ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΕΥΡΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΥ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΕΥΡΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΥ"

Ευτυχός Πυλαρινός
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ & ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΘΩΡΑΚΟΣ ΗΜΕΡΙΔΑ: ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΕΥΡΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΥ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ Ι. ΜΠΑΜΙΧΑΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ

2 ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ - ΟΡΙΣΜΟΣ Φλεγμονή του τοιχώματος των αγγείων, διαφόρων μεγεθών & θέσεων με διήθηση λευκοκυττάρων και ινιδοειδή νέκρωση Διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες Λίγες παθολογοανατομικές εικόνες Αρκετά διαφορετικά κλινικά σύνδρομα

3 Αιτίες πνευμονο-νεφριτικού συνδρόμου Νόσος Goodpasture Αγγειίτιδες Κοκκιωμάτωση Wegener s (WG) Σύνδρομο Churg Strauss (C-S) Μικροσκοπική πολυαγγειίτις Αγγειίτις H/S Αγγειίτις ιδιοπαθούς κρυοσφαιριναιμίας Αγγειιτιδα Συστηματικών νοσημάτων Άλλες αιτίες ΟΝΑ+ Πνευμονικό οίδημα Πνευμονική εμβολή + Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Πνευμονία (Legionela) Δηλητηρίαση από paraquat

4 Σχηματική απεικόνιση προσβαλλόμενων αγγείων στις αγγειίτιδες

5 ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ (προσβολή νεφρών-πνευμόνων) Κοκκιωμάτωση Wegener s (WG) Σύνδρομο Churg Strauss (C-S) Μικροσκοπική πολυαγγειίτις Αγγειίτις H/S Αγγειίτις ιδιοπαθούς κρυοσφαιριναιμίας Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτις Falk RJ et al N Engl J Med 1988;318:1651

6 ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ WEGENER Νεκρωτική αγγειίτις των μέσου και μικρού μεγέθους αγγείων Προσβολή ανώτερου αναπνευστικού συστήματος Κοκκιωματώδης φλεγμονή κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Εστιακή νεκρωτική Σ/Ν PR3 ANCA (+) Hoffman GS et al Arthritis Rheum 1998; 41:1521

8 Nasal bridge on wegener`s granulomatosis

9 Subglottic stenosis Before and after surgery

10 ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ CHURG - STRAUSS Aλεργική ρινίτιδα, άσθμα, ηωσινοφιλική φλεγμονή του αναπνευστικού συστήματος Νεκρωτική αγγειίτις μέσου και μικρού μεγέθους αγγείων Κοκκιωματώδης φλεγμονή Εστιακή νεκρωτική ΣΝ MPO ANCA (+) Seo P et al Am J Med 2004; 117:39

11 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΪΤΙΣ Νεκρωτική αγγειίτις μέσου και μικρού μεγέθους αγγείων Εστιακή νεκρωτική Σ/Ν Χωρίς κοκκιώματα MPO ANCA (+) Guillevin GS et al Arthritis Reum 1999;42:421

12 ΠΟΡΦΥΡΑ H/S - ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ ΠΟΡΦΥΡΑ H/S Αγγειίτιδα μικρων αγγειων με IgA ανοσοεναποθέσεις Προσβολή: Νεφροί, ΓΕΣ, δέρμα ΚΡΥΟ- ΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ Aγγειίτιδα μικρών αγγείων, με εναποθέσεις κρυοσφαιρινών, C4 Προσβολη: Δέρμα, νεφροί

13 Henoch-Schonlein Πορφύρα

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Γενικά συμπτώματα: Πυρέτιο, Καταβολή, απώλεια βάρους Πνεύμονες: Πνευμονίτιδα, Δύσπνοια, Αιμόπτυση Νεφροί: Αιματουρία, ΟΝΑ, ΧΝΑ Δέρμα: Πορφυρικό εξάνθημα, εξελκώσεις, υποδορια οζίδια Ν.Σ.: Περιφερική μονο-νευρίτις Προσβολή ΚΝΣ Μυοσκελετικό: Αρθραλγίες (ίτιδα) Jayne D et al N Engl J Med 2003;349:36

15 % ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΡΓΑΝΩΝ-ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΟΡΓΑΝΑ-ΣΥΣΤ. WG MP C-S H/S CGL Δέρμα-Υποδόριος Νεφροί Πνεύμονες <5 <5 Αν. Αναπνευστικό <5 <5 Μυοσκελετικό Γαστρεντερικό Νευρολογικό Watts RA, Ann Rheum Dis. December 2001;60(12):1156-7

16 ΛΕΜΦΟΠΕΝΙΑ νέος κλινικός δείκτης; 19 διαγνωσμένους ασθενείς με WG Αξιολόγηση βιολογικών δεικτών κατά τη διάγνωση, υποτροπή, ύφεση Χαμηλός αριθμός λεμφοκυττάρων στη διάγνωση και υποτροπή σε σύγκριση με την ύφεση Η λεμφοπενία είναι πιθανόν καλός δείκτης ενεργότητας της νόσου WG Nephron Oct;92(2):466-71

