СЕСТРИНСКЕ ИНТЕРВЕНЦИЈЕ У ПРЕВЕНЦИЈИ ИНФЕКЦИЈА ПСЕУДОМОНАС СОЈЕВИМА КОД ДЕЦЕ. Дејан Б. Живановић, стр.м.с. спец. клиничке неге

Transcript

1 СЕСТРИНСКЕ ИНТЕРВЕНЦИЈЕ У ПРЕВЕНЦИЈИ ИНФЕКЦИЈА ПСЕУДОМОНАС СОЈЕВИМА КОД ДЕЦЕ Дејан Б. Живановић, стр.м.с. спец. клиничке неге

2 УВОД 1882, Гесард je први открио Pseudomonas, стриктно аеробну, грам-негативну бактерију, релативно ниске вируленције. Организам је присутан у спољној средини, а нарочито му погодује за развој влажна средина, пре свега вода и организами са великим процентом воде у свом саставу. Pseudomonas врсте су пронађенe у земљишту, води, биљкама и животињама. Pseudomonas aeruginosa колонизација наводно се јавља у више од 50% људи, и то је најчешћи представник псеудомонас врста.

3 Pseudomonas је клинички значајан и опортунистички патоген, често узрокујући интрахоспиталне инфекције. Поред узроковања тешких и често смртоносних болести, доказано је да ови организми имају урођену отпорност на многе антибиотике, као и да могу да развију и нове отпорности након излагања на антимикробне агенсе Због тога се, нажалост, данас испитује потенцијал неких Pseudomonas врста за коришћење у сврху агенаса за вођење биолошког рата.

4 КЛАСИФИКАЦИЈА Род Pseudomonas је подељен у 5 група на основу рибозомалне RNK (rrnk) / DNK хомологије. Од више од 20 врста које су откривене, клинички су најзначајнији следећи сојеви Pseudomonasa: Pseudomonas aeruginosa (homologi grupa I) Pseudomonas cepacia (grupa II) Pseudomonas pseudomallei (grupa II) Pseudomonas mallei (grupa II).

5 Pseudomonas aeruginosa Иако je Pseudomonas aeruginosa чест сапрофит људског организма, ретко изазива болести код здравих особа. Већина инфекција овом бактеријом се дешавају у организму домаћина коме је угрожен физички интегритет, било траумом или медицинским интервенцијама - нпр. постојање опекотина, пласирана интравенска [ИВ] линија, уринарни катетер, дијализни централни венски катетер, ендотрахеални тубус), или због дисфункционалности имунолошких механизама, попут оних који се јављају код новорођенчади и код особа са цистичном фиброзом (ЦФ), затим код синдрома стечене имунодефицијенције (СИДА), неутропеније, хипогамаглобулинемије, као и јатрогене имуносупресије, применом имуносупресива и/или цитостатика.

6 Pseudomonas cepacia Током 1950-их, Pseudomonas cepacea је први пут регистрован као људски патоген који узрокује ендокардитис. Након тога, организам је пронађен у бројним уринарним катетерима, узрокујући инфекције уринарног тракта, али и инфекције рана, бактеријемије код пацијената са пласираним интравенским катетером. Године 1972, P.cepacea је откривена као опортунистички патоген у болесника са цистичном фиброзом. Од тада, цепациа се често пријављује као узрок упале плућа и настанка сепсе у деце са цистичном фиброзом.

7 Pseudomonas mallei Pseudomonas mallei, (сада познат као Burkholderia mallei) изазива сакагију, озбиљну заразну болест животиња (пре свега коња, иако је такође изолована и код магарца, муле, козе, пса и мачке). Верује се да до инфекције долази директним контактом. Трансмисија на човека је реткост и до инфекције вероватно продирањем бактерије кроз повреде на кожи или слузокожи носа, преко руку инфицираних зараженим фецесом оболелих животиња. Манифестација болести код људи варира, у распону од акутне локализоване гнојне инфекције, акутне плућне инфекције, бактеријемије, па све до хроничне гнојне инфекције коже. Фулминантни облици болести, код којих је захваћено више органа, јављају се као последица тешких бактеријемија.

