ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ. Κουθούρης Ακύλας Γεώργιος Ουρολόγος

Transcript

1 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Κουθούρης Ακύλας Γεώργιος Ουρολόγος

2 Ανατοµία της επιδιδυµίδας Χωρίζεται σε κεφαλή,σώµα,ουρά Έχει µία κυστική απόληξη στην κεφαλή Συνδέεται µε τον όρχι µε ένα πολύπλοκο δίκτυο σωληναρίων(rete testis) Καταλήγουν σε ένα εξαιρετικά περιελιγµένο σωληνάριο που είναι σε συνέχεια µε το σπερµ.πόρο Εξωτερικά καλύπτεται απο ορογόνο Επενδύεται απο ψευδοπλακώδες κυλινδρικό επιθήλιο

3 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Συγγενούς αιτιολογίας Επίκτητα αίτια α) Λοιµώδους αιτιολογίας β) Ιατρογενή,απο χειρουργείο στη βουβωνική περιοχή ή απολήνωση του πόρου (βαζεκτοµή)

4 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ - Κυστική ίνωση (αυτοσωµική υπολειπόµενη γενετική ανωµαλία) χαρακτηρίζεται απο ηλεκτρολυτική ανισορροπία,ο ασθενής εµφανίζει ΧΑΠ,παγκρεατική ανεπάρκεια,υπογονιµότητα.η απόφραξη συνυπάρχει µε ατροφία ή/και ολική απλασία του σπερµατικού πόρου,των σπερµατοδόχων κύστεων και του εκσπερµατιστικού πόρου - Σύνδροµο Young µε µή ξεκάθαρη παθοφυσιολογία.χαρακτηρίζεται αποχρόνια ιγµορίτιδα,χαπ (βρογχιεκτασία) αποφρακτική αζωοσπερµία,ενώ ο ασθενής έχει κανονική παραγωγή σπέρµατος - Ιδιοπαθής (σπάνια) τελευταία υπάρχουν αποδείξεις οτι συνδέεται µε το γονίδιο CF στο 1/3 των περιπτώσεων - Πολυκυστική νόσος των νεφρών (αυτοσωµική επικρατής ανωµαλία) χαρακτηρίζεται απο κύστες στα νεφρά κυρίως αλλα και στο ήπαρ,σπλήνα,πάγκρεας,επιδιδυµίδες,όρχεις,σπερµ.κύστες. - Αποφραξη των εκσπερµατιστικών πόρων µαζί µε απόφραξη σπερµ.πόρου,επιδιδυµίδων που οφείλεται σε απόφραξη του πορου του Wolf (προνεφρικού)

5 ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Λοιµώδους αιτιολογίας (MAGIS) Λόγω λοίµωξης απο χλαµύδια σε άνδρες κυρίως κάτω των 35 Λόγω λοίµωξης απο E.Coli σε άνδρες άνω των 35 κυρίως Οφείλεται σε εναπόθεση ουλώδους ιστού,κυρίως στο σηµείο οπου το περιελιγµένο σωληνάριο της επιδιδυµίδας µεταπίπτει στο σπερµατικό πόρο Ιατρογενής λόγω χειρουργείου στη βουβωνική περιοχή ή λόγω βαζεκτοµής. ΣΗΜΕΙΩΣΗ Μετά τη βαζεκτοµή,λόγω συσσώρευσης σπέρµατος περιφερειακά της απολήνωσης αναπτύσσεται πίεση (backpressure) µε αποτέλεσµα τη ρήξη στο σηµείο µετάπτωσης της επιδιδυµίδας σε σπερµ.πόρο (blowout phenomenon) και την έκχυση σπέρµατος στους πέριξ ιστούς. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση της συνεχείας,µε ποσοστό επιτυχίας 60-65%

6 ΠΟΝΟΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Λοιµώδης φλεγµονή ο κύριος λόγος (σπανίως λόγω εξογενών µηχανικών αιτιών µε αποτέλεσµα τη θλάση ή ρήξη) Αρχίζει στο όσχεο (όχι καλά εντοπισµένος), ο ασθενής λίγο µετά τον αισθάνεται στον όρχι πιό πολύ. Αντανακλά στο έξω βουβωνικό στόµιο και στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωµα (πόνος εξ αντανακλάσεως ή συνυπάρχουσα φλεγµονή του σπερµατικού πόρου.) Η εξέταση γίνεται µε προσεκτική ψηλάφηση γιατί είναι εξαιρετικά επίπονη. - Στην οξεία φάση επιδιδυµίδα και όρχις δέν διαχωρίζονται ψηλαφητικά λόγω οιδήµατος - Η σκληρότητα αυξάνει διότι µπορεί να συνυπάρχει σύµφυση µε το όσχεο - Σε προχωρηµένο στάδιο έχουµε έντονη ερυθρότητα Αποδίδεται σε: -E.Coli σε άνδρες>35ετών -Chlamydia trachomatis,neisseria σε άνδρες <35 -Σπάνια σε µυκόπλασµα,ουρεάπλασµα (σε ασθενείς µε HIV) -Εξαιρετικά σπάνια Proteus, pseudomonas σε ανοσοκατασταλµένους κλινήρεις χρόνιους ασθενείς

