Ο καθένας στο αντικείμενο του επιστημονικού του ενδιαφέροντος

Transcript

1 «Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες: από την Ανάπτυξη έως την Εφαρμογή» Ομάδα Ανάπτυξης Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών (ΟΑΚΚΟ) Τομέα Επείγουσας και Εντατικής Νοσηλευτικής του Εθνικού Συνδέσμου Νοσηλευτών Ελλάδος ΔΡ. ΜΑΡΙΑ ΚΑΛΑΦΑΤΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΜΕΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ, ΕΣΝΕ Ο καθένας στο αντικείμενο του επιστημονικού του ενδιαφέροντος 1

2 Πρακτική βασισμένη στην τεκμηρίωση (Evidence Based Practice) Ως επιστημονικά τεκμηριωμένη πρακτική έχει οριστεί «η ενσωμάτωση της εξατομικευμένης κλινικής εξειδίκευσης με την καλύτερη, διαθέσιμη, εξωτερική, κλινική τεκμηριωμένη γνώση η οποία προέρχεται μέσα από συστηματική έρευνα» Nursing Outlook:51(2), 2003 Τεκμηριωμένη Πρακτική (Evidence Based Practice-EBP) Η Τεκμηριωμένη Πρακτική ή η χρήση των καλύτερων πρακτικών, έχει διαδοθεί ταχύτατα σε ποικίλους επιστημονικούς τομείς όπως στην ιατρική, διοίκηση, μηχανική, εμπόριο αλλά και στη νοσηλευτική. Η ώθηση έχει προέλθει από: τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, τους καταναλωτές, τους οργανισμούς πιστοποίησης (διαπίστευσης), τις κρατικές υπηρεσίες, τους επαγγελματικούς οργανισμούς, και την αύξηση των προσφυγών στα δικαστήρια για λάθη στην πρακτική 2

3 Τι οδήγησε σε Τεκμηριωμένη Πρακτική (Evidence Based Practice-EBP) Έλλειψη εμπιστοσύνης για τις επιστημονικές εφαρμογές και τα επαγγέλματα Επικράτηση της «αξίας των χρημάτων» Με στόχο: Τη βελτίωση των εκβάσεων των ασθενών Τη μείωση του κόστους με την τυποποίηση των υπηρεσιών και τη χρήση πρωτοκόλλων που οδηγούν σε καλύτερη αντιμετώπιση των οξέων καταστάσεων και καλύτερο έλεγχο των χρόνιων Τον έλεγχο και την παρακολούθηση της εργασίας των επαγγελματιών Την αύξηση της υπευθυνότητας και της διαφάνειας 3

4 Τεκμηριωμένη Νοσηλευτική Πρακτική (Evidence Based Practice in Nursing) Η διαδικασία με την οποία οι νοσηλευτές λαμβάνουν κλινικές αποφάσεις, χρησιμοποιώντας: o τα καλύτερα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα, o την κλινική τους εξειδίκευση και o τις προτιμήσεις των ασθενών, μέσα στο πλαίσιο των διαθέσιμων πόρων (DiCenso et al 1988) Αυτός ο ορισμός προσδιορίζει ότι το κόστος αποτελεί αρκετά σημαντικό παράγοντα στη λήψη των αποφάσεων για τη φροντίδα υγείας Τεκμηριωμένη Πρακτική Evidence Based Practice Η έρευνα παίζει το σημαντικότερο ρόλο στην ανάπτυξη μιας τεκμηριωμένης πρακτικής 6 εκατομμύρια άρθρα δημοσιεύονται κάθε χρόνο Fletcher R, Fletcher S. J Gen Intern Med 1997, 12 (Suppl):S5-S14 4

5 Δημοσιευμένα ιατρικά άρθρα ετησίως ως κά άρθρα ετησίω Ιατρικ per day per day 95 per day Τεκμηριωμένη Πρακτική (Evidence Based Practice) Βασίζεται: στη συστηματική αξιολόγηση των δεδομένων, στην αποτελεσματικότητα των υπαρχόντων πρακτικών και των υπαρκτών ή δυνητικών καινοτομιών (Flaherty et al 2001) 5

