Eνδοκαρδίτιδα Δημήτριος Α. Βασιλόπουλος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Eνδοκαρδίτιδα Δημήτριος Α. Βασιλόπουλος"

Αγαθάγγελος Γερμανός
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Eνδοκαρδίτιδα Δημήτριος Α. Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 Περίπτωση 70 χρ. με ιστορικό πολυαρθραλγιών και εμπυρέτου (έως 39 0 C) συνοδευόμενου από ρίγος από μηνός Συστολικό φύσημα στη περιοχή ακρόασης αορτικης (Ι-ΙΙ/VI) Εργαστηριακός έλεγχος - Ηb/Hct = 9.2/27.8 % - WBC = (Π 82, Λ 11 ) - TKE = 66 mm/h - CRP = 138 mg/l (< 5)

3 Περιστατικό #1 Ενδοκαρδίτιδα αορτικής βαλβίδας

4 Eνδοκαρδίτιδα: Ταξινόμηση Γηγενείς (Native) Προσθετικές 7-25% Νοσοκομειακή ενδοκαρδίτιδα 10-20% Ενδοκαρδίτιδα σε IVDUs

5 Eνδοκαρδίτιδα: Επιδημιολογία 2-6/100,000 ασθενείς-έτη Μέση ηλικία: χρ. : = ~2:1 Προδιαθεσικοί παράγοντες - ΙVDU ( /100,000 ασθ./έτη) - Υποκείμενη βαλβιδική νόσος (ρευματικός πυρετός, πρόπτωση μιτροειδούς, εκφύλιση βαλβίδων) - Προσθετικές (βαλβίδες, ενδαγγειακοί καθετήρες, βηματοδότης) - Κακή υγιεινή στόματος - Αιμοκάθαρση - Σακχαρώδης διαβήτης - HIV

6 Bacteremia Eνδοκαρδίτιδα: Παθογένεση

7 Eνδοκαρδίτιδα: Εκβλαστήσεις

8 Eνδοκαρδίτιδα: Εκβλαστήσεις

9 Eνδοκαρδίτιδα: Παθοφυσιολογία Ενδοκαρδίτιδα Βακτηριαιμία Έκκριση κυτταροκινών Βλάβη της βαλβίδας Εμβολικά επεισόδια Δημιουργία ανοσο- (ξενιστής) συμπλεγμάτων Κλινικές εκδηλώσεις

10 Eνδοκαρδίτιδα: Κλινικές εκδηλώσεις Συμπτώματα % Σχόλια Πυρετός 80-95% Μπορεί να λείπει σε: ηλικιωμένους ασθενείς, ΣΚΑ, ΧΝΑ, προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών Μυαλγίες/αρθραλγίες Οσφυαλγία Μη ειδικές εκδηλώσεις: - Φρίκια - Ιδρώτες - Καταβολή

11 Eνδοκαρδίτιδα: Σημεία Σημεία % Σχόλια Φύσημα 85% %: Νέο ή αλλαγή προυπάρχοντος φυσήματος Δερματικές εκδηλώσεις 10-40% - Πετέχειες 20-40% - Υπονύχιες αιμορραγίες 15% - Οζία Osler 10-25% - Βλάβες Janeway <10% Σπληνομεγαλία 0-60% Νευρολογικές εκδηλώσεις 20-40% - AEE, διαταραχές όρασης Οφθαλμικές εκδηλώσεις - Κηλίδες Roth <5%

12 Eνδοκαρδίτιδα: Σημεία Πετέχειες Οζία Πετέχειες Osler

13 Eνδοκαρδίτιδα: Σημεία Υπονύχιες αιμορραγίες (splinter hemorrhages) Βλάβες Janeway

14 Eνδοκαρδίτιδα: Σημεία Κηλίδες Roth Πετέχειες επιπεφυκότων

15 Eνδοκαρδίτιδα: Εργαστηριακά ευρήματα Ευρήματα % Αναιμία χρονίας νόσου 50-90% Λευκοκυττάρωση 20-66% ΤΚΕ % Μικροσκοπική αιματουρία 50-70% RA-test (+) 40-50%

16 Eνδοκαρδίτιδα: Βασικές διαγνωστικές εξετάσεις Καλλιέργειες αίματος Υπερηχογράφημα καρδιάς 3-5 ζεύγη καλλιεργειών αίματος με διαφορά 1 ώρα το 1ο 24ωρο Διαθωρακικό Ευαισθησία: 60-75% Διοισοφάγειο Ευαισθησία: >95% <5%: Αρνητικές 35%: Ασθενείς με προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών

17 Eνδοκαρδίτιδα: Υπερηχογράφημα καρδιάς

18 Eνδοκαρδίτιδα: Επιπλοκές Άμεση βλάβη Εμβολικά Λοιμώξεις σε Ανοσολογικά βαλβίδων φαινόμενα άλλα όργανα φαινόμενα Απόστημα Καρδιακή ανεπάρκεια Πνεύμονες (δεξιές κοιλότητες) Δέρμα Νεφροί (αποστήματα, έμφρακτα) Οστεομυελίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλικό απόστημα Σπειραματονεφρίτιδα Αρθραλγίες/ αρθρίτιδα Σπλήνας ΚΝΣ (ΑΕΕ)

