Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς στην Επεμβατική Ακτινολογία

Transcript

1 Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς στην Επεμβατική Ακτινολογία Γιώργος Σημαντηράκης Τμήμα Αδειών & Ελέγχων Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας

2 Εισαγωγή Διαγνωστικά (;) Επίπεδα Αναφοράς στην ΕΑ. 97/43/EURATOM: Τα ΔΕΑ αναφέρονται ως επίπεδα δόσης στις ιατρικές ακτινοδιαγνωστικές πράξεις, για εξετάσεις ομάδων ασθενών τυπικού μεγέθους ή τυπικών ομοιωμάτων. Τα επίπεδα αυτά δεν θα πρέπει να υπερβαίνονται κατά τις τυπικές διαδικασίες όταν εφαρμόζεται ορθή και κανονική πρακτική. Οι διαδικασίες στην ΕΑ συχνά έχουν και θεραπευτικό χαρακτήρα. Επίσης οι μεγάλες διαφοροποιήσεις στην ανατομία και την παθολογία των ασθενών, καθιστούν δύσκολο τον ορισμό τυπικών διαδικασιών στην ΕΑ. 2

3 Εισαγωγή Διαγνωστικά (;) Επίπεδα Αναφοράς στην ΕΑ. Ωστόσο, η ανάγκη βελτιστοποίησης της ακτινοπροστασίας (ασθενών και προσωπικού) στις επεμβατικές διαδικασίες οδήγησε στην υιοθέτηση των ΔΕΑ και στην ΕΑ (συχνότερα με την ορολογία Reference ή Guidance Levels). Η αναθεώρηση των Basic Safety Standards*, απαιτεί τη θέσπιση Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς στην ΕΑ σε εθνικό επίπεδο. *ΙΑΕΑ (2011) Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards Interim Edition, Safety Series No. GSR Part 3 (Interim), IAEA, Vienna 3

4 Καθορισμός ΔΕΑ Ο καθορισμός των ΔΕΑ μπορεί να γίνει σε δύο επίπεδα: ΔΕΑ σχετικά με τις επεμβατικές διαδικασίες ΔΕΑ σχετικά με την απόδοση/χρήση των συστημάτων επεμβατικής ακτινολογίας Για τον καθορισμό των πρώτων απαιτείται η συλλογή στοιχείων από σημαντικό αριθμό ασθενών για κάθε είδος από τις υπό εξέταση διαδικασίες. Για τον καθορισμό των δεύτερων απαιτούνται μετρήσεις με τη χρήση συγκεκριμένου ομοιώματος και συγκεκριμένης γεωμετρίας σε σημαντικό αριθμό συστημάτων. 4

5 Καθορισμός ΔΕΑ επεμβατικών διαδικασιών Τα μεγέθη τα οποία χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό των ΔΕΑ επεμβατικών διαδικασιών είναι ο χρόνος ακτινοσκόπησης, το γινόμενο Air kerma επιφάνειας (P KA ή KAP) και ο αριθμός των ληφθέντων εικόνων (CINE ή DSA). Σε ορισμένες περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί και το Air kerma στο σημείο αναφοράς ΕΑ (Interventional Reference Point - IRP) το οποίο καταγράφεται στα σχετικά σύγχρονα συστήματα. Για να είναι αξιόπιστα τα στοιχεία θα πρέπει να είναι διασφαλισμένη η ικανοποιητική ακρίβεια των μετρητών KAP 5

6 Καθορισμός ΔΕΑ επεμβατικών διαδικασιών Καθορισμός των εθνικών ΔΕΑ απαιτεί τη συλλογή των παραπάνω μεγεθών για σημαντικό αριθμό (>30) ασθενών από αντιπροσωπευτικό δείγμα (αριθμητικά και γεωγραφικά) συστημάτων/νοσοκομείων για κάθε είδος από τις υπό εξέταση διαδικασίες. Η τιμή ΔΕΑ για κάθε μέγεθος μπορεί να οριστεί: είτε ως η τιμή του 75% της κατανομής του συνόλου των δεδομένων (εφόσον το δείγμα από κάθε σύστημα έχει το ίδιο μέγεθος) είτε ως η τιμή του 75% της κατανομής των μέσων τιμών των μεγεθών από κάθε σύστημα 6

