Αντιμετώπιση HPV αλλοιώσεων (κονδυλωμάτων και δυσπλασιών) της γεννητικής περιοχής στον άνδρα

Transcript

1 Αντιμετώπιση HPV αλλοιώσεων (κονδυλωμάτων και δυσπλασιών) της γεννητικής περιοχής στον άνδρα DR ΚΟΛΙΑΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΥΠΟΤΡΟΦΟΣ Β ΟΥΡ ΑΠΘ

2 Ανάγκη θεραπείας Αυξημένος επιπολασμός Συσχέτιση με κακοήθεια Αισθητικός παράγων κίνδυνος στιγματισμού Ιδανική θεραπεία: Αποτελεσματική (υψηλή επιτυχία & χαμηλές υποτροπές), μη τραυματική, με χαμηλό κόστος και χωρίς τοπικές ή συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες 10 30% των βλαβών υφίενται αυτόματα εντός 3 μηνών Severson J, J Am Acad Dermatol 1999

3 Συντηρητικές μέθοδοι

4 Ποδοφυλλοτοξiνη Μη αλκαλοειδής τοξίνη από ρίζες Podophyllum Κυτταροτοξικός παράγων Αναστολή κυτ. Διαίρεσης κυτ. Θάνατος WARTEC cr 0,15%, cut sol 0,5% 2/d για τρεις ημέρες, 4 d διακοπή Προσοχή σε μεγαλύτερες επιφάνειες (ποδοφυλλίνη)

5 ιμικιμόδη Τροποποιητής της ανοσιακής ανταπόκρισης επαγωγή της άλφα-ιντερφερόνης & IL-12

6 ιμικιμόδη ALDARA, QUIMODIA: 5% ιμικιμόδη 3/εβδ, για 4 εβδ Όχι μάτια, χείλη, βλεννογόνοι, μη επουλωμένες επιφάνειες, Προσοχή σε τοπική αντίδραση πιθ. περιτομής

7 5-fu Αντιμεταβολίτης, ανάλογο της πυριμιδινικής ουρακίλης ανταγωνίζεται την πυριμιδίνη, μειώνει τη σύνθεση & επιδιόρθωση του DNA Δερματικές & βλεννογονικές εντοπίσεις VERRUCA HERΜAL, διάλυμα 1/d για d, σπανίως έγχυση εντός της βλάβης Αποφυγή υπεριώδους ακτινοβολίας, πιθ. αποχρωματισμός

8 Τριχλωροξεικό οξύ Καυστικό υγρό, διάλυμα 30-50% Μετουσίωση πρωτεϊνών υγιών κ προσβεβλημένων κυττάρων Προσοχή στην εφαρμογή, μόνο από ιατρικό προσωπικό Πιθ. αποχρωματισμός σε σκουρόχρωμους

9 σινεκατεχίνες Πολυφαινόλες πράσινου τσαγιού Camellia sinensis Άγνωστος μηχανισμός δράσης αντιικές, ανοσοδιεγερτικές, διεγείρει απόπτωση, αναστέλλει μεταγραφή Δεν είναι θεραπεία: νέες βλάβες κατά την εφαρμογή VEREGEN oint. 15% 3/d μέχρι 16 εβδ

10 σινεκατεχίνες Όχι επαφή με βλεννογόνους Φωτοευαισθησία, ερυθρότητα, οίδημα, έλκη, καύσος, πόνος, φαγούρα Προσοχή για πρόκληση φίμωσης

11 KOH 5% Διάλυμα Επάλειψη με μπατονέτα από τον ασθενή διάλυση της κερατίνης, καταστροφή σε βάθος άπαξ ημερησίως μέχρι 3 μήνες ερύθημα, οίδημα, πόνος, τσίμπημα, αποχρωματισμός

12 Θεραπείες off label Σιδοφοβίρη: Ανάλογο της κυτιδίνης In vivo & in vitro δράση έναντι του CMV Καταστολή του αναδιπλασιασμού του DNA VISTIDE i.v. σε τοπική επάλειψη ή έγχυση στις βλάβες Ιντερφερόνη: ενδογενής διακυτταρική πρωτεΐνη-αγγελιοφόρος Τοπική ανοσοδιέγερση Έγχυση στις βλάβες

13 Παρεμβατικές θεραπείες

14 Κρυοθεραπεία Υγρό άζωτο ή υποξείδιο του αζώτου Με επαφή (όχι σε κοιλότητες) ή σπρέι Ανώδυνη, γρήγορη, ασφαλής για τον θεράποντα Επιδερμική και δερματική νέκρωση κ θρόμβωση των αιμ. αγγείων Συνεδρίες κάθε ημέρες

15 Καυτηριασμός Μονοπολική-διπολική-φορητή διαθερμία - ραδιοσυχνότητες Εξάχνωση ή εκτομή των βλαβών επώδυνος Χειρουργικός καπνός

16 Χειρουργική εκτομή Βλάβες μεγαλύτερες σε μέγεθος Μισχωτές Πιθανότητα κακοήθειας Τοπική ή γενική αναισθησία Κόστος

17 Co 2 LASER Εξάχνωση προσβεβλημένων ιστών Επώδυνο- τοπική αναισθησία Χειρουργικός καπνός κόστος

18

19 Θεραπείες off label PDT 20% 5-ALA thermal gel 100 J/cm² με mw/cm² laser, 635 nm 3-10 συνεδρίες με 15d ενδιάμεσα Απουσία φωσφορισμού: τέλος θεραπείας Ήπιο καύσος κατά την ακτινοβόληση Ασφαλές στην κύηση Yang, Chin Med J (Engl). 2012

