ΜΗΤΣΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ. ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ Τ.Ε, MSc, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΠΡΟΙΣΤΑΜΕΝΟΣ ΠΚΧ ΜΕΘ ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

Transcript

1 ΜΗΤΣΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ Τ.Ε, MSc, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΠΡΟΙΣΤΑΜΕΝΟΣ ΠΚΧ ΜΕΘ ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

2 Η ΠΑΡΟΧΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΜΕ ΤΡΟΠΟ ΠΟΥ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ. ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ/ΠΡΟΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΛΗΨΗ ΜΕΤΡΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ & ΑΛΓΟΡΙΘΜΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΘΕΣΠΙΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΒΑΣΕΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ & ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΣΥΜΒΑΝΤΩΝ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ ΕΜΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΑ ΛΑΘΗ ΠΑΡΑΛΕΙΨΕΙΣ ΚΕΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΣΤΟΧΙΑ ΥΛΙΚΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ: Είναι συχνότερα σε προσωπικό: Με μικρότερη εμπειρία Που έχει εξουθενωθεί ΒΛΑΒΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ (ΘΑΝΑΤΟ, ΜΟΝΙΜΕΣ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ, ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ) Τα λάθη χορήγησης είναι τα συνηθέστερα αίτια δυσάρεστων επιδράσεων τόσο στον ενήλικο όσο και στον παιδιατρικό πληθυσμό Τα ποσοστά θανάτων στα παιδιά που σχετίζεται με ιατρογενή αίτια είναι υψηλότερα σε σχέση με τους ενήλικες Οι Slonim και συν. αναφέρουν λάθη ανά 100 εισαγωγές παιδιών ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΥΓΕΙΑΣ (ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ) ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ - ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΙΣ

3 Πανεπιστήμιο Πειραιώς. Τμήμα Οικονομικής Επιστήμης. 2010

4 Aim There will be no avoidable injury or harm to patients from healthcare they receive, and an appropriate clean and safe environment will be provided for the delivery of healthcare services at all times. Στόχος «Δε θα εμφανίζεται κανένας αποτρέψιμος τραυματισμός ή βλάβη σε ασθενή εξαιτίας της παρεχόμενης φροντίδας, επίσης θα παρέχεται ένα κατάλληλο, καθαρό και ασφαλές περιβάλλον παροχής φροντίδας υγείας κάθε χρονική στιγμή» (και σε όποιες συνθήκες)

5 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΣΥΜΒΑΝ ΚΑΘΕ ΑΚΟΥΣΙΟ ΣΥΜΒΑΝ ΠΟΥ ΜΕΙΩΣΕ Ή ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΕ ΝΑ ΜΕΙΩΣΕΙ ΤΟ ΟΡΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗ «η αποτυχία μίας ενέργειας να ολοκληρωθεί με βάση το οργανωμένο σχέδιο που είχε προβλεφθεί ή η χρήση ενός ατελέσφορου σχεδίου για την επίτευξη ενός στόχου». Για παράδειγμα: φαρμακευτικά λάθη, ανεπιθύμητες ενέργειες, λάθος μετάγγιση, περιεγχειρητική λοίμωξη, πτώσεις, εγκαύματα, έλκη, λάθη στην ταυτότητα ασθενών Ανεπιθύμητα συμβάντα από: Στιγμιαία απροσεξία (slips) Μειωμένη συγκέντρωση-παραλείψεις (lapses) Συστημικά σφάλματα (mistakes) Λάθη γνώσεων (knowledge based errors) (βασική εκπαίδευση) Λάθη κανόνων (rule based errors) (συνθήκες εργασίας) Λάθη δεξιοτήτων (skill based errors) (συνεχιζόμενη εκπαίδευση)

6 ΣΥΝΗΘΩΣ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΟ ΕΝΑ ΑΤΟΜΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΘΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΧΕΙ «ΚΕΝΑ», «ΤΡΥΠΕΣ» ΟΤΑΝ ΤΑ «ΚΕΝΑ» ΣΥΜΠΕΣΟΥΝ ΤΟΤΕ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΤΟ ΛΑΘΟΣ. Swiss Cheese Model SCCM 2004

