ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ AIDS ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β ΣΤΟΝ. :Σο φία Κτενίδου - Καρτάλη. από τα οποία κινδυνεύει κάθε εργαζόμενος

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 1994; 2: ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ AIDS ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β ΣΤΟΝ ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΧΩΡΟ :Σο φία Κτενίδου - Καρτάλη Το σύνδρομο της επίκτητης ανοσολο γικής ανεπάρκειας (AIDS) και η ηπ ατίτιδα Β αποτελούν νοσήματα, από τα οποία κινδυνεύει κάθε εργαζόμενος στο Νοσοκομείο, ο οποίος έρχε ται σε επαφή με το αίμα και τα προϊόντα του καθώς και με άλλα βι ολογικά υγρά, που περιέχουν τους αντίστοι-χους ιούς. Η ενημέρωση για τους τρόπους με τους οποίους μεταδίδονται τα νοσήματα αυτά, βοηθούν τους εργαζόμε νους να παίρνουν τις κατάλληλες προφυλάξεις κατά την πρακτική άσκη ση της εργασίας τους. Η ψυχολογία υστερίας και πανικού που αναπτύχθηκε στους εργαζόμενους στο χώρο της υγείας από την επιδημία του AIDS, είχε ως αποτέλεσμα οι εργαζόμενοι να δείχνουν απαράδεκτη συμπεριφορά, η οποία όχι σπάνια, έφθανε στην άρνηση εκτέλεσης του καθήκοντος. Η βελτίωση των γνώσεων και η ενημέρωση για τους τρόπους προφύλαξης βοήθησαν το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό να συνειδητοποιήσει οτι ο κίνδυνος για τους εργαζόμενους είναι ελάχιστος, με αποτέλεσμα να αυξάνε ται ο αριθμός των νοσηλευτών υγείας που ασχολείται με την περίθαλψη και φροντίδα των αρρώστων αυτών. Και ενώ η ανησυχία για την ΗΙVλοίμωξη είναι μεγάλη μεταξύ των εργαζομένων, δεν παρατηρείται η ανά λογη ανησυχία για τον κίνδυνο λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδος Β, ο οποίος είναι δυνατόν να μεταδοθεί όπως και ο HIV. Θα μπορούσε να λεχθεί μάλιστα ότι υπάρχει παράλογη αδιαφορία και αμέλεια του ιατρονοσηλευτικού προσω πικού, η οποία φαίνεται από την άρνηση του να εμβολιασθεί με το εμβόλιο της ηπατίτιδος Β. Πρέπει να τονιστεί ότι η ηπατίτιδα από τον ιό HBV αποτελεί σοβαρό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας, που δύσκολα θα αντιμετωπιστεί λόγω του μεγάλου επιπολασμού και της μεγάλης διάρκειας των ασυμπτωματικών φορέων. Παρά του ότι η επιδημιολογία του AIDS είναι ίδια με την επιδημιολογία της ηπατίτιδος Β, το AIDS είναι λί γότερο μολυσματικό από την ηπατίτιδα Β. Ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV σ' ένα νοσηλευτή μετά από ενδοδερμική έκθεση σε μολυσμένο αίμα, είναι 100 φορές μικρότερος (0.3 %) από τον κίνδυνο μετάδοσης του HBV μετά από ενδοδερμική έκθεση σε θετικό HbeAg αίμα (30% περίπου). 'Ο HIV έχει απομονωθεί με καλλιέργεια από πολλά βιολογικά υγρά του σώματος, όπως αίμα, σπέρμα, κολπικές και τραχηλικές εκκρίσεις, σάλιο, δάκρυα, ιδρώτα, αρθρικό υγρό και γάλα. Εν τούτοις μόνο το αίμα, το σπέρμα, οι κολπικές και τραχηλικές εκκρίσεις έχουν ενοχοποιηθεί για τη μετάδοση του ιού. Ολα τα υγρά του σώματος συμπεριλαμβανομένου του πύου, υγρών δια-

