10. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΟΡΙΣΜΟΙ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι από τις συχνότερες κοινές βακτηριακές λοιμώξεις των ενηλίκων και μπορεί να αφορούν το κατώτερο ή και το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα. ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ: Η εκσεσημασμένη εμφάνιση μικροοργανισμών στα ούρα, σε γυναίκα χωρίς κανένα σύμπτωμα. ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ: Λοίμωξη που περιορίζεται στο κατώτερο ουροποιητικό, συνοδεύεται από δυσουρία, συχνουρία και επιτακτική ούρηση και περιστασιακά από υπερηβική ευαισθησία. ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ: Ορίζεται ως λοίμωξη του νεφρικού παρεγχύματος και των πυελοκαλυκικών συστημάτων, συνοδευόμενη από εκσεσημασμένη βακτηριουρία, με κύρια συμπτώματα τον πυρετό και το πλευρικό άλγος. ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΛΟΙΜΩΞΗ: Η επανεμφάνιση λοίμωξης από τον ίδιο μικροβιακό παράγοντα μετά από επαρκή θεραπεία. ΕΠΑΝΑΛΟΙΜΩΞΗ: Η επανεμφάνιση λοίμωξης μετά από αρνητική καλλιέργεια ούρων, από βακτήρια που είχαν απομονωθεί αρχικά, ή από διαφορετικό μικροοργανισμό. Η πιθανότητα να εμφανίσει μια γυναίκα στη διάρκεια της ζωής της λοίμωξη του ουροποιητικού, υπολογίζεται στο 60%. Από αυτές τις γυναίκες, 3-5% θα παρουσιάσουν υποτροπές. Η επίπτωση της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας είναι 5 6% των νεαρών, σεξουαλικώς δραστήριων, μη εγκύων γυναικών, ενώ στις γυναίκες άνω των 65 ετών, η επίπτωση είναι περίπου 20%. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Οι ουρολοιμώξεις βασίζονται στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ βιολογικών και ιδιοσυστασιακών παραμέτρων του ξενιστή και της τοξικότητας των μικροοργανισμών. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε ανιούσα λοίμωξη από την ουρήθρα. Η γυναικεία ουρήθρα έχει μικρό μήκος, και το έξω τριτημόριό της είναι συνήθως αποικισμένο με παθογόνα από τη φυσιολογική κολπική και εντερική χλωρίδα. Οι περισσότερες περιπτώσεις (80 90%) των ουρολοιμώξεων οφείλονται στο κολοβακτηρίδιο (Escherichia Coli κυρίως στους οροτύπους Ο,Κ και Η). Οι υπόλοιπες περιπτώσεις οφείλονται σε άλλους μικροοργανισμούς που περιστασιακά αποικίζουν τον κόλπο και την περιουρηθρική χώρα, όπως ο σαπροφυτικός σταφυλόκοκκος, ο πρωτέας, η ψευδομονάδα, η κλεμπσιέλλα, και τα είδη enterobacter. Αυτοί οι μικροοργανισμοί έχουν συχνά απομονωθεί σε γυναίκες με κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα και σχετίζονται συχνά με δομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού σωλήνα, μόνιμους ουροκαθετήρες και νεφρολιθιάσεις. Ο εντερόκοκκος έχει επίσης απομονωθεί. Gram θετικά βακτήρια, όπως ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Β, καθώς και μύκητες, απομονώνονται σε γυναίκες με μόνιμους ουροκαθετήρες. Αναερόβια βακτήρια και μυκοπλάσματα, απομονώνονται σπάνια σε ουρολοιμώξεις. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 227