7 Αλλεργία στην πενικιλλίνη Έλεγχος Ιατρικού Φακέλου Συνταγογράφηση Νοσηλευτικό δελτίο χορήγησης φαρμάκων Μειωμένη εκπαίδευση προσωπικού Λήψη Ιστορικού Ιατρικός Φάκελος Σύστημα Παραγγελίας & Ιατρικής οδηγίας Νοσηλευτικός Φάκελος Τροχιά Λάθους Άλλα Συστήματα Μοντέλο Πρόκλησης Λάθους κατά τα χορήγηση Φαρμάκων Τροποποιημένο από τον James Reason, 1991

8 Τα παιδιά είναι μικροί ενήλικες Εμφανίζουν διαφορετικές φαρμακοκινητικές παραμέτρους στα διάφορα αναπτυξιακά στάδια. Ανάλογα με την ηλικία εμφανίζουν αδυναμίες επικοινωνίας και περιγραφής της συμπτωματολογίας. Απαιτείται εξατομίκευση της δόσης ανάλογα με την ηλικία, το βάρος, το ύψος και την υποκείμενη νόσο (και τις συγχορηγούμενες φαρμακευτικές ουσίες). Ο υπολογισμός των παιδιατρικών δόσεων γίνεται πάντα με ακρίβεια! Το πιο συχνό λάθος κατά τη χορήγηση φαρμάκων στα παιδιά σχετίζεται με χορήγηση λάθους δόσης Ποσοστά λάθους στη διεθνή βιβλιογραφία ( /100 συνταγογραφήσεις). Τα παιδιά εμφανίζουν συχνότερα παρενέργειες!, Τα παιδιά εμφανίζουν στην ίδια συχνότητα παρενέργειες με τους ενήλικες εφόσον λαμβάνουν τη σωστή δόση. Τα ανεπιθύμητα συμβάντα εμφανίζονται αποκλειστικά εξαιτίας ατομικής υπευθυνότητας! Η πλειοψηφία των ανεπιθύμητων συμβάντων οφείλεται σε πολυσύνθετα και συχνά συγχυτικά φαινόμενα και όχι σε μια απλή πράξη. Η εμφάνιση ενός ανεπιθύμητου συμβάντος εκφράζει τα ελλείμματα ενός συστήματος χωρίς να παραγνωρίζει την ατομική ευθύνη.

9 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ & ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΤΗΤΑΣ Καρδιοχειρουργικοί ασθενείς Καρδιολογικοί ασθενείς (συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας) Ασθενείς τελικού σταδίου Ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας (ECMO-VAD) ΜΕΓΑΛΟ ΕΥΡΟΣ ΗΛΙΚΙΑΚΗΣ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗΣ Αναπτυξιακές αλλαγές Εξάρτηση από τους γονείς ή από άλλους ενήλικες Διαφορετική επιδημιολογία Δημογραφική ποικιλομορφία ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Επαναδιασωληνώσεις Επανεισαγωγές ΜΕΓΑΛΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ Επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις Επώδυνες νοσηλευτικές παρεμβάσεις Επανεπεμβάσεις

10 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΕΙΣ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ : ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ & ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΙΣ - ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΕΙΣ ΧΡΗΣΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ - ΠΤΩΣΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΑΝΑ ΣΑΡΚΑ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ - ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ - ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗΣ ΔΟΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ-ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ ΤΥΧΑΙΑ ΑΠΟΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ ΚΡΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΥΜΒΑΝΤΑ ΛΟΓΩ ΑΣΤΟΧΙΑΣ ΥΛΙΚΟΥ ΛΑΘΗ ΚΑΤΑ ΤΟ MONITORING ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ Το πλήθος & η συχνότητα των συμβάντων ποικίλλουν σημαντικά ανά κέντρο εξαιτίας διαφορετικών οργανωτικών δομών και διαφορετικών πολιτικών υγείας