2 56 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994 φόρων κοιλοτήτων (πλευριτικό υγ.ρό και εγκεφαλονωτιαίο) που μπορεί να περιέχουν αίμα ή λευκά αιμοσφαίρια, μπορούν να θεωρούνται μολυσματικά για το HIV. Δεν υπάρχει ένδειξη για μετάδοση του HIV μέσω της αναπνευστικής ή γαστρεντερικής οδού, από τυχαία επαφή με άτομο που έχει AIDS, με τη χειραψία, την αναπνοή, το βήχα, το φτέρνισμα, ιδρώτα, δάκρυα και σε οποιοδήποτε περιβάλλον (οικογενειακό, κοινωνικό, εργασιακό, σχολικό ή τις φυλακές).1.2.j Επίσης δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο HIV μεταδίδεται με τον αέρα, νερό, τρόφιμα, έντομα, χρήση σκευών φαγητού και ποτηριών ή άλλων αντικειμένων, όπως τηλεφωνικές συσκευές, δημόσιες τουαλέτες, πισίνες ή μέσα μαζικής μεταφοράς. Μέχρι σήμερα χιλιάδες άτομα έ χουν εκτεθεί επαγγελματικά στον HIV αλλά η συχνότητα μόλυνσης είναι εξαιρετικά Οι λιγοστές χαμηλή. περιπτώσεις μετάδοσης του ΗΙV στο νοσηλευτικό προσωπικό, που έχουν αναφερθεί, υπήρξαν αποτέλεσμα παρεντερικής έκθεσης σε αίμα ή άλλα υγρά ασθενούς μολυνθέντος με τον HIV ύστερα από τρύπημα βελόνας ή κόψιμο από μαχαιρίδιο ή άλλο αιχμηρό εργαλείο μολυσμένο με αίμα ασθενούς, που αποτελεί τον αποκλειστικό, σχε,μν τρόπο μόλυνσης.4 Αρκετές φορές το τρύπημα της βελόνας γίνεται κατά τη διάρκεια της αιμοληψίας ή κατά την κάλυψη της βελόνας με τη θήκη της. Ο κίνδυνος μόλυνσης με HIV μετά από τρύπημα βελόνας είναι λιγότερος του 1%.s. Αλλος τρόπος μόλυνσης είναι η έκθεση των βλεννογόνων του στόματος, μύτης, επιπεφυκότων σε αίμα ή άλλα υγρά, από εκτίναξη σταγονιδίων ή εκτόξευση αίματος κατά τη διάρκεια επεμβατικών διαδικασιών ή κατά την ώρα του τοκετού, ιδίως όταν το προσωπικό χειρίζεται τον πλακούντα και το νεογνό. Η συχνότητα ορομετατροπής μετά έκθεση των βλεννογόνων είναι πολύ χαμηλότερη απο αυτή της ενδοδερμικής έκθεσης και έχει υπολογιστεί σε 0,4 %. 6 Επίσης η. έκθεση του δέρματος των εργαζομένων, το οποίο φέρει αμυχές, ανοικτές πληγές ή πάσχει από δερματίτιδα, σε μεγάλες ποσότητες μολυσμένου αίματος, αποτελεί τρόπο μόλυνσης. Ο κίνδυνος απόκτησης της ΗΙV λοίμωξης, με τους τελευταίους τρόπους έκθεσης, είναι πολύ μικρός. Ο κίνδυνος μόλυνσης από παρεντερική έκθεση εξαρτάται από, α) την ποσότητα αίματος στην οποία εκτέθηκε ο εργαζόμενος και β) τη μολυσματι κότητα του ασθενούς. Παρά του ότι ο HIV μπορεί να υπάρχει σε συμπτω ματικά αλλά και ασυμπτωματικά άτομα, τελευταίες μελέτες δείχνουν ότι τα άτομα με συμπτωματικό AIDS ή σε προχωρημένο στάδιο της ΗΙVλοίμωξης είναι περισσότερο μολυσματικά. Περισσότερο επικίνδυνη έχει αποδειχθεί η ενδοδερμική έκθεση για την οποία η συχνότητα ορομετατροπής έχει υπολογιστεί σε 2-7%.6 Στις περιπτώσεις αυτές η ορομετατροπή γίνεται μετά 6 εβδομάδες, 3,6 και 12 μήνες.7 Παρά του ότι τέτοια ατυχήματα συμβαίνουν αρκετά συχνά στο νοση λευτικό περιβάλλον, πολύ σπάνια οδήγησαν σε λοίμωξη του νοσηλευτικού προσωπικού από τον HIV. Ο κίνδυνος λοίμωξης του ιατρονο σηλευτικού προσωπικού και του προ -