7 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γονοκοκκική λοίµωξη:ανθεκτική σε κινολόνες στο 20% των περιπτώσεων,µή ανθεκτική στο 80%. - Χρησιµοποιείται θεραπεία µε φλουοροκινολόνη στο 80% για 2 εβδοµάδες - Σε ανθεκτικά στελέχη, χορηγείται διπλό σχήµα δοξυκυκλίνης και αζιθροµυκίνης για 2 εβδοµάδες Μή γονοκοκκική λοίµωξη (E.Coli,Chlamydia) - Φλουοροκινολόνες µε δοξυκυκλίνη ( σε περίπτωση αλλεργίας ερυθροµυκίνη) - Κοτριµοξαζόλες (τριµεθοπριµη-σουλφαµεθοξαζόλη) και Αµινογλυκοσίδες ( καναµικίνη,αµικασίνη γενταµυκίνη) σε διπλό σχήµα Σε ΤΒ:Αντιφυµατικά (Ισονιαζίδη,Ριφαµπικίνη Εθαµπουτόλη,Πυραζιναµίδη,Αµινογλυκοσίδες) σε διπλό ή τριπλό σχήµα Σε Μυκόπλασµα-Ουρεάπλασµα:Μακρολίδες(αζιθροµυκίνη,κλαριθροµυκίνη) Σπάνια σε Πρωτέα,Ψευδοµονάδα:Φλουοροκινολόνες

8 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ Η ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Σπαστικη κύστη (τρώση του Ν.Μ. Μετά απο ατύχηµα) Δυσσυνεργεία εξωστήρα-σφιγκτήρα (ΑΕΕ κοντα στο στέλεχος) Ατονη κύστη (ΑΕΕ στο φλοιό,βλαβες στο ΚΝΣ-MS, Parkinson) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Στάση ούρων-επίσχεση -Καθετηριασµός (µακροχρόνιος) - Διαλείποντες καθετηριασµοί-cisc

9 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κινολόνες,κοτριµοξαζόλες,αµινογλυκοσίδια, µακρολίδες Υπερηβικός καθετήρας Διαλείποντες καθετηριασµοί Κυστεοστοµία, ή ουρητηροστοµία

10 Κυστικοί ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Συµπαγείς - καλοήθεις (στην πλειονότητα) - απλές κύστες - σπερµατοκήλες Μικτοί - κυσταδενώµατα (σπάνια) Αδενώµατα, Λειοµυώµατα (ενίοτε ετπίπονα) Φλεγµονώδεις: Ινώµατα,κοκκιώµατα - κακοήθεις (overall 23%) > De novo: Αδενοκαρκίνωµα Ραβδοµυοσαρκωµα Κακόηθες Μεσοθηλίωµα του ελυτροειδούς Λειοµυοσάρκωµα Άλλοι σπάνιοι (Πλακώδους επιθηλιου,τερατώµατα,αδιαφοροποίητοι) > Μεταστατικοί: Σεµίνωµα,µή σεµινωµατώδεις όγκοι B-cells(CLL) T-cells(ALL) Ca στοµάχου Ca προστάτη

11 ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Αδενοκαρκινώµατα: Σπάνια, σε άνδρες απο 27 εως 82 (µέση ηλικία 60) µε ήπιο άλγος,αυξηµένη σκληρότητα και µπορεί να συνυπάρχει µε µικρή υδροκήλη Ραβδοµυοσάρκωµα: το πιό σύνηθες σάρκωµα της παιδικής ηλικίας,εµφανίζεται µεταξύ 7 και 36 ετών µε το 60% στις πρώτες 2 δεκαετίες της ζωής.χαρακτηρίζεται απο πόνο στο όσχεο µε αντανάκλαση στην οσφυϊκή χώρα,απώλεια βάρους θροµβοκυτοπενία,υπερασβεστιαιµία Κακόηθες Μεσοθηλίωµα του ελυτροειδούς: Σπανιο,εξαιρετικά κακόηθες µε εµφάνιση µεταξύ 3-4ης δεκαετίας και µετά 8ης δεκαετίας (bimodal peak),χαρακτηρίζεται απο βύθιο συνεχή ήπιο πόνο, µε κακή πρόγνωση στη 2ετία (45% αποβιώνουν, 17% ζούν µε την ασθένεια,38% χωρίς ένδειξη ασθένειας) Λειοµυοσάρκωµα: Σύνηθες σε ενήλικες (µέση ηλικία εµφάνισης τα 58 έτη),επιθετικό µε κακή πρόγνωση ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ (8%) Σεµίνωµα,µή σεµινωµατώδεις όγκοι B-cells(CLL) T-cells(ALL) Ca στοµάχου Ca προστάτη