7 Καθορισμός ΔΕΑ επεμβατικών διαδικασιών Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη Βαθμονόμηση KAP meters (με ή χωρίς το κρεβάτι;) Σωματομετρικά δεδομένα ασθενών (Body Mass Index) Πολυπλοκότητα διαδικασιών (τυποποίηση ) π.χ. Τοποθέτηση βηματοδότη/απινιδωτή: Μονοεστιακός, αμφικοιλιακός; RF Ablation: Ποια η παθολογία του ασθενούς; Αγγειοπλαστικές: Σε πόσα αγγεία; Padovani R et al. (2008) Reference levels at European level for cardiac interventional procedures. Radiat Prot Dosimetry 129:

8 Καθορισμός ΔΕΑ επεμβατικών διαδικασιών PTCA Αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας Κάθε διαδικασία μπορεί να χαρακτηριστεί από έναν δείκτη πολυπλοκότητας (Complexity Index CI), ο οποίος εξαρτάται από των αριθμό των αγγείων, από το βαθμό απόφραξης, από το αν αυτή ενυπάρχει για διάστημα άνω των 3 μηνών και από το αν τοποθετείται stent σε διακλάδωση αγγείων. Τα ΔΕΑ μπορούν να χωριστούν σε υποκατηγορίες, ανάλογα με το CI. ΙΑΕΑ (2009) Establishing Guidance Levels in X Ray Guided Medical Interventional Procedures: A Pilot Study. Safety Reports Series No. 59, IAEA, Vienna. 8

9 ΔΕΑ απόδοσης/χρήσης συστημάτων Εκτός από τη μελέτη των κλινικών διαδικασιών, ως εργαλείο βελτιστοποίησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η αξιολόγηση της απόδοσης και χρήσης των συστημάτων επεμβατικής ακτινολογίας. Για το σκοπό αυτό απαιτούνται μετρήσεις σε σημαντικό αριθμό συστημάτων με τη χρήση καθορισμένων ομοιωμάτων και συνθηκών, ώστε τα αποτελέσματα να αποτελούν τιμές αναφοράς. Τα σημαντικότερα μεγέθη είναι ο ρυθμός δόσης εισόδου κατά την ακτινοσκόπηση και η δόση εισόδου ανά εικόνα (CINE / DSA). Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται με τις συνθήκες (mode, pulse-frame rate, χρήση AEC ) τις οποίες χρησιμοποιεί και το προσωπικό του εργαστηρίου κατά τη διάρκεια των (τυπικών) εξετάσεων. 9

10 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Πρόσφατα ολοκληρώθηκε η διαδικασία θέσπισης Εθνικών ΔΕΑ για τις διαδικασίες Επεμβατικής Καρδιολογίας. Οι διαδικασίες για τις οποίες θεσπίζονται εθνικά ΔΕΑ είναι: Στεφανιογραφία (Coronary Angiography CA) Αγγειοπλαστική στεφανιών αγγείων με ή χωρίς διαγνωστική στεφανιογραφία (Percutaneous Coronary Intervention - PCI) Εμφύτευση βηματοδότη (Pacemaker Implantation - PMI) Radiofrequency Cardiac Ablation (RFCA) Για τις παραπάνω διαδικασίες πραγματοποιήθηκε συλλογή δεδομένων (t fl, KAP) από το αρχείο εξετάσεων των νοσοκομείων κατά τη διάρκεια των ελέγχων της ΕΕΑΕ και από στοιχεία που απέστειλαν στην ΕΕΑΕ τα ιδρύματα και οι ακτινοφυσικοί. 10

11 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Κατανομή δεδομένων επεμβατικών διαδικασιών 11

