Η μελέτη των Βιοφυσικών Παραμέτρων επιμένει να ακολουθεί την Βασική αρχή της Ιατρικής εξέτασης ( Ιστορικό, Επισκόπηση, Ακρόαση, Ψηλάφηση, επίκρουση)

Transcript

1 Η μελέτη των Βιοφυσικών Παραμέτρων επιμένει να ακολουθεί την Βασική αρχή της Ιατρικής εξέτασης ( Ιστορικό, Επισκόπηση, Ακρόαση, Ψηλάφηση, επίκρουση) Από τον υπεύθυνο της διοργάνωσης των μαθημάτων αυτών μου ζητήθηκε να μη επαναλάβω την ίδια περσινή παρουσίαση αλλά να βρω νεότερα περισσότερο ενδιαφέροντα πράγματα που να συσχετίζουν τις διάφορες παθολογικές καταστάσεις της κυήσεως με την μελέτη των Βιοφυσικών παραμέτρων.

2 The fetal biophysical profile Author Frank A Manning, MD Section Editor Charles J Lockwood, MD, MHCM Deputy Editor Vanessa A Barss, MD Literature review current through: Apr This topic last updated: Αυγ 12, The use of this website is governed by the UpToDate Terms of Use 2014 UpToDate, Inc. The fetal biophysical profile score (BPS or BPP) refers to the sonographic assessment of four discrete biophysical variables: Fetal movement Fetal tone Fetal breathing Amniotic fluid volume Results of nonstress testing Each of these five parameters is given a score of 0 or 2 points, depending upon whether specific criteria are met.

3 Η παρουσία των Εμβρ. Βιοφυσικών Παραμέτρων δηλώνει την απουσία σημαντικού βαθμού υποξίας ή οξέωσης των εγκεφαλικών κέντρων που ελέγχουν τις παραμέτρους αυτές. Σε ένα έμβρυο σε κατάσταση υποξίας ή οξέωσης διαπιστώνονται απουσία επιταχύνσεων στο Καρδιοτοκογράφημα, απουσία αναπνευστικών και σωματικών κινήσεων υποτονία και ελαττωμένο αμνιακό υγρό,που δεν οφείλεται σε ρήξη των υμένων.

4 Η μελέτη των Βιοφυσικών παραμέτρων δεν είναι επεμβατική μέθοδος, είναι εύκολη η διαπίστωση των διαφόρων παραμέτρων με την χρήση υπερηχογραφίας Real time και Καρδιοτοκογράφου. Σε σύντομο χρονικό διάστημα και με ακρίβεια προβλέπει την παρουσία ή απουσία φυσιολογικής οξυγόνωσης του εμβρύου- καλή φυσική κατάσταση και έτσι αποφεύγεται ο ενδομήτριος θάνατος ή οι επιπλοκές της ενδομήτριας εμβρυικής υποξίας. Στις 70-90% των περιπτώσεων ενδομητρίου θανάτου υπάρχουν χρόνιοι και άμεσοι δείκτες ενδομήτριας εμβρυικής υποξίας, ανοξίας, οξέωσης πριν την διαπίστωση αυτού του δυσμενούς αποτελέσματος Με την βοήθεια των υπερήχων μπορούμε να διαπιστώσουμε έγκαιρα την ενδομήτρια εμβρυική δυσχέρεια και να αποφύγουμε δυσάρεστες επιπλοκές στο έμβρυο-νεογνό. Αυτός είναι και παραμένει ο αντικειμενικός στόχος της μελέτης των Βιοφυσικών παραμέτρων από τότε που πρωτοεφαρμόστηκαν μέχρι σήμερα. Literature review current through: Apr This topic last updated: Αυγ 12, The use of this website is governed by the UpToDate Terms of Use 2014 UpToDate, Inc.

