φαρμακευτική αναφυλαξία στα παιδιά

Transcript

1 φαρμακευτική αναφυλαξία στα παιδιά Αλέξης Αλεξόπουλος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Παιδιατρκής Δερματολογίας Α Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων η Άγία Σοφία

2 Ορισμός Διάγνωση Αντιμετώπιση

3 ορισμός Η αναφυλαξία είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή γενικευμένη ή συστηματική αμέσου τύπου αντίδραση υπερευαισθησίας που είναι πιθανή όταν πληρούνται και τα δυο κριτήρια: 1. Αιφνίδια έναρξη και ταχεία εξέλιξη των συμπτωμάτων 2. Απειλητικά για τη ζωή προβλήματα των αεραγωγών και/ή της αναπνοής και/ή της κυκλοφορίας Αλλαγές στο δέρμα και τους βλεννογόνους μπορούν επίσης να παρατηρηθούν αλλά είναι απούσες σε ορισμένο αριθμό περιπτώσεων ( flushing, κνίδωση, αγγειοοίδημα) - Allergy Care Pathways For Children: Anaphylaxis. Royal College of Paediatrics and Child Health Resuscitapon Council (UK) Emergency treatment of anaphylacpc reacpons Guidelines for healthcare providers. - NICE 2011 Clinical Guideline 134

4

5 Επιδημιολογία

6 Η επίπτωση της δυνητικά θανατηφόρας αναφυλαξίας υπολογίζεται σε 5-15 ασθενείς ανα στο ΗΒ 1 Η ετήσια επίπτωση της αναφυλαξίας στον παιδιατρικό πλυθυσμό είνα πιθανώς ανάλογη του μεγέθους των ενηλίκων Οι κύριοι παράγοντες πρόκλησης αναφυλαξίας στα παιδιά είναι 2 : -τροφές (20-40%) -φάρμακα (10-20%) -έντομα (5%) -άλλοι 1. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005;60: (4). 2. Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brown AF. Paediatric emergency department anaphylaxis: different pa erns from adults. Arch Dis Child 2006;91: (3).

7 Διάγνωση

8 Κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση της αναφυλαξίας: πρέπει να πληρείται τουλάχιστον 1 κριτήριο - Adapted from EAACI (2007) Box 1, p858

9 Σημεία και συμπτώματα της αναφυλαξίας - Gupta RS. Anaphylaxis in the young adult populapon. The American Journal of medicine 2014; 127: S17-S24 - Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: S161-S181

10 Διαφορική διάγνωση της αναφυλαξίας Δέρμα /βλεννογόνοι Κληρονομικό αγγειοοίδημα Αναπνευστικό σύστημα Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών Οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα Εισρόφηση ξένου σώματος Καρδιαγγειακό σύστημα Πνευμονική εμβολή Καρδιακή αρρυθμία Καρδιογενές shock Νευροψυχιατρικές νόσοι Διαταραχές πανικού Σύνδρομο υπεραερισμού Eπιληψία Ενδοκρινολογικές διαταραχές Θυρεοτοξική κρίση Σύνδρομο καρκινοειδούς φαιοχρωμοκύτωμα

11 ταξινόμηση

12 Gell & Coombs Ταξινόμηση Τύπος I (Allergy) IgE διαμεσολαβούμενη π.χ. αναφυλαξία Τύπος II: (Cytotoxic) π.χ αιμολυτική αναιμία Τύπος III: (Immune-complex) ορονοσία Tύπος IV: Type IVa: Th1 (IFN-g) π.χ δερματίτιδα εξ επαφής Type IVb: Th2 ( IL-4 & IL5) ηωσινόφιλα φυσαλιδώδες εξάνθημα (DRESS)drug rash with eosinophilia an Type IVc: CD4- or CD8 απόπτωση κερατινοκυτάρων.π.χ SJS & TEN Type IVd: T cells ενεργοποίηση πολυμορφοπυρήνων Acute generalised exanthematous pustulosis (AGEP) Tύπος 5 αυτοάνοση Αγνωστη - Adapted from Gell, P.G.H. and Coombs, R.R.A. (1963) The classificapon of allergic reacpons underlying disease. In Clinical Aspects of Immunology. (Coombs, R.R.A. and Gell, P.G.H., eds) Blackwell Science

13 Ταξινόµηση της αναφυλαξίας World Allergy organisapon - Liebermann P. recognition and first-line treatment of Anaphylaxis. American Journal of Medicine , S6-S11

14 παθοφυσιολογία

15 Φυσιολογία μαστοκυττάρου NON-IMMUNOLOGICAL IMMUNOLOGICAL

16 Φάρμακα που δύνανται να προκαλέσουν αναφυλακτική αντίδραση

17 Εκλυτικοί παράγοντες (WAO 2011) φάρμακα Aντιμικροβιακά, αντιικά, αντιμυκητιακά Ποικιλία ανάλογα με τις χώρες προέλευσης Ενδομυική πενικιλλίνη(ρευματικός πυρετός) Aντιφυματικά Χημειοθεραπευτικά Carboplapn, doxorubicin Βιολογικοί παράγοντες Moνοκλωνικά αντισώματα (cetuximab, rituximab, infliximab, σπάνια omalizumab) Έκδοχα φαρμάκων Oversulfated chondroipn sulfate in heparin, herbal formulapons

18 Φαρμακευτική αναφυλαξία Β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες) εμβόλια Μη στεροειδή -αντιφλεγμονώδη(nsaids) Αναστολείς δρώντες στη νευρομυική σύναψη (NMBAs)

