Πλήρες Όνομα: Αρ. Σύμβασης:. OΙKoγενειαΙCΉ Κατάσταση Κυρίως Ασφαλισμένου: Ο ΈΥΥαμος Ο Άγαμος Ο Διαζευγμένος Αρ. Πα1δ1.ών.

Transcript

1 EuroLife Αίτηση Συμμετοχήςστο Ομαδικό ΠρόγραμμαΥγείας medίca Στοιχεία Ιδιοκτήτη Σύμβασης Πλήρες Όνομα: Αρ. Σύμβασης:. 2. Στοιχεία Προτεινομένων για Ασφάλιση OΙKoγενειαΙCΉ Κατάσταση Κυρίως Ασφαλισμένου: Ο ΈΥΥαμος Ο Άγαμος Ο Διαζευγμένος Αρ. Πα1δ1.ών. (α) Προτεινόμενα για Aσφάλ1σl1 Πρόσωπα: Πληρωμή Απαιτήσεων: Τράπεζα.. Ημερομηνία ΕΥΥραφής στο Πρόγραμμα: / /... mannumber:. Ονομαππώνυμο Φύλο ΕπάΥΥελμα Ημ. rεννήσεως Ύψος Ι Βάρος Αριθμός ΤαυτόΤη,.ος (Ι).. (ίί). (ili) (Ιν) (ν) (νί) (νii)... / /..... /... / /..... /.... / /..... /.... / /... /. (β) Ια,.ρικδ Ισ1'ορικό Οι πιο κά,.ω ερωτ/σεις θα πρfπει να απαvrηθ0'6ν σε σχέση με κάθε ΠΡΟ1'εινόμενο για Aσφάλ1σl1 Πρόσωπο. Ι. Ημερήσια κατανάλωση τσιγάρων: 6. Έχετε εξεταστεί από ιατρό Ι] έχετε λάβει ή λαμβάνετε θεραπεία 2. Ημερήσια κατανάλωση αλκοόλ:. 3. Ημερομηνία τελευταίας επίσκεψης σε ιατρό ή λιιψης ιατρικι]ς συμβουλι]ς:.. Αιτία / Διάγνωσlι :.. Θεραπεία:. Συνταγογράφηση:. Διαγνωστικές Εξετάσεις:. Όνομα / Διεύθυνση Ιατρού:. 4. Χρειάστηκε να νοσηλευτείτε; Παρακαλούμε αναφέρατε: ΝΑΙ Ο ΟΧΙ Ο Αίτια νοσηλείας. για κάποια από τις παρακάτω παθι]σεις ή ασθένειες; ΝΑΙ Μη φυσιολογική πίεση αίματος Ο Ο ΟΧΙ (πχ υπέρταση, υπόταση) Παθιισεις του Αναmιευστικού συστι]ματος ο Ο Ψηλά λιπίδια στο αίμα (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) Ο Ο Παθιισεις μυοσκελετικού συστήματος Ο Ο (πχ σπονδύλου, δίσκων, μυών) Παθήσεις νευρικού συστήματος, Ο Ο αγχώδης διαταραχή, κατάθλιψιι Καρδιαγγειακά προβλήματα Ο Ο (πχ καρδιοπάθεια, έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειοπάθεια) Πεπτικό σύστημα (πχ έλκος, ασθένεια Cι'O!ΙI1 's, Ο Ο ελκώδη κολίτιδα) Διαβι]της οποιασδήποτε μορφι]ς Ο Ο Καρκίνος, προ καρκινικό στάδίο Ο Ο Παθήσεις ουροποιητικού συστήματος Ο Ο (πχ νεφροπάθεια, πέτρες νεφρών) ΗΙΥ, ιιπατίτιδα, σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσl]ματα Ο Ο Οποιαδιιποτε πάθηση του θυροειδl] αδένα Ο Ο Άλλες παθι]σεις/ασθένειες/καταστάσεις/ατυχι]ματα Ο Ο Περίοδος νοσηλείας:. Όνομα / Διεύθυνση Ιατρού:.. 7. Έχετε βιώσει κάποιο σύμπτωμα Ι] ένδειξl] το οποίο να σας κάνει να υποψιάζεστε ότι στο άμεσο μέλλον θα χρειαστείτε ιατρική συμβουλή ή ακόμα και θεραπεία; Ο Ο 8. Πήρατε ή παίρνετε οποιαδl]ποτε φαρμακευτική αγωγή; Ο Ο 5. Σας έχουν συμβουλέψει να κάνετε κάποιες ιατρικές διαγνωστικές εξετάσεις Ι] να λάβετε κάποια ιατρικιι θεραπεία η οποία εκκρεμεί; Ο Ο Για ποιό λόγο;. 