Χρυσούλα Στάικου Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, ΕΚΠΑ, Αρεταίειο Νοσοκομείο

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Χρυσούλα Στάικου Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, ΕΚΠΑ, Αρεταίειο Νοσοκομείο"

Ημέρα Καραβίας
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Χρυσούλα Στάικου Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, ΕΚΠΑ, Αρεταίειο Νοσοκομείο Ημερίδα Μαιευτικής Αναισθησίας Προκλήσεις στη Μαιευτική Αναισθησία Α Αναισθησιολογική Κλινική Αρεταίειο Νοσοκομείο

2 Βλάβες: περιοχές απομυελίνωσης στον εγκέφαλο και νωτιαίο μυελό. Η νόσος χαρακτηρίζεται από εξάρσεις & υφέσεις, συνήθως με προοδευτική εγκατάσταση νευρολογικών ελλειμμάτων Martucci G. Saudi J Anaesth. 2014; 8: 313-4

3 Διαταραχή T1help- T2help Όφελος στην κύηση Ανοσοσοκαταστολή Ενίσχυση της απαντησης των Τ2help Ρόλος οιστρογόνων Άλλοι παράγοντες, πχ Calcitriol

Ο κίνδυνος έξαρσης της νόσου Μειώνεται στην κύηση (50-70% στο 3 ο τρίμηνο) Αυξάνεται κατά 50-70 % στο 1 ο τρίμηνο μετά τον τοκετό Κατόπιν επανέρχεται στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα Συνολικά, ετήσιος

4 Ο κίνδυνος έξαρσης της νόσου Μειώνεται στην κύηση (50-70% στο 3 ο τρίμηνο) Αυξάνεται κατά % στο 1 ο τρίμηνο μετά τον τοκετό Κατόπιν επανέρχεται στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα Συνολικά, ετήσιος αριθμός εξάρσεων παραμένει ίδιος Δεν θεωρείται ότι η κύηση επιβαρύνει ή επιδεινώνει την πορεία της νόσου Confavreux C et al. N Engl J Med. 1998:339: Hopkins A et al. Semin Perinatol 2014; 38:

6 Φάρμακα: ανοσοτροποποιητικά Προφίλ ασφάλειας μη αποδεδειγμένο για κύηση Διακοπή αγωγής 1 μήνα προ σύλληψης-έναρξη μετά τοκετό Σε ενεργό νόσο επιλογές: *Glatiramer acetate (FDA pregnancy categ B ) Interferon β (FDA pregnancy categ C) Σε οξέα επεισόδια (σχετικά ασφαλείς επιλογές): Κορτικοστεροειδή (IV) Ανοσοσφαιρίνη (IV Ig) /Πλασμαφαίρεση Άλλα φάρμακα: Αντικαταθλιπτικά / αντιεπιληπτικά / αντιχοληνεργικά / μυοχαλαρωτικά

7 Γενικά, η νόσος δεν επηρεάζει τον τοκετό Η MS αυτή καθ αυτή δεν αποτελεί ένδειξη για ΚΤ Η ΚΤ επιλέγεται μόνο βάσει μαιευτικών ενδείξεων Hopkins A et al. Semin Perinatol 2014; 38:

8 Norwegian Medical Birth Registry between 1967 and 2002, the outcomes of 649 births to women with MS Σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό, στο MS group βρέθηκαν υψηλότερα ποσοστά : Εμβρυουλκίας Εκλεκτικής ΚΤ Παράτασης του 2 ου σταδίου Συχνότερη πρόκληση τοκετού Νεογνών μικρών για την ηλικία κύησης Δεν υπήρξε διαφορά στα Apgar scores, συγγενείς διαμαρτίες, περιγεννητική θνησιμότητα

9 Επίτοκος με MS προς ΚΤ Ο αναισθησιολόγος καλείται να επιλέξει μεταξύ 1. ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (παραδοσιακά πιο απενοχοποιημένη) και 2. ΠΕΡΙΟΧΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (Regional anesthesia-ra-τεχνική επιλογής για ΚΤ) Martucci G. Saudi J Anaesth. 2014; 8: 313-4

10 Παλαιότερα case reports ανέφεραν αρνητική επίπτωση της RA στη νόσο Ερμηνεία: αυξημένη πρόσληψη ΤΑ και ευαισθησία του απομυελινωμένου νευρικού ιστού στην τοξικότητα των ΤΑ Block: πιο ισχυρό & παρατεταμένο Δόση & συγκέντρωση ΤΑ απασχόλησαν τους ερευνητές

11 1988 Levesque P, et al. Multiple sclerosis disclosed by spinal anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim. 1988;7:68-70 Case report : Οξεία έναρξη αδιάγνωστης MS μετά από ΥΑ για μικρό ορθοπαιδικό χειρουργείο. Σύμφωνα με τους συγγραφείς: «A direct relationship between spinal anaesthesia and acute exacerbation of the disease in our patient seemed more than likely.»

