Παρενέργειες και κίνδυνοι της επισκληρίδιου αναισθησίας για τη μητέρα και το μωρό

Transcript

1 Παρενέργειες και κίνδυνοι της επισκληρίδιου αναισθησίας για τη μητέρα και το μωρό Η επισκληρίδιος αναισθησία για την ανακούφιση του πόνου είναι μια δημοφιλής επιλογή των γυναικών στον τοκετό. Έως και το ένα τρίτο του συνόλου των γυναικών κάνουν επισκληρίδιο και είναι ιδιαίτερα συχνή επιλογή στις πρωτοτοκες. Για τις γυναίκες που πρόκειται να γεννήσουν με καισαρική τομή, η επισκληρίδιος είναι σίγουρα μια σημαντικά καλύτερη εναλλακτική λύση έναντι της γενικής αναισθησίας, επιτρέποντας στις γυναίκες να δουν το μωρό τους μόλις γεννηθεί, να το κρατήσουν και να το θηλάσουν σε πρώιμο στάδιο. Ωστόσο, η χρήση της ως μέρος του φυσιολογικού κολπικού τοκετού είναι πιο αμφισβητήσιμη. Υπάρχουν διάφοροι τύποι επισκληρίδιου που χρησιμοποιούνται σε νοσοκομεία της Αυστραλίας. Σε μια συμβατική επισκληρίδιο, μια δόση τοπικού αναισθητικού εγχέεται χαμηλά στη σπονδυλική στήλη μέσα στον επισκληρίδιο χώρο, γύρω από το νωτιαίο μυελό. Αυτό το φάρμακο μουδιάζει τα νεύρα που φέρνουν τα νευρικά σήματα από τη μήτρα και το γεννητικό κανάλι. Από την άλλη πλευρά, όμως, το τοπικό αναισθητικό μουδιαζει επίσης τα νεύρα που ελέγχουν τους μύες της πυέλου και τα πόδια. Έτσι με αυτόν τον τύπο της επισκληρίδιου, η γυναίκα συνήθως δεν μπορεί να κινησει τα πόδια της και -με εξαίρεση την περίπτωση που η επισκληρίδιος είναι αναποτελεσματική- η μητέρα δε μπορεί να ωθήσει το μωρό της έξω, στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Πιο πρόσφατες μορφές επισκληρίδιου αναλγησίας χρησιμοποιούν χαμηλότερη δόση του τοπικού αναισθητικού, συνήθως σε συνδυασμό με ένα οπιούχο φάρμακο, όπως η πεθιδίνη ή η μορφίνη ή η φαιντανύλη. Με αυτή τη χαμηλή δόση ή τη συνδυασμένη επισκληρίδιο, οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να κινηθούν με υποστήριξη. Ωστόσο, η πιθανότητα μια γυναίκα μετά από επισκληρίδιο να είναι σε θέση να γεννήσει χωρίς εμβρυουλκούς, εξακολουθεί να είναι χαμηλή. Μια άλλη μορφή της επισκληρίδιου, δημοφιλής στις ΗΠΑ, είναι η CSE, η συνδυαστική ραχιαία-επισκληρίδιος αναλγησία, όπου μια εφάπαξ δόση του οπιούχου, με ή χωρίς τοπικό αναισθητικό, εγχέεται εντός της σπονδυλικής στήλης, πολύ κοντά στο τέλος του νωτιαίου μυελού. Η μέθοδος αυτή παρέχει ανακούφιση από τον πόνο για περίπου 2 ώρες, και εάν απαιτείται περαιτέρω ανακούφιση, χορηγείται με τη μορφή επισκληριδίου αναισθησίας. Αυτές οι μορφές επισκληρίδιου όπου η γυναικα έχει τη δυνατότητα να περπατά μπορεί να φαίνεται πως έχουν περισσότερα πλεονεκτήματα, όμως η σύνδεση με τον καρδιοτοκογράφο (CTG), προκειμένου να παρακολουθείται το μωρό, και η ταυτόχρονη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, η οποία είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της επισκληριδίου, μπορεί να κάνει το περπάτημα της επιτόκου αδύνατο. Πολλές γυναίκες έχουν καλή εμπειρία από τη λήψη επισκληριδίου. Μερικές φορές η ανακούφιση από τον πόνο μπορεί να επιτρέψει στη γυναίκα να ξεκουραστεί και να χαλαρώσει αρκετά, ώστε να μπορέσει να συνεχίσει και να έχει μια καλή εμπειρία τοκετού. Ωστόσο, η απόφαση να χρησιμοποιηθεί επισκληρίδιος για την ανακούφιση του πόνου μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μια σειρά παρεμβάσεων, όπου ενας κατά τα άλλα φυσιολογικός τοκετός, ιατρικοποιείται, και η γυναίκα αισθάνεται ότι χάνει τον έλεγχο και την αυτονομία της. Συχνά, η απόφαση να δεχθεί επισκληρίδιο γίνεται χωρίς επίγνωση αυτών, αλλά και άλλων, σημαντικών κινδύνων, τόσο για τη μητέρα, όσο και για το μωρό.