11 Σχετιζόμενοι με: ΤΟ ΒΑΘΜΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ-ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ- ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΕΛΛΙΠΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΣΤΕΛΕΧΩΣΗ (ΠΟΣΟΤΙΚΗ-ΠΟΙΟΤΙΚΗ) ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΣ ΦΟΡΤΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΠΟΣΠΑΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΛΟΓΩ ΣΥΧΝΩΝ ΔΙΑΚΟΠΩΝ-ΑΠΟΣΠΑΣΕΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΞΟΥΘΕΝΩΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΞΟΥΘΕΝΩΣΗ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΕΛΛΕΙΨΕΙΣ ΥΛΙΚΟΤΕΧΝΙΚΗΣ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΑΣΤΟΧΙΑ ΥΛΙΚΟΥ ΔΥΝΑΜΗ ΚΛΙΝΩΝ ΕΛΛΕΙΨΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΣΥΜΒΑΝΤΩΝ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΜΕΘ ΠΚΧ ΟΡΓΑΝΩΣΙΑΚΗ ΚΟΥΛΤΟΥΡΑ ΦΥΣΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΧΩΡΟΔΙΑΤΑΞΗ, ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ, ΕΠΙΠΕΔΑ ΘΟΡΥΒΟΥ κα ) ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕΛΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΤΟΠΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ-ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ Magnetti S, Boston 2005

12 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΠΟΡΩΝ ΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ-ΒΟΗΘΗΤΙΚΟΥ) ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΥΛΙΚΩΝ (ΠΟΣΟΤΙΚΑ & ΠΟΙΟΤΙΚΑ) ΑΝΑΛΩΣΙΜΟΥ & ΜΗ ΑΝΑΛΩΣΙΜΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΑΜΕΣΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΣΙΑΚΗ ΚΟΥΛΤΟΥΡΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΛΟΓΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ ΑΝΑ ΑΣΘΕΝΗ ΣΥΧΝΕΣ Κ ΣΥΝΕΧΕΙΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΑΥΞΗΣΗ ΔΙΚΑΣΤΙΚΩΝ ΔΙΕΚΔΙΚΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΙΣΘΗΜΑ ΕΡΓΑΣΙΑΚΗΣ «ΑΝΑΣΦΑΛΕΙΑΣ» ΕΝΤΑΣΕΙΣ ΣΥΓΚΡΟΥΣΕΙΣ «ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΙ» ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ

13 Μεγάλος αριθμός ειδών συναγερμών ( 40) Μεγάλος αριθμός ψευδών συναγερμών ( 90%) Δυσκολία στην αναγνώριση ( 30%) Ακατάλληλα όρια Xαμηλή ένταση Qual Saf Health Care 2005;14:

14 Ασθενείς Προσωπικό ΜΕΘ Ψυχολογικές Σωματικές ευερεθιστότητα στέρηση ύπνου διαταραχή κρίσης, αντίληψης ψύχωση ΜΕΘ διέγερση συμπαθητικού μείωση ουδού πόνου επιβράδυνση επούλωσης Σύγχυση-εκνευρισμό-εξάντληση Αύξηση πιθανότητας λάθους Διάσπαση Kαθυστερημένη απάντηση Αδιαφορία Απευαισθητοποίηση Απενεργοποίηση Australian Critical Care 1995;8:20-26

15

16

17 Λάθος ασθενής Λάθος φαρμακευτική ουσία ή σκεύασμα Μη χορήγηση δόσης ή χορήγηση έξτρα δόσης Λάθος δόση Χορήγηση φαρμάκου χωρίς ιατρική οδηγία ή εκτός πρωτοκόλλου Λάθος οδός Λάθος συχνότητα χορήγησης Λάθος ώρα χορήγησης Πρωί, απόγευμα (χρόνο απορρόφησης, δράσης) Προ ή μετά γεύματος (μηχανισμός δράσης, εξουδετέρωση)