12 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Αξιολόγηση της απόδοσης/χρήσης συστημάτων Πραγματοποιήθηκε αξιολόγηση 30 συστημάτων ως προς τις εξής παραμέτρους: ρυθμός δόσης κατά την ακτινοσκόπηση και δόση/frame (CINE) στην είσοδο ομοιώματος νερού πάχους 20 cm Απεικονιστική (Low Contrast Sensitivity LCS, High Contrast Resolution - HCR) Ακρίβεια μετρητών KAP 12

13 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Μετρήσεις Δόσης Γεωμετρία PA projection Μετρήσεις χωρίς zoom (20-25 cm FoV) και με zoom (στα cm FoV) Συνιστάται η χρήση θαλάμου ιοντισμού 90 cm 60 cm International Atomic Energy Agency (2007) Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice. Technical Reports Series 457, IAEA, Vienna 13

14 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Αποτελέσματα 90 CA - Mean DAP values per center Gy cm

15 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Αποτελέσματα 300 PCI - Mean DAP values per center Gy cm

16 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία 250 RFCA - Mean DAP values per center 200 Gy cm PMI - Mean DAP values per center Gy cm

17 mgy/min Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία 120,00 100,00 Αποτελέσματα Fluoroscopy - Phantom entrance dose rate FoV FoV 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 A1 A2 B1 B2 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 E1 F1 G1 H1 H2 H3 H4 I1 I2 I3 K1 L1 L2 L3 L4 M1 17

18 Εθνικά ΔΕΑ στην Επεμβατική Καρδιολογία Προτεινόμενα εθνικά ΔΕΑ Άλλες μελέτες 1.CA: 50 Gycm 2, PCI: 125 Gycm CA: Gycm 2 PTCA: Gycm PMI: 38 Gycm 2, 27 Gycm 2 1. ΙΑΕΑ (2009) Establishing Guidance Levels in X Ray Guided Medical Interventional Procedures: A Pilot Study. Safety Reports Series No. 59, IAEA, Vienna. 2. Neofotistou V et al. (2003) Preliminary reference levels in interventional cardiology. Eur Radiol 13: Padovani R et al. (2008) Reference levels at European level for cardiac interventional procedures. Radiat Prot Dosimetry 129: Aroua A et al. (2004) Adult reference levels in diagnostic and interventional radiology for temporary use in Switzerland. Radiat Prot Dosimetry 111: Hart D et al. (2002), Doses to patients from medical X-ray Examinations in the UK 2000 Review, NRPB-W14 edition, National Radiation Protection Board, Chilton. 18

19 ΔΕΑ στην Επεμβατική Ακτινολογία Συμπεράσματα Υπάρχουν (μεγάλα;) περιθώρια βελτιστοποίησης στις διαδικασίες επεμβατικής ακτινολογίας Αυτή μπορεί να επιτευχθεί είτε βελτίωση των κλινικών πρακτικών είτε με διαμόρφωση των ρυθμίσεων των συστημάτων που χρησιμοποιούνται κατά τις εξετάσεις Μελλοντική δουλειά Θέσπιση εθνικών ΔΕΑ για εξετάσεις ΕΑ πλην των καρδιακών Θέσπιση παιδιατρικών ΔΕΑ στην ΕΑ Αναθεώρηση των ΔΕΑ λαμβάνοντας υπόψη αριθμό frames, πολυπλοκότητα των διαδικασιών, παθολογία ασθενούς, BMI ασθενούς European Radiology (Accepted for Publication) REFERENCE LEVELS AND PATIENT DOSES IN INTERVENTIONAL CARDIOLOGY PROCEDURES IN GREECE George Simantirakis, Christina Koukorava, Maria Kalathaki, Christos Pafilis, Ioannis Kaisas, Sotirios Economides, Costas J. Hourdakis, Vassiliki Kamenopoulou and Evaggelos Georgiou 19

20 Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας Τ. Θ Αγία Παρασκευή 15310, Αθήνα T: F: E: facebook.com/eeaegr twitter.com/#eeaegr 20