ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ( 3 ΚΑΙ 4 ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ NEER ), ME ΤΗ ΜΕΘΟ Ο ΤΗΣ ΗΜΙΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ. ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ( 3 ΚΑΙ 4 ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ NEER ), ME ΤΗ ΜΕΘΟ Ο ΤΗΣ ΗΜΙΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ Σ. ΧΑΤΖΗΣΥΜΕΩΝ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΤΟΥ ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ Σ. ΧΑΤΖΗΣΥΜΕΩΝ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ( 3 ΚΑΙ 4 ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ NEER ), ME ΤΗ ΜΕΘΟ Ο ΤΗΣ ΗΜΙΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ( ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΣΑΒΒΑΣ ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΣΑΒΒΑΣ ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα. ( Νόµος 5343/22, άρθρο 202, παρ2 και ν. 1268/82, άρθρο 50, παρ. 8). 3

4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΣΧΟΛΗΣ Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΩΜΑΣ Σ. ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος... ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Εισαγωγή... Α.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ 1.Οστά Αρθώσεις και Σύνδεσµοι Μύες... Β.ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ- ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Γ. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ. ΜΕΘΟ ΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟ ΟΣ Β. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Γ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 5

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου οστού αντιπροσωπεύουν το 50% των κακώσεων του ώµου, αποτελώντας ένα µεγάλο κοινωνικό πρόβληµα. Παρατηρούνται συνήθως σε άτοµα µεγάλης ηλικίας, µε εκσεσηµασµένη οστεοπόρωση κατόπιν τραυµατισµού χαµηλής ενεργειας,χωρίς όµως να αποκλείονται και µικρότερης ηλικίας άτοµα ως επακόλουθο κάποιας µορφής υψηλής ενέργειας τραυµατισµού. Η αντιµετώπιση, συντηρητική ή χειρουργική, µε στόχο τη λειτουργική αποκατάσταση της άρθρωσης του ώµου αποτελούν την κύρια επιδίωξη όλων των µορφών θεραπείας. Η εξέλιξη της χειρουργικής των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου έχει σηµειώσει σηµαντική εξέλιξη κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων. Η ανάπτυξη καινούργιων εγχειρητικών τεχνικών και ιδιάιτερα η σχεδίαση και ανάπτυξη εξέλιξη νέων υλικών εσωτερικής οστεοσύνθεσης καθώς και νέων προθέσεων ( ηµιολική και ολική αρθροπλαστική του ώµου), έδωσαν νέες λύσεις στο πρόβληµα της αντιµετώπισης των σοβαρότερων µορφών των καταγµάτων αυτών. Ιδιαίτερα η χρήση της ηµιολικής αρθροπλαστικής του ώµου αποτελεί µία εναλλακτική µορφή θεραπείας σε περιπτώσεις συντριπτικών καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου οστού, προσφέροντας σηµαντική βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης του ώµου. Στην παρούσα µελέτη θα γινει προσπάθεια να διευκρινιστεί η συµβολή της ηµιαρθροπλαστικής της άρθρωσης του ώµου, στην απαλλαγή του ασθενή 6

7 από τον πόνο καθώς και στην βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης του ώµου. Χρησιµοποιήθηκε το σύστηµα ηµιαρθροπλαστικής της άρθρωσης του ώµου Global της εταιρείας De Puy. Τα αποτελέσµατα της µελέτης αξιολογήθηκαν µε τη χρήση του συστήµατος αξιολόγησης αποτελεσµάτων των Constant και Murley ( Constant Score System). Στο σηµείο αυτό οφείλω να εκφράσω ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Επιβλέποντα της ιδακτορικής ιατριβής µου, Καθηγητή Ορθοπαιδικής και ιευθυντή της Α Ορθοπαιδικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κ. Ιωάννη Πουρνάρα, για την εµπιστοσύνη του στην ανάθεση του Θέµατος της ιατριβής καθώς και την καθοδήγηση και τις συµβουλές του στο σχεδιασµό, υλοποίηση και συγγραφή αυτής της µελέτης. Στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής και ιευθυντή της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κ. Ιωάννη Χριστοφορίδη, δεύτερο µέλος της Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής και δάσκαλό µου στην Χειρουργική του Ώµου θα ήθελα να εκφράσω τις ιδιαίτερες ευχαριστίες και την ευγνωµοσύνη µου για την καθοδήγηση και τις συµβουλές του στο σχεδιασµό, αυτής της µελέτης και τις εύστοχες παρατηρήσεις και υποδείξεις του κατά την διάρκεια της υλοποίησης και συγγραφής της µελέτης καθώς και.και για τη βοήθεια στις διορθώσεις του τελικού κειµένου. Οφείλω να ευχαριστήσω ακόµα τον Αναπληρωτή Καθηγητή της Ορθοπαιδικής κ. Σαββα Νενόπουλο, τρίτο µέλος της Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής, για την ενθάρρυνση, τα σχόλια και τις διορθώσεις που µου έκανε κατά την εκπόνηση της. Η ολοκλήρωση του πονήµατος έγινε µε τη δηµιουργία µιας 7

8 λεπτοµερούς βάσης δεδοµένων, το σχεδιασµό της οποίας οφείλω στον αδερφό µου Παναγιώτη, τον οποίο ευχαριστώ θερµά. Τη στατιστική ανάλυση και ερµηνεία των στοιχείων της βάσης δεδοµένων, πάνω στην οποία εκπονήθηκε η διατριβή, επιµελήθηκε και τον ευχαριστώ θερµά ο κ. Νικόλαος Τσιγγίνης, ιδάκτορας του Τ.Ε.Φ.Α.Α. του Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας. Τελειώνοντας, θέλω να ευχαριστήσω θερµά τους γονείς µου, για την διαρκή τους υποστήριξη και ενθάρρυνση στη διάρκεια της προσπάθειας µου, καθώς και τη σύζυγο µου, για την απεριόριστη ηθική της συµπαράσταση και υποµονή κατά την εκπόνηση της µελέτης αυτής. Η συµβολή τους και η στήριξη τους ήταν καταλυτική για την επιτυχή έκβαση της προσπάθειάς µου. 8

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποτελούν το 4-5 % των καταγµάτων του ανθρωπίνου σκελετού 62,74 και περίπου το 45% αυτών του βραχιονίου 89. Το 11% των καταγµάτων αυτων κατατάσσονται στις κατηγορίες τριών και τεσσάρων τµηµάτων κατά Neer (Wallace and Bunker 1989). Το 85% των καταγµάτων αυτών είναι συνήθως απαρεκτόπιστα ή ελάχιστα παρεκτοπισµένα, παρουσιάζοντας γωνίωση µικρότερη των 45 o και παρεκτόπιση µικρότερη του 1 cm 74. Το υπόλοιπο 15% των καταγµάτων της κεφαλής του βραχιονίου παρουσιάζει κάποιο βαθµό γωνίωσης και παρεκτόπισης, γεγονός που καθιστά την συντηρητική αντιµετώπιση αναποτελεσµατική 20,43,45. Στις περιπτώσεις αυτές η χειρουργική αντιµετώπιση αποτελεί τη λύση εκλογής στην προσπάθεια ανατοµικής και λειτουργικής αποκατάστασης της άρθρωσης του ώµου 105. Κύρια επιδίωξη της χειρουργικής αντιµετώπισης είναι η κατά το δυνατον καλύτερη ανατοµική αποκατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου, η οποία επιτυγχάνεται µέσω µιας σταθερής οστεοσύνθεσης. Στην περίπτωση που αυτό δέν είναι δυνατό απαιτείται η αντικατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου µε τεχνητή πρόθεση. Αυτό θα οδηγήσει σε απαλλαγή του ασθενούς από τον πόνο, θα επιτρέψει την έναρξη ενός προγράµµατος εντατικής φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης, οδηγώντας στην γρηγορότερη επανένταξη του ασθενούς στις προ του κατάγµατος δραστηριότητες του. Η πρώιµη κινησιοθεραπεία, αµέσως µετά από την επέµβαση, κρίνεται επιτακτική έτσι ώστε να µειώθεί η νοσηρότητα και να καταστεί δυνατή η επαναφορά αυτών των ατόµων στις προ του τραυµατισµού τους δραστηριότητες 54, 56,66,98. Παρά το γεγονός ότι οι µέθοδοι εσωτερικής οστεοσύνθεσης των καταγµάτων του άνω περατος του βραχιονίου έχουν βελτιωθεί σηµαντικά, στα κατάγµατα των τριών ή τεσσάρων τµηµάτων δεν µπορούν πάντοτε να επιτύχουν ικανοποιητική ανάταξη και σταθερή οστεοσύνθεση. Στις 10

11 περιπτώσεις αυτές προτείνεται ώς εναλλακτική λύση η αντικατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου µε µεταλλική πρόθεση, δηλαδή ηµιαρθροπλαστική. Ιστορικά η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά της χρήσης κάποιας µορφής πρόθεσης για την αντικατάσταση της άρθρωσης του ώµου, γίνεται από τον Themistocles Gluck στα O T. Gluck χρησιµοποίησε πρόθεση βραχιονίου κατασκευασµένη από ελεφαντοστούν 3. Ο Γάλλος E. Pean, στα 1893, αντικατέστησε την άρθρωση του ώµου (σε ασθενή ο οποίος έπασχε από Φυµατίωση), µε πρόθεση κατασκευασµένη από πλατίνα και καουτσούκ. Τα αποτελέσµατα του, ιδιαίτερα για την εποχή εκείνη ήταν αρκετά ικανοποιητι κά 3. Αργότερα ο Jones στα 1933, χρησιµοποίησε την µέθοδο της αντικατάστασης της κατεστραµµένης κεφαλής του βραχιονίου µε πρόθεση, χωρίς όµως ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσµατα 77. Στη δεκαετία ο Jackson Barrows στο Royal National Orthopaedic Hospital στην Αγγλία προχώρησε στο σχεδιασµό και χρήση προθέσεων για την αντιµετώπιση χαµηλής κακοήθειας όγκων και χρονίων λοιµώξεων του άνω πέρατος του βραχιονίου. Η τοποθέτηση των προθέσεων αυτών γινόταν µετά την αφαίρεση του µυοτενοντώδους πετάλου, γεγόνός που οδηγούσε σε υπεξάρθρηµα ( anterosuperior escape - πρόσθια και προς τα άνω διαφυγή ) της πρόθεσης κατά την προσπάθεια ενεργητικής κάµψης της άρθρωσης του ώµου 17. Την ίδια περίοδο ο De Anquin στην Αργεντινή σχεδιάζει και κατασκευάζει µία ακρυλική µη περιοριστικού τύπου πρόθεση για την αντικατάσταση του άνω πέρατος του βραχιονίου 17. Στις Η.Π.Α. ο Charles Neer διατυπώνει και παρουσιάζει µία ταξινόµηση των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου, η οποία αποτελεί µία από τις ευρύτερα αποδεκτές ταξινοµήσεις 17,74. Περιγράφοντας την κατηγορία των καταγµάτων 4 τµηµάτων, παρατήρησε ότι αρκετά από αυτά, λόγω της διακοπής της αιµάτωσης της κεφαλής ( εξαιτίας του κατάγµατος ), οδηγούνται σε νέκρωση της κεφαλής, µε πολύ πτωχά λειτουργικά αποτελέσµατα. Το 1953 ο ίδιος αντικατέστησε µε επιτυχία την κατεστραµµένη κεφαλή του βραχιονίου µε πρόθεση / ηµιαρθροπλαστική από Βιτάλλιο ( Χρώµιο Κοβάλτιο). Αυτή ήταν και η πρώτη πρόθεση που κατασκευάστηκε αποκλειστικά για την αντιµετώπιση καταγµάτων. Με τη δηµοσίευση των αποτελεσµάτων του, το 1955, έγινε ευρύτερα γνωστή η σαφής βελτίωση της λειτουργίας του ώµου µε 11

12 τη χρήση της πρόθεσης. Χρειάστηκαν όµως ακόµα 20 χρόνια για να σχεδιάσει και να χρησιµοποιήσει και την πρόθεση της ωµογλήνης ( πολυαιθυλένιο ), δηµιουργώντας έτσι την πρώτη ολική αρθροπλαστική της άρθρωσης του ώµου, την οποία χρησιµοποίησε για την αντικατάσταση της άρθρωσης του ώµου σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας µε καταστροφή της ωµογλήνης. 8,74,75 Η πρόθεση αυτή όπως και αρκέτες ανάλογες, ήταν προθέσεις τύπου Monoblock ( όπου όλη η πρόθεση φέρεται σε ένα τµήµα ) και η χρησιµοποίησή τους απαιτούσε την σχεδίαση και κατασκευή µεγάλου αριθµού εµφυτευµάτων ( διαφορετικά µήκοι και διάµετροι ), τα οποία να ανταποκρίνονται στην προσωπικότητα του κατάγµατος του κάθε ασθενούς. Τα εµφυτεύµατα αυτά έπρεπε να είναι ανά πάσα στιγµή διαθέσιµα, στο χώρο του χειρουργίου ώστε να επιλέγεται το κατάλληλο για το κάθε κάταγµα εµφύτευµα. Αυτό το γεγονός οδήγησε στον σχεδιασµό της δεύτερης γενιάς ηµιαρθρολαστικών. Στον τύπο αυτό, ο οποίος ονοµάστηκε «Modular», το εµφύτευµα αποτελείται από δύο τµήµατα, το «σώµα» ( stem ) και την «κεφαλή» ( head ). Είναι δυνατό µε αυτόν τον τρόπο να συνδυάσουµε διαφορετικού µεγέθους εµφυτεύµατα µε διαφορετικού µεγέθους κεφαλές. ηµιουργούνται µε αυτό τον τρόπο αρκετοί συνδυασµοί, οι οποίοι επιτρέπουν το εµφύτευµα να προσοµοιάσει όσο το δυνατόν περισσότερο την ανατοµία της κεφαλής του βραχιονίου, την οποία καλείται να αντικαταστήσει. Η εργασία των Boileau and Walch, στα 1997 έκανε γνωστές τις σηµαντικές ανατοµικές παραλλαγές του άνω πέρατος του βραχιονίου, όπως η κλίση της κεφαλής, η οποία κυµαίνεται από +5 ο έως και -55 ο 9. Κατόπιν αυτού, σχεδιάστηκαν οι προθέσεις τρίτης γενιάς, οι οποίες είναι και αυτές προθέσεις τύπου modular, αποτελούνται δηλαδή από το «σώµα» και την «κεφαλή», παρέχουν όµως τη δυνατότητα έκκεντρης τοποθέτησης της κέφαλής, επιλογής της γωνίας, της κλίσης και του ύψους του αυχένα. Προσοµοιάζουν κατα αυτό τον τρόπο όσο το δυνατον περισσότερο την ανατοµία της κεφαλής του βραχιονίου την οποία θα αντικαταστήσουν 9,14,17,88,111. Ένα από τα σηµαντικότερα προβλήµατα στο οποίο καλείται να δώσει λύση ο χειρουργός είναι αυτό της αποκατάστασης των µαλακών µορίων και ιδιαίτερα του Μυοτενοντίου Πετάλου. Στην περίπτωση που είναι αδύνατη η 12

13 συγκράτηση των Ογκωµάτων στην πρόθεση, έτσι ώστε να αποκατασταθεί το Μυοτενοντώδες Πέταλο, η πρόθεση θα µετακινείται προς τα άνω και εµπρός σε κάθε προσπάθεια ενεργητικής κάµψης του βραχίονα. Τη λύση στο πρόβληµα αυτό έδωσε αρχικά ο Γάλλος χειρουργός Paul Grammont, σχεδιάζοντας την «ανάστροφη» πρόθεση 32. Η πρόθεση αυτή αποτελείται από την κυρτή ωµογλήνη και την κοίλη βραχιόνια πρόθεση και µεταφέρει το κέντρο περιστροφής κεντρικότερα, σε σχέση µε τις υπόλοιπες προθέσεις. Η πρόθεση, η οποία τροποποιήθηκε και εξελίχθηκε τα τελευταία χρόνια ( χωρίς να αλλάξει η φιλοσοφία του σχεδιασµύ της) χρησιµοποιεί, σε αντίθεση µε τις υπόλοιπες, µόνο τον ελτοειδή Μυ ως κινητήρια δυναµη για την κάµψη του βραχιονίου, παρακάµπτοντας το πρόβληµα της ανεπάρκειας του Μυοτενοντώδους Πετάλου. Είναι όµως µία ολική αρθροπλαστική της άρθρωσης του ώµου. Απαιτεί και την αντικατάσταση της Ωµογλήνης. Ο χρόνος της επέµβασης παρατείνεται, η χειρουργική τεχνική είναι ακόµα πιο απαιτητική και προϋποθέτει καλή λειτουργία του ελτοειδούς. Αποτελεί όµως λύση εκλογής σε περιπτώσεις αποτυχίας της ηµιαρθροπλαστικής 32. Αρκετοί συγγραφείς προτείνουν την εφαρµογή ολικής αρθροπλαστικής αντί της ηµιαρθροπλαστικής για την αντιµετώπιση των συντριπτικών καταγµάτων της κεφαλής του βραχιονίου. Υποστηρίζουν ότι η αντικατάσταση και της ωµογλήνης βελτιώνει την λειτουργικότητα της αρθρωσης και την απαλλαγή από τον πόνο. Ο C. Rockwood και ο M. Wirth αντίθετα απέδειξαν ότι ενώ τα µεσοπρόθεσµα αποτελέσµατα της µελέτης τους δίνουν προβάδισµα στην ολική αρθροπλαστική, µετά την παρέλευση 2 ετών δεν φαίνεται να υπάρχει στατιστικά σηµαντική διαφορά ανάµεσα στις δύο µεθόδους και καταλήγουν στο να προτείνουν ανεπιφύλακτα την εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής 17,88,107,108 Κύρια επιδίωξη της χρήσης της ηµιαρθροπλαστικής αποτελεί η προσοµοίαση στην ανατοµία της κεφαλής του βραχιονίου, η απαλλαγή από τον πόνο και η βελτίωση της λειτουργίας της άρθρωσης του ώµου. Ο σχεδιασµός όλων των νέων τύπων προθέσεων, περιλαµβάνει προθέσεις κατασκευασµένες από τιτάνιο, µέταλλο το οποίο είναι ανθεκτικό και του οποίου οι εµβιοµηχανική συµπεριφορά προσοµοιάζει αυτή του οστού. 13

