Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Δράµας. Κωνσταντινίδης Περικλής Ειδικευόµενος Καρδιολογίας. Παρουσίαση περιστατικού

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Δράµας. Κωνσταντινίδης Περικλής Ειδικευόµενος Καρδιολογίας. Παρουσίαση περιστατικού"

Φώτιος Φλέσσας
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παρουσίαση περιστατικού Όψιµη λοιµώδη ενδοκαρδίτιδα βιολογικής προσθετικής αορτικής βαλβίδας µε συνοδό σπονδυλοδισκίτιδα Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Δράµας Κωνσταντινίδης Περικλής Ειδικευόµενος Καρδιολογίας

2 Προσέγγιση ασθενούς Ασθενής 85 ετών, µε βιολογική προσθετική αορτική βαλβίδα Συµπτώµατα Οσφυαλγία Μέλαινες κενώσεις Δεκατική πυρετική κίνηση άγνωστης έναρξης (λόγω λήψης παυσίπονων αντιπυρετικών) Αδυναµία βάδισης Καταβολή δυνάµεων Ζάλη Δύσπνοιας

3 Ατοµικό ιστορικό προ 5τίας αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας µε βιολογική προσθετική Χρόνια κολπική µαρµαρυγή υπό Apixaban Ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας µέτριου βαθµού ΣΔ2 υπό δισκία Δυσλιπιδιαιµία ΧΑΠ υπό εισπνεόµενα Υποθυρεοειδισµός ΚΥΠ!Προ 2 µήνου οδοντιατρική µικροεπέµβαση µε χηµειοπροφύλαξη µε αµοξικιλλινη

4 1 η εξέταση Ζωτικά :110/50 mmhg, sp02 93%,σφ 85/min,θ =37,5 C Aκρόαση :Μείωση αναπν ψιθυρίσµατος δεξιάς βάσης, ήπιος συριγµός Συστολικό φύσηµα ανεπαρκείας µιτροειδούς (γνωστό) Θετική δακτυλική ΗΚΓ :Κολπική µαρµαρυγή µε LAH (προυπάρχει) ΕCHO (TTE ) καρδιάς : Σταθερά ευρήµατα ( EF 55%, MR µετρίου βαθµού ) Ro θώρακα: Ασαφοποίηση δεξιάς πλευροδιαφραγµατικής γωνίας Εργαστηριακά : Ht 23, Hb 7.5 (προ 15ηµέρου Ht 33 Hb 11!) RCRP 140 (µε κφ όριο 3) D-D 4,4 Ουρία 69 κρεατινίνη 1,1 τροπονίνη 0

5 Παθολογική εκτίµηση IV omeprazole στάγδην IV transamin x4 Μετάγγιση µε RBC X 2 Ampiciline IV 2 η εξέταση στο 8ωρο Συνέχιση µέλαινων κενώσεων Ht 21 Hb 7, ουρία 87,κρεατινίνη 1,1 Αιµοδυναµικά σταθερός µετάγγιση µε RBC Χ 3 + FFP Χ 2 ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ σε 3βαθµιο κέντρο Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού Mallory Weiss και φλεβεκτασιές οισοφάγου απολίνωση φλεβεκτασιών

6 Επάνοδος Σταθεροποίηση Ht ΑΜΚ streptococcus farigius Απύρετος WBC, τριψήφιες ΤΚΕ και CRP Έναρξη moxifloxacin-ceftriaxone iv βάσει αντιβιογράµµατος και ηπαρίνης ΧΜΒ Επιµονή οσφυαλγίας - HRCT α/κ/ο Παρασπονδυλικά αποστήµατα-σπονδυλοδισκίτιδα ΟΜΣΣ

7 - ΜRI επιβεβαίωση

8 Νέες ΑΜΚ άνευ πυρετού streptococcus farigius Βιοψία παρασπονδυλικών αποστηµάτων και καλλιέργεια (-) Υπόνοια ενδοκαρδιτιδας : TTE (-) TOE (-) CT καρδίας (-) Συνέχιση moxif/ceftriaxone για 6 εβδοµάδες Προσωρινή βελτίωση CRP + TKE Εκ νέου επιδείνωση : Απύρετος µε δυσουρικά ενοχλήµατα µε WBC,CRP,TKE: ΑΜΚ (-) Κ/ΟΥΡΩΝ ανάδειξη ENTEROCOCCUS FAECIUM Έναρξη vancomycin για 7 ηµέρες Βάσει αντιβιογράµµατος -ύφεση ΤΚΕ,CRP και συµπτωµάτων Νέες ΑΜΚ και Κ/ΟΥΡΩΝ (-) Εξέρχεται υπό moxifloxacin για 2 µήνες - θεραπεία σπονδυλοδισκίτιδας βάσει οδηγιών -κάλυψη για τη προσθετική βαλβίδα