2 Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην επισκληρίδιο αναισθησία εισάγονται στο χώρο γύρω από το νωτιαίο μυελό, με αποτέλεσμα αρκετές φορές να εισέρχονται σημαντικές ποσότητες αυτών στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας και να περνάνε μέσω του πλακούντα στην κυκλοφορία του μωρού. Οι περισσότερες από τις ανεπιθύμητες ενέργειες της επισκληριδίου οφείλονται σε αυτές τις "συστημικές" επιδράσεις, ή όπως αλλιώς λέγονται σε επιδράσεις σε ολόκληρο το σώμα. 1. Παρενέργεια από Επισκληρίδιο - Πτώση της αρτηριακής πίεσης Μια από τις πιο συχνές εμφανιζόμενες παρενέργειες της επισκληριδίου είναι η πτώση της αρτηριακής πίεσης της μητέρας. Μια στις οχτώ γυναίκες θα εμφανίσει σε κάποιο βαθμό αυτήν την παρενέργεια, και για το λόγο αυτό, χορηγούνται επιπλέον υγρά ενδοφλεβίως για την πρόληψη τυχόν επιπλοκών. Η πτώση της αρτηριακής πίεσης της μητέρας επηρεάζει το πόσο αίμα αντλείται προς τον πλακούντα και συνεπώς παρέχεται στο έμβρυο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε παροχή λιγότερου διαθέσιμου οξυγόνου στο μωρό. 2. Παρενέργεια από Επισκληρίδιο - Αύξηση πιθανότητας χορήγησης ωκυτοκίνης, καισαρικής τομής και χρήσης εμβρυουλκών Η επισκληρίδιος αναλγησία συχνά θα επιβραδύνει τον τοκετό της γυναίκας, και είναι τρεις φορές πιο πιθανό να χορηγηθεί ωκυτοκίνη στάγδην (με ορό), προκειμένου να επιταχυνθεί η διαδικασία. Το δεύτερο στάδιο του τοκετού επιβραδύνεται ιδιαίτερα, οδηγώντας σε τριπλάσια πιθανότητα ανάγκης χρήσης εμβρυουλκών. Οι πιθανότητες είναι δυσμενέστερες για τις πρωτοτοκες γυναίκες. Επιλέγοντας την επισκληρίδιο αναλγησία, μπορεί να μειωθούν οι πιθανότητες για έναν κολπικό τοκετό σε λιγότερο από 50%. Η επιβράδυνση αυτή είναι τουλάχιστον εν μέρει συσχετιζόμενη με την επίδραση της επισκληριδίου στους μύες του πυελικού εδάφους της γυναίκας. Οι μύες αυτοί καθοδηγούν το κεφάλι του μωρού, έτσι ώστε να εισέρχεται στο γεννητικό κανάλι του με τη βέλτιστη θέση. Όταν αυτοί οι μύες δε λειτουργούν μπορεί να οδηγηθούμε σε δυστοκία ή μειωμένη εξέλιξη τοκετού, με αποτέλεσμα την ανάγκη για χρήση εμβρυουλκών προκειμένου να γυρίσει το μωρό, ή καισαρική τομή. Κάνοντας επισκληρίδιο διπλασιάζονται οι πιθανότητες μιας γυναίκας να καταλήξει σε καισαρική τομή λόγω δυστοκίας. Όταν χρησιμοποιούνται εμβρυουλκοί, ή αν υπάρχει ανησυχία ότι το δεύτερο στάδιο θα είναι χρονοβόρο, μια γυναίκα μπορεί να κάνει περινεοτομή, όπου το περίνεο, ή οι ιστοί μεταξύ της εισόδου του κόλπου και του πρωκτού, κόβονται για να διευρυνθεί το άνοιγμα και να επισπευθεί ο τοκετός. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται να γίνουν ράμματα και μπορεί η καθιστή θέση να είναι οδυνηρή έως ότου η περινεοτομή επουλωθεί, μετά από 2 έως 4 εβδομάδες. Όπως μουδιάζει η μήτρα, έτσι μπορεί επίσης η επισκληρίδιος να μουδιάσει την ουροδόχο κύστη, με αποτέλεσμα η γυναίκα να μην είναι σε θέση να ουρήσει εκουσίως, οπότε να χρειαστεί ουροκαθετήρα. Πρόκειται για έναν σωλήνα που περνάει από την ουρήθρα, προκειμένου να αδειάσει την ουροδόχο κύστη και ο οποίος μπορεί να προκαλεί δυσφορία ή αμηχανία.

