Ποιό αντιβιοτικό, πότε, σε τι δοσολογία και σε τι διάρκεια θα χορηγήσουμε;

Transcript

1 Η ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘ ΗΜΕΡΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ( Ηλίας Σαλλής, Χειρουργός ΜΑΦ, 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών) Ποιό αντιβιοτικό, πότε, σε τι δοσολογία και σε τι διάρκεια θα χορηγήσουμε; Είναι το δυσκολότερο ερώτημα που προκύπτει στην καθ ημέρα κλινική πράξη. Ο κλινικός, ειδικός στα αντιβιοτικά θα συμβάλλει τα μέγιστα στην ορθή επιλογή της χημειοπροφύλαξης ή θεραπείας. Δρ. Γρηγόριος Θ. Λακιώτης Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών

2 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Χειρουργική ργ ήμαλακών μορίων Γενικά: Μετεγχειρητική λοίμωξη συμβαίνει σε ποσοστό 1-3%. Τα συχνότερα παθογόνα μικρόβια είναι σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, κλεμπσιέλλα και αναερόβια της στοματικής κοιλότητος. Σε επεμβάσεις στην τραχεία, απαντώνται επιπρόσθετα εντερόκοκκοι,ψευδομονάδα, εσερίχια, εντεροβακτηριδιο. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Δεν απαιτείται

3 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ Γενικά: Η συχνότητα μετεγχειρητικών λοιμώξεων είναι 1% περίπου. Παθογόνα μικρόβια: Στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος και αναερόβια του στοματοφάρυγγα. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Δεν απαιτείται. Παρατηρήσεις: Σε ασθενείς με εκτομή τραχήλου (τροποποιημένη ή ριζική), συνιστάται εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση κεφαζολινης (2 g) ή κεφουροξιμης (1.5g), κατά την εισαγωγή γήστην αναισθησία.

4 ΧΕΙΡΟΥΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΥ Γενικά Το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων κυμαίνεται μεταξύ 053% 0.5-3%. Παθογόνα μικρόβια: Σταφυλόκοκκοι. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Δεν απαιτείται. Πρόσφατα όμως δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη της εφάπαξ ενδοφλέβιας χορήγησης κεφαλοσπορίνης β' γενιάς, π.χ. κεφουροξίμη (3 g) ή κεφαμανδολη (2 g), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, εάν υπάρχουν 2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου. Παρατηρήσεις: Παράγοντες κινδύνου είναι: η παρουσία ανοσοκαταστολής, η προηγηθείσα ακτινοθεραπεία, η επέμβαση μετά από υποτροπή της νόσου, οι εκτεταμένες εκτομές, όπως π.χ. κατά Halstead, ń επιπρόσθετη αφαίρεση του θωρακικού τοιχώματος, η σύγχρονη εμφύτευση ξένου σώματος και το φλεγμονώδες καρκίνωμα (inflammatory carcinoma).

5 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Γενικά Το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων είναι ιδιαίτερα υψηλό σε ασθενείς με καρκίνο οισοφάγου. Αντίθετα, οι ασθενείς με καλοήθη νόσο έχουν σχετικά χαμηλό ποσοστό λοιμώξεων. Παθογόνα μικρόβια Gram (-) βακτηρίδια: (εσερίχια, κλεμπσιέλλα, εντεροβακτηρίδιο), Gram (+)κόκκοι: (σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, εντερόκοκκοι) και αναερόβια του στοματοφάρυγγα. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη Συνιστάται εφ άπαξ ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης β' ή γ' γενιάς, π.χ. κεφουροξιμη (3 g) ή κεφαμανδολη (2 g) ή κεφτριαξόνη (2 g), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου, η χημειοπροφύλαξη πρέπει να παραταθεί επί ώρες.

6 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Γενικά: Η συχνότητα των μετεγχειρητικών λοιμώξεων είναι υψηλή (10-25%), εάν δεν δοθεί αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη, ιδίως μετά από διάνοιξη του γαστρικού βλεννογόνου και σε ασθενείς με μειωμένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος ή/ και μειωμένη κινητικότητα στομάχου. Είναι επίσης υψηλή σε ασθενείς με έλκος που προκαλεί απόφραξη ή καρκίνο στομάχου και σε ασθενείς που λαμβάνουν χρονίως Η2-αναστολείς. Παθογόνα μικρόβια: Gram (-) βακτηρίδια: (κυρίως εσερίχια, εντεροβακτηρίδιο, κλεμπσιέλλα), ) Gram (+) κόκκοι: (κυρίως στρεπτόκοκκοι) και αναερόβια (π.χ. βακτηριοειδές, πεπτοστρεπτόκοκκοι κλπ.).