9 2 η νοσηλεία : Μετά 2µήνου νέο εµπύρετο 38,5C µε εικόνα αρχόµενου οξέος πνευµονικού οιδήµατος 2 ΑΜΚ επί πυρετού Enterococcus faecium! (90% εντεροκοκ Λ.Ε- Enterococcus faecalis και 5 % faecium) Εργ έλεγχος : WBC 13000, CRP 130, TKE 98,Ht 32/Hb 11 Υψηλή υπόνοια λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας Εκ νέου TTE (-) TOE (-) Παραµονή υψηλής κλινικής υπόνοιας για Λ.Ε Έναρξη IV vancomycin και gentamycin βάσει αντιβιογράµµατος για 6 εβδοµάδες. Διαρκής δεκατική πυρετική κίνηση Προσωρινή ύφεση CRP, ΤΚΕ µε υποτροπή στις 7ηµέρες ΑΜΚ και Κ/ΟΥΡΩΝ (-)

εκβλαστήσεων > 10mm max µήκους εξορµούµενες από τις

10 Επιλογή εναλλακτικών απεικονιστικών µεθόδων HR -MSCT καρδίας θώρακα : (+) ελικοειδούς µορφολογίας εικόνα εκβλαστήσεων > 10mm max µήκους εξορµούµενες από τις αορτικές πτυχές και προβάλλουσες εντός της ανιούσας αορτής!

13 TTE (-) TOE (+) Μη διαγνωστική εικόνα πρόσθετου ιστού στη πρόσθια επιφάνεια της προσθετικής βαλβίδας Ελάχιστη ανεπάρκεια της προσθετικής βαλβίδας που δεν προϋπήρχε

16 Διάγνωση όψιµης λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας σε βιολογική προσθετική αορτική βαλβίδα ESC GUIDELINES 2015

17 Επιλογή συντηρητικής αντιµετώπισης Άρνηση από το οικογενειακό περιβάλλον για χειρουργική αντιµετώπιση Φτωχή πρόγνωση λόγω Μεγάλης ηλικίας ΣΔ Ενεργούς εµπυρέτου λοιµώξεως Προσωρινή δοκιµή linezolide 600 mg για 3 εβδοµάδες χωρίς βελτίωση! Παρέµβαση λοιµωξιολόγου by consensus προσθήκη meropenem στο διπλό σχήµα gentamycin-vancomycin Πλήρης ύφεση εµπύρετου,crp, TKE

18 ΛΟΙΜΩΔΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ (PVE) Η PVE αναλογεί ετησίως στο % των Λ.Ε (ισότιµα µηχανικές και βιολογικές) Αντιστοιχεί στο 1-6% όλων των προσθετικών βαλβίδων! 37% των PVE ενοχοποιούνται ενδονοσοκοµειακές λοιµώξεις ή οποιαδήποτε άλλη υγειονοµικού ενδιαφέροντος επαφή του ασθενούς Τεχνητός διαχωρισµός πρώιµες <1χρ από την αντικατάσταση όψιµες 1χρ Wang A et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis! Σηµαντικότερη η συσχέτιση της PVE µε την περιεγχειρητική διαδικασία και το είδος του µικροβίου που ενοχοποιείται Πιο συχνά πρώιµα οι µηχανικές και όψιµα οι βιολογικές

19 Περιεγχειρητική µόλυνση η λοίµωξη αναπτύσσεται συνήθως στη συµβολή µεταξύ δακτυλίου και annulus οδηγώντας σε -περιβαλβιδιδικό απόστηµα -απώλεια πρόσφυσης -ψευδοανεύρυσµα -fistula Στις όψιµες PVE συνήθης εντόπιση στις πτυχές της προσθετικής µε -εκβλαστήσεις -ρήξη πτυχών -διάτρηση Νέα βαλβιδική ανεπάρκεια Μεγάλες εκβλαστήσεις αποφρακτικά και εµβολικά φαινόµενα Μικροβιολογική Σε πρώιµες PVE- Staphylococci, µύκητες και gram (-) βάκιλοι πιο συχνοί Σε όψιµες PVE- παρόµοια µε NVE (Enterococci, oral Streptoc, Strept bovis)

