Fyziológia krvi V. Hemostáza a hemokoagulácia

Transcript

1 Fyziológia krvi V Hemostáza a hemokoagulácia

2 Pohľad klinika Aktivácia trombocytov/koagulačných faktorov Veľa zaujímavej biochémie Krvná zrazenina

3 Terminológia Hemostáza Zastavenie krvácania Koagulácia Spotrebovanie koagulačných faktorov ( hemostáza) Agregácia Zhlukovanie trombocytov

4 Zložky hemostázy cievy (krvné) trombocyty koagulačné faktory

5 Hemostáza Endotel Subendoteliálna matrix Hemostatická zátka LEU TRO Fibrín ERY LEU

6 Aktivácia trombocytov Vazokonstrikcia Agregácia trombocytov Primárna zátka Poranie cievy Zrazenina Trombín Tkanivový faktor Koagulačná kaskáda

7

8 Endotel Integrita ciev zabezpečuje ochranu proti strate krvi cievy majú tzv. protizmáčavý a protizrážací charakter Endotel tvorí 1 kontinuálna vrstva bazálnej membrány, to zabraňuje hemostáze a vzniku trombov Integrita cievy závisí aj od subendotelu a extracelulárnej matrix, ktoré sú tvorené endotelom (napr. kolagén, bazálna membrána) Endotelové bunky produkujú antikoagulačné látky do lúmenu (napr. heparín)

9 Látky produkované endotelom do subendotelu bazálna membrána elastín fibronektín kolagén III & IV lamilín mukopolysacharidy mikrofibrily vibronektín vwf proteázové inhibítory subendotel Lúmen cievy Tieto proteíny sú dôležité pre intracelulárne interakcie a tvorbu bariéry pre difúziu plazmy/krvi mimo krvný obeh

10 Látky produkované endotelom do lúmenu cievy subendotel Antikoagulanciá Prokoagulanciá PGI 2 glykozaminoglykány tkanivový faktor EDRF ATIII/heparín sulfát vwf t-pa proteín kináza/trombomodulín faktor V urokináza plazminogénové aktivátory inhibítory (PAI-1, NO ATIII) IL 1, TNFα endotelín-1 PAF Lúmen cievy Tieto látky zlepšujú tok krvi (reologické vlastnosti krvi)!!!

11 Trombocyty Okrúhle alebo oválne disky (1-4 m v priemere). Bez jadra, bez rozmnožovania Majú funkcie/štruktúry ako normálne bunky Kontraktilné elementy (aktín, myozín a trombostenín) Reziduá endoplazmatického retikula a GA Mitochodnrie a enzýmy na tvorbu ATP a ADP Produkujú prostaglandíny (tromboxán A2) Produkujú stabilizujúci faktor Produkujú rastové faktory Tvoria sa z megakaryocytov v kostnej dreni Normálne hodnoty ,000/ml krvi

12 Trombocyty Membrány obsahujú glykoproteíny, ktoré znižujú adherenciu k normálnemu endotelu Ale adherencia k poškodenej cieve je vyššia Membrány obsahujú fosfolipidy, ktoré majú aktivačnú úlohu v tvorbe krvnej zrazeniny Žijú okolo 8-12 dní. Sú degradované/odstraňované makrofágmi v slezine

13 Trombocyty Poškodenie endotelovej bunky exponuje subendotel (kolagén), na ktorý trombocyty dobre adherujú Von Wilebrandtov faktor - tvorí most medzi membránovými glykoproteínmi na TRO a subendotelovou matrix Kolagén a trombín indukujú sekréciu z TRO > tromboxán 2 (TXA2) sa tvorí TXA 2 a ADP uvoľnené z TRO stimulujú TRO k agregácii a vytvára sa hemostatická zátka Hemostatická (primárna) zátka zastavuje krvácanie skoro, ale len na krátky čas, nejde o hemostázu ako takú

14 Aktivácia trombocytov Kolagén ADP GpIIb/IIIa Trombín GpIIb/IIIa Agregácia Adrenalín TRO vwf Adhézia Endothel Odhalený kolagén

15 Obsah granúl Delta granule ATP ADP kalcium horčík serotonín epinephrín/adrenalín

16 Obsah granúl Hemostatické proteíny fibrinogén faktor V vwf plazminogén Inhibítor plazminogenového aktivátora (PAI-1) α 2 -antiplazmín Nehemostatické proteíny β-tromboglobulín Platničkový faktor 4 PDGF albumín fibronektín

17 Koagulačné faktory Factor No. Factor name Function I Fibrinogén Fibrin sa z neho tvorí II Protrombín Tvorí fibrín III Tromboplastín Receptor pre VIIa IV Kalcium Kofaktor V Proakcelerin Receptor pre Xa VII Von Willenbrandtov faktor Aktivácia TRO a adhézia VIII Antihemofilický faktor Receptor pre IXa IX Christmas faktor Aktivuje faktor X X Stuartov faktor Aktivuje protrombín a faktor VII XI Plasma Thromboplastic Antecedent Aktivuje faktor IX XII Hagenov faktor Aktivuje faktor XI XIII Fibrín stabilizujúci faktor Tvorí fibrínové polyméry XIV Proteín C Inhibuje faktor Va a VIIIa

18 Koagulačné faktory Fibrinogénové skupina: I,V,VIII,XIII Nachádzajú sa v TRO, dochádza k ich spotrebe pri koagulácii Protrombínová skupina: II,VII,IX,X Závislé od vitamin K Kontaktná skupina: XI, XII, HMWK, prekallikreín Začínajú vnútornú cestu koagulácie a fibrinolýzu

19 Vonkajšia a spoločná cesta Extrinsic pathway VII unk. *VIIa Injured Cells TF Tissue Factor X Tissue Trauma = Calcium & PL complex *= active serine protease *Xa Va V fibrinogen prothrombin *thrombin Common pathway XIII CLOT XIIIa Fibrin monomer Fibrin polymer

20 Vnútorná cesta Aktivovaný traumou krvi alebo kolagénom z poškodených ciev Začiatok aktivácia XII (na XIIa) a uvoľnenie fosfolipidov z TRO Aktivácia faktora XI faktorom XIIa Táto reakcia vyžaduje prítomnosť HMW kininogénov a urýchlená prekalikreínom Aktivácia faktora IX faktorom XIa Aktivácia faktora X faktorom IXa, VII, fosfolipidmi z TRO a tkanivovým faktorom

21 Vnútorná a spoločná cesta = Calcium & PL complex Intrinsic pathway *= active serine protease XII WOUND surface prekallikrein XI kininogen (HMWK) IX *XIIa *kallikrein X *XIa *IXa *Xa Va VIIIa V VIII fibrinogen prothrombin *thrombin Prothrombin Activator Common pathway XIII CLOT XIIIa Fibrin monomer Fibrin polymer

22 Aktivácia trombínu vwf WOUND collagen endothelium Pro-Thrombin S S COOH Va Xa platelet Ca Ca GlaGla proteolytic cut Circulation Phospholipid surface PLsurface Prothrombin Activator Complex Pro- NH2

23