14 Παράλληλα σχεδιάστηκαν και χρησιµοποιούνται ακόµα προθέσεις από Χρώµιο Κοβάλτιο, µε ή χωρίς τσιµέντο, µε ανάλογα αποτελέσµατα. Τα αποτελέσµατα της χρήσης της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου οστού, για την αντιµετώπιση των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου, όπως καταγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία, παρουσιάζουν διαφορές µεταξύ τους. Παράµετροι, όπως η ηλικία των ασθενών, η συντριπτικότητα του κατάγµατος, η χρήση ή µη ορθοπαιδικού τσιµέντου, η επιλογή του κατάλληλου τύπου πρόθεσης, το ύψος της πρόθεσης, ο σωστός προσανατολισµός της πρόθεσης, η αποκατάσταση / σταθεροποίηση των ογκωµάτων, η αποκατάσταση των µυών, η εφαρµογή του κατάλληλου προγράµµατος αποκατάστασης, πρέπει να ληφθούν υπόψην για την επίτευξη ενός ικανοποιητικού αποτελέσµατος. Στη µελέτη µας καταγραψαµε τα αποτελέσµατα της αντικατάστασης της κεφαλής του Βραχιονίου οστού, σε ασθενείς µε κατάγµατα τριών και τεσσάρων τµηµάτων κατά Neer, µε τη χρήση ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου. Χρησιµοποιήσαµε πρόθεση τύπου Modular ( Global, De Puy ), η οποία σταθεροποιήθηκε µε τη χρήση ορθοπαιδικού τσιµέντου και ιοστικών Ραµµάτων. Επιδιώξαµε να επιβεβαιώσουµε την ορθή τοποθέτηση της πρόθεσης αναφορικά µε το ύψος και την οπίσθια κλίση για τον Ελληνικό Πληθυσµό. Μελετήθηκε η απαλλαγή των ασθενών από τον πόνο, καθώς και η βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης του ώµου, συγκρίνοντας τα αποτελέσµατα µεταξύ οµάδων διαφορετικου φύλου και διαφορετικής ηλικίας. Καταγράψαµε τα αίτια αποτυχίας και τις επιλοκές από την µη ορθή εφαρµογή τις µεθόδου. Συγκρίνοντας τα ευρήµατα της µελέτης µας στον Ελληνικό Πληθυσµό µε αυτά της ιεθνούς Βιβλιογραφίας επιδιώκουµε να συµβάλλουµε στον ορθότερο τρόπο εφαρµογής της µεθόδου, πετυχαίνοντας το καλύτερο δυνατό λειτουργικό αποτέλεσµα και περιορίζοντας παράλληλα τις επιπλοκές λογω κακής τεχνικής. 14

15 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Στο τµήµα αυτό της µελέτης γίνεται αναφορά στοιχείων της ανατοµικής της κεφαλής του βραχιονίου οστού και της άρθρωσης του ώµου, έτσι ώστε να καταστεί κατανοητή η διάταξη στο χώρο της άρθρωσης του ώµου. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΣΤΟΥ Το βραχιόνιο οστούν ( Σχήµα 1 ), είναι το µεγαλύτερο των οστών του άνω άκρου. Το µήκος του βραχιονίου οστού είναι περίπο ίσο µε το 20% του ύψους του ανθρωπίνου σώµατος 95. Η κεφαλή του βραχιονίου οστού, η οποία αποτελεί το κεντρικότερο τµήµα του οστού, αποτελεί τµήµα σφαίρας ( 1/3 της επιφανειας σφαίρας ακτίνας περίπου 30 χιλιοστών ). Με το άκρο τοποθετηµένο στην ανατοµική του θέση ( οι επικόνδυλοι τοποθετηµένοι στο στεφανιαίο επίπεδο ) η κεφαλή του βραχιονίου έχει κατά Μέσο όρο οπίσθια κλίση (retroversion ) 30 µε απόκλιση +/- 10. Η επιµήκης διάµετρος της κεφαλής είναι περίπου χιλιοστά, ενώ η προσθιοπίσθια χιλιοστά

16 Σχήµα 1. Το Βραχιόνιο Οστούν 95. Ο άξονας της κεφαλής σχηµατίζει µε τον επιµήκη άξονα του βραχιονίου οστού γωνία (µ.ο. 135 ανάλογα µε το µέγεθος της κεφαλής). Το διάστηµα µεταξύ της αρθρικής επιφάνειας και των σηµείων πρόσφυσης του µυοτενοντίου πετάλου αποτελεί το ανώτερο σηµείο του Ανατοµικού Αυχένα, ο οποίος είναι µία τραχεία αβαθής αύλακα που περιβάλει την κεφαλή του βραχιονίου. Το µείζον βραχιόνιο όγκωµα (Μ.Β.Ο.) καταλαµβάνει την προσθιοεξωτερική γωνία του άνω άκρου του βραχιονίου οστού. Βρίσκεται υψηλότερα από το σώµα του βραχιονίου οστού και αποτελεί το περισσότερο 16

17 προς τα έξω ευρισκόµενο οστέινο µόρφωµα της ωµικής χώρας. Εκτείνεται πέραν του ακρωµίου και καθώς καλύπτεται από τον δελτοειδή µυ συµµετέχει στη στρογγυλότητα του ώµου 95. Το έλλασον βραχιόνιο όγκωµα ( Ε.Β.Ο.) βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του οστού, εσωτερικά του Μ.Β.Ο. Η αύλακα του ικεφάλου Βραχιονίου Μυός βρίσκεται µεταξύ των δύο βραχιονίων ογκωµάτων. Η αύλακα αυτή έχει φορά από άνω και έξω προς τα κάτω και βρίσκεται στην πρόσθιοεσωτερική επιφάνεια του βραχιονίου οστού. Έχει µήκος 6-8 εκατοστά και αφορίζεται από δύο χείλη που αποτελούν την προς τα κάτω συνέχεια των βραχιονίων ογκωµάτων. Από αυτά, το έξω που προέχει και περισσότερο ονοµάζεται ακρολοφία του Μ.Β.Ο. και το έσω ακρολοφία του Ε.Β.Ο. Το σώµα του βραχιονίου οστού παρουσιάζει προς τα πάνω σχήµα κυλινδρικό και περιφερικότερα αποκτά σχήµα τριγωνο-πρισµατικό. Εµφανίζει τρείς επιφάνειες ( πρόσθια-έξω, πρόσθια-έσω, και οπίσθια) και τρία χείλη ( πρόσθιο, έξω και έξω). Το πρόσθιο χείλος του σώµατος, προς τα επάνω συµπιπτει µε την ακρολοφία του Μ.Β.Ο. και κατευθυνόµενο προς τα κάτω αποσχίζεται σε δύο σκέλη, τα οποία αφορίζουν τον κορωνοειδή βόθρο. Το έσω χείλος προς τα επάνω συµπιπτει µε την ακρολοφία του Ε.Β.Ο. και προς τα κάτω εκτείνεται µέχρι τον έσω επικόνδυλο( παρατροχίλια απόφυση). Το έξω χείλος αρχίζει από την οπίσθια επιφάνεια του Μ.Β.Ο. και εκτείνεται προς τα κάτω µέχρι τον έξω επικόνδυλο( παρακονδύλια απόφυση). Το έξω χείλος προς τα επάνω είναι ασαφές και στην µεσότητά του διακόπτεται από τη σπειροειδή αύλακα. Η πρόσθια-έξω επίφάνεια είναι λεία. Στην µεσότητά της παρουσιάζει τραχεία περιοχή σχήµατος V, η οποία ονοµάζεται δελτοειδές φύµα ή τραχυσµα. Πίσω και κάτω από αυτό, φέρεται η κατώτερη µοίρα της σπειροειδούς αύλακας. Η πρόσθια-έσω επιφάνεια είναι στενότερη στο άνω τµήµα της και διευρύνεται καθώς κατευθύνεται προς τα κάτω. Η οπίσθια επιφάνεια είναι η µεγαλύτερη από τις τρεις. Στο µέσο τριτηµόριό της διέρχεται λοξά από επάνω και έσω προς τα κάτω και έξω, η σπειροειδής αύλακα, η οπία τέµνει το έξω χείλος του σώµατος αµέσως κάτω από το δελτοειδές φύµα, σχηµατίζοντας την αύλακα του κερκιδικού νεύρου. 17

18 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Σχήµα 2. Τα στοιχεία της Ωµικής Ζώνης 95. Τα στοιχεία της ωµικής ζώνης ( οστά, µύες, σύνδεσµοι) αποτελούν το συνδετικό κρίκο του άνω άκρου µε την κεφαλή, τον αυχένα και τον θωρακικό κλωβό. 18

19 ΟΣΤΑ ΤΗΣ ΩΜΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ Τα οστά που απαρτίζουν την ωµική ζώνη είναι η ωµοπλάτη και η κλείδα. Σχέδιο 3. Η ωµοπλάτη

20 Η ωµοπλάτη είναι ένα πλατύ τριγωνικό οστούν ( Σχήµα 3 ) 50. Σε αυτήν διακρίνουµε το έσω χείλος, το έξω χείλος ή µασχαλιαίο και το άνω χείλος, τα οποία διαχωρίζονται µε την άνω, κάτω και έξω γωνία. Η πρόσθια ή πλευρική επιφάνεια είναι ελαφρά υπόκοιλη, σχηµατίζει τον υποπλάτιο βόθρο και όπως δηλώνει και το όνοµα της βρίσκεται σε επαφή µε το θωρακικό κλωβό. Η ραχιαία επιφάνεια διαιρείται από την ωµοπλατιαία άκανθα σε δύο χώρους, τον υπερακάνθιο και τον υπακάνθιο βόθρο. Η ωµοπλατιαία άκανθα αποτελείται από µία τριγωνική βαση προς τα έσω και καταλήγει προς τα έξω σε µία πεπλατυσµένη απόφυση, το ακρώµιο. Στο έξω άκρο του ακρωµίου βρίσκουµε την ωοειδή ακρωµιακή αρθρική επιφάνεια µε την οποία η ωµοπλάτη αρθρούται µε την κλείδα, σχηµατίζοντας την ακρώµιο-κλειδική άρθρωση. Η ωµογλήνη αποτελεί την κύρια αρθρική επιφάνεια της ωµοπλάτης και βρίσκεται στην έξω γωνία της ωµοπλάτης 50. Στο άνω χείλος της συναντούµε το υπεργλήνιο φύµα και κατω από αυτή το υπογλήνιο φύµα. Ο αυχένας της ωµοπλάτης συνδέει την ωµογλήνη µε το σώµα της ωµοπλάτης. Πάνω από την ωµογλήνη φέρεται η κορακοειδής απόφυση, η οποία αφού σχηµατίσει γωνία περίπου 90 προς τα έξω και εµπρός καταλήγει σε ένα πεπλατυσµένο άκρο.εσωτερικά της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης στο άνω χείλος της ςµοπλάτης διακρίνουµε την ςµοπλατιαία εντοµή. Η κλείδα ( σχήµα 4) αποτελεί ένα ακόµα από τα οστά της ωµικής ζώνης 50,95. Έχει σχήµα S και αποτελείται από το στρενικό και το ακρωµιακό άκρο, τα οποία συνδέονται µε το σώµα της κλείδας. 20

21 Σχήµα 4. Η Κλείδα, άνω και Κάτω επιφάνεια εξιάς Κλείδας 95. Στο πέρας του στερνικού άκρου υπάρχει η τριγωνική στερνική αρθρική επιφάνεια και στο πέρας του ακρωµιακού άκρου υπάρχει η ωοειδής ακρωµιακή αρθρική επιφάνεια. Στην κλείδα παρατηρούµε µία έσω καµπή µε το κυρτό προς τα εµπρός( η οποία καταλαµβάνει τα 2/3 του µήκους του οστού) και µία έξω καµπή µε το κυρτό προς τα πίσω. 21

22 ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΝ ΕΣΜΟΙ Η άρθρωση του ώµου απαρτίζεται από 4 αρθρώσεις, οι οποίες προσδίδουν στην άρθρωση µεγάλο εύρος κίνησης προς όλες τις διευθύνσεις. Οι επιµέρους αυτές αρθρώσες είναι η γληνοβραχιόνια, η ακρωµιοκλειδική, η στερνοκλειδική και η θωρακοωµοπλατιαία( οι ορογόνοι θύλακοι λειτουργούν. Οι τέσσερις αρθρώσεις κινούνται οµαδικά και συγχρόνως 73. Στο σχηµατισµό της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, συµµετέχουν η αρθρική επιφάνεια της κεφαλής του βραχιόνιου και η αρθρική επιφάνεια της ωµογλήνης, µικρή, υπόκοιλη και πεπλατυσµένη, µε επιφάνεια λίγο περισσότερο από το 1/3 του µεγέθους της κεφαλής του βραχιόνιου. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, οι σύνδεσµοι της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης είναι χαλαροί και ο αρθρικός θύλακος παρουσιάζει ικανή χωρητικότητα, ισοδύναµης 15 ml υγρού 88. Η ακρωµιοκλειδική άρθρωση περιβάλλεται από µυϊκό στρώµα, σχηµατιζόµενο από τους τραπεζοειδή και δελτοειδή µες. Οι ίνες του θυλάκου της συµπλέκονται µε το περιόστεο της κλείδας και µε τις µυϊκές ίνες του τραπεζοειδούς και δελτοειδούς. Ο µηνίσκος είναι µία µεταβαλλόµενη κατά περίπτωση κατασκευή. Μπορεί να χωρίζει τελείως την άρθρωση ή µπορεί να έχει µορφή µικρή, ηµισεληνοειδή ευρισκόµενος στην εσωτερική επιφάνεια του υµενώδους στρώµατος της άρθρωσης. Η σταθερότητα της άρθρωσης, εξαρτάται από τους περιβάλλοντες µυς και από τους κορακοκλειδικούς συνδέσµους. Ο θύλακος είναι λεπτός και αδύνατος 88. Ο κορακοκλειδικός σύνδεσµος εκφύεται από το κωνοειδές φύµα της κορακοειδούς απόφυσης. Η διαφοροποίηση του συνδέσµου σε κωνοειδή και τραπεζοειδή µοίρα, συχνά δεν είναι δυνατή στην πράξη. Ο σύνδεσµος αυτός συνδέει την κλείδα µε την ωµοπλάτη 103. Από την έξω πλευρά της κορακοειδούς απόφυσης, εξορµώνται δύο σύνδεσµοι εκ των οποίων ο ένας σηµαντικός: Ο ακρωµιοκορακοειδής και ο κορακοβραχιόνιος σύνδεσµος 103. Ο ακρωµιοκορακοειδής είναι παχύς και ισχυρός. ιέρχεται ακριβώς κάτω από την ακρωµιοκλειδική άρθρωση και καταφύεται στο πρόσθιο τµήµα του ακρωµίου, ακριβώς εξωτερικά της άρθρωσης. Κάτω από τον σύνδεσµο 22

23 βρίσκεται το µυοτενόντιο πέταλο (Rotator Cuff). Η υποδελτοειδής αρτηρία πορεύεται κατά µήκος της άνω επιφάνειας του συνδέσµου 95,103. Ο κορακοβραχιόνιος σύνδεσµος, κατευθυνόµενος προς το έλασσον βραχιόνιο όγκωµα είναι µικρής σηµασίας. Μυς συµµετέχοντες στο σχηµατισµό και λειτουργία της ωµικής ζώνης: Ο δικέφαλος βραχιόνιος εκφύεται µε δύο κεφαλές. Τη µακρά (έκφυση από το υπεργλήνιο φύµα) και τη βραχεία κεφαλή (έκφυση από την κορακοειδή απόφυση). Οι δύο κεφαλές συνενούνται σε κοινή γαστέρα προ της καταφύσεως του µυός. Νευρούται από το µυοδερµατικό νεύρο (Α 5 -Α 6 ) 50,95. Ο τρικέφαλος βραχιόνιος παρουσιάζει τρεις εκφυτικές κεφαλές. Τη µακρά, την έσω και την έξω. Ενδιαφέρον για την άρθρωση του ώµου παρουσιάζει η µακρά κεφαλή, η οποία εκφύεται από το υπογλήνιο φύµα της ωµοπλάτης µπροστά από τον ελάσσονα στρογγύλο και πίσω από το µείζονα στρογγύλο. Αφού προηγουµένως σχηµατίζει, συνενούµενη µε τις δύο άλλες κεφαλές, κοινό πεπλατυσµένο τένοντα, καταφύεται στο ωλέκρανο και το πίσω τοίχωµα του αρθρικού θυλάκου του αγκώνα. Ο τρικέφαλος βραχιόνιος νευρούται από το κερκιδικό νεύρο (Α 6 -Α 8 ) 50,95. Ο υπερακάνθιος (σχ. 5) εκφύεται από την υπερακάνθια περιτονία και τον υπερακάνθιο βόθρο. Πορεύεται πάνω από τον αρθρικό θύλακο µε τον οποίο συµφύεται και καταφύεται στο άνω βοθρίο του µείζονος βραχιονίου ογκώµατος. Νευρούται από το υπερπλάτιο νεύρο (Α 4 -Α 6 ) 50,95. Ο υπακάνθιος (σχ. ) εκφύεται από τον υπακάνθιο βόθρο, την ωµοπλατιαία άκανθα και την υπακάνθια περιτονία και καταφύεται στο µείζον βραχιόνιο όγκωµα. Νευρούται από το υπερπλάτιο νεύρο (Α 4 -Α 6 ) 50,95. 23

24 Σχήµα 5. εξιός Ώµος. Οπίσθια Όψη 95 Ο ελάσσων στρογγύλος (σχ. 5 ) εκφύεται από το µασχαλιαίο χείλος της ωµοπλάτης, πάνω από την έκφυση του µείζονος στρογγύλου και καταφύεται στο µείζον βραχιόνιο όγκωµα. Νευρούται από το µασχαλιαίο νεύρο (Α 5 -Α 6 ). Συχνά ο υπακάνθιος και ο ελάσσων στρογγύλος συµφύονται 50,95. Ο υποπλάτιος (σχ. 7) εκφύεται από τον υποπλάτιο βόθρο και καταφύεται στο έλασσον βραχιόνιο όγκωµα και την εγγύς µοίρα της ακρολοφίας του. Νευρούται από το υποπλάτιο νεύρο (Α 5 -Α 8 ) 50,95. Ο δελτοειδής (σχ. 6 ) διαιρείται σε κλειδική, ακρωµιακή και ακανθική µοίρα. Η κλειδική µοίρα εκφύεται από το έξω τριτηµόριο της κλείδας, η ακρωµιακή από 24

25 Σχήµα 6. εξιός Ώµος. Πλάγια Όψη 95. το ακρώµιο και η ακανθική από την ωµοπλατιαία άκανθα. Ο δελτοειδής καταφύεται στο δελτοειδές τράχυσµα του βραχιονίου. Στην περιοχή του µείζονος βραχιονίου ογκώµατος υπάρχει ορογόνος θύλακος, ο υποδελτοειδής. Ο δελτοειδής νευρούται από το µασχαλιαίο νεύρο (Α 4 -Α 6 ), ενώ η κλειδική µοίρα νευρούται και από θωρακικούς κλάδους (Α 4 -Α 5 ) 50,95. Το µυοτενόντιο πέταλο (σχ. 5, 7 ) (Rotator Cuff), αποτελείται από τους τένοντες των υποπλατίου, υπερακανθίου, υπακανθίου και ελάσσονος στρογγύλου. Οι τένοντες σχηµατίζουν ένα πέταλο πάνω από την κεφαλή του βραχιονίου 95. Ο τένοντας της µακράς κεφαλής του δικεφάλου, διέρχεται κατά µήκος της βραχιονίου κεφαλής δια των προσκειµένων χειλέων των τενόντων των υποπλατίου και υπερακανθίου. Αποµακρύνεται από την άρθρωση του ώµου κάτω από έναν ινώδη εγκάρσιο σύνδεσµο που συνδέει το µείζον µε το έλασσον βραχιόνιο όγκωµα. Η µακρά κεφαλή είναι σχεδόν τελείως καλυµµένη από υµενώδη µεµβράνη που αναδύεται από την εν τω βάθει επιφάνεια του τενοντίου πετάλου 103. Ο µείζων στρογγύλος (σχ. 5 ) εκφύεται από το έξω (µασχαλιαίο) χείλος της ωµοπλάτης, κοντά στην κάτω γωνία της και καταφύεται στην 25