20 Διάγνωση -δυσκολότερη στις PVE -τα τροποποιηµένα κριτήρια κατά DUKE (2015) έχουν 70-80% ευαισθησία στις NVE,µειώνεται στις PVE ειδικά σε πρώιµες -Στις πρώιµες προεξέχει άτυπη κλινική συµπτωµατολογία λόγω µετεγχειρητικών φλεγµονών και εµπυρέτου -U/S και ΑΜΚ βασικά στηρίγµατα στη διάγνωση! Πολύ συχνά ΤΤΕ,TOE,ΑΜΚ αρνητικά (-) -Η διαγνωστική αξία του TTE και TOE µειώνεται σε σύγκριση µε τις NVE 70 50% και 96 90% αντίστοιχα -30% PVE η U/S είναι φυσιολογική περιοριζόµενη από την ακουστική σκίαση ειδικά σε διερεύνηση της πρόσθιας περιαορτικής περιοχής

21 HR CT -ισάξια διαγνωστική δυναµική µε τον U/S στην PVE της ΑoV -ανάδειξη εκβλαστήσεων µε λεπτοµέρειες µεγέθους, σχήµατος, εντόπισης και ανατοµίας της ρίζας και της ανιούσας αορτής -προβολή των περιβαλβιδικών επεκτάσεων µε ανατοµικά στοιχεία των ψευδοανευρυσµάτων, αποστηµάτων, απώλειας πρόσφυσης και επικοινωνιών -πλεονέκτηµα στο χειρουργικό προγραµµατισµό -πιο εφικτή σε κρίσιµους ασθενείς -ανάδειξη εξωκαρδιακών επιπλοκών (αποστήµατα,αρτηριακά έµβολα συνήθως στα ενδοκράνια αγγεία,αιµορραγίες, σηπτικά (µυκωτικά) πνευµονικά έµβολα -follow up Εκβλαστήσεις στην HR CT Απεικόνιση ως σκληρία στη βαλβίδα, ανώµαλη οµοιογενής υπόπυκνη µάζα

22 Θεραπευτικά -η αντιµικροβιακή θεραπεία στη PVE είναι παρόµοια µε τη NVE -εξαίρεση ο Staphyl. aureus που χρήζει 6 εβδοµάδες Χειρουργική θεραπεία -Στη PVE ισχύουν οι ίδιοι κανόνες ριζικής αφαίρεσης κάθε προσβεβληµένου ιστού όπως στις NVE -Συστήνεται κυρίως όταν PVE προκαλεί σοβαρή δυσλειτουργία της βαλβίδας ή καρδιακή ανεπάρκεια. -Στους ασθενείς µε ανεπάρκεια βαλβιδική,µεγάλη εκβλάστηση, απώλεια πρόσφυσης της βαλβίδας, fistula, παραβαλβιδική διαφυγή -Στους HIGH RISK ασθενείς

24 Συµπέρασµα -Δυσκολία στη διάγνωση της ΛΕ ειδικά της PVE -Ανάγκη υψηλής υποψίας σε κλινική υπόνοια ΛΕ και η επιµονή και υποµονή στη διαγνωστική διερεύνηση -Χρησιµότητα εναλλακτικών απεικονιστικών µεθόδων όπως η HR MSCT,να συνοδεύουν το ΤΤΕ και ΤΟΕ -Επιθετική θεραπευτική προσέγγιση -Συνεργασία πολλαπλών ειδικοτήτων (καρδιολόγος,λοιµωξιολόγος,ακτινολογος,µικροβιολόγος,χειρουργός) -Ανάγκη οργάνωσης κέντρου αναφοράς για ΛΕ (οµάδα αντιµετώπισης ΛΕ)

25 Ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Παρουσίαση Ενδιαφέροντος Περιστατικού Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθ. Α. Καραγιάννης Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2012-2013 Παρουσίαση Ενδιαφέροντος Περιστατικού Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας