiological stress response to an emergency alarm and mobilization during the day and at night. Health Noise 2016; 18(82): Putz -Maidl C, MacAndrew SN, Leske JS. Noise in ICU: Sound levels can be harmful. Nurs Crit Care 2014;9(5): Hiu X, Kang J, Mills SG. Clinical review: The impact of noise on patients sleep and the effectiveness of noise reduction strategies in intensive care units. Crit Care 2009;13: Wenham T, Pittard A. Intensive Care Unit Environment. BJA Education. 2009; 9(6): Rolton WT, Goodale J, Pfefferbaum A. Auditory event-related potentials and electrodermal activity in medicated and unmedicated schizophrenics. Biol Psychiatry 1991; 29(6): Koelsch S, Kilches S, Steinbeis N, Schelinski S. Effects of unexpected chords and of performer's expression on brain responses and electrodermal activity. PLoS One 2008;3(7):e Stevens S, Gruzelier J. Electrodermal activity to auditory stimuli in autistic, retarded, and normal children. J Autism Dev Disord. 1984;14(3): Shibagaki M, Yamanaka T. Attention of hyperactive preschool children--electrodermal activity during auditory stimulation. Percept Mot Skills 1990;70(1):

307 591. Leddy R. Wilkinson JM. Endotracheal suctioning practices of nurses and respiratory therapists: How well do they align with clinical practice guidelines? Can J Respir Ther 2015; 51(3): American Association for Respiratory Care Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways Respir Care. 2010;55(6): Chaseling W, Bayliss S-L, Rose K, Armstrong L, Boyle M, Caldwel, J, Chung C, Girffiths, K, Johnson K, Rolls K and Davidson P (2014) Suctioning an Adult ICU patient with an artificial airway; Agency for Clinical Innovation NSW Government Version 2 Chatswood, NSW, Australia ISBN Sole ML, Bennett M, Ashworth S. Clinical indicators for endotracheal suctioning in adult patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2015; 24(4): Beuret P, Roux C, Constan A, Mercat A, Brochard L. Discrepancy between guidelines and practice of tracheal suctioning in mechanically ventilated patients: a French multicenter observational study.intensive Care Med 2013;39(7): Sole ML, Bennett M. Comparison of airway management practices between registered nurses and respiratory care practitioners. Am J Crit Care. 2014;23(3): Yorke J, Wallis M, McLean B: Patients' perceptions of pain management after cardiac surgery in an Australian critical care unit. Heart Lung 2004, 33: Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med. 2004; 32(2): Dastdadeh R, Ebadi A, Vahedian-Azimi A. Comparison of the Effect of Open and Closed Endotracheal Suctioning Methods on Pain and Agitation in Medical ICU Patients: A Clinical Trial. Anesth Pain Med. 2016; 6(5):e Yousefi H, Vahdatnejad J, Yazdannik AR. Comparison of the effects of two levels of negative pressure in open endotracheal tube suction on the physiological indices among patients in intensive care units. Iran J Nurs Midwifery Res 2014;19(5):

308 601. Abbasinia M, Irajpour A, Babaii A, Shamali M, Vahdatnezhad J. Comparison the Effects of Shallow and Deep Endotracheal Tube Suctioning on Respiratory Rate, Arterial Blood Oxygen Saturation and Number of Suctioning in Patients Hospitalized in the Intensive Care Unit: A Randomized Controlled Trial. J Car Sci. 2014;3(3): doi: /jcs Irajpour A, Abbasinia M, Hoseini A, Kashefi P. Effects of shallow and deep endotracheal tube suctioning on cardiovascular indices in patients in intensive care units. Iran J Nurs Midwifery Res. 2014;19(4): Grap MJ, Munro CL, Wetzel PA, Ketchum JM, Hamilton VA, Sessler CN. Responses to noxious stimuli in sedated mechanically ventilated adults. Heart Lung 2014; 43(1): Rahu MA, Grap MJ, Cohn JF, Munro CL, Lyon DE, Sessler CN. Facial expression as an indicator of pain in critically ill intubated adults during endotracheal suctioning. Am J Crit Care. 2013;22(5): Paulus J, Roquilly A, Beloeil H, Théraud J, Asehnoune K, Lejus C. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Crit Care. 2013; 17(4):R

