Φώτιος Ν. Κοθώνας Γαστρεντερολόγος

Transcript

1 Φώτιος Ν. Κοθώνας Γαστρεντερολόγος

2 Αιτιολογία πεπτικού έλκους Σχάση του βλεννογόνου που επεκτείνεται έως τη βλεννογόνια μυική στιβάδα Δύο κύριες αιτίες: -Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού -ΜΣΑΦ και ασπιρίνη

3 Λιγότερο πιθανές αιτίες πεπτικού έλκους Λοιμώξεις (CMV, HSV, Helicobacter Helmanii,Tb, Syphilis) Φάρμακα (Διφωσφονικά,Κλοπιδογρέλη,Κορτικοστεροειδή,Σιρόλι μους,χημειοθεραπευτικά, Κοκαίνη) Αυξημένη παραγωγή οξέος (Zollinger Ellisson syndrome, μαστοκύτωση) Μετεγχειρητικά Σαρκοείδωση, Νόσος Crohn Stress Ulcer σε ΜΕΘ

4 Επιπλοκές πεπτικού έλκους Αιμορραγία Η πιο συχνή επιπλοκή Στην Ελλάδα η επίπτωση της αιμορραγίας έχει μειωθεί σημαντικά κυρίως λόγω της μείωσης της επίπτωσης των 12λικών ελκών.η θνητότητα παραμένει η ίδια. 1 Υψηλή νοσηρότητα και κόστος To ένα πέμπτο των νοσηλειών αιμορραγίας θα μπορούσε να αποφευχθεί Theocharis et al.j. Clin.Gastr (2) 2. Βoyapati at al.wjg 2014,14 (20)

5 Επιπλοκές πεπτικού έλκους Διάτρηση Συμβαίνει σε 2-10% των πεπτικών ελκών Συχνότερα συμβαίνει σε έλκη 12λου (60%), άντρου (20%) και σώματος (20%). 1 1.Chan et al.sleisenger & Fortrans,Gastroint and Liver Disease 9 th edition

6 Επιπλοκές πεπτικού έλκους Απόφραξη γαστρικής εξόδου Η λιγότερο συχνή επιπλοκή στις αναπτυγμένες χώρες Καθώς η συχνότητα των πεπτικών ελκών μειώνεται, ο καρκίνος η πιο συχνή αιτία.

7 Παράγοντες που σχετίζονται με την υποτροπή πεπτικών ελκών Ιστορικό επιπλοκών υποτροπών πεπτικού έλκους Ανθεκτικά στη θεραπεία έλκη Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ΜΣΑΦ Κάπνισμα ; Παραμόρφωμένος βολβός με γαστρική μεταπλασία

8 Υποτροπή 12λικών ελκών σε ασθενείς χωρίς και μετά από εκρίζωση Hp Hopkins et al,gastr 1996,Vol110,No4

9 Υποτροπή γαστρικών ελκών σε ασθενείς χωρίς και μετά από εκρίζωση Hp Hopkins et al.,gastr.1996, Vol 10, No4

10 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ Vs ΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

11 ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ H.pylori(-) Vs H.pylori(+)

12 Ulcer bleeding after Hp eradication

13 Ford A. et al,cochr.data Syst.Reviews 2011 Θεραπεία εκρίζωσης (ΘΕ) σε ασθενείς με Hp λοίμωξη Για τα 12λικά έλκη η ΘΕ είναι καλύτερη για την επούλωση από την αντι-εκκριτική θεραπεία (RR=0.66, 95% CI )και της μη θεραπείας (RR= % CI 0.26 to 0.53) Για την επούλωση των γαστρικών ελκών η ΘΕ δεν υπερτερεί της αντι-εκκριτικής αγωγής Για πρόληψη υποτροπής των 12λικών ελκών δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά μεταξύ ΘΕ και αντιεκκριτικής αγωγής αλλά η ΘΕ είναι καλύτερη της μη θεραπείας Για την πρόληψη της υποτροπής των γαστρικών ελκών, η ΘΕ είναι καλύτερη της μη θεραπείας (RR=0.31, 95% CI 0.22 to 0.45)