9. Για Γυναίκες Μόνο: Παθl]σεις μαστών Ι] γεννητικών οργάνων; Ο Ο Είσαστε τώρα έγκυος; Ο Ο Εάν ναι, πόσων μιινών;... Για κάθε KαταφατιΙCΉ απάντηση θα πρέπει να δοθούν λεπτομέρειες στην παράγραφο ''Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες", με αναφορά στον αριθμό της ερώτησης και το σχετιζόμενο πρόσωπο. (γ) Ο\1roγενειακό Ισ1'ορικό Αν υπέφεραν ή υποφέρουν οι γονε{ς σας ή τα αδέλφια σας (είτε ζουν είτε όχι) από διαβήτη, 1Cαρδ1OΠάθεια, όγ1co ή KαpΙCΊΝO, ασθένεια Huntington's, πoλυ1cυσnkoύς νεφρούς, εγκεφαλιlώ επεισόδιο, 1Cατά πλάκα σκλήρυνση, νευροπάθειες ή υπέρταση, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο ''Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες". (δ) Χώρα Διαμονής Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο ΎUX Ασφάλιση Πρόσωπο, διαμένει προσωρινά στο Εξα/1'ερικό, θα πρέπει να δοθούν οι λεπtoμέρειες στην παράγραφο ''EmπpόσθετεςΛεπτoμέρειες'',όπως χώρα, διάρκεια και σκοπός διαμονής. EURO.S&Mgr.med-06/15-G

2 (ε) Ταυτόχρονη Κάλυψη Αν υπάρχουν σε ισχύ (ι)λσ. Ασφαλωτήρια ή ΕΙCΙφεμoύν Α\τήσεις για Aσφαλιστι!Cή Κάλυψη NOσOKOμεια!Cής Περίθαλψης ή Προσωπικών Ατυχημάτων, τόσο με τη δ1!cή μας Εταφεία όσο κα1 με άλλες Ασφαλιστικές Εταφείες, θα πρέπm να δοθούν 0\ λ.επτoμέρmες στην παράγραφο''επιπρόσθετεςλεπτoμέρmες". (στ) Ενασχολήσεις Αν οποιοδήποτεπροτε1νόμενογια ΑσφάλισηΠρόσωπο, ασχολε{τα1ή σκοπε6εινα ασχοληθείμε οποιασδήποτεμορφής εm1dνδυνη ασχολία, θα πρέπmνα δοθούν0\ λεπτoμέρεwςστην παράγραφο ''ΕπιπρόσθετεςΛεπτομέρειες". 3. ΕπιπρόσθετεςΛεπτομέρειες ο Περί ΕπεξεργασίαςΔεδομένωνΠροσωπικούXαραιcrήρα(Προστασίατου Ατόμου)Νόμος (138(1)2001) Με βάση τ1ς πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, η Τράπεζα Κύπρου Λ'Ι'δ, σαν Υπεύθυνος Eπεξεpyασfας, ενημερώνει το Υποκείμενο των Δεδoμένroν ότι για τη σύναψη χαι την εκτέλεση τηςασφαλum!cής Σύμβασης εfναι απαραίτητη η επεξερυασίαδεδομένων Προσmmκού Χαρακτήρα, μερικά από τα οποία θεωρούνται Ευα{σθηταΔεδομένα. Τα δεδομένα θα καταχιdρoύνται, σε φυσι!cή ή ηλε1crρσνucή μορφή, σε ένα ή περισσότερα διασυνδεδεμένα μεταξύ τους αρχεία, τα οποία θα τηρούνται από την EuroLife Ltd ή άλλη εταψεία του ΣυγκροτήματοςτηςΤράπεζαςΚύπρου ή άλλη συμβεβλημένη Ι συνερυαζόμενη εταψεία. Πέραν του βασικού σκοπού επεξεpyασfας που είναι η Eκτtλεση της AσφΑΛΙΣΤUCΉς Σύμβασης, τα δεδομένα θα υoo1c8\vfai σε επεξερυασία με σκοπό την Προώθηση ΠρoYόντroν και Υπηρεσιών ή