26 ακρολοφία του ελάσσονος βραχιονίου ογκώµατος. Νευρούται από το θωρακορραχιαίο νεύρο (Α 6 -Α 7 ) 50,95. Σχήµα 7. εξιός Ώµος. Πρόσθια Όψη 95. Ο πλατύς ραχιαίος είναι ευµεγέθης, πεπλατυσµένος και αποτελεί το µεγαλύτερο µυ του σώµατος. ιακρίνουµε τέσσερις εκφυτικές µοίρες: Τη σπονδυλική µοίρα (έκφυση από τις ακανθώδεις αποφύσεις του 7 ου -12 ου θωρακικού σπονδύλου), τη λαγόνια µοίρα ( έκφυση από την θωρακοοσφυϊκή περιτονία και το οπίσθιο τριτηµόριο της λαγόνιας ακρολοφίας), την πλευρική µοίρα (έκφυση από την 10 η -12 η πλευρά) και την ωµοπλατιαία µοίρα (έκφυση από την κάτω γωνία της ωµοπλάτης). Συχνά οι εκφυτικές µοίρες έχουν διαφορετική λειτουργία. Ο πλατύς ραχιαίος καταφύεται στην ακρολοφία του ελάσσονος βραχιονίου ογκώµατος. Νευρούται από το θωρακορραχιαίο νεύρο (Α 6 -Α 8 ) 50,95. Ο κορακοβραχιόνιος εκφύεται από την κορακοειδή απόφυση µαζί µε την κεφαλή του δικεφάλου βραχιονίου. Καταφύεται στο µέσο της έσω επιφάνειας του βραχιονίου. Νευρούται από το µυοδερµατικό νεύρο (Α 5 -Α 7 ) 50. Ο ελάσσων θωρακικός εκφύεται από την 3 η -5 η πλευρά και καταφύεται στην κορακοειδή απόφυση. Είναι ο µόνος µυς της ωµικής ζώνης που δεν έχει πρόσφυση σε οστούν του ελεύθερου άνω άκρου. Νευρούται από τα έσω θωρακικά νεύρα (Α 6 -Α 8 ) 50,95. 26

27 Στο µείζονα θωρακικό µυ διακρίνουµε τρεις εκφυτικές µοίρες. Την κλειδική (έκφυση από το έσω ηµιµόριο της πρόσθιας επιφάνειας της κλείδας), την στερνοπλευρική (έκφυση από το στερνικό υµένα και τους χόνδρους της 2 ης -6 ης πλευράς, όπως και εν τω βάθει εκφύσεις από τους χόνδρους της 3 ης - 5 ης πλευράς) και την ασθενέστερη κοιλιακή µοίρα ( έκφυση από το άνω τµήµα του πρόσθιου τοιχώµατος της θήκης του ορθού κοιλιακού). Ο µείζων θωρακικός καταφύεται στην ακρολοφία του µείζονος βραχιονίου ογκώµατος και µετά από συστροφή των µυϊκών δεσµίδων, οι δεσµίδες της κοιλιακής µοίρας καταφύονται κεντρικότερα από τις υπόλοιπες. Νευρούται από τα έξω και έσω θωρακικά νεύρα (Α 5 -Θ 1 ) 50,95. Ο ελάσσων ροµβοειδής εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις του 6 ου και 7 ου αυχενικού σπονδύλου και καταφύεται στο έσω χείλος της ωµοπλάτης. Νευρούται από το ραχιαίο νεύρο της ωµοπλάτης (Α 4 -Α 5 ) 50,95. Ο µείζων ροµβοειδής βρίσκεται κάτω από τον ελάσσονα ροµβοειδή. Εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις του 1 ου 4 ου θωρακικού σπονδύλου και καταφύεται στο έσω χείλος της ωµοπλάτης, κάτω από τον ελάσσονα ροµβοειδή. Νευρούται από το ραχιαίο νεύρο της ωµοπλάτης (Α 4 -Α 5 ) 95. Ο ανελκτήρας της ωµοπλάτης εκφύεται από τα οπίσθια φύµατα των εγκαρσίων αποφύσεων του 1 ου 4 ου αυχενικού σπονδύλου και καταφύεται στην άνω γωνία της ωµοπλάτης και το προσκείµενο τµήµα του έσω χείλους. Νευρούται από το ραχιαίο νεύρο της ωµοπλάτης (Α 4 -Α 5 ) 50,95. Ο πρόσθιος οδοντωτός εκφύεται µε εννέα µυώδη οδοντώµατα από την 1 η 9 η πλευρά. Μερικές φορές εκφύεται από την 1 η 8 η πλευρά, αλλά τα µυώδη οδοντώµατα παραµένουν εννέα, καθώς στην περίπτωση αυτή δύο µυώδη οδοντώµατα εκφύονται από την 2 η πλευρά. Καταφύεται από την άνω µέχρι την κάτω γωνία της ωµοπλάτης περιλαµβάνοντας όλο το έσω χείλος. ιακρίνουµε τρεις καταφυτικές µοίρες: Την άνω (κατάφυση στην άνω γωνία), την διάµεση (κατάφυση στο έσω χείλος) και την κάτω µοίρα (κατάφυση στην κάτω γωνία). Νευρούται από το µακρό θωρακικό νεύρο (Α 5 -Α 7 ) 50. Ο τραπεζοειδής εµφανίζει τρεις µοίρες, την κατιούσα, την εγκάρσια και την ανιούσα. Η κατιούσα µοίρα εκφύεται από την άνω αυχενική γραµµή, το έξω ινιακό όγκωµα και τον αυχενικό σύνδεσµο και καταφύεται στο έξω τριτηµόριο της κλείδας. 27

28 Η εγκάρσια µοίρα εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις και τον επακάνθιο σύνδεσµο των Α 7 Θ 3 σπονδύλων και καταφύεται στο ακρωµιακό άκρο της κλείδας, στο ακρώµιο και σε τµήµα της ωµοπλατιαίας άκανθας. Η ανιούσα µοίρα εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις και τον επακάνθιο σύνδεσµο των Θ 2 ή Θ 3 Θ 12 σπονδύλων και καταφύεται στην τριγωνική βάση της ωµοπλατιαίας άκανθας. Ο τραπεζοειδής νευρούται από το παραπληρωµατικό νεύρο και από κλάδους του αυχενικού πλέγµατος (Α 2 -Α 4 ) 50,95. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Οι τέσσερις (ήδη περιγραφείσες στην ανατοµική) αρθρώσεις του ώµου, κινούνται συγχρόνως µε τη βοήθεια σχεδόν 30 µυών οι οποίοι για το σκοπό αυτό συνεργάζονται αρµονικά 88,95. Επιχειρήθηκε επανειληµµένα η καταγραφή του ακριβούς εύρους κίνησης για κάθε µία από αυτές τις αρθρώσεις. Αυτό όµως στάθηκε αδύνατο, γιατί υπάρχουν διαφορές τόσο στο βαθµό χαλαρότητας των αρθρώσεων, όσο και διαφορές στην κίνηση ανάλογα µε την ηλικία και το φύλο. Για τους λόγους αυτούς, είναι σηµαντικό οι µετρήσεις όσον αφορά τις κινήσεις ενός ώµου να γίνονται συγκριτικά προς το ετερόπλευρο 74. Το εύρος κινήσεων του ώµου, είναι το µεγαλύτερο όλων των άλλων αρθρώσεων του σώµατος. Η απαγωγή κυµαίνεται από , η έσω και έξω στροφή είναι περίπου 150 0, ενώ η κάµψη και έκταση περίπου Οι κινήσεις αυτές, είναι αποτέλεσµα συνεργασίας όλων των αρθρώσεων, κυρίως όµως της γληνοβραχιόνιας, που παρουσιάζει το µεγαλύτερο εύρος κινήσεων από κάθε άλλη άρθρωση, της θωρακοωµοπλατιαίας και στις ακραίες θέσεις στροφής, της στερνοκλειδικής και ακρωµιοκλειδικής άρθρωσης 88. Σηµειώνουµε, ότι το απαιτούµενο εύρος κίνησης του ώµου, εξαρτάται άµεσα από τις απαιτήσεις και τις δραστηριότητες του ατόµου. Για άτοµα µε πλήρη δραστηριότητα (εκτός ειδικών αθλητικών ενασχολήσεων) και µε την προϋπόθεση φυσιολογικού αγκώνα και µυϊκής ισχύος, είναι αρκετή ενεργητική ανύψωση 150 0, εξωτερική στροφή 50 0 και εσωτερική στροφή τόση, ώστε τα δάκτυλα να φθάνουν στο ύψος του 8 ου θωρακικού σπονδύλου 73,83. 28

29 Το βραχιόνιο κινείται δύο φορές περισσότερο και ταχύτερα από ότι η ωµοπλάτη. Έτσι στην ανύψωση του άκρου κατά 180 0, η συµµετοχή της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης αφορά τις 120 0, ενώ οι υπόλοιπες 60 0 οφείλονται στη θωρακοωµοπλατιαία κίνηση. Ακόµη η απαγωγή του άνω άκρου έως 30 0 συχνά οφείλεται σχεδόν σε κίνηση της ωµοπλάτης 82,83. Από όλα τα οστικά στοιχεία του ώµου, η ωµοπλάτη είναι το πιο άρτια σχεδιασµένο λειτουργώντας σαν µία σταθερή, αν και κινείται, βάση για το άνω άκρο. Κατά την απαγωγή η ωµοπλάτη παρουσιάζει εξωτερική στροφή. ηλαδή η άνω γωνία αποµακρύνεται από το θώρακα, ενώ η κάτω γωνία κινείται προς το θώρακα. Σε πλήρη απαγωγή, ο µέσος όρος αυτής της στροφής είναι 40 º (± 9º) και έχει σαν συνέπεια η αρθρική επιφάνεια της ωµογλήνης να κινείται προς τα έσω και άνω 22,83. Κατά τη στροφή της ωµοπλάτης προς τα εµπρός, η κλείδα στρέφεται προς τα πίσω περί τις 40 º σε σχέση προς τον επιµήκη της άξονα. Η κίνηση της κλείδας επιτυγχάνεται δια της στερνοκλειδικής και της ακρωµιοκλειδικής άρθρωσης. Η στερνοκλειδική άρθρωση παρουσιάζει σηµαντική κινητικότητα που φθάνει τις 40 º προς όλες τις διευθύνσεις. Η ακρωµιοκλειδική άρθρωση παρουσιάζει περιορισµένη κινητικότητα κυρίως λόγω της εκτεταµένης σύνδεσης των κορακοκλειδικών συνδέσµων. Έτσι η κίνηση της άρθρωσης είναι µικρότερη των 20 º 73,81,83. Όσον αφορά τη στροφή του βραχιόνιου, επιτυγχάνεται ουσιαστικά από τη γληνοβραχιόνια άρθρωση. Με το άκρο να αιωρείται στο πλευρό του σώµατος, είναι δυνατή η στροφή στη γληνοβραχιόνια τουλάχιστον Με το άκρο ανασηκωµένο η στροφή περιορίζεται. Αυτό οφείλεται στο ότι µε το άκρο στην ουδέτερη θέση, οι σύνδεσµοι έχουν το µέγιστο της χαλαρότητάς τους 73,81,83. Ο όρος «Επίπεδο µέγιστης ανύψωσης» υποδηλώνει την προς τα άνω κίνηση στο ωµοπλατιαίο επίπεδο και όχι στο στεφανιαίο ή οβελιαίο. Όχι τυχαία, ασθενείς µε ελαττωµένη ισχύ, επιλέγουν πάντα το ωµοπλατιαίο επίπεδο για την ανύψωση του άκρου πάνω από το κεφάλι. Υπάρχουν λοιπόν πρακτικοί λόγοι θεώρησης της κίνησης του ώµου στο ωµοπλατιαίο επίπεδο: Πρώτον, η υψηλότερη διαδροµή και η µεγαλύτερη ευκολία ανύψωσης βρίσκονται σ αυτό το επίπεδο. εύτερον, αυτό είναι το επίπεδο στο οποίο συχνότερα χρησιµοποιείται η γληνοβραχιόνια άρθρωση. Στην ευκολία ανύψωσης του µέλους στο επίπεδο αυτό, συµβάλλουν η απουσία στροφής 29

30 του κάτω τµήµατος του θυλάκου κατά την ανύψωση σ αυτό το επίπεδο και η οπίσθια κλίση της κεφαλής του βραχιόνιου, η οποία σε θέση ανάπαυσης µε το άκρο στο πλάι του σώµατος, είναι περίπου 30 º. Εξ άλλου η ωµοπλάτη παρουσιάζει πρόσθια απόκλιση 30 º. Η σχέση αυτή χαρακτηρίζεται ως «θέση µηδέν». Η ωµογλήνη παρουσιάζει οπίσθια απόκλιση 2-12 º ως προς την ωµοπλάτη. Βέβαια αυτές οι µετρήσεις παρουσιάζουν σηµαντικές διαφορές από άτοµο σε άτοµο 74,83,88. Κατά την ανύψωση του άκρου λαµβάνει χώρα αυτόµατα και εξωτερική στροφή του βραχιόνιου. Ένας λόγος είναι ότι µε την εξωτερική στροφή, το βραχιόνιο όγκωµα µετατίθεται προς τα πίσω. Έτσι, ενώ µε το άκρο σε εσωτερική στροφή, η απαγωγή είναι δυνατή µέχρι τις 120 º λόγω παγίδευσης του ογκώµατος στο κορακοακρωµιακό τόξο, µε εξωτερική στροφή 90º, είναι δυνατή η συµπλήρωση του τόξου απαγωγής στις 180 º. Ένας άλλος λόγος είναι, ότι η αρθρική επιφάνεια της κεφαλής του βραχιόνιου, η οποία παρουσιάζει οπίσθια απόκλιση ως προς την άρθρωση της ωµογλήνης, µε την εξωτερική στροφή στρέφεται προς τα εµπρός, αποκτώντας καλύτερο προσανατολισµό ως προς την ωµογλήνη 22,83,88. Τέλος, έχει παρατηρηθεί, ότι η εξωτερική στροφή του βραχιόνιου προκαλεί χαλάρωση των κάτω συνδέσµων της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, επιτρέποντας πλήρη ανύψωση του άκρου 88. Όσον αφορά την κάµψη, µε το άκρο σε εξωτερική στροφή, αυτή είναι δυνατή µέχρι 45 0 πάνω από το οριζόντιο επίπεδο. Σ αυτό το σηµείο, για να φθάσει το άκρο τις 180 0, πρέπει να στραφεί προς τα έσω 22. Όσον αφορά στη συµµετοχή των µαλακών µορίων στη φυσιολογία του ώµου: Στην προσαγωγή συµµετέχουν ο µείζων θωρακικός, η µακρά κεφαλή του τρικέφαλου βραχιόνιου, ο µείζων στρογγύλος, ο πλατύς ραχιαίος, η βραχεία κεφαλή του δικέφαλου βραχιόνιου και η κλειδική και ακανθική µοίρα του δελτοειδούς. Στην κάµψη ή πρόσθια αιώρηση, συµµετέχουν οι δελτοειδής θωρακικός (κλειδική µοίρα και µερικές ακρωµιακές δέσµες), δικέφαλος βραχιόνιος, µείζων θωρακικός (κλειδική και στερνοπλευρική µοίρα), κορακοβραχιόνιος και πρόσθιος οδοντωτός. Στην έκταση ή οπίσθια αιώρηση, συµµετέχουν οι µείζων στρογγύλος, πλατύς ραχιαίος, µακρά κεφαλή του τρικεφάλου και δελτοειδής (ακανθική και µέρος της ακρωµιακής µοίρας). Στην έσω στροφή συµµετέχουν οι υποπλάτιος, µείζων θωρακικός, µακρά κεφαλή 30

31 του δικεφάλου δελτοειδής (κλειδική µοίρα), µείζων στρογγύλος και πλατύς ραχιαίος 50. Οι σηµαντικότερες κινήσεις του ώµου, είναι αυτές που αφορούν τις καθηµερινές δραστηριότητες του ατόµου, δηλ. κινήσεις του άκρου µπροστά, στο πλάι του σώµατος και πάνω από το κεφάλι. Γι αυτό το λόγο οι σηµαντικότεροι µύες, οι συµµετέχοντες στις κινήσεις απαγωγής ανύψωσης και εξωτερικής στροφής θα µελετηθούν σε µια ενότητα. Οι πλέον λοιπόν σηµαντικοί µύες στις καθηµερινές δραστηριότητες είναι οι έξω στροφείς και η πρόσθια µοίρα του δελτοειδούς (κλειδική). Σ αυτούς θα µπορούσαν να προστεθούν, όσον αφορά την ανύψωση, ο τραπεζοειδής (ο οποίος στρέφει την ωµοπλάτη σε απαγωγή στο ωµοπλατιαίο επίπεδο), και ο πρόσθιος οδοντωτός (ο οποίος στρέφει την ωµοπλάτη προς τα εµπρός) 73,82,83. Ο δελτοειδής είναι ο σηµαντικότερος µυς στην κίνηση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Ο πλατύς ραχιαίος, εκτείνει τον ώµο και µπορεί να υποκαταστήσει αδυναµία της ακανθικής µοίρας του δελτοειδούς, αλλά δεν υπάρχουν µύες υποκατάστασης τόσο της κλειδικής, όσο και της ακρωµιακής µοίρας του δελτοειδούς 73,74,83. Ειδικότερα η κλειδική µοίρα του µυός, είναι η µεγαλύτερης σηµασίας όσον αφορά τις κινήσεις του άκρου µπροστά από το σώµα. Αποτελεί πλεονέκτηµα για έναν τόσο σηµαντικό µυ, η έκφυση του µεγαλύτερου τµήµατός του από µια κινούµενη βάση, την ωµοπλάτη. Έτσι η αναµενόµενη σταδιακή µείωση του λειτουργικού µήκους των ινών του, αντιρροπείται από την κίνηση της ωµοπλάτης, που έχει σαν συνέπεια: Πρώτον τη διατήρηση ικανού µήκους των ινών του δελτοειδούς και δεύτερον τη θέση υποστήριξης της βραχιόνιας κεφαλής που παίρνει η ωµογλήνη 22,90. Οι εξωτερικοί στροφείς, κυρίως ο υπακάνθιος και ο ελάσσων στρογγύλος, είναι ουσιώδεις για την ανύψωση πάνω από το κεφάλι, όπως και για τη χρήση του άκρου στο πλάι του σώµατος. Από τους δύο τελευταίους µυς, ο υπακάνθιος συνεισφέρει το 90% της ισχύος της εξωτερικής στροφής. Με δεδοµένο ότι δεν υπάρχουν µύες υποκατάστασης της λειτουργίας της κλειδικής µοίρας του δελτοειδούς και του υπακάνθιου, οι τελευταίοι πρέπει να θεωρούνται µύες κλειδιά όσον αφορά τις κινήσεις της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης 73,81,83. 31