17 ECHOCARDIOGRAPHIC FINDINGS IN PATIENTS WITH WG 85 patients with confirmed WG, during 21years period 86% were found with echo abnormalities 36% lesions directly related to WG Left ventricular systolic dysfunction with decreased ejection fraction in 50% Pericardial effusion in 19% Increased mortality among these patients Mayo Clin Proc. 2005;80:

18 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Η κατανομή του αντιγόνου στα αγγεία Η διαφορετική συμπεριφορά των διαφόρων ενδοθηλιακών κυττάρων στη φλεγμονώδη απάντηση Η συμμετοχή των μη ενδοθηλιακών στοιχείων των αγγείων στη φλεγμονή

19 ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ Κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα Ευρύ φάσμα εκδηλώσεων Μικροσκοπική αιματουρία, Λευκωματουρία (0,5-20gr/24hr), Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία Ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια CRP (+) ANCA: PR3 MPO anti-gbm

20 Βιοψία νεφρού Εστιακή τμηματική ΣΝ Τμηματική νέκρωση Μηνοειδείς σχηματισμοί Φλεγμονώδης διήθηση ΔΣΧ- Κοκκιώματα (N. Wegener s)

21 Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτις (ΤΕΣΝ) Σπειραματονεφρίτις που οδηγεί ταχέως (λίγες ημέρες - 3 μήνες) σε απώλεια του 50% της GFR, τουλάχιστον. Χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη μηνοειδών σχηματισμών (crescents) σε περισσότερα από 50% των σπειραμάτων - Ινιδοειδής νέκρωση. Διακρίνεται σε τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ ανάλογα με τον ανοσοφθορισμό στη βιοψία νεφρού. Jayne DR, J Am Soc Nephrol. Jul 2007;18(7):2180-8

22 Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτις (ΤΕΣΝ) Τύπου Ι : Αντισώματα εναντίον της βασικής μεμβράνης του σπειράματος (anti-gbm γραμμική εναπόθεση) Τύπου ΙΙ : Ανοσοσυμπλέγματα (κοκκώδης εναπόθεση) Τύπου ΙΙΙ : Ανοσοπενική Jayne DR, J Am Soc Nephrol. Jul 2007;18(7): % ANCA +

23 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

24 WG PAS Φυσιολογικό σπείραμα

25 ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ ΠΕΡΙΞ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ

26 Νεκρωτική Σ/Ν Φυσιολογικό σπείραμα

27 ΤΕΣΝ Κυτταρικός μηνοειδής σχηματισμός (crescent)

28 ΤΕΣΝ (Η/Μ) Βασική μεμβράνη σπειράματος πιεζόμενη από μηνοειδή σχηματισμό (crescent) με λωρίδα ινικής

29 ΕΣΤΙΑΚΗ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ Σ/Ν

30 C-ANCA P-ANCA

31 ΤΕΣΝ ΤΥΠΟΥ Ι ΓΡΑΜΜΙΚΗ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ IgG ΤΕΣΝ ΤΥΠΟΥ ΙΙ ΚΟΚΚΩΔΗΣ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ IgG ΤΕΣΝ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιμετώπιση οξείας φάσης Μακροχρόνια θεραπεία διατήρησης Αντιμετώπιση υποτροπών Παρενέργειες θεραπευτικής αγωγής

33 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑΣ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ (ΑΖΑ - ΜΕΤΗΟΤRΑΧΑΤΕ ΜΜF) ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ IVIG DeGroot K, Ann Intern Med. May 2009;150:

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ Methylprednisolone IV 7-15 mg/kg/d x 3 per os mg/kg/d Cyclophosphamide IV g/m 2 /10 30 d per os 2-3 mg/kg/d DeGroot K, Ann Intern Med. May 2009;150:

35 ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ 4L καθημερινά 2 εβδομάδες (anti-gbm disease) 5-10 ημέρες (αγγειίτιδες) Ενδείξεις πλασμαφαίρεσης Αιμόπτυση Προσβολή ΚΝΣ Νεφρική ανεπάρκεια Pusey CD, Kidney Int. October 1991;40(4): Klemmer PJ, Am J Kidney Dis. December 2003;42(6):

36 ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ Τεχνική εξωσωματικής κάθαρσης του αίματος για την μετακίνηση ουσιών μεγάλου μοριακού βάρους. A. Kaplan Dial & Transpl Feb 2009

37 ΤΑΧΕΩΣ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ Σ/Ν

38 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοστεροειδή Prednisolone: 60mg/d 20mg/d (6 εβδομάδες) 10mg/d (6 μήνες) 5mg/d Κυκλοφωσφαμίδη: 2-3mg/Kg ΒΣ Διατήρηση χορήγησης για 3-12 μήνες Αζαθειοπρίνη ή Mycophenolate Mofetil 1mg/Kg ΒΣ/d Aντιβίωση: Κοτριμοξαζόλη (?) ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 3-4 μήνες από ύφεση Jayne DR, J Am Soc Nephrol. July 2007;18(7):

39 RITUXIMAB ΣΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟ cyclophosphamide (2 mg/kg/d PO) VS 4 infusions of rituximab (375 mg/m2 body surface area Παρόμοια αποτελέσματα Δεν υπερέχει της κυκλοφωσφαμίδης Min Chen & Cees G. M. Kallenber Nature Reviews Rheumatology 6, (November 2010)