3 3. Παρενέργεια από Επισκληρίδιο Κνησμός, Φαγούρα Οι παρενέργειες της επισκληριδίου ποικίλουν, ανάλογα με τα συγκεκριμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε κάθε περίπτωση. Κνησμός, ή γενικευμένη έντονη φαγούρα στο δέρμα, είναι κοινό φαινόμενο όταν χορηγούνται οπιούχα φάρμακα (γενικά, όχι μόνο στην επισκληρίδιο αναισθησία). Μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο έντονος κνησμός και επηρεάζει τουλάχιστον το 1/4 των γυναικών. Η μορφίνη ή η διαμορφίνη είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν την παρενέργεια αυτή. Η μορφίνη προκαλεί επίσης έξαρση του έρπητα του στόματος σε 15% των γυναικών. 4. Παρενέργεια από Επισκληρίδιο - Ναυτία και εμετός Όλα τα οπιούχα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ναυτία και έμετο, αν και αυτό είναι λιγότερο πιθανό με την επισκληρίδιο (περίπου 30%), σε σχέση με την ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων, όπου απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις. Περίπου το 1/3 των γυναικών με τη χορήγηση επισκληριδίου αναισθησίας θα βιώσουν ρίγη, τα οποία σχετίζονται με επιδράσεις των φαρμάκων στο σύστημα θερμορρύθμισης του σώματος. 5. Παρενέργεια από Επισκληρίδιο - Αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και του καρδιακού ρυθμού του μωρού Όταν η δράση της επισκληριδίου αναισθησίας διαρκεί για περισσότερο από 5 ώρες, η θερμοκρασία του σώματος μιας γυναίκας μπορεί να αρχίσει να αυξάνεται. Αυτό θα οδηγήσει σε επακόλουθη αύξηση τόσο στο δικό της, όσο και στον καρδιακό ρυθμό του μωρού της, μεταβολή η οποία είναι ανιχνεύσιμη στην οθόνη του καρδιοτοκογράφου. Η εμβρυϊκή ταχυκαρδία ή αύξηση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου θεωρείται σημάδι εμβρυϊκής δυσφορίας, ενώ η υψηλή θερμοκρασία μπορεί επίσης να είναι ένα σημάδι μόλυνσης, όπως η χοριοαμνιονίτιδα, η οποία επηρεάζει τη μήτρα και το μωρό. Εμφάνιση των σημείων που προαναφέρθηκαν (αυξημένος καρδιακός ρυθμός και ανεβασμένη θερμοκρασία σώματος) μπορεί να οδηγήσει σε παρεμβάσεις όπως καισαρική τομή για πιθανή εμβρυϊκή δυσφορία ή λοίμωξη. Στην καλύτερη περίπτωση το μωρό υπόκειται σε στενή παρακολούθηση μετά τη γέννηση, γίνονται συχνές εξετάσεις, λαμβάνονται δείγματα αίματος ή/και νωτιαίου υγρού, και συχνά απαιτούνται αρκετές ημέρες αποχωρισμού από τη μητέρα, παρατήρησης και παρακολούθησης, και ενδεχομένως προληπτική χορήγηση φαρμάκων, όπως αντιβιοτικά, έως ότου τα αποτελέσματα των εξετάσεων να είναι διαθέσιμα. 6. Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της επισκληριδίου Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες για μια γυναίκα, η οποία λαμβάνει επισκληρίδιο αναλγησία είναι: Τυχαία διάτρηση της σκληρής μήνιγγας ή των άλλων μεμβρανών που περιβάλλουν το νωτιαίο μυελό. Η διάτρηση αυτή μπορεί να προκαλέσει α) παρατεταμένη και μερικές φορές σοβαρή κεφαλαλγία (1 στις 100), β) συχνά μουδιάσματα σε τμήματα του κεφαλιού (1 στις 550), τα οποία συνήθως υποχωρούν μετά από 3 μήνες, γ) αδυναμία και απώλεια της αίσθησης σε περιοχές που υπέστησαν βλάβη από την επισκληρίδιο, (4-18 στις ), με υποχώρηση των συμπτωμάτων συνήθως μετά από 3 μήνες.