7 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ 2 Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Συνιστάται εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης β' ή γ' γενιάς, κατά την εισαγωγή στην αναισθησία π.χ. κεφοξιτίνη (2 g) ή κεφαμανδόλη (2 g) ή κεφουροξίμη (1.5 g) ή κεφτριαξόνη (2 g). Ή χορηγούνται 3 δόσεις κεφαλοσπορίνης α γενιάς (ε. φ.), π.χ. κεφαζολίνη (1 g), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, 8 και 16 ώρες μετά. Παρατηρήσεις: Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία του ασθενούς (> 70 ετών), η παχυσαρκία και η επείγουσα χειρουργική επέμβαση (π.χ. λόγω μεγάλης αιμορραγίας). μρργ

8 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Γενικά Η συχνότητα των μετεγχειρητικών λοιμώξεων χωρίς αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη είναι υψηλή (έως 25%). Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων εμφανίζεται σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας (>70 ετών), παχύσαρκους, με έλκος δωδεκαδάκτυλου που προκαλεί απόφραξη, καθώς επίσης σε ασθενείς με καρκίνο και σε όσους υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση λόγω μεγάλης αιμορραγίας. Παθογόνα μικρόβια: Gram (-) βακτηρίδια:(συχνότερα εσερίχια, κλεμπσιέλλα, εντεροβακτηρίδιο), Gram (+):κόκκοι και αναερόβια (π.χ. βακτηριοειδες, πεπτοστρεπτόκοκκοι ο οι κλπ.).

9 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ 2 Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Συνιστάται εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης β' γενιάς, π.χ. Κεφοξιτίνη (2 g), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Παρατηρήσεις: Οι ασθενείς με ιστορικό χρόνιου έλκους δωδεκαδάκτυλου που δεν προκαλεί απόφραξη και φυσιολογική γαστρική λειτουργία έχουν χαμηλό (< 5%) κίνδυνο ανάπτυξης μετεγχειρητικής λοίμωξης. Μερικοί προτείνουν όι ότι στους ασθενείς αυτούς δεν απαιτείται αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη.

10 ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ Γενικά: Εάν δεν δοθεί αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη, λοιμώξεις εμφανίζονται σε ποσοστό 6% περίπου. Παθογόνα: Gram (-) βακτηρίδια (συχνότερα ό εσερίχια και εντεροβακτηρίδιο) ) ή/και αναερόβια (π.χ.βακτηριοειδες Fragilis, πεπτοστρεπτόκοκκοι κλπ.). Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση : κεφαλοσπορίνης β' γενιάς, π.χ. κεφοξιτινη (2 g) ή κεφουροξιμη (1.5 g) ή κεφαμανδολη (2 g), εφάπαξ, κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Εναλλακτικά, χορηγείται αμοξυκιλλινη - κλαβουλανικό οξύ (2.4 g, i.v.) ή κλινδαμυκινη (600 mg, i.v.), εφάπαξ, κατά την εισαγωγή γήστην αναισθησία.

11 ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ 2 Παρατηρήσεις: Σε διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης, το ποσοστό λοίμωξης είναι υψηλό (30-50%). Σ' αυτή την περίπτωση, η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη συνεχίζεται ως αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία.

12 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ Γενικά Χωρίς αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη, το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων κυμαίνεται μεταξύ 20-40%. Μετά από χορήγηση κατάλληλης αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης, το ποσοστό αυτό ελαττώνεται σημαντικά (6%). Παθογόνα μικρόβια: Gram (-) βακτηρίδια (συχνότερα εσερίχια), αναερόβια (συχνότερα βακτηριοειδες) και εντερόκοκκοι (10%). Απαιτείται 1ον:προεγχειρητικός μηχανικός καθαρισμός του εντέρου με υποκλυσμό ή χορήγηση υπακτικών ή καθαρτικών από το στόμα και 2ον: αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη, που πρέπει να στοχεύει τόσο στα Gram αρνητικά όσο και τα αναερόβια βακτηρίδια.