19 Β-λακταμικά αντιβιοτικά Οι πενικιλλίνες (penicillin, amoxicillin) είναι τα αντιβιοτικά που προκαλούν συχνότερα αντιδράσεις υπερευαισθησίας 1 Οι αντιδράσεις αυτές μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή Η αναφυλαξία σε αυτούς τους ασθενείς είναι ΙgE διαμεσολαβούμενη και προκαλείται απο την απελευθέρωση διαμεσολαβητών των μαστοκυττάρων και των περιφερικών βασεόφιλων 2 Κατά την αξιολόγηση της υπερευαισθησίας στις β-λακτάμες: 86% επιβεβαιώνεται με θετικές δοκιμασίες νυγμού 1 Στα παιδιά οι αντιδράσεις είναι κυρίως άμεσης υπερευαισθησίας και πολύ σπανιότερα επιβραδυνόμενου τύπου 1. Romano A and Caubet J-C. Anpbiopc allergies in children and adults : from clinical symptoms to skin tespng diagnosis. J Aller Clin Immunol. 2014; 2: Bernstein D et al. The Diagnosis and management of anaphylaxis pracpce parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (3):

20 Xημικές δομές των λακταμικών αντιβιοτικών - Caubet J-C, Pichler W, Eigenmann A. Educaponal case series: mechanisms of drug allergy. Pediatric Allergy and Immunology 2011; 22:

21 Διασταυρούμενη ευαισθησία κεφαλοσπορινών 1 ης και 2 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες με R1 πλάγιες αλύσους όμοιες με την πενικιλλίνη θα πρέπει να αποφεύγονται cephalexin, cefuroxime, cefaclor, cefadroxil, cefatrizine, cefprozil, cephradine 3 ης και 4 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια ceÿriaxone, cefcapene, cefdaloxime, cefdinir, cefclidine, cefepime, cefluprenam

22 Τεστ για αλλεργία στην πενικιλλίνη Η αρνητική προγνωστική αξία των δερματικών τεστ πενικιλλίνης είναι 97-99% Η θετική προγνωστική αξία είναι 50% Ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη και αρνητικές δοκιμασίες των δερματικών τεστ στην πενικιλλίνη μπορούν να λάβουν με ασφάλεια κεφαλοσπορίνες Ασθενείς που χρειάζεται να λάβουν κεφαλοσπορίνες και έχουν θετικό ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη και θετικές δοκιμασίες των δερματικών τεστ σε αυτήν -Πρέπει να λάβουν ένα μη λακταμικό αντιβιοτικό -Μπορούν να λάβουν κεφαλοσπορίνη κατόπιν διαβαθμισμένης πρόκλησης -Μπορούν να λάβουν κεφαλοσπορίνη κατόπιν της διαδικασίας απευεσθητοποίησης

23 αντιμετώπιση

24 Ταχεία εξέλιξη συμτωμάτων Αιμωδίες και οίδημα των Χειλέων/οφθαλμών/ προσώπου κνησμός/ εξάνθημα Συμτώματα απο το φάρυγγα Δυσκολία στην αναπνοή

25 Eπείγουσα αντιμετώπιση i. Αναγνώριση της σοβαρότητας/επικινδυνότητας της κατάστασης του παιδιού ii. Αρχική προσέγγιση και θεραπεία σύμφωνα με τις αρχές επείγουσας ιατρικήςi ABC (airway, breathing, circulapon) προσέγγιση αναζωογόνησης iii. Άμεση χορήγηση ενδομυικής ενέσιμης αδρεναλίνης 1 : 1000 adrenaline (1 mg/ ml) σε δόση 0.01 ml/kg ΒΣ (maximum δόση 0.3 mg <30 kg, 0.5 mg >30 kg) Ισοδυναμεί με 10 μg adrenaline/kg BΣ Αυτή η δόση επαναλαμβάνεται (κάθε 5 10 min) μέχρι τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς - Allergy Care Pathways For Children: Anaphylaxis. Royal College of Paediatrics and Child Health Muraro A, et al. The Management of Anaphylaxis in Childhood: EAACI Posipon Paper. Allergy 2007; 62:

26 Eπείγουσα αντιμετώπιση Δεν υπάρχει διαγνωστικό τεστ για την αναφυλαξία iv. Mέτρηση της τρυπτάσης των μαστοκυττάρων Μπορεί να αυξηθεί σε μερικά παιδιά αρκετές ώρες μετά την έναρξη της αναφυλαξίας Ο βαθμός της αύξησης συσχετίζεται με τον βαθμό της υπότασης Μπορεί επίσης να αυξηθεί στην συστηματική μαστοκυττάρωση Φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν την διάγνωση v. Συνέχιση της θεραπείας/παρακολούθηση (+6hrs σε περίπτωση διφασικής αντίδρασης 20%) ανάλογα με το ιστορικό vi. Αναγνώριση και καταγραφή όλων των εκλυτικών παραγόντων απο το ιστορικό - Allergy Care Pathways For Children: Anaphylaxis. Royal College of Paediatrics and Child Health Clinical Guideline 134: Anaphylaxis. NICE 2011

27 Οδηγίες για περιπατητικούς ασθενείς Εκπαίδευση στη χρήση adrenaline Anapen jr/adult Injecpon, solupon 1:2,000 (0.15 mg per 0.3 ml) Γραπτές και προφορικές οδηγίες ποια φάρμακα να αποφεύγονται Κύριοι εκλυτικοί παράγοντες Διασταυρούμενη ευαισθησία Ενημέρωση του κοινού και των σχολικών δομών Anaphylaxis Campaign - Allergy Care Pathways For Children: Anaphylaxis. Royal College of Paediatrics and Child Health 2011

28