Επίπτωση. Σύνολο ατόμων σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού. Άτομα με διαβήτη

Transcript

1

2

3 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Επίπτωση Σύνολο ατόμων σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού Άτομα με διαβήτη

4 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Επίπτωση Επίπτωση Νεφρικής Ανεπάρκειας Τελικού Σταδίου σε ασθενείς με Σακχαρώδη ιαβήτη ΧΩΡΑ Αριθμός περιστατικών/ Εκατ. Πληθυσμού/ Έτος ΗΠΑ Ιαπωνία Αυστραλία Νορβηγία Γερμανία ( υτική) Ιταλία (Λομβαρδία) 29,2 23,4 4,0 6,5-6,5 (2,9) 107,0 66,0 14,0 15,4 (11,1) 52,0 (47,0) 13,0 (7,0)

5 UKPDS Αποτελέσματα ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σ Ελάττωση κινδύνου 16% 35% 6% 21% 46% Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Ακρωτηριασμός ή θάνατος από περιφερική αγγειακή νόσο Θανατηφόρο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Μη θανατηφόρο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Αιφνίδιος θάνατος

6 UKPDS Αποτελέσματα Επιπτώσεις από κάθε αύξηση της HbA1c κατά 1% 21% 14% 12% 37% Αύξηση κινδύνου κάθε επιπλοκής Σ Αύξηση κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου Αύξηση κινδύνου ΑΕΕ Αύξηση κινδύνου επιπλοκών μικροαγγειοπάθειας

7 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Επιπολασμός πρωτεϊνουρίας σεσχέσημετηδιάρκειατουσακχαρώδη ιαβήτη Επιπολασμός πρωτεϊνουρίας (%) Τύπος Έτημετάτηδιάγνωσητου ιαβήτη Τύπος 1

8 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Επιπολασμός νεφρικής ανεπάρκειας σε σχέση με τη διάρκεια της πρωτεϊνουρίας 100 Επιπολασμός νεφρικής ανεπάρκειας (%) Τύπος 2 Τύπος Έτη μετά την εμφάνιση πρωτεϊνουρίας

9 Μεταβολισμός ινσουλίνης Περισωληναριακή πρόσληψη (40%) Πάγκρεας Ήπαρ Νεφροί ιήθηση (60%) Κυκλοφορία ΟΥΡΑ (1%) Λίπος Μύες

10 Μεταβολισμός ινσουλίνης ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Αμινοξέα ΠΕΡΙΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟ ΑΓΓΕΙΟ ΚΥΤΤΑΡΑ ΕΓΓΥΣ ΕΣΠ/ΜΕΝΟΥ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟΥ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΑΥΛΟΣ

11 Μεταβολισμός ινσουλίνης Νεφρική κάθαρση ινσουλίνης: 200ml/min Σπειραματική διήθηση: 120ml/min Ημερήσια νεφρική αποδόμηση ινσουλίνης: 6-8 μονάδες (25% ημερήσιας παραγωγής)

12 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Παράγοντες 1. Αντίσταση στην ινσουλίνη 2. ιαταραχή μεταβολισμού ινσουλίνης 3. ιαταραχή απέκκρισης ινσουλίνης από τους νεφρούς

13 Αντίσταση στην ινσουλίνη και Νεφρική ανεπάρκεια Μηχανισμοί Αύξηση γλυκονεογένεσης στο ήπαρ Ελαττωμένη πρόσληψη γλυκόζης από ήπαρ και σκελετικούς μύες Αντίσταση στην ινσουλίνη Ενδοκυττάρια διαταραχή μεταβολισμού γλυκόζης Μειωμένη οξείδωση CO 2 H2O Μειωμένη σύνθεση γλουκαγόνου

14 Αντίσταση στην ινσουλίνη και Νεφρική ανεπάρκεια Παράγοντες Παραθορμόνη; Καλσιτριόλη; ιαταραχή μεταφοράς οξυγόνου; Αναιμία;

15 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Έκκριση ινσουλίνης Μεταβολική οξέωση Επίδραση παραθορμόνης Αύξηση ενδοκυττάριου Ca ++ Μείωση ενδοκυττάριου ΑΤΡ Ελάττωση δραστηριότητας Να-Κ ΑΤΡάσης Ελαττωμένη έκκριση ινσουλίνης

16 Σακχαρώδης ιαβήτης και Νεφρική νόσος Έκκριση ινσουλίνης Θεραπεία με καλσιτριόλη Παραθυρεοειδεκτομή Χορήγηση βεραπαμίλης Ελάττωση ενδοκυττάριου Ca ++ Βελτίωση έκκρισης ινσουλίνης

17 Γλυκαιμικός έλεγχος και ΧΝΑ HbA1c Παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις: 1. Καρβαμυλαιμοσφαιρίνη 2. Βράχυνση βίου ερυθροκυττάρων 3. Πρόσφατες μεταγγίσεις 4. Ενισχυμένη ερυθροποίηση 5. Μεταβολική οξέωση