18 Λάθος διάρκεια χορήγησης (στάγδην, εφάπαξ) Λάθος τρόπος διάλυσης ή ανασύστασης Διαλύτης Τεχνική ανασύστασης Μέθοδος διάλυσης Φωτοευαισθησία Χρήση φαρμάκου που έχει λήξει Λάθος τεχνική χορήγησης φαρμάκου Χορήγηση φαρμάκου με αντένδειξη (πχ γνωστή αλλεργία) Λάθος σχετικά με συνεχή έγχυση: Ρύθμιση αντλίας (ροή, διάρκεια) Παρασκευή διαλύματος έγχυσης Υπολογισμός δόσης Αστοχία υλικού απόφραξη αυλού κα

19 Η δική μας εμπειρία

20 ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ (ΚΑΡΔΙΟΤΟΝΩΤΙΚΑ, ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ) ΥΠΟΤΑΣΗ (ΑΝΤΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ, ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ) ΠΥΡΕΤΟΣ - ΥΠΟΤΑΣΗ (ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ) ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ) ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ) ΟΙΔΗΜΑ ΑΠΝΟΙΑ (ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΔΙΝΕΣ) ΥΠΟΤΑΣΗ ΑΠΝΟΙΑ (ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ - ΜΟΡΦΙΝΗ) ΜΕΤΡΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΟΣΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΔΟΤΟΥ ΧΡΗΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

21 ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΙΔΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΕΙΔΟΣ ΤΟΜΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΟΛΛΩΝ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ & ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ ΚΦΚ, ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΦΡΑΜΜΗ, ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ, ΟΜΦΑΛΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ, LONG LINES, ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ HICMAN ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗ ΜΕΘ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΑΝΟΙΧΤΟ ΣΤΕΡΝΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΕΣ ΠΛΥΣΕΙΣ ΜΕΤΡΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΡΗΣΗ ΚΑΝΟΝΩΝ ΑΤΟΜΙΚΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ Κ ΑΣΗΠΤΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ ΣΧΗΜΑΤΟΣ (ΌΧΙ ΥΠΕΡΒΟΛΕΣ) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΛΗΨΗ ΚΑΛ/ΓΙΩΝ ΕΠΑΡΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΣΤΕΛΕΧΩΣΗ ΤΗΡΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΕΘΝΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΣΤΗ ΜΕΘ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΠΡΩΙΜΑ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ/ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ/ PLEUREVAC/ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

22 Η συχνότητα τους εκφράζεται σε συχνότητα ανά 100 ημέρες στον αναπνευστήρα. Ταξινομούνται σε: ΟΙΚΕΙΟΘΕΛΗ ΑΠΟΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ ΑΠΡΟΣΔΟΚΗΤΗ ΑΠΟΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ ΜΕΤΡΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΩΛΗΝΑ ΔΙΠΛΗ ΑΥΤΟΚΟΛΛΗΤΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΛΛΑΓΗ ΑΥΤΟΚΟΛΛΗΤΗΣ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΛΗΨΗ ΗΠΙΩΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ (Όπου κρίνεται αναγκαίο)

23 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ «ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ» ΩΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΕ ΘΕΜΑΤΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΕΩΝ ΚΑΙ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΩΝ ΕΝΔΟΤΜΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟ ΠΕΔΙΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΗ ΚΙΝΗΤΡΩΝ ΠΡΟΤΥΠΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΡΟΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΑΡΟΧΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΣ ΕΠΑΡΚΗ ΧΡΟΝΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΥΠΟ ΕΠΟΠΤΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΟΜΕΝΟΥ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ-ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΕΘΝΙΚΑ & ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