6 Οι νοσηλευτές πρέπει να γνωρίζουν: Τι συνιστά τα ερευνητικά δεδομένα Πως μπορούν να έχουν πρόσβαση στα ερευνητικά δεδομένα και πώς να τα χρησιμοποιήσουν στην κλινική πρακτική Πως τα δεδομένα μπορούν να αξιολογηθούν Τα ζητήματα που πρέπει να μελετούν για την εφαρμογή των ευρημάτων από την ανασκόπηση των σύγχρονων δεδομένων για τη νοσηλευτική πρακτική Πρωτόκολλο (Clinical Protocol) Πρωτόκολλο (protocol): o Λεπτομερής ανάπτυξη ορισμένων αρχών και Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών (ΚΚΟ) σε τοπικό επίπεδο υπηρεσίας. Πρωτόκολλο ίδιου θέματος μπορεί να διαφέρει από οργανισμό σε οργανισμό. o Το πρωτόκολλο έχει μεγαλύτερη εξειδίκευση από την ΚΚΟ και διαφορετικού επιπέδου συμμόρφωσης 6

7 Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (ΚΚΟ) (Clinical Guidelines) KKO είναι οι θέσεις που διατυπώθηκαν μετά από κριτική και συστηματική μελέτη της βιβλιογραφίας για να βοηθήσουν τους κλινικούς στον χώρο της Υγείας καθώς και τους ασθενείς στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη παροχή κατάλληλης ης φροντίδας σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις, ανεξάρτητα από το ποιος παρέχει την φροντίδα Στόχος των Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών Μείωση της πολυπλοκότητας στην κλινική πρακτική για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος 7

8 Διαδικασία ανάπτυξης κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών Επιλογή του αντικειμένου της κλινικής κατευθυντήριας οδηγίας. Σύνθεση της ομάδας ανάπτυξης της οδηγίας. Καθορισμός των στόχων της οδηγίας. Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Διατύπωση των συστάσεων. Αξιολόγηση από συναδέλφους και ομάδα ειδικών.. Παρουσίαση και διάδοση. Εφαρμογή της οδηγίας. Παρακολούθηση της εφαρμογής και επαναξιολόγηση της οδηγίας. 8

9 1. Καθορισμός αντικείμενου ενδιαφέροντος για ανάπτυξη ΚΚΟ o Ο καθορισμός αντικειμένου ενδιαφέροντος γίνεται από τους επαγγελματίες που εργάζονται σε ένα τμήμα ή γίνεται ανίχνευση αναγκών από ομάδα ειδικών o Το προς επιλογή θεματολόγιο πρέπει να στοχεύει: o Κλινική αβεβαιότητα στην πράξη o Αναποτελεσματική θεραπεία o Ενδονοσοκομειακές παρεμβάσεις ρμβ και ασθένειες που ενέχουν κίνδυνο ή αύξηση του κόστους o Νοσήματα υψηλού κινδύνου o Ανάγκες νοσηλευτών Η τεκμηριωμένη πρακτική είναι μια συστηματική διαδικασία που περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα 1. προσδιορισμό του προβλήματος, 2. αναζήτηση βοήθειας, 3. οικοδόμησης συναίνεσης και εξασφάλιση αγοράς από τους βασικούς φορείς, 4. εστίαση στην κλινική ερώτηση, 5. αναζήτηση για την καλύτερη ερευνητική τεκμηρίωση, 6. αναζήτηση για την καλύτερη κλινική πρακτική τεκμηρίωση, 7. ενσωμάτωση της καλύτερης τεκμηρίωσης χρησιμοποιώντας την κλινική κριτική, και 8. λήψη απόφασης 9