40 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Μυελοτοξικότητα Ευκαιριακές λοιμώξεις (CMV, Pneumocystis carinii, Nocardia, Aspergillus) Αιμορραγική κυστίτιδα Καρκίνος (ουροδόχου κύστεως, δέρματος) Στειρότητα, τερατογένεση Οστεοπώρωση Jayne DR, J Am Soc Nephrol. July 2007;18(7):

41 ΕΚΒΑΣΗ Anti-GBM disease Θνητότητα Νεφρική επιβίωση Χωρίς θεραπεία 96% 2% Pred+Cyclo 47-58% 22% Pred+Cyclo+PE 0-41% 29-80%

42 ΕΚΒΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ANCA (+) αγγειίτιδες Νεφρική λειτουργία: 80% ύφεση 50-60% υποτροπή σε <5χρόνια Αναπνευστικό σύστημα: Θνητότητα: 54-74% 1 χρόνο 38-74% 5 χρόνια 40-50% πνευμονική ίνωση Δείκτες κακής πρόγνωσης Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού >1,6mg/dl) Ενδοκυψελιδική αιμορραγία Αναπνευστική ανεπάρκεια-μηχανικός αερισμός

44 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ - ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΦΡΩΝ-ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Γ.Ν.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ: Ν: 29 Α/Γ: 19/10 Ηλικία (έτη): 58 (28-76) Χρονικό διάστημα συμπτωματολογίας (μήνες): 2,7 (1-12) Γενικά συμπτώματα: 22/29 (76%) Ανώτερο Αναπνευστικό: 10/29 (34%) Κατώτερο Αναπνευστικό: 29/29 (100%) Νεφροί: 29/29 (100%) Νευρικό Σύστημα: 2/29 (7%)

45 Πνεύμονες Αιμόπτυση: 15/29 (52%) Δύσπνοια: 23/29 (79%) Λοίμωξη: 23/29 (79%) ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Νεφροί Αρτηριακή Υπέρταση: 9/29 (31%) Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού>1,5mg/dl): 26/29 (90%) ΟΝΑ: 15/29 (52%) Μικροσκοπική αιματουρία: 29/29 (100%) Νεφρωσικό σύνδρομο: 1/29 (3,4%)

46 ANCA PR3 17 (59%) MPO 12 (41%) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ WCC(K/uL): 11844±4123 Ht(%): 28,5±4,3 Hb(g/dl): 9,3±1,3 PLT (K/uL): 348±143 Ουρία πλάσματος (mg/dl): 175±104 Κρεατινίνη ορού (mg/dl) : 6,2±4,2 SGOT:27±33 SGPT:23±16 TP(g/dl):6,4±0,8 Alb(g/dl):3,2±0,7 Λεύκωμα ούρων (g/24hr): 1,7 ±1,9

47 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοστεροειδή Μεθυλ-πρεδνιζολόνη: 1gr/24hr IV 3 ημέρες 48mg/24hr po 6-12 μήνες Κυκλοφωσφαμίδη 1g/m 2 IV 3ώσεις 2-3mg/Kg ΒΣ po 3 μήνες Αζαθειοπρίνη 1mg/Kg ΒΣ po 1 χρόνο ή Μycofenolate Mofetil 2g/24hr po 1 χρόνο

48 Έκβαση της νόσου Νεφρική λειτουργία Κρεατινίνη ορού Αρχική Τελική p Βελτίωση: 16/29 (55%) 6,2±4,5 1,8 ±0,8 <0,0001 Σταθερή: 5/29 (17%) 7 ± 3,3 6,1 ±0,5 NS Επιδείνωση: 8/29 (28%) 5,9 ±4,4 10 0,05 Υποτροπές: 8/21 (38%) Αναπνευστικό σύστημα Βελτίωση: 23/29 (79%) Επιδείνωση: 6/29 (21%) Υποτροπές: 8/23 (35%) Θάνατος: 14/29 (48%)

49 ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ANCA(+) αγγειίτιδες (Ν=29) βελτίωση σταθερή επιδείνωση 16/29 5/29 8/29 12 σταθεροί 3 ΧΝΑ-ΤΣ 14 (+)

50 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Απαραίτητος ενδελεχής έλεγχος σε περίπτωση σύγχρονης προσβολής νεφρών-πνευμόνων Σημαντική η έγκαιρη διάγνωση έναρξη θεραπείας Κορτικοστεροειδή + Ανοσοκατασταλτική αγωγή Απαιτείται: Εξατομίκευση της δοσολογίας Στάθμιση μεταξύ θεραπευτικού αποτελέσματος και παρενεργειών Συχνός επανέλεγχος ασθενούς

Σχετικά έγγραφα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ ΚΑΙ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ ΚΑΙ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ Πνευμονική αγγειίτις και κοκκιωμάτωση είναι ένας περιγραφικός όρος που χαρακτηρίζεται από κυτταρική διήθηση του τοιχώματος των αγγείων (αγγειίτις) με καταστροφή και