ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ

Transcript

1 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ: ΜΑΡΙΑ Α. ΣΑΜΑΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ Δ.Π.Θ. ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ «Λειτουργία των εξωτερικών ιατρείων της Ψυχιατρικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, πραγματικότητα, προκλήσεις, προτάσεις.» ΕΚΠΟΝΗΣΗ: ΠΕΤΡΙΤΖΙΚΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, ΨΥΧΟΛΟΓΟΣ Α.E.Μ.: 1547 ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ/ΣΑ: ΘΕΟΦΑΝΗΣ ΒΟΡΒΟΛΑΚΟΣ: Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής-Ψυχογηριατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ, 25/7/2022 [1]

2 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «Λειτουργία των εξωτερικών ιατρείων της Ψυχιατρικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, πραγματικότητα, προκλήσεις, προτάσεις.» ΕΚΠΟΝΗΣΗ: ΠΕΤΡΙΤΖΙΚΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, ΨΥΧΟΛΟΓΟΣ Α.Ε.Μ.: 1547 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΘΕΟΦΑΝΗΣ ΒΟΡΒΟΛΑΚΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής-Ψυχογηριατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης. ΜΕΛΗ: 1. ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΡΒΑΝΙΤΗ : Επίκουρη Καθηγήτρια Ψυχιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης 2. Ασπασία Σερντάρη: Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδοψυχιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης [2]

3 Περιεχόμενα. 1. Περίληψη σελ.2 2. Abstract σελ.4 3. Εισαγωγή....σελ.6 4. Ορίζοντας τη ψυχική Υγεία σελ Πολιτική κ νομοθεσία για την Ψυχική Υγεία.σελ Παροχή Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας.σελ 9 Κεφάλαιο 1 ο Εξέλιξη της παροχής υπηρεσιών στην ψυχική υγεία σελ 17 Ανάγκη αποασυλοποίησης. Σελ.18 Κοινοτική Ψυχιατρική. σελ. 19 Η ελληνική πραγματικότητα. σελ 27 Βασικές Ενέργειες που απαιτούνται. σελ.28 Ανάπτυξη ΠΦΥ.. σελ. 32 Ειδικό μέρος σελ 33 Σκοπός σελ 33 Ανάλυση.. σελ. 36 Συμπεράσματα σελ 43 Συζήτηση... σελ 43 Βιβλιογραφία. σελ 45 [3]

4 Περίληψη Οι επιπτώσεις των ασθενειών από διαταραχές της ψυχικής υγείας είναι οι υψηλότερες από όλα τα προβλήματα υγείας παγκοσμίως, αντιπροσωπεύοντας το 13% του συνολικού ποσοστού ασθενειών από όλες τις ασθένειες. Πιο συγκεκριμένα, οι ψυχικές νόσοι αντιπροσωπεύουν το 32,4% των ετών που χάνονται λόγω ψυχικής ασθένειας ή αναπηρίας και το 13% των ετών ζωής προσαρμοσμένων στην αναπηρία, που είναι το ακριβές μέτρο της επιβάρυνσης της νόσου [1]. Σε επίπεδο κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το κόστος των ψυχικών διαταραχών εκτιμάται στο 3 4% του ΑΕΠ, κυρίως λόγω της απώλειας παραγωγικότητας [2].Η παροχή ψυχιατρικής φροντίδας υψηλής ποιότητας σε ψυχιατρικούς ασθενείς, ειδικά στο πλαίσιο της ΕΕ, αποτελεί υποχρέωση του κράτους πρόνοιας, καθήκον των επαγγελματιών ψυχικής υγείας και δικαιώματος των ασθενών. Η ανάγκη για ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας που ανταποκρίνεται στις ανάγκες των ασθενών και σέβεται το δικαίωμα των πολιτών στην ψυχική υγεία μπορεί να επιτευχθεί με την πάροδο του χρόνου μέσω στρατηγικού σχεδιασμού, ετήσιας αξιολόγησης και στοχευμένης βελτίωσης της ποιότητας στις παρεχόμενες υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Επιπλέον, απαιτείται μια ποιοτική και ποσοτική αξιολόγηση με δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας ώστε να προσδιοριστούν και να αποκαλυφθούν οι ανάγκες των μειονεκτούντων κοινωνικών ομάδων, να διευκολυνθούν οι παρεμβάσεις του κράτους για την εξασφάλιση καθολικής και ίσης πρόσβασης σε υπηρεσίες για τον πληθυσμό [3]. Η αξιολόγηση / μέτρηση της υπάρχουσας ποιότητας είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη βελτίωσή της. Η αξιολόγηση της ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε εθνικό και διεθνές επίπεδο πρέπει να είναι ποιοτική και ποσοτική. Ωστόσο, αυτή είναι μια περίπλοκη διαδικασία καθώς δεν υπάρχουν κοινές επιστημονικές γλώσσες, στόχοι και προτεραιότητες και δεν υπάρχουν κοινά παραδείγματα σε αυτόν τον τομέα, και για τις περισσότερες χώρες - ακόμη και για εκείνες που έχουν αναπτυχθεί - υπάρχουν σαφώς ανεκπλήρωτες ανάγκες σε αυτόν τον τομέα [4]. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην ποιότητα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μεταξύ και εντός χώρες, μεταξύ κάθε συστήματος υγείας στις κλινικές οδηγίες των [4]

5 διεθνών επιστημονικών εταιρειών και την καθημερινή κλινική πρακτική. Κλινικές αποφάσεις για το ίδιο σύμπτωμα και ασθένεια διαφέρουν από χώρα σε χώρα, επειδή τα συστήματα που ισχύουν για την ψυχιατρική είναι ανόμοια, και ως εκ τούτου οι πόροι και οι ευκαιρίες για ποιοτική φροντίδα ψυχικής υγείας διαφοροποιούνται. Μελέτες που αξιολογούν την ποιότητα των παρεμβάσεων δείχνουν ότι, κατά κανόνα, η καθημερινή κλινική πρακτική είναι πάντα κάτω από το επίπεδο που ορίζουν οι εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές [5]. [5]

6 Abstract The incidence of illnesses from mental health disorders is the highest of all health problems worldwide, accounting for 13% of the total incidence of all illnesses. More specifically, mental illness accounts for 32.4% of years lost due to mental illness or disability and 13% of years of life adjusted to disability, which is the exact measure of the burden of illness [1]. At EU level, the cost of mental disorders is estimated at 3 4% of GDP, mainly due to productivity loss [2].Providing high quality psychiatric care to psychiatric patients, especially within the EU, is an obligation of welfare state, the duty of mental health professionals and the right of patients. The need for quality mental health services that meets the needs of patients and respects citizens' right to mental health can be achieved over time through strategic planning, annual evaluation and targeted quality improvement in mental health services. In addition, a qualitative and quantitative evaluation with quality indicators in mental health services is required to identify and reveal the needs of disadvantaged social groups, to facilitate state interventions to ensure universal and equal access to services for the population [3]. The evaluation / measurement of the existing quality is a necessary condition for its improvement. The evaluation of the quality of mental health services at national and international level must be qualitative and quantitative. However, this is a complex process as there are no common scientific languages, goals and priorities and there are no common examples in this area, and for most countries - even those that have developed - there are clearly unmet needs in this area [ 4]. There are significant differences in the quality of mental health services between and within countries, between each health system in the clinical guidelines of international scientific societies and in daily clinical practice. Clinical decisions for the same symptom and illness vary from country to country because the systems that apply to psychiatry are disparate, and therefore the resources and opportunities for quality mental health care are different. Studies evaluating the quality of interventions show that, as a rule, daily clinical practice is always below the level set by national and international guidelines [5]. [6]

7 [7]

8 Εισαγωγή: Οι κοινές ψυχικές διαταραχές αναφέρονται σε μια σειρά από κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές. Υπολογίζεται ότι το 4,4% (ξεπερνά τα 300 εκατομμύρια άτομα το 2015) και το 3,6% του παγκόσμιου πληθυσμού πάσχουν από καταθλιπτικές διαταραχές και αγχώδεις διαταραχές, αντίστοιχα [22].Ο συνολικός εκτιμώμενος αριθμός των ατόμων που ζουν με καταθλιπτικές διαταραχές και με αγχώδεις διαταραχές αυξήθηκαν κατά 18,4% και 14,9% μεταξύ 2005 και 2015,αντίστοιχα (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators 2016). Εκτιμάται ότι η επιβάρυνση των ασθενειών που προκαλούνται από ψυχικές διαταραχές θα συνεχίσει να αυξάνεται και οι μονοπολικές καταθλιπτικές διαταραχές θα εμφανιστούν ως η μη μεταδοτική ασθένεια που οδηγεί στο μεγαλύτερο έτος ζωής προσαρμοσμένο στην αναπηρία (DALYs) έως το 2030 [25] Οι αρνητικές συνέπειες αυτών των διαταραχών όσον αφορά την απώλεια υγείας είναι τεράστιες. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (2017), η κατάθλιψη κατατάσσεται ως ο μοναδικός παράγοντας παγκόσμιας αναπηρίας που συνεχώς αυξάνεται, βρίσκεται στην πρώτη θέση (7,5% όλων των ετών που έζησαν με αναπηρία) και οι αγχώδεις διαταραχές κατατάσσονται στην έκτη θέση (3,4% όλων των ετών που έζησαν με αναπηρία) το Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι οι κοινές ψυχικές διαταραχές οδηγούν σε σημαντική προσωπική, κοινωνική και οικονομική απώλεια, συμπεριλαμβανομένης της ψυχοκοινωνικής αναπηρίας [26], της λειτουργικής έκπτωσης [52], της απώλειας παραγωγικότητας, και κακή ποιότητα ζωής [29] Οι ασθενείς με κοινές ψυχικές διαταραχές παρατηρείται ότι έχουν μικρότερο προσδόκιμο ζωής από τον γενικό πληθυσμό, με ισχυρή επίδραση δόσης-απόκρισης μεταξύ ψυχολογικής δυσφορίας και θνησιμότητας [36] Η κατάθλιψη συμβάλλει επίσης σημαντικά στους θανάτους από αυτοκτονίες (περίπου ετησίως), με πολύ περισσότερους αριθμούς απόπειρες αυτοκτονίας (αλλά ανεπιτυχώς). Η αυτοκτονία αντιπροσώπευε σχεδόν το 1,5% όλων των θανάτων παγκοσμίως, κατατάσσοντάς την στις 20 κύριες αιτίες θανάτου και ήταν η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου [8]