13 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ 2 α) ) Προγραμματισμένη ργρμμ μ επέμβαση: Χορηγείται από το στόμα νεομυκίνη και μη απορροφώμενη ερυθρομυκίνη, καθεμιά από 1g, 18, 12 και 6 ώρες πριν από την επέμβαση. Αντί της βάσης ερυθρομυκίνης ρ μπορεί να χορηγηθεί, χρηγη, τις ίδιες ώρες, ρς, μετρονιδαζόλη (500mg, ρ.ο.). Τελευταία, προτιμάται ο συνδυασμός μςτης ρ.ο. χορήγησης χρήγηηςτων ανωτέρω αναφερόμενων αντιβιοτικών με ε.φ. μιας κεφαλοσπορίνης β' ή γ' γενιάς, π.χ. κεφουροξίμη (3 g) ή κεφοξιτίνη (2 g) ή κεφαμανδόλη (2 g) ή κεφοταξίμη (2 g) ή κεφτριαξόνη (2 g).

14 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ 3 β) Επείγουσα επέμβαση: Χορηγείται ενδοφλεβίως μια κεφαλοσπορίνη β' ή γ' γενιάς, π.χ. κεφουροξίμη (3 g) ή κεφοξιτίνη (2 g) ή κεφαμανδόλη (2 g) ή κεφοταξίμη (2 g) ή κεφτριαξόνη (2 g), σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (600 mg) ή μετρονιδαζόλη (500mg), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου, η χορήγηση επαναλαμβάνεται μετά από 6 και 12 ώρες, εκτός αν έχει χορηγηθεί κεφτριαξόνη, οπότε αρκεί η εφάπαξ χορήγηση. Σε στενωτικές εξεργασίες ή επείγουσες επεμβάσεις, δεν είναι δυνατή η από του στόματος χορήγηση καθαρτικών ουσιών ή αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας. Στις περιπτώσεις αυτές, η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη χορηγείται χρηγ παρεντερικά.

15 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΚΑΙ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Γενικά: Σε απλή χολοκυστεκτομή λόγω λιθίασης, με λαπαροσκοπική ή ανοικτή τεχνική, δεν απαιτείται αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη, εκτός αν ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου. Παθογόνα μικρόβια: Επικρατούν τα Gram (-) βακτηρίδια (κυρίως η εσερίχια), οι Gram ( + ) κόκκοι (κυρίως ρ ς στρεπτόκοκκος, εντερόκοκκος) και τα κλωστηρίδια.

16 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΚΑΙ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ 2 Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Στην πλειονότητα των χειρουργικών κλινικών δεν χορηγείται αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη σε επεμβάσεις χοληδόχου κύστης και χοληφόρων πόρων. Άλλες κλινικές συνιστούν εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης α' ή β' γενιάς, κατά την εισαγωγή γήστην αναισθησία,, π.χ. κεφαζολίνη (2 g) ή κεφαμανδόλη (2 g) ή κεφουροξίμη (1.5 g) ή κεφοξιτίνη (2 g). Εάν χρησιμοποιηθεί κεφαζολίνη, μερικοί συνιστούν επανάληψη της δόσης, 8 και 16 ώρες μετά την επέμβαση. Οι Κεφαλοσπορίνες όμως δεν καλύπτουν τον εντερόκοκκο. Για το λόγο αυτόν, οι Αγγλοσάξονες προτιμούν την εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση αμοξυκιλλίνης- κλαβουλανικού οξέος (2.4 g) ή μιας ουρεϊδοπενικιλλίνης, π.χ. πιπερακιλλίνη (4 g).

17 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΚΑΙ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ 3 Παρατηρήσεις: Προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται η παχυσαρκία, αρκία η μεγάλη εάληηλικία ηλικία (>70 εών) ετών), η απόφραξη του χοληδόχου πόρου από όγκο ή λίθους, η προσφάτως (εντός 4εβδ.) θεραπευθείσα οξεία χολοκυστίτιδα και η επείγουσα επέμβαση. Σε επεμβάσεις για οξεία χολοκυστίτιδα ή χολαγγειίτιδα, εμπύημα χοληδόχου κύστης ή απόστημα ήπατος απαιτείται αντιβιοτική θεραπεία και όχι αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη.