3 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, σωπικού των Εργαστηρίων προέρχεται κυρίως από τη μόλυνση των χεριών ή των βλεννογόνων με μολυσμένο αίμα ή άλλα σωματικά υγρά. 8 Τα χέρια θεωρούνται μολυσμένα πριν και μετά την επαφή με τον ασθενή ή τα μολυσμένα αντικείμενα. Γι' αυτό είναι απαραίτητο το πλύσιμο των χεριών πριν και μετά τη νοσηλεία του αρρώστου, ανεξάρτητα από τη χρήση ελαστικών γαντιών. Σε καμμιά περ ίπτωση δεν πρέπει να θεωρηθεί ότι η χρήση των γαντιών αντικαθιστά το πλύσιμο των χεριών. Η μόλυνση των χεριών είναι απο τέλ εσμα τυχαίου τραυματισμού από βελόνες και αιχμηρά αντικείμενα και την επαφή με μολυσμένο υλικό που χύνεται ή διασκορπίζεται. Τα τυχαία συμβάματα αποτελούν και τον αποκλειστικό τρόπο προσβολής του προσωπ ικού και συχνά συμβαίνουν κατά την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών. Σπασμένα σωληνάρια ή άλλα γυάλινα αντικείμενα δεν θα πρέπει να πιάνονται με τα χέρια. Για την απομάκρυνση τους χρειάζεται ειδική μέριμνα. Τα ατυχήματα μπορεί να συμβούν κατά την μετάγγιση, την αιμοληψία, τη μεταφορά και αποστολή των προς εξέταση δειγμάτων αίματος, όταν το εξωτερικο τοίχωμα έχει μολυνθεί με αίμα. Η μόλυνση του σωληναρίου μπορεί να συμβεί από μη ασφαλή πωματισμό του σωληναρίου ή από σπάσιμο του γυάλινου σωληναρίου ή από την τοποθέτηση του σε μη ασφαλείς θήκες μεταφοράς. Κίνδυνος μόλυνσης μπορεί επίσης να υπάρξει από τη δημιουργία aerosols κατά τη φυγοκέντρηση σωλη ναρίων ή κατά την ισχυρή ανακίνηση αυτών κ.λ.π. Επίσης κίνδυνος μόλυνσης μπορεί να προέλθει από επιφάνειες εργασίας, πάγκους ή τραπεζίδια μολυσμένα με αίμα ή άλλα υγρά. Ακόμη ο χειρισμός και η διάθεση μολυσματικού υλικού και αποβλήτων μπορούν να αποτελέσουν πηγές μόλυνσης και πρέπει να τύχουν ιδιαίτε ρης προσοχής. Το μολυσματικό υλικό περιλαμβάνει τον ιατρικό εξοπλισμό (καθετήρες, χειρουργικά εργαλεία, ενδοσκόπια κ.λ.π.) ο οποίος πρέπει να θεωρείται μολυσματικός και σαν τέτοιος πρέπει να αντιμετωπίζεται. Συνοψίζοντας, θα μπορούσαμε να πούμε ότι κίνδυνος μόλυνσης των εργαζομένων υπάρχει κατά τη συλλογή και μεταφορά των δειγμάτων, την ερ γαστηριακή ορολογική και ιστολογική μελέτη των HIV και HBV, κατά τη διεξαγωγή επεμβατικών διαδικασ ιών, τη φροντίδα καθαριότητας και συντήρησης, της αποκομιδή απορριμάτων και την αποστολή δειγj.ιάτων σε άλλα κέντρα. Κίνδυνος μόλυνσης υπάρχει επίσης και κατά τις μεταθανάτιες διαδικασίες. θα πρέπει να αναφερθεί ότι και το προσωπικό των Πρώτων Βοηθειών είναι ομάδα εργαζομένων που αντιμετωπίζει τον κίνδυνο λοίμωξης. Συχνά αναγκάζεται να προσφέρει ανάνηψη στόμα με στόμα ή να αντιμετωπίσει ασθενείς που αιμορραγούν. Επομένως, στο χώρο εργασίας κινδυνεύουν από τους HIV και HBV και θα πρέπει να παίρνουν τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης που προτείνονται από την Κεντρική Επιτροπή Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ) 9, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, οι εργα-