5 003_Baby E practicing her breathing.avi Είναι διαπιστωμένο, ακόμα, ότι παρά την συνεχή και εντατική εφαρμογή στην παρακολούθηση κυήσεων αυξημένου κινδύνου για περιγεννητική νοσηρότητα θνησιμότητα, οι μελέτες που έχουν γίνει δείχνουν να θεωρούν, τα τελευταία χρόνια, εξέταση ρουτίνας, όπως την ακρόαση των καρδιακών παλμών, και δεν υπάρχει συνεχής τροφοδότηση με μελέτες και νέα κλινικά στοιχεία που να επισημαίνουν συνεχώς την σημαντική της συνεισφορά ή να εξειδικεύουν την εξέταση αυτή. Έγινε εξέταση ρουτίνας. «Κάνε και ένα Βιοφυσικό προφίλ για να ήμαστε εξασφαλισμένοι». Moreover, there are no randomized trials on which to base recommendations for the best initial testing approach for specific types of high-risk pregnancies, the optimal timing of test initiation, the frequency of testing based on test results, conditions that may affect test results, and the effect of gestational age.

6 Δεν γίνονται τα τελευταία χρόνια τυχαιοποιημένες μελέτες για να επιβεβαιώνεται συνεχώς η κλινική της αξία στη διάρκεια της προγεννητικής παρακολούθησης, ή να εξειδικεύονται οι κλινικές εφαρμογές, η συχνότητα της μελέτης ή να διαπιστωθούν καταστάσεις και παράμετροι που πιθανά επηρεάζουν το κλινικό αποτέλεσμα.

7 Morrison I. Perinatal mortality: basic considerations. Semin Perinatol 1985; 9:144. Chamberlain P. Late fetal death --has ultrasound a role to play in its prevention? Ir J Med Sci 1991; 160:251. Signore C, Freeman RK, Spong CY. Antenatal testing-a reevaluation: executive summary of a Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol 2009; 113:687. Rurak DW, Gruber NC. The effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption and blood gases in the fetal lamb. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:258. Harman, CR, Menticoglou, S, Manning, FA. Fetal Oxygen Uptake: A test of placental reserve. Proc Soc Obstet Gynecol Canada Moore TR. Superiority of the four-quadrant sum over the single-deepest-pocket technique in ultrasonographic identification of abnormal amniotic fluid volumes. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:762. Manning FA, Morrison I, Lange IR, et al. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 12,620 referred high-risk pregnancies. I. Perinatal mortality by frequency and etiology. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:343. Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26:557. Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, et al. Relationship between fetal biophysical activities and umbilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:707. Manning FA, Bondaji N, Harman CR, et al. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring. VIII. The incidence of cerebral palsy in tested and untested perinates. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:696.

8 Η μελέτη αρχίζει με απλές διαπιστώσεις όπως την θέσηπροβολή του εμβρύου και την παρουσία της καρδιακής λειτουργίας. Ο έλεγχος της εμβρυικής ανατομίας είναι η παράλληλη ωφέλεια, καθώς επίσης η θέση και η ωρίμανση του πλακούντα.

9 Εμβρυικοί Βιοφυσικοί παράμετροι Η διάρκεια της μελέτης είναι περίπου 30 λεπτά. Η μελέτη θεωρείται πλήρης όταν όλοι οι παράμετροι έχουν μελετηθεί. Τουλάχιστον 30 λεπτά πρέπει να περάσουν για να διαπιστωθεί η απουσία κάποιας παραμέτρου. Στο πέρασμα του χρόνου της μελέτης επιτρέπεται η ταυτόχρονη μελέτη περισσότερο της μιας παραμέτρου ( αναπνευστικών και σωματικών κινήσεων και μυικού τόνου,afv ). Το Καρδιοτοκογράφημα είναι επιτρεπτό να παραταθεί για άλλα 30 λεπτά προκειμένου να χαρακτηριστεί παθολογικό το αποτέλεσμα ή να διακοπεί σε λιγότερο χρόνο αν διαπιστωθούν τα κριτήρια φυσιολογικής μελέτης.

