ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΣΥΝΟΔΕΣ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΜΒΟΛΕΣ ΚΑΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΟΓΩ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΕΛΛΕΙΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΑΜΦΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ 1 ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΣΥΝΟΔΕΣ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΜΒΟΛΕΣ ΚΑΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΟΓΩ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΕΛΛΕΙΜΑΤΟΣ Ευγενία Τσαγκαλίδου1, Παναγιώτης Θεοδώρου1, Γεώργιος Μίσσιας2, Γεώργιος Δρόσος2, ΚωνσταντίνοςΒασιλειάδης1 1Καρδιολογικό Τμήμα-Εξωτερικό Ιατρείο Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων, 2Καρδιοχειρουργικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο «Γεώργιος Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης

2 ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ 2 Γυναίκα 45 ετών παραπέμφθηκε σε εμάς με την υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αορτικής βαλβίδας, η οποία τέθηκε με υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο από εξωτερικό καρδιολόγο. ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ: TTE με αναφερόμενη επιδείνωση προϋπάρχουσας ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας και πιθανή ύπαρξη εκβλαστήσεων αυτής. ΣΥΝΟΔΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ (διάρκειας >3μηνών): Εμπύρετο, με πολλαπλές απροσδιόριστης αιτιολογίας πνευμονικές εντοπίσεις και αντιμετώπιση ως μη ειδικό

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ 3! Γυμνάστρια με πλήρη δραστηριότητα, 2 παιδιά με φυσιολογικό τοκετό! Γνωστό καρδιακό φύσημα, που είχε χαρακτηριστεί «λειτουργικό»! Αναφερόμενη ήπια ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας! Υποθυρεοειδισμός(Hashimoto)ελεγχόμενος υπό αγωγή

4 4 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ Ι

5 4 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ Ι! 02/14: έναρξη με δεκατική πυρετική κίνηση, νυχτερινή εφίδρωση, ξηρός βήχας

6 4 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ Ι! 02/14: έναρξη με δεκατική πυρετική κίνηση, νυχτερινή εφίδρωση, ξηρός βήχας! 03/14: ισχυρό συνεχές θωρακικό άλγος χαμηλά αριστερά παρασπονδυλικά με αιφνίδια εισβολή, για το οποίο της χορηγήθηκε ΜΣΑΦ και τραμανδόλη για 20 ημ.

7 4 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ Ι! 02/14: έναρξη με δεκατική πυρετική κίνηση, νυχτερινή εφίδρωση, ξηρός βήχας! 03/14: ισχυρό συνεχές θωρακικό άλγος χαμηλά αριστερά παρασπονδυλικά με αιφνίδια εισβολή, για το οποίο της χορηγήθηκε ΜΣΑΦ και τραμανδόλη για 20 ημ.! 05/03/14: MRI Θ.Μ.Σ.Σ: Οζώδης εξεργασία στη βάση του ΑΡ. πνεύμονα

8 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ ΙΙ 1 η Αξονική θώρακα

9 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ ΙΙ 1 η Αξονική θώρακα

10 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ ΙΙ 1 η Αξονική θώρακα

11 6 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ ΙΙΙ

12 6 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ ΙΙΙ

13 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ: IV 7 04/14 : επιδείνωση κλινικής εικόνας Υψηλός πυρετός (38,5-39 ο C) Επίμονος ξηρός βήχας Νυχτερινές εφιδρώσεις Απώλεια Σ.Β. περίπου 9 kg από την έναρξη της συμπτωματολογίας.