309 309

310 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΥΩΝ ΠΟΥ ΒΑΣΙΣΤΗΚΑΝ ΣΤΟ ΥΛΙΚΟ ΤΗΣ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 1. Aslanidis T. Electrodermal activity: applications in perioperative setting. Int J Med Res Health Sci. 2014; 3(3): doi: / Aslanidis T. Perspectives of autonomous nervous system perioperative monitoring- focus on selected tools. Int. Arch Med ;8(22):1-9. doi: / Aslanidis T, Kontogounis G. Perioperative digital pupillometry- the future? Greek e J Perioper Med 2015; 13(b): Aslanidis T, Myrou A,Tsirona C, Kontos A, Giannakou-Peftoulidou M. Comparison of SpO 2 /FiO 2 ratio, Oxygenation index, ventilator ratio and SpO 2 /PaCO 2 ratio, SpO 2 /PEEP ratio with PaO 2 /FiO 2 ratio in critically ill patients. Greek e J Perioper Med 2016; 14(a): Aslanidis T. Perioperative monitoring of Autonomous Nervous Activity. Στο Cascella M.Ed., General Anesthesia Research. Neuromethods series Vol. Springer, Humana Press (ISSN: ), pp. (υπό έκδοση) 6. Aslanidis T, Chatzis A, Kontos A, Grosomanidis V, Karakoulas K, Chatzisotiriou A. Repetion of complex tasks does not always 310

311 reduce workload- case study of an complex ICU monitoring task. Greek e J Perioper Med 2017; 16(b): Aslanidis T, Grosomanidis V, Karakoulas K, Chatzisotiriou A. Electrodermal activity monitoring during endotracheal sunction in sedated adult Intensive Care Unit patients. Folia Med 2018;60(1):92-101, doi: /folmed Aslanidis T, Grosomanidis V, Karakoulas K, Chatzisotiriou A. Electrodermal activity during blood pooling for arterial blood gases analysis in sedated adult Intensive Care Unit patients. Medical Sciences 2018; 6(1), 20; doi: /medsci Σε Φάση υποβολής/επιμέλειας-ελέγχου κειμένου 9. Aslanidis T,Grosomanidis V, Karakoulas K, Chatzisotiriou A. Acute electrodermal activity changes to short-time noise stimulation in adult Intensive Care Unit patients. Noise Health. 10. Aslanidis T, Grosomanidis V, Karakoulas K, Chatzisotiriou A. Electrodermal activity monitoring during painful stimulation in sedated adult Intensive Care Unit patients. Acta Medica Hradec Kralove 11. Ασλανίδης Θ. Μέτρηση της συναισθηματικής και συμπεριφορικής στρεσογόνου αντίδρασης με ερωτηματολόγια. Προοπτικές εφαρμογής σε συνθήκες προνοσοκομειακής ιατρικής. Arch Hel Med 311

312 ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΥΩΝ 1. Kim JH, Park GC, Baik SW, Jeon GR. Electrodermal Activity at Palms according to Pressure Stimuli applied to the Scapula. Journal of Korea Multimedia Society. 2016;19(7): Hu PF, Yang S, Developing Reliable Telemedicine Platforms with Unreliable and Limited Communication Bandwidth. Air Force Research Laboratory. 711th Human Performance Wing. U.S. Air Force School of Aerospace Medicine, Aeromedical Research Department. Defense Technical Information Center (DTIC). Report AFRL-SA-WP-TR

313 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 313

314 12.1 Οδηγός φακέλου μέτρησης Α. Πρώτη σελίδα του φακέλου 314

315 Β. Λίστα ελέγχου για την προετοιμασία της συσκευής μάτρησης ηλεκτροδερματικής αγωγιμότητας. 315