10 Διατύπωση της Ερώτησης Population Intervention Comparisons Outcome 2. Ομάδα Ανάπτυξης και παρακολούθησης o 3 έως 20 άτομα με o εξειδικευμένη κλινική εμπειρία στο αντικείμενο της ΚΚΟ που πρόκειται να αναπτυχθεί, o εξειδικευμένοι νοσηλευτές που να διαθέτουν ευρείες επιστημονικές γνώσεις στην ερευνητική μεθοδολογία και όταν είναι εφικτό, o εκπρόσωπος των ασθενών o π.χ. κλινικοί, επιδημιολόγοι, οικονομολόγοι κ.λπ o έγκριση από ενδιαφερόμενες υπηρεσίες o π.χ. νοσηλευτική, επιστημονική επιτροπή κ.λπ o γνωστοποίηση αποτελεσμάτων των εργασιών στους ενδιαφερόμενους o π.χ. επαγγελματίες υγείας, ενδονοσοκομιακές υπηρεσίες, εκπροσώπους ομάδων ασθενών κ.λπ 10

11 Ρόλοι ασθενών στην ομάδα ανάπτυξης κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών Να παρουσιάσουν τις δικές τους απόψεις. Να παρουσιάσουν τις απόψεις μιας ομάδας ασθενών. Να συνηγορήσουν υπέρ των ασθενών Συλλογή και Ανάλυση πληροφοριών o Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έντυπης και ηλεκτρονικής που στοχεύει: o Στη συλλογή και αξιολόγηση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας o Στην αναγνώριση και σύνοψη των ερευνητικών δεδομένων o Στην γενίκευση και εφαρμογή αυτών o Στη διερεύνηση μελετών χαμηλής ποιότητας και προκαταλήψεων 11

12 Χρειαζόμαστε επιστημονικές βάσεις για αναζήτηση ερευνητικών δεδομένων Γενικές Βάσεις Medline Embase Εξειδικευμένες Βάσεις PsycInfo Cochrane Συστηματική Ανασκόπηση για τον Έλεγχο της Ποιότητας των Δεδομένων Αξιολόγηση της ποιότητας των μελετών Αφού έχει γίνει η επιλογή των μελετών που θα περιληφθούν στην ανασκόπηση, η ποιότητά τους πρέπει να αξιολογηθεί συστηματικά. Δεν υπάρχει μόνο ένας καλύτερος τρόπος που μπορεί να οριστεί για να αξιολογήσει την ποιότητα της μελέτης Οι μέθοδοι αξιολόγησης των στοιχείων μιας ποιοτικής μελέτης είναι δυσκολότερο να οριστούν απ' ότι των ποσοτικών μελετών, δεδομένου ότι δεν υπάρχει καμία απόλυτη συμφωνία για αυτό που αποτελεί ποιότητα στην ποιοτική έρευνα 12

13 Συστηματική Ανασκόπηση για τον Έλεγχο της Ποιότητας των Δεδομένων Συλλογή δεδομένων Χρησιμοποιείται μία φόρμα συλλογής των δεδομένων που δίνει τη δυνατότητα στον επαγγελματία να τεκμηριώσει με συστηματικό τρόπο την ποιότητα των δεδομένων κάθε μελέτης Η φόρμα πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες πληροφορίες: 1. Αναφορές της μελέτης 2. Ονοματεπώνυμο του επαγγελματία που έκανε την ανασκόπηση 3. Επιβεβαίωση της καταλληλότητας της μελέτης 4. Χαρακτηριστικά της μελέτης 5. Μεθοδολογία, συμμετέχοντες, παρεμβάσεις 6. Εκτίμηση εκβάσεων και αποτελεσμάτων (Cochrane Collaboration 2001) Συστηματική Ανασκόπηση για τον Έλεγχο της Ποιότητας των Δεδομένων Αξιολόγηση της ποιότητας των μελετών Χρήση εργαλείων αξιολόγησης της ποιότητας για την εφαρμογή κριτηρίων ελέγχου των μελετών, όπως: πως έγινε η μελέτη, τυχαιοποιημένο δείγμα, τυφλές μελέτες προκαταλήψεις και αξιοπιστία στις ποσοτικές μελέτες αξιοπιστία, επιβεβαίωση, μεταβιβασιμότητα στις ποιοτικές μελέτες πως έγινε η ανάλυση των δδ δεδομένων Ιεράρχηση των πηγών των δεδομένων (π.χ. τα ερευνητικά δεδομένα θεωρούνται η καλύτερη πηγή) Ανάπτυξη εργαλείων με κριτήρια για την αξιολόγηση των μη ερευνητικών δεδομένων 13