9 μεταξύ των ηλικιωμένων ετών παγκοσμίως το 2015 (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας 2017). Σύμφωνα με την Έρευνα Ψυχικής Νοσηρότητας , ο επιπολασμός κοινών ψυχικών διαταραχών μεταξύ των Ευρωπαίων ενηλίκων ηλικίας μεταξύ 16 και 75 ετών ήταν 13,3%. Οι πιο συχνές διαταραχές ήταν το μικτό άγχος και η καταθλιπτική διαταραχή (6,9%), ακολουθούμενη από τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή (4,2%), το καταθλιπτικό επεισόδιο (2,9%) και άλλες αγχώδεις διαταραχές συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών πανικού, όλες οι φοβίες και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (1,5%).[57] Αν και η άμεση σύγκριση μεταξύ των αριθμών που παρατίθενται από παγκόσμιες και τοπικές μελέτες μπορεί να είναι δύσκολη, ο επιπολασμός κοινών ψυχικών διαταραχών στη γηραιά ήπειρο σε σύγκριση με αυτόν των παγκόσμιων δεδομένων, αξίζει περισσότερη προσοχή. Ορίζοντας την ψυχική υγεία H ψυχική υγεία στην Ελλάδα Από τα μέσα της δεκαετίας του 1980, μια βαθιά μεταρρύθμιση στην οργάνωση της παροχής ψυχικής υγείας συντελείται στην Ελλάδα. Ο στόχος ήταν ο εκσυγχρονισμός του απαρχαιωμένου συστήματος περίθαλψης, το οποίο βασίστηκε σε ενδονοσοκομειακή θεραπεία ασύλου, η αρχή της οποίας μπορεί να χρονολογηθεί χονδρικά στο δεύτερο μισό του 19ου αιώνα [57] Δύο μεγάλα προγράμματα οικονομικής και τεχνικής βοήθειας από την Ευρωπαϊκή Ένωση, ο Κανονισμός 815/1984 ( ) και ο Ψυχάργος Ι και ΙΙ ( ), συνέβαλαν σημαντικά στην εφαρμογή της μεταρρύθμισης. Οι κύριοι στόχοι τους ήταν οι εξής: 1. η παροχή κοινοτικών ψυχιατρικών υπηρεσιών σε τομείς («κλαδοποίηση») 2. Σταδιακή μείωση του αριθμού των παραδοσιακών νοσοκομείων, παράλληλα με τη δημιουργία δικτύου οικιστικών μονάδων. 3. η δημιουργία ψυχιατρικών μονάδων στα γενικά νοσοκομεία [9]

10 4. τη δημιουργία κινητών μονάδων σε αγροτικές περιοχές και νησιά 5 η ίδρυση δικτύου μονάδων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης 6 η ίδρυση πιλοτικών μονάδων για ψυχογηριατρικούς ασθενείς και άτομα με αυτισμό. Πολιτική και νομοθεσία για την ψυχική υγεία Ο νόμος 1397 του 1983 για το Εθνικό Σύστημα Υγείας παρείχε το νομικό πλαίσιο για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση. Ο νόμος 2071 του 1992 στόχευε στον εκσυγχρονισμό των συνθηκών περίθαλψης στην Ελλάδα, ιδιαίτερα όσον αφορά την ακούσια νοσηλεία, και εισήγαγε την αρχή της «κλαδοποίησης» (σύσταση τομέων κατοίκων) στην παροχή υπηρεσιών. Ο νόμος 2444 του 1996, ειδικά τα άρθρα , προσφέρει ευρείες νομικές εγγυήσεις σε πρόσωπα που υπόκεινται σε δικαστικές εντολές προστασίας. Ο νόμος 2716 του 1999 όρισε τις αρχές της πρακτικής ψυχικής υγείας στην Ελλάδα (άρθρο 1) και προσδιόρισε τις «μονάδες ψυχικής υγείας» (άρθρα 4 12). Η τομεοποίηση ήταν και πάλι βασική αρχή. Ο νόμος αυτός εισήγαγε επίσης την έννοια των «κοινωνικών συνεταιριστικών μονάδων» (Κοι.Σ.Π.Ε.), που δίνουν τη δυνατότητα στα άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας και άλλες αναπηρίες να ασχοληθούν με την εργασία. Παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας παρέχονται από τον δημόσιο τομέα, από μη κερδοσκοπικές μονάδες και από τον ιδιωτικό τομέα. Η τομεοποίηση δεν έχει ακόμη οργανωθεί συστηματικά. Υπάρχουν επίσης ελλείψεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και στην παρακολούθηση, δημιουργώντας αυξημένη ζήτηση για κρεβάτια (επειδή τα φίλτρα που θα εμπόδιζαν την [10]

11 εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν λειτουργούν καλά). Οι δυσλειτουργικές πτυχές του συστήματος εκδηλώνονται στα εξής: 1. Τα υψηλά ποσοστά των ακούσιων εισαγωγών στα νοσοκομεία (πάνω από το 50% των εισαγωγών σε δημόσια ψυχιατρεία και 35 40% αυτών σε ψυχιατρικές μονάδες των γενικών νοσοκομείων της Αθήνας, αν και σε άλλες πόλεις τα ποσοστά είναι χαμηλότερα) 2. η συχνή χρήση «βοηθητικών κλινών» σε δημόσιες μονάδες, ιδιαίτερα στις ψυχιατρικές μονάδες των γενικών νοσοκομείων της περιοχής της Αθήνας. Τομεοποίηση δικτύωση ψυχιατρικών υπηρεσιών Υπάρχουν 13 τομείς για την περιοχή της Αθήνας και τρεις για την περιοχή της Θεσσαλονίκης. Κάθε τομέας έχει καταρχήν την ευθύνη για την εξ νοσοκομειακή και ενδονοσοκομειακή περίθαλψη εντός του τομέα, αλλά λίγοι από αυτούς είναι επαρκώς ανεπτυγμένοι για να ικανοποιήσουν αυτήν την απαίτηση. Κάθε τομέας ρυθμίζεται από μια τομεακή επιτροπή ψυχικής υγείας (Τ.Ε.Ψ.Υ.), ένα όργανο του οποίου είναι αρμόδιο να συντονίζει τις μονάδες εξωτερικών και εσωτερικών ασθενών, οι οποίες συνήθως ανήκουν σε ποικίλες εγκαταστάσεις ψυχικής υγείας που διαχειρίζονται διάφορες οργανώσεις. Θεωρείται ότι για να εκπληρώσουν την αποστολή τους, οι τομείς πρέπει να χρηματοδοτηθούν επαρκώς και να τους ανατεθούν επαρκείς εξουσίες για τη λήψη αποφάσεων. Εισαγωγές στο νοσοκομείο Στοιχεία από το 2006 και το 2007, τα οποία συλλέχθηκαν από επιτροπή που συστάθηκε από την Ελληνική Ψυχιατρική Εταιρεία [44], δείχνουν τα εξής: Δημόσια ψυχιατρεία Οι εισαγωγές στα εννέα δημόσια ψυχιατρικά νοσοκομεία έχουν μειωθεί σταθερά από τα τέλη της δεκαετίας του 1970 [45]. Τέσσερα από αυτά (τα ψυχιατρεία Πέτρας-Ολύμπου, Κέρκυρας, Κρήτης και το Παιδοψυχιατρείο Αττικής) έχουν ουσιαστικά κλείσει, αν και εξακολουθούν να [11]

12 παρέχουν διοικητικές υπηρεσίες στους ξενώνες, στα εξωτερικά ιατρεία και στα κέντρα ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης των περιοχών τους. Τα πέντε πλήρως λειτουργικά δημόσια ψυχιατρικά νοσοκομεία διατηρούν πολλούς ξενώνες, μονάδες αποκατάστασης και μονάδες εξωτερικών ασθενών. Υπάρχει υψηλό ποσοστό ακούσιας εισαγωγής σε αυτά. Ψυχιατρικές μονάδες σε γενικά νοσοκομεία Πενήντα τέσσερα νοσοκομεία διαθέτουν εγκαταστάσεις εξωτερικών ασθενών και ψυχιατρικό σύνδεσμο, αλλά μόνο 20 από αυτά διαθέτουν και εσωτερικές μονάδες. Έξι ακόμη μονάδες σε γενικά νοσοκομεία θα αρχίσουν να υποδέχονται ασθενείς μόλις λύσουν τις ελλείψεις προσωπικού (κυρίως νοσηλευτικού). Η πλειοψηφία αυτών των μονάδων έχουν δημιουργηθεί τα τελευταία 25 χρόνια. Η συμβολή τους στην εφαρμογή της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης υπήρξε ουσιαστική. Πολλά από αυτά στεγάζουν πανεπιστημιακά τμήματα ψυχιατρικής. Στην περιοχή της Αθήνας, πολλές από αυτές τις ψυχιατρικές μονάδες είναι υπερπλήρες και χρησιμοποιούνται «βοηθητικά κρεβάτια» για τη φιλοξενία των ασθενών. Στην υπόλοιπη χώρα οι συνθήκες είναι καλύτερες. ΚΟΙΝΟΤΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Οι ενδονοσοκομειακές εγκαταστάσεις παραμένουν το πρώτο σημείο επαφής για τους ασθενείς στην Ελλάδα, αλλά υπάρχει μια πολύπλευρη πολιτική ώθηση να μετατοπιστεί το επίκεντρο της φροντίδας στην κοινότητα. Το Υπουργείο Υγείας, οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας και η ανεξάρτητη αρχή «Ο Συνήγορος του Πολίτη», για να αναφέρουμε μερικά, έχουν εξετάσει αυτό το θέμα, ενώ μελέτες έχουν επισημάνει το κενό υπηρεσιών στην κοινότητα και την πρωτοβάθμια περίθαλψη.2,3 Ως αποτέλεσμα, τα περισσότερα μεγάλα νοσοκομεία και άσυλα έχουν κλείσει και ο αριθμός των ψυχιατρικών κλινών μειώνεται σταθερά σε 20 [12]