4 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔ Ε ΙΑ 2, 1994 ζόμενοι στα ιατρικά διαγνωστικά και ερευνητικά εργαστήρια, οι χειρουργόί, οδοντίατροι, γυναικολόγοι, το βοηθητι κό προσωπικό καθαριότητας, αποκομιδής απορριμάτων, οι μεταφορείς δ ειγμάτων μέσα και έξω από το Νοσοκομείο. Ενδιαφέρον είναι να δούμε τα στατιστικά στοιχεία που αναφέρουν οι Ρουμελιώτου και συν για τις συν θήκες έκθεσης στο HIV νοσηλευτικού προσωπικού κατά την εξάσκηση των καθηκόντων του. Στη διεθνή βιβλιογραφία είχαν αναφερθεί μέχρ ι την , 53 άτομα με βεβαιωμένη επαγγελματική μετάδοση και ανάπτυξη λοίμωξης. Στην Ελλάδα, από το 1990 μέχρι το Σεπτέμβριο 1993, 56 άτομα έχουν εκτεθεί στον HIV. Στα άτομα αυτά από το επιδημιο λογικό δελτίο που αφορούσε τον τόπο, τρόπο και συνθήκες έκθεσης, βρέθηκε ότι, το 69,6% αφορούσε γυναίκες. Το μεγαλύτερο ποσοστό (48,2%) των εκτ ε θέντων αφορούσε γιατρούς, το 32, 1 % νοσηλευτές, το 14,3% τεχνολόγους και το 5,4% άλλους εργαζόμενους. Το 42,8% των συμβάντων παρατηρήθηκε σε θαλάμους νοσηλείας, 16,1 % σε χει ρουργεία και 12,% στα εξωτερικά ιατρεία. Οσον αφορά τον τρόπο έκθεσης των εργαζομένων σε χώρους φροντίδας υγείας στο HIV, το 53,6% ανα φέρε ι τρύπημα με βελόνα που ε ίχε χρησιμοποιηθεί είτε για αιμοληψία ε ίτε για θεραπεία ασθενούς, 7,8% αναφέρουν κόψιμο με νυστέρι ή άλλο αιχ μηρό αντικείμενο, 3,6% αναφέρουν έκθεση βλεννογόνου του στόματος ή οφθαλμών με αίμα, ενώ 25,0% αναφέρουν επαφή δέρματος με λύση της συνεχείας του. Από τους εκτεθέντες 85,7% δέχθηκαν, ότι οι ίδιοι ήταν υπεύθυνοι για την έκθεση, είτε γιατί επανατοποθέτησαν τη θήκη της βελόνας ε ίτε βιαζόταν λόγω φόρτου εργασίας. Άλλη φορά α ιτία της έκθεση ήταν κάποια κίνηση του ασθενούς ή κάποιου άλλου συναδέλφου. 85,7% ανέφεραν ότι είχαν εκτεθεί σε αίμα HIV/AIDS ασθενών, ενώ ο ι υπόλοιποι σε άλλα βιολογικά υγρά. Το 37,5% των εκτεθέντων χρησιμοποιούσαν γά ντια κατά τη στιγμή της έκθεσης. Η παρακολούθηση για 12 μήνες που ολοκληρώθηκε σε 28 άτομα έδειξε ότι κανένα άτομο δεν παρουσ ί ασε ορομετατροπή. Οι εργαζόμενοι στους χ ώ ρους υγείας και στη χώρα μας εκτίθενται στο HIV κατά την εξάσκηση των καθηκόντων τους. Γι' αυτό η συνεχής εκπαίδευση του προσωπικού, η συστηματική λήψη μέτρων προφύλαξης όπως και η σωστή νοσηλευτ ική φροντίδα μπορούν να διαφυλάξουν το προσωπικό στο χώρο εργασίας και να βελτιώσουν την ποιότητα της παρεχόμενης νοσηλείας στους ασθενείς γενι κά και πιο ειδικά στους HIV/AIDS ασθενείς.