2 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Παρά το γεγονός ότι η ανιούσα λοίμωξη είναι η κυριότερη οδός στην παθογένεση της ουρολοίμωξης, περιστασιακά υπάρχει λοίμωξη του νεφρικού παρεγχύματος μέσω αιματογενούς διασποράς, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας από σταφυλόκοκκο. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ουρολοίμωξης στη γυναίκα ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία. Στα κορίτσια στην εφηβεία, κοινοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος και έναρξη νέας σεξουαλικής δραστηριότητας. Στον Πίνακα 1 αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Με την πάροδο της ηλικίας, ο κίνδυνος για ουρολοιμώξεις αυξάνει, πιθανότατα εξαιτίας της υποοιστρογονικής κατάστασης και της επακόλουθης ατροφίας των επιθηλίων, πλημμελούς κένωσης του ουροποιητικού σωλήνα και αλλαγών στην υγιεινή. Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου για ουρολοίμωξη σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: Προεμμηνοπαυσικές Γυναίκες Ιστορικό ουρολοίμωξης Συχνή ή πρόσφατη σεξουαλική δραστηριότητα Χρήση αντισυλληπτικού διαφράγματος Χρήση σπερματοκτόνων παραγόντων Πολυτοκία Σακχαρώδης Διαβήτης Παχυσαρκία Δρεπανοκυτταρική αναιμία Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες Λιθίαση ουροποιητικού σωλήνα Νευρολογικές ή άλλες καταστάσεις που χρήζουν μόνιμου ή επανειλημμένου καθετηριασμού της ουροδόχου κύστης Μετεμμηνοπαυσιακές Γυναίκες Ατροφία κόλπου Πλημμελής κένωση της κύστης Φτωχή υγιεινή της περινεϊκής χώρας Ορθοκήλη, κυστεοκήλη, ουρηθροκήλη ή πρόπτωση μήτρας Ιστορικό ουρολοίμωξης Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 228

3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Α. Οξεία βακτηριδιακή κυστίτιδα Δυσουρία Συχνουρία Επιτακτική ούρηση Υπερηβικό άλγος ή αίσθημα πίεσης Πυρετός και αιματουρία: ασυνήθη συμπτώματα Δ.Δ: Οξεία γονοκοκκική / χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα, έλκη από ερπητική λοίμωξη από HSV 1 ή 2 Β. Οξεία πυελονεφρίτιδα Πυρετός με ρίγος Πλευρικό άλγος Δυσουρία Έπειξη για ούρηση Συχνουρία Δ.Δ.: Άλλες αιτίες οξείας κοιλίας, όπως: χολολιθίαση, χολοκυστίτιδα, πυελική φλεγμονώδης νόσος, γαστρικά έλκη και οξεία σκωληκοειδίτιδα. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Γενική ούρων Βακτηριουρία (> /ml) Πυουρία (>10 λευκοκύτταρα /ml) Stick ούρων Λευκοκύτταρα Εστεράση Νιτρώδη Καλλιέργεια ούρων + Αντιβιόγραμμα ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ: Η αρχική αντιμετώπιση μιας συμπτωματικής κυστίτιδας με πυουρία ή βακτηριουρία συνήθως δεν απαιτεί καλλιέργεια. Όμως σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης εντός 48 ωρών ή σε περιπτώσεις υποτροπής, η καλλιέργεια είναι επιβεβλημένη για την προσαρμογή της θεραπείας. Αντίθετα, η καλλιέργεια είναι επιβεβλημένη σε κάθε περίπτωση οξείας πυελονεφρίτιδας. ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ: Σημαντικό στοιχείο στη χρήση των αντιμικροβιακών παραγόντων, είναι η ανάπτυξη αντοχής των μικροβίων, συνήθως από την αλόγιστη και χωρίς ενδείξεις χρήση των φαρμάκων αυτών. Αναφέρεται η ανάπτυξη αντοχής σε φάρμακα, όπως η Αμοξυκιλλίνη και η Τριμεθοπρίμη-Σουλφαμεθοξαζόλη που φτάνει το 30%. Το αντιβιόγραμμα συνεπώς είναι απαραίτητο με κάθε καλλιέργεια για την υπόδειξη των κατάλληλων για τη συγκεκριμένη θεραπεία Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 229