ΙκαιτηνΈρεuνακαιΣτιmσn!CήAνάλυση. Αποδέκτες τroν δεδoμένroν θα είναι τα αρμόδια μtλη του προσrom1coύ της Εταψείας ή του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου ή τroν συμβεβλημένroν Ι συνεpyαζoμένroνεταψειών,τα οποία τελούν υπό τον &fχoτoυ E1Cτελoύντoςτην ΕπεξεΡΥασίακαιτηρούντην αρχή του απορρήτου. Επίσης, Αποδέκτεςμπορεί να είναι και οι ιατρο{, οlοπο{οι f:x,συy εξετάσει ή θα εξετάσουν το Yπoκε{μενoτroν Δεδoμένroν, καθώς και το αρμόδιο πρoσrom1cό τroν ΚλM1Cώντoυς. Το Υποκείμενο τroν Δεδομένων f:x,ει τα δικαιώματα Ενημέρωσης, Πρόσβασης, Διόρθωσης και Αν;{ρρησης για επεξερυασία τroν προσromκών του δεδoμένroν. Eιδι1CότεραγιατηνεπεξεpyασίαEυα{σθητroνΔεδoμένroν, απαιτείται η ρητή σuγκατάθεση του υποκειμένου των δεδoμένroν. Σεπερίnτωση oλι!cής άρνησης στην παροχή συyιcιπάθεσηςή αντίρρησης για επεξερυασία, η Εταψεία θα δικαιούται να μην αποδεχθεί την Αίτηση για Ασφάλιση ήνα τερματίσει την AσφΑΛΙΣΤUCΉ Σύμβασηήνααπορρίψει τηναπαίτησηαποζημ{roσης. Δnλωσq ΙΟ1! YΠOκειμδνoυIα/YΔεδoμδνιny Δηλώνω ότι f:ιjiι ενημερωθεί για τ1ς πρόνοιες του Νόμου και με την υπογραφή της Δήλωσης αυτής παρf:ιjiι τη Ρητή ΣΥΓΙCΑΤάθεση μου για συλλο'υή και επεξερυασίατων Προσrom1Cών μουδεδομένων, εuαίσθητroνή μη. Επίσης δηλώνω την ΣUΓΚΑτάθεση μου στην επεξερυασία τroν Προσrom1Cών μου Δεδομένων από τ1ς Εταφείες του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου, για σ1coπ01jς Προώθησης Πώλησης Προ'!όντων ή ΠαροχήςΥπηρεσιών εξ απoστάσεroς. ΝΑΙ Ο oxld Υπογραφή του Υποκειμένου τωνδεδoμένroν :. Ονοματεπώνυμο του Υποκειμένου τroνδεδoμένroν : AριθμόςTαυτότηταςYπoκειμένoυτroνΔεδoμένων : Τόπος &Ημερομηνία:.. Δήλωση Δηλώνω και συμφroνώ, τόσο για τον εαυτό μου όσο 1Cα/ για λουαρισμό τroν ανηλί1croν εξαρτωμένων μελών μου ότι: 1. Όλες οι παραπάνω δηλώσεις χαι απαντήσεις στ1ς ερωτήσεις αυτής της αίτησης, χαθώς χαl εκείνες που ΠBp\f:xoντUI σε οποιοδήποτε ερωτηματολόγιο ή αίτηση τροποποίησης ή ιατρική εξέταση είναι από ότι πιστεύω χαι γνωρίζω, πλήρεις, ακριβείς 1Cα/ αληθινές και αντιλαμβάνομαι ότι η EuroLife που θα αναφέρεται στο εξής σαν η 'Έταφεία" αποδf:x,εται ιαxλόmστα χαι ενερυεί βάση αυτών. 