24 ΕΞΟΙΚΕΙΩΣΗ ΜΕ ΤΑ ΜΕΤΡΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΕΠΟΠΤΕΙΑ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΧΡΟΝΟ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΣΕΝΑΡΙΑ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΙΚΟ/ΟΜΑΔΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΝΘΑΡΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΛΑΘΩΝ ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΚΟΠΩΣΗΣ (BURN OUT) ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΛΗΨΗ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ, ΙΑΤΡΟΥ-ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ, ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ BARCODES ΒΑΣΕΙΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΝΤΛΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Ειδικά για τις παιδιατρικές κλινικές/μεθ θα πρέπει: Να περιορίζονται οι διαδικασίες που στηρίζονται στη μνήμη Να δημιουργούνται πρότυπα & πρωτόκολλα φροντίδας Να γίνεται πιστοποίηση των διαδικασιών Να εφαρμόζονται πολλαπλά επίπεδα ελέγχου όπου είναι εφικτό

25

26 Θεωρητικό μοντέλο αλληλεπιδράσεων των παραγόντων που οδηγούν σε δυνητικά προβλέψιμα ανεπιθύμητα συμβάντα

27 Διεθνείς οργανισμοί έχουν εκδώσει Η οδηγίες εμφάνιση αναφορικά λάθους μπορεί με τη να μεθοδολογία συμβεί σε περιορισμού κάθε βήμα αυτών της διαδικασίας των λαθώνκαι σε οποιοδήποτε περιβάλλον εξαιτίας ποικιλίας παραγόντων. Ενώ και στο διαδίκτυο υπάρχουν σημαντικές πηγές πληροφόρησης για τους επαγγελματίες υγείας Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει μεγάλη πληθώρα μελετών τις τελευταίες δύο δεκαετίες όπου αναδεικνύει τις επιπτώσεις των φαρμακευτικών λαθών, ιδιαίτερα σε περιβάλλοντα με ευάλωτους ασθενείς όπως οι παιδοκαρδιοχειρουργικές ΜΕΘ Η κόπωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού αναγνωρίζεται ως ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες

28 Συγκριτική μελέτη 224 αναφορών επαγγελματιών υγείας και 544 οικογενειών. Σύγκριση αναφοράς ανεπιθύμητων συμβάντων μεταξύ των δύο ομάδων για την ίδια περίοδο ( ). Συνολικά αναφέρθηκαν 321 ανεπιθύμητα συμβάντα. Η υιοθέτηση ενός συστήματος αναφοράς λαθών από τους συγγενείς δεν άλλαξε την συχνότητα αναφοράς λαθών από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Οι αναφορές των οικογενειών συγκριτικά με τις αναφορές του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού υποδεικνύουν σημαντικές διαφορές στην αντίληψη & αξιολόγηση του ανεπιθύμητου συμβάντος.

29

30 ΧΩΡΙΣ ΤΗΝ ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ & ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΣΕ ΚΑΘΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ, ΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΛΑΘΟΣ ΘΑ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΤΟ ΑΙΤΙΟ «ΑΔΙΚΩΝ» ΘΑΝΑΤΩΝ Η/ΚΑΙ ΣΠΑΤΑΛΗΣ ΠΟΡΩΝ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΟΥΣ. ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΔΙΑΘΕΣΙΜΩΝ ΠΟΡΩΝ ΠΟΥ ΒΙΩΝΟΥΜΕ «ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΖΕΤΑΙ» Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΤΟ ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΕΙΝΑΙ Η ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΥΛΕΙΑΣ ΜΑΣ Ο στόχος Λιγότερα Περισσότερα ΜΑΖΙ ΜΕ ΟΜΑΔΙΚΗ ΔΟΥΛΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ. ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!

31 Ποιο είναι το πιο πρόσφατο περιστατικό ανεπιθύμητου συμβάντος το οποίο βίωσα; Αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά; Πώς ένιωσα; Ποιο ήταν το πιο σοβαρό περιστατικό λάθους στην καριέρα μου; Αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά; Πώς ένιωσα; Ήμουν απόλυτα ειλικρινής; Εμπιστεύομαι όλους τους συναδέλφους μου στον ίδιο βαθμό;