4 7. Σπάνιες, αλλά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της επισκληριδίου Πιο σοβαρές αλλά σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν μόνιμες βλάβες των νεύρων (μέχρι και παράλυση), σπασμούς, καρδιολογικά προβλήματα και αναπνευστική δυσχέρεια (1 στις ) και τέλος θάνατος, οφειλόμενος στην επισκληρίδιο αναισθησία (1 στις ). Λόγω της χρήσης οπιοειδών, μια γυναίκα μπορεί να εμφανίσει αναπνευστική δυσχέρεια μετά από 6-12 ώρες. 8. Επισκληρίδιος: Κίνδυνοι για το μωρό Υπάρχει μια αξιοσημείωτη έλλειψη έρευνας και στοιχείων, σχετικά με τις επιδράσεις της επισκληριδίου αναισθησίας στα μωρά. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην επισκληρίδιο είναι δυνατό να φτάσουν στην κυκλοφορία του εμβρύου σε τέτοια επίπεδα, όσο αυτά της μητέρας. Επειδή η ηπατική λειτουργία του μωρού είναι μειωμένη, λόγω ανωριμότητας του ήπατος, τα φάρμακα αυτά είναι πιθανό να χρειαστούν πολύ χρόνο -μερικές φορές ακόμη και ημέρες- προκειμένου να απεκκριθούν από τον οργανισμό του μωρού. Παρά το γεγονός ότι δε συμφωνούν όλα τα ευρήματα, ορισμένα προβλήματα, όπως η ταχύπνοια (γρήγορη αναπνοή) κατά τις πρώτες ώρες ζωής και αυξημένη ευπάθεια-ευαισθησία σε χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα, δείχνουν ότι τα φάρμακα αυτά έχουν μετρήσιμες επιδράσεις στο νεογέννητο μωρό. Εκτός από τα παραπάνω αποτελέσματα, τα μωρά μπορεί να επηρεαστούν αρνητικά και από τις περαιτέρω παρεμβάσεις, που σχετίζονται με τη χρήση επισκληριδίου αναισθησίας. Για παράδειγμα, τα μωρά που γεννιούνται με καισαρική τομή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν αναπνευστική δυσχέρεια (δυσκολίες στην αναπνοή). Όταν η -απαραίτητη λόγω της επισκληριδίου- παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού με καρδιοτοκογράφο είναι δύσκολη, είναι πιθανό να τοποθετηθεί ένα μικρό ηλεκτρόδιο στο κρανίο του μωρού, το οποίο όχι μόνο είναι δυσάρεστο σαν αίσθηση, αλλά περιστασιακά μπορεί να οδηγήσει και σε μόλυνση. Άλλη μια υπόθεση είναι ότι τα μωρά που γεννήθηκαν μετά από χορήγηση επισκληριδίου, υπάρχει η πιθανότητα να εμφανίσουν δυσκολίες με το θηλασμό, είτε λόγω επίδρασης των φαρμάκων, είτε λόγω πιο ανεπαίσθητων επιδράσεων. Μελέτες δείχνουν ότι η επισκληρίδιος αναισθησία παρεμβαίνει στην απελευθέρωση της φυσικής ωκυτοκίνης κατά το θηλασμό, η οποία ευθύνεται για το ισχυρό δέσιμο ανάμεσα στη μητέρα και το μωρό της. Η έρευνα για την επισκληρίδιο αναισθησία, το μεγαλύτερο μέρος της οποίας διεξάγεται από τους αναισθησιολόγους, δυστυχώς έχει επικεντρωθεί περισσότερο στα προτερήματα και τα μειονεκτήματα των διαφόρων συνδυασμών φαρμάκων, παρά στις πιθανές, σοβαρές παρενέργειες της μεθόδου. Δεν υπάρχουν, για παράδειγμα, ενδελεχείς, αυστηρά οργανωμένες μελέτες, οι οποίες να ερευνούν αν και κατά πόσον η επισκληρίδιος επηρεάζει την επιτυχή εγκατάσταση του θηλασμού. Αρκετές μελέτες έχουν εντοπίσει μικρές, αλλά συγκεκριμένες μεταβολές στη συμπεριφορά των νεογέννητων βρεφών μετά τη χορήγηση επισκληριδίου. Μια μελέτη μάλιστα δείχνει ότι η μη φυσιολογική συμπεριφορά ήταν έκδηλη για τουλάχιστον έξι εβδομάδες. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι, μετά από επισκληρίδιο, οι μητέρες περνούσαν λιγότερο χρόνο με τα νεογέννητα μωρά τους και περιέγραφαν τα ενός μηνός μωρά τους ως πιο δύσκολα στο να τα περιποιηθούν (οι μητέρες δυσκολεύονταν στη φροντίδα των μωρών).