18 Γλυκαιμικός έλεγχος και ΧΝΑ Στόχοι ΓΛΥΚΟΖΗ Τιμές νηστείας < 140mg/dl Τιμές 1 ώραμετάταγεύματα < 200mg/dl ΗbA1c Παραμένει στόχος < 7 %

19 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Θεραπεία ίαιτα Σωματική άσκηση Αντιμετώπιση παχυσαρκίας Φάρμακα

20 ιαιτητικές οδηγίες Συνιστώμενα ποσοστά επί των συνολικών ημερήσιων θερμίδων ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ Υδατάνθρακες Λίπη Πρωτεϊνες Σ χωρίς ΧΝΑ 50-55% 30% 15-20% Σ με ΧΝΑ 55% 30% 15%

21 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Φάρμακα ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΚΚΡΙΤΑΓΩΓΑ: ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΤΕΣ: ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΣΙ ΑΣΩΝ: ΙΝΣΟΥΛΙΝΕΣ: ΑΝΑΛΟΓΑ GLP-1: ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ DPP-4: Σουλφονυλουρίες, Μεγλιτινίδες Μετφορμίνη, Γλιταζόνες Ακαρβόζη, Μιγλιτόλη Ανθρώπινη, Ανάλογα Εξενατίδη Sitagliptin, Vildagliptin,

22 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Αποτελεσματικότητα φαρμάκων Νατεγλινίδη Ακαρβόζη Ρεπαγλινίδη Ροσιγλιταζόνη Πιογλιταζόνη Γλιμεπιρίδη Γλιπιζίδη Μετφορμίνη 0-0,5-1 -1,5-2 Μείωση της ΗbA1c (%)

23 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων Υπογλυκαιμίες (ινσουλινοεκκριταγωγά 10-35%) Αύξηση σωματικού βάρους (σουλφονυλουρίες, γλιταζόνες) Κατακράτηση ύδατος (γλιταζόνες) Γαστρεντερικές διαταραχές (μετφορμίνη) Γαλακτική οξέωση (μετφορμίνη)

24 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ ΑΙΤΙΑ Υπογλυκαιμίες Ανεπαρκής αιμοκάθαρση Μειωμένη πρόσληψη τροφής Συνυπάρχουσες λοιμώξεις Συνυπάρχοντα κακοήθη νοσήματα Φάρμακα (π.χ. β-αναστολείς) Μακρά ημιπερίοδος ζωής υπογλυκαιμικών φαρμάκων

25 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Υπογλυκαιμίες ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗΝ ΡΑΣΗ ΤΩΝ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΩΝ ΑΥΞΗΣΗ ΚΙΝ ΥΝΟΥ β αναστολείς Σαλικυλικά Σύνδεση με αλβουμίνη Ουαρφαρίνη

26 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Σουλφονυλουρίες Χλωροπροπαμίδη Τοζαλαμίδη Ακετοεξαμίδη Γλιβενκλαμίδη Daonil Γλιπιζίδη Minodiab Συσσώρευση μεταβολιτών σε άτομα με ΧΝΑ Ενεργείς μεταβολίτες που απεκκρίνονται από νεφρούς Ασθενείς μεταβολίτες που απεκκρίνονται από νεφρούς Φάρμακο εκλογής σε ΧΝΑ

27 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Γλιταζόνες Κατακράτηση υγρών, οιδήματα, καρδιακή ανεπάρκεια Εντονότερη κατακράτηση σε συγχορήγηση με ινσουλίνη Πιογλιταζόνη ACTOS Ροσιγλιταζόνη Avandia

28 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ ιγουανίδια Νεφρική απέκκριση: 100% Μετφορμίνη Glucophage Κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης σε άτομα με ΧΝΑ ΧΝΑ Αντένδειξη Όχι σε Cr > 1,5 (άνδρες) Cr > 1,4 (γυναίκες)

29 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Αναστολείς γλυκοσιδάσης Ακαρβόζη Glucobay Μιγλιτόλη Glyset Συσσώρευση μεταβολιτών σε άτομα με ΧΝΑ

30 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Μεγλιτινίδες Ρεπαγλινίδη NovoNorm Ηπατικός μεταβολισμός Νεφρική απέκκριση: 10% Επιλογή σε ΧΝΑ Νατεγλινίδη Ηπατικός μεταβολισμός Απέκκριση ενεργών μεταβολιτών από νεφρούς

31 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ GLP-1 Παράγεται στον πεπτικό σωλήνα ως απάντηση στην είσοδο τροφής ιεγείρει την έκκριση ινσουλίνης Αναστέλλει την δράση της γλυκαγόνης