4 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ αντιβιοτικών. Ανάπτυξη αντοχής περισσότερη του 15-20% απαιτεί αλλαγή στην τάξη του αντιβιοτικού. Σε περιπτώσεις επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων ή νεφρολιθιάσεων, στη διερεύνηση έχουν θέση εξετάσεις όπως: Δοκιμασία υπολειπομένων ούρων Κυστεο-ουρηθροσκόπηση Ουροδυναμικός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος (Υπερηχογράφημα ΝΟΚ, Ενδοφλέβια πυελογραφία, CT/MRI) ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Α. ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Στο παρελθόν, η οξεία κυστίτιδα θεραπευόταν με 7-10 μέρες αντιμικροβιακής θεραπείας. Ωστόσο πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι 3 μέρες θεραπείας ισοδυναμούν σε αποτελεσματικότητα με μακρύτερες θεραπείες, με ποσοστά εκρίζωσης που φτάνουν το 90%. Οι συνιστώμενοι αντιμικροβιακοί παράγοντες για τη θεραπεία των 3 ημερών αναφέρονται στον Πίνακα 2. Ας σημειωθεί ότι τα β-λακταμικά αντιβιοτικά, όπως η κεφαλοσπορίνες 1ης γενεάς και η αμοξυκιλλίνη, είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τα αντιβιοτικά που αναφέρονται στον Πίνακα 2, εξαιτίας της αυξανόμενης αντοχής μεταξύ των κοινών ουροπαθογόνων. Πίνακας 2: Θεραπευτικά σχήματα για την ανεπίπλεκτη οξεία κυστίτιδα: Αντιμικροβιακός παράγοντας Τριμεθοπρίμη Σουλφαμεθοξαζόλη (Septrin ) Σιπροφλοξασίνη (Ciproxin ) Λεβοφλοξασίνη (Tavanic ) Νορφλοξασίνη (Norocin ) Νιτροφουραντοΐνη (Furolin ) Δοσολογία 1 ταμπλέτα ( mg) x 2 για 3 ημέρες 250 mg x 2 για 3 ημέρες 250 mg x 1 για 3 ημέρες 400 mg x 2 για 3 ημέρες mg x 4 για 7 ημέρες Το φάρμακο εκλογής είναι η Τριμεθοπρίμη Σουλφαμεθοξαζόλη (Septrin, Bactrimel ), το οποίο επιτυγχάνει 94% εκρίζωση του μικροβίου. Ανάλογα ποσοστά επιτυγχάνουν και τα υπόλοιπα φάρμακα του Πίνακα 2. Το φάρμακο αυτό θα πρέπει να χορηγείται όταν η αντοχή είναι κάτω από 15-20%. Οι κινολόνες είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα, αλλά θα πρέπει να χορηγούνται μόνο κατόπιν αντιβιογράμματος, και μόνο σε στελέχη με αντοχή στα υπόλοιπα φάρμακα. Η Νιτροφουραντοΐνη (Furolin ) πρέπει να χορηγείται για 7 ημέρες. Η αντίσταση σ αυτήν παραμένει χαμηλή (< 5%) και αυτό την κάνει κατάλληλο φάρμακο σε περιπτώσεις αντοχής στα φάρμακα 1ης γραμμής. Σπάνια μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση σε περιπτώσεις ανεπάρκειας G- 6PD, και η χρήση της σε τέτοιες ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγεται. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 230

5 Β. ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Παραδοσιακά, η οξεία πυελονεφρίτιδα χρήζει εισαγωγής στο νοσοκομείο και χορήγησης παρεντερικά αντιβιοτικής θεραπείας. Ωστόσο, υπάρχει μια πρόσφατη στροφή στην αντιμετώπιση σε εξωτερική βάση, με γνώμονα το κόστος, αλλά αυτό το σχήμα αντιμετώπισης βασίζεται σε αποτελέσματα από λίγες μόνο μελέτες. Με την υποψία της οξείας πυελονεφρίτιδας, λαμβάνεται καλλιέργεια ούρων και ξεκινά εν αναμονή των αποτελεσμάτων εμπειρική θεραπεία. Όπως και στην οξεία κυστίτιδα, τα β-λακταμικά αντιβιοτικά δεν αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής. Υπάρχει αυξημένο ποσοστό αντίστασης και κατ επέκταση υποτροπών. Εξαίρεση σ αυτό αποτελεί η ανεύρεση gram θετικού παράγοντα στην καλλιέργεια. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται θεραπεία με αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (Augmentin ). Η διάρκεια της θεραπείας είτε από το στόμα, είτε παρεντερικά, είναι 14 ημέρες. Τα ποσοστά θεραπείας αγγίζουν το 100%. Ουσιαστική κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία θα έχουμε σε ώρες. Μετά το πέρας της θεραπείας, θα επαναλάβουμε την καλλιέργεια ούρων. Πρώτης γραμμής θεραπεία θεωρούνται οι κινολόνες για 14 ημέρες. Σε περιπτώσεις μειωμένης αντοχής, η Τριμεθοπρίμη Σουλφαμεθοξαζόλη (Septrin, Bactrimel ) θεωρείται ένα αποδεκτό εναλλακτικό φάρμακο. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις ή σε σηπτική κατάσταση (ιδίως σε ηλικιωμένες ασθενείς), τα ευρέως φάσματος αντιβιοτικά που μπορούμε να χορηγήσουμε παρεντερικά μόνα ή σε συνδυασμό είναι: Ανιμογλυκοσίδη + Αμπικιλλίνη Πιπερακιλλίνη Κεφαλοσπορίνη 1 ης γενεάς Αζτρεονάμη Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενεάς Πιπερακιλλίνη Ταζομπακτάμη Κινολόνες ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι συχνές στις γυναίκες, με ποσοστά που φτάνουν το 25 50% στον πρώτο χρόνο από την αρχική λοίμωξη. Από όλες τις γυναίκες, 3 5% θα έχουν πολλαπλές υποτροπές στη διάρκεια πολλών ετών. Η αρχική αντιμετώπιση αφορά τη διερεύνηση γνωστών παραγόντων κινδύνου που μπορεί να ευθύνονται για τις υποτροπές: Συχνές σεξουαλικές επαφές Μακροχρόνια χρήση σπερματοκτόνων Χρήση διαφράγματος Νέος ερωτικός σύντροφος Μικρή ηλικία στην πρώτη ουρολοίμωξη Ιστορικό μητέρας με ουρολοίμωξη Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 231

6 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Αρχικά μπορεί να προταθούν αλλαγές στο lifestyle, όπως άλλος τρόπος αντισύλληψης. Η χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων εξαρτάται από την επιθυμία της γυναίκας και από τη συχνότητα των υποτροπών. Προτείνεται ένας από τους παράγοντες του Πίνακα 2 για 3 ημέρες. Προτείνεται 1-2 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας, νέα ουροκαλλιέργεια. Για περιπτώσεις πολύ συχνών υποτροπών, η συνεχής προφύλαξη με τους προαναφερθέντες παράγοντες συνιστάται με μία δόση ημερησίως για 6-12 μήνες και επανεκτίμηση. Αυτό φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής κατά 95%. ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ Μερικές φορές σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης, η γυναίκα αντιλαμβάνεται την έναρξη των συμπτωμάτων. Σ αυτές τις περιπτώσεις ενθαρρύνεται η χρήση ενός από τους παράγοντες του Πίνακα 2 για 3 ημέρες. Αν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν σε 48 ώρες, πρέπει να γίνεται κλινική και εργαστηριακή αξιολόγηση. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Εμπειρική θεραπεία της ουρολοίμωξης χωρίς ουροκαλλιέργεια Η εμπειρική θεραπεία αποτελεί πρακτική πολλών ιατρών, με γνώμονα το κόστος. Ωστόσο πολλές γυναίκες, ειδικά μετεμμηνοπαυσιακές, έχουν συμπτώματα διαλείπουσας δυσουρίας ή έπειξης για ούρηση, χωρίς εργαστηριακή τεκμηρίωση ουρολοίμωξης, τα οποία μπορεί να αποδοθούν σε διαταραχές του πυελικού εδάφους. Σ αυτές τις περιπτώσεις η εμπειρική θεραπεία είναι περιττή και κατά κάποιο τρόπο επικίνδυνη, διότι οδηγεί στην ανάπτυξη αντοχής στα αντιμικροβιακά. Θα μπορούσε να δικαιολογηθεί σε γυναίκες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, μετά από τεκμηριωμένη και θεραπευθείσα αρχική λοίμωξη. Πρόληψη υποτροπών Εκτός από το προφανές όφελος των αντιμικροβιακών παραγόντων, διάφορες παρεμβάσεις έχουν κατά καιρό διερευνηθεί για το αν υπάρχει τρόπος να μειωθούν οι υποτροπές των ουρολοιμώξεων. Η έντονη ενυδάτωση δεν είναι τεκμηριωμένο ότι βοηθά, ενώ συζητείται και το ενδεχόμενο να επιβαρύνει. Η υγιεινή της περιοχής και η εκκένωση της κύστης μετά από επαφή, καθώς και η χρήση γαλακτοβακίλλων κολπικά δεν φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικά μέτρα. Αυτό που έχει τεκμηριωμένη αξία σήμερα, είναι η κατανάλωση βατόμουρων σε χυμό ή σε μορφή ταμπλετών. Ωστόσο, δεν είναι γνωστή η ποσότητα και η διάρκεια λήψης για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, στις οποίες η πιθανότητα υποτροπής είναι αυξημένη, λόγω ατροφίας του κολπικού και ουροποιητικού επιθηλίου, έχει θεωρητική βάση η τοπική εφαρμογή οιστρογόνων, ωστόσο δεν είναι απολύτως τεκμηριωμένη. Θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας Το screening και η θεραπεία για την ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν συνιστάται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες εκτός κύησης, διότι δεν φαίνεται να είναι επιβλαβής σε τέτοιο Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 232

7 πληθυσμό. Το 2005 εξεδόθησαν από την Αμερικανική Εταιρεία Λοιμώξεων οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στους ενηλίκους. Σύμφωνα μ αυτές, θεραπεία χρήζουν συγκεκριμένοι πληθυσμοί γυναικών. Αυτοί είναι: Γυναίκες σε εγκυμοσύνη Γυναίκες που υποβάλλονται σε ουρολογικές επεμβάσεις Γυναίκες με βακτηριουρία που επιμένει για 48 ώρες μετά από αφαίρεση ουροκαθετήρα Δεν συνιστούν θεραπεία σε γυναίκες: Με Σακχαρώδη Διαβήτη Ηλικιωμένες που φιλοξενούνται σε ιδρύματα Με κακώσεις του νωτιαίου μυελού Με μόνιμους καθετήρες ΣΥΝΟΨΗ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το screening και η θεραπεία για την ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν συνιστάται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες εκτός κύησης. Ανάπτυξη αντοχής περισσότερη του 15-20% απαιτεί αλλαγή στην τάξη του αντιβιοτικού. Σε όλες τις περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας, ανεξάρτητα αν η θεραπεία γίνει σε εξωτερική ή εσωτερική βάση, πρέπει να συμπληρώνει 14 ημέρες. Η προτεινόμενη θεραπεία στην οξεία ανεπίπλεκτη κυστίτιδα στις γυναίκες, συμπεριλαμβανομένων και γυναικών άνω των 65 ετών, είναι τριήμερο σχήμα αντιβιοτικών. Η αρχική προσέγγιση σε συμπτωματική κυστίτιδα με πυουρία και/ή βακτηριουρία, δεν απαιτεί τη διενέργεια καλλιέργειας ούρων. Τα β-λακταμικά αντιβιοτικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά στη θεραπεία της οξείας κυστίτιδας, και δεν προτείνονται ως φάρμακα πρώτης γραμμής. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 233