14 8 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ: V! 3 η CT θώρακα με σκοπό βιοψία (07/04/14) : Εξαφάνιση των εξεργασιών στον πνεύμονα! Εργαστηριακός έλεγχος : Αναιμία : Ht: 32% Ιολογικός, Wright, Widal, RPR, ACE, αυτοαντισώματα,καρκινικοί δείκτες: ΑΡΝΗΤΙΚΑ Δείκτες φλεγμονής: ΘΕΤΙΚΟΙ ΤΚΕ : 58 CRP : 19,4 Ferr. : 253 RF: ΕΝΤΟΝΑ ΘΕΤΙΚΟΣ (91,5)

15 9 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ: VI

16 9 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ: VI

17 9 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΥ: VI! Αντιμετώπιση ως μη ειδικό αυτοάνοσο νόσημα του πνεύμονα ( ρευματολόγος, πνευμονολόγος)! Έναρξη αγωγής με πρεδνιζολόνη: 10mg o.d.! Συνέχιση δεκατικής πυρετικής κίνησης! 1 ο ECHO( 25/04) : Μετρίου βαθμού AR.Χωρίς άλλα ευρήματα.! 2 ο ECHO (20/05) : Υποψία εκβλάστησης AoV, με επίταση της AR. ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΕΜΑΣ!

18 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ι 10! Κλινική εικόνα : Γενική κατάσταση : καλή Απύρετη Αιμοδυναμικά σταθερή Ήπιο συστολικό φύσημα( 1-2/6),3 ο ΜΣΔ, αριστερά παραστερνικά! ΗΚΓ : SR, ατελές RBBB! Α/α τηλεκαρδίας: Μέγεθος-περίγραμμα καρδιάς: κ.φ. Πνευμονικό παρέγχυμα : κ.φ.

19 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΙ 11 Διαθωρακικό ECHO:

20 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΙ 11 Διαθωρακικό ECHO:! Ευμεγέθης εκβλάστηση AV με συνοδό AR μετρίου βαθμού

21 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΙ 11 Διαθωρακικό ECHO:! Ευμεγέθης εκβλάστηση AV με συνοδό AR μετρίου βαθμού! Μικρό μεσοκοιλιακό έλλειμα χαμηλά στο μυώδες διάφραγμα με αριστεροδεξιά διαφυγή και

22 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΙ 11 Διαθωρακικό ECHO:! Ευμεγέθης εκβλάστηση AV με συνοδό AR μετρίου βαθμού! Μικρό μεσοκοιλιακό έλλειμα χαμηλά στο μυώδες διάφραγμα με αριστεροδεξιά διαφυγή και συνοδές ευμεγέθεις & ευκίνητες εκβλαστήσεις, που εκπορεύονταν από το προς τη δεξιά κοιλία στόμιο του.

23 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΙ 11 Διαθωρακικό ECHO:! Ευμεγέθης εκβλάστηση AV με συνοδό AR μετρίου βαθμού! Μικρό μεσοκοιλιακό έλλειμα χαμηλά στο μυώδες διάφραγμα με αριστεροδεξιά διαφυγή και συνοδές ευμεγέθεις & ευκίνητες εκβλαστήσεις, που εκπορεύονταν από το προς τη δεξιά κοιλία στόμιο του.! Οριακή διάταση LV με φυσιολογικό LVEF

24 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO Ι 12

25 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO Ι 12

26 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO ΙΙ 13

27 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO ΙΙ 13

28 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO ΙΙΙ 14

29 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO ΙΙΙ 14

30 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO IV 15

31 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO IV 15

32 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO IV 15

33 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO IV 15

34 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO V 16

35 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO V 16

36 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO VI 17

37 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO VI 17

38 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO VI 17

39 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO VII 18

40 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO VII 18

41 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ECHO 19

42 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ECHO 19

43 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ECHO 20

44 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ECHO 20

45 21 " Με την ανεύρεση του VSD και των εκβλαστήσεων του εξηγείται η πρωταρχική πνευμονική προσβολή με την παρουσία των πολλαπλών σηπτικών πνευμονικών εμβόλων. Το μέγεθος και η κινητικότητα των εκβλαστήσεων αποτελούν τους ισχυρότερους ανεξάρτητους προδιαθεσικούς παράγοντες για εμβολικά επεισόδια. Ασθενείς με εκβλαστήσεις μεγέθους >10mm είναι σε υψηλό κίνδυνο για εμβολικά επεισόδια και ο κίνδυνος αυξάνεται για μεγέθη>15mm και ευκίνητες εκβλαστήσεις.