8 Pseudomonas pseudomallei Pseudomonas pseudomallei (сада познат као Burkholderia pseudomallei) изазива мелиоидозу или Витморову болест, која клинички и патофизиолошки личи на сакагију, али има сасвим другачији епидемиолошки профил од инфекције Pseudomonas mallei. Ово обољење се јавља код многих животиња (нпр., оваца, коза, коња, свиња, стоке, паса, мачака). Верује се да до инфекције долази директним контактом, иако је је и респираторни тракт могућ пут настанка инфекције.

9 ТОК БОЛЕСТИ Инфекција Pseudomonas-ом, као што је описао Полак, пролази кроз 3 фазе: (1) везивање бактерија и колонизација, затим (2) локална инвазија и (3) дисеминација и настанак системске инфекције.

10 Код здраве деце, болест је првенствено ограничена на прве 2 фазе (као што су otitis media, инфекција уринарног тракта, дерматитис, целулитис и остеомијелитис), мада недавни извештаји СЗО описују појаву бактеремије, сепсе, инфекције и гастроинтестиналних инфекција у претходно здраве деце. Код имунокомпромитованог домаћина, укључујући и новорођенче, инфекције могу брзо да напредују кроз 3 фазе, изазивајући упале плућа, ендокардитис, перитонитис, менингитис, бактеријемију и системску септикемију.

11 МОРБИДИТЕТ И МОРТАЛИТЕТ Инфекције псеудомонасом које се клинички манифестују пнеумонијом, сепсом, инфекцијама рана или менингитисом, у првом реду, повезане су са изузетно високом стопом морталитета. Монокуларно слепило које настаје због бактеријског кератитиса, такође може настати као последица псеудомонас инфекције. Колонизација са P. cepacea је повезана са повећањем морбидитета и морталитета код пацијената са имунодефицијенцијом, посебно оних са цистичном фиброзом и HIV ом.

12 Нетретирана сакагија и хематогене инфекције у склопу мелиоидозе се обично завршавају фатално у року од 7-10 дана. Код P. aeruginosa бактеремије је процењена стопа морталитета од 50%, а стопа смртности је већа од оних у вези са другим грам негативнм узрочницима бактеријемијске инфекције.

13 Псеудомонас упале плућа, посебно манифестације са бактеријемијом, повезане су са фаталним исходом до кога обично дође 3-4 дана након првог знака или симптома плућне инфекције. Респиратор-повезане пнеумоније (VAP), проузроковане П. аеругиноса повезане су са вишим стопама смртности (процењује се да чак 68%) него ВАП проузроковане другим узрочницима. Смртност је висока код хематогене дисеминације инфекције (сепсе), док је стопа смртности око 15% за клиничке манифестације инфекције без септикемије.

14 ОСЕТЉИВОСТ ДЕЦЕ И МЛАДИХ ОСОБА НА ПСЕУДОМОНАС ИНФЕКЦИЈЕ Деца млађа од 1 године имају директну васкуларну комуникацију са епифизом преко плоче раста, што омогућава директно ширење псеудомонас остеомијелитиса од метафизе до епифизе костију, стварајући на концу удружени облик остеомијелитиса. Код старије деце, плоча раста пружа баријеру, дакле, епифиза и зглобови стопала ретко су укључени. Деца имају већу склоност него одрасли за развоој остеохондритиса услед псеудомонас инфекције настале након убода и других повреда.

15 Деца имају већу вероватноћу развијања псеудомонас фоликулитиса него одрасли. Ендокардитис се јавља најчешће код младих (просечне старости 29 година), мушкарца црне расе. Код болесника са цистичном фиброзом, преваленца псеудомонас упале плућа је у распону од 21% код оних млађих од 1 године, до више од 80% код оних старијих од 19 година. Повећан век преживљавања оболелих од цистичне фиброзе је направило значајан помак у укупном броју одраслих болесника са цистичном фиброзом, њихов однос је порастао 4-пута, од 8% у 1969 на 33% у 1990.