32 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Ανάλογα GLP-1 και αναστολείς DPP-4 Μικρή κλινική εμπειρία σε ΧΝΑ Εξενατίδη δεν απαιτείται προσαρμογή δοσολογίας Σιταγλιπτίνη προσαρμογή με GFR<50 ml/min

33 Στάδια νεφρικής ανεπάρκειας

34 Φαρμακευτική αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με Σ και νεφρική ανεπάρκεια

35 Σακχαρώδης ιαβήτης και νεφρική ανεπάρκεια Ανθρώπινες ινσουλίνες και ανάλογα

36 Σχήματα ινσουλινοθεραπείας Πρόγευμα Γεύμα είπνο ράση ινσουλίνης 3 δόσεις ταχείας ινσουλίνης 1 δόση ινσουλίνης μέσης διάρκειας 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Ώρα 8:00

37 Σχήματα ινσουλινοθεραπείας Πρόγευμα Γεύμα είπνο ράση ινσουλίνης 2 δόσεις μίγματος ινσουλίνης ταχείας και μέσης διάρκειας 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Ώρα 8:00

38 Σχήματα ινσουλινοθεραπείας Πρόγευμα Γεύμα είπνο ράση ινσουλίνης 2 δόσεις μίγματος ινσουλίνης ταχείας και μέσης διάρκειας 1 δόση ταχείας ινσουλίνης 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Ώρα 8:00

39 Σχήματα ινσουλινοθεραπείας Πρόγευμα Γεύμα είπνο ράση ινσουλίνης 3 δόσεις ταχείας ινσουλίνης 1 δόση ινσουλίνης μακράς διάρκειας 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Ώρα 8:00

40 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Αναπροσαρμογή δόσης ινσουλίνης ml/min % 20 GFR %

41 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Προβλήματα Μεγάλες διακυμάνσεις υψηλών και χαμηλών τιμών ΑΙΤΙΑ γλυκόζης ιαιτητικές παρεκτροπές Λάθη στη θεραπεία με ινσουλίνη ιαβητική γαστροπάρεση Μετοκλοπραμίδη

42 Σακχαρώδης διαβήτης και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου - Ειδικές καταστάσεις Ενίοτε σε άτομα με Σ σε αιμοκάθαρση: - μεγάλη υπεργλυκαιμία (>1000 mg/dl) - απουσιάζει η υποογκαιμία και η υπερνατριαιμία - υπερκαλιαιμία (μετακίνηση K από τα κύτταρα σε υπέρτονο περιβάλλον) - ελάχιστα συμπτώματα (λόγω ανουρίας)

43 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Περιτοναϊκή χορήγηση ινσουλίνης ίοδος ινσουλίνης από πυλαία κυκλοφορία + - Αποφυγή ενέσεων Πρόκληση ηπατικής στεάτωσης Πολλαπλασιασμός ινοβλαστών Κίνδυνος μολύνσεων

44 Σ και Περιτοναϊκή Κάθαρση Toronto Western Protocol 4 αλλαγές σάκων 2lt 2lt 20min προ των γευμάτων Προσδιορισμοί γλυκόζης 1 ώραμετάταγεύματα 2lt 2lt 23:00 Ολονύκτια χορήγηση

45 Σ και Περιτοναϊκή Κάθαρση Toronto Western Protocol Dextrose 1,5% + 2 μονάδες ινσουλίνης Dextrose 2,5% + 4 μονάδες ινσουλίνης Dextrose 4,25% + 6 μονάδες ινσουλίνης

46 Σ και Περιτοναϊκή Κάθαρση Toronto Western Protocol Τιμές σακχάρου 1 ώραμετάταγεύματα <40mg/dl 6 μονάδες ινσουλίνης 40-80mg/dl 4 μονάδες ινσουλίνης mg/dl 2 μονάδες ινσουλίνης

47 Σ και Περιτοναϊκή Κάθαρση Τιμές σακχάρου 1 ώραμετάταγεύματα Toronto Western Protocol >300mg/dl >5 μονάδες ινσουλίνης mg/dl 4 μονάδες ινσουλίνης mg/dl 2 μονάδες ινσουλίνης mg/dl Καμία αλλαγή δόσης

48 Σ και Περιτοναϊκή Κάθαρση Πρωινή τιμή γλυκόζης (νηστείας) Toronto Western Protocol <40mg/dl 4 μονάδες ινσουλίνης 40-80mg/dl 2 μονάδες ινσουλίνης mg/dl Καμία αλλαγή δόσης mg/dl 2 μονάδες ινσουλίνης mg/dl 4 μονάδες ινσουλίνης

49 Σακχαρώδης ιαβήτης και ΧΝΑ Συμπεράσματα 1. Ασθενείς με αρκετές ιδιαιτερότητες 2. Απαιτείται εξατομίκευση της θεραπείας 3. Επιβάλλεται η στενή συνεργασία νεφρολόγου και διαβητολόγου