10 Βιοφυσικοί Φυσιολογικοί Παθολογικοί Παράμετροι (Score = 2) (Score = 0) Εμβρυικές Αναπνευστικές κινήσεις Αδρές Σωματικές κινήσεις Εμβρυικός Τόνος 1 ή περισσότερα επεισόδια 20 s σε 30 min Απουσία ή κανένα επεισόδιο 20 s στα 30 min 2 ή >2 διακριτές κινήσεις του κορμού/άκρων σε 30 min (επεισόδια συνεχών κινήσεων υπολογίζονται σαν 1 κίνηση) 1 ή >1 επεισόδια έκτασης και επιστροφή σε κάμψη άκρου-ων ή κορμού (το άνοιγμα και κλείσιμο του/των χειρών υπολογίζεται φυσιολογικός μυικός τόνος) < 2 επεισόδια κινήσεων κορμού / άκρων σε 30 min Αργή έκταση με επιστροφή σε μερική κάμψη, πλήρης έκταση άκρου χωρίς κάμψη,απουσία εμβρυικών κινήσεων, μερική διάνοιξη εμβρυικής χειρός Reactive FHR Qualitative AFV 2 or more episodes of acceleration of 15 beats per minute (bpm) and of >15 s associated with fetal movement within 20 min 1 or more pockets of fluid measuring 2 cm in vertical axis 1 or more episodes of acceleration of fetal heart rate or acceleration of < 15 bpm within 20 min Either no pockets or largest pocket < 2 cm in vertical axis *Note: The current clinical management guidelines from the American College of Obstetrics and Gynecology maintain the original findings from Manning et al in 1987.

11 Η ποσότητα του Αμνιακού Υγρού ( AFV ) θεωρείται φυσιολογική όταν διαπιστώνονται λίμνες τουλάχιστον 2 cm. Ολιγάμνιο, αντίθετα, θεωρείται η παρουσία λιμνών αμνιακού υγρού μικρότερες από 2 cm.

12 Εμβρυικοί Βιοφυσικοί Παράμετροι Η παρουσία Εμβρυικών Κινήσεων θεωρούνται φυσιολογικοί ή παθολογική σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά που αναφέρονται στον πίνακα.

13 Table 2. Maturation of Central Nervous System Regulatory Centers Gestational Age Activity of Maturation (wk) Gross body movements 6 Breathing movements FHR accelerations resulting from fetal movement Sleep -wake cycles Integrated behavioral patterns 28

14 FHR Gross Fetal Activity Acceleration s Ton e Moveme nt Breathin g AF V Fetal sleep Early gestational age (< 33 wk) Late gestational age (>42 wk) Maternal glucose ingestion Maternal alcohol ingestion / / Maternal magnesium administration Artificial rupture of membranes Premature rupture of membranes

15 001_Ultrasound Profile.MPG.avi

16 Εμβρυικοί Βιοφυσικοί Παράμετροι Οι Εμβρυικές Αναπνευστικές Κινήσεις (FBM). Στο Video που παρακολουθήσαμε είδαμε μία ρυθμική έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος του εμβρύου και το διάφραγμα να κινείται πάνω-κάτω διακριτά από την καρδιακή λειτουργία.

17 002_Baby boy Beaman practice breathing.avi

18 003_Baby E practicing her breathing.avi

19 Εμβρυικοί Βιοφυσικοί Παράμετροι Εμβρυικοί Βιοφυσικοί Παράμετροι Δείκτης Αμνιακού Υγρού (AFI,Amniotic fluid index). H μεγαλύτερη κάθετος διάμετρος κάθε τεταρτημόριου της αμνιακής κοιλότητας μετριέται και το άθροισμα μας δίνει τον αμνιακό δείκτη. Οι λίμνες πρέπει να είναι ελεύθερες από τμήματα του ομφάλιου λώρου ή άκρα,αν και η παροδική παρουσία τους δεν πρέπει να επηρεάζει την μέτρηση.

20 The Modified Biophysical Profile A modified biophysical profile (BPP), consisting of a nonstress test (NST) and an amniotic fluid index (AFI), is used widely. If either the NST or the AFI is abnormal, a complete BPP or a contraction stress test (CST) is performed. The modified BPP, CST, and complete BPP have similarly low false - negative mortality rates, defined as the number of fetal deaths within 1 week of a normal test result. Nevertheless, no clear evidence exists that the 2 variables used in the modified BPP are better predictors than the other variables omitted from the BPP. Furthermore, this method requires 2 modalities for fetal evaluation, while normal ultrasonographic findings in a BPP eliminate the need for an NST.