12 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η αντιµετώπιση επιλογής των κακοήθων όγκων της επιδιδυµίδας είναι χειρουργική ριζική ορχιεκτοµή µε αφαίρεση των λαγονίων λεµφαδένων µε εικόνα µετάστασης στον όρχι: > ριζική ορχιεκτοµή και µακροχρόνια παρακολούθηση > επι ένδειξης αποµακρυσµένων µεταστάσεων, RPLND, χηµειοθεραπεία µε cisplatin, etoposide, bleomycin (PEB) ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ (a-fp, HCG,LDH,PSA) MONON ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ CA (ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ, ΣΕΜΙΝΩΜΑ, ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΟΓΚΟΙ) ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ CA ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ: 9,1 ΜΗΝΕΣ

13 ΣΥΜΠΑΓΕΙΣ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Ινώµατα: - επαναλαµβανόµενες επιδιδυµίτιδες - µετάπτωση οξείας σε χρόνια επιδιδυµίτιδα (και στις δύο περιπτώσεις παραορχική ίνωση-συµφύσεις) Κοκκιώµατα: - αποδίδονται σε έκχυση σπέρµατος - συνδέονται µε άνδρες που έχουν υποστεί βαζεκτοµή (42%) Λειοµυώµατα (σπάνια): - µπορεί να είναι και επίπονα-σε αυτή την περίπτωση χρήζουν αφαίρεσης. Αδενώµατα: - τα πιό συνήθη καλοήθη µορφώµατα της επιδιδυµίδας - η υφή τους αναγνωρίζεται σε χειρουργική διερεύνηση-βιοψία - άπαξ και αφαιρεθούν ο ασθενής δέν χρειάζεται περαιτέρω παρακολούθηση.

14 ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ Αποτελούν το 23% των συµπαγών όγκων της επιδιδυµίδας Αξιολογούνται πρωτίστως µε U/ S,Doppler Απεικονιστικά υπάρχουν παράµετροι αξιολόγησης της κακοήθειας - µέγεθος >1,5cm,µικρή ή έστω και στοιχειώδης αιµάτωση όπως αποκαλύπτει το Doppler - υποδεικνύεται χειρουργική διερεύνησηαντιµετώπιση - ευρήµατα όπως υπερ/υπο ηχοικό περίγραµµα,ιστορικό βαζεκτοµης, επασβεστώσεις,άλγος και παράµετροι όπως ηλικία ασθενούς,σηµείο εµφάνισης (κεφαλή,σώµα,ουρά) δέν είναι αποκλειστικές ενδείξεις κακοήθειας και συνιστούν µόνο παρακολούθηση και όχι ριζικές παρεµβάσεις. Αντιµετώπιση: Ριζικη ορχιεκτοµή

15 Κύστες: ΚΥΣΤΙΚΑ ΜΟΡΦΩΜΑΤΑ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - σφαιρικές,καλοήθεις,µε περιεχόµενο διαυγές άσηπτο υγρό - εµφανίζονται οπουδήποτε ( κεφαλή,σώµα,ουρά) - συνήθως δέν χρειάζονται αντιµετώπιση (µόνον άν µεγαλώσουν και δηµιουργούν πιεστικά φαινόµενα) - ηλικία εµφάνισης 40 έτη -πρακτικά αδύνατο να διαφοροδιαγνωστούν απο τις σπερµατοκήλες -διαγνωστική προσέγγιση: U/S - συνυπάρχουν µε: a). Κυστική ίνωση b).von Hippel Lindau(αγγειοβλάστωµα αµφιβληστροειδούς,ca νεφρού,όγκοι παγκρέατος,φαιοχρωµοκύτωµα c). πολυκυστική νόσο νεφρών (µαζί µε κύστες σε ήπαρ,πάγκρεας,σπλήνα) d).έκθεση σε DES in utero -επιπλοκές: συστροφή, µόλυνση σε τυχόν παρακέντηση - αντιµετώπιση: χειρουργική αφαίρεση,σκληροθεραπεία µε τετρακυκλίνες, sodium tetradecyl sulphate