46 Καλλιέργειες Αίματος 22! 3 sets σε απόσταση >6 ωρών:! Θετικές για streptococcus gordonii

47 Strept.gordonii 23 " Ο strept.gordonii αποτελεί μέλος της ομάδας των strept.viridans,οι οποίοι είναι φυσιολογικοί αποικιστές της στοματικής κοιλότητας. Ο συγκεκριμένος ευθύνεται για τη δημιουργία οδοντικής πλάκας. " O strept.gordonii παράγει μια πρωτεΐνη στην επιφάνεια του, η οποία μιμείται το ινωδωγόνο. Έτσι ενεργοποιείται η συσσώρευση των PLT και η δημιουργία θρόμβων. Οι θρόμβοι αυτοί εγκλωβίζουν τα βακτήρια προστατεύοντας τα από το ανοσοποιητικό σύστημα και από τα αντιβιοτικά, που χρησιμοποιούνται για την καταπολέμηση της λοίμωξης. Αυτή η συσσώρευση των PLT δημιουργεί έδαφος για δημιουργία εκβλαστήσεων στις βαλβίδες της καρδιάς.

48 ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 24

49 ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 24 Υποξεία ενδοκαρδίτιδα AV και VSD, η οποία είχε επιπλακεί με πολλαπλά σηπτικά πνευμονικά έμβολα σε αμφότερους τους πνεύμονες. Διαγνωστικά κριτήρια ( 2 μείζονα): 1. Παρουσία εκβλαστήσεων AV και VSD 2. Θετική καλλιέργεια αίματος: Strept. Gordonii

50 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης.

51 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης. # Αρχικά εμπειρικά (μετά από σύσταση του λοιμωξιολόγου):

52 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης. # Αρχικά εμπειρικά (μετά από σύσταση του λοιμωξιολόγου): γενταμυκίνη (160mgΧ3)+δαπτομυκίνη(700mgX1)

53 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης. # Αρχικά εμπειρικά (μετά από σύσταση του λοιμωξιολόγου): γενταμυκίνη (160mgΧ3)+δαπτομυκίνη(700mgX1)

54 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης. # Αρχικά εμπειρικά (μετά από σύσταση του λοιμωξιολόγου): γενταμυκίνη (160mgΧ3)+δαπτομυκίνη(700mgX1) # Μετά τη λήψη θετικής αιμοκαλλ.(strept.gordonii)

55 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης. # Αρχικά εμπειρικά (μετά από σύσταση του λοιμωξιολόγου): γενταμυκίνη (160mgΧ3)+δαπτομυκίνη(700mgX1) # Μετά τη λήψη θετικής αιμοκαλλ.(strept.gordonii) με βάση το αντιβιόγραμμα :

56 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ι: 25 Με την εισαγωγή: Διακοπή κορτιζόνης και έναρξη αντιβίωσης. # Αρχικά εμπειρικά (μετά από σύσταση του λοιμωξιολόγου): γενταμυκίνη (160mgΧ3)+δαπτομυκίνη(700mgX1) # Μετά τη λήψη θετικής αιμοκαλλ.(strept.gordonii) με βάση το αντιβιόγραμμα : βενζυλοπενικιλλίνη G IV ( 2 εκατ. /4ωρο Χ 6 εβδομάδες)+γενταμυκίνη IV ( Χ 2 συνολικά

57 26 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ :

58 26 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ :

59 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ : 26 ΚΡΙΤΗΡΙΑ:! Μεγάλου μεγέθους εκβλαστήσεις (>10mm) (ΙΑ) : AoV.=22mm VSD=18mm! Συνοδά σηπτικά πνευμονικά έμβολα.(ib)! Σημαντικού βαθμού AR(IIA)