14 Συστηματική Ανασκόπηση για τον Έλεγχο της Ποιότητας των Δεδομένων Συλλογή δεδομένων Οι πληροφορίες που καταγράφονται: 1. στη φόρμα της συλλογής των δεδομένων και 2. στο εργαλείο αξιολόγησης της ποιότητας πρέπει να παρέχουν ένα σαφές και ακριβές αρχείο των ιδιοτήτων και της ποιότητας κάθε άρθρου το οποίο περιλαμβάνεται στην ανασκόπηση 14

15 Συστηματική Ανασκόπηση για τον Έλεγχο της Ποιότητας των Δεδομένων Ανάλυση Γίνεται σύνθεση όλων των μελετών και παρουσιάζονται τα συνδυασμένα ευρήματα. Αναγνωρίζονται τα ακόλουθα: Οι συγκρίσεις των συλλεγόντων δεδομένων πρέπει να συνδέονται με το αρχικό ερώτημα Τα αποτελέσματα ποιας μελέτης πρέπει να χρησιμοποιηθούν σε κάθε σύγκριση. Σε ορισμένες μελέτες, πιθανόν να απαιτείται μόνο μία σύγκριση. Εάν απαιτούνται περισσότερες, τότε προσδιορίζεται ποια αποτελέσματα πρέπει να συγκριθούν. Εάν τα αποτελέσματα των μελετών είναι παρόμοια σε κάθε σύγκριση Τα καλύτερα συμπεράσματα από κάθε σύγκριση Πόσο αξιόπιστα είναι τα συμπεράσματα. Η εφαρμοσιμότητα των ευρημάτων 15

16 Πίνακας 1.: Βαθμός εμπιστοσύνης της πληροφορίας Υψηλής ποιότητας meta-analyses, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (ΤΚ ) με πολύ χαμηλό ποσοστό συστηματικού σφάλματος Πολύ καλή meta-analyses, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (ΤΚ ) με μικρό ποσοστό συστηματικού σφάλματος Meta-analyses, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμώνν (ΤΚ ) με υψηλό ποσοστό συστηματικού σφάλματος Υψηλής ποιότητας συστηματικές ανασκοπήσεις των μελετών ασθενών-μαρτύρων ή μελετών κοόρτης (cohort study) με πολύ μικρό ποσοστό συστηματικού σφάλματος Καλά οργανωμένες μελέτες ασθενών μαρτύρων (case control) ή μελέτες κοόρτης (cohort study) με μικρό ποσοστό συστηματικού σφάλματος Μελέτες ασθενών μαρτύρων (case control) ή μελέτη κοόρτης με μεγάλο ποσοστό συστηματικού σφάλματος Μη αναλυτικές μελέτες όπως αναφορά περίπτωσης ή σειρά αναφοράς περιπτώσεων Γνώμη ειδικών 16