2. Όλες οι δηλώσεις 1Cα/ απαντήσεις στ1ς ερωτήσεις αυτής της αίτησης, καθώς και εκείνες που περιέχονται σε οποιοδήποτε ερωτηματολόγιο, ή αίτηση τροποποίησης θα αποτελούν, μαζί με τη σύμβαση που θα εκδοθεί, το πλήρες Ασφαλιστικό Συμβόλαιο που θα συναφθεί ανάμεσα στα συμβαλ/όμενα μέρη. 3. Δf:x,Ομαι ανεmφύλα1crα ότι δεν θα χαταβληθεί καμία αποζημίωση με βάση τη σύμβαση για οποιαδήποτε ιατρικά έξοδα οφείλονται σε προ1)πάρχουσες της ασφάλισης παθήσεις ή τραυματισμούς, εκτός εάν τα πλήρη στοιχεία αυτών τroν 1αΠαστάσεroν δηλώθηκαν από εμένα στην αίτηση αυτή χαl η Εταφεία αποδεχθεί ρητά την κάλυψη τους. Οποιαδήποτε ψεuδής δήλωση ή απόκρυψη στoιχείroν ή γqονότων που θα έπρεπε να είχαν γνωστοποιηθεί στην Εταφεία θα χαθιστούν τη σύμβαση αναδρομ1κά άκυρη από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της. 4. Αντιλαμβάνομαι ότι η Εταφεία δεν δεσμεύεται να αποδεχθεί την αίτηση. Επίσης διατηρεί το διχαίωμα να ζητήσει από τον αιτητ/ πρόσθετες uστρι1cδς αποδείξεις ασφαλunμότητας χαθώς 1(αι την υποβολή μας σε ιατρική εξέταση με έξοδα της πριν την αποδεχθει Η απόφαση της Εταφείας θα είναι τελεσίδικη χαι ουδεμία συζήτηση ή αvroλλαγή αλληλογραφίας σχετικά με την απόρριψη ή την αποδοχή μιας ΣΥΓΙCΕΚΡιμένης αίτησης, θα 'γίνεται δεκτή. 5. Απόκρυψη ουσιωδών yqoνmroν που, αν ήσαν γνωστά στην Εταφεία, πιθανότατα θα επηρέαζαν την απόφαση της να αποδεχθεί την αίτηση ή τους όρους κάτω από τους οποίους την απoδf:x,θει, είναι δυνατόν να επιφέρει την ακυρότητα της ασφάλισης. Σε περίιπωση που υπάρχουν αμφιβολίες για το χατά πόσον ένα γι;υονός είναι ουσιώδεις ή &χι, αυτό θα πρέπει να δηλώνεται. 6. Έλαβα γνώση των Γενικών Όρων Ασφάλισης, τους οποίους αντιλαμβάνoμαl1cα/ αποδf:x,ομαl. Eξoυσwδό'l'ηση Με την παρούσα εξουσιοδοτώ κάθε ιατρό, νοσοκομείο, κλ1vl!cή, ασφαλum!cή εταφεία, άλλο ΟΡΥανισμό ή πρόσωπο που κατέχει στοιχεία ή γνωρίζει για μένα ή για την υγεία μου, (καθώς 1Cα/ για τα προτεινόμενα για ασφάλιση εξαρτώμενα μου), να παράσχει στην Εταψεία όλες τ1ς σψετι1cδς πληροφορίες χαθώς και οποιοδήποτε ιστορικό νοσηλείας, ιατρl!cής συμβουλής, διάγνωσης θεραπείας, πάθησης ή εν~ησης Φωτoαντfyραφo της παρούσης εξουσιοδότησης f:x,ει την ίδια ισχύ με το πρότυπο. Υπογραφή Eνήλ\1Cα/ν Προτεινομένων / Τόπος κα\ Ημερομηνία (ί). (ίϊ). (ϊiί).. (ν).. (ίv) (vί) (vίί). Υπογραφή & Σφραγίδα Ιδιοκτήτη / Τόπος κα\ Ημερομηνία

3 ΕΝΤΟΛΗ ΑΜΕΣΗΣ (-ΩΝ)ΧΡΕΩΣΗΣ (-ΕΩΝ) ΕΧΠΕ (SEPA).= ΚωδικόςΑναΦοράςΑνάθεσης- Συμπληρώνεται από το δικαιούχο οργανισμό (να συμπληρωθεί ο αριθμός ταυτότητας). Με την παρούσα εξουσιοδοτείτε τον / την (Α) ΕΤΥΚ (Ένωση Τραπεζικών Υπαλλήλων Κύπρου) να αποστέλλει οδηγίες στην τράπεζά σας να χρεώνει το λογαριασμό σας σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες που λαμβάνει από τον / την ΕΤΥΙ<. Ως μέρος των δικαιωμάτων σας, δικαιούστε να απαιτήσετε επιστροφή ποσού από την τράπεζά σας σύμφωνα με τους όρους και τις προϋποθέσεις της μεταξύ σας συμφωνίας. ΕπιστροΦή ποσού πρέπει να αξιωθεί εντός 8 εβδομάδων από την ημερόμηνια χρεωσης του λογαριασμού σας.. Τα δικαιώματά σας ι::.'