32 Τέλος σήµερα πλέον έχει επικρατήσει και σχεδόν τεκµηριωθεί η άποψη ότι η µέση και πρόσθια µοίρα του δελτοειδούς και ο υπερακάνθιος, ενεργούν συγχρόνως στην απαγωγή του άκρου καθ όλη τη διαδροµή της κίνησης. Σχετικά µε την ισχύ των κινήσεων του ώµου, η κάµψη έχει τα 4/5 της ισχύος της έκτασης, η απαγωγή το 1/2 της ισχύος της προσαγωγής και η εξωτερική στροφή τα 2/3 της ισχύος της εσωτερικής. Σε απόλυτες τιµές η σειρά ισχύος των κινήσεων του ώµου είναι: προσαγωγή, έκταση, κάµψη, απαγωγή, εσωτερική στροφή και εξωτερική στροφή 46. Όσον αφορά στην σταθερότητα του ώµου, είναι γνωστό ότι η συµµετοχή αυτής καθ αυτής της γεωµετρίας της άρθρωσης είναι µικρή 88. Η σταθερότητα λοιπόν του ώµου είναι αποτέλεσµα δύο κυρίως παραγόντων: 22 1 ον. Της ικανότητας της ωµοπλάτης να κινείται έτσι, ώστε ανεξάρτητα από τη θέση του άκρου, η ωµογλήνη να είναι πάντα σε θέση να υποστηρίζει την κεφαλή του βραχιόνιου ον. Της αποτελεσµατικότητας των µαλακών µορίων που περιβάλλουν τη βραχιόνια κεφαλή και κυρίως του θυλάκου, του µυοτενοντίου πετάλου (Rotator Cuff) και του κορακοβραχιονίου συνδέσµου. Ειδικότερα, το µυοτενόντιο πέταλο σαν σηµαντικότερη λειτουργία, εκτός από εκείνες της κίνησης και της θρέψης της άρθρωσης, έχει τη σταθερότητα 22. Η συµβολή του πετάλου στη σταθερότητα του ώµου, ιδίως όταν αυτός βρίσκεται στην ασταθή θέση απαγωγής, συνίσταται στο ότι τα στοιχεία του ενεργούν σαν ενεργοί σύνδεσµοι, µε σκοπό την αποφυγή υπεξαρθρήµατος ή εξαρθρήµατος και αποφυγή ανύψωσης της κεφαλής του βραχιόνιου. Στη σταθερότητα του βραχιόνιου πρέπει να υπογραµµισθεί και η συµβολή της µακράς κεφαλής του δικέφαλου 22,74,82. Όταν το άκρο βρίσκεται σε ουδέτερη θέση (αιωρούµενο στο πλάι του σώµατος), οι καταστολείς έναντι της ανύψωσης της βραχιόνιας κεφαλής, η οποία διαφορετικά θα επροκαλείτο από τη σύσπαση του δελτοειδούς, είναι ο υπερακάνθιος και η µακρά κεφαλή του δικέφαλου. Όταν το άκρο είναι ανυψωµένο, ως καταστολείς της κεφαλής του βραχιόνιου δρουν το κάτω τµήµα του υποπλάτιου, το κάτω τµήµα του υπακάνθιου, ο ελάσσων και ο µείζων στρογγύλος. Αυτή η λειτουργία ενισχύεται και από τη στροφή της ωµοπλάτης, η οποία βελτιώνει την ευθυγράµµιση αυτών των µυών, ώστε να 32

33 αποφεύγεται η ανύψωση της βραχιόνιας κεφαλής προς το ακρώµιο. Ο πλατύς ραχιαίος και η στερνική κεφαλή του µείζονος θωρακικού δρουν επίσης ως καταστολείς κατά τη διάρκεια αυτής της κίνησης 73,74,82,95. Οι µύες οι οποίοι δρουν ενάντια στην υπερβολική εξωτερική στροφή και το πρόσθιο εξαρθρήµα είναι οι υποπλάτιος, πλατύς ραχιαίος, µείζων στρογγύλος και µείζων θωρακικός, µε πρόσθετα στοιχεία αναχαίτισης τους γληνοβραχιόνιους συνδέσµους και το θύλακο 73,74,83. Αποφυγή υπερβολικής οπίσθιας στροφής και οπίσθιου εξαρθρήµατος υποβοηθείται από τους υπακάνθιο και ελάσσονα στρογγύλο. Εναντίον εξαρθρήµατος προς τα κάτω δρουν κυρίως ο υπερακάνθιος και η µέση µοίρα του δελτοειδούς, υποβοηθούµενοι από τους τρικέφαλο, δικέφαλο και κορακοβραχιόνιο 73,74. Άλλοι παράγοντες σταθερότητας ίσως λιγότερο σηµαντικοί αλλά οπωσδήποτε µε συµµετοχή, είναι οι επιχείλιοι χόνδροι, που αυξάνουν το βάθος της ωµογλήνης και την επαφή µε τη βραχιόνια κεφαλή κατά 75% κάθετα και 56% εγκάρσια και η οπίσθια απόκλιση της κεφαλής του βραχιόνιου, µάλλον σηµαντική για την ισορροπία των µαλακών µορίων και τη φυσιολογική κίνηση 50,73,94. Τέλος, αναφορικά µε την αιµάτωση της κεφαλής του βραχιονίου, η οποία αρδέυεται από τον ανιόντα κλάδο της πρόσθιας περισπώµενης βραχιονίου αρτηρίας, τονίζουµε ότι στα κατάγµατα 3 και 4 τµηµάτων αυτή διακόπτεται και υπάρχει υψηλός κίνδυνος Ισχαιµικής Νέκρωσης. Έχοντας αυτό το δεδοµένο, στα κατάγµατα 4 τµηµάτων ή στα κατάγµατα / εξαρθρήµατα, είναι σχεδόν βέβαιο ότι η αιµάτωση διακόπτεται και ο κίνδυνος ισχαιµικής νέκρωσης θεωρείται δεδοµένος. Αυτό αποτελεί και την κύρια ένδειξη προεγχειρητικού σχεδιασµού της τοποθέτησης ηµιαρθροπλαστικής. 33

34 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΑΝΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Τα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποτελούν το 4-5 % των καταγµάτων του ανθρωπίνο σκελετού 62,74 και περίπου το 45% αυτών του βραχιονίου 89. Ιστορικά η πρώτη καταγεγραµµένη απόπειρα ταξινόµησης αυτής της οµάδας καταγµάτων είναι αυτή του Kocher στα 1896, η οποία στηρίζεται στο ανατοµικό επίπεδο του κατάγµατος( ανατοµικός και χειρουργικός αυχένας και µετάφυση ) 52. Είναι µία απλή ταξινόµηση, η οποία όµως δεν επεκτείνεται σε σύνθετες µορφές καταγµάτων 59. Το 1934, ο Codman πρότεινε για πρώτη φορα την ταξινόµηση των τεσσάρων τµηµάτων, σύµφωνα µε την οπία τα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποτελούν συνδυασµό τεσσάρων οστικών τεµαχίων κι συγκεκριµένα του Μ.Β.Ο., του Ε.Β.Ο., της αρθρικής επιφάνειας και της διάφυσης 12,13,30,59. Οι Νeer και συν. παρουσίασαν στα 1970 ένα νέο σύστηµα ταξινόµησης, το οποίο εν µέρει στηρίχτηκε στην ταξινόµηση του Godman 74. Αυτό αποτέλεσε και την πρώτη εµπεριστατωµένη προσπάθεια ταξινόµησης, η οποία εκτός από τις ανατοµικές δοµές και την διαταραχή της αιµάτωσης, έδινε κυρίως έµφαση στην έννοια της παρεκτόπισης των τµηµάτων και στις εµβιοµηχανικές δυνάµεις που οδηγούν στην παρεκτόπιση. Η ταξινόµηση αυτή µε µερικές τροποποιήσεις αποτελεί το ευρύτερα χρησιµοποιούµενο σήµερα σύστηµα ταξινόµησης, δεδοµένου ότι συσχετίζει άµεσα την διάγνωση µε τη θεραπεία του κατάγµατος. 74. Σύµφωνα µε το σύστήµα ταξινόµησης του Νeer, ανεξάρτητα από τον αριθµό των καταγµατικών γραµµών, ένα κάταγµα της άνω επίφυσης του βραχιονίου θεωρείται µή παρεκτοπισµένο, όταν στις απλές ακτινογραφίες υπαρχει παρεκτόπιση µικρότερη του ενός εκατοστού και γωνίωση µικρότερη των 45º οποιουδήποτε τµήµατος σε σχέση µε τα υπόλοιπα. Τα κατάγµατα 2 τµηµάτων µπορεί να περιλαµβάνουν τον ανατοµικό αυχένα, το χειρουργικό αυχένα και το µείζον ή το έλασσον βραχιόνιο όγκωµα και συµβαίνουν όταν υπαρχει παρεκτόπιση ενός εκ των τµηµάτων µεγαλύτερη του 1 εκ. ή γωνίωση µεγαλύτερη των 45º σε σχέση µε τα υπολοιπα 3 τµήµατα. 34

35 Τα κατάγµατα 3 τµηµάτων αντιπροσωπεύουν ένα παρεκτοπισµένο κάταγµα του χειρουργικού αυχένα σε συνδυασµό µε ένα παρεκτοπισµένο κάταγµα του Μ.Β.Ο. ή του Ε.Β.Ο. Τα κατάγµατα 4 τµηµάτων αποτελούν συνδυασµό καταγµατος του χειρουργικού αυχένα και των δύο ογκωµάτων 74. Ένα τµήµα αποτελείται από την κεφαλή του Βραχιονίου, το δεύτερο από το Ε.Β.Ο. και τον Υποπλάτιο Μυ, το τρίτο από το Μ.Β.Ο. και το Μυοτενόντιο Πέταλο, και το τέταρτο από τη ιάφυση του Βραχιονίου οστού, όπως φαίνεται και στο σχήµα που ακολουθεί. Σχηµα 8. Κάταγµα 4 τµηµάτων κατά Neer. Τα τέσσερα τµήµατα : 1) Κεφαλή του Βραχιονίου, 2) Ε.Β.Ο. Έλασσον Βραχιόνιο Όγκωµα, 3) Μ.Β.Ο. Μείζον Βραχιόνιο Όγκωµα, 4) ιάφυση του Βραχιονίου οστού. Συµπληρώνοντας την ταξινόµηση του Neer, ο Jacob πρόσθεσε µία υποοµάδα καταγµάτων τεσσάρων τµηµάτων, τα οποία χαρακτηρίζονται από ενσφήνωση της κεφαλής σε θέση βλαισότητας. 47,48. Αυτό το κάταγµα ονοµάζεται κάταγµα 4 τµηµάτων ενσφηνωµένο σε βλαισότητα και χαρακτηρίζεται από µικρότερα ποσοστά ασηπτης νέκρωσης της κεφαλης σε σχέση µε τις υπόλοιπες κατηγορίες 47,48. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην διατήρηση των θυλακοσυνδεµικών στοιχείων και του περιοστέου (και 35

36 συνεπώς της αιµάτωσης) της έσω επιφάνειας του ανατοµικού αυχένα του βραχιονίου. Σχήµα 9. Ταξινόµηση των Καταγµάτων της Κεφαλής του Βραχιονίου Κατά Neer 47,74,88 Η οµάδα της Α.Ο. παρουσίασε µία λεπτοµερή και εµπεριστατωµένη ταξινόµηση των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου, στηριζόµενη στις αρχές ταξινόµησης των καταγµάτων των µακρών οστών. Έτσι κατατάσει τα κατάγµατα σε τρείς µεγάλες κατηγορίες : α) εξωαρθρικά απλά, β)εξωαρθρικά σύνθετα/επιπλεγµένα και γ) ενδοαρθρικά. Κάθε κατηγορία υποδιαιρείται σε 3 υποκατηγορίες, οι οποίες µε τη σειρά τους υποδιαιρούνται σε 3 κατηγορίες η κάθε µία, καταλήγοντας στην καταγραφή 27 τύπων καταγµάτων 70. Οι κυριότερες υποοµάδες φαίνονται στο σχήµα που ακολουθεί. 36

37 Σχήµα 10. Ταξινόµηση Α.Ο. Οι δύο αυτές ταξινοµήσεις είναι και οι ευρύτερα χρησιµοποιούµενες στη διεθνή βιβλιογραφία 57,96,97. Είναι περίπου ίδιες στη φιλοσοφία, αλλά δε 37

38 λαµβάνουν υπόψην τους την ποιότητα του οστού (οστεοπόρωση σε µεγάλης ηλικίας ασθενείς) και είναι δύσκολες στην κατανόησή τους επί της απλής ακτινογραφίας( στηρίζονται στα ακτινολογικά στοιχεία µόνο) 39. Έτσι είναι σκόπιµο να γίνει κατανοητή η παθολογία και η φιλοσοφία του καταγµατος 39. Καθώς εξετάζουµε την απλή ακτινογραφία πρέπει να θέσουµε τα εξής 6 ερωτήµατα στον εαυτό µας : 1) Υπάρχει κάταγµα του Μ.Β.Ο. και της κεφαλής 2) Υπάρχει κάταγµα του Μ.Β.Ο. και της διάφυσης 3) Υπάρχει κάταγµα του Ε.Β.Ο. και της κεφαλής 4) Υπάρχει κάταγµα του Ε.Β.Ο. και της διάφυσης 5) Υπάρχει κάταγµα του Μ.Β.Ο. και του Ε.Β.Ο. και της κεφαλής 6) Υπάρχει εξάρθρηµα της κεφαλής Στην περίπτωση που κάποια από τις παραπάνω ερωτήσεις δεν µπορεί να απαντηθεί µε τον απλό ακτινολογικό έλεγχο, τότε απαιτείται περαιτέρω έλεγχος µε Αξονική Τοµογραφία, Τρισδιάστατη Αξονική Τοµογραφία ή και Μαγνητική Τοµογραφία 24,39. Αυτό σηµαίνει ότι δεν πρέπει να στηριζόµαστε αποκλειστικά στη µία ή την άλλη µέθοδο, γιατί δεν συνυπολογίζεται η ποιότητα του οστού, οι απαιτήσεις / ποιότητα του ασθενούς, καθώς και η ηλικία του ασθενούς. Έτσι καταλήγουµε στο συµπέρασµα ότι κάθε περίπτωση πρέπει να εξατοµικεύται και να αντιµετωπίζεται ανάλογα, ξεχωριστά λαµβάνοντας σοβαρά υπόψην και την διακοπή ή µη της αιµάτωσης της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Η ταξινόµηση του Neer είναι η ευρύτερα διαδεδοµένη στην κατάταξη των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου και είναι αυτή η οποία χρησηµοποιήσαµε στην µελέτη µας. Η κατάταξη των καταγµάτων επιτυγχάνεται µε τη διεξαγωγή τριών απλών ακτινογραφιών : α) Προσθιοπίσθια λήψη στο επίπεδο της ωµοπλάτης σε όρθια ή ύπτια θέση, β) Πλάγια λήψη σε όρθια ή ύπτια θέση ( Y-view) και γ) ιαµασχαλιαία λήψη σε ύπτια θέση. Εναλλακτικά σε περίπτωση έντονου πόνου αντί της ιαµασχαλιαίας λήψης διενεργείται η Velpau-Μασχαλιαία προβολή. 38

39 Σχήµα 11. Ακτινολογικός Έλεγχος : Α-Προσθιοπίσθια, Β-Πλάγια, Γ- ιαµασχαλιαία, -Velpaeu Λήψη 88,107. Σε αρκετές περιπτώσεις ο ακτινολογικός έλεγχος συµπληρώνεται µε Αξονική Τοµογραφία µε ή χωρίς Τρισδιάστατη Ανασύσταση, για να εκτιµηθεί ο βαθµός παρεκτόπισης των ογκωµάτων και η θέση της κεφαλής σε σχέση µε την ωµογλήνη, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις καταγµάτων-εξαρθρηµάτων 39,59. 39

40 ΜΕΘΟ ΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Το 85% περίπου των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου οστού είναι συνήθως απαρεκτόπιστα ή ελάχιστα παρεκτοπισµένα ( γωνίωση < 45 o και παρεκτόπιση < 1cm 60,74,89. Παρόλα αυτά στο 15% περίπου, υπάρχει γωνίωση > 45 o και παρεκτόπιση > 1cm γεγονός, το οποίο καθιστά την συντηρητική θεραπεία µη ικανοποιητική 43,45. Το ίδιο ισχύει και στις περιπτώσεις, όπου η καταστροφή της αρθρικής επιφάνειας ξεπερνάει το 30% της συνολικής επιφάνειας της κεφαλής του βραχιονίου 88,107. Οι τύποι αυτοί των καταγµάτων προκαλούνται σε ηλικιωµενα άτοµα µετά από πτώση στο έδαφος µε το µέλος σε έκταση και απαγωγή, οπότε προσκρούει η κεφαλή του βραχιονίου στην ωµογλήνη. Είναι τραυµατισµοί χαµηλής ενέργειας, οι οποίοι λόγω της οστεοπόρωσης που συναντάται στα ηλικιωµένα άτοµα, εξελλίσονται σε συντρηπτικά κατάγµατα της κεφαλής του βραχιονίου. Στην περίπτωση των ηλικιωµένων ατόµων κύρια επιδίωξη της χειρουργικής αντιµετώπισης εξακολουθεί να παραµένει η κατά το δυνατό Ανατοµική αποκατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου. Η οµάδα όµως αυτή των ασθενών παρουσιάζει κάποιες ιδιαιτερότητες, τις οποίες πρέπει να λάβει υπόψηv του ο χειρουργός 19. Τα οστά των ηλικιωµένων ατόµων ( ιδιαίτερα των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών ) χαρακτηρίζονται από εκσεσηµασµένη οστεοπόρωση, γεγονος το οποίο περιορίζει τις δυνατότητες σταθερής οστεοσύνθεσης ( οστεοπενικά οστά δεν αποτελούν το καλύτερο υλικό για οστεοσύνθεση) 51,89. Τα άτοµα αυτά εχουν επίσης συνήθως βεβαρυµένο ιατρικό ιστορικό οπότε πρέπει να αντιµετωπισθούν µε όσο το δυνατότερο λιγότερες χειρουργικές επεµβάσεις. Η περιορισµένη δυνατότητα τους να ακολουθήσουν ένα εντατικό πρόγραµµα φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη του χειρουργού 2,89. Άλλη µια οµάδα ασθενών στους οποίους συναντώνται αυτά τα κατάγµατα είναι νέα άτοµα, κατόπιν τραυµατισµού υψηλής ενέργειας ( τροχαίο ατύχηµα, πτώση από ύψος). Συχνά συνοδέυονται και από εξάρθρηµα, γεγονός που επιβάλλει την άµεση αντιµετώπιση τους,σε µια προσπάθεια να 40

41 αποκατασταθεί η αιµάτωση της κεφαλής. Καθιστούν την άρθρωση µη λειτουργική, το άλγος δε που προκαλούν οδηγεί τους ασθενείς σε αποφυγή της κάθε κίνησης, η οποία εντείνει το άλγος. Περιορίζεται η έξω στροφή και η πλάγια και πρόσθια ανύψωση και ο ασθενής αποµακρύνεται από το εργασιακό και κοινωνικό του περιβάλλον 56,66. Στις περιπτώσεις αυτές η συντηρητική θεραπεία µπoρεί να οδηγήσει σε ψευδάρθρωση, πώρωση σε πληµµελή θέση ή ασηπτη νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου, περιορίζοντας το εύρος κίνησης και τη λειτουργικότητα της άρθρωσης του ώµου, προκαλώντας έντονο άλγος σε κάθε κίνηση. Επιδίωξη λοιπόν της χειρουργικής θεραπείας είναι η απαλλαγή του ασθενούς από το άλγος, το οποίο καθιστά το µέλος µη λειτουργικό και η ανατοµική, στο µέτρο που αυτή είναι δυνατή ανατοµική αποκατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου, ώστε να βελτιωθεί το εύρος κίνησης της άρθρωσης. Αυτό θα επιτρέψει την άµεση έναρξη ενός πρωτοκόλλου κινησιοθεραπείας και αποκατάστασης, µε τη συνεργασία του ασθενούς, έτσι ώστε να επιστρέψει στις προ του τραυµατισµού δραστηριότητές του 105. Υπάρχουν αρκετές µέθοδοι αντιµετώπισης αυτών των καταγµάτων, οι οποίες προσφέρουν λύσεις στο πρόβληµα της ανατοµικής και λειτουργικής αποκατάστασης της άρθρωσης του ώµου 38,42,100. Η ανάταξη (κλειστή ή ανοικτή) και εσωτερική οστεοσύνθεση των καταγµάτων, εφόσον είναι εφικτή αποτελεί µία λύση ειδικά σε νέους ασθενείς, στην προσπάθεια να διατηρηθεί η κεφαλή του ασθενούς 9,55,60. Σε αυτές συµπεριλαµβάνονται η οστεοσύνθεση των οστικών τµηµάτων µε τη χρήση ισχυρών ραφών, όπως το µη απορροφήσιµο ράµµα Ethibond Νο 5. Η µέθοδος αυτή σύµφωνα µε τους ερευνητές έχει καλά αποτελέσµατα ιδιαίτερα σε κατάγµατα 4 τµηµάτων ενσφηνοµένων σε βλαισότητα καθώς και σε κατάγµατα 2 ή 3 τµηµάτων. 23,78. Η κλειστή ανάταξη και η οστεοσύνθεση µε τη χρήση διαδερµικών βελονών Kirschner, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, αποτελεί µία ακόµη µέθοδο αντιµετώπισης των καταγµάτων της κεφαλής του βραχιονίου, η οποία προτείνεται από αρκετούς ερευνητές, ιδιαίτερα σε ηλικιωµένους ασθενείς µε βαβαρυµένο ιστορικό. 38,53,106 11,21,72,91,110. Ανάλογες τεχνικές χρησιµοποιούν βελονές Rush ή ήλους Enders. 71,86. 41