17 5. Διαμόρφωση συστάσεων o Χαρακτηριστικά o καθορισμός του σκοπού των συστάσεων και του πληθυσμού που θα αποδεχθεί τις συστάσεις o μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τη διαμόρφωση συστάσεων o τυχόν διαφωνίες o πιθανά οφέλη o εξαιρέσεις o νομικά θέματα o κριτική από ειδικούς κλινικούς, επιστημονικών εταιριών, δημοσιεύσεις- αναθεώρηση Πίνακας 3.: Κλίμακα αξιολόγησης συστάσεων A αφορά σύσταση που βασίζεται σε βιβλιογραφία που περιέχει: B αφορά σύσταση που βασίζεται σε βιβλιογραφία που περιέχει: C αφορά σύσταση που βασίζεται σε βιβλιογραφία που περιέχει: D αφορά σύσταση που βασίζεται σε βιβλιογραφία που περιέχει: Τουλάχιστον μια Meta analysis, συστηματική ανασκόπησηή ΤΚ με βαθμό 1++ και άμεση εφαρμογή στον ελεγχόμενο πληθυσμό αναφοράς ή Συστηματική ανασκόπηση, ΤΚ ή σύνολο μελετών με βαθμολογία 1+, και άμεση εφαρμογή στον ελεγχόμενο πληθυσμό αναφοράς Σύνολο μελετών με βαθμό 2++, άμεση εφαρμογή στον ελεγχόμενο πληθυσμό αναφοράς ή Συμπερασματική μαρτυρία απο μελέτες βαθμού 1++ ή 1+ Σύνολο μελετών βαθμού 2+, άμεση εφαρμογή στον ελεγχόμενο πληθυσμό αναφοράς ή Συμπερασματική μαρτυρία απο μελέτες βαθμού 2++ Στοιχεία βαθμού 3 ή 4 ή Συμπερασματική μαρτυρία απο μελέτες βαθμού 2+ 17

18 Πλύσιμο χεριών με αντιμικροβιακό σαπούνι ή αντισηψία με αλκοολούχο διάλυμα Κίνδυνοι Διασταυρούμενες λοιμώξεις Συστάσεις Πλύσιμο χεριών με αντιμικροβιακό σαπούνι και νερό ή αντισηπτικό διάλυμα πριν και μετά από κάθε παρέμβαση ανεξάρτητα αν το προσωπικό φοράει ή όχι γάντια 18

19 6. Πιλοτική εφαρμογή πρωτοκόλλου ή ΚΚΟ Χρόνος- ορισμός χρόνου πιλοτικής εφαρμογής Παρακολούθηση-λ στενή παρακολούθηση από την ομάδα ανάπτυξης Έλεγχοι- εσωτερικοί και εξωτερικοί ομοτεχνιακοί έλεγχοι προς αξιολόγηση Σύγκριση- με τοπικές, εθνικές και διεθνείς εφαρμογές Ενημέρωση και εκπαίδευση προσωπικούενδοκλινικά μαθήματα Ανασκόπηση-αξιολόγηση-διόρθωση 7. Εφαρμογής και έλεγχος πρωτοκόλλου/κκο o o o o o o o Εκπαίδευση σε όλα τα επίπεδα Ενδονοσοκομειακή άσκηση Σεμινάρια, συνδιασκέψεις και συνέδρια Επίσκεψη σε τμήματα-υπηρεσίες Περιοδική επιθεώρηση Υπενθυμίσεις-έγγραφες-ηλεκτρονικές ς ρ ς Αντίγραφα και πρόσβαση σε ηλεκτρονικές βάσεις με οδηγίες και αποτελέσματα των επιπτώσεων 19

20 8. Αξιολόγηση πρωτοκόλλου/κκο Οι δείκτες μέτρησης που καθορίζονται από την αρχή Καταγραφή σχολίων και παρατηρήσεων Προτάσεις για βελτίωση ή απόσυρση Αιτιολόγηση των αλλαγών 9. Αναθεώρηση- ενημέρωση πρωτοκόλλου/κκο Δυναμική ή διαδικασίαδ Επίσημα κάθε 2 ή 3 χρόνια με πρόσφατα και έγκυρα δεδομένα Αλλαγές ανακοινώσιμες κοινά αποδεκτές πριν την ενσωμάτωση τους 20