αφορικά υ.!ξ την ως άνω υπόθεση προσδιορίζονται σε δήλωση, την οποια μπορείτε ν.α αποκτήσετε από την τράπεζά σας..._ j Παρακαλείσθενα συμπληρώσει.,:όλα τα ακόλουθαπεδία Το ονοματεπώνυμόσας Η διεύθυνσή σας 1--:-'--1--,IL-..J...,I,.--ιl--'---'-----''----L-...L-U----,---,--Ι Ι Οδός και αριθμός LI LLJ ΥΠΟΥραΦή οφειλέτή Τα δικαιώματάσας αναφορικό.με την ως άνω υπόθεσηπροσδιορίζονταισε δήλωση, την οποία μπορείτε να αποκτήσετε από την τράπεζά σας.

4 ΕΝΩΣΗ ΤΡΑΠΕΖΙΚΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΚΥΠΡΟΥ Μέλος ΟΤΟΕ, Μέλος υνι ΚενΤρΙΚό!ροφε/ο: Ταχ, Κψ ~ 1504 Λευκωο{ο Π)λ: ωσ/ο' ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΜΕΛΟΥΣ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝΜΕΛΩΝ ΤΗΣ ΕΤΥΚ Ημερομηνία. Παρακαλώ όπως επικαιροποιήσετε τα στοιχεία μου και ενεργοποιήσετε την ιδιότητα μου ως μέλους του Τμήματος Αφυπηρετησάντων Μελών της ΕΝΩΣΗΣ ΤΡΑΠΕΖΙΚΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΚΥΠΡΟΥ (Ε.Τ.Υ.Κ). Συγκατατίθεμαι όπως τα πιο κάτω προσωπικά μου δεδομένα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας για τους σκοπούς της ΕΤΥΚ, ΙΝΕ-ΕΤΥΚ και του ΤΕΤΥΚ όπως φαίνεται στο πίσω μέρος, ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜσ. ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ. ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ. ΤΡΑΠΕΖΑ / ΕΤΑIΡΕIΑιΟΡΓΑΝIΣΜΟΣ από όπου αφυπηρέτησα.. ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗ / ΠΡΟΩΡΗ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗ (Παρακαλούμε διαγράψετε ότι δεν ισχύει) ΗΜΕΡ.ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ/ΠΡΟΩΡΗΣΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ ΗΜ.ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟIΚIΑΣ.. Τ.Κ ΕΠΑΡχlΑ. .. ΤΗΛ.ΟΙΚΙΑΣ ΚIΝΗΤσ. ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ.. ΓΕΝΝΗΣΗΣ.. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΗΜ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ε=ΑΡΤΩΜΕΝΩΝ (συζύγου και παιδιά κάτω των 21 ή παιδιά με ειδικές ανάγκες) ΟΝΟΜΑ.. ΗΛΙΚΙΑ. ΟΝΟΜΑ.. ΗΛΙΚΙΑ. ΟΝΟΜΑ. ΗΛΙΚΙΑ.. ΥΠΟΓΡΑΦΗ Σημείωση: Οι αιτήσεις παρακαλώ όπως επιστραφούν είτε στα Κεντρικά Γραφεία της ΕΤΥΚ (Πρεβέζης 8,1065 Λευκωσία ή Ταχ. Κιβώτιο 21235,1504 Λευκωσία) είτε στις Επαρχιακές Επιτροπές της ΕΤΥκ.