12 Μηχανισμός: υψηλές συγκεντώσεις ΤΑ ευαίσθητος απομυελινωμένος νευρ. ιστός Υπό αυτή την έννοια, η ΕΑ θεωρείται πιο αθώα η συγκέντρωση του ΤΑ στην λευκή ουσία του νωτιαίου μυελού είναι 3-4 φορές χαμηλότερη συγκριτικά με την ΥΑ Ειδικά χαμηλές συγκεντρώσεις ΤΑ (πχ. Bupivacaine<0.25%) θεωρούνται αθώες

13 2004 Προοπτική μελέτη 227 γυναικών με MS και follow up 2 χρόνων μετά τον τοκετό Δεν υπήρξε διαφορά στην δραστηριότητα της νόσου μεταξύ των γυναικών που έλαβαν επισκληρίδιο αναλγησία και αυτών που δεν έλαβαν (?) (?) Vukusic et al. Brain 2004;127(Pt 6):

14 ΦΤ ή ΚΤ?

15 2012 Προοπτική μελέτη 349 επιτόκων με MS Follow up 5 χρόνων μετά τον τοκετό Pasto L, et al. Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis postpartum relapses: the Italian cohort study. BMC Neurol. 2012;31;12:165.

16 65 ασθ (18.5%) υποβλήθηκαν σε ΕΑ 19 : αναλγησία τοκετού 46 : αναισθησία για ΚΤ

17 Έχει αναφερθεί η διατήρηση καθετήρα μτχ για χορήγηση χαμηλής δόσης bupivacaine & οπιοειδούς (μορφίνη) Ικανοποιητικό αποτέλεσμα Σε follow-up 4 μηνών δεν υπήρξαν νευρολογικές επιπλοκές / ελλείμματα Sethi S, etl al. Saudi j Anaesth. 2014; 8: 402-5

18 Η ΥΑ έχει μελετηθεί λιγότερο από την ΕΑ Πρόσφατα case reports: ΥΑ για ΚΤ & Follow up δείχνουν ότι είναι ασφαλής 0.5% hyperbaric bupivacaine (2.0 ml) Επιτυχημένο block (επίπεδο, βάθος & διάρκεια) Χωρίς ιδιαίτερη παράταση Χωρίς νευρολογικές επιπλοκές Όχι εξάρσεις της νόσου εντός των επόμενων μηνών Martucci G, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci Apr;15(4): Oouchi S, et al. Masui 2013 Apr;62(4):474-6 McSwain J, et al. Curr Opin Anesthesiol.2014; 27:

19 Σήμερα, η επιστημονική κοινότητα συμφωνεί ότι ΕΑ & ΥΑ μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια σε ασθενείς με MS Χρειάζονται κι άλλες μεγάλες προοπτικές μελέτες για να τεκμηριωθεί η απόλυτη ασφάλεια της RA, ώστε να καθιερωθεί στη μαιευτική πρακτική McSwain J, et al. Curr Opin Anesthesiol.2014; 27:

20 Ελάχιστη απαραίτητη δόση ΤΑ Ελάχιστη απαραίτητη συγκέντρωση ΤΑ Ελάχιστο απαραίτητο χρονικό διάστημα/μεγάλα μεσοδιαστήματα Πιθανή δυσλειτουργία αυτόνομου ΝΣ πιο επιρρεπείς σε υπόταση υγρά/ αγγειοσυσπαστικά Υπό αυτή την έννοια η ΕΑ ασφαλέστερη της ΥΑ Dorotta IR, Schubert A. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:365 70

21 Δεν υπάρχει υπεροχή κάποιου αναισθητικού παράγοντα Πιθανώς upregulation των Υ- ακετυλχολίνης Κίνδυνος Κ+ από σουκινυλοχολίνη Πιθανή αντίσταση στους μη-αποπολωτικούς ΝΜΑ Πιθανή ευαισθησία στους ΜΑ-ΝΜΑ λόγω της απώλειας μυικής μάζας ή φαρμάκων (baclofen, dantrolene)