60 27 TEXNIKH : ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

61 27 TEXNIKH : ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ " Εξαίρεση αορτικής βαλβίδας και αντικατάσταση της με μεταλλική προσθετική τύπου ATS No 19

62 27 TEXNIKH : ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ " Εξαίρεση αορτικής βαλβίδας και αντικατάσταση της με μεταλλική προσθετική τύπου ATS No 19

63 27 TEXNIKH : ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ " Εξαίρεση αορτικής βαλβίδας και αντικατάσταση της με μεταλλική προσθετική τύπου ATS No 19 " Εξαίρεση εκβλαστήσεων και σύγκλειση του VSD

64 28

65 28

66 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ 29 $ Ανεπίπλεκτη $ Η ασθενής παρέμεινε απύρετη $ Ομαλοποίηση Δεικτών φλεγμονής : CRP:3,37 0,43, TKE: 23, φεριττίνη:112,9 $ Σταδιακή αποκατάσταση Ht $ Συνέχιση αντιβίωσης με βενζυλοπενικιλλίνη G IV για 2 ακόμα εβδομάδες. $ Διατήρηση του αποτελέσματος 8 μήνες

67 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ECHO 30

68 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ECHO 30

69 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ECHO 30

70 Ανεξάρτητες παράμετροι διαγνωστικής πλάνης στην περίπτωση μας και η σημασία τους 31

71 Ανεξάρτητες παράμετροι διαγνωστικής πλάνης στην περίπτωση μας και η σημασία τους 31 $ Αδιάγνωστο VSD αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα

72 Ανεξάρτητες παράμετροι διαγνωστικής πλάνης στην περίπτωση μας και η σημασία τους 31 $ Αδιάγνωστο VSD αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα

73 Ανεξάρτητες παράμετροι διαγνωστικής πλάνης στην περίπτωση μας και η σημασία τους 31 $ Αδιάγνωστο VSD αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα $ Μη ένταξη της πνευμονικής εμβολής στη Δ.Δ. παρά τους χαρακτήρες του άλγους (αιφνίδια εισβολή, αυτόματο, διαξιφιστικό) απλή CT Θώρακος αντί CT angio αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα.

74 Ανεξάρτητες παράμετροι διαγνωστικής πλάνης στην περίπτωση μας και η σημασία τους 31 $ Αδιάγνωστο VSD αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα $ Μη ένταξη της πνευμονικής εμβολής στη Δ.Δ. παρά τους χαρακτήρες του άλγους (αιφνίδια εισβολή, αυτόματο, διαξιφιστικό) απλή CT Θώρακος αντί CT angio αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα.

75 Ανεξάρτητες παράμετροι διαγνωστικής πλάνης στην περίπτωση μας και η σημασία τους 31 $ Αδιάγνωστο VSD αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα $ Μη ένταξη της πνευμονικής εμβολής στη Δ.Δ. παρά τους χαρακτήρες του άλγους (αιφνίδια εισβολή, αυτόματο, διαξιφιστικό) απλή CT Θώρακος αντί CT angio αδυναμία συσχέτισης πνευμονικών ευρημάτων με Δ. Καρδιά-ενδοκαρδίτιδα. $ Όχι προσεκτική κλινική επανεκτίμηση του καρδιακού φυσήματος (2/6, συστολικό 3 ο -4 ο ΜΣΔ παραστερνικά αρ., όχι μουσικό, σταθερό με τη λήψη θέσης) όχι πλήρους σάρωσης ECHO μη ανεύρεση VSD- εκβλαστήσεων.