5 ΕΝΩΣΗ ΤΡΑΠΕΖΙΚΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΚΥΠΡΟΥ Μέλος ΟΤΟΕ, Μέλος υνι Κεντρικό ιροφεla: Τοχ. Κ/β ΛεUk.ωσla Τηλ Φοξ." Αγ. ΣυνάδελφεΙΣυναδέλφισσα, Με την απόφασή σου να ενεργοποιήσεις την ιδιότητά σου ως μέλους στο Τμήμα ΑφυπηρετήσαντωνΜελών της Οργάνωσή μας, μάς έχεις γνωστοποιήσει οικειοθελώς μια σειρά από προσωπικάσου δεδομένα. Η ΕΤΥΚ που δρα και συμπεριφέρεται μέσα στο γράμμα και το πνεύμα του νόμου με βάση τον περί ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥΧΑΡΑΚΤΗΡΑ(ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ) ΝΟΜΟ ΤΟΥ 2001, σε ενημερώνει για την ύπαρξη και λειτουργία αρχείου προσωπικών δεδομένων και σε διαβεβαιώνει ότι όλες οι πρόνοιες του Νόμου τηρούνται και σε καμία περίπτωση προσωπικά σου στοιχεία θα τύχουν άλλης επεξεργασίας από αυτή που προβλέπεται στο καταστατικό της Οργάνωσής μας. Τα δεδομένα αυτά θα χρησιμοποιούνται για: Τήρηση μητρώου αφυπηρετησάντων μελών, σύμφωνα με τον Περί Συντεχνιών Νόμο και Κανονισμούς, καθώς και του καταστατικού της ΕΤΥΚ, για τις εσωτερικές ανάγκες της Οργάνωσης όπως αρχαιρεσίες, εκπαίδευση, παροχές μέσω του Ταμείου Ευημερίας Τραπεζικών Υπαλλήλων Κύπρου (ΤΕΤΥΚ), αλληλογραφία, ενημέρωση των διαφόρων σωμάτων και οργάνων της Οργάνωσής μας, όπως αυτά προνοούνται από το καταστατικό της ΕΤΥκ. Υπεύθυνος επεξεργασίας, σύμφωνα με τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, είναι η: ΕΤΥΚ (ΑΡ. εγγραφής 376) Πρεβέζης Λευκωσία Τηλ , Φαξ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΚΟΠΗ ΤΗΣ ΕΤΗΣΙΑΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ Εγώ ο/η " "." " ".. ".".".".".".".".", με αρ. ταυτότητας ".. ".., εξουσιοδοτώ όπως με χρέωση του λογαριασμού μου με ΙΒΑΝ " " ".. " " " '" αποκόπτεται στις 31 Ιανουαρίου εκάστου έτους το ποσό των 20 Ευρώ ( 20), Το πιο πάνω ποσό να πιστώνεται στο λογαριασμό της ΕΤΥΚ (Θα συμπληρωθεί από την ΕΤΥΚ αναλόγως της Τράπεζας που είναι ο λογαριασμός του μέλους) Ημερομηνία: ". ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΟΠΩΣ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΚΑΙ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΠ/ΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΟ/ΧΕ/ΩΝ ΚΑ/ Η Ε-ΟΥΣ/ΟΔΟΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΚΟΠΗ ΤΗΣ ΕΤΗΣΙΑΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