22 Ιστορικό / πορεία νόσου Εξάρσεις /υφέσεις/συμπτώματα Νευρολογικά ελλείμματα Κλινική εκτίμηση Πρόσφατες εξετάσεις Εμπλοκή του αναπνευστικού συστήματος Κλινική εκτίμηση Εύρος αναπνοής Ικανότητα για βήχα/αποβολής εκκρίσεων Σπιρομέτρηση σε ορισμένες περιπτώσεις Θεραπεία /Φάρμακα McSwain J, et al. Curr Opin Anesthesiol.2014; 27:

23 Περιεγχειρητικοί & πλήθος άλλων παραγόντων πιθανώς εμπλέκονται: Το περιεγχειρητικό stress [αναισθησία (όλα τα είδη) & επέμβαση] Ο πόνος Ο πυρετός Η φλεγμονή Το άγχος Η στέρηση ύπνου Martucci G. Saudi J Anaesth. 2014; 8: 313-4

24 Αποφυγή υπερθερμίας / πυρετού Αύξηση Θ σώματος κατά 0.5 C μπορεί να επιβραδύνει την αγωγιμότητα στον απομυελινωμένο νευρικό ιστό, οδηγώντας σε υποτροπή Προσοχή στις λοιμώξεις Διατήρηση κατάλληλης Θ στο χειρουργείο και monitoring Θ εάν ενδείκνυται

25 Αποφυγή μετεγχειρητικού πόνου Επισκληρίδιος καθετήρας χρήσιμος Ποιοτική αναλγησία Αραιά δ/τα ΤΑ=ασφαλή Δυνατότητα προσθήκης οπιοειδούς (μορφίνη, κα) δεν εγκυμονεί ιδιαίτερο κίνδυνο για τις γυναίκες με MS

26 Ιnformed decision: ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ & ΕΝΕΡΓΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ της επιτόκου στην τελική απόφαση για το είδος αναισθησίας/αναλγησίας Υπερ / κατά Εναλλακτικές επιλογές Ενημέρωση για τον αυξημένο κίνδυνο έξαρσης της νόσου μετά τον τοκετό Hopkins A et al. Semin Perinatol 2014; 38:

Απαντήσεις = 592 2005 64% : συζήτηση για τις εξάρσεις μετά τον τοκετό Έμφαση: εκτενής ενημέρωση προ συγκατάθεσης Έμφαση: χρήση ελάχιστης αναγκαίας δόσης ΤΑ 79% :

27 Απαντήσεις = % : συζήτηση για τις εξάρσεις μετά τον τοκετό Έμφαση: εκτενής ενημέρωση προ συγκατάθεσης Έμφαση: χρήση ελάχιστης αναγκαίας δόσης ΤΑ 79% : ΝΑΙ στην περιοχική αναλγησία τοκετού 20%: ναι, αναλόγως των συνθηκών Μόνο 2%: προτίμηση ΓΑ για ΚΤ Μόνο 3%: ΓΑ σε επείγουσα ΚΤ με διαθέσιμο χρόνο μόνο για ΥΑ ή ΓΑ

28 Στοιχεία από British Columbia MS database & obstetrical data ( ) from the BC Perinatal Database Registry. Μαιευτήρες και αναισθησιολόγοι συστήνουν ή προτιμούν ΕΑ έναντι ΥΑ για εκλεκτική ΚΤ ΕΑ τοκετού χρήσιμη σε γυναίκες με MS (μείωση του stress) Lu E, et al. J Neurol. 2013; 260:

29 1: 200 έγκυες Σπασμοί Κίνδυνος για μητέρα και έμβρυο Τραύμα Αποκόλληση πλακούντα Εμβρυϊκή υποξία & θάνατος Αντιεπιληπτικά φάρμακα Κίνδυνος γενετικών ανωμαλιών Hopkins A et al. Semin Perinatol 2014; 38:

30 Staikou C, et al. Int J Obstet Anesth. 2012; 21: 93-7.

31 Κίνδυνος τερατογένεσης Δοσοεξαρτώμενος «Παραδοσιακά» σκευάσματα Π.χ καρβαμαζεπίνη, βαλπροϊκό Έκθεση σε 2 Ρύθμιση από την αρχή της κύησης με την ελάχιστη ασφαλή δόση ενός νεότερου(?) φαρμάκου

Μείωση Cplasma φαρμάκων όγκος πλάσματος/αιμοαρραίωση ηπατικός μεταβολισμός & νεφρική κάθαρση Επηρεασμένη γαστρεντερική απορρόφηση Στενή παρακολούθηση επιπέδων-τιτλοποίηση

