ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH

Transcript

1 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH Ενδείξεις: Διάγνωση επινεφριδιακής ανεπάρκειας, διαταραχή της σύνθεσης στεροειδών ή έλλειψη απάντησης στην ACTH. Διαδικασία: Η δοκιμασία αρχίζει στις 09:00π.μ. Cotrosyn (1-24 συνθετική ACTH 36μg/kg, μέγιστη δόση 250μg) iv (διαλυμένο σε 2-5ml φυσιολογικό ορό). Synacthen 250 μg i.m. Παιδιατρική δόση: 0-6 μηνών 62,5μg, 6 μηνών 2 ετών 125μg, πάνω από 2 ετών 250μg. Δειγματοληψία: Επίπεδα κορτιζόλης σε 0, 30, 60 min. Φυσιολογική απάντηση: Τα επίπεδα κορτιζόλης θα πρέπει να αυξάνουν τουλάχιστον 10μg/dl με τιμές 30 και 60 > 20μg/dl. Ερμηνεία: Φυσιολογική απάντηση αποκλείει την πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Δευτεροπαθής (ACTH) επινεφριδιακή ανεπάρκεια συνήθως δίνει μερική απάντηση αλλά δυνατόν να έχουμε και φυσιολογικά αποτελέσματα. Ανόμοια επίπεδα των βασικών τιμών προδρόμων και παραγώγων στεροειδών (πρόδρομα > παράγωγα) εντοπίζουν την ενζυματική έλλειψη σε σοβαρές περιπτώσεις συγγενούς υπερπλασίας. Ο λόγος προδρόμου/παραγώγου μορίου τείνει να είναι ίδιος στις βασικές μετρήσεις και μετρήσεις μετά διέγερση. Σε παιδιά με ήπιες ενζυμικές διαταραχές, υπάρχει δυσανάλογη αύξηση των προδρόμων μορίων σε σχέση με τα μεταβολικά παράγωγα μετά χορήγηση ACTH. ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH Ενδείξεις: Διάγνωση δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας Διαδικασία: Το test αρχίζει στις 9π.μ. Cotrosyn 500μg σε 500 ml φυσιολογικό ορό για 8 ώρες κάθε ημέρα επί 3 ημέρες, ή Synacten depot 1mg βαθειά στο γλουτό. Δειγματοληψίες: Επίπεδα κορτιζόλης πριν και 2 ώρες μετά κάθε χορήγηση για 3 μέρες και συλλογή ούρων 24ώρου για 4 μέρες (βασικές μετρήσεις + 3 ημέρες διέγερσης). Μετά από Synacten, κορτιζόλη σε χρόνους 0,30,60,120 min, 4,8,12 και 24h. Φυσιολογική απάντηση: Η κορτιζόλη πλάσματος πρέπει να υπερβαίνει τα 25 μg/dl. Τα 17-ΟΗ-κορτικοειδή ούρων ή η ελεύθερη κορτιζόλη ούρων συνήθως διπλασιάζονται. Φυσιολογική απάντηση στο Synacten με όρια αξιοπιστίας 95% θεωρείται επίσης η ανεύρεση τιμής κορτιζόλης πλάσματος >20 μg/dl σε οποιαδήποτε μέτρηση. Ερμηνεία: Σε περίπτωση που δίνεται δεξαμεθαζόνη 20μg/kg (ημερησίως) προς παρεμπόδιση επινεφριδιακής κρίσης δε θα αλληλεπιδράσει με το test. Φυσιολογικά άτομα και ασθενείς με δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια απαντούν σε παρατεταμένη διέγερση με ACTH. Στη δοκιμασία με Synacten depot η διέγερση αρχίζει μετά την πρώτη ώρα και κορυφώνεται στις 24 ώρες. 1 / 5

2 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ CRH Ενδείξεις: Υποφυσιακή ανεπάρκεια ACTH. Υποφυσιακό σύνδρομο Cushing και αποκλεισμός έκτοπης νόσου. Αντενδείξεις: Αλλεργία, μπορεί να οδηγήσει σε έντονη παροδική υπόταση κατά τη χορήγηση. Διαδικασία: Συνθετική CRH 1,5μg/kg (μέγιστη δόση 100μg) iv bolus σε 30 δευτερόλεπτα. Προηγείται νηστεία ασθενούς επί 4 ώρες. Δειγματοληψίες: Μετρήσεις κορτιζόλης με ACTH -5,-1 πριν τη χορήγηση CRH και 30,45,60 μετά. Ερμηνεία: Στο 95% των φυσιολογικών ατόμων τα επίπεδα της ACTH αυξάνονται κατά 2-4 φορές. Η μέγιστη συγκέντρωση (20-100μg/ml) παρατηρείται στα λεπτά. Τα επίπεδα κορτιζόλης φθάνουν το μέγιστο (25μg/dl) στα λεπτά. Η δοκιμασία μπορεί να πραγματοποιηθεί πρωί/ ή απόγευμα αλλά σε φυσιολογικά άτομα η απάντηση ποικίλει με την ώρα της ημέρας. Η αύξηση ACTH είναι ανάλογη το πρωί και το απόγευμα αλλά οι μέγιστες συγκεντρώσεις ποικίλουν ανάλογα των βασικών τιμών και είναι υψηλότερες το πρωί. Τα επίπεδα κορτιζόλης φθάνουν σε όμοιες συγκεντρώσεις πρωί και βράδυ. Οι ασθενείς με υποφυσιακή ανεπάρκεια ACTH, δεν απαντούν στο CRH ενώ αυτοί με υποθαλαμική βλάβη τείνουν να έχουν αυξημένη και παρατεταμένη ανταπόκριση ACTH με σχετικά ελαττωμένα επίπεδα κορτιζόλης. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια έχουν υψηλές βασικές τιμές ACTH, αυξημένη απάντηση ACTH στο CRH και χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης πριν και μετά χορήγηση CRH. Σε περιπτώσεις υποφυσιακού συνδρόμου Cushing παρατηρείται αύξηση > 20% στα επίπεδα κορτιζόλης και > 50% στα επίπεδα ACTH. Ασθενείς με επινεφριδιακή αιτιολογία συνδρόμου Cushing ή έκτοπη έκκριση ACTH δεν απαντούν. Σπάνια, καρκινοειδή των βρόγχων που παράγουν ACTH μπορεί να ανταποκριθούν στο CRH. Ασθενείς με κατάθλιψη εμφανίζουν ελαττωμένη απάντηση ACTH και φυσιολογική απάντηση κορτιζόλης. Παχύσαρκοι τέλος ασθενείς εμφανίζουν μειωμένη απάντηση κορτιζόλης. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ΜΕΤΥΡΑΠΟΝΗ Ενδείξεις: Διάγνωση δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Διαφοροδιάγνωση νόσου Cushing από άλλες αιτίες συνδρόμου Cushing. Διαδικασία: Χορήγηση μετυραπόνης 30μg/kg βάρους σώματος από του στόματος στις 11:00μ.μ. για ενήλικες. Για παιδιά η δόση είναι 155μg/kg βάρους σώματος. Δειγματοληψίες: Βασικές τιμές κορτιζόλης/11-δεοξυκορτιζόλης στις 08:00π.μ. την πρώτη μέρα και επανάληψη μετρήσεων στις 08:00π.μ. τη δεύτερη μέρα. Ερμηνεία: Η δοκιμασία θεωρείται αξιόπιστη αν η κορτιζόλη πλάσματος υποχωρήσει < 5μg/dl και η δεοξυκορτιζόλη > 7 μg/dl σε φυσιολογικά άτομα. Υπεραπάντηση παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με νόσο Cushing. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι σπάνια. Οι ασθενείς με όγκους επινεφριδίων δεν απαντούν στην δοκιμασία. 2 / 5

3 Σπάνια σε περίπτωση έκτοπου συνδρόμου Cushing υπάρχει ψευδώς θετική (φυσιολογική) αύξηση δεοξυκορτιζόλης. Η μετυραπόνη μπορεί να προκαλέσει επινεφριδιακή κρίση και θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με γνωστή πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια καθώς και σε εξωτερικούς ασθενείς. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ Ενδείξεις: Διαφορική διάγνωση υπεραλδοστερονισμού λόγω αδενώματος από αμφοτερόπλευρη επινεφριδιακή υπερπλασία. Διάγνωση υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού (ΗΗ) Δυνατόν να παρατηρηθεί ορθοστατική υπόταση. Διαδικασία: Ο ασθενής ενώ είναι κλινήρης λαμβάνει από του στόματος 40mg φουροσεμίδης, εγείρεται και παραμένει όρθιος για 4 ώρες. Δειγματοληψία: Δείγματα αίματος λαμβάνονται πριν από τη χορήγηση φουρεσιμιδης και μετά 4 ώρες για τον προσδιορισμό ρενίνης, PRA και αλδοστερόνης. Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα η χορήγηση φουροσεμίδης και η έγερση σε όρθια θέση προκαλεί αύξηση της δραστικότητας ρενίνης πλάσματος (PRA). Σε ασθενείς με υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό (ΗΗ) η απάντηση είναι ελαττωμένη με αποτέλεσμα η PRA να παραμένει χαμηλή < 1ng/ml/hr. Σε ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό η PRA παραμένει χαμηλή. Ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό λόγω αδενώματος εμφανίζουν πτώση στα επίπεδα αλδοστερόνης ενώ ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό από αμφοτερόπλευρη επινεφριδιακή υπερπλασία παρουσιάζουν αύξηση των επιπέδων αλδοστερόνης λόγω μερικής απάντησης στην αλλαγή θέσεως. ΤΑΧΕΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗ Ενδείξεις: Υποψία ενδογενούς συνδρόμου Cushing ή υπεραλδοστερονισμού που αναστέλλεται με δεξαμεθαζόνη. Διαφορική διάγνωση υποφυσιακού συνδρόμου Cushing από έκτοπο σύνδρομο Cushing. Διαδικασία: Στη δοκιμασία καταστολής χορηγούνται δύο διαφορετικές δόσεις δεξαμεθαζόνης ανάλογα εάν πρόκειται για διάγνωση Cushing ή διαφοροδιάγνωση. Στην πρώτη περίπτωση χορηγείται δεξαμεθαζόνη 20μg/kg (1mg σε ενήλικες) στις 11:00μ.μ. και λαμβάνεται αίμα για προσδιορισμό κορτιζόλης στις 08:00π.μ. Τα φυσιολογικά άτομα απαντούν με τιμές κορτιζόλης <5μg/dl ή αλδοστερόνης <5ng/dl. Τιμές κορτιζόλης > 10μg/dl υποδηλώνει σύνδρομο Cushing. Στην δεύτερη περίπτωση για διαφοροδιάγνωση χορηγείται δεξαμεθαζόνη 200μg/kg (8mg σε ενήλικες) στις 10:00μ.μ. και λαμβάνεται αίμα για προσδιορισμό κορτιζόλης και ACTH στις 08:00π.μ. την επόμενη ημέρα. Σε περίπτωση νόσου Cushing υπάρχει καταστολή > 60%. 3 / 5

4 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ Ενδείξεις: Επιβεβαίωση της διάγνωσης του συνδρόμου Cushing. Διαφορική διάγνωση υπερτρίχωσης συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών από όγκους που εκκρίνουν ανδρογόνα. Προσοχή σε σακχαρώδη διαβήτη και ενεργό πεπτικό έλκος. Διαδικασία: Χορήγηση Δεξαμεθαζόνης 10μg/kg(ενήλικες 0,5mg) κάθε 6 ώρες για 48 ώρες. Δειγματοληψία: Λήψη αίματος για καθορισμό βασικής τιμής κορτιζόλης καθώς και μετά από 48 ώρες. Αντί κορτιζόλης πλάσματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου. Σε περιπτώσεις υπερτρίχωσης προσδιορίζονται επίσης τόσο οι βασικές όσο και μετά δεξαμεθαζόνη τιμές της τεστοστερόνης. Ερμηνεία: Στα φυσιολογικά άτομα οι τιμές κορτιζόλης μετά από δεξαμεθαζόνη είναι < 5μg/dl και η ελεύθερη κορτιζόλη ούρων <20μg/24h. Δεν παρατηρείται καταστολή σε ασθενείς με Cushing. Παρ όλα αυτά έλλειψη καταστολής παρατηρείται σε ορισμένες καταστάσεις, όπως σε σοβαρή ενδογενή κατάθλιψη, αλκοολισμό, σύνδρομο αντίστασης στα γλυκοκορτικοειδή, λήψη αντισυλληπτικών και φαρμάκων που επάγουν ηπατικά ένζυμα όπως η φαινυτοίνη, φαινοβαρβιτάλη και ριφαμπικίνη. Ακόμη έλλειψη καταστολής παρατηρείται σε σοβαρές νόσους που προκαλούν stress και σε μη σωστή λήψη δεξαμεθαζόνης. Σε υπερτρίχωση/αρρενοποίηση η έλλειψη καταστολής τεστοστερόνης και των άλλων ανδρογόνων από την δεξαμεθαζόνη υποδηλώνει αυτόνομο όγκο που εκκρίνει ανδρογόνα. Έλλειψη καταστολής όμως εμφανίζουν και μερικές περιπτώσεις συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Γι αυτό οι περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να μελετηθούν περαιτέρω με υπέρηχους, αξονική τομογραφία και καθετηριασμό φλεβών. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ Ενδείξεις: Διαφορική διάγνωση συνδρόμου Cushing. Προσοχή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ενεργό πεπτικό έλκος και ασθενείς με σύνδρομο Cushing που εμφανίζουν ψυχιατρικά συμπτώματα. Διαδικασία: Χορήγηση δεξαμεθαζόνης 50μg/kg (ενήλικες 2mg) κάθε 6 ώρες για 48 ώρες. Δειγματοληψία: Λήψη αίματος ή συλλογή ούρων 24ώρου για προσδιορισμό βασικών τιμών κορτιζόλης πριν από την λήψη δεξαμεθαζόνης και μετά από 48 ώρες. Ερμηνεία: Σε περίπτωση υποφυσιακού συνδρόμου Cushing οι βασικές τιμές της κορτιζόλης μειώνονται > 50%. Μη αναστολή υποδηλώνει όγκο επινεφριδίων ή έκτοπη παραγωγή ACTH. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών με υποφυσιακό Cushing δεν αναστέλλουν, ενώ αναστέλλουν ορισμένοι ασθενείς με έκτοπη παραγωγή ACTH. Η ευαισθησία της δοκιμασίας για νόσο του Cushing είναι 79% και η ειδικότητα 100%. Η διαγνωστική ακρίβεια είναι 83%. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΡΟ Ή ΦΛΟΥΟΡΟΥΔΡΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ) 4 / 5

5 Ενδείξεις: Διάγνωση - επιβεβαίωση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Οι βασικές τιμές αλδοστερόνης θα πρέπει να είναι αυξημένες (>15ng/dl) με χαμηλές τιμές ρενίνης (PRA < 0,5ng/hr). Συνήθως σε αυτές τις περιπτώσεις τα επίπεδα Καλίου είναι χαμηλότερα από 3,6 meq/lt. Διαδικασία: Δοκιμασία Α: Ισότονο διάλυμα NaCl (2lt,iv, σε διάστημα 2 ωρών). Δοκιμασία Β: Φλουορουδροκορτιζόνη (florinef) 0,4mg από του στόματος ανά ημέρα για 2 ημέρες. Και στις δύο περιπτώσεις παρατηρείται αύξηση του όγκου του πλάσματος δευτερογενώς λόγω κατακράτησης Να και καταστολή των επιπέδων ρενίνης-αλδοστερόνης, στα φυσιολογικά άτομα. Δειγματοληψίες: Τα επίπεδα κορτιζόλης, αλδοστερόνης, 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης μετριούνται σε βασικές συνθήκες και μετά το πέρας της έγχυσης φυσιολογικού ορού ή φλουορουδροκορτιζόνης. Ερμηνεία: Φυσιολογικά παρατηρείται καταστολή των επιπέδων αλδοστερόνης πλάσματος, < 8ng/dl ή ούρων < 5μg/24h. Σε ασθενείς με αλδοστερόνημα η αλδοστερόνη δεν καταστέλλεται και η σχέση αλδοστερόνης/κορτιζόλης και 18-υδροξυκορτικοστερόνης/κορτιζόλη ξεπερνά το 3,0. Σε ασθενείς με ιδιοπαθή επινεφριδιακή υπερπλασία (ΙΗΑ) οι σχέσεις αυτές είναι <3,0. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ (ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗ) Ενδείξεις: Επιβεβαίωση διάγνωσης πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Διαδικασία: Προσοχή σε άτομα με νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια ιδιαίτερα αν λαμβάνουν διουρητικά. Χορήγηση 50mg καπτοπρίλης από το στόμα σε άτομα που βρίσκονται σε φυσιολογική δίαιτα με αλάτι το προηγούμενο 3ήμερο. Δειγματοληψία: Μετρήσεις αλδοστερόνης πλάσματος, ρενίνης πλάσματος και P.R.A. πριν και 90 λεπτά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα καταστέλλεται σχεδόν πλήρως η αλδοστερόνη πλάσματος ενώ οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό τα επίπεδα παραμένουν πάνω από 15ng/ml. Επιπλέον στα φυσιολογικά άτομα ο λόγος αλδοστερόνης/pra είναι < 20 στα 90 λεπτά ενώ ο λόγος αυτός είναι > 20 σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Η ειδικότητα της μεθόδου υπολογίζεται στο 92% και η προγνωστική της αξία στο 95%. 5 / 5