316 12.2 Κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα εργασία (πέραν της RSS-δες πίνακα 5.3.1). Α. Η κλίμακα καταστολής RASS 523. Βαθμός Αξιολόγηση +4 Βίαιος, επικίνδυνος για το προσωπικό +3 Επιθετικός, προσπαθεί να βγάλει καθετήρες και σωλήνες +2 Διεγερτικός, «μάχεται» τον αναπνευστήρα, συχνές άσκοπες κινήσεις +1 Ανήσυχος, μη επιθετικές κινήσεις 0 Ήρεμος, προσέχει το θεράποντα -1 Όχι πλήρως ξύπνιος, αλλά παραμένει ξύπνιος σε φωνητικό ερέθισμα (άνοιγμα ματιων & επαφή>10sec) -2 Ελαφρά καταστολή (άνοιγμα ματιών & επαφή<10 sec σε φωνητικό ερέθισμα) -3 Ήπια καταστολή (κίνηση ματιών σε φωνητικό ερέθισμα) -4 Βαθιά καταστολή (κίνηση ή άνοιγμα ματιών μόνο σε αλγινό ερέθισμα) -5 Καμία απάντηση σε ερέθισμα Β. Η κλίμακα καταστολής SAS 521. Βαθμός Αξιολόγηση 7 Επικίνδυνη διέγερση 6 Διέγερση που χρειάζεται περιρισμό 5 Διεγερτικός 4 Ήρεμος και συνεργάσιμος 3 Ληθαργικός, ξυπνά σε φωνητικό ερέθισμα 2 Ξυπνά μόνο σε αλγινό ερέθισμα 1 Ελάχιστη ή καμία ανταπόκριση σε ερέθισμα 316

317 Γ. Κλίμακα βαρύτητας Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

318 Δ. Κλίμακα βαρύτητας Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 525. Οργανικό Σύστημα Αναπνευστικό <400 <300 <200 με <100 με (PaO2/FiO2) υποστήριξη του αναπνευστικού υποστήριξη του αναπνευστικού Πήξη <150 <100 <50 <20 Αιμοπετάλια Χ 10 3 /mm 3 Ήπαρ Χολερυθρίνη, mg/dl (μmol/l) Καρδιαγγειακό Υπόταση* Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (GCS) Νεφροί κρεατινίνη,mg/dl (μmol/l) ή αποβολή ούρων (20-32) MAP<70mmHg (33-101) Dopamine 5) ή Dobutamine (οποιαδήποτε δόση) ( ) Dopamine <5 ή Epinephrine 0.1 ή Norepinephrine <6 1,2-1,9 ( ) 2,0-3,4 ( ) 3,5-4,9 ( ) ή <500ml/ημέρα >12.0 (>204) Dopamine >15 ή Epinephrine >0.1 ή Norepinephrine > 0.1 >5,0 (>440) ή <200ml/ημέρα Ε. Εργαλείο διάγνωσης παραληρήματος της ΜΕΘ CAM- ICU 523. Χαρακτηριστικό 1- Οξεία έναρξη ή κυμενόμενη πορεία Βαθμός Σημείωσε Έιναι η νοητική κατάσταση του ασθενή διαφορετική από ότι συνήθως Ή Παρατηρήθηαν αλλαγές τις τελευταίες 24 ώρες, όπως φαίνεται από τις κλίμακες RASS, GCS Αν απαντήση ναί σε όποια ερώτηση Χαρακτηριστικό 2 Μειωμένο επίπεδο προσοχής Δοκιμασία εντόπισης γραμμάτων (ακουστική) ή συγεκριμένων Αν λάθη>2 εικόνων από ένα σειρά (οπτική) Χαρακτηριστικό 3- Επίπεδο συνείδησης/ καταστολής Κλίμακα RASS Αν RASS ><0 Χαρακτηριστικό 4- Αποδιοργανωμένη σκέψη 4 Ερωτήσεις τύπου Ναι/Όχι Αν Λάθη >1 (π.χ Επιπλέει η πέτρα στο νερό?, Υπάρχουν ψάρια στη θάλλασα?) Εκτέλεση εντολών τύπου «Δείξε μου τόσα (δείχνει 2) δάκτυλα» Αν 1+2 και είτε 3 ή 4 παρόν = εξέταση θετική αν παρόν 318