21 Παράγοντες που εξετάζονται στον σχεδιασμό της στρατηγικής εφαρμογής μιας οδηγίας Φόρτος εργασίας του προσωπικού Οικονομικοί περιορισμοί Βαθμός αποδοχής της οδηγίας και θέληση εφαρμογής της από τους επαγγελματίες υγείας που απευθύνεται Βαθμός υποστήριξης και υιοθέτησης της κλινικής οδηγίας από τη διοίκηση μιας υπηρεσίας υγείας Παράγοντες που σχετίζονται με τη δομή της υπηρεσίας υγείας π.χ. ύπαρξη intranet μέσω του οποίου να υπάρξει ηλεκτρονική διάδοση της οδηγίας, παροχή πρόσβασης στο internet, οργανωμένο γραφείο εκπαίδευσης και λοιμώξεων ώστε να υπάρχει η δυνατότητα εκπαιδευτικών παρεμβάσεων και κλινικού ελέγχου Παράγοντες που επηρεάζουν την εφαρμογή ΚΚΟ 1. Διατύπωση των συστάσεων Η σύνταξη Οι λέξεις που χρησιμοποιούνται Η χρήση ενεργητικών ρημάτων και η αποφυγή γενικεύσεων και αοριστολογιών Συστάσεις συγκεκριμένες και κατανοητές Καταγραφή συνθηκών εργασίας (στάση συμμόρφωση) 21

22 Παράγοντες που επηρεάζουν την εφαρμογή ΚΚΟ 2. Διάδοση/διασπορά (dissemination) κλινικής οδηγίας σε: Έντυπη μορφή στους κλινικούς χώρους που πρόκειται να μπει σε εφαρμογή. Αφίσες με κατάλληλη εικονογράφηση σε τρία τουλάχιστον διαφορετικά χρώματα. Χρησιμοποίηση μηνυμάτων με τη μορφή σκίτσων Τεχνολογία Η/Υ Παράγοντες που επηρεάζουν την εφαρμογή ΚΚΟ 3. Εφαρμογή (implementation) κλινικής οδηγίας Νοσηλευτές (στάση, συμπεριφορά, συμμόρφωση) Οργανισμός Διοίκηση η Συνεργάτες 22

23 Επιθεώρηση κλινικής πρακτικής Η διαδικασία αξιολόγησης: o της ποιότητας που επιδιώκει να βελτιώσει τη φροντίδα του ασθενή και την έκβασή του, μέσα από τη συστηματική αναθεώρηση της παρεχόμενης φροντίδας (δείκτες ποιότητας) o της συμμόρφωσης (audit tools, check list) Δείκτες αξιολόγησης οδηγίας Βρογχοαναρρόφησης 1. Συμπλήρωση audit tool βρογχοαναρρόφησης 2. Μέτρηση θνητότητας ΜΕΘ και APACHE II 3. Δείκτης συμμόρφωσης (ποσοστό αναρροφήσεων που εκτελούνται σύμφωνα με την οδηγία/ 100 αναρροφήσεις που εκτελούνται στη ΜΕΘ) 4. Δείκτης επιπλοκών (διαστρωμάτωση / τύπο) ανά 1000 αναρροφήσεις που εκτελούνται στη ΜΕΘ 5. Επίπτωση VAP 23

24 ΓΙΑΤΙ ΝΑ ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΙ ΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΟΔΗΓΙΑ Το όφελος από την εφαρμογή μιας κλινικής οδηγίας μπορεί να μετρηθεί στην πράξη με τη χρήση των κατάλληλων λ δεικτών και να εκφραστεί σαν βλί βελτίωση έκβασης και σαν εξοικονόμηση πόρων Επιτυγχάνεται η διεύρυνση και κατοχύρωση νοσηλευτικών ρόλων Είναι δυνατή η τεκμηρίωση και η μέτρηση του νοσηλευτικού έργου Η καθιέρωση προτύπων μπορεί να αποτελέσει τον καλύτερο τρόπο καταξίωσης του επαγγέλματός μας και επίλυσης σοβαρών προβλημάτων του κλάδου μας όπως ή έλλειψη προσωπικού και κινήτρων για επαγγελματική εξέλιξη 24

25 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας 25