13 Στη θέση τους, έχουν προκύψει αρκετοί τύποι υπηρεσιών κοινοτικής φροντίδας. Αυτά έχουν χρηματοδοτηθεί κυρίως από το κράτος, είτε μέσω άμεσων επενδύσεων στο δημόσιο σύστημα υγείας είτε μέσω επιδοτήσεων ιδιωτικών πρωτοβουλιών. Ο ίδιος ο ιδιωτικός τομέας έχει επίσης παρέμβει στην ανάπτυξη κατοικιών μακροχρόνιας φροντίδας για να καλύψει το κενό που αφήνουν τα άσυλα. Υπάρχουν επίσης πολλές μη κυβερνητικές οργανώσεις και επιχειρήσεις τοπικής κοινότητας που καταλήγουν σε έναν μακρύ κατάλογο μεμονωμένων επιλογών για ψυχοκοινωνική ένταξη και επιλογές θεραπευτικής κοινότητας. Η ραχοκοκαλιά της κοινοτικής υπηρεσίας ψυχικής υγείας αποτελείται από τους ακόλουθους τύπους υπηρεσιών: Υπηρεσίες κοινότητας και εξωτερικών ασθενών: Η κοινοτική φροντίδα ψυχικής υγείας στην Ελλάδα παρέχεται κυρίως από εξωτερικά ιατρεία που βρίσκονται σε γενικά νοσοκομεία ή ψυχιατρεία. Ωστόσο, οι κοινοτικές υπηρεσίες αυτές καθαυτές, όπως τα κοινοτικά κέντρα ψυχικής υγείας, οι κινητές μονάδες και οι μονάδες επείγουσας παρέμβασης, αναπτύσσονται σταδιακά. Ειδικά οι κινητές μονάδες έχουν τεράστιο πλεονέκτημα σε ένα ορεινό και νησιωτικό έθνος όπως η Ελλάδα, και συχνά καταφεύγουν σε δημιουργικά μέσα για να φτάσουν σε απομονωμένες περιοχές της χώρας. Άλλες κοινοτικές υπηρεσίες περιλαμβάνουν ιδιωτικά ιατρεία και υπηρεσίες ψυχοθεραπείας. Αυτές οι υπηρεσίες διαπλέκονται και συνεργάζονται καλά κατά κανόνα, αλλά ο συντονισμός μπορεί μερικές φορές να είναι μια πρόκληση. Νοσοκομεία Ημέρας: Την τελευταία δεκαετία υπήρξε σημαντική αύξηση σε αυτόν τον συγκεκριμένο τύπο κέντρων. Στόχος τους είναι η πρόληψη και μείωση της αναπηρίας και η ιδρυματοποίηση ασθενών με χρόνιες ψυχικές διαταραχές. Τα κέντρα καθημερινής φροντίδας στοχεύουν στην επανεισαγωγή ασθενών με χρόνιες ψυχικές διαταραχές στην κοινότητα ως ενεργά μέλη. Είναι ζωτικής σημασίας για τέτοιες υπηρεσίες αποκατάστασης να συνεργάζονται στενά με συνεργαζόμενους επαγγελματίες, όπως εργοθεραπευτές και κοινωνικούς λειτουργούς. Εκτός από τα κανονικά ημερήσια νοσοκομεία, υπάρχουν και άλλοι τύποι, όπως κέντρα επαγγελματικής αποκατάστασης, λέσχες ασθενών, μαθητεία, εποπτευόμενη εργασία και [13]

14 προγράμματα κατάρτισης δεξιοτήτων και ομάδες αυτοβοήθειας. Μεταξύ αυτών, οι λεγόμενοι «κοινωνικοί συνεταιρισμοί περιορισμένης ευθύνης», μια μορφή συνεταιριστικής επιχείρησης ψυχικής υγείας, που συνήθως χρηματοδοτείται από την κυβέρνηση, προσφέρει δυναμική επαγγελματική και κοινωνική αποκατάσταση, παρεμβάσεις, με έμφαση στην κοινωνική επανένταξη. Ξενώνες και στεγασμένες κατοικίες: Αυτές οι υπηρεσίες έχουν συγκεκριμένο στόχο. Φιλοξενούν ασθενείς με χρόνιες ψυχικές διαταραχές που αδυνατούν να αυτοεξυπηρετηθούν και δεν διαθέτουν δίκτυο κοινωνικής υποστήριξης. Περιλαμβάνουν ξενώνες μετά την απόρριψη, ξενώνες μεσοπρόθεσμης και παρατεταμένης διαμονής με διάφορα έντυπα εποπτείας, οικοτροφεία, ασφαλή διαμερίσματα (εποπτευόμενες τοποθετήσεις συνήθως για πέντε έως 10 κατοίκους) και ανάδοχες οικογένειες. Η προστατευόμενη στέγαση μπορεί να είναι μια χρήσιμη ενδιάμεση λύση για ασθενείς με χρόνιες ψυχικές διαταραχές που δεν έχουν οικογένεια ή στενό δίκτυο ασφάλειας. Ωστόσο, όταν αυτή η «ενδιάμεση λύση» γίνεται χρόνια, ακολουθεί ένας νέος τύπος ιδρυματοποίησης Η σαφήνεια είναι απαραίτητη όταν χρησιμοποιούνται οι όροι «ψυχική υγεία» και «ψυχική ασθένεια». Σε όλες τις φάσεις ενός πρόσφατου ερευνητικού έργου μικρής κλίμακας, εντοπίστηκε εννοιολογική σύγχυση στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και μεταξύ των συμμετεχόντων [45]. Κατά ειρωνικό τρόπο, η αναφορά στην ψυχική ασθένεια από την άποψη της ψυχικής υγείας ξεκίνησε τη δεκαετία του1960 σε μια προσπάθεια να μειωθεί το στίγμα [46] Δεν υπάρχει ευρέως αποδεκτή συναίνεση σχετικά με την έννοια αυτών των όρων και τη χρήση τους. Η ψυχική υγεία και η ψυχική ασθένεια μπορούν να εκληφθούν ως δύο ξεχωριστά, αλλά συναφή ζητήματα. Οι Ryff και Singer (1998) προτείνουν ότι η υγεία δεν είναι μια ιατρική έννοια που συνδέεται με την απουσία ασθένειας, αλλά μάλλον μια φιλοσοφική που απαιτεί μια εξήγηση μιας καλής ζωής όταν ένα άτομο έχει μια αίσθηση σκοπού, εμπλέκεται σε ποιοτικές σχέσεις με τους [14]

15 άλλους, και διαθέτει αυτοσεβασμό και κυριαρχία. Αυτό είναι συνώνυμο με τον ορισμό της θετικής ψυχικής υγείας από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) [22]. Ωστόσο, ένας τέτοιος ορισμός είναι ελλιπής, καθώς τα άτομα δεν υπάρχουν μεμονωμένα, αλλά επηρεάζονται και επηρεάζουν το κοινωνικό και φυσικό περιβάλλον τους. Επιπλέον, οι άνθρωποι θα έχουν τις δικές τους ατομικές ερμηνείες για το τι είναι καλή ζωή. Οι Rowlingetal. ορίζουν την ψυχική υγεία ως την ικανότητα των ατόμων και των ομάδων να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και με το περιβάλλον με τρόπους που προάγουν την υποκειμενική ευημερία, τη βέλτιστη ανάπτυξη και χρήση των γνωστικών, συναισθηματικών και σχεσιακών ικανοτήτων, την επίτευξη ατομικών και συλλογικών στόχων. Τακτικά εξωτερικά Ιατρεία Ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο όπως το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης στοχεύει στη μεγιστοποίηση της ποιότητας των υπηρεσιών αξιοποιώντας τους περιορισμένους πόρους στη μέγιστη χωρητικότητά του. Συγκεκριμένα, τα εξωτερικά ιατρεία επικεντρώνονται στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών όσον αφορά τον χρόνο αναμονής και την κυκλοφοριακή συμφόρηση. Με τα χρόνια, οι αδικαιολόγητα μεγάλοι χρόνοι αναμονής στα εξωτερικά ιατρεία ήταν το επίκεντρο της έρευνας μεταξύ ακαδημαϊκών και επαγγελματιών (McCarthy, McGee, and O'Boyle2000 Zhu, Heng και Teow 2012). Σύμφωνα με τους Günal και Pidd (2010), ο χρόνος αναμονής στα εξωτερικά ιατρεία μπορεί να ταξινομηθεί στον ελάχιστο χρόνο αναμονής κατά την άφιξη ενός ασθενή στην κλινική και στην αναμονή έως ότου τον καλέσει ο γιατρός για θεραπεία και στον μακροχρόνιο χρόνο αναμονής της καθυστέρησης μεταξύ της ημερομηνίας παραπομπής όταν ο ασθενής χρειάζεται εξειδικευμένη θεραπεία και πραγματική ημερομηνία της ειδικής θεραπείας. Ο μακροχρόνιος χρόνος αναμονής τείνει να είναι μεγαλύτερος επειδή η αύξηση της χωρητικότητας των εξωτερικών ιατρείων δεν μπορεί να ανταποκριθεί στην αυξανόμενη [15]

16 ζήτηση [48]. Στο Νοσοκομείο της Αλεξανδρούπολης, η γραμματεία έχει ρυθμιστεί για να μετριάζει τους μεγάλους χρόνους αναμονής των ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ. Ωστόσο, αυτό το σύστημα οδηγεί σε αυξημένο φόρτο εργασίας για τα εξωτερικά ιατρεία. Παρόλα αυτά, οι υπερωρίες γίνονται όλο και πιο συνηθισμένες και ακόμη και φυσιολογικές. Ο μεγάλος χρόνος αναμονής και η υψηλή συμφόρηση έχουν αρνητικές επιπτώσεις τόσο στους ασθενείς όσο και στο προσωπικό: (1) η δυσπιστία των ασθενών για τις διαδικασίες για τη θεραπεία εξωτερικών ασθενών αυξάνεται, (2) το άγχος των νοσηλευτών από τα παράπονα των ασθενών αυξάνεται και (3) Η πίεση των γιατρών να συντομεύσουν τους χρόνους θεραπείας διατηρώντας παράλληλα υψηλά επίπεδα ποιότητας υπηρεσιών αυξάνεται [49]. Πρόσφατα, η έννοια του «Έξυπνου Νοσοκομείου» έχει παρουσιαστεί ως κλειδί για τη συνεχή βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών προκειμένου να μεγιστοποιηθεί η ασφάλεια των ασθενών και η εξυπηρέτηση των πελατών σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία και νοσοκομεία μεγάλης κλίμακας [50] Σύμφωνα με τους FuhrerandGuinard (2006), οι τεχνολογίες αναγνώρισης ραδιοσυχνοτήτων (RFID) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την κατασκευή έξυπνων νοσοκομείων που βελτιστοποιούν τις επιχειρηματικές διαδικασίες, μειώνουν τα σφάλματα και βελτιώνουν την ποιότητα της υπηρεσίας. Επίσης, έχουν υιοθετηθεί συστήματα εντοπισμού σε πραγματικό χρόνο (RTLS) για τον άμεσα εντοπισμό ασθενών, προσωπικού και εξοπλισμού, τα οποία διασφαλίζουν ότι ο απαιτούμενος εξοπλισμός και προσωπικό εντοπίζονται αμέσως και μειώνεται ο χρόνος για την ανάθεση εργασιών και τον έλεγχο της κατάστασής τους [52] [16]

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο 1. Εξέλιξη της παροχής υπηρεσιών στην ψυχική υγεία. 1.1 Ανάγκη αποασυλοποίησης Πριν από τη δεκαετία του 1950, οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας βασίζονταν σε μεγάλο βαθμό στη μορφή υπηρεσιών ασύλου. Υπήρξαν μόνο μερικές μεμονωμένες προσπάθειες για παροχή ψυχιατρικής περίθαλψης εκτός νοσοκομείου. Για παράδειγμα, ένας Αγγλικανός κληρικός, ο Warren, δημιούργησε μια τηλεφωνική υπηρεσία στη προσπάθειά του να αποτρέπει στη Νέα Υόρκη στις αρχές του 20 ου αιώνα, και κατά τη δεκαετία του 1930, μια κινητή ψυχιατρική ομάδα εργάστηκε στο Άμστερνταμ προσπαθώντας να αποτρέψει τη νοσηλεία ψυχικά ασθενών [6]. Η εκκένωση των ασύλων, η αποκαλούμενη αποϊδρυματοποίηση, ξεκίνησε από τα μέσα της δεκαετίας του 1950.Υπήρχαν διάφορες επιρροές πίσω από αυτήν την πολιτική. Η ανακάλυψη αποτελεσματικών ψυχοτρόπων φαρμάκων άρχισε να δίνει ελπίδα ότι πολλοί ασθενείς θα μπορούσαν να υποβληθούν σε θεραπεία εκτός νοσοκομείου. Ταυτόχρονα, υπήρχε μια αυξανόμενη συνειδητοποίηση ότι η φροντίδα υπό τη μορφή εγκλεισμού σε ένα άσυλο δεν θα μπορούσε μόνο να αποτύχει στη βελτίωση της λειτουργίας των ασθενών, αλλά για μερικούς να είναι επιζήμια. Ο ErnestGoffman (1961) περιέγραψε τα αμερικανικά κρατικά νοσοκομεία ως «ολοκληρωτικά ιδρύματα», με καθεστώτα που ήταν αυταρχικά, απρόσωπα και άκαμπτα [7]. Περιέγραψε το μεγάλο χάσμα μεταξύ προσωπικού και ασθενών, και πώς οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν ως ομάδες και όχι ως άτομα. Ένας Άγγλος ψυχίατρος, ο Barton, επινόησε τη φράση «institutional neurosis», για να περιγράψει πώς οι επιπτώσεις της μακροπρόθεσμης νοσηλείας θα μπορούσε να επιδεινώσει τις αναπηρίες των ψυχικών ασθενειών. [17]