5 59 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, Ο HIV έχει αίμα σπέρμα κολπικές εκρίσεις τ~χηλικές γάλα σάλιο δάκρυα απομονωθεί από: ι.δρώtα πλάσμα αίματος ούρα εγκεφαλονωτιαίο υγρό ιστούς ασθενούς αμνιακό υγρό αρθρικό υγρό 11. Για μετάδοση του HIV έχουν ενοχοποιηθεί : αίμα σπέρμα κολπικές / τραχηλικές εκκρίσεις 111. Δεν υπάqχει αέρα ~μα έντομα ι.δρώtα =ή βήχα φτέρνισμα ένδειξη για μετάδοση του HIV με: χρήση ποτηριών πιάτων τηλεφωνικές συσκευές δημόσιες τουαλέτες πισίνες μέσα μαζικής μεταφοράς τυχαία επαφή χειραψία IV. Δεν υπάqχει ένδειξη για μετάδοση σε πεqιl;\άλλον : οικογενειακό κοινωνικό εργασιακό σχολικό φυλακές V. Μετάδοση του HIV στο ιατqικό ΠQοσωπικό με παqεντεqική έκθεση Η έκθεση μπο~εί να γίνει με, α) παρεντερικη έκθεση σε αίμα ή άλλα υγρά του σώματος (π.χ. τρύπημα βελόνας ή κόψιμο από μαχαιρίδιο ή άλλο αιχμηρό εργαλείο μολυσμένο με αίμα ασθενούς). β) έκθεση του βλεννογόνου σε αί μα ή άλλα υγρά του σώματος (π.χ. εκτίναξη αίματος στα μάτια στο στόμα ή τη μύτη ). γ) διαδερμική έκθεση σε μεγάλες ποσότητες αίματος όταν το δέρμα του εργαζόμενου έχει υποστεί λύση της συνέχειας του, έχει αμυχές ή είναι προσβεβλημένο από δερματίτιδα. VI. Κίνδυνος μόλυνσης από τον HIV, HBV κατά τη: 1) Συλλογή και μεταφορά των δειγμάτων. 2) Εργαστηριακή ορολογική και ιστολογική μελέτη των HIV, HBV. 3) Διεξαγωγή επεμfκιτικών διαδικασιών. 4) Καθαριότητα και συντήρηση. 5) Αποκομιδή απορριμάτων. 6) Μεταφορά δεγμάτων μέσα και έξω από το Νοσοκομείο. 7) Μεταθανάτιες διαδικασίες. 8) Προσφορά Πρώτων - Βοηθειών.

6 60 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 2, 1994 ΒιβλιογQαφία 1) Fήedla.nd GΉ, Κlein RS. Transmission of hwna.n immwtodeficiency virus. Ν. Engl J Med. 1987, 317: ) Lifson Ar. Do alternate modes for tra.nsmission of human immunodeficiency virus exist Α review JAMA. 1988, 259: ) Παπαπαναγιώτου 1. Ιατρική Μικροβιολογία και Ανοσοβιολογία θεσσαλονίκη Τόμος Β, σελ ) Centers for Disease control. Update: aquired immunodeficiency syndrome and huma.n immunodeficiency virus infection among health - care workers MMWR, 1988: 37, ) Εθνικό Κέντρο αναφοράς AIDS Νοσηλευτική φροντίδα ατόμων με λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας. Βήτα ΙατριΚές εκδόσεις ΕΠΕ, Αθήνα 1991, σελ ) Gill Ν. Occupational transmission of ΉΙΥ Summary of published reports - December ) Ρουμελιώτου Α. Επαγγελματική έκθεση στο HIV. Ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Ελληνικά Αρχεία AIDS (1):77. 8) Εθνικό κέντρο αναφοράς AIDS. Αντιμετώπιση των βιολογικών κινδύνων στα διαγνωστικά και ερευνητικά εργαστήρια που ασχολούνται ΝΟΣΟ ΚΟΜΕΙΑΚΩΝ με τον ΉΙΥ. ΒΉΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις Ε.Π. Αθήνα 1991, ) ΚΕΝΤΡΙΚΉ ΕΠΙΤΡΟΠΉ ΕΝΔΟ ΛΟΙΜΩ ΞΕΩΝ. Βασικός οδηγός αντιμετώπισης νοσοκομειακών λοιμώξεων. Προφύλαξη του προσωπικού νοσοκομείων απο λοιμώξεις Υ.ΥΠ και ΚΑ, Αθήνα ) Ρουμελιώτου Α. Νοσηλευτικό προσωπικό με βεβαιωμένη επαγγελματική HIV λοίμωξη. Ελληνικά Αρχεία AIDS 1993, 1 (1) : ) Ρουμελιώτου Α. Τριχοπούλου Ε., Λαλανάς Μ. και συν. Επαγγελματική έκθεση στο HIV εργαζομένων σε χώρους φροντίδας υγείας. Ελληνικά Αρχεία AIDS 1993, 1(4):