42 Η χρήση της ταινείας ελκυσµού και βελονών Kirschner αποτελεί άλλη µία επιλογή στην αντιµετώπιση αυτής της κατηγορίας καταγµάτων 112,113. Παραλλαγή της µεθόδου προτείνει τη χρήση ενός κοχλία αντί των βελονών Kirschner 18,112. Αρκετά εκτεταµένη είναι η χρήση διαφόρων τύπων πλακών, όπως κυλινδρικών πλακών ενός τρίτου 38,41,102, πλακών γεφύρωσης cloverleaf plates 25,26,43,44, πλακών σταθερής γωνίας 63, πλακών blade 43,49,85,92. Τα τελευταία χρόνια παρουσιάστηκαν το σύστηµα πλάκας κοχλιών σταθερής γωνίας ( Plant-Tan) λύση 68,93, καθώς και οι πλάκες τύπου Philos µε δυνατότητα τοποθέτησης κοχλιών σε διαφορετικά επίπεδα σταθερης γωνίας, τα οποία αποτελούν µία ακόµη εναλλακτική λύση 5,27,54. Η ενδοµυελική ήλωση µε ήλο, ο οποίος επιτρέπει την τοποθέτηση κοχλιών, οι οποίοι συγκρατούν τα τµήµατα της κεφαλής, έχει και αυτή τη θέση της στην αντιµετώπιση των καταγµάτων της κεφαλής του βραχιονίου 61. Ο ήλος Polarus αποτελεί ένα νέο τύπο ήλου, ο οποίος επιτρέπει την τοποθέτηση πολλαπλών κοχλιών σε διφορετικά επίπεδα, µε σκοπό τη δηµιουργία ενός ικριώµατος το οποίο θα συγκρατήσει την κεφαλή 1,84. Ανατρέχοντας στη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία, οι διάφοροι τρόποι οστεοσύνθεσης των καταγµάτων 3 και 4 τµηµάτων, ή των περιπτώσεων κατάγµατος - εξαρθρήµατος της κεφαλής δεν έχουν καλά αποτελέσµατα, ιδιαίτερα σε µεγάλες ηλικίες ασθενών, µε πτωχή ποιότητα οστού. Η χρήση της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου οστού, αποτελεί µία ακόµη εναλλακτική µέθοδο στην αντιµετώπιση της οµάδας αυτής των καταγµάτων. Ιστορικά, η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά της εφαρµογής της µεθόδου γίνεται το 1890 από τον Themistocles Glucg ( πρόθεση από ελεφαντοστούν ). Στα 1893 ο Jules-Emile Pean χρησιµοποίησε πρόθεση αποτελούµενη από πλατίνα και καουτσούκ για την αντιµετώπιση οστού διαβρωµένου από Φυµατίωση, µε αρκετά καλά αποτελέσµατα, λαµβάνοντας υπόψην τις περιορισµένες δυνατότητες της εποχής. Ο Jones στα 1933 χρησιµοποίησε τη µέθοδο χωρίς όµως ικανοποιητικά αποτελέσµατα. Επόµενος σταθµός είναι η µελέτη του Neer στα 1951, όπου γίνεται η πρώτη προσπάθεια σχεδιασµού και κατασκευής µίας πρόθεσης, η οποία προορίζεται για την αντιµετώπιση των συντριπτικών καταγµάτων και 42

43 καταγµάτων/εξαρθρηµάτων της κεφαλής του βραχιονίου. Στα 1953 και 1963 δηµοσιεύονται τα αποτελέσµατα της µελέτης του, όπου γίνεται εκτενής ανάλυση των περαµέτρων που περιλαµβάνονται στην επιτυχηµένη εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής. Η πρόθεση αυτή αποτελούνταν από βιτάλλιο ( κράµ- µα Χρώµιου - Κοβάλτιου). Με τη δηµοσίευση των πρώιµων αποτελεσµάτων του στα 1955, έγινε ευρύτερα γνωστή η σαφής βελτίωση της λειτουργίας του ώµου µε τη χρήση της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου 74,75. Η πρόθεση αυτή, όπως και αρκέτες ανάλογες, ήταν πρόθεση τύπου Monoblock, γεγονός που την καθιστούσε δύσχρηστη. Η χρησιµοποίηση του συγκεκριµένου τύπου πρόθεσης απαιτούσε την σχεδίαση και κατασκευή µεγάλου αριθµού εµφυτευµάτων, τα οποία να ανταποκρίνονται στην προσωπικότητα του κατάγµατος, προσοµοιάζοντας κατά το δυνατό περισσότερο στην ανατοµία του βραχιονίου οστού. Οι εξελίξεις στον σχεδιασµό και στην µεταλλουργία οδήγησαν στην δηµιουργία της «δεύτερης γενιάς» προθέσεων, των προθέσεων τύπου Modular, στις οποίες το εµφύτευµα αποτελείται από το σώµα ( stem ) και την κεφαλή ( head ). Με τον τρόπο αυτό δηµιουργούνται αρκετοί συνδυασµοί «σώµατος κεφαλής», οι οποίοι επιτρέπουν στο εµφύτευµα να προσοµοιάσει σε µεγαλύτερο βαθµό την ανατοµία της κεφαλής του βραχιονίου την οποία καλλείται να αντικαταστήσει. Παρά τη σηµαντική βελτίωση στο σχεδιασµό της δεύτερης αυτής γενιάς προθέσεων τα προβλήµατα που µπορεί να προκύψουν από τις ανατοµικές παραλλαγές ως προς την ακτίνα καµπυλότητας της κεφαλής του βραχιονίου, οδήγησαν στην εξέλιξη και στο σχεδιασµό της «τρίτης γενιάς» προθέσεων. Η λύση στο πρόβληµα δόθηκε µε το σχεδιασµό µίας Modular πρόθεσης, στην οποία η κεφαλή έχει τη δυνατότητα της «έκκεντρης» τοποθέτησής της. Σε όλες τις περιπτώσεις, επιδίωξη της χρήσης της ηµιαρθροπλαστικής εξακολουθεί να παραµένει η προσοµοίαση της ανατοµίας της κεφαλής του βραχιονίου, η οποία µε τη σειρά της θα οδηγήσει στη βελτίωση της λειτουργίας της άρθρωσης του ώµου και την απαλλαγή από τον πόνο. Ο σχεδιασµός των νέων αυτών τύπων προθέσεων, περιλαµβάνει προθέσεις κατασκευασµένες από κράµµατα Χρωµίου Κοβαλτίου και οι νεώτερες, από Τιτάνιο, µέταλλο το οποίο είναι ανθεκτικό και του οποίου οι εµβιοµηχανική 43

44 συµπεριφορά προσοµοιάζει αυτή του οστού. 2,6,9,10,14,15,24,30,36,59,67,73,75,79,88,101,104,109,111,114 Ανατρέχοντας τη διεθνή βιβλιογραφία βλέπουµε ότι τα αποτελέσµατα της χρήσης της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου οστού, για την αντιµετώπιση των καταγµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου, παρουσιάζουν διαφορές µεταξύ τους. Μερικά από τα σηµεία στα οποία εστιάζεται η διεθνής βιβλιογραφία, είναι οι ενδείξεις της εφαρµογής της µεθόδου, τα πλεονεκτήµατα και τα µειονεκτήµατά της, οι πιθανές επιπλοκές και η αντιµετώπισή τους, το µέγεθος της απαλλαγής από τον πόνο του κατάγµατος καθώς και η πραγµατική συµβολή της στη βελτίωση της κινητικότητας της άρθρωσης, σε σχέση µε την ηλικία και το φύλο των ασθενών. Οι κυριότερες ενδείξεις της εφαρµογής της µεθόδου αυτής είναι οι ακόλουθες : 1) Κατάγµατα τεσσάρων τµηµάτων, 2) Κατάγµατα τριών τµηµάτων σε ηλικιωµένα άτοµα, 3) Κατάγµατα τριών ή τεσσάρων τµηµάτων µε συνοδό εξάρθρηµα, 4) Εµπιεστικά κατάγµατα της κεφαλής µε συµµετοχή µεγαλύτερη του 40% της αρθρικής επιφάνειας, 5) ιαχωριτικά κατάγµατα της κεφαλής του βραχιονίου, 6) Μη ανατάξιµα κατάγµατα του ανατοµικου αυχένα του βραχιονίου Η ηµιαρθροπλαστική του βραχιονίου αποτελεί µέθοδο εκλογής σε περιπτώσεις µή ανατάξιµης διαταραχής της αιµάτωσης της κεφαλής του βραχιονίου, λόγω διακοπής της αιµάτωσης από τον ανιόντα κλάδο της έσω περισπώµενης αρτηρίας 29. Στις περιπτώσεις αυτές, τα ποσοστά ισχαιµικής νέκρωσης της κεφαλής, ιδιαίτερα στα ηλικιωµένα άτοµα είναι αυξηµένα και η επιλογή της άµεσης εφαρµογής της ηµιαρθροπλαστικής κερδίζει συνεχώς έδαφος 15,28,36,76,79,87. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται έτσι ώστε να καθορισθούν σωστά το ύψος της πρόθεσης, η διάµετρος της κεφαλής, η οπίσθια κλίση, το µέγεθος της πρόθεσης του βραχιονίου, η επαρκής συγκράτηση των ογκωµάτων γύρω από την πρόθεση καθώς και η ανατοµική αποκατάσταση τους 37. Οι συχνότερες επιπλοκές που παρατηρούνται οφείλονται κυρίως σε κακή εγχειρητική τεχνική, σε κακή επιλογή του χρόνου της επέµβασης καθώς και σε 44

45 µη σωστή επιλογή των ασθενών για την συγκεκριµένη επέµβαση 6,15,88,107,114. Οι κυριότερες επιπλοκές, οι οποίες οδηγούν σε αποτυχία της µεθόδου, όπως καταγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία είναι : 1) Απόσπαση των ογκωµάτων, 2) Χαλάρωση της πρόθεσης, 3) Αστάθεια Εξάρθρηµα της πρόθεσης, 4) Έκτοπη Οστεοποίηση, 5) Βλάβη του Μασχαλιαίου Νεύρου, 6) Ρήξη του Μυοτενοντίου Πετάλου, 7) Υπακρωµιακή Προστριβή, 8) Εκφυλιστικές Αλλοιώσεις της Ωµογλήνης 4,7,31,39,58,69,80,108,

46 ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟ ΟΣ 46

47 ΥΛΙΚΟ Το υλικό αυτής της εργασίας, όπως καταγράφεται στον Πίνακα 2, αποτελείται από 71 ασθενείς, οι οποίοι υπέστησαν κάταγµα 3 και 4 τµηµάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου οστού. ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Υλικό της Μελέτης ΗΛΙΚΙΑ ΦΥΛΟ ΤΥΠΟΣ C. S. ΠΟΝΟΣ.Κ.Ζ. Ε.Κ. Μ.Ι Θ Θ Θ Α 4 Χ Χ Χ Χ Χ 5 70 Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Α Θ Θ Θ Α Θ Θ 3-REV Θ Θ Θ 3 Χ Χ Χ Χ Χ Θ Θ Θ Θ Θ 4 Χ Χ Χ Χ Χ 47

48 ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Υλικό της Μελέτης ( Συνέχεια) ΗΛΙΚΙΑ ΦΥΛΟ ΤΥΠΟΣ C. S. ΠΟΝΟΣ.Κ.Ζ. Ε.Κ. Μ.Ι Θ 3-REV Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Α Θ Θ Θ Θ Α Α Θ Α Θ Θ Θ Α Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ 3 Χ Χ Χ Χ Χ Θ Θ 4-REV Θ 4-REV

49 Το κάταγµα οφείλεται σε πτώση στο έδαφος στην πλειονότητα των περιπτώσεων (τραυµατισµός χαµηλής ενέργειας), ενώ σε µερικές περιπτώσεις είναι αποτέλεσµα τραυµατισµού υψηλής ενέργειας( τροχαίο ατύχηµα, πτώση από ύψος). Εξαιρέθηκαν 4 ( 5.6 % ) επειδή δεν πληρούσαν τα κριτήρια της µελέτης ( δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση και καταγραφή της µετεγχειρητικής τους πορείας). Από τους υπόλοιπους 67, 60 ήταν γυναίκες και 7 άνδρες, ηλικίας από 38 έως 96 ετών ( Μ.Ο έτη, S.D. 14,769). Στην κατηγορία των τριών τµηµάτων περιλαµβάνονται 22 ασθενείς ( 4 µε συνοδό εξάρθρηµα), ενώ στην κατηγορία των 4 τµηµάτων 45 περιπτώσεις ( 17 µε συνοδό εξάρθρηµα ). Ο συνολικός αριθµός των συνοδών εξαρθρηµάτων είναι 21. Σε 4 περιπτώσεις είχε προηγηθεί οστεοσύνθεση του κατάγµατος, η οποία απέτυχε ( περιπτώσεις 29, 38, 70, 71 ). Σε 8 περιπτώσεις η επέµβαση ακολούθησε την αποτυχία συντηρητικής αντιµετώπισης των καταγµάτων ( 2 περιπτώσεις µε ψευδάρθρωση και 6 µε ισχαιµική νέκρωση). Το χρονικό διάστηµα που µεσολάβησε από το κάταγµα µέχρι την επέµβαση κυµάνθηκε από 1 έως 5 ηµέρες σε 54 περιπτώσεις, ενώ στις υπόλοιπες ξεπερνούσε τις 8 εβδοµάδες. Η ταξινόµηση των καταγµάτων κατα Neer έγινε µε τη διενέργεια των 3 απλών ακτινογραφιών Προσθιοπίσθια, Πλάγια και ιαµασχαλιαία λήψη, όπου αυτό ήταν δυνατό 74. Εναλλακτικά σε περίπτωση έντονου πόνου αντί της ιαµασχαλιαίας λήψης διενεργήθηκε η Velpau-Μασχαλιαία προβολή. Σε αρκετές περιπτώσεις προβήκαµε στη διενέργεια Αξονικής Τοµογραφίας µε ή χωρίς Τρισδιάστατη Ανασύσταση 59,88. Τα αποτελέσµατα της επέµβασης αξιολογήθηκαν µε τη χρήση του Constant Score, η αξιολόγηση έγινε από δύο εξεταστές και η στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων από ανεξάρτητο ερευνητή

50 Σχήµα 12. Ακτινογραφικός Έλεγχος ( Α. Προσθιοπίσθια, Β. Πλάγια,Γ. ιαµασχαλιαία,. Velpeau Λήψη) 59 50

51 ΜΕΘΟ ΟΣ Οι ασθενείς της µελέτης µας αντιµετωπίσθηκαν µε τη χρήση Ηµιολικής Αρθροπλαστικής της άρθρωσης του ώµου, αντικατασταση δηλαδή µόνο της κατεστραµµένης κεφαλής του βραχιονίου από µεταλλικό εµφύτευµα µε διατήρηση της ωµογλήνης του ασθενούς ( κατόπιν ελέγχου του βαθµού καταστροφής της ωµογλήνης). Σχήµα 13. Η πρόθεση που χρησιµοποιήθηκε είναι η Global Fx και η Global Advantage, DePuy µε τη χρήση Ορθοπαιδικού Τσιµέντου. 51

52 Η πρόθεση που χρησιµοποιήσαµε είναι η Global Fx - DePuy Inc. ( κατασκευάζεται από κράµµα Χρωµίου Κοβαλτίου) και το µεταγενέστερο µοντέλο Global Advantage - DePuy Inc. (κατασκευάζεται από τιτάνιο). Η πρόθεση αποτελείται από 2 τµήµατα, την πρόθεση του βραχιονίου ( µε εναλλακτικές λύσεις ως προς τη διάµετρο και το µήκος ) και την κεφαλή ( µε αρκετές εναλλακτικές λύσεις ώς προς την ακτίνα καµπυλότητας, το ύψος της κεφαλής και το κέντρο περιστροφής ). Αναφορικά µε την εγχειρητική τεχνική τεχνική, ο ασθενής τοποθετείται σε ηµικαθιστική θέση και σε όλες τις περιπτώσεις χρησιµοποιήθηκε η πρόσθια προσπέλαση της άρθρωσης του ώµου. 52

53 Σχήµα 14.Ηµικαθιστική Θέση Ασθενούς Η προσπέλαση εκτείνεται από την κλείδα µέχρι την κατάφυση του δελτοειδούς στο βραχιόνιο οστούν, δια του θωρακοδελτοειδούς διαστήµατος. Οδηγό δηµείο αποτελεί η κεφαλική φλέβα, η οποία παρασκευάζεται και παρεκτοπίζεται επί τα εκτός, επιδιώκοντας τη διατήρησή της. Σχηµα 115. Θωρακοδελτοειδής Προσπέλαση. Αναγνώριση Κεφαλικής Φλέβας. Στη συνέχεια ανευρίσκεται η Μακρά Κεφαλή του ικεφάλου ( Μ.Κ..), η οποία αποτελεί σηµαντικό ( πολλές φορές ίσως το µοναδικό) οδηγό σηµείο και αναγνωρίζονται τα ογκώµατα, τα οποία έχουν αποσπασθεί. Έξωθεν της 53

54 Μ.Κ.. βρίσκεται το Μ.Β.Ο. µε το Μυοτενόντιο Πέταλο ( Rotator Cuff / Υπερακάνθιος Υπακάνθιος Έλλασων Στρογγύλος ). Επί τα εντός της Μ.Κ.. βρίσκεται το Ε.Β.Ο. µε τον Υποπλάτιο Μυ. Σχήµα 16. ιατοµή άνω µοίρας Μείζονος Θωρακικού Μυός και Μυοτενοντίου ιαστήµατος. Ανεύρεση Τένοντα Μακράς Κεφαλής ικεφάλου Μυός. Στην περίπτωση των καταγµάτων τριών τµηµάτων όµως, όπου δεν παρατηρείται απόσπαση του υποπλατίου µυός, διενεργείται οστεοτοµία του Ε.Β.Ο. έτσι ώστε να διατηρήσουµε και ένα τµήµα οστού προσκολληµένο στον υποπλάτιο µύ. Στη συνέχεια γίνεται διερεύνηση του κατάγµατος της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Τα δύο ογκώµατα συγκρατούνται µε στηρικτικά ράµµατα Vicryl No 2 και αφαιρούνται όλα τα ανάγγεια οστικά τµήµατα, φροντίζοντας να διατηρήσουµε εφόσον υπαρχουν, κάποια οστικά τεµάχια στην περιοχή της κατάφυσης του πετάλου στα ογκώµατα. 54