319 Ζ. Διευρυμένη κλίμακα έκβασης Γλασκόβης (GOSE) Θάνατος D 2 Φυτική κατάσταση VS 3 Σοβαρή αναπηρία κάτω SD- 4 Σοβαρή αναπηρία άνω SD+ 5 Μέτρια αναπηρία κάτω MD- 6 Μέτρια αναπηρία άνω MD+ 7 Καλή ανάρρωση κάτω GR- 8 Καλή ανάρρωση άνω GR+ ΣΤ. Εργαλείο αξιολόγησης πόνου CPOT (Critical Pain Observation Tool) Παράμετρος Βαθμολογία Επεξήγηση 0 Ήρεμος 1 Ένταση 2 Έκφραση αγωνίας/ πόνου Έκφραση προσώπου Κινήσεις σώματος 0 Καμία ή πολύ ήρεμες 1 Κινήσεις προστασίας, 2 Επιθετικές κινήσεις Συγρονισμός με τον 0 Εύκολος αερισμός αναπνευστήρα * 1 Βήχας, παροδική ενεργοποίηση 2 συναγερμών Ασυγχρονία με τον αναπνευστήρα Μυϊκή τάση 0 Καμία αντίσταση στις παθητικές 1 κινήσεις 2 Αντίσταση στις παθητικές κινήσεις Μεγάλη αντίσταση στις παθητικές κινήσεις ή ανικανότητα να τις ολοκληρώσει ΣΥΝΟΛΙΚΑ / 8 *η κλίμακα έχει και τμήμα για μη διασωληνωμένους ασθενείς υπό καταστολή 319

320 Θ. Εργαλείο αξιολόγησης πόνου ANVPS (Adult Non Verbal Pain Scale) Κατηγορία/Βαθμολογία Πρόσωπο Καμία έκφρασή Παροδικές εκφράσεις πόνου, δάκρυα,ρυτιδιασμα Συχνες εκφράσες πόνου (βλ.1) μετώπου Δραστηριότητα (κινήσεις) Ήρεμη στάση Ψάχνει προσοχή μέσω κινήσεων Αγχώδεις, υπέρμετρες κινήσεις Ζωτικά σημεία Σταθερά Αλλάγες SAP>20 mmhg HR>20 bpm Αλλαγές SAP>30mmHg HR>25 bpm Αναπνοή Σταθερη RR/SpO 2 Συνεργάσιμός RR>10 από το σύνηθες. Πτώση SpO 2 >5%, ήπια ασυνέργια με τον αναπνευστήρα RR>20 από το σύνηθες. Πτώση SpO 2 >10%, ήπια ασυνέργια με τον αναπνευστήρα ΣΥΝΟΛΟ (0-2 όχι πόνος, 3-6 μέτριος πόνος, 7-10 σοβαρός πόνος) Ι. Δείκτης φόρτου εργασίας TLX (ελληνική μετάφραση)