5 Επισκληρίδιος και δυσάρεστη εμπειρία του τοκετού Αν και η επισκληρίδιος είναι σίγουρα η πιο αποτελεσματική διαθέσιμη μορφή ανακούφισης από τον πόνο, αξίζει να αναφερθεί ότι η ικανοποίηση από την εμπειρία του τοκετού συχνά δε σχετίζεται με την απουσία του πόνου (ΣτΜ.: Η γυναίκα που δεν πονάει δε σημαίνει ότι είναι πιο ικανοποιημένη από την εμπειρία τοκετού που είχε). Σύμφωνα μάλιστα με μια έρευνα στο Ηνωμένο Βασίλειο για την ικανοποίηση από την εμπειρία της γέννας (ένα χρόνο μετά τον τοκετό), οι γυναίκες που είχαν γεννήσει με επισκληρίδιο, παρά το γεγονός ότι ανέφεραν τα μικρότερα ποσοστά πόνου (βαθμολογία 29 από 100), είχαν περισσότερες πιθανότητες να δηλώσουν δυσαρεστημένες από την εμπειρία τους ένα χρόνο αργότερα. Ένα ποσοστό αυτής της δυσαρέσκειας σχετιζόταν με την αυξημένη διάρκεια τοκετού και τη γέννα με χρήση εμβρυουλκού, τα οποία είναι συχνά συνέπεια της χορήγησης επισκληρίδιου αναισθησίας. Οι γυναίκες που δεν έλαβαν κάποια μέθοδο ανακούφισης πόνου, ανέφεραν μεν μεγαλύτερα επίπεδα πόνου (βαθμολογία 70 από 100), αλλά είχαν υψηλότερα ποσοστά ικανοποίησης. Ο πόνος κατά τον τοκετό είναι γεγονός, αλλά η επισκληρίδιος αναλγησία ίσως να μην είναι πάντα η βέλτιστη επιλογή. Συζητήστε τις εναλλακτικές επιλογές με τους επαγγελματίες υγείας που σας φροντίζουν και με τους δικούς σας ανθρώπους. Με σωστή υποστήριξη, και χρησιμοποιώντας εναλλακτικές μεθόδους ανακούφισης του πόνου, όπως η κίνηση, η αναπνοή, ο ήχος κ.ά. οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να προσφέρουν στον εαυτό τους και στα μωρά τους, το δώρο μιας γέννησης χωρίς φάρμακα και παρεμβάσεις. Πηγή: Μετάφραση: Μιρέλλα Μάνεση, Κωνσταντίνα Γιαννιώτη Από το αρχικό άρθρο της ιατρού Sarah J Buckley (δείτε εδώ για περισσότερα στοιχεία και παραπομπές σε βιβλιογραφία): Βιβλιογραφία: 1. Perinatal Statistics, Queensland Queensland Health At the present time, national figures for epidural use are not collected. 2. Dr Steve Chester, Head of Anaesthetics Dept, Royal Women s Hospital, Melbourne. Around 45% of primiparous women at RWH have an epidural. 3. World Health Organisation. Care in Normal birth: A Practical Guide. P 16. WHO Russell R, Reynolds F. Epidural infusion of low-dose bupivicaine and opioid in labour. Does reducing the motor block increase the spontaneous delivery rate? Anaesthesia 1996; 51(5): Webb RJ, Kantor GS. Obstetrical epidural anaesthesia in a rural Canadian hospital. Can J Anaesth 1991; 39: Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995; 86(5):

6 7. Howell CJ. Epidural vs non-epidural analgesia in labour. [Revised 6 May 1994] In: Keirse MJNG, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C. (eds) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. (database on disc and CD-ROM) The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software 1995 (Available from BMJ publishing group, London) 8. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor; a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(4): Paterson Catherine, Banfield Philip. Epidural analgesia and maternal satisfaction. BMJ 1991 v302: Thorp JA, Meyer BA, Cohen GR et al. Epidural analgesia in labor and cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol Surv 1994; 49(5): Lirzin JD, Jacquintot P, Dailland P, et al. Controlled trial of extradural bupivicaine with fentanyl, morphine or placebo for pain relief in labour. J Anaesth 1989; 62: Caldwell LE, Rosen MA, Shnider SM. Subarachnoid morphine and fentanyl for labor analgesia. Efficacy and adverse effects. Reg Anesth 1994;19: John Paull, Faculty of Anaesthetists, Melbourne. Quoted in: The perfect epidural for labour is proving elusive New Zealand Doctor. 