55 Σχήµα 17. Συγκράτηση των ογκωµάτων µε Στηρικτικές Ραφές. Η αύλακα της κεφαλής του δικεφάλου, η οποία αποτέλεί σηµαντικό οδηγό σηµείο για τον καθορισµό της οπίσθιας κλίσης ( retroversion) της πρόθεσης 9,37,40. Στη συνέχεια διευρύνεται µε ειδικά γλύφανα ο αυλός του βραχιονίου, για να τοποθετηθεί όσο το δυνατόν µεγαλύτερος µανδύας τσιµέντου γύρω από την πρόθεση. Ακολουθεί η χρήση ειδικής «ράσπας» και του ειδικού εξαρτήµατος, το οποίο προσαρµόζεται στην «ράσπα» για τον σωστό προσανατολισµό και τον καθορισµό του ύψους στο οποίο θα τοποθετηθεί η πρόθεση. Σε αυτό το σηµείο λαµβάνεται υπόψη η οπίσθια στροφή της κεφαλής του βραχιονίου, η οποία σύµφωνα µε µετρήσεις που έχουν γίνει στον Ελληνικό Πληθυσµό, είναι περίπου 19 35,99. Το κεντρικό πτερύγιο της πρόθεσης ( fin ) τοποθετείται 0,5 1 εκ. πίσω από την αύλακα του δικεφάλου µυός ( ή το πρόσθιο πτερύγιο της πρόθεσης τοποθετείται στο πρόσθιο χείλος της αύλακας του δικεφάλου). Ετσι το Μ.Β.Ο. τοποθετείται πίσω από την αύλακα και το Ε.Β.Ο. µπροστά, µε σκοπό την αποκατάσταση της συµµετρίας κεφαλής και της ανατοµικής της άρθρωσης του ώµου. 55

56 Σχήµα 18. Η αύλακα του δικεφάλου χρησιµεύει ως οδηγό σηµείο για την τοποθέτηση του προσθίου πτερυγίου της πρόθεσης. Το εξάρτηµα αυτό βοηθάει στον καθορισµό του ύψους στο οποίο θα τοποθετηθεί η πρόθεση. Στη συνέχεια µε τη βοήθεια φρέζας 2mm ανοίγονται 4 οπές εκατέρωθεν της αύλακας του δικεφάλου δια των οποίων θα περάσουν ράµµατα, τα οποία θα καθηλώσουν τα ογκώµατα κάτω από την πρόθεση. Χρησιµοποιείται οστικό πώµα ή πώµα πολυαιθυλενίου για να αποφευχθεί η περιφερική µετανάστευση του οστικού τσιµέντου και υπεροξείδιο του υδρογόνου για τον καθαρισµό και αιµόσταση του αυλού του βραχιονίου. Παρασκευάζεται το ορθοπαιδικό τσιµέντο (Palacos, SIMPLEX, CMW, ή κάποιο άλλο τσιµέντο αναµεµειγµένο µε αντιβιοτικό), το οποίο τοποθετείται στον αυλό και στη συνέχεια τοποθετείται η πρόθεση. 56

57 Σχήµα 19. ιάνοιξη οπών στον αυχένα του βραχιονίου και διέλευση ραφών. Τοποθέτηση Τσιµέντου και της Πρόθεσης. Στο σηµείο αυτό πρέπει να τονίσουµε τα σηµαντικότερα σηµεία της ορθής τοποθέτησης της πρόθεσης και συγκεκριµένα τον καθορισµό της οπίσθιας κλίσης της πρόθεσης, του ύψους στο οποίο θα τοποθετηθεί η πρόθεση, και την κατά το δυνατόν ανατοµικότερη αποκατάσταση των ογκωµάτων 4,8,15. Το άκρο βρισκεται σε ουδέτερη θέση και η πρόθεση τοποθετείται σε οπίσθια στροφή ως προς το οβελιαίο επίπεδο 33,37,88,108. Η πρόθεση πρέπει να τοποθετηθεί περίπου 8 10 mm. άνωθεν του σηµείου, όπου θα καθηλωθούν τα ογκώµατα έτσι ώστε να αποφευχθεί το ενδεχόµενο υπακρωµιακής προστριβής 88,107. οκιµαστική ανάταξη µε τη χρήση κεφαλών πολυαιθυλενίου µας βοηθάει να επιλέξουµε το κατάλληλο ύψος κεφαλής 37,79. Η πρόθεση επιλέγεται να είναι χαµηλού προφίλ ως προς το µέγεθος του αυχένα, έτσι ώστε να επιτρέπει την τοποθέτηση οστικών µοσχευµάτων και την ασφαλή καθήλωση των ογκωµάτων. Η πρόθεση που τοποθετήθηκε έχει στο πλάγιο τµήµα της τρία πτερύγια, το δε κεντρικό φέρει 3 οπές δια των 57

58 οποίων θα διέλθουν τα ράµµατα τα οποία θα καθηλώσουν τα ογκώµατα Μετά την τοποθέτηση της πρόθεσης τοποθετούνται µοσχεύµατα σπογγώδους οστού προερχόµενα συνήθως από την κεφαλή. Τα µοσχεύµατα τοποθετούνται κάτωθεν του αυχένα της πρόθεσης, µε σκοπό να βοηθήσουν στην καλύτερη ενσωµάτωση και σταθεροποίηση της 10,15,24,36. Σχήµα 20. Συλλογή µοσχευµάτων από την κεφαλή του βραχιονίου και τοποθέτησή τους κάτω από την πρόθεση.τα µοσχεύµατα τοποθετούνται κάτωθεν του αυχένα της πρόθεσης, µε σκοπό να βοηθήσουν στην καλύτερη ενσωµάτωση και σταθεροποίηση της. 58

59 Σχήµα 21. Καθήλωση των Ογκωµάτων Στον Αυχένα µε Ράµµατα, τα οποία διέρχονται δια της πρόθεσης. Ακολουθεί αποκατάσταση του θυλάκου µαζί µε τα τµήµατα των ογκωµάτων, τα οποία βρίσκονται προσκολληµένα σε αυτόν, και καθήλωση τους στην πρόθεση διαµέσου των οπών στο κεντρικό πτερύγιο της πρόθεσης και των οπών στο βραχιόνιο οστούν, µε τη χρήση ισχυρών µη απορροφήσιµων ραµµάτων Ethibond No 5. Σε πρώτο χρόνο γίνεται η σταθεροποίηση του Μ.Β.Ο. και του Μυοτενοντίου Πετάλου στην πρόθεση. Στη 59

60 συνέχεια σταθεροποιείται το Ε.Β.Ο. και ακολουθεί η σταθεροποίηση της διάφυσης στην πρόθεση (Σχήµα 19). Στη συνέχεια προβαίνουµε στην ανάταξη της άρθρωσης του ώµου και αποκατάσταση της συνέχειας του Μυοτενοντίου Πετάλου µε Vicryl No 1. Γινεται σύγκλειση του θωρακοδελτοειδούς διαστήµατος µε χρήση ράµµατος Vicryl No 0, του υποδορίου ιστού µε χρήση ράµµατος Vicryl No 2/0 και τελικά του δέρµατος µε τη χρήση clips. Σχήµα 22. Αποκατάσταση της Ανατοµίας των Ογκωµάτων και Σύγκλειση του Μυοτενοντίου ιαστήµατος. Τοποθετείται παροχέτευση κενού ( για 24 ώρες) και για την καλύτερη µετεγχειρητική αναλγησία αντλία συνεχούς έγχυσης αναλγητικού ( Βουπιβακαινη) Μετεγχειρητικά ακολουθήθηκε το ίδιο πρόγραµµα αποκατάστασης, µε σκοπό την αποκατάσταση της κινητικότητας και λειτουργικότητας της άρθρωσης σε όσο το δυνατόν καλύτερο επίπεδο, σε σχέση πάντα µε το προ του κατάγµατος επίπεδο. Κύρια όµως επιδίωξη της επέµβασης παρέµεινε η 60

61 απαλλαγή ή η ελλάτωση του πόνου του ασθενούς. Βασικό στοιχείο στην επίτευξη της αποκατάστασης είναι η συνεργασία του ασθενούς. Εφαρµόσθηκε πρώιµη παθητική κινητοποίηση µε ήπιες εκκρεµοειδείς κινήσεις από τη 2 η µετεγχειρητική ηµέρα. Ακολούθησαν υποβοηθούµενες παθητικές κινήσεις, στο κρεββάτι όπως πρόσθια ανύψωση, ήπια έξω και έσω στροφή ανάλογα µε την κατάσταση των µυών και τη συνεργασία του ασθενούς, για τις επόµενες 2 4 εβδοµάδες ( range of motion activities of daily living). Στη συνέχεια συνεχίζουµε µε ενεργητικές ασκήσεις µεταξύ 4 ης και 6 ης εβδοµάδας ( stretching) και κατόπιν ακολουθουν ασκήσεις µυικής ενίσχυσης µεχρι την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσµατος ( Strengthening ). Κύρια επιδίωξη του πρωτοκόλου αποκατάστασης είναι η απαλλαγή του ασθενούς από τον πόνο, η αποκατάσταση στο µεγαλύτερο δυνατόν της λειτουργικότητας και κινητικότητας της άρθρωσης του ώµου και η επάνοδος του ασθενούς σε ένα αποδεκτό επίπεδο καθηµερινής δραστηριότητας. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η αξιολόγηση των αποτελεσµάτων της εφαρµογής, της ηµιαρθροπλαστικής για την αντιµετώπιση των καταγµάτων 3 και 4 τµηµάτων της κεφαλής του βραχιονίου αποτελεί το αντικείµενο της µελέτης µας. Τα αποτελέσµατα της µελέτης αξιολογήθηκαν µε τη βοήθεια του συστήµατος αξιολόγησης, το 61

62 οποίο δηµιουργήθηκε από τους Constant και Murley, γνωστό ως Constant Score 16. Το συστηµα αυτό έχει υιοθετηθεί από την European Society of Shoulder and Elbow Surgery (SECEC/ESSE) και χρησιµοποιείται ευρύτατα λόγω της ευκολίας στην εφαρµογή του. Το Constant Score συνδυάζει αντικειµενικά και υποκειµενικά στοιχεία για τον υπολογισµό της λιετουργικότητας του ώµου ( ΠΙΝΑΚΑΣ 1 ). Προβλήµατα όπως η αναπαραγωγή τεχνικών αντικειµενικής µέτρησης της µυικής ισχύος, τα οπία υπήρχαν στο παρελθόν, αντιµετωπίζονται πλέον µε τη χρήση ηλεκτρονικών δυναµόµετρων, τα οποία καθιστούν τις µετρήσεις απλούστερες και ακριβέστερες. Το µέγιστο άθροισµα που µπορεί να επιτευχθει είναι το 100 όπως φαίνεται στον ΠΙΝΑΚΑ 1 ( Πόνος 15 0 βαθµοί, Καθηµερινές δραστηριότητες 6 20 βαθµοί, Εύρος Κίνησης 4 40 βαθµοί, Μυική Ισχύς 0 25 βαθµοί ). Τα αποτελέσµατα ανάλογα µε το άθροισµα των επιµέρους παραµέτρων χαρακτηρίζονται ως : Άριστα Καλά Μέτρια Πτωχά < 50 62

63 Πίνακας 1. Constant Murley Scoring System ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΒΑΘΜΟΙ Α. ΠΟΝΟΣ ΚΑΘΟΛΟΥ 15 ΕΛΑΦΡΥΣ 10 ΜΕΤΡΙΟΣ 5 ΕΝΤΟΝΟΣ 0 ΣΥΝΟΛΟ ΓΙΑ ΠΟΝΟ 15-0 Β. ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΕΠΙΠΕ Ο ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΠΛΗΡΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ / ΕΡΓΑΣΙΑ 4 ΠΛΗΡΗΣ ΙΑΣΚΕ ΑΣΗ-ΑΘΛΗΣΗ 4 ΑΝΕΠΗΡΕΑΣΤΟΣ ΥΠΝΟΣ 2 ΘΕΣΗ ΧΕΡΙΟΥ ΕΩΣ ΤΗ ΜΕΣΗ 2 ΕΩΣ ΤΗ ΞΙΦΟΕΙ Η ΑΠΟΦΥΣΗ 4 ΕΩΣ ΤΟ ΛΑΙΜΟ 6 ΕΩΣ ΚΟΡΥΦΗ ΚΕΦΑΛΙΟΥ 8 ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΕΠΙΠΕ Ο ΚΕΦΑΛΗΣ 10 Σύνολο βαθµών για ασχολίες 20 63

64 Πίνακας 1. ( Συνέχεια) Constant Murley Scoring System ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΒΑΘΜΟΙ Γ. ΕΥΡΟΣ ΚΙΝΗΣΗΣ / ΘΕΣΗ ΧΕΡΙΟΥ ΠΡΟΣΘΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΓΙΑ ΑΝΥΨΩΣΗ 31º-60º 2 61º-90º 4 91º-120º 6 121º-150º 8 151º-180º 10 Σύνολο βαθµών 20 ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ ΧΕΡΙ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΦΑΛΙ-ΑΓΚΩΝΑΣ ΕΜΠΡΟΣ 2 ΧΕΡΙ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΦΑΛΙ-ΑΓΚΩΝΑΣ ΠΙΣΩ 2 ΧΕΡΙ ΣΤΟ ΠΑΝΩ ΜΕΡΟΣ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ 2 - ΑΓΚΩΝΑΣ ΕΜΠΡΟΣ ΧΕΡΙ ΣΤΟ ΠΑΝΩ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ 2 -ΑΓΚΩΝΑΣ ΠΙΣΩ ΠΛΗΡΗΣ ΑΝΥΨΩΣΗ ΧΕΡΙΟΥ ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΗΝ 2 ΚΕΦΑΛΗ Σύνολο βαθµών 10 ΕΣΩ ΣΤΡΟΦΗ ΡΑΧΗ ΧΕΡΙΟΥ ΣΤΟ ΠΛΑΪ ΜΗΡΟΥ 0 ΡΑΧΗ ΧΕΡΙΟΥ ΣΤΟΝ ΓΛΟΥΤΟ 2 ΡΑΧΗ ΧΕΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΟΣΦΥΟΪΕΡΑ ΑΡΘΡΩΣΗ 4 ΡΑΧΗ ΧΕΡΙΟΥ ΣΤΗ ΜΕΣΗ 6 ΡΑΧΗ ΧΕΡΙΟΥ ΣΤΟ Θ 12 8 ΡΑΧΗ ΧΕΡΙΟΥ ΣΤΗ ΜΕΣΟΠΛΑΤΙΑ ΧΩΡΑ Α 7 10 ΣΥΝΟΛΟ 40. ΜΥΙΚΗ ΙΣΧΥΣ (1 Βαθµός για κάθε 1 pound που ανυψώνεται µε το 25 χέρι σε απαγωγή 90º) ΣΥΝΟΛΟ

65 Σύµφωνα µε τα παραπάνω τα αποτελέσµατα µας έχουν ως εξής : H Μέση Τιµή για το Costant-Murley Score είναι ( Τυπική Απόκλιση 14.3 ). Τα αποτελέσµατα χαρακτηρίζονται Άριστα σε 10 περιπτώσεις ( Constant Score ), Καλά σε 18 περιπτώσεις (Constant Score ), Μέτρια σε 30 περιπτώσεις (Constant Score ) και Πτωχά σε 9 περιπτώσεις (Constant Score < 50 ). Το υλικό της µελέτης αυτής αποτελείται από 71 ασθενείς µε 71 κατάγµατα κεφαλής του βραχιονίου οστού ( 3 και 4 τµηµάτων κατά ΝEER ). Η ολοκληρωµένη µετεγχειρητική παρακολούθηση, ήταν εφικτή σε 67 περιπτώσεις( 60 ήταν γυναίκες και 7 άνδρες), ηλικίας από 38 έως 96 ετών ( Μ.Ο έτη, S.D. 14,769). Από την ανάλυση δεν βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στο Constant Score ως προς το φύλο (t 65 =.243, p =.81) και την ηλικία(t 65 =.312, p =.76). Στην κατηγορία των τριών τµηµάτων περιλαµβάνονται 22 ασθενείς ( 4 µε συνοδό εξάρθρηµα), ενώ στην κατηγορία των 4 τµηµάτων 45 περιπτώσεις ( 17 µε συνοδό εξάρθρηµα ). Τα αποτελέσµατα της εφαρµογής της ηµιαρθροπλαστικής δείχνουν ότι στις δύο κατηγορίες των καταγµάτων, δεν παρατηρούνται στατιστικά σηµαντικές διαφορές, στο σύνολο των τεσσάρων εξαρτηµένων µεταβλητών, δηλαδή Πόνου, ραστηριοτήτων Καθηµερινής Ζωής, Εύρους Κίνησης και Μυικής Ισχύος (Wilks Λ =.937, F (4, 62) = 1.04, p =.39). Η επίδραση του τύπου του κατάγµατος στην απαλλαγή από τον πόνο µελετήθηκε µε τη στατιστική δοκιµασία χ 2. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι το είδος του κατάγµατος συνδέεται άµεσα µε το βαθµό απαλλαγής από τον πόνο ( χ 2 (1) = 5.53, p =.019). Συγκεκριµένα, στα κατάγµατα 4 τµηµάτων, τα οποία παρουσιάζουν και µεγαλύτερη συντριβή η εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής παρέχει µεγαλύτερη απαλλαγή από τον πόνο, όπως φαίνεται και στο γράφηµα 7. Σηµαντικό στοιχείο στη µελέτη µας αποτελεί το γεγονός ότι από τους οµάδα των ασθενών µε υψηλό εύρος κίνησης το 71.1% σηµειώνει µεγάλη απαλλαγή από τον πόνο, ενώ από τους ασθενείς µε χαµηλό εύρος κίνησης µόνο το 28.9% έχει µεγάλη απλλαγή από τον πόνο. Η οµάδα των ασθενών µε τη µεγαλύτερη απαλλαγή από τον πόνο εµφάνισε και υψηλότερες τιµές 65

