ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ΚΑΙ ΚΙΡΣΩΝ. Δρ Πάρις Παππάς, f-cirse, EBIR Δ/ΝΤΗΣ ΕΣΥ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Π.Γ.Ν.Α. ΛΑΪΚΟ

Transcript

1 ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ΚΑΙ ΚΙΡΣΩΝ Δρ Πάρις Παππάς, f-cirse, EBIR Δ/ΝΤΗΣ ΕΣΥ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Π.Γ.Ν.Α. ΛΑΪΚΟ

2 Ανατομία

3 Εμβολισμός δεξιού κλάδου Ο εμβολισμός κλάδου της πυλαίας φλέβας, με σκοπό την μεταβολή ροής αίματος πρός τον άλλο λοβό, αποτελεί αποδεκτή και χρήσιμη μέθοδο στην προεγχειρητική θεραπεία των ασθενών που έχουν επιλεγεί για εκτομή μεγάλου τμήματος του ήπατος (συχνότερα λόγω χωροκατακτητικής εξεργασίας) Βασίζεται στην αναγεννητική ικανότητα του ήπατος και χρησιμοποιείται για την πρόκληση επιλεκτικής υπερτροφίας του υγιούς ηπατικού παρεγχύματος

4 Εμβολισμός κιρσών Αναφορικά με τον εμβολισμό κιρσών του στομάχου ή και του οισοφάγου επί εδάφους πυλαίας υπέρτασης, οι οποίοι αιμορραγούν και χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης, η ένδειξη τίθεται όταν δεν έχει καταστεί δυνατός ο έλεγχος της αιμορραγίας με ενδοσκοπικές μεθόδους. Ο διηπατικός εμβολισμός των κιρσών είναι μέθοδος εναλλακτική των TIPS BRTO.

5 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΚΛΑΔΟΥ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ (PVE) Τέσσερις παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην απόφαση για εμβολισμό κλάδου της πυλαίας φλέβας (PVE): Η κατάσταση του ηπατικού παρεγχύματος O λόγος του εναπομείναντος υγιούς ιστού που θα αναγεννηθεί (FLR) προς τον συνολικά υπολογιζόμενο όγκο του ήπατος (ΤΕLV) Σε χρόνια ηπατική νόσο ή υψηλή δόση χημειοθεραπείας ο FLR/TELV < 40 % Σε φυσιολογικό κατά τα άλλα ήπαρ ο FLR/TELV < 25 % για την επίτευξη αύξησης του υγιούς ήπατος Η παρουσία συστηματικής νόσου (π.χ. Διαβήτη) ελαττώνει το ρυθμό της ηπατικής υπερτροφίας Ο σχεδιασμός του τύπου και της έκτασης της χειρουργικής επέμβασης που θα ακολουθήσει τον εμβολισμό έχει μεγάλη σημασία για την ελάττωση της μετεγχειρητικής θνησιμότητας

6 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μεταστατική νόσος ή περιπυλαία λεμφαδενοπάθεια Πυλαία υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια Ενδοηπατική νόσος εκτεταμένης έκτασης Διαταραχές πηκτικότητας Επέκταση του όγκου στην πυλαία ή αποκλεισμός ασφαλούς προσπέλασης Διάταση χοληφόρων

7 ΜΕΘΟΔΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑΣ Η αξονική τομογραφία (volumentric-ct ) χρησιμοποιείται ως μέθοδος υπολογισμού του ποσοστού αύξησης του υγιούς ήπατος Εκτελείται CT πριν το διαδερμικό εμβολισμό της πυλαίας φλέβας και επαναλαμβάνεται μετά, σε διάστημα 2 4 εβδομάδων, για να εκτιμήσει το βαθμό της υπερτροφίας του υγιούς ηπατικού παρεγχύματος

8 Μέθοδος καθετηριασμού και εμβολισμού H προσπέλαση του δεξιού κλάδου της πυλαίας φλέβας γίνεται διαδερμικά υπό US καθοδήγηση από το δεξιό ήπαρ ή από το αριστερό ήπαρ με θηκάρι 4F Ο εκλεκτικός καθετηριασμός πραγματοποιήται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση με καθετήρα 4F (Vertebral ή Simmons). Tα συρμάτινα έμβολα είναι διαμέτρου 0,035 inch και η κόλλα Glubran II.

9 Εμβολισμός δεξιού κλάδου πυλαίας φλέβας, προσπέλαση από δεξιά μεσοπλεύρια

10 Εμβολισμός δεξιού κλάδου πυλαίας φλέβας, προσπέλαση από δεξιά μεσοπλεύρια

11 Εμβολισμός δεξιού κλάδου πυλαίας φλέβας, προσπέλαση από ιδίως επιγάστριο

12 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τεχνικά η μέθοδος είναι συνήθως επιτυχής σε όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα από την οδό προσπέλασης. Συνήθης επιπλοκή είναι ο μετεμβολικός πόνος που αντιμετωπίζεται σχετικά εύκολα ή και με την βοήθεια από αντίστοιχους συναδέλφους ιατρούς. Απεικονιστικά, σε έλεγχο που γίνεται μεταξύ 2 5 εβδομάδων, διαπιστώνεται αύξηση του όγκου του εναπομείναντος ήπατος κατά %.

13 Χημειοεμβολισμός μετά από εμβολισμό δεξιού κλάδου της πυλαίας φλέβας!

14 Μέθοδος εμβολισμού κιρσών Η μέθοδος πού ακολουθείται είναι η ίδια διηπατική προσπέλαση που αναφέρθηκε, με την ίδια οδό και υλικά. Ακολουθεί υπερεκλεκτικός καθετηριασμός των φλεβών που συνιστούν το παράπλευρο δίκτυο διαφυγής τού αίματος προς την συστηματική κυκλοφορία, ιδιαίτερα της στεφανιαίας, αριστεράς και βραχείων γαστρικών, και εν συνεχεία εμβολισμός των κιρσών.

15 TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

16 BRTO (balloon occluded retrograde transvenous obliteration)

17 Δίκτυο φλεβών με αναστροφή ροής: 1.στεφανιαία, 2.αρ.γαστρική, 3.βραχείες γαστρικές φλέβες, *.κιρσοί

18 Κιρσοί:εκλεκτικός καθετηριασμός της στεφανιαίας φλέβας(cv): A.πριν,Β.μετά τον εμβολισμό

19 Εμβολισμός κιρσών

20 Μετά τον εμβολισμό

21 Κιρσοί θόλου του στομάχου

22 Μετά τον εμβολισμό

23 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠO PVE Ελάχιστες οι αναφερόμενες κλινικές επιπλοκές (κυρίως σχετιζόμενες με το μετεμβολικό σύνδρομο) Ναυτία-εμετός Πόνος-πυρετός Ενδεχομένως, όπως σε κάθε διαδερμική διηπατική επέμβαση δυνατές επιπλοκές είναι η αιμορραγία, η προσωρινή αιμοχολία και η λοίμωξη (συνήθως γίνεται εμβολισμός της παρεγχυματικής οδού του ήπατος στο τέλος της επέμβασης με 0.5 κ.εκ. κόλλας ή τορπίλλης σπόγγου). Σπάνια αναφέρεται πνευμονική εμβολή, ιδιαίτερα μετά από εμβολισμό κιρσών.

24 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ : Ο διαδερμικός καθετηριασμός της πυλαίας φλέβας είναι ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος είτε για την επιλεκτική υπερτροφία του υγιούς ετερόπλευρου ηπατικού παρεγχύματος όταν πραγματοποιείται προεγχειρητικά σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε εκτεταμένη ηπατεκτομή, είτε για τον εμβολισμό αιμορραγούντων κιρσών που δεν ελέγχονται με άλλες μεθόδους.

25 Ευχαριστώ πολύ!!!