76 32 VSD και Ενδοκαρδίτιδα: Δεδομένα και Διχογνωμίες VSD= Η συγγενής καρδιοπάθεια που επιπλέκεται συχνότερα με ενδοκαρδίτιδα (με πιο συνηθισμένα τα μικρά, αιμοδυναμικά ασήμαντα χωρίς ή με συνοδό AR όπως στην περίπτωση μας) Στα VSDs αντιστοιχεί το 30% των ενδοκαρδίτιδων επί συγγενών καρδιοπαθειών. Περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με VSD ανά 1000 patient-years: Κίνδυνος ανάπτυξης ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια ζωής ασθενών με VSD: 12% Σύμφωνα με τις νεώτερες οδηγίες πρόληψης ενδοκαρδίτιδας (Recommendation Class IIa & Level of evidence B or C): $ Tο μη διορθωμένο VSD: Δε θεωρείται υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη βαριάς ενδοκαρδίτιδας και δεν έχει πλέον ένδειξη για προληπτική αντιβίωση κατά τις οδοντιατρικές εργασίες. $ Το συγκλεισθέν ατελώς με patch ή συσκευή VSD: Παραμένει στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, με ένδειξη για προληπτική αντιβίωση. % Το συγκλεισθέν πλήρως VSD: Παραμένει στη κατηγορία υψηλού κινδύνου, με ένδειξη για προληπτική

77 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 33 Το μη διορθωμένο μεσοκοιλιακό έλλειμμα

78 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 33 Το μη διορθωμένο μεσοκοιλιακό έλλειμμα στις νεώτερες οδηγίες προφύλαξης από ενδοκαρδίτιδα έχει εξαιρεθεί από τις καρδιοπάθειες που μπορεί να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα υψηλού κινδύνου και δεν έχει πλέον ένδειξη για προληπτική αντιβίωση κατά τις οδοντιατρικές εργασίες αλλά

79 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 33 Το μη διορθωμένο μεσοκοιλιακό έλλειμμα στις νεώτερες οδηγίες προφύλαξης από ενδοκαρδίτιδα έχει εξαιρεθεί από τις καρδιοπάθειες που μπορεί να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα υψηλού κινδύνου και δεν έχει πλέον ένδειξη για προληπτική αντιβίωση κατά τις οδοντιατρικές εργασίες αλλά δεν παύει να είναι η συγγενής καρδιοπάθεια με τη μεγαλύτερη συχνότητα προσβολής από ενδοκαρδίτιδα, ιδίως όσον αφορά τα μικρά και μη σημαντικά αιμοδυναμικά VSDs, όπως αυτό της περίπτωσης μας.

80 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 33 Το μη διορθωμένο μεσοκοιλιακό έλλειμμα στις νεώτερες οδηγίες προφύλαξης από ενδοκαρδίτιδα έχει εξαιρεθεί από τις καρδιοπάθειες που μπορεί να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα υψηλού κινδύνου και δεν έχει πλέον ένδειξη για προληπτική αντιβίωση κατά τις οδοντιατρικές εργασίες αλλά δεν παύει να είναι η συγγενής καρδιοπάθεια με τη μεγαλύτερη συχνότητα προσβολής από ενδοκαρδίτιδα, ιδίως όσον αφορά τα μικρά και μη σημαντικά αιμοδυναμικά VSDs, όπως αυτό της περίπτωσης μας.

81 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 33 Το μη διορθωμένο μεσοκοιλιακό έλλειμμα στις νεώτερες οδηγίες προφύλαξης από ενδοκαρδίτιδα έχει εξαιρεθεί από τις καρδιοπάθειες που μπορεί να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα υψηλού κινδύνου και δεν έχει πλέον ένδειξη για προληπτική αντιβίωση κατά τις οδοντιατρικές εργασίες αλλά δεν παύει να είναι η συγγενής καρδιοπάθεια με τη μεγαλύτερη συχνότητα προσβολής από ενδοκαρδίτιδα, ιδίως όσον αφορά τα μικρά και μη σημαντικά αιμοδυναμικά VSDs, όπως αυτό της περίπτωσης μας. Η άγνοια της ύπαρξης του VSD ή η αδυναμία ανίχνευσης του μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση της διάγνωσης, με αποτέλεσμα την εξέλιξη της ενδοκαρδίτιδας και την αναβάθμιση της από χαμηλού σε υψηλού κινδύνου.