18 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΗΛΗΣ Γενικά: Το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων είναι μικρότερο από 1% %. Παθογόνα μικρόβια: Σταφυλόκοκκος (χρυσίζων ή κοαγκουλάση-αρνητικός) ) και Gram (-) βακτηρίδια (π.χ. εσερίχια). Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη δεν απαιτείται. Παρατηρήσεις: Σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου (περισφιγμένη κήλη, συνθετικό μόσχευμα, ανοσοκαταστολή, σύγχρονη προστατεκτομή, παχυσαρκία, επανεγχείρηση), συνιστάται εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση χρήγηηκεφαμανδολης (2g) ή κεφουροξιμης (1.5 g) ή αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος (2.4g), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία.

19 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γενικά: Δεν υπάρχουν αξιόπιστα μικροβιολογικά δεδομένα. Τα υπάρχοντα στοιχεία όμως αναφέρουν σχετικά χαμηλό ποσοστό μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Παθογόνα μικρόβια: Τα ίδια που ανευρίσκονται σε επεμβάσεις στομάχου,, χοληφόρων, τη σκωληκοειδεκτομή ή τη χειρουργική κήλης. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Δεν συνιστάται. Σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου: Συνιστάται εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης β' γενιάς, π.χ. κεφαμανδόλη (2 g) ή κεφουροξίμη (1.5 g) ή κεφοξιτίνη (2 g), ή αμοξυκιλλίνης- κλαβουλανικού οξέος (2.4 g), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία.

20 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΟΣ Γενικά: Το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων είναι μικρότερο από 2%. Παθογόνα μικρόβια: Τα παθογόνα είναι ανάλογα με την προηγηθείσα επέμβαση ή την υποκείμενη νόσο. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη: Σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου, συνιστάται εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης β' γενιάς, π.χ. κεφαμανδόλη (2 g) ή κεφουροξίμη (1.5 g) ή κεφοξιτίνη (2 g), ή αμοξυκιλλίνης -κλαβουλανικού οξέος (2.4 g, ι.v.), λεπτά πριν την παροχέτευση του αποστήματος.

21 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΓΑΣΤΡΟ-ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ 1 Γενικά: Διάτρηση παρουσιάζεται σε ποσοστό 2-5% ασθενών με έλκος στομάχου. Συμβαίνει συχνότερα σε έλκη που βρίσκονται κοντά στο γαστροδωδεκαδακτυλικό όριο. Είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Παθογόνα μικρόβια: Γαστρεντερική μεικτή χλωρίδα (επικρατούν το κολοβακτηρίδιο και τα εντεροβακτηρίδια) και αναερόβια στοματικής κοιλότητας (σπάνια Bacteroides fragilis). Συχνό αίτιο έλκους είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού(helicobacter pylori). Αντιμετώπιση: Σε πρόσφατη διάτρηση (λιγότερο από 12 ώρες) και σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου αρκεί η εφάπαξ χορήγηση κεφαλοσπορίνης β' ή γ' γενιάς κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, π.χ. κεφουροξιμη (1,5 g, i.v.) ή κεφαμανδολη (2 g, i.v.) ή κεφτριαξόνη (2 g, i.v.).

22 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΓΑΣΤΡΟ-ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ 2 Όταν ο χρόνος διάτρησης είναι μεγαλύτερος από 12 ώρες, καθώς και σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου (ηλικία >70ετών ετών, παχυσαρκία, στένωση πυλωρού, μεγάλη αιμορραγία), χορηγείται αντιμικροβιακή αγωγή, που συνεχίζεται επί 5-7 ημέρες μετά την επέμβαση ή έως ότου ελεγχθεί πλήρως η τυχόν αναπτυχθείσα σήψη. Συνιστάται: Ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1g x3, i.v.) ή μεροπενέμη (1g x3, i.v.) ή πιπερακιλλίνη- ταζομπακτάμη (4.5 g Χ 4, i.v.). Εναλλακτικά χορηγείται τριπλός συνδυασμός με αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη (6.5mg/kg Σ.Β./ημ.) ή γενταμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή τομπραμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.), ) εφάπαξ i.v., αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό οξύ (2.4 g Χ 3, i.v.) και κλινδαμυκίνη (600mg x4, i.v.).