21 Oct Buggy D, Gardiner J. The space blanket and shivering during extradural analgesia in labour. Acta- Anaesthesiol-Scand 1995; 39(4): Camann WR, Hortvet LA, Hughes N, et al. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth 1991;67: Kennell J, Klaus M, McGrath S, et al. Continuous emotional support during labor in a US hospita l. JAMA 1991;265: Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited: a 20 year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia 1993; 48(3): Epidurals for pain relief in labour: Informed choice leaflet for women. MIDIRS and the NHS centre for Reviews and dissemination Epidural pain relief during labour; Informed choice for professionals. MIDIRS and the NHS centre for Reviews and dissemination Rawal N, Arner S et al Ventilatory effects of extradural diamorphine. Br J Anaesthesia 1982;54: Howell CJ, Chalmers I. A review of prospectively controlled comparisons of epidural with nonepidural forms of pain relief during labour. Int J Obstet Anaesth 1992;1: Fernando R, Bonello E et al. Placental and maternal plasma concentrations of fentanyl and bupivicaine after ambulatory combined spinal epidural (CSE) analgesia during labour. Int J Obstet Anaesth 1995;4: Caldwell J, Wakile LA, Notarianni LJ et al. Maternal and neonatal disposition of pethidine in child birth a study using quantitative gas chromatography-mass spectrometry. Lif Sci 1978;22: Bratteby LE, Andersson L, Swanstrom S. Effect of obstetrical regional analgesia on the change in respiratory frequency in the newborn. Br J Anaesth 1979; 51:41S-45S

7 25. Swanstrom S, Bratteby LE. Metabolic effects of obstetric regional analgesia and of asphyxia in the newborn infant during the first two hours after birth I. Arterial blood glucose concentrations. Acta Paediatr Scand 1981; 70: Enkin M, Keirse M, Renfrew M, Neilson J. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. P 287 Oxford University Press Smith A. Pilot study investigating the effect of pethidine epidurals on breastfeeding. Breastfeeding Review, Nursing Mothers Association of Australia. V5 no1 May Walker M. Do labor medications affect breastfeeding? J Human Lactation 1997;13(2) Goodfellow CF, Hull MGR, Swaab DF et al. Oxytocin deficiency at delivery with epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90: Insel TR, Shapiro LE. Oxytocin receptors and maternal behavior. In Oxytocin in Maternal Sexual and Social Behaviors. Annals of the New York Academy of Sciences, 1992 Vol 652. Ed CA Pedersen, JD Caldwell, GF Jirikowski and TR Insel pp New York, New York Academy of Science 31. Howell CJ, Chalmers I A review of prospectively controlled comparisons of epidural with nonepidural forms of pain relief during labour. Int J Obstet Anaesth : Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB Alper MD. Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology, 1974; 40: Morikawa S, Ishikawa I, Kamatsuki H, et al. Neurobehavior and mental development of newborn infants delivered under epidural analgesia with bupivicaine. Nippon Sanka 1990; 42: Lester BM, Heidelise A, Brazelton TB. Regional obstetric anesthesia and newborn behavior: a synthesis toward synergistic effects. Child Dev 1982; 53; Rosenblatt DB, Belsey EM, Lieberman BA et al. The influence of maternal analgesia on neonatal behaviour II epidural bupivicaine. Br J Obstet Gynecol ; Seposki C, Lester B, Ostenheimer GW, Brazelton, TB. The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month. Dev Med Child Neurol 1992:34; Murray AD, Dolby RM, Nation RL, Thomas DB.Effects of epidural anesthesia on newborns and their mothers. Child Dev 1981; 82: Morgan BM, Bulpitt CJ, Clifton P, Lewis PJ. Analgesia and satisfaction in childbirth (the Queen Charlotte s 1000 mother survey) Lancet 1982; 2 (Oct 9)