82 Γενικό Νοσοκομείο «Γεώργιος Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης

83 ΤΕΛΟΣ 35

84 ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ 36 $ Η παραπλανητική φύση της υποξείας ενδοκαρδίτιδας. $ Η σημασία της λήψης καλού ιστορικού και της κλινικής εξέτασης. $ Η σημασία της λεπτομερούς και συστηματικής υπερηχοκαρδιογραφικής διερεύνησης, με πλήρη σάρωση επί καρδιακού φυσήματος. $ Η υπενθύμιση της σημασίας του ελέγχου της Δεξιάς καρδιάς στην αιτιολογική

85 Η παραπλανητική φύση της ενδοκαρδίτιδας 37 " Η κλινική εικόνα ποικίλλει, ανάλογα με τον παθογόνο μικροοργανισμό, με την παρουσία ή μη προϋπάρχουσας καρδιακής νόσου καθώς και τη συνύπαρξη άλλων παθολογιών. " Μπορεί να εμφανιστεί ως μία οξεία, ραγδαίως εξελισσόμενη λοίμωξη, αλλά και ως μία υποξεία ή χρόνια ασθένεια, με δεκατική πυρετική κίνηση και μη ειδική συμπτωματολογία, που μπορεί να διαλάθει της σωστής διάγνωσης για μεγάλο χρονικό διάστημα.

86 Η παραπλανητική φύση της ενδοκαρδίτιδας 37 " Η κλινική εικόνα ποικίλλει, ανάλογα με τον παθογόνο μικροοργανισμό, με την παρουσία ή μη προϋπάρχουσας καρδιακής νόσου καθώς και τη συνύπαρξη άλλων παθολογιών. " Μπορεί να εμφανιστεί ως μία οξεία, ραγδαίως εξελισσόμενη λοίμωξη, αλλά και ως μία υποξεία ή χρόνια ασθένεια, με δεκατική πυρετική κίνηση και μη ειδική συμπτωματολογία, που μπορεί να διαλάθει της σωστής διάγνωσης για μεγάλο χρονικό διάστημα.

87 Η παραπλανητική φύση της ενδοκαρδίτιδας 37 " Η κλινική εικόνα ποικίλλει, ανάλογα με τον παθογόνο μικροοργανισμό, με την παρουσία ή μη προϋπάρχουσας καρδιακής νόσου καθώς και τη συνύπαρξη άλλων παθολογιών. " Μπορεί να εμφανιστεί ως μία οξεία, ραγδαίως εξελισσόμενη λοίμωξη, αλλά και ως μία υποξεία ή χρόνια ασθένεια, με δεκατική πυρετική κίνηση και μη ειδική συμπτωματολογία, που μπορεί να διαλάθει της σωστής διάγνωσης για μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι ασθενείς επισκέπτονται άλλες ειδικότητες και άλλ διαγνώσεις τίθενται όπως χρόνια λοίμωξη, ρευματο αυτοάνοσο νόσημα ή κακοήθεια.

88 38 Σωστή κλινική εξέταση- Υπερηχοκαρδιογραφική Διερεύνηση $ Ένα αιμοδυναμικά ασήμαντο αλλά αδιάγνωστο μικρό μεσοκοιλιακό έλλειμμα ήταν η βασική αιτία για την καθυστερημένη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας. $ Η εντόπιση του ήταν δυνατή, αν το ήπιο συστολικό φύσημα με τους οργανικούς χαρακτήρες, φυσηματώδες, στο 3 ο ΜΣΔ παραστερνικά αριστερά οδηγούσε σε λεπτομερή υπερηχοκαρδιογραφική σάρωση της καρδιάς VS λήψη σταθερών κλασσικών τομών.