19 Διαγνωστικά κριτήρια (τροποποιημένα Dukes) ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Θετικές καλλιέργειες αίματος α. Τυπικοί μικροοργανισμοί από 2/2 ξεχωριστές κ/ες αίματος (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK, Staph. aureus, Enterococci) β. Βακτηριαιμία ( 2 κ/ες με διαφορά >12h ή 3/4 κ/ες αίματος με διαφορά 1h) γ. Θετική κ/α ή IgG > 1/800 (φάσης Ι) για Coxiella burnetti Προσβολή ενδοκαρδίου α. Νέο φύσημα ανεπάρκειας βαλβίδας β. Υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια ΣΙΓΟΥΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (Definite) 2 Mείζονα ή 1 μείζων + 3 ελάσσονα ή 5 ελάσσονα ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Προδιάθεση (καρδιακή βλάβη/ivdu) Πυρετός ( 38 0 C) Αγγειακά φαινόμενα (αρτηριακές εμβολές, σηπτικά πνευμονικά έμβολα, μυκωτικά ανευρύσματα, ενδοκρανιακή αιμορραγία, αιμορραγία επιπεφυκότων, βλάβες Janeway) Aνοσολογικά φαινόμενα (σπειραματονεφρίτιδα, οζία Osler, κηλίδες Roth, RF) Θετικές κ/ες (που δεν πληρούν τα μείζονα κριτήρια) ή ορολογικοί δείκτες λοίμωξης ΑΜΦΙΒΟΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (Possible) 1 μείζων + 1 ελάσσον ή 3 ελάσσονα

20 Eνδοκαρδίτιδα: Aίτια Moreillon P Lancet 2004

21 Eνδοκαρδίτιδα: Aίτια Hoen B et al NEJM 2013

22 Eνδοκαρδίτιδα: Aίτια - Γηγενείς βαλβίδες Σταφυλόκοκκοι - Staph. aureus - Coagulase negative Στρεπτόκοκκοι 90% - Viridans - Others Eντερόκοκκοι Αρνητικές κ/ες ~ 5% Άλλα αίτια ~5 % - Gram - Mύκητες - HACEK

23 Eνδοκαρδίτιδα: Aίτια - Προσθετικές βαλβίδες Πρώιμη (< 2 μήνες) Ενδιάμεση (2-12 μήνες) Όψιμη (>12 μήνες) Coagulase negative staphylococci S. aureus Gram (-) Enterococci Fungi Coagulase negative staphylococci Enterococci S. aureus Fungi Streptococci Streptococci S. aureus Coagulase negative staphylococci Enterococci

24 Eνδοκαρδίτιδα: IVDUs Μέση ηλικία: χρ. Προσβαλλόμενες βαλβίδες: - Τριγλώχινα 50% - Αορτική 25% - Μιτροειδής 20% Μικροοργανισμοί - Staph. aureus 60-70% Moreillon P Lancet 2004

25 Eνδοκαρδίτιδα: Σπάνια αίτια Brucella Coxiella burnetti Bartonella Chlamydia Mycoplasma Legionella T. whipplei HACEK (Gram βακτηρίδια) Haemophilus sp. Actinobacillus Cordiobacterium Eikenella Kingella sp.

26 Eνδοκαρδίτιδα: Θεραπεία Μικρόβιο Θεραπεία Στρεπτόκοκκοι Πενικιλλίνη G γενταμικίνη Σταφυλόκοκκοι - Ευαίσθητοι στη μεθικιλλίνη Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (Οξακιλλίνη) γενταμικίνη - Ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη Βανκομυκίνη γενταμικίνη Oργανισμοί HACEK Κεφτριαξόνη Διάρκεια = 4-6 εβδομάδες

27 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης Ισχυρές ενδείξεις Απειλητική για τη ζωή καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιογενές shock Απόστημα Πιθανές ενδείξεις Εμβολικά φαινόμενα/επιμονή εκβλαστήσεων (παρά τη χορηγούμενη αγωγή) Εκβλαστήσεις > 10 mm Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (heart block) Καταστροφή βαλβίδας Ενδοκαρδίτιδα από μύκητες ACC/AHA Guidelines Bonow RO et al Circulation 2006

28 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης Hoen B et al NEJM 2013

29 Πρόγνωση Θνησιμότητα: 20-25% Εξαρτάται από: - Υπεύθυνο μικρόβιο Pseudomonas/fungi/enterobacteriae > 50% Staph. aureus 25-47% Coxiella burnetti 5-37% Streptococcus viridans 4-16% - Eπιπλοκές (απόστημα/καρδιακή ανεπάρκεια) - Συνυπάρχουσες παθήσεις - Θεραπευτική αγωγή (αντιβιοτική χειρουργική αγωγή)

Σχετικά έγγραφα

ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ. Καθ. Γ. Δαΐκος Α Παθολογική Κλινική Γ.Ν «Λαϊκό»

ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ. Καθ. Γ. Δαΐκος Α Παθολογική Κλινική Γ.Ν «Λαϊκό» ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Καθ. Γ. Δαΐκος Α Παθολογική Κλινική Γ.Ν «Λαϊκό» Ενδοκαρδίτιδα Ετήσια επίπτωση 2-7 περιπτώσεις / 100.000 Συχνότερα προσβάλλεται η μιτροειδής βαλβίδα και ακολουθούν η αορτική και η