16 КЛИНИЧКЕ МАНИФЕСТАЦИЈЕ ПСЕУДОМОНАС ИНФЕКЦИЈЕ КОД ДЕЦЕ И МЛАДИХ ОСОБА Псеудомонас аеругиноса је толико свеприсутан у болничком окружењу, да је често веома тешко разликовати инфекцију од колонизације. Осим тога, симптоми су често идентични онима који се јављају код других грам негативних бактеријских инфекција. У складу са тим, клинички доказ инфекције треба да буде култура биолошког материјала са потенцијалне локације инфекције у организму. P. aeruginosa наводно даје карактеристичан сладуњав задах, што може помоћи у дијагностици код локализованих приступачних жаришта инфекције.

17 P aeruginosa је одговоран за широк спектар болести, укључујући и следеће врсте инфекција: Инфекције у склопу клинички манифестног AIDS-а, колонизацијом, Сепсу и бактеријемију, продирањем узрочника у крв, Фебрилну неутропенију, Инфекције костију, нарочито код мале деце, Инфекције коже и меких ткива, Инфекције ЦНС менингитис, енцефалитис и апсцес мозга, Инфекције ока са појавом слепила, Инфекције уха малигни отитис, Инфекције гастроинтестиналног тракта, Инфекције генитоуринарног тракта, Инфекције респираторног тракта тешки облици пнеумонија, апсцес плућа и плеуритиси са изливом и Сакагија и мелиоидоза, трансмисијом са ѕаражене животиње.

18 ЛЕЧЕЊЕ ПСЕУДОМОНАС ИНФЕКЦИЈА Пре примене терапије обавезно треба урадити антибиограм. Локализована и спољња инфекција испирање 1% сирћетном киселином и локална примена полимиксина Б, уз одстрањење некротичног ткива и дренажу апсцеса; Парентерална терапија тобрамицин или гентамицин у две појединачне дозе, уз праћење реналних клиренса;

19 Против Псеудомонаса с ензимима посредованом резистенцијом на тобрамицин и гентамицин, треба применити амикацин. Код тешких инфекција препоручује се комбинација аминогликозида с антипсеудомоналним β-лактамским антибиотиком. Постоје и други лекови за терапију псеудомонас инфекција, али се они не користе у педијатрији.

20 Мере профилаксе интрахоспиталне инфекције на педијатријском одељењу У болничким условима, инфекција псеудомонасом настаје као последица недоследности у спровођењу мера асепсе и антисепсе у неонатолоским и другим педијатријским интензивним негама, због неадекватне дезинфекције тоалета и радних површина, као и због неадекватне примене метода асептичног рада са периферним и централним венским катетерима, уринарним катетерима, трахеостомама, ендотрахеалним тубусима, цевима респиратора апаратима за хемодијализу и небулајзерима апарата за аеросол терапију.

21 Профилакса псеудомонас инфекција подразумева примену следећих мера: Често прање и дезинфекцију руку, а обавезно пре обављања било какве интервенције на другом детету, Ношење заштитног одела, капе, маске и рукавица у раду, и замена истих при раду са наредним пацијентом, Редовна дезинфекција радних површина средством које је препоручено од епидемиолошке службе, а које треба често замењивати другим, због велике способности псеудомонаса за стварање резистенције, Контрола дезинфекције тоалета, чајних кухиња и превијалишта, Правилна дезинфекција и стерилизација апарата, медицинске опреме и болничког посуђа, Дезинфекција играчака, Контрола стерилизације, Повремено узимање брисева за бактериолошку контролу са површина, опреме и апарата који долазе у додир са децом, као и са руку особља, Ограничавање посете и кретања особља у одељењима, Редовно спровођење санитарних прегледа.

22 Здравствено васпитни рад са децом и родитељима Медицинска сестра, као једини образовани здравствени стручњак за здравствено васпитање, свој рад усмерава на здравствено просвећивање деце и родитеља, у циљу усвајања образаца понашања која ће допринети спречавању настанка псеудомонас инфекције, што подразумева: Пружање информација о самој болести, Пружење информација о мерама профилаксе. Обавештења треба дати у писаној форми, и касније проверити усвојеност знања. Применити индивидуални метод здравствено васпитног рада.