321 12.3 Διαγράμματα διαχείρισης έργου (Προγραμματισμός) Α. Ανάλυση τύπου SWOT για τη διενέργεια της μελέτης με αυτό το θέμα. S -δεν υπάρχει σχετική βιβλιογραφία - αυστηρό πρωτόκολλο καταγραφής W -έλλειψη σχετικής βιβλιογραφίας -διαφορετικές στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης δεδομένων -απαιτητικό πρωτόκολλο παρακολούθησης και καταγραφής -μη αυτόνομη χρηματοδότηση R: Ο -δυνατότητες αντικειμενικής παρακολούθησης επιπέδου στρες βαρέων πασχώντων. -δυνατότητα πιθανής ταυτοποίησης πρωτοτύπων συμπεριφοράς -δυνατότητα διερεύνησης δραστηριότητας αυτόνομου νευρικού συστήματος σε πληθώρα άλλων καταστάσεων -δυνατότητα μελέτης κόστους εφαρμογής συγκεκριμένου monitoring T - μεγάλος όγκος δεδομένων - έλλειψη δεδομένων λόγω καταπόνησης παρατηρητή -μεγάλες πιθανότητες μη συπλήρωσης ικανού αριθμού παρατηρήσεων λόγω αστάθειας κατάστασης ασθενών - πιθανότητα βλάβης μηχανήματος -διακοπή χρηματοδότησης Αυστηρή τήρηση πρωτοκόλλου Συγκρότηση συμβουλευτικής ομάδας Μη διενέργεια τεχνο-οικονομικής μελέτης Διενέργεια μελέτης φόρτου εργασίας Πιθανή θετική συμβολή 1-2 επιπλέον παρατηρητών για συγκεκριμένες παράμετρους Διερεύνηση ασφάλειας χρηματοδότησης κατά τη διάρκεια της μελέτης Διερεύνηση σχεδιασμού πολυκεντρικής μελέτης με το ίδιο θέμα 321

322 Β. Μήτρα Ανάθεσης Αρμοδιοτήτων (RAM) Διάγραμμα RACI Άτομο ΘΑ ΒΓ ΚΚ ΑΧ ΚΑ ΑΑ ΝΑ ΑΧ ΕΛ ΑΜ ΑΚ Δραστηριότητα Σχεδιασμός Υ Εε Εε Εε σ Έρευνα πηγών Υ Επιλογή πηγών Υ σ σ Σύνθεση/συγγραφή Γενικού μέρους Υ Ε Σσ Γενικό μέρος Υ Εε ε ε Επιλογή ασθενών Υ Καταγραφή Υ Σ Σ μέτρησης Έλεγχος φακέλου Υ Ψηφιοποίηση Υ σ Σσ Σ δεδομένων Ανάλυση Υ σ Σσ Σ σ δεδομένων Έλεγχος Υ σ ανάλυσης Επιλογή αποτελεσμάτων Υ σ Σύνθεση/συγγραφή ειδικού μέρους Υ Σσ Ειδικό μέρος Υ Εε ε ε Υ-υπεύθυνος, Σ- συμμετοχή, Ε-επιβλεψη, ε- έγκριση, σ- συμβουλευτικό ΘΑ- Υποψ.διδάκτορας ΒΓ- Επιβλέπων ΒΓ, ΚΚ, ΑΧ- Τριμελής επιτροπή ΚΑ- Μαθηματικός ΑΑ- Ηλεκτρολόγος μηχανικός /εκπαιδευτικός ηλεκτρολογίας & φοιτητης πληροφορικής ΑΧ- Μηχανικός Η/Υ και πληροφορικής ΝΑ- Τοπογραφος- μηχανικός, Μετρήσεις υψηλής ακρίβειας ΕΛ- Φιλόλογος ΑΘ- Παθολόγος- εντατικολόγος ΑΚ- Γεν.χειρουργός εντατικολόγος (ΧΦ- Ηλεκτρολόγος μηχανικός/ εκπαιδευτικός ηλεκτρολογίας & φοιτητήςδιοίκησης επιχειρήσεων) 322

323 Γ. Δίκτυο ροής δραστηριοτήτων μέτρησης (Work Flowchart) Χρόνος ΕΑ- έπιλογη ασθενούς ΕΦ- έλεγχος φακέλου (προετοιμασία) ΕΜ-έλεγχος/συγχρονισμός μηχανημάτων (προετοιμασία) ΕΚ- εναρξη καταγραφής Κ- καταγραφή (αυτόματη ή χειροκίνητη) ΔΚ- διακοπή καταγραφής Τ-τέλος μέτρησης ΕΦ έλεγχος και ταξινόμηση φακέλου Δ- ψηφιοποίηση δεδομένων Το βέλος αντιστοιχεί στην κατεύθυνση του χρόνου. 323

324 Δ.Διάγραμμα Gantt (συνοπτικό) 324