14 Θεραπεία εκρίζωσης(θε) Hp Vs αντιεκκριτική αγωγή για την πρόληψη της υποτροπής της αιμορραγίας Η ΘΕ ήταν καλύτερη για την πρόληψη της επαναιμορραγίας από τη μη μακροχρόνια αντιεκκριτική αγωγή (OR=OR 0.17, 95% CI 0.10 to 0.32) H ΘΕ ήταν καλύτερη από τη μακροχρόνια αντιεκκριτική αγωγή (OR 0.24, 95% CI 0.09 to 0.67) Gisberg et al.,cochr,.coll. 2010

15 Διάγνωση της Hp λοίμωξης Όλοι οι ασθενείς με πεπτικό έλκος θα πρέπει να ελέγχονται για Hp λοίμωξη με λήψη βιοψιών. 1 Σε αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού,που η ευαισθησία της ιστολογικής εξέτασης μειώνεται, ίσως απαιτείται επιβεβαίωση αρνητικού αποτελέσματος με μη ενδοσκοπική μέθοδο. 2 Επιβεβαίωση της εκρίζωσης με μη επεμβατική μέθοδο μετά από ένα μήνα από τη θεραπεία εκρίζωσης ή μετά από 2 εβδομάδες διακοπής PPIs. 3 1.Chey et al, Am J Gastr 2007, Barkun et al., Ann Intern Med 2010, Μaastricht IV Gut 2012, 61

16 Θεραπεία Εκρίζωσης Ηp Το σχήμα της ΘΕ θα πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με την κατά τόπους αντίσταση του Ηp στην κλαριθρομυκίνη. 1 Στην Ελλάδα η αντίσταση στην κλαριθρομυκίνη είναι >20%. Σαν θεραπεία 1 ης γραμμής θα πρέπει να δίνεται το τετραπλό σχήμα με βισμούθιο. 1 Εναλλακτικά θα πρέπει να προτιμάται το διαδοχικό ή το ταυτόχρονο σχήμα. 1 Το σχήμα λεβοφλοξασίνη-αμοξυκιλλίνη-ppi θα πρέπει να χορηγείται σαν θεραπεία 2 ης γραμμής. 1 1.Maastricht IV Gut 2012,61

17 Αντίσταση σε Clari <20% Αντίσταση σε Clari>20% PPI-Clari- Amoxicillin/Metronodazole or Bismuth quadruple Bismuth quadruple or non- BismuthQuadruple( sequential OR concomitant) Bismuth Quadruple Or PPI- Levofloxacine-Amoxicillin PPI-Levofloxacin/amoxicillin Τεστ ευαισθησίας Τεστ ευαισθησίας Maastricht IV. Gut 2012,61

18 Θεραπεία συντήρησης με PPI Η θεραπεία συντήρησης μπορεί να μειώσει τις υποτροπές σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως με ιστορικό επιπλοκών,συχνές υποτροπές και ανθεκτικά,μεγάλα ή Hp(-) έλκη. Σε έλκη 12λου χωρίς επιπλοκές δεν απαιτείται θεραπεία με PPI μετά από τη θεραπεία εκρίζωσης.1 Σε γαστρικά έλκη και επιπλεγμένα έλκη 12λου συνίσταται συνέχιση της θεραπείας με PPI. 1 Το χρονικό διάστημα της αντι-εκκριτικής αγωγής δεν έχει διευκρινιστεί. 1.Maastricht IV Gut 2012, 61

19 ΜΣΑΦ & ΑΣΠΙΡΙΝΗ Hp και ΜΣΑΦ-Ασπιρίνη είναι ανεξάρτητοι παράγοντες για την ανάπτυξη πεπτικών ελκών. Η εκρίζωση του Ηp μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών ελκών από ΜΣΑΦ και Ασπιρίνη. Η εκρίζωση του Ηp θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με ιστορικό πεπτικού έλκους πριν την έναρξη ΜΣΑΦ. Πιθανώς οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν PPI. Η εκρίζωση του Hp θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με ιστορικό πεπτικού έλκους που λαμβάνουν ασπιρίνη. Maastricht IV 2012 Gut, 61