18 Αυτή η άποψη υποστηρίχθηκε από τους Brown και Wing (1970), οι οποίοι τόνισαν τη σχέση μεταξύ κακού κοινωνικού περιβάλλοντος και της αναπηρίας του ασθενούς [8]. Ωστόσο, ο εγκλεισμός σε ένα ίδρυμα - νοσοκομείο δεν φαίνεται να καθοδηγήθηκε αποκλειστικά, ή ακόμη και πρωτίστως, από επιστημονικά στοιχεία. Το πάντα αυξανόμενο κόστος της περίθαλψης ασύλου ήταν ένας σημαντικός παράγοντας, μαζί με ένα αυξανόμενο αριθμό κριτικών αναφορών έρευνας που επισημαίνουν σκληρές και εξευτελιστικές θεραπείες που τύγχαναν ορισμένοι ασθενείς. Προτείνεται επίσης ότι οι ψυχίατροι ήθελαν να εγκαταλείψουν τα απομονωμένα άσυλα και να ενταχθούν στα γενικά νοσοκομεία. Ο αντίκτυπος του εγκλεισμού εξετάστηκε εκτενώς από το έργο «Team for the Assessment to Psychiatric Services»[9]. Οι ερευνητές απέδειξαν ότι υπήρχε μικρή αλλαγή στην ψυχική κατάσταση ή την κοινωνική λειτουργία των ασθενών μετά την έξοδο από το ίδρυμα. Λίγοι ασθενείς κατέληξαν να είναι άστεγοι και δεν υπήρχε καμία αύξηση στη θνησιμότητα ή τα ποσοστά εγκληματικότητας. Ωστόσο, τώρα αναγνωρίζεται ότι τα προγράμματα εγκλεισμού συνοδευόταν αρχικά από την απαραίτητη επένδυση στην κοινοτική υποστήριξη για άτομα με τις πιο σοβαρές ψυχικές ασθένειες. 1.2 Κοινοτική Ψυχιατρική Όταν τα συστήματα υγειονομικής φροντίδας έδειξαν ενδιαφέρον για τους ψυχικά ασθενείς αρχικά ιδρύθηκαν νοσοκομειακά ψυχιατρικά κέντρα, τα οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων δημιουργούντα δίπλα ή εντός γενικών νοσοκομείων. Παρόλα, αρχικά δε δόθηκε επαρκής προσοχή και δεν γινόταν ανάλογες επενδύσεις για τις μακροπρόθεσμες ανάγκες των ασθενών και το πιθανές εξελίξεις για το μέλλον. Στις αρχές της δεκαετίας του 1990 παρατηρήθηκε αυξανόμενη ανησυχία του κοινού για τους κινδύνους που δημιουργούν οι ψυχικά ασθενείς στην κοινότητα, και μια σειρά από αναφορές για ανθρωποκτονίες υπογράμμισαν την χαοτική, ανορθόδοξη και ανεπαρκή παροχή κοινοτικών υπηρεσιών. Αυτό ενθάρρυνε τη μεγαλύτερη εστίαση και επένδυση σε κοινοτικές υπηρεσίες και την σχεδόν καθολική εξάρτηση από κοινοτικές ομάδες ψυχικής υγείας για την παροχή φροντίδας και θεραπείας για την πλειονότητα των ατόμων με σοβαρά και διαρκή προβλήματα ψυχικής υγείας. [18]

19 Το 2001, το Υπουργείο Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου ανέφερε ότι «οι κοινοτικές ομάδες ψυχικής υγείας έχουν σημαντικό, ουσιαστικά αναπόσπαστο, ρόλο στην υποστήριξη των χρηστών των υπηρεσιών της και τις οικογένειές τους στις ρυθμίσεις της κοινότητας. Θα έπρεπε παρέχει τον πυρήνα γύρω από τον οποίοτα νεότερα στοιχεία υπηρεσίας θα αναπτύσσονται»[10]. Από τότε, υπήρξε πολλαπλασιασμός πιο συγκεκριμένων «λειτουργικών» ψυχικών ομάδων, όπως ομάδες αντιμετώπισης κρίσεων και θεραπείας στο σπίτι. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η κυβέρνηση προσπάθησε να υποστηρίξει και να επηρεάσει την ανάπτυξη υπηρεσιών ψυχικής υγείας με πολλές πολιτικές και πρωτοβουλίες καθώς και νομοθεσία. Για παράδειγμα, το Care Programme Approach εισήχθη το 1992, για την παροχή «ενός δικτύου φροντίδας στην κοινότητα». Όταν εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά, συνάντησε αντιστάσεις αλλά έχει περάσει τη δοκιμασία του χρόνου και παραμένει βασικός παράγοντας στην εξέλιξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Το 2001, η κυβέρνηση δημοσίευσε μια πολιτική για την ψυχική υγεία Policy Implementation Guide[10], η οποία απαιτούσε από τις υπηρεσίες υγείας να αναπτύξουν συγκεκριμένη αποφασιστική προσέγγιση, έγκαιρη παρέμβαση και ομάδες επίλυσης κρίσεων. Μια ιστορική προοπτική δεν μπορεί να μας πει, με βεβαιότητα, πώς θα αλλάξουν στο μέλλον οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας, αλλά μόνο ότι θα αλλάξουν. Οι ψυχίατροι χρειάζονται τις δεξιότητες, τη γνώση και ευελιξία στην εργασία τους σε ένα συνεχώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον καθώς και να επηρεάσουν και να βοηθήσουν στη διαχείριση της αλλαγής γύρω τους. Η κλινική ηγεσία και η διακυβέρνηση είναι βασικά στοιχεία για την οργάνωση και τη διατήρηση υπηρεσιών υψηλής ποιότητας.οι ψυχίατροι έχουν την ευθύνη να παρέχουν ηγεσία και να διασφαλίζουν ότι συνεργάζονται με άλλους (συμπεριλαμβανομένων των χρηστών υπηρεσιών) για την επίτευξη κλινικής βελτίωσης σε ένα πλαίσιο κλινικής διακυβέρνησης. Ο DonLipsitt, Καθηγητής Κλινικής Ψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, συνοψίζει την εξέλιξη της γενικής νοσοκομειακής ψυχιατρικής, την τρέχουσα κατάστασή του και τις πιθανές μελλοντικές εξελίξεις του. Τα περισσότερα σχόλιά του βασίζονται σε εμπειρίες από χώρες της δύσης. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην ανάπτυξη των γενικών νοσοκομειακών ψυχιατρικών υπηρεσιών μεταξύ ιδιαίτερα τις χώρες χαμηλού εισοδήματος. [19]

20 Τα γενικά νοσοκομεία είναι οι μεγαλύτεροι πάροχοι ψυχιατρικών υπηρεσιών εσωτερικών ασθενών στις Ηνωμένες Πολιτείες με βάση τις εισαγωγές και τον αριθμό των ψυχιάτρων που απασχολούνται σε αυτά [11]. Σύμφωνα με στοιχεία του Κέντρου Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας (Center for Mental Health Services), τα γενικά νοσοκομεία αντιπροσώπευαν το 49,9% των εισαγωγών σε νοσοκομεία και κέντρα θεραπείας το 2002 και απασχολούσαν ψυχιάτρους το Πολλά γενικά νοσοκομεία παρέχουν επίσης κινητές μονάδες και επείγουσα ψυχιατρική φροντίδα. Πολλοί ασθενείς συχνά έχουν ψυχιατρικές καταστάσεις που απαιτούν ψυχιατρική διαβούλευση. Τα περισσότερα κορυφαία ακαδημαϊκά τμήματα ψυχιατρικής εδρεύουν σε γενικά νοσοκομεία και πραγματοποιούν το μεγαλύτερο μέρος της ψυχιατρικής έρευνας, της παρακολούθησης των ασθενών και την εκπαίδευση των φοιτητών ιατρικής. Παρά αυτές τις κρίσιμες λειτουργίες, οι ψυχιατρικές υπηρεσίες στα γενικά νοσοκομεία είναι ευάλωτες. Τα περιθώρια αποζημίωσης και λειτουργίας για νοσοκομειακές και ιατρικές ψυχιατρικές υπηρεσίες υστερούν έναντι των άλλων ιατρικών υπηρεσιών. Πριν από τη δεκαετία του 1940, το 96% όλων των εσωτερικών ψυχιατρικών υπηρεσιών παρέχονταν από δημόσια χρηματοδοτούμενα κρατικά ψυχιατρικά νοσοκομεία και νοσοκομεία βετεράνων, ενώ το υπόλοιπο 4%παρεχόταν σε ιδιωτικά ψυχιατρεία. Ξεκινώντας τη δεκαετία του 1930, μερικά ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα ανέπτυξαν ψυχιατρικές υπηρεσίες εσωτερικών ασθενών που χρηματοδοτήθηκαν εν μέρει από επιχορηγήσεις από το Rockefeller Foundation[12]. Από αυτές τις περιορισμένες υπηρεσίες, ο αριθμός των ψυχιατρικών κλινών στα γενικά νοσοκομεία επεκτάθηκαν ταχέως τα επόμενα 60 χρόνια, φτάνοντας στο ανώτατο όριο των το 1998 [11]. Στη δεκαετία του 1980, αρκετοί παράγοντες οδήγησαν στην ανάπτυξη της ψυχιατρικής στον ιδιωτικό τομέα. Η εφαρμογή της μελλοντικής πληρωμής στο πλαίσιο του Medicare το 1982 με μια ομαδική μεθοδολογία που σχετίζεται με τη διάγνωση μείωσε τη διάρκεια παραμονής και δημιούργησε χωρητικότητα στις ιατρικές/χειρουργικές μονάδες των γενικών νοσοκομείων και ένα κίνητρο για την ανάπτυξη εσωτερικών ψυχιατρικών υπηρεσιών που συνέχισαν να λαμβάνουν αναδρομική αποζημίωση με βάση το κόστος επειδή δεν [20]