20 Αποτελεσματικότητα

21 επιλογή θεραπείας Είδος βλαβών (μέγεθος, μορφολογία) Έκταση βλαβών: ηλεκτροχειρουργική για ολιγάριθμες & laser για εκτεταμένες-πολυάριθμες Παλαιότερες νεότερες βλάβες Εντόπιση βλαβών: όχι ποδοφυλλοτοξίνη ή κρυοθεραπεία επαφής σε βλεννογόνους. Ιμικιμόδη(?) Πρωτολοίμωξη επαναλοίμωξη: επανεκτίμηση της θερ. αγωγής

22 επιλογή θεραπείας Εμπειρία θεραπευτή Διαθεσιμότητα θεραπευτικών επιλογών Επιλογή ασθενούς Κόστος

23 Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς Συνήθως μεγαλύτερες βλάβες, περισσότερες & περισσότερες υποτροπές Ίδια θεραπευτική τακτική ακόμα και σε HIV Πτωχότερη αποτελεσματικότητα Ιμικιμόδη ναι, ιντερφερόνη όχι

24 Ανεπιθύμητες ενέργειες Πόνος, καύσος, ερεθισμός, ερυθρότητα, εξοίδηση & εξέλκωση Λόγω αναμενόμενης δράσης του φαρμάκου Λόγω λανθασμένης δοσολογίας ή εφαρμογής 1% μετά ιμικιμόδη: γριπώδης συνδρομή

25 Αντιμετώπιση ανεπιθ. ενεργ. Διακοπή χορήγησης Χρήση τοπ. αντιβιοτικών με μέτρο 10% ιωδ. Ποβιδόνη Όχι κορτικοειδή σε κρέμα Αντιισταμινικά p.o. ή σπανιότερα κορτικοειδή p.o.

26 Τρόπος χορήγησης

27 Συνδυαστικές θεραπείες Golden rule? Συνδυασμοί: Πρώτα συντηρητικές, έπειτα πιο παρεμβατικές Μη πλήρης ύφεση; Μεγάλες βλάβες;

28 Συνδυαστικές θεραπείες Ho:YAG + 5-FU ενδοουρηθρικά Ge, Minerva Urol Nefrol Συστ Interleukin 2 + Τοπ Cidofovir Nambudiri, JAMA Dermatol CO₂ laser + PDT Xu, Photodiagnosis Photodyn Ther Κρυοθεραπεία + PDT Li, Zhonghua Nan Ke Xue Κρυοθεραπεία + Σινεκατεχίνες On, J Drugs Dermatol Χειρ. Εκτομή + PDT Lu, Photomed Laser Surg Κρυοθεραπεία + ποδοφυλλοτοξίνη Gilson, Sex Transm Infect. 2009

29 Υποτροπή - επαναλοίμωξη Δύσκολος διαχωρισμός HPV type τεστ? Υποκλινική νόσος, άτακτα διαστήματα επανελέγχων, άγνωστα ποσοστά επαναλοίμωξης Ανοσοκατασταλτικά, HIV, σοβαρή νόσος ή επέμβαση: Αυξημένη πιθ. υποτροπής

30 Επιβεβαίωση αποθεραπείας; ΔΕΝ υπάρχει Οι ιοί παραμένουν για καιρό στον οργανισμό (πχ. ιός απλού έρπητα, ζωστήρα κλπ.) Η ανεύρεση ιών δεν σημαίνει και κλινική νόσο Πάντα πιθανότητα υποτροπής - επαναλοίμωξης

31 Επιβεβαίωση Ανοσίας ; Αντισώματα έναντι του ιού συνήθως δεν μετρούνται και δεν έχουν κλινική σημασία (χυμική ανοσία) Πιο σημαντική η κυτταρική ανοσία, που δύσκολα μετράται Ισορροπία Th1/Th2 κυτοκινών, έκφραση Th1 μέσω IL-12, TNF-a ΔΕΝ μπορεί να μετρηθεί η ανοσία έναντι του HPV Ο ιός δεν ανευρίσκεται στην κυκλοφορία και η ανεύρεσή του στα επιθήλια ΔΕΝ προβλέπει υποτροπή κλινικής νόσου

32 Διαχείριση υποτροπών Συχνοί επανέλεγχοι ειδικά για κολπικές, ουρηθρικές και ορθικές εντοπίσεις τεστ για ΣΜΝ και ανοσοκαταστολή επιβεβαίωση διάγνωσης ΔΔ Μποουενοειδή βλατίδωση, Buschke-Lowenstein βιοψία αλλαγή θεραπευτικού πλάνου

33 Συμβουλευτική (Take Home Messages) Εξαφάνιση βλαβών Θεραπεία Εξαφάνιση Βλαβών διακοπή μολυσματικότητας Υποτροπές: συνήθως εντός τριμήνου. ΑΛΛΑ: μήνες ή χρόνια μετά (π.χ ανοσοκαταστολή, κύηση) Προφυλακτικά: όχι πλήρης προστασία Δεν γνωρίζουμε αν η μείωση του ιικού φορτίου λόγω θεραπείας σημαίνει και μείωση της πιθ. μετάδοσης Αδυναμία εντόπισης υπεύθ. σεξ. σύντροφο για τη μετάδοση Εμβόλιο HPV (?) μετά τη λοίμωξη: υποτροπές; επαναλοίμωξη; Αυτοεξέταση Ο σύντροφος ασθενούς χρήζει 1 εξέτασης στην έναρξη

34 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!