66 Constant Score και λειτουργικότητας της άρθρωσης από την οµάδα που είχε µικρότερη απαλλαγή από τον πόνο, όπως καταγράφεται στο γράφηµα 6. Σύµφωνα µε την υπάρχουσα βιβλιογραφία τιµές του Constant Score πάνω από 70 δείχνουν ότι το αποτέλεσµα της χειρουργικής επέµβασης είναι άριστο / καλό 12,14,15,24,74,75. Για να εξεταστεί εάν η µέση τιµή του δείγµατος των ελλήνων ασθενών ήταν στατιστικά διαφορετική από την τιµή 70 χρησιµοποιήθηκε η ανάλυση Student s t-test ενός δείγµατος (one-sample t- test). Από τα αποτέλεσµατα φάνηκε ότι η µέση τιµή του Constant Score ( Μ.Τ ) δεν διέφερε στατιστικά σηµαντικά από την τιµή 70 ( t 66 = 1.58, p =.117). Καταλήγοντας, η αντιµετώπιση των καταγµάτων της κεφαλής του βραχιονίου οστού ( 3 και 4 τµηµάτων κατά ΝEER ) µε τη µέθοδο της ηµιαρθροπλαστικής αποτελεί µία αξιόπιστη µέθοδο, η οποία προσφέρει ανατοµική αποκατάσταση της άρθρωσης του ώµου, απαλλαγή από τον πόνο, και βελτιώση της λειτουργικότητας της άρθρωσης, οδηγώντας στη γρηγορότερη επανένταξη/αποκατάσταση της πλειοψηφίας των ασθενών, ανεξαρτήτως ηλικίας φύλου. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΆΤΩΝ ΜΑΣ Στη συνέχεια παραθέτουµε αναλυτικά τα στοιχεία που προέκυψαν από την στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων της µελέτης µας. Για την εξέταση των διαφορών µεταξύ των παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας σε σχέση µε το φύλο και την ηλικία χρησιµοποιήθηκε η παραµετρική δοκιµασία t-test για ανεξάρτητα δείγµατα, στην περίπτωση που οι µεταβλητές ήταν συνεχείς (π.χ., Constant Score, εύρος κίνησης) και η µη παραµετρική δοκιµασία χ 2 στην περίπτωση που οι µεταβλητές ήταν διακριτές. Από την ανάλυση δεν βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές ως προς το φύλο, για το constant score (t 65 =.243, p =.81), το εύρος κίνησης (t 65 =.048, p =.96), τη µυϊκή δύναµη (t 65 =.741, p =.46), τις δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής (t 65 =.030, p =.97) καθώς και την απαλλαγή από τον πόνο (χ 2 [1] =.001, p =.98). 66

67 Μη στατιστικά σηµαντικές διαφορες εµφανίστηκαν ως προς την ηλικία των ασθενών, η οποία κατηγοριοποιήθηκε σε δύο οµάδες, άνω των 65 ετών και κάτω των 65, τόσο για το constant score (t 65 =.312, p =.76), το εύρος κίνησης (t 65 =.616, p =.54), τη µυϊκή δύναµη (t 65 =.093, p =.92), τις δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής (t 65 =.531, p =.59), καθώς και την απαλλαγή από τον πόνο (χ 2 =.175, p =.67). Περιγραφική στατιστική Στον πίνακα 3 παρουσιάζονται οι µέσες τιµές και οι τυπικές αποκλίσεις των διαφόρων παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας των ασθενών που υποβλήθηκαν στην συγκεκριµένη επέµβαση. Οι παράµετροι µετεγχειρητικής εξέλιξης που αξιολογήθηκαν ήταν η «απαλλαγή από τον πόνο», «οι δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής», «το εύρος της κίνησης της άρθρωσης του ώµου» και η «µυϊκή ισχύς της απαγωγής της βραχιονίου». Από το µέγεθος των τιµών προκύπτει ότι όλες οι παράµετροι έχουν ικανοποιητικές τιµές, ενώ ιδιαίτερα µεγάλη εξέλιξη παρουσιάζουν η απαλλαγή από τον πόνο και το εύρος κίνησης. Πίνακας 3. Μέσες Τιµές( Μ.Τ.) και Τυπικές Αποκλίσεις (Τ.Α.) ως προς Τις διάφορες παραµέτρους της µετεγχειρητικής πορείας M.T. T.A. Εύρος τιµών Απαλλαγή από Πόνο ραστηριότητες καθ ζωής Εύρος κίνησης Μυϊκή ισχύς Constant score Αυτό γίνεται καλύτερα κατανοητό στα παρακάτω γραφήµατα, όπου παρουσιάζονται τα ποσοστά των ασθενών, στις διαφόρους κατηγορίες των παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας. Στο γράφηµα 1 παρουσιάζονται τα ποσοστά των ασθενών ως προς την παράµετρο «απαλλαγή από τον πόνο». Απο το γράφηµα 1 παρατηρείται ότι το σύνολο των ασθενών βρίσκεται στις υψηλές κατηγορίες των 10 και 15 βαθµών, µε το µεγαλύτερο ποσοστό να 67

68 εµφανίζεται στην τελευταία κατηγορία ( όσο µεγαλύτερη η βαθµολογία τόσο µεγαλύτερη η απαλλαγή από τον πόνο και συνεπώς πιο επιτυχηµένη η επέµβαση). Αξιοσηµείωτο είναι το γεγονός ότι κανένας ασθενής µας δεν παρουσίασε επίπεδο πόνου, το οποίο να τον καθιστά ανάπηρο. Απαλλαγή από τον πόνο Ποσοστό 30 56, , ,00 βαθµός πόνου 15,00 Γράφηµα 1. Στο επόµενο γράφηµα (γράφηµα 2 ) παρουσίαζονται τα ποσοστά των ασθενών ως προς τις τέσσερις κατηγορίες ταξινόµησης του εύρους κίνησης. Το 53.8% του δείγµατος παρουσίασε καλό/άριστο εύρος κίνησης, ενώ µόνο το 7.5% εµφάνισε πτωχά αποτελέσµατα. 68

69 Εύρος κίνησης 4,00 9 κατηγορίες εύρους κίνησης 3,00 2,00 38,8 44,8 1,00 7, ποσοστό Γραφηµα 2. Στο επόµενο γράφηµα ( Γράφηµα 3 ), παρουσιάζεται η κατανοµή των ασθενών στα διάφορα επίπεδα επανόδου στις προ του κατάγµατος δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής. Είναι εµφανές ότι το 44,8% των ασθενών είναι σε θέση να εκτελέσουν άνω του 50% των προ της κάκωσης δραστηριοτήτων της καθηµερινότητας. Με αυτόν τον τρόπο καθίστανται ανεξάρτητοι και επιτυγχάνουν την κύρια επιδίωξη της επεµβάσεως, την βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. 69

70 ραστηριότητες καθηµερινής ζωής Ποσοστό 15 25,4 26, ,9 5 7,5 11, ,5 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 κατηγορίες δραστηριοτητων καθηµερινής ζωής Γράφηµα 3. Στο Γράφηµα 4 επίσης, καταγράφεται το ποσοστό της αποκατάστασης / επανόδου της Μυικής Ισχύος µετά την επέµβαση. Παρατηρούµε ότι σε ποσοστό 79,1 % οι ασθενείς της µελέτης µας έχουν τιµή Μυικής Ισχύος άνω του 20 ( 59,7 % έχουν τιµή 20 / 25 και 19,4% έχουν τιµή 25 / 25 ). Τα αποτελέσµατα αυτά είναι ανεξάρτητα ηλικίας και φύλου, γεγονός το οποίο ενισχύει τα επιχειρήµατα των υποστηρικτών της άµεσης εφαρµογής της µεθόδου για καλύτερη αποκατάσταση. 70

71 Μυϊκή δύναµη Ποσοστό , ,9 19,4 0 4,5 10,00 15,00 1,5 18,00 20,00 25,00 κατηγορίες Γράφηµα 4. 2 Σχέσεις µεταξύ των εξεταζοµένων παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας Για την εξέταση της σχέσης µεταξύ των διαφόρων παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας των ασθενών χρησιµοποιήθηκε η στατιστική δοκιµασία χ 2 στην περίπτωση που οι εξεταζόµενες µεταβλητές ήταν κατηγορικές, ενώ στην περίπτωση που ήταν συνεχείς χρησιµοποιήθηκε ο δείκτης γραµµικής συσχέτισης r του Pearson. Παρακάτω αναφέρονται τα αποτέλεσµα στα οποία βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικές σχέσεις µεταξύ των παραµέτρων. Η ανάλυση συσχέτισης µε το δείκτη r Pearson έδειξε ότι υπάρχουν θετικές, στατιστικά σηµαντικές σχέσεις µεταξύ των παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας. 71

72 Στον πίνακα 4 παρουσιάζονται αναλυτικά τα µεγέθη των σχέσεων τα οποία χαρακτηρίζονται υψηλά. Πίνακας 4. Συσχετίσεις µεταξύ των παραµέτρων της µετεγχειρητικής πορείας Constant score Εύρος κίνησης.912* Μυϊκή δύναµη.768*.548* ΚΖ.898*.792*.600* Σηµείωση: * p <.01 Από την στατιστική ανάλυση των δεδοµένων προκύπτει ότι υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ των τιµών του Constant Score και του Εύρους Κίνησης. Υψηλές τιµές του Constant Score αντιστοιχουν σε αναλόγως υψηλές τιµές του Εύρους Κίνησης (γράφηµα 5 ). 72

73 Σχέση µεταξύ του εύρους κίνησης και του constant score CONSTANT SCORE: ,00 20,00 εύρος κίνησης 30,00 40,00 Γράφηµα 5. Ανάλογα συµπεράσµατα προκύπτουν και από την εξέταση της σχέσης ανάµεσα στην απαλλαγή από τον πόνο και τη βελτίωση του εύρους κίνησης. Στην περίπτωση αυτή οι τέσσερις κατηγορίες του εύρους κίνησης συγχωνεύθηκαν σε δύο, «µεγάλο εύρος κίνησης» και «περιορισµένο εύρος κίνησης». Από την ανάλυση χ 2 βρέθηκε στατιστικά σηµαντική σχέση µεταξύ της απαλλαγής από τον πόνο και το εύρους κίνησης (χ 2 [1] = 10.59, p =.001). Αυτό φαίνεται και στο γράφηµα 6, όπου καταγράφεται ότι όσο µεγαλύτερη 73

74 είναι η µείωση του πόνου, τόσο αυξάνεται το εύρος κίνησης ( από τους ασθενείς µε υψηλό εύρος κίνησης το 71.1% σηµειώνει µεγάλη απαλλαγή από τον πόνο, ενώ από τους ασθενείς µε χαµηλό εύρος κίνησης µόνο το 28.9% έχει µεγάλη απλλαγή από τον πόνο). Σχέση µεταξύ εύρους κίνησης και απαλλαγής από τον πόνο 120 απαλλαγή από τον πόνο Μικρή ΑΠ Μεγάλη ΑΠ ,9 Ποσοστό 60 71, περιορισµένο εύρος κίνησης εύρος κίνησης µεγάλο εύρος κίνησης Γράφηµα 6. 74

75 Για την εξέταση της επίδρασης της «απαλλαγής από τον πόνο» στις παραµέτρους της µετεγχειρητικής πορείας χρησιµοποιήθηκε ανάλυση διακύµανσης. Λόγω της σχετικά υψηλής συσχέτισης µεταξύ των εξαρτηµένων µεταβλητών (πίνακας 4 ) εφαρµόστηκε πολυµεταβλητή ανάλυση διακύµανσης ενός παράγοντα (one-way MANOVA). Οι εξαρτηµένες µεταβλητές ήταν constant score, «εύρος κίνησης» και «δραστηριότητες καθηµερινής ζωής». Ανεξάρτητη µεταβλητή ήταν η «απαλλαγή από τον πόνο» µε δύο επίπεδα, οι ασθενείς που είχαν τιµή 10 και οι ασθενείς που είχαν τιµή 15. Τα αποτελέσµατα της ανάλυσης φανέρωσαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο επιπέδων της «απαλλαγής από τον πόνο», Wilks Λ =.158, F (4, 62) = , p <.001. Στην συνέχεια πραγµατοποιήθηκε ανάλυση διακύµανσης για κάθε µία από τις εξαρτηµένες µεταβλητές. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι η οµάδα των ασθενών που είχε µεγαλύτερη απαλλαγή από τον πόνο εµφάνισε υψηλότερες τιµές από την οµάδα που είχε µικρότερη απαλλαγή από τον πόνο. Τα αποτελέσµατα της ανάλυσης παρουσιάζονται στον πίνακα 5. Πίνακας 5. Επίδραση της «απαλλαγής από τον πόνο» στις παραµέτρους της µετεγχειρητικής πορείας Μικρή απαλλαγή Μεγάλη F - τιµή πόνου (n = 29) απαλλαγή πόνου (n = 38) Constant score 58.10(± 9.29) 74.03(± 14.52) F(1, 65) = ** Εύρος κίνησης (± 4.73) (± 7.75) F(1, 65) = 7.72 * Μυϊκή δύναµη 18.10(± 3.10) 21.00(± 3.54) F(1, 65) = ** ΚΖ 10.76(± 3.36) 14.37(± 5.18) F(1, 65) = 10.66* Σηµείωση : * p <.01, ** p <.001 Τα είδη των καταγµάτων που αντιµετωπίστηκαν µε τη συγκεκριµένη µέθοδο ήταν δύο: τριών τµηµάτων (n = 22) και τεσσάρων τµηµάτων (n = 45). Για την εξέταση της επίδρασης του είδους του κατάγµατος στις παραµέτρους 75

76 της µετεγχειρητικής πορείας χρησιµοποιήθηκε η πολυµεταβλητή ανάλυση διακύµανσης ενός παράγοντα (one-way MANOVA). Τα αποτελέσµατα δεν εµφάνισαν στατιστικά σηµατικές διαφορές τόσο στο σύνολο των τεσσάρων εξαρτηµένων µεταβλητών (Wilks Λ =.937, F (4, 62) = 1.04, p =.39), όσο και σε κάθε µία ξεχωριστά (p >.05). Για την εξέταση του συσχετισµού του τύπου του κατάγµατος ( 3 ή 4 τµηµάτων) και της µετεγχειρητικής απαλλαγής από τον πόνο χρησιµοποιήθηκε η στατιστική δοκιµασία χ 2. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι ο τύπος του κατάγµατος συνδέεται µε το βαθµό της µετεγχειρητικής απαλλαγής από τον πόνο, χ 2 (1) = 5.53, p =.019. Πιο αναλυτικά και ώς προκύπτει από το γράφηµα 7 φαίνεται ότι όσο συντριπτικότερο είναι το κάταγµα τόσο µεγαλύτερη είναι η απαλλαγή από τον πόνο, η οποία επέρχεται µε την επέµβαση. 100,0 90,0 30,4 60,4 80,0 70,0 60,0 69,6 50,0 40,0 30,0 39,6 20,0 απαλλαγή πόνου Ποσοστό 10,0 0,0 3 τµηµάτων 4 τµηµάτων µεγάλη (15) µικρή (10) ΤΥΠΟΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ Γράφηµα 7. 76

77 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποτελούν το 4-5 % των καταγµάτων του ανθρωπίνο σκελετού 62,74 και περίπου το 45% αυτών του βραχιονίου 89. Το 85% αυτών είναι συνήθως απαρεκτόπιστα ή ελάχιστα παρεκτοπισµένα, παρουσιάζοντας γωνίωση µικρότερη των 45 o και παρεκτόπιση µικρότερη του 1 cm 74. Το υπόλοιπο 15% των καταγµάτων της κεφαλής του βραχιονίου παρουσιάζει κάποιο βαθµό γωνίωσης και παρεκτόπισης, γεγονός που καθιστά την συντηρητική αντιµετώπιση αναποτελεσµατική 43,45. Στις περιπτώσεις αυτές η χειρουργική αντιµετώπιση αποτελεί τη λύση εκλογής στην προσπάθεια ανατοµικής και λειτουργικής αποκατάστασης της άρθρωσης του ώµου 105. Αιτία αυτού του κατάγµατος µπορεί να είναι υψηλής ενέργειας τραυµατισµός, ειδικά σε νέα άτοµα, αλλά παρατηρείται και σε ηλικιωµένους ασθενείς κατόπιν πτώσης στο έδαφος. Η αυξανόµενη συχνότητα του τραυµατισµού αυτου στους ηλικιωµένους, όπως καταγράφεται από την µελέτη των Φιλανδών, αποτελεί πλέον ένα σοβαρό κοινωνικό πρόβληµα 51. Η προχωρηµένη ηλικία σε συνδυασµό µε την πτωχή ποιότητα του οστού καθιστά θεωρητικά µικρούς τραυµατισµούς, ιδιαίτερα σοβαρούς, οδηγώντας σε απώλεια της ανεξαρτησίας και σε υψηλή νοσηρότητα αυτης της ηλικιακής οµάδας. Σαράντα επτά από τους εβδοµήντα έναν ασθενείς της µελέτης µας ανήκαν σε αυτή την κατηγορία. Κύρια επιδίωξη της χειρουργικής αντιµετώπισης είναι η κατά το δυνατον ανατοµικότερη αποκατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου, η οποία επιτυγχάνεται µέσω µιας σταθερής οστεοσύνθεσης ή αντικατάστασης της κεφαλής µε µία πρόθεση. Αυτό θα οδηγήσει σε απαλλαγή του ασθενούς από τον πόνο, θα επιτρέψει την έναρξη ενός προγράµµατος εντατικής φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης, οδηγώ-ντας στην γρηγορότερη επανένταξη του ασθενούς. Ειδικά σε αυτή την οµάδα ασθενών, η προκληση που αντιµετωπίζει ο χειρουργός, είναι µεγαλύτερη λόγω της κακής ποιότητας οστού και της δυσκολίας των ασθενών να εφαρµόσουν το πρόγραµµα αποκατάστασης. Η πρώιµη κινησιοθεραπεία /αποκατάσταση αµέσως µετά από την επέµβαση κρίνεται επιτακτική έτσι ώστε 77

78 να µειώθεί η νοσηρότητα και να καταστεί δυνατή η επαναφορά αυτών των ατόµων στις προ του τραυµατισµού τους δραστηριότητες 56,66. Οι συνήθεις τρόποι αντιµετώπισης αυτών των καταγµάτων,σύµφωνα µε τη διεθνή βιβλιογραφία, περιλαµβάνουν την χρήση ισχυρών, µη απόρροφήσιµων ραφών πολυεστέρα 78, τη minimal οστεοσύνθεση 86, την κλειστή ανάταξη και διαδερµική σταθεροποίηση / οστεοσύνθεση µε βελόνες Kirschner, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο 21,72,73,74,91,110, την ταινία ελκυσµού 18,112,113, τη χρήση της ηµικυλινδρικής 1/3 του κύκλου πλάκας της A.O. 102, µία µέθοδο έµµεσης ανάταξης και τοποθέτησης µίας πλάκας υποστήριξης 42, τη γωνιώδη ( blade ) πλάκα 43, την τροποποιηµένη τριφυλλοειδή πλάκα 26, τον ήλο Pola rous 1, την πλάκα Plant-Tan 68,93 και τελευταία την πλάκα Philos 5,54. Τα αποτελέσµατα από την εφαρµογή των παραπάνω µεθόδων µας παρέχουν χρήσιµες πληροφορίες, οι οποίες θα µας οδηγήσουν στην επιλογή της καταλληλότερης µεθόδου αντιµετώπισης της κάθε περίπτωσης ασθενούς. Η εκτεταµµένη αποκόλληση ιστών για την τοποθέτηση των πλακών, επηρεάζει την αιµάτωση της κεφαλής και την πώρωση του κατάγµατος, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ηλικιωµένων ασθενών µε οστεοπορωτικά και πτωχής ποιότητας οστούν 102, 26. Τα ποσοστά ισχαιµικής νέκρωσης της κεφαλής του βραχιονίου (AVN) είναι σηµαντικά και πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψην του χειρουργού κατά τον προεγειρητικό σχεδιασµό της επέµβασης. Ο De La Hose Marin και συν. αναφέρουν µία περίπτωση Ισχαιµικής Νέκρωσης της Κεφαλής του βραχιονίου (AVN) στη δική τους σειρά, ο Hessmann και συν., καταγράφουν ποσοστό 4% Ισχαιµικής Νέκρωσης, ο Hintermann και συν., σε 2 (5%) περιπτώσεις, ο Bjorkenheim και συν. µε την πλάκα Philos σε 2 περιπτώσεις, ενώ ο Sadowski και συν. παρουσιάζουν ποσοστό αποτυχίας της πλάκας Plant-Tan 100% σε περιπτώσεις ηλικιωµένων ασθενών 5,20,21,41-43,93 Η πιθανότητα τρώσης του προσθίου κλάδου του µασχαλιαίου νεύρου ( 20%, πλάγιες βελόνες), τρώσης της κεφαλικής φλέβας (10%), του τένοντα του δικεφάλου βραχιονίου µυός ( 30 %),και του µυοδερµατικού νεύρου ( 20 %, πρόσθιες βελόνες) πρέπει να λαµβάνονται υπόψην. 91. Σηµαντική τέλος επιπλοκή απότελεί ο κίνδυνος λοίµωξης στα σηµεία εισόδου των βελονών, που µπορεί να επεκταθεί και στο οστούν 91,