23 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΓΑΣΤΡΟ-ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ 3 Παρατηρήσεις: Πρέπει να γίνει αμέσως χειρουργική επέμβαση (συρραφή ή εκλεκτική βαγοτομή και πυλωροπλαστική κ.ά.). ) Αν αποδειχθεί η παρουσία ελικοβακτηριδίου πυλωρού, συνιστάται να χορηγηθεί ρ. ο. αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό κλαβουλανικό οξύ ή κλαριθομυκίνη και ομεπραζολη.

24 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Παθογόνα μικρόβια: Gram αρνητικά ρη βακτηρίδια,, αναερόβια,, εντερόκοκκοι. Αντιμετώπιση: Χορηγείται ιμιπενέμη - σιλαστατίνη (1 g Χ 3, i.v.) ή μεροπενέμη 1 g x3, i.v.) ή τριπλός συνδυασμός με μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη (6.5 mg/kg Σ.Β. /ημ.) σε εφάπαξ i.v. δόση ή τομπραμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) σε εφάπαξ, i.v. χορήγηση, κλινδαμυκίνη (600 mg Χ 4, i.v.) και αμοξυκιλλίνη (2g x 3, i.v.) επί 10ημέρες. Σε ελαφρές περιπτώσεις συνιστάται συνδυασμός αμοξυκιλλίνηςκλαβουλανικού οξέος (2.4g x 3, i.v.) με μετρονιδαζόλη (500mg x3, i.v.) επί 7-10 ημέρες.

25 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ 2 Παρατηρήσεις: Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση και έχουν ρη περιτοναϊκού υγρού μικρότερο από 6.8 συνιστάται πιπερακιλλίνη ταζομπακτάμη ή ιμιπενέμη - σιλαστατίνη σε δόση ανάλογη με την κάθαρση της κρεατινίνης ή κεφτριαξόνη (1 g Χ 1, i.v.) επί 7-10 ημέρες.

26 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Γενικά: Αίτια διάτρησης είναι ο τραυματισμός ή το ιστορικό ελκώδους, ισχαιμικής ή νεοπλασματικής εξεργασίας. Παθογόνα μικρόβια: Μεικτή χλωρίδα του παχέος εντέρου με Gram αρνητικά βακτηρίδια (συνήθως κολοβακτηρί-διο), εντεροκόκκους και εντερικά αναερόβια (κυρίως ί Bacteroides fragilis).

27 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 2 Αντιμετώπιση: Χορηγείται εμπειρικά έως τη λήψη των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών ιμιπενέμη -σιλαστατίνη (1 g Χ 3, i.v.) ή μεροπενέμη (1 g Χ 3, i.v.) ή πιπερακιλλίνηταζομπακτάμη (4.5 g Χ 4, i.v.). Εναλλακτικά: χορηγείται τριπλός συνδυασμός με μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη η( (6.5 mg/kg g Σ.Β./ημ.) γενταμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή τομπραμυκίνη μ η( (5 mg/kg g Σ.Β./ημ.), εφάπαξ, i.v., αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ (2.4 g Χ 3, i.v.) και κλινδαμυκίνη η( (600 mg x4, i.v.). Η αγωγή γήσυνεχίζεται χζ 5-7 ημέρες μετά την επέμβαση.

28 ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ Γενικά: Η σκωληκοειδεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Τα αντιβιοτικά είναι απαραίτητα μόνο σε γαγγραινώδη ή διατιτραίνουσα σκωληκοειδίτιδα. Σε νέους ασθενείς, χωρίς παράγοντες κινδύνου και με σκωληκοειδίτιδα μέτριας βαρύτητας, δεν ενδείκνυται αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Παθογόνα μικρόβια: Cram αρνητικά βακτηρίδια (κυρίως κολοβακτηρίδιο) και αναερόβια μικρόβια (Bacteroides Fragilis). Αντιμετώπιση: Σε γαγγραινώδη και διατιτραίνουσα σκωληκοειδίτιδα, χορηγείται ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1 g Χ 3, i.v.) ή μεροπενέμη (1 g Χ 3, i.v.) κατά τις πρώτες 5 μετεγχειρητικές ημέρες ή μέχρις ότου ελεγχθεί πλήρως το σηπτικό σύνδρομο που τυχόν αναπτύχθηκε. χη