32 Μείωση Cplasma φαρμάκων όγκος πλάσματος/αιμοαρραίωση ηπατικός μεταβολισμός & νεφρική κάθαρση Επηρεασμένη γαστρεντερική απορρόφηση Στενή παρακολούθηση επιπέδων-τιτλοποίηση δόσης Συνέχιση αγωγής κατά την περίοδο τοκετού (IV) Μείωση δόσης μετά τον τοκετό / τοξικότητα Επίπεδα φαρμάκου / τιτλοποίηση Νευρολογική παρακολούθηση για 4-6 εβδ. μετά τοκετό

33 Oι γυναίκες με επιληψία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σπασμών κατά Τον τοκετό Μετά τον τοκετό Η επιληψία δεν αποτελεί ένδειξη για ΚΤ

34 Αναισθησία: % κίνδυνος εμφάνισης σπασμών Συσχέτιση είδους αναισθησίας με επιλ. κρίση; ΌΧΙ H περιεγχειρητική εμφάνιση σπασμών δεν επηρεάζεται από την αναισθησία: γενική ή περιοχική

35 Αντίθετα, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ περιεγχειρητικών σπασμών και Υποθεραπευτικού επιπέδου αντιεπιληπτικού φαρμάκου Μη λήψη του φαρμάκου περιεγχειρητικά Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, πχ. Υπονατριαιμία Niesen A, et al. Anesth & Analg. 2010; 111:

36 Συνδυασμός πολλών αντιεπιληπτικών φαρμάκων («δύσκολα» περιστατικά) Συχνά επεισόδια σπασμών Σχετικά πρόσφατο τελευταίο επεισόδιο Niesen A, et al. Anesth & Analg. 2010; 111:

37 Δεν υπάρχει αντένδειξη για οποιοδήποτε είδος αναισθησίας/αναλγησίας Στην ΚΤ προτιμάται όπως πάντα η περιοχική αναισθησία

38 Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται προεκλαμψία & άλλες αιτίες σπασμών Πχ. υπονατριαιμία (καρβαμαζεπίνη) [ ΤΙΡ: Συνήθως οι επιληπτ. κρίσεις είναι οι τυπικές της ασθενούς] Εάν δεν είμαστε σίγουροι ότι πρόκειται για επιληψία ή προ- / εκλαμψία Μαγνήσιο Αντιεπιληπτική αγωγή Staikou C et al. Int J Obstet Anesth 2012; 21: Hopkins A et al. Semin Perinatol 2014; 38:

39 Προσοχή σε φάρμακα που σχετίζονται με επιληπτόμορφη δραστηριότητα Αποφυγή ετομιδάτης, κεταμίνης Αποφυγή σεβοφλουρανίου σε MAC>1.5 Προσοχή σε φάρμακα με ηπατικό μεταβολισμό (επαγωγή ενζύμων) Πχ. νευρομυϊκοί αποκλειστές (monitoring) Hopkins A et al. Semin Perinatol 2014; 38:

40 Το ποσοστό περιεγχειρητικής κρίσης σε επιληπτικές επίτοκες είναι χαμηλό Κινδυνεύουν κυρίως όσες δεν έχουν καλά ελεγχόμενη νόσο Η αναισθητική τεχνική δεν παίζει ρόλο Απαραίτητη η συνέχιση των αντιεπιληπτικών φαρμάκων / έλεγχος επιπέδων Προσοχή στους ηλεκτρολύτες Ο αναισθησιολόγος να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει πιθανούς σπασμούς

41 FACTS

43 Δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις (guidelines) για την αναισθησολογική διαχείριση επιτόκων με νευρολογική νόσο Το πλάνο ασφαλούς διαχείρισης εξαρτάται από πλήθος παραγόντων και είναι εξατομικευμένο για την κάθε περίπτωση

44 ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ Προσέγγιση και εκτίμηση από όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ & ΕΝΕΡΓΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΟΚΟΥ ΣΤΗ ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ Λήψη των απαραίτητων μέτρων / προετοιμασία Προεγχειρητική βελτιστοποίηση σε εκλεκτικές ΚΤ Malhotra D, et al. Internet J Anesthesiol. 2011;28

45 Σας ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Περιγεννητικά χαρακτηριστικά και κίνδυνος ιδιοπαθούς επιληψίας

27 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Κοινωνικής Παιδιατρικής και Προαγωγής της Υγείας Σπάρτη και Μονεμβασιά, 9-10 Οκτωβρίου 2015 Περιγεννητικά χαρακτηριστικά και κίνδυνος ιδιοπαθούς επιληψίας Γεωργάκης