89 39 ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ 1) Σημασία της αξιολόγησης της Δεξιάς καρδιάς στα πλαίσια ελέγχου πνευμονικής νόσου Στην περίπτωση μας η αδυναμία ανίχνευσης ενός αιμοδυναμικά ασήμαντου μεσοκοιλιακού ελλείμματος: $ Εμπόδισε την αναγνώριση των ευρημάτων των πνευμόνων, ως επιπλοκής του ελλείμματος και το συσχετισμό τους με την πρωτοπαθή μολυσματική εστία της Δεξιάς καρδιάς. % Οδήγησε σε λανθασμένη διάγνωση πρωτοπαθούς πνευμονικής νόσου και επιβαρυντική για την πραγματική νόσο θεραπεία (κορτιζόνη). $ Απείλησε την έκβαση της νόσου καθυστερώντας τη σωστή διάγνωση και θεραπεία.

90 40 ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ 2) Επιβεβαιώνεται η ορθότητα της μετατόπισης του κέντρου βάρους στις νεώτερες οδηγίες για την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας από τους κινδύνους των βραχείας διάρκειας παρεμβατικών πράξεων στους μακράς διάρκειας Σύγχρονες οδηγίες: Στην περίπτωση μας: $ Δεν προηγήθηκε παρεμβατική πράξη αλλά υπήρχαν τερηδονισμένα δόντια για εξαγωγή. $ Το ενεχόμενο μικρόβιο είναι γνωστός αποικιστής της στοματικής κοιλότητας με χαρακτηριστικές ιδιότητες, που ευνοούν την ανάπτυξη εκβλαστήσεων και την αντοχή τους στη θεραπεία με αντιβιοτικά. $ Η εντόπιση των εκβλαστήσεων έγινε στις προβλεπόμενες σύμφωνα με τους παραδεδεγμένους μηχανισμούς θέσεις,τόσο του μεσοκοιλιακού διαφράγματος,όσο και της αορτικής βαλβίδας.

91 ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ 41 $ Ανάγκη προσεκτικής και μεθοδικής διαγνωστικής διερεύνησης των φυσημάτων. Η αδυναμία ανίχνευσης του ελλείμματος, τόσο στο απώτερο παρελθόν, όσο και μετά την έναρξη της νόσου στάθηκε η κύρια αιτία της καθυστέρησης της σωστής διάγνωσης. $ Ο έλεγχος της Δεξιάς καρδιάς ειδικότερα είναι απαραίτητο συμπλήρωμα στη διαγνωστική διερεύνηση πνευμονικών κλινικών συνδρόμων.

92 42

93 43

94 44

95 45

96 Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα 46 " Απλά ελλείματα όπως ASD και συγγενείς παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας ελοχεύουν μικρό κίνδυνο για ενδ. " Σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες αυξάνουν τον κίνδυνο ενδ. Π.χ: η ύπαρξη VSD με συνοδό AR εγκυμονεί υψηλότερο κίνδυνο ενδ. " Η ενδοκαρδίτιδα της (ΔΕ) καρδιάς είναι συχνότερη στις συγγενείς καρδιοπάθειες " Η θνητότητα:4-10% " Η χειρουργική αντιμετώπιση των συγγενών καρδιοπαθειών μειώνει τον κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας

97 Indications for echocardiography in suspected infective endocarditis. Gould F K et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;jac.dkr The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

98 Criteria for consideration and investigation of possible infective endocarditis. Gould F K et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;jac.dkr The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

99 Cardiac conditions considered to increase a patient's risk of developing infective endocarditis, i.e. at risk heart valve lesions.5. Gould F K et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;jac.dkr The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

100 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ 50 Προσθετικές βαλβίδες Προηγούμενα επεισόδια ενδοκαρδίτιδας Σύνθετα συγγενή καρδιακά ελλείματα Χρήστες i.v. Ναρκωτικών Ενδοκαρδιακοί καθετήρες