29 ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ 1 Εναλλακτικά: Χορηγείται τριπλός συνδυασμός με μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη (6.5mg/kg Σ.Β./ημ.) ή γενταμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ) ή τομπραμυκίνη μ (5 mg/kg g Σ.Β./ημ.) ) σε εφάπαξ i.v. χορήγηση, αμοξυκιλλίνη- κλαβουλανικό οξύ (625 mg x4, i.v.) και κλινδαμυκίνη (600 mg x 4, i.v.) ή μετρονιδαζόλη (500 mg x 3, i.v.) επί 5-7 ημέρες ή μέχρις ότου ελεγχθεί πλήρως η τυχόν συνυπάρχουσα σήψη.

30 ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ 2 Παρατηρήσεις: Σε περιπτώσεις που δεν είναι αμέσως εφικτή η σκωληκοειδεκτομή (π.χ. επιβάτες πλοίου ή υπερατλαντικά ταξίδια με πλοίο), εκτός από την παραμονή στο κρεβάτι, την αποφυγή διατροφής και την τοπική εφαρμογή κρύων επιθεμάτων,, ενδείκνυται η ημερήσια χορήγηση δισκίων κοτριμοξαζόλης (800 mg σουλφαμεθοξαζόλης και 160mg τριμεθοπρίμης x3) ή ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1g x3, i.v.) και μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη (6.5mg/kg Σ.Β./ημ, εφάπαξ, i.v.) ή πιπερακιλλίνη -ταζομπακτάμη (5.2g x4, i.v.), έως την υποχώρηση των σημείων της λοίμωξης.

31 ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ Γενικά: Εμφανίζεται σχεδόν πάντοτε σε εκκολπώματα του σιγμοειδούς και του κατιόντος κόλου. Παθογόνα μικρόβια: Μεικτή χλωρίδα παχέος εντέρου, κυρίως Gram αρνητικά βακτηρίδια (κολοβακτηρίδιο) και αναερόβια μικρόβια (Bacteroides fragilis). Αντιμετώπιση: Αρχικά χορηγείται μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη (6.5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ) ή γενταμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ) ή τομπραμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) εφάπαξ ενδοφλεβίως για λίγες ημέρες. Εάν η λοίμωξη επιμένει, χορηγείται ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1g x3, i.v.) ή μεροπενέμη (1gΧ3, i.v.) ή πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη (4.5g 5gx3, i.v.).

32 ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ 2 Εναλλακτικά: Χορηγείται τριπλός συνδυασμός με μια αμινογλυκοσίδη π.χ. νετιλμυκίνη (6.5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή γενταμικίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή τομπραμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) εφάπαξ i.v., αμοξυκιλλίνη - κλαβουλανικό οξύ (2.4g x3, i.v.) και κλινδαμυκινη (600mg x 4, i.v.) ή μετρονιδαζόλη (500 mg Χ 3, i.v.), έως την υποχώρηση ητης λοίμωξης. Παρατηρήσεις: Σε διάτρηση, ενδείκνυται επιπροσθέτως εκτομή του σιγμοειδούς ή του κατιόντος κόλου.

33 ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Γενικά: Αναπτύσσεται κυρίως σε χολολιθίαση, ή καρκινώματα που προκαλούν στάση της χολής εντός των χοληφόρων πόρων. Παθογόνα μικρόβια: Εντεροβακτηρίδιο, εντερόκοκκος, στελέχη Bacteroides, κλωστηρίδια. Αντιμετώπιση: Χορηγείται εμπειρικά πιπερακιλλίνη- ταζομπακτάμη (4.5 g Χ 4, i.v.) ή ιμιπενέμη -σιλαστατίνη (1 g Χ 3, i.v.) ή μεροπενέμη (1gΧ 3, i.v.) επί 7-10 ημέρες.

34 ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ 2 Παρατηρήσεις: Σε ύπαρξη λίθων στη χοληδόχο κύστη, ενδείκνυται να γίνει χολοκυστεκτομή εντός 24 ωρών. Σε χοληδόχο κύστη χωρίς λίθους, συνιστάται να γίνει χολοκυστοστομία (διαδερμική;). Η ύπαρξη λίθου στον χοληδόχο πόρο είναι αποφασιστικής σημασίας και αποτελεί ένδειξη χειρουργικής ή ενδοσκοπικής αφαίρεσης του.