21 υπήρχαν επαρκείς πληροφορίες για την πρόβλεψη της χρήσης πόρων στις ομάδες που σχετίζονται με τη διάγνωση [13]. Η δημοσιονομική αξία των ενδονοσοκομειακών ψυχιατρικών υπηρεσιών οδήγησε επίσης σε επέκταση των ψυχιατρικών νοσοκομείων που ανήκουν ιδιώτες, ωθώντας τις ιδιωτικές επενδύσεις. Ως αποτέλεσμα της αυξημένης διαθεσιμότητας ψυχιατρικών κλινών εσωτερικών ασθενών και της ιδιωτικής και δημόσιας ασφάλισης για την πληρωμή τους, οι δαπάνες για ψυχιατρικές υπηρεσίες αυξήθηκαν ταχέως. Στις Η.Π.Α. οι δαπάνες των οργανισμών ψυχικής υγείας αυξήθηκαν περισσότερο από 11 φορές μεταξύ 1969 και 1998, από 3,3 δισεκατομμύρια δολάρια σε 38,5 δισεκατομμύρια δολάρια [11]. Οι ιδιωτικοί ασφαλιστές και οι εργοδότες ανησυχούσαν ότι οι αυξανόμενες δαπάνες αντανακλούσαν τη ζήτηση που προκαλείται από τους παρόχους και έναν ασφαλιστικό «ηθικό κίνδυνο». Οι ασφαλιστές στράφηκαν σε εξειδικευμένες εταιρείες διαχείρισης ψυχικής υγείας ("carve-out") για να βοηθήσουν στον έλεγχο της αύξησης αυτών των δαπανών. Καθώς ενοποιούνταν και διαχειρίζονταν περισσότερα άτομα, αυτοί οι οργανισμοί ανέπτυξαν σημαντική αγοραστική δύναμη, οδηγώντας σε μειώσεις στο νοσοκομειακό κόστος και τις επαγγελματικές αμοιβές, συχνά σε επίπεδο χαμηλότερο από το πλήρως κατανεμημένο κόστος αυτών των υπηρεσιών. Ταυτόχρονα, οι δαπάνες για ψυχο-φαρμακολογικούς παράγοντες, που συχνά βαρύνουν τον κύριο ασφαλιστή, αυξήθηκαν δραματικά.οι ασθενείς με συνδυασμένες ιατρικές και ψυχιατρικές διαταραχές ένας αυξανόμενος και μη ταυτοποιημένος πληθυσμός ήταν συχνά εκτός της κάλυψης των πληρωτών. Στη δεκαετία του 1990, καθώς η οικονομική απόδοση των εσωτερικών ψυχιατρικών υπηρεσιών επιδεινώθηκε, τα γενικά νοσοκομεία άρχισαν να αμφισβητούν εάν οι εσωτερικές ψυχιατρικές υπηρεσίες ήταν μέρος της βασικής αποστολής τους. Οι σύμβουλοι των νοσοκομείων θεωρούσαν συνήθως την ψυχιατρική μονάδα εσωτερικών ασθενών ως οικονομική αποστράγγιση και συνιστούσαν το κλείσιμό της. Για παράδειγμα, μετά το κλείσιμο των δύο τρίτων της ψυχιατρικής νοσηλευτικής του ικανότητας, μόνο μια αντίδραση της κοινότητας και του μη ψυχιατρικού ιατρικού προσωπικού εμπόδισε το διάσημο Ιατρικό Κέντρο BethIsrael Deaconess στη Βοστώνη να κλείσει τη μοναδική ψυχιατρική μονάδα που είχε απομείνει. Μια παρόμοια προσπάθεια εμπόδισε την προγραμματισμένη μεταφορά [21]

22 ψυχιατρικών κλινών σε μια τοποθεσία εκτός έδρας από το Fletcher Allen Healthcare, το κύριο νοσοκομείο διδασκαλίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Βερμόντ. Παρά την πρόσφατη μείωση των κλινών, ο αριθμός των ψυχιατρικών εξιτηρίων από τα γενικά νοσοκομεία αυξήθηκε από το 1998 έως το 1994περίπου 35%, από 1,4 σε 1,9 εκατ. εξιτήρια [11]. Τα γενικά νοσοκομεία αντικατέστησαν όλο και περισσότερο τα δημόσια ψυχιατρικά νοσοκομεία ως ιδρύματα που φροντίζουν ασθενείς με δημόσια χρηματοδότηση [14]. Οι εξιτήρια από τις γενικές νοσοκομειακές μονάδες για ασθενείς με σοβαρές ψυχικές ασθένειες αυξήθηκαν κατά 34,7% από το 1995 έως το 2002 [15]. Εκτός από τις δύσκολες συνθήκες για την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, τα αρνητικά περιθώρια που σχετίζονται με κινητές μονάδες, τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης και συμβουλευτικές υπηρεσίες καθιστούν τις κλινικές υπηρεσίες στα γενικά νοσοκομεία και στα ακαδημαϊκά τμήματα της ψυχιατρικής συνολικά χαμένους που απαιτούν επιδοτήσεις από νοσοκομειακά ταμεία. Οι ψυχιατρικές υπηρεσίες στα γενικά νοσοκομεία έχουν γίνει ευάλωτες λόγω συρρίκνωσης, κλεισίματος ή μετακίνησης. Η ανεπαρκής αποζημίωση έχει οδηγήσει σε φτωχά ή αρνητικά λειτουργικά περιθώρια. Μελέτη του 2002 που έγινε από το πρόγραμμα Public Consulting Group for the Massachusetts Medicaid, ένας σημαντικός πληρωτής για ψυχιατρικές υπηρεσίες, διαπίστωσε ότι τα γενικά νοσοκομεία αποζημιώθηκαν για τις ψυχιατρικές τους υπηρεσίες από το τμήμα ψυχικής υγείας κατά 39% λιγότερο από το κόστος τους (αδημοσίευτη έκθεση της Public Consulting Group). Μια παρόμοια μελέτη των κοινοτικών νοσοκομείων στην πολιτεία της Ουάσιγκτον κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι οικονομικές απώλειες από τις εσωτερικές ψυχιατρικές μονάδες απειλούσαν τη βιωσιμότητα ολόκληρου του νοσοκομείου [16]. Οι εσωτερικές ψυχιατρικές υπηρεσίες ήταν, μέχρι πρόσφατα, οι μοναδικές υπηρεσίες ασθενών που δεν περιλαμβάνονται στο σύστημα μελλοντικών πληρωμών Medicare. Η μετάβαση από ένα κόστος σε ένα μελλοντικό σύστημα πληρωμών είχε δοθεί εντολή από το Κογκρέσο να μειώσει το κόστος για την εσωτερική ψυχιατρική περίθαλψη, αλλά είχε καθυστερήσει πολύ λόγω της έλλειψης κατάλληλης μεθοδολογίας που βασίζεται στη διάγνωση. Παρά τα δεδομένα της Medicare, εμφανίζοντας υψηλότερο κόστος ανά περίπτωση, λόγω της οξύτητας και της ιατρικής συννοσηρότητας σε ασθενείς γενικού [22]

23 νοσοκομείου, το σύστημα μελλοντικών πληρωμών Medicare που εισήχθη για την ενδονοσοκομειακή ψυχιατρική μετατοπίζει τη χρηματοδότηση από τα γενικά στα ανεξάρτητα νοσοκομεία [17]. Το νέο σύστημα μελλοντικών πληρωμών δεν λαμβάνει πλήρως υπόψη το κόστος των ασθενών που νοσηλεύονται σε γενικά νοσοκομεία ιδίως για ασθενείς με σημαντικές ιατρικές συννοσηρότητες ή προβλήματα με τις καθημερινές δραστηριότητες [18].Παρόμοια προβλήματα παρουσιάστηκαν και στη χώρα μας αφού στο πρόγραμμα για τα νοσηλεία, τα ψυχιατρικά νοσηλεία των νοσοκομείων δεν περιλαμβάνονταν, δημιουργώντας ανάλογα προβλήματα. Αυτή η άγνοια και το στίγμα που τις συνοδεύει κάνουν τις διαταραχές συμπεριφοράς να χαρακτηρίζονται εσφαλμένα ως αυτοπροκαλούμενες, λιγότερο πραγματικές ή λιγότερο σοβαρές για το άτομο ή την οικογένεια ή την κοινότητά του. Στην πραγματικότητα, μια ανάλυση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας έδειξε ότι οι ψυχικές νόσοι είναι η κύρια αιτία απώλειας υγιεινής ζωής σε έτη διαβίωσης προσαρμοσμένα σε κάποια αναπηρία στον κόσμο [20]. Παρά τον επιπολασμό των ψυχιατρικών νόσων σε ασθενείς γενικών νοσοκομείων, τα μεγάλα χαρτοφυλάκια ψυχιατρικής έρευνας σε μεγάλα ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα και την αυξανόμενη κατανόηση της βασικής νευροβιολογίας που κρύβεται πίσω από τα μεγάλα ψυχιατρικά σύνδρομα, η δομή πληρωμών για τις ψυχιατρικές υπηρεσίες τις καθιστά εμπορικό προϊόν, σχετικά ανεπαρκώς αμειβόμενες και σχεδόν έχουν αποσυνδεθεί από το ιατρικό ασφαλιστικό σύστημα. Το μέλλον των ψυχιατρικών υπηρεσιών στα γενικά νοσοκομεία είναι ανησυχητικό, εάν δεν γίνει τίποτα για να αντιστραφούν οι τάσεις στην αποζημίωση. Ακόμη και τα νοσοκομεία με υγιή λειτουργικά περιθώρια θα βλέπουν τις ψυχιατρικές τους υπηρεσίες ως οικονομική διαρροή και θα εξετάσουν το ενδεχόμενο να τις κλείσουν. Άμεσα προκύπτει και τίθεται το ερώτημα γιατί χρειάζονται οι ψυχιατρικές υπηρεσίες στα γενικά νοσοκομεία; Πρώτον, ορισμένοι ψυχιατρικοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερη φροντίδα για γενικές ιατρικές καταστάσεις από ό,τι μπορεί να παρέχονται σε ανεξάρτητα ψυχιατρικά νοσοκομεία, μονάδες σταθεροποίησης κρίσεων ή άλλες λιγότερο εντατικές [23]

24 εγκαταστάσεις. Στις Η.Π.Α. το σύστημα προοπτικών πληρωμών Medicare για ψυχιατρικές υπηρεσίες αναγνώριζε εν μέρει ότι η ιατρική συννοσηρότητα κόστιζε περισσότερο και τα νοσοκομεία που φρόντιζαν αυτούς τους ασθενείς είχαν μέτριες (αν και ανεπαρκείς) βελτιώσεις στα οικονομικά τους. Δεύτερον, οι ασθενείς με ψυχιατρικά προβλήματα φροντίζονται συχνά στα επείγοντα των γενικών νοσοκομείων και δεσμεύουν το προσωπικό και κλίνες εάν δεν μπορούν να αξιολογηθούν κατάλληλα. Γενικά χρειάζεται περισσότερος χρόνος για τη πλήρη αξιολόγηση ενός ασθενούς. Το κόστος παροχής αυτών των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης και συμβουλευτικής επιδοτήθηκε ιστορικά από τις εσωτερικές ψυχιατρικές υπηρεσίες. Καθώς τα οικονομικά περιθώρια στενεύουν, τα νοσοκομεία μπορεί να περιορίσουν αυτές τις βασικές υπηρεσίες, αφήνοντας ψυχιατρικούς ασθενείς χωρίς κατάλληλη και ανθρώπινη μεταχείριση και επιβαρύνοντας το ιατρικό προσωπικό που δεν έχει εμπειρία στη φροντίδα ψυχιατρικών ασθενών. Τρίτον, τα γενικά νοσοκομεία τριτοβάθμιας περίθαλψης είναι οι κύριοι χώροι εκπαίδευσης για φοιτητές ιατρικής, γιατρούς και άλλους ασκούμενους. Αν και αυτό μπορεί να είναι μια ακούσια συνέπεια της χρηματοδότησης της ιατρικής εκπαίδευσης μέσω του Medicare, η εκπαίδευση στα γενικά νοσοκομεία επιτρέπει περισσότερη αλληλεπίδραση μεταξύ ασκούμενων ιατρών και ψυχιάτρων. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό γιατί περισσότεροι ασθενείς με ψυχιατρικά προβλήματα παρακολουθούνται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη παρά σε ειδικούς ψυχιάτρους. Τέλος, η έρευνα σε τμήματα ιατρικών σχολών ψυχιατρικής είναι στενά συνδεδεμένη με την ευρύτερη έρευνα, ιδιαίτερα στη μοριακή γενετική, τη νευροαπεικόνιση και τη έρευνα υπηρεσιών υγείας που βασίζεται σε ακαδημαϊκά ιδρύματα. Για να ενισχυθεί η παρουσία, η βιωσιμότητα των ψυχιατρικών υπηρεσιών στα γενικά νοσοκομεία είναι σημαντικό να διαπραγματευθούν καλύτερα ποσοστά αποζημίωσης με ιδιώτες πληρωτές. Δεν υπάρχει apriori λόγος για τον οποίο οι ψυχιατρικές υπηρεσίες θα πρέπει να πληρώνονται λιγότερο από το κόστος τους, ενώ άλλες νοσοκομειακές υπηρεσίες είναι πολύ κερδοφόρες. Τα νοσοκομεία πρέπει να διασφαλίσουν ότι υπάρχουν επαρκή οικονομική κάλυψη της ψυχιατρικής περίθαλψης από το κράτος ή από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Ομοίως, οι δημόσιες αρχές ψυχικής υγείας πρέπει να ασκήσουν πίεση και να χρηματοδοτηθούν από κρατικούς φορείς [12]. [24]

25 Άλλες βασικές ψυχιατρικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένων των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης, συμβουλευτικής και περιπατητικής βοήθειας, πρέπει να αποζημιώνονται σε οικονομικά αυτοσυντηρούμενο επίπεδο, μειώνοντας την υπερβολική εξάρτηση από τις ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες [13]. Τα γενικά νοσοκομεία θα πρέπει να συνεργάζονται αποτελεσματικά με ανεξάρτητα νοσοκομεία ή άλλες υπηρεσίες που βασίζονται στην κοινότητα για να διασφαλίσουν ότι η περίθαλψη παρέχεται στο πιο αποτελεσματικό περιβάλλον. Τα γενικά νοσοκομεία μπορεί να χρειαστεί να επικεντρωθούν στη φροντίδα ασθενών με πιο σημαντική ιατρική συννοσηρότητα και να παρέχουν ένα δίχτυ ασφαλείας για άτομα με σοβαρή και επίμονη ψυχική ασθένεια [14]. Τα γενικά νοσοκομεία πρέπει να συνεργαστούν με άλλα για να μειώσουν το στίγμα. Προσωπικές ιστορίες για τον αντίκτυπο της ψυχικής ασθένειας στα άτομα και τις οικογένειές τους είναι ουσιαστικές σε αυτή την προσπάθεια [15]. Τέλος, τα τμήματα ψυχιατρικής πρέπει να αναπτύξουν άλλες ροές εσόδων, συμπεριλαμβανομένης της φιλανθρωπίας, για να υποστηρίξουν τις δραστηριότητές τους. Η πρόσφατη έκθεση του Institute of Medicine για την ποιότητα της φροντίδας για τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας [21] αναγνώρισε το ουσιαστικό αδιαίρετο της ιατρικής και ψυχιατρικής περίθαλψης. Έχουν περάσει αρκετές χρόνια από τότε που η ψυχιατρική μετακόμισε στα γενικά νοσοκομεία. Η πρόοδος στις κλινικές υπηρεσίες και η αυξημένη αναγνώριση και φροντίδα της νόσου από μη ψυχιάτρους γιατρούς την έχουν μετατρέψει μια μεμονωμένη ειδικότητα στενά συνδεδεμένη με όλες τις ιατρικές υπηρεσίες. Οι ανακαλύψεις στη μοριακή βιολογία, τη γενετική και τη νευροαπεικόνιση μεταμορφώνουν την κατανόησή μας για αυτές τις κοινές πλέον καταστάσεις. Το γενικό νοσοκομείο και ο γενικός ιατρικός τομέας αποτελούν πλέον κύρια συστατικά των αποστολών κλινικής φροντίδας, έρευνας και εκπαίδευσης. Είναι σημαντικό να διατηρήσουμε αυτά τα επιτεύγματα με πιο ολοκληρωμένες στρατηγικές δημόσιας πολιτικής και φροντίδας. Η American Hospital Association κατέληξε πρόσφατα στο συμπέρασμα: «Ως σημαντικός παράγοντας στη συνέχεια της περίθαλψης, τα νοσοκομεία που αντιμετωπίζουν θετικά τις συμπεριφορικές ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης θα συμβάλουν στην αποτελεσματικότερη και αποτελεσματική χρήση των πόρων υγειονομικής περίθαλψης, [25]

26 συμβάλλοντας παράλληλα στην παραγωγή θετικών αποτελεσμάτων για τους ασθενείς και τις κοινότητές τους» [22]. 1.4 Η ελληνική πραγματικότητα Αν και η ανάγκη για ένταξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι καλά τεκμηριωμένη, ελάχιστα έχουν γίνει. Το ξέσπασμα της ύφεσης βρήκε το ελληνικό σύστημα ψυχικής υγείας σε μεταβατικό στάδιο. Ως απάντηση στην κρίση, οι κυβερνήσεις εφάρμοσαν οριζόντιες περικοπές στον προϋπολογισμό αντί για μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγείας. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια δυσμενή κατάσταση για την ψυχική υγεία που τέθηκε για άλλη μια φορά στο περιθώριο της ατζέντας της πολιτικής για την υγεία. Προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι οι πιο διαδεδομένες διαταραχές στα χρόνια της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα είναι η κατάθλιψη και το άγχος ενώ παρατηρείται γενική αύξηση της ψυχιατρικής νοσηρότητας δεν ακολουθεί τις ανάγκες του πληθυσμού Πρωτοβάθμια Φροντίδα Ψυχικής Υγείας Στην Ελλάδα, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) ιδρύθηκε με νόμο το 1993 όταν ιδρύθηκε το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ). Επί του παρόντος, η πρωτοβάθμια περίθαλψη παρέχεται κυρίως από γενικούς ιατρούς (GPs) και εσωτερικούς γιατρούς που εξυπηρετούν τα κέντρα υγείας πρωτοβάθμιας περίθαλψης, που βρίσκονται όλα σε αγροτικές περιοχές. Οι υπηρεσίες φροντίδας ψυχικής υγείας στα εξωτερικά ιατρεία παρέχονται κυρίως από ψυχιάτρους και άλλους επαγγελματίες ψυχικής υγείας που εξυπηρετούν κατά κύριο λόγο τον ιδιωτικό τομέα. Στην Ελλάδα, η μεγάλη προσπάθεια που πραγματοποιείται από το 1984 για την αποκέντρωση των υπηρεσιών φροντίδας ψυχικής υγείας και τη δημιουργία υπηρεσιών προσανατολισμένων [26]

27 στην πρόληψη, με βάση τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης, έχει ολοκληρωθεί τα τελευταία χρόνια. (23]. Ο Νόμος για την Ψυχική Υγεία (Νόμος 2716/1999) δημιούργησε μια νέα ιδέα που ονομάζεται «Ψυχαργός», η οποία είναι ένα 10ετές σχέδιο δράσης. Ήταν προφανές ότι οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας στην Ελλάδα είναι αδύναμες και το πρόγραμμα Ψυχαργός θα προσφέρει, σε εθνικό επίπεδο, δραματική μεταρρύθμιση και νέα οράματα και δομή για τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Επικεντρώνεται στην αναδιάρθρωση του παλιού συστήματος ψυχικής υγείας, με νέα έμφαση στην κοινωνική ένταξη και συνοχή στην κοινότητα. θα βοηθήσει στην εξάλειψη του κοινωνικού στιγματισμού με τη δημιουργία νέων μονάδων (π.χ. κέντρα ψυχικής υγείας και κινητές μονάδες) για την εξυπηρέτηση των αναγκών των πολιτών (23). Έτσι, τα τελευταία 25 χρόνια, έχει παρατηρηθεί μια συνεπής μετατόπιση από τα θεσμοθετημένα περιβάλλοντα σε περιβάλλοντα που βασίζονται στην κοινότητα για τους ασθενείς. Αν και μέσω αυτού του σύγχρονου νόμου και του δεκαετούς σχεδίου έχουν επιτευχθεί πολλά, υπάρχει, όπως έχει αναφέρει μια πρόσφατη ανασκόπηση, μεγάλη ζήτηση για ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη,(24) καθιστώντας την ενσωμάτωση της ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη επείγον ζήτημα στην τρέχουσα υγεία. πολιτική ατζέντα. Ιστορική αναδρομή Η ανάγκη για ένταξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι καλά τεκμηριωμένη. Ο υψηλός επιπολασμός και η επιβάρυνση των ψυχικών διαταραχών, η συννοσηρότητα με χρόνιες παθήσεις καθώς και το θεραπευτικό χάσμα για τους ασθενείς ψυχικής υγείας, η καθολικότητα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, η οικονομική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και η σύνδεση με θετικά αποτελέσματα υγείας τεκμηριώνουν την αναγκαιότητα και τα οφέλη της ένταξης της ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη [ 24]. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) [ 25], υπηρεσίες ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη που αφορούν κάθε ανιχνεύσιμη και διαγνώσιμη κατάσταση ψυχικής υγείας που επηρεάζει τη σωματική και ψυχική υγεία και ευεξία. Συγκεκριμένα, ο ΠΟΥ προτείνει τέτοιες υπηρεσίες να περιλαμβάνουν [27]

28 «(α) παρεμβάσεις πρώτης γραμμής που παρέχονται ως αναπόσπαστο μέρος της γενικής υγειονομικής περίθαλψης. και (β) φροντίδα ψυχικής υγείας που παρέχεται από εργαζόμενους πρωτοβάθμιας φροντίδας που είναι ειδικευμένοι, ικανοί και υποστηρίζονται να παρέχουν υπηρεσίες φροντίδας ψυχικής υγείας» [ 26 ]. Ο υψηλός επιπολασμός των ψυχικών διαταραχών υποδηλώνει ότι υπάρχουν αυξημένες ανάγκες που πρέπει να αντιμετωπιστούν από αποτελεσματικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Δυστυχώς, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες υπάρχει ένα χάσμα μεταξύ των ανθρώπων που χρειάζονται βοήθεια για θέματα ψυχικής υγείας και εκείνων που την λαμβάνουν πραγματικά [ 27]. Αυτό το κενό θεραπείας δεν επιτρέπει στους ασθενείς να έχουν πρόσβαση σε κατάλληλη, επαρκή και αποτελεσματική φροντίδα [ 28 ]. Τα στοιχεία δείχνουν ότι σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς, που αναζητούν βοήθεια στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης στις ευρωπαϊκές χώρες, παραμένουν απαρατήρητοι και χωρίς θεραπεία [ 29], ενώ ο αριθμός των εσωτερικών ασθενών με διαταραχές ψυχικής υγείας έχει αυξηθεί και ανέρχεται σε 3,5 εκατομμύρια [ 30]. Αυτό θα αποδοθεί κυρίως στην αποτυχία της έγκαιρης ανίχνευσης και της αποτελεσματικής διαχείρισης [ 26 ]. Υπολογίζεται ότι το 1/8 των ανθρώπων στο γενικό πληθυσμό έχουν νοσηλευτεί για προβλήματα ψυχικής υγείας [ 27 ]. Τα χαμηλά επίπεδα αναγνώρισης και αντιμετώπισης των παθήσεων ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη έχουν πολυεπίπεδη ερμηνεία. Εμπόδια υπάρχουν σε επίπεδο ιατρού, ασθενών και συστήματος καθώς και στο πλαίσιο της πολιτικής για την υγεία [ 24]. Τα βασικά εμπόδια σε επίπεδο γιατρού περιλαμβάνουν: έλλειψη χρόνου, γνώσης και επίγνωσης, παρανοήσεις σχετικά με διαταραχές ψυχικής υγείας, φόβος στιγματισμού ασθενών και περιορισμένες δεξιότητες [ 31,32,33,34]. Παράγοντες όπως ο φόβος του κοινωνικού στιγματισμού, η έλλειψη επίγνωσης για τις συνθήκες ψυχικής υγείας, τα κοινωνικοοικονομικά εμπόδια και η υποτίμηση της ψυχικής υγείας στερούν την ευκαιρία από τους ασθενείς να αναζητήσουν βοήθεια [ 35,36,37 ]. Από την άλλη πλευρά, ο υψηλός φόρτος εργασίας που είναι κοινή πτυχή πολλών συστημάτων πρωτοβάθμιας φροντίδας στην Ευρώπη, ο κατακερματισμός των υπηρεσιών υγείας, η [28]

29 έλλειψη συνεργασίας μεταξύ των υπηρεσιών υγείας και ψυχικής υγείας αλλά και η ανεπαρκής διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ των μελών της θεραπευτικής ομάδας είναι τα κύρια συστημικοί παράγοντες που σχετίζονται με την υπο-αναγνώριση και τη διαχείριση ψυχικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη [ 24,38]. Ένας από τους κύριους αναστολείς σε επίπεδο πολιτικής υγείας είναι ότι η ψυχική υγεία όσον αφορά τον στρατηγικό σχεδιασμό, τις δαπάνες για τη δημόσια υγεία και τη βιωσιμότητα δεν βρίσκεται ψηλά στην ατζέντα σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες [ 37,38 ]. Στην Ελλάδα, η πρώτη προσπάθεια επαναπροσανατολισμού του συστήματος ψυχικής υγείας σε μια πιο κοινοτική προσέγγιση έγινε στα τέλη της δεκαετίας του '90 [ 39]. Η μεταρρύθμιση εφαρμόστηκε σε δύο φάσεις: (α) Ψυχαργός Ι και (β) Προγράμματα ΨυχαργόςΙΙ [ 40]. Η δεύτερη φάση του προγράμματος Ψυχαργός διεξήχθη από το 2000 έως το 2010 και επικεντρώθηκε και στόχευε στην ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας για την κάλυψη των αναγκών του γενικού πληθυσμού και τη διευκόλυνση της αποϊδρυματοποίησης των χρόνιων ψυχιατρικών ασθενών [ 41 ]. Η βασική αρχή της μεταρρύθμισης ήταν μια μετατόπιση από τον ασθενή στο ψυχιατρικό νοσοκομείο στον ασθενή στην κοινότητα [ 42]. Η πρωτοβάθμια περίθαλψη στην Ελλάδα παρέχεται από τον δημόσιο και ιδιωτικό τομέα. Οι κύριες υπηρεσίες και πάροχοι που εμπλέκονται είναι: (α) Τα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων που υπάγονται στο δημόσιο εθνικό σύστημα υγείας. (β) Μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνδεδεμένες με τοπικές αρχές που απευθύνονται σε ευάλωτες ομάδες και άτομα που ζουν κάτω από το επίπεδο της φτώχειας και (γ) Οι ιδιωτικές κλινικές και ιατρεία (ατομικοί επαγγελματίες) που έχουν συμβατικές συμφωνίες με το εθνικό ασφαλιστικό ταμείο ΕΟΠΥΥ [ 42 ]. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει [29]

30 σύστημα φύλαξης πύλης στην Ελλάδα, οι ασθενείς έχουν άμεση πρόσβαση σε ειδικούς [ 40 ]. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην έλλειψη Γενικών Ιατρών (GPs) [ 43]. Ο κύριος ρόλος των ειδικών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι η αντιμετώπιση των μη μεταδοτικών ασθενειών και η διαχείριση χρόνιων ασθενών [ 42 ]. Δυστυχώς, η δεύτερη φάση του προγράμματος δεν ολοκληρώθηκε ποτέ [ 44 ]. Πολλές κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας (κέντρα ημερήσιας φροντίδας, υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας, υπηρεσίες πρωτοβάθμιας ψυχικής υγείας) έχουν αναπτυχθεί κυρίως στις αστικές περιοχές, αλλά ο στόχος για ένα αποτελεσματικό, ολοκληρωμένο, ολοκληρωμένο και βιώσιμο σύστημα ψυχικής υγείας δεν επιτεύχθηκε ποτέ [45 ]. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η οικονομική κρίση στην Ελλάδα έχει επηρεάσει τόσο την ψυχική υγεία του πληθυσμού όσο και το σύστημα ψυχικής υγείας [ 46,47 ]. Το ξέσπασμα της ύφεσης βρήκε το ελληνικό σύστημα ψυχικής υγείας σε μεταβατικό στάδιο [ 48 ]. Ως απάντηση στην κρίση, οι κυβερνήσεις εφάρμοσαν οριζόντιες περικοπές στον προϋπολογισμό αντί για μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγείας [ 48]. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια δυσμενή κατάσταση για την ψυχική υγεία, η οποία τέθηκε για άλλη μια φορά στο περιθώριο της ατζέντας της πολιτικής για την υγεία [ 49]. Προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι οι πιο διαδεδομένες διαταραχές στα χρόνια της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα είναι η κατάθλιψη και το άγχος ενώ παρατηρείται γενική αύξηση της ψυχιατρικής νοσηρότητας [ 35,36 ]. Επιπλέον, υπολογίζεται ότι ένας στους τέσσερις ανθρώπους στην Ελλάδα ζει σε συνθήκες ακραίας φτώχειας [ 48 ]. Οι ευάλωτες ομάδες επηρεάζονται δυσανάλογα από τις κοινωνικές ανισότητες στην υγεία [ 49 ]. Οι περιορισμένες δαπάνες για τη δημόσια υγεία για την ψυχική υγεία, η έλλειψη στρατηγικού σχεδιασμού και αποτελεσματικής εφαρμογής μεταρρυθμίσεων σε συνδυασμό με την αυξημένη νοσηρότητα και την περιορισμένη πρόσβαση των ατόμων που αναζητούν βοήθεια για προβλήματα ψυχικής υγείας, έχουν οδηγήσει σε κενά θεραπείας και αυξημένες ανεκπλήρωτες ανάγκες ψυχικής υγείας των Ελληνικός πληθυσμός» [ 25]. Η ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη θα ήταν επωφελής όσον αφορά την πρόσβαση των ασθενών, την αποτελεσματικότητα και τη βιωσιμότητα του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης [ 23 ]. Αυτή η προσέγγιση θεωρείται [30]

31 ως βέλτιστη πρακτική όχι μόνο για χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, αλλά και για χώρες υψηλού εισοδήματος [ 26 ]. Για να είναι αποτελεσματική, αυτή η στρατηγική θα πρέπει να εφαρμόζεται λαμβάνοντας υπόψη τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές και τις βέλτιστες πρακτικές, καθώς και τις συγκεκριμένες πτυχές, τους πόρους και τα χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας σε κάθε χώρα [ 25 ]. Για παράδειγμα, η Ελλάδα έχει τον υψηλότερο αριθμό ιατρών ανά κατοίκους στην ΕΕ-28, αλλά η πλειονότητά τους είναι εξειδικευμένοι [ 32 ]. Σύμφωνα με τη EUROSTAT [ 31] ο συνολικός αριθμός των γιατρών είναι ενώ από αυτούς είναι γενικοί ιατροί και ψυχίατροι. Η αναλογία των γενικών ιατρών ανά κατοίκους είναι 49, η τρίτη χαμηλότερη στην ΕΕ-28 και 21 για τους ψυχιάτρους, μια από τις υψηλότερες αναλογίες στην ΕΕ-28 αντίστοιχα [ 26 ]. Αυτό σημαίνει ότι ο αριθμός των γενικών ιατρών δεν επαρκεί για να στελεχώσει τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας και να παρέχει υπηρεσίες και προγράμματα ψυχικής υγείας. Μια πιθανή απάντηση σε αυτή την πρόκληση θα ήταν η ένταξη των ψυχιάτρων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Σε συμφωνία με αυτό, η παρούσα ποσοτική περιγραφική μελέτη είχε ως στόχο να διερευνήσει τις αντιλήψεις και τις στάσεις των ψυχιάτρων για το ρόλο τους στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Βασικές ενέργειες που απαιτούνται για την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας Στη σύγχρονη Ελλάδα, η γενική ιατρική επιδιώκει έναν κεντρικό και πρωταρχικό ρόλο στη διαχείριση της ψυχικής υγείας, ενώ η ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη εξακολουθεί να λείπει από την τρέχουσα ατζέντα. Αν και η ΕΛΕΓΕΙΑ και το Πανεπιστημιακό Τμήμα Κρήτης έχουν κάνει αρκετές προσπάθειες στους τομείς της εκπαίδευσης και της έρευνας, υπάρχουν ενέργειες που πρέπει να γίνουν στην Ελλάδα. Απαιτείται άφθονη έρευνα για την ανάπτυξη ποιοτικής εκπαίδευσης, την έναρξη συνεργατικών μελετών, την έκδοση κατευθυντήριων γραμμών και την ανάπτυξη εργαλείων κατάλληλων για τους γενικούς ιατρούς. Είναι προφανές ότι πρέπει να δοθεί έμφαση στην ψυχική υγεία στην Ελλάδα και δυστυχώς οι πόροι για την παραγωγή ανεξάρτητης έρευνας είναι περιορισμένοι. Όπως φαίνεται στις μελέτες, τα θέματα ψυχικής υγείας θα πρέπει να αποτελούν αυξημένη προτεραιότητα στα προγράμματα επαγγελματικής κατάρτισης των [31]

32 γενικών ιατρών στην Ελλάδα. υπάρχουν αξιόπιστα όργανα για τη μέτρηση της ψυχικής υγείας κάποιου Λειτουργία των εξωτερικών ιατρείων Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου, πραγματικότητα, προκλήσεις, προτάσεις Ειδικό μέρος ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η συγκέντρωση και επεξεργασία των στοιχείων των επισκέψεων των ασθενών των εξωτερικών ιατρείων της Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής του Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης. Τα καταγεγραμμένα στοιχεία πρόκειται να χρησιμοποιηθούν προκείμενου να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τη λειτουργία των ιατρείων ώστε πρώτον να υπάρχει μια αποτύπωση των χαρακτηριστικών των παρακολουθούμενων ασθενών και δεύτερων να προκύψουν στοιχεία που θα μας οδηγήσουν σε προτάσεις για τη βελτίωση της λειτουργίας των εξωτερικών ιατρείων της Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής. ΥΛΙΚΟ & ΜΕΘΟΔΟΣ Ι. Δείγμα: Επισκέπτες των εξωτερικών ιατρείων της Ψυχιατρικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης κατά το διάστημα Ιανουάριος 2015 Ιούνιος ΙΙ. Μεθοδολογία: Η συλλογή δεδομένων θα πραγματοποιηθεί από το βιβλίο επισκεπτώντων εξωτερικών ιατρείων της Ψυχιατρικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης κατά το διάστημα Ιανουάριος Ιούνιος Τα στοιχεία που θα συλλεχθούν θα ψηφιοποιηθούν και θα πραγματοποιηθεί στατιστική ανάλυση με τη χρήση του SPSS. Η παρούσα έρευνα έχει εγκριθεί από το Επιστημονικό και Διοικητικό Συμβούλιο του [32]

33 Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης με τον αριθμό πρωτοκόλλου 32925/ ΙΙΙ. Τρόπος συλλογής δεδομένων: Σε τακτά χρονικά διαστήματα ο κύριος ερευνητής θα μεταφέρει τα δεδομένα από το μητρώο ασθενών των Εξωτερικών Ιατρείων της Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής σε ψηφιακή μορφή (φύλο excel). Τα στοιχεία που θα μεταφέρονται αφορούν: Το Όνομα του Ασθενούς, Το Φύλο, Την Ηλικία, Την Ασφάλεια, Τη διάγνωση ή αιτία προσέλευσης Τις ημερομηνίες προσέλευσης του ασθενούς Τα δεδομένα που θα συλλεχθούν θα αφορούν την χρονική περίοδο μεταξύ Ιανουαρίου 2015 και Ιουλίου Τα δεδομένα θα αφορούν μόνο τα γενικά και όχι τα ειδικά ιατρεία της Πανεπιστημιακής ψυχιατρικής κλινικής. ΙV. Ερευνητικές υποθέσεις: Δεν υπάρχει σαφής εικόνα για το προφίλ των εξυπηρετούμενων ασθενών στα Εξωτερικά Ιατρεία της Ψυχιατρικής του Π.Γ.Ν.Α. Η καταγραφή θα μας βοηθήσει να έχουμε μια καθαρή εικόνα της κατάστασης ώστε να μπορέσουμε να καλύψουμε τα κενά που υπάρχουν και να σχεδιάσουμε καλύτερα τις υπηρεσίες για το μέλλον Αποτελέσματα: Αριθμός, φύλο, ηλικία Συνολικά εξετάστηκαν στη διάρκεια των 4,5 ετών (55 μηνών) στα εξωτερικά ιατρεία της Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής του Π.Γ.Ν.Α 2518 άτομα. Η μέση ηλικία τους ήταν 44,53έτη. [33]

34 Από αυτούς 44,1% ήταν άντρες και 55,9% γυναίκες και η μέση ηλικία τους ήταν 44,15 έτη για τους άνδρες και 45,28 έτη για τις γυναίκες. Οι διαγνώσεις τις οποίες έλαβαν ήταν οι ακόλουθες: Διαγνώσεις Συχνότητα % Μέση Ηλικία Ψυχώσεις F ,9% 44,92 Συναισθηματικές διαταραχές F ,0% 52,12 Αγχώδεις διαταραχές F ,5% 50,58 Άνοια F ,4% 64,92 Διατροφικές διαταραχές F ,2% 47,00 Διαταραχές προσωπικότητας F60 1,8% 46,01 Νοητική Υστέρηση F70 0,9% 35,57 Διαταραχές από ουσίες F ,0% 46,64 Z50.2 1,1% 49,55 Άλλες διαγνώσεις 9,0% 42,28 Πιστοποιητικά διορισμού 31,9% 36,85 Έκδοση εισηγητικού φακέλου 0,2% 51,50 Οι διαγνώσεις τις οποίες έλαβαν, αν εξαιρέσουμε τα άτομα που προσήλθαν για πιστοποιητικά διορισμού ή έκδοση εισηγητικού φακέλου, που αποτελούν το 32,1% του αρχικού δείγματος, ήταν τα ακόλουθα: Διαγνώσεις Συχνότητα % Ψυχώσεις F ,30% Συναισθηματικές διαταραχές F ,98% Αγχώδεις διαταραχές F ,01% Άνοια F ,07% Διατροφικές διαταραχές F ,30% Διαταραχές προσωπικότητας F60 2,66% Νοητική Υστέρηση F70 1,33% Διαταραχές από ουσίες F ,48% Z50.2 1,62% Άλλες διαγνώσεις 13,27% Την υψηλότερη συχνότητα παρουσίασαν οι ψυχώσεις (32,30%) και οι συναισθηματικές διαταραχές (30,98%) με παρόμοια ποσοστά. Ακολουθούν οι αγχώδεις διαταραχές (14,01%) και η κατηγορία άλλες διαγνώσεις (13,27%), επίσης με παρόμοια ποσοστά. Οι υπόλοιπες κατηγορίες εμφάνισαν ποσοστά μικρότερα από 3%. Επομένως, η πλειοψηφία των ασθενών διαγνώστηκε με ψυχώσεις ή συναισθηματικές διαταραχές με ποσοστό 63,28%. [34]

35 Σχετικά με τη μέση ηλικία, παρατηρήθηκε ότι η διάγνωση με τη μεγαλύτερη μέση ηλικία είναι αυτή της άνοιας με τιμή 64,92 έτη, γεγονός μάλλον αναμενόμενο. Επίσης αναμενόμενο γεγονός, η διάγνωση με τη μικρότερη μέση ηλικία είναι αυτή της νοητικής υστέρησης, με μέση ηλικία τα 35,57 έτη. Από τις υπόλοιπες διαγνώσεις, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια ιδιαίτερη συσχέτιση με την ηλικία του δείγματος. Οι μέσες ηλικίες κυμαίνονται από 42,28 έτη έως 52,12 έτη. Από αυτές, μέσες ηλικίες κοντά στα 50 έτη έχουν οι διαγνώσεις: συναισθηματικές διαταραχές, αγχώδεις διαταραχές, Z50.2. Ενώ μέσες τιμές κοντά στο 45 έτη παρουσίασαν οι διαγνώσεις: διατροφικές διαταραχές, διαταραχές από ουσίες, διαταραχές προσωπικότητας, ψυχώσεις, άλλες διαγνώσεις. Δεν φαίνεται να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις μέσες ηλικίες, με εξαίρεση την άνοια και την νοητική υστέρηση. Στον επόμενο πίνακα, παρουσιάζονται οι μέσες ηλικίες κατά φθίνουσα σειρά. Διαγνώσεις Άνοια F ,92 Συναισθηματικές διαταραχές F ,12 Αγχώδεις διαταραχές F ,58 Z ,55 Διατροφικές διαταραχές F ,00 Διαταραχές από ουσίες F ,64 Διαταραχές προσωπικότητας F60 46,01 Ψυχώσεις F ,92 Άλλες διαγνώσεις 42,28 Νοητική Υστέρηση F70 35,57 Μέση Ηλικία Παρακολούθηση: Από το σύνολο των ασθενών που εξετάστηκαν ένα 37,8% έκαναν περισσότερες από μια επισκέψεις στα Εξωτερικά Ιατρεία ενώ ένα ποσοστό 62,2% είχαν μια και μόνη προσέλευση στα Εξωτερικά Ιατρεία του Νοσοκομείου. Αν εξαιρέσουμε τους αιτούντες γνωμάτευση για διορισμό οι οποίοι εξ ορισμού θα είχαν μοναδιαίες προσελεύσεις το ποσοστό των προσερχόμενων πλέον της μιας φοράς είναι 48,5% και ποσοστό των ασθενών που ήρθαν μια φορά είναι 51,5%. Και εδώ δεν φαίνεται να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά, καθώς το δείγμα είναι μοιρασμένο σχεδόν στη μέση. [35]

36 Ασφαλιστικές καλύψεις Οι ασφαλιστικές καλύψεις των προσερχόμενων αναφέρονται αναλυτικά στον πιο κάτω πίνακα: Διάγνωση ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ Συχν. Σύνολο ΙΚΑ ΤΣΑΥ ΟΓΑ ΤΕΒΕ ΠΡΟΝΟΙΑ ΛΟΙΠΑ % F ,34 F ,53 F ,74 F ,44 F ,27 F ,89 F ,81 F ,99 Z ,26 Άλλες διαγνώσεις ,12 Πιστοποιητικά Διορισμού ,41 Έκδοση εισηγητικού ,20 φακέλου Σύνολο Συχνότητα % 41,48% 3,79% 13,16% 4,78% 24,62% 12,17% 100% Παρατηρήθηκε ότι, ο ασφαλιστικός φορέας με τον μεγαλύτερο αριθμό ατόμων που επισκέφτηκαν το νοσοκομείο είναι το ΙΚΑ με ποσοστό 41,48% (460 ασθενείς-επισκέπτες). Λογικό αποτέλεσμα, αν αναλογιστεί κανείς ότι το ΙΚΑ είναι ο ασφαλιστικός φορέας με τον μεγαλύτερο αριθμό ασφαλισμένων στη χώρα και επομένως, αναλογικά, είναι αναμενόμενο να έχει και τους περισσότερους ασθενείς σε ένα νοσοκομείο της χώρας. [36]