79 Η δηµιουργία ψευδάρθρωσης, όπως και η πώρωση σε πληµµελή θέση ( 19 περιπτώσεις πληµµελούς πώρωσης και 2 περιπτώσεις µη πώρωσης / ψευδάρθρωσης µε την πλάκα Philos ) αποτελούν σηµαντικές επιπλοκές, οι οποίες πρέπει να αντιµετωπισθούν και οδηγούν συχνα σε πτωχά αποτελέσµατα 5,42,54. Η αστοχία των υλικών και η προστριβή αποτελούν επιπλέον προβλήµατα στην επιτυχή έκβαση της επέµβασης (αφαίρεση των κοχλιών σε 4 περιπτώσεις πλάκας Plant Tan, λόγω προστριβής ) 68,93. Η άµεση εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου αποτελεί µία αποτελεσµατική και αξιόπιστη εναλλακτική λύση για την αντιµετώπιση των καταγµάτων τριών και τεσσάρων τµηµάτων της κεφαλής του βραχιονίου κατά Neer. Απαλλάσει τον ασθενή από τον πόνο, βελτιώνει το εύρος κίνησης του άκρου και συµβάλλει στην γρηγορότερη λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς. Ειδικότερα στα κατάγµατα 3 και 4 τµηµάτων κατά Neer, η διαταραχή της αιµάτωσης της κεφαλής του βραχιονίου οστού από το ανιόντα κλάδο της έσω περισπώµενης αρτηρίας του βραχιονίου, σαν αποτέλεσµα του κατάγµατος, καθιστά την προσπάθεια εσωτερικής οστεοσύνθεσης δυσκολότερη, λόγω των αυξηµένων ποσοστών Ισχαιµικής Νέκρωσης 6,15,28,29. Η χρήση της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου οστού, αποτελεί µία ακόµη εναλλακτική µέθοδο στην αντιµετώπιση της οµάδας αυτής των καταγµάτων. Καταγραφή της εφαρµογής της µεθόδου έχουµε στα 1890 από τον Themistocles Glucg ( ελεφαντοστούν ), στα 1893 από τον Jules-Emile Pean και κατόπιν στα 1933 από τον Jones. Φτάνουνε έτσι στη µελέτη του Neer στα 1951, όπου γίνεται εκτενέστερη ανάλυση των περαµέτρων που περιλαµβάνονται στην επιτυχηµένη εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής. Τα πρώτα αποτελέσµατα δηµισιεύονται στα 1955 και αποτελούν την πρώτη επίσηµα δηµοσιευµένη σειρά ασθενών που αντιµετωπιστηκαν µε τη µέθοδο της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου. Η πρόθεση αυτή αποτελούνταν από βιτάλιο ( κράµµα Χρώµιου- Κοβάλτιου) 8,17,59,75. Οι παρατηρήσεις των ερευνητών σχετικά µε την ανατοµική και την εµβιοµηχανική της άρθρωσης του ώµου, οι εξελίξεις στον τοµέα του σχεδιασµού και της κατασκευής νέων κραµµάτων µετάλλων, οδήγησαν στην κατασκευή αρκετών τύπων προθέσεων, κατάλληλων να ανταποκριθούν σε 79

80 όλες τις περιπτώσεις / τύπους καταγµάτων. Κύριο σηµείο του σχεδιασµού τους αποτελεί η κατά το δυνατόν ακριβέστερη προσοµοίαση µε την ανατοµική της κεφαλής του βραχιονίου 8,24. Τα αποτελέσµατα της εφαρµογής της µεθόδου αξιολογούνται µε γνώµωνα τη λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς. Τα υπάρχοντα συστήµατα αξιολόγησης των αποτελεσµάτων, όπως το Constant Murley Scoring System, βαθµολογούν τις επιµέρους παραµέτρους της λειτουργικής αποκατάστασης του ασθενους, το άθροισµα των οποίων αποτελεί και την τελι κή βαθµολογία και απεικονίζει την επιτυχία ή µη της µεθόδου. Σύµφωνα µε τα κριτήρια των Constant Murley τα αποτελέσµατα µας χαρακτηρίζονται ως άριστα / πολύ καλά σε 28 ( 28 / 67 ) ασθενείς και ως καλά / πτωχά σε 39 ( 39 / 67 ) ασθενείς. Η ενεργητική πρόσθια ανύψωση κυµαίνεται από 70 έως 170º, µε µέση τιµή τις 98º. Παράλληλα το 87% δήλωσε ικανοποίηση ως προς το λειτουργικό αποτέλεσµα και το 92% ως προς τον πόνο. Ανατρέχοντας στη διεθνή βιβλιογραφία βλέπουµε ότι αποτελέσµατά µας είναι ανάλογα µε αυτά που καταγράφουν αρκετοί ερευνητές. Οι Boileau και συν. καταγράφουν µέση τιµή ενεργητικής πρόσθιας ανύψωσης 96º, οι Tanner και Cofield 101º, ο Green και συν. 110º, ο Goldman και συν. 107º, ο Moeckel και συν. 119º, ο Zyto και συν. 70º, ο Compito και συν.127º 8,15,31,67,101,114. Ο Mighell και συν. εξετάζοντας 71 ασθενείς ( 72 ηµιολικές) που υποβλήθηκαν σε ηµιαρθροπλαστική ώµου βρήκαν απαλλαγη από τον πόνο σε 66 ( 93 % ) 65. Οι ηµακόπουλος και συν. σε 38 ασθενείς µε κάταγµα 4 τµηµάτων, που αντιµετωπίσθηκαν µε ηµιαρθροπλαστική καταγραφουν απαλλαγή από τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικότητας (Μ.Ο. ενεργητικής πρόσθιας ανύψωσης 130 ) σε ποσοστό 84% (32 / 38). Παράλληλα το 90% δήλωσε ικανοποιηµένο µε το αποτέλεσµα 24. Όσον αφορά την απαλλαγή απο τον πόνο 38 από τους 67 ( 56,71 %) ασθενείς της µελέτης µας δήλωσαν πλήρη απαλλαγή από τον πόνο, ενώ και οι υπόλοιποι 29 ( 43,29 % ) χαρακτηρίζουν το επίπεδο του πόνου τους ως µέτριο. Συγκρίνοντας τα αποτελέσµατα µας µε αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, παρατηρούµε απαλλαγή από τον πόνο στο 67% των ασθενών της µελέτης του Boileau και συν., στο 73% της µελέτης του Compito και συν., στο 80

81 67% της µελέτης του Zyto και συν., στο 25% των ασθενών της µελέτης των Tanner και Cofield, και στο 73% των ασθενών του Moeckel και συν. 8,15,31,67,101,114. Το Constant Murley Score παρουσιάζει στους ασθενείς της µελέτης µας Μέση Τιµή ( Τυπική Απόκλιση 14.3 ). Η τιµή αυτή δε διαφέρει σηµαντικά από τις τιµές που καταγράφονται σε ανάλογες µελέτες 7. Ανατρέχοντας στη βιβλιογραφία µπορούµε να συγκρίνουµε τα αποτελέσµατα µας µε αυτά αναλόγων µελετών, οι οποίες προτείνουν την ίδια ή διαφορετικές µεθόδους αντιµετώπισης των καταγµάτων αυτών. Ο Mighell και συν. εξετάζοντας 71 ασθενείς ( 72 ηµιολικές) που υποβλήθηκαν σε ηµιαρθροπλαστική ώµου βρήκαν απαλλαγη από τον πόνο σε 66 ( 93 % ) 65. Οι ασθενείς δήλωσαν ότι ειναι ικανοποιηµένοι µε το αποτελεσµα της επέµβασης παρά τον περιορισµό του εύρους κίνησης σε σχέση µε την προ του κατάγµατος κατάσταση τους. Τα χειρότερα αποτελέσµατα παρατηρήθηκαν στους ασθενείς, στους οποίους το ΜΒΟ πωρώθηκε σε πληµµελή θεση ( 2 εκ. Κάτωθεν του αυχένα της πρόθεσης) 65. Οι Green και συν. αναλύοντας τα αποτελέσµατα της εφαρµογής της µεθόδου σε 29 ασθενείς αναφέρουν 60% άριστα και καλά αποτελέσµατα καθώς επίσης και 90% ικανοποίηση των ασθενών που υποβληθηκαν σε αυτή 33. Σε µία πρόσφατη δηµοσίευση των Robinson και συν. µελετήθηκαν τα µακροχρόνια αποτελέσµατα της µεθόδου 87. Εξετάσθηκαν 163 ασθενείς, σε χρονική περίοδο 13 ετών, µε Μ.Ο. ηλικίας τα 68 έτη ( εύρος 30 έως 90 ) και µελετήθηκε η επιβίωση των εµφυτευµάτων. Στα 5 και στα 10 χρόνια από την επέµβαση τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 95,3% και 93.9 % αντίστοιχα, γεγονός που συνηγορεί υπέρ της εφαρµογής της µεθόδου. Ανάλογα είναι και τα συµπεράσµατα των Becker και συν., οι οποίοι καταγράφουν στους ασθενείς της µελέτης τους Μ.Ο. απαγωγής 89 στο χειρουργηµένο βραχιόνιο, σε σχέση µε 153 στο υγιές. Το ποσοστό ικανοποίησης ανέρχεται σε 85% παρά τους περιορισµούς στην αποκατάσταση της αρχικής τους µυικής ισχύος. Το ερώτηµα που τείθεται από τον McLaurin είναι : Μήπως Χειρουργούµε υπερβολικά µεγάλο αριθµό ασθενών µε παρεκτοπισµένα κατάγµατα 81

82 του άνω πέρατος του βραχιονίου ; Μήπως θα έπρεπε να είµαστε «πιο συντηρητικοί» στην προσέγγιση των ασθενών µας ; 64 Στις 8 περιπτώσεις ασθενών της µελέτης µας είχε προηγηθεί συντηρητική θεραπεία διάρκειας 8 εβδοµάδων, η οποία δεν απέδωσε τα ανα- µενόµενα αποτελέσµατα, οδηγώντας σε ισχαιµική νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου ( 6 περιπτώσεις ) και ψευδάρθρωση ( 2 περιπτώσεις ). Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε ηµιαρθροπλαστική βραχιονίου, µε την οποία πετύχαµε σηµαντική απαλλαγή από τον πόνο, αλλά το Constant Score ήταν σαφώς χαµηλότερο του Μέσου Όρου ( στην ισχαιµική νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου 58 έναντι 67.4 και στην ψευδάρθρωση 52 έναντι 67.4). Ανάλογα ήταν τα αποτελέσµατα και στις 4 περιπτώσεις ασθενών, στις οποίες είχε προηγηθεί προσπάθεια αποτυχηµένης οστεοσύνθεσης. Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε ηµιαρθροπλαστική σε χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο των 8 εβδοµάδων και οι τιµες του Constant Score ήταν επίσης χαµηλότερες του Μέσου Όρου ( 56 έναντι 67.4 ). Γίνεται αντιληπτό µε αυτό τον τρόπο ότι η καθυστερηµένη χειρουργική αντιµετώπιση, της υποοµάδας αυτής ασθενών της µελέτης µας, µε τη χρήση της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου απέδωσε ώς προς την απαλλαγή από τον πόνο, αλλά όχι ώς προς την επίτευξη ενός υψηλού Constant Score. Επίσης γίνεται αντιληπτό ότι τα αποτελέσµατα της οµάδας των ασθενών που υποβλήθηκαν άµεσα σε ηµιαρθροπλαστική είναι καλύτερα σε σχέση µε την καθυστερηµένη εφαρµογή της. Οµοίως οι Bosch και συν. συγκρίνοντας τα αποτελέσµατα της ηµιαρθροπλαστικής ώµου σε 39 ασθενείς, µε κατάγµατα 3 και 4 τµηµάτων, κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η άµεση εφαρµογή της µεθόδου προσφέρει καλύτερα αποτελέσµατα σε σχέση µε την εφαρµογή της σε δεύτερο χρονο. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση προηγηθείσας αποτυχηµένης οστεοσύνθεσης ή πώρωσης των ογκωµάτων σε πληµµελή θέση 10. Στα ίδια συµπεράσµατα καταλήγουν και ο Gerber και συν., οι οποίοι διαπίστωσαν ότι 12 από τους 25 ασθενείς της µελέτης τους ( κατάγµατα 3 και 4 τµηµάτων που αρχικά αντιµετωπίστηκαν συντηρητικά ) παρουσίασαν ισχαιµικήνέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου 28. Η εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής απάλλαξε τους ασθενείς από τον πόνο αλλα το Constant Score ήταν σαφώς χαµηλότερο. 82

83 Oι Wijgman και συν., δηµοσιεύοντας τα αποτελέσµατα της µελέτης τους σχετικά µε την αντιµετώπιση των καταγµάτων ( 3 και 4 τµηµάτων) της κεφαλής του βραχιονίου µε εσωτερική οστεοσύνθεση, παρατήρησαν ισχαιµική νέκρωση σε ποσοστό 77%. Παράλληλα η ικανοποίηση των ασθενών τους ανήλθε στο 85%. Αρκετοί απο αυτους χρειάστηκαν επανεγχείρηση αναθεώρησης της οστεοσύνθεσης και µετατροπή της σε ηµιαρθροπλαστική µε χειρότερα αποτελέσµατα, σε σχέση µε την άµεση εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής 105. Σε 2 από τις 67 ( 2.98% ) περιπτώσεις ασθενών της µελέτης µας είχαµε εξάρθρηµα της ηµιαρθροπλαστικής µετεγχειρητικά. Μετά την κλειστή ανάταξη και την εξέταση υπό γενική αναισθησία διαπιστώθηκε αστάθεια και διενεργήθηκε αναθεώρηση της ηµιαρθροπλαστικής. Τοποθετήθηκε νέα πρόθεση µε τσιµέντο και τα αποτελέσµατα ήταν ικανοποιητικά. Η πρόθεση δεν εξαρθρώθηκε ξανά και οι ασθενεις παρουσίασαν απαλλαγή από τον πόνο και τιµές Constant Score, ανάλογες του Μέσου Όρου της οµάδας αυτής. Ο Hasan και συν. καταγράφουν την αστάθεια ώς κύρια αιτία της αποτυχίας της ηµιαρθροπλαστικής του ώµου στο 36 % των ασθενών της µελέτης τους 34. Στην πολυκεντρική µελέτη των Boilaeu και συν. αναλύοντας τα αίτια της αποτυχίας της ηµιαρθροπλαστικής του ώµου, αναφέρουν την αστάθεια ώς κύρια αιτία στο 3.1 % των 1842 ασθενών της µελέτης 8. Από αυτούς τους 1842 το 1,5% χρειάστηκε αναθεώρηση της πρόθεσης. Πώρωση των ογκωµάτων σε πληµµελή θεση, παρατηρήθηκε σε 4 από τους 67 ασθενείς της µελέτης µας, χωρίς όµως να χρειαστεί επανεγχείρηση αναθεώρησης της ηµιαρθροπλαστικής. Οι Boilaeu και συν. καταγράφουν πώρωση σε πληµµελή θεση ή µη πώρωση των ογκωµάτων στο 53 % των ασθενών της πολυκεντρικής τους µελέτης. Το 4.3 % χρειάστηκε αναθεώρηση. 4,8. Οι Naranja και συν. απέδειξαν ότι η πώρωση των ογκωµάτων σε πληµµελή θεση και η ρίκνωση των µαλακών µορίων οδηγεί σε χαµηλότερα ποσοστά επιτυχίας, στην περίπτωση της αποκατάστασης της λειτουργικότητας της άρθρωσης του ώµου 72. Τα αποτελέσµατα της µελέτης µας για τον Ελληνικό πληθυσµό συµφωνούν µε αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, αναφορικά µε την απαλλαγή των ασθενών από τον πόνο, καθώς και το συσχετισµό του βαθµού απαλλαγής από τον πόνο µε την αύξηση της λειτουργικής αποκατάστασης 83

84 των ασθενών. Μπορούµε, λοιπόν να υποστηρίξουµε ότι η άµεση εφαρµογή της ηµιαρθροπλαστικής του βραχιονίου σε επιλεγµένες περιπτώσεις ασθενών µε κατάγµατα τριών και τεσσάρων τµηµάτων της κεφαλής του βραχιονίου κατά Neer αποτελεί µέθοδο εκλογής ως προς την απαλλαγή των ασθενών από τον πόνο και την ταχύτερη λειτουργική αποκατάσταση και επανένταξη των ασθενών. 84

85 ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Α Kάταγµα 4 τµηµάτων µε συνοδό εξάρθρηµα του ώµου (1, 2). Αντιµετώπιση µε Ηµιαρθροπλαστική ώµου (3,4). 85

86 5 6 7 Το τελικό αποτέλεσµα 4 χρόνια µετά την επέµβαση (5,6,7). 86

87 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Β Κάταγµα 4 τµηµατων (1,2). Ηµιαρθροπλαστική ώµου (3). 87

88 Τελικό αποτέλεσµα 4 χρόνια µετά την επέµβαση (4,5,6,7). 88

89 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γ Κάταγµα 3 τµηµάτων µε συνοδό εξάρθρηµα (1,2). Ηµιαρθροπλαστική ώµου (3). 89

90 4 5 Τελικό αποτέλεσµα 5 χρόνια µετά την επέµβαση (4,5,6). 6 90

91 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Κάταγµα 4 τµηµάτων µε συνοδό εξάρθρηµα (1). Ηµιαρθροπλαστική ώµου, Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες (2,3). 91

92 4 5 Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες 2 χρόνια µετά την επέµβαση (4,5). 92

93 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ε 1 2 Κάταγµα 3 τµηµάτων (1). Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες 1 χρόνο µετά την επέµβαση (2,3). 3 93

94 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΤ 1 2 Κάταγµα 3 τµηµάτων. Αποτυχία συντηρητικής αντιµετώπισης (1). Ηµιαρθροπλαστική ώµου. Άµεση µετεγχειρητική ακτινογραφία (2). Μετεγχειρητική ακτινογραφία 1 χρόνο µετά την επέµβαση (3). 3 94

95 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ζ 1 2 Κάταγµα 3 τµηµάτων (1,2). Συντηρητική αντιµετώπιση 3 µήνες (3). 3 95

96 4 5 6 Αποτυχία συντηρητικής αντιµετώπισης. Ψευδάρθρωση µετά από 6 µήνες (4). Ηµιαρθροπλαστική ώµου (5,6). 96

97 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η 1 2 Κάταγµα 4 τµηµάτων (1). Ηµιαρθροπλαστική ώµου (2,3). 3 97