21 Application of the Biophysical Profile Antepartum testing using the biophysical profile (BPP) or any other method should not be performed earlier than the gestational age at which extrauterine survival or active intervention for fetal compromise is possible. Furthermore, no indications exist for testing in a fetus at term when likelihood of successful induction is high or when vaginal delivery is contraindicated for obstetric reasons. For patients with a low probability of successful induction, the BPP is a useful tool that can be used while waiting for cervical ripening. In these patients, the purpose of the BPP is to avoid the maternal morbidity resulting from failed induction followed by cesarean delivery.

22 Application of the Biophysical Profile The frequency of testing varies according to the clinical variables in each patient. In most high-risk pregnancies, testing plans start with weekly testing,[3] although twice - weekly testing is the standard for pregnancies beyond 42 weeks and for patients with insulin - dependent diabetes.[15] Frequency of testing increases in direct proportion to the severity of the maternal or fetal condition.

23 Application of the Biophysical Profile In unstable pregnancies with progressive deterioration of the fetal condition, abnormal umbilical cord blood flow patterns occur first. Subsequently, FHR variation is reduced, followed by loss of breathing movements, while general fetal movements and tone are the last parameters to demonstrate abnormal results. Frequent assessment of fetal BPP movements may help prolong the pregnancy in fetuses with a marginally reduced FHR variation.

24 Application of the Biophysical Profile An abnormal BPS should prompt further evaluation or intervention depending on the circumstances. If an abnormal score occurs in a term fetus, preparation should be made for delivery. An abnormal score in a fetus remote from term requires conservative management, since the risk of fetal death is similar to the neonatal mortality rate resulting from prematurity. In these patients, daily testing often is performed.

25 Reliability of the Biophysical Profile The biophysical profile (BPP) is a reliable method of predicting fetal survival. Data have been collected on this and other antepartum testing procedures for more than 20 years. Testing methods usually are evaluated by comparing the false-negative mortality rate for each method. The false-negative mortality rate is defined as the number of fetal deaths, corrected for lethal congenital anomalies and unpredictable causes of demise, that occur within 1 week of a normal test result.

26 Reliability of the Biophysical Profile The BPP has a false-negative mortality rate of 0.77 deaths per 1000 tests. Furthermore, the BPS highly correlates with the antepartum fetal umbilical venous cord ph level. In a study, cordocentesis performed immediately following a BPP demonstrated that a poor BPS was always associated with a ph of less than 7.20, while a score of 10 of 10 always yielded a ph of greater than The false-negative mortality rate for the nonstress test (NST) alone is 1.9 per 1000 tests, more than twice that of the BPP. The modified BPP has a mortality rate of 0.8. The low false-negative rates of these testing methods depend on an appropriate response to an abnormal result. Intervention and retesting are the usual responses.

27 Reliability of the Biophysical Profile-Overview The biophysical profile (BPP) is a noninvasive test that predicts the presence or absence of fetal asphyxia and, ultimately, the risk of fetal death in the antenatal period.[1] When the BPP identifies a compromised fetus, measures can be taken to intervene before progressive metabolic acidosis leads to fetal death.[2, 3, 4] The BPP combines data from 2 sources (ie, ultrasonographic imaging and fetal heart rate [FHR] monitoring). Dynamic realtime B- mode ultrasonography is used to measure the amniotic fluid volume (AFV) and to observe several types of fetal movement. The FHR is obtained using a pulsed Doppler transducer integrated with a high - speed microprocessor, which provides a continuously updated reading.[5, 6]

28 Reliability of the Biophysical Profile-Overview Reactive nonstress test. The top graph plots the fetal heart rate over time. Each small box represents 10 seconds along the horizontal axis and 10 beats per minute along the vertical axis. The baseline fetal heart rate is from beats per minute. This tracing is reactive, since at least 2 accelerations of the fetal heart rate occur within less than 20 minutes.

29 Reliability of the Biophysical Profile-Overview A basic principle of antepartum testing is that a more accurate prediction of fetal wellness is achieved in direct proportion to the number of variables considered. The BPP is a clinical tool that integrates levels of dynamic biophysical activities into a usable standard.[9] The BPP allows 2 points for each parameter that is present, yielding a maximum score of 10; however, if all ultrasonographic variables are normal, the FHR variable may be excluded because no change is made in the predictive accuracy of the BPP by including the FHR. If 1 or more ultrasonographic variables are abnormal, the NST should be performed.[10]

30 Reliability of the Biophysical Profile-Overview The BPP allows 2 points for each parameter that is present, yielding a maximum score of 10; however, if all of the ultrasonographic variable findings are normal, the FHR variable may be excluded, because no change is made in the predicative accuracy of the BPP by including the FHR. If 1 or more ultrasonographic variable findings are abnormal, the NST should be performed.

31 Biophysical Normal Abnormal Variable (Score = 2) (Score = 0) Fetal breathing movements* 1 or more episodes of 20 s within 30 min Absent or no episode of 20 s within 30 min Gross body movements Fetal tone Reactive FHR 2 or more discrete body/ limb movements within 30 min (episodes of active continuous movement considered as a single movement) 1 or more episodes of active extension with return to flexion of fetal limb(s) or trunk (opening and closing of hand considered normal tone) 2 or more episodes of acceleration of 15 beats per minute (bpm) and of >15 s associated with fetal movement within 20 min < 2 episodes of body/limb movements within 30 min Slow extension with return to partial flexion, movement of limb in full extension, absent fetal movement, or partially open fetal hand 1 or more episodes of acceleration of fetal heart rate or acceleration of < 15 bpm within 20 min Qualitative AFV 1 or more pockets of fluid measuring 2 cm in vertical axis Either no pockets or largest pocket < 2 cm in vertical axis *Note: The current clinical management guidelines from the American College of Obstetrics and Gynecology maintain the original findings from Manning et al in [10] These include the following: Fetal breathing movements should include 1 or more episodes of rhythmic fetal breathing for at least 30 s or more in 30 min. Manning et al's revised findings from 1999 are modified to include only 20 s, as stated in the table. Gross body movements should include 3 or more discrete body or limb movements within 30 min. Reprinted with permission from Manning, 1999

32 Κάθε Βιοφυσική παράμετρος παράγεται από νευρικά ερεθίσματα διαφόρων περιοχών του ΚΝΣ, τα νευρικά αυτά κέντρα ωριμάζουν σε διαφορετική χρονική στιγμή ενδομήτρια.

33 Gestational Age of Maturation Activity (wk) Gross body movements 6 Breathing movements FHR accelerations resulting from fetal movement Sleep-wake cycles Integrated behavioral patterns 28

34 FHR Gross Fetal Activity Accelerations Tone Movement Breathing AFV Fetal sleep Early gestational age (< 33 wk) Late gestational age (>42 wk) Maternal glucose ingestion Maternal alcohol ingestion / / Maternal magnesium administration Artificial rupture of membranes Premature rupture of membranes Labor Key: A blank box indicates that no data are available for that parameter. Horizontal lines indicate that the parameter has been studied and that no change is demonstrated. Arrows indicate that the parameter has been studied and that it increases or decreases as shown.

35 A) The relationship between the fetal biophysical profile score (BPS) result and the occurrence of various perinatal morbidities. The incidence of fetal distress in labour (FD), caesarean section for fetal distress (LSCS-FD), low 5-minute Apgar score, and venous cord blood acidemia exhibit a very significant linear inverse relationship to test score. These data are based on observations made in more than 26,000 high-risk foetuses. B) The relationship between the fetal BPS and perinatal death (PNM), both gross and corrected for fatal anomalies. Unlike morbidity, the mortality rate increases in an inverse exponential fashion as the BPS score decreases. Adapted from data published in: Manning, FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment: the fetal biophysical profile score. Clin obstet Gynecol 1995; 38:26.

36 The relationship between the fetal biophysical profile score and CP is inverse, exponential, and highly significant R2= -.096; P <.001. Infants were followed for five years after birth. Reproduced with permission from: Manning, FA, Harman, CR, Meticoglou, S, et al. Fetal assessment by fetal biophysical profile score. IV: The incidence of cerebral palsy among tested and non-tested perinates. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:696. Copyright 1998 Mosby, Inc.

37 The Biophysical Profile Eυχαριστώ για την προσοχή σας