35 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ Γενικά: Ενδοκοιλιακά αποστήματα αναπτύσσονται σε ποσοστό 0.5-3% μετά από ενδοκοιλιακές επεμβάσεις. Είναι συχνότερα μετά από επεμβάσεις στο κατώτερο γαστρεντερικό σύστημα. Πυρετός, ευαισθησία και κοιλιακό άλγος είναι τα σημαντικότερα ευρήματα. Η ακριβής εντόπιση μπορεί να γίνει με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Τις περισσότερες φορές, αρκεί η εκλεκτική διαδερμική δ παροχέτευση του αποστήματος α οςμε τη βοήθεια υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας.

36 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ 2 Παθογόνα μικρόβια: Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί ργ μ προέρχονται ρχ κυρίως από τη χλωρίδα του παχέος εντέρου και είναι Gram αρνητικά βακτηρίδια, εντερόκοκκοι, αναερόβια και, σπανίως, κλωστηρίδια. Π ή Η ό όβ ί Προσοχή: Η απομόνωση των αναερόβιων είναι σπάνια. Για τον λόγο αυτό, συνιστάται η κάλυψή τους, έστω και αν η καλλιέργεια είναι αρνητική.

37 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ 3 Αντιμετώπιση: Η εμπειρική αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία στρέφεται αρχικώς στα προαναφερθέντα παθογόνα μικρόβια. Πρέπει να χορηγείται αγωγή ευρέως φάσματος. Συνήθως, χορηγείται ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1g Χ 3, i.v.), έως ότου ληφθεί το αντιβιόγραμμα.

38 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ 3 Εναλλακτικά: Χορηγείται συνδυασμός 3 αντιβιοτικών, με μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκίνη (6.5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή γενταμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή τομπραμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) σε εφάπαξ i.v. χορήγηση, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ (2.4 g Χ 3, i.v.) και κλινδαμυκινη (600 mg X4, i.v.). Παρατηρήσεις: Εάν μετά την παροχέτευση υπάρχει συρίγγιο που επιμένει, σκεφθείτε τη νόσο του Crohn.

39 ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Γενικά: Κυρίως κατά ή μετά από αιμορραγική - νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Παθογόνα μικρόβια: Εντεροβακτηρίδια, εντερόκοκκοι, στελέχη Bacteroides, πεπτοστρεπτόκοκκοι και ατρακτοειδή ήμικρόβια. Αντιμετώπιση: Συνήθως δεν χορηγείται αντιμικροβιακή ικροβιακή χημειοθεραπεία. εία Όταν όμως υπάρχει συστηματική λοίμωξη, ενδείκνυται μια αμινογλυκοσίδη, π.χ. νετιλμυκινη (6.5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ) ή γενταμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ή τομπραμυκίνη (5 mg/kg Σ.Β./ημ.) ) σε εφάπαξ i.v. χορήγηση, σε συνδυασμό με πιπερακιλλίνη -ταζομπακτάμη (4.5 g Χ 4)

40 Είσφρυση όνυχος άκρου ποδός Γενικά: Τοποθέτηση του άκρου σε υψηλότερη θέση, ακινητοποίηση και πλύσεις μέσα σε ζεστό χαμομήλι επί λεπτά, 3-6 φορές ημερησίως. Αν δεν παρουσιασθεί βελτίωση, συνιστάται σφηνοειδής εκτομή του εισφρύσαντος τμήματος του όνυχος. Παθογόνα μικρόβια: Σταφυλόκοκκοι, αναερόβια και, σπανιότερα, εντεροβακτηρίδια. Αντιμετώπιση: Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν ενδείκνυται η χορήγηση αντιβιοτικών. Παρατηρήσεις: Σε λεμφαγγειίτιδα και λεμφαδενίτιδα χορηγείται κλινδαμυκινη (600 mg Χ 4, i.v.) και κεφαζολίνη (1 g Χ 3, i.v.), μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα. Με τακτική εφαρμογή κάτω από το εισφρύσαν τμήμα του όνυχος ενός βαμβακοφόρου στειλεού εμποτισμένου σε διάλυμα σαλικυλικού οξέος μπορεί να προληφθεί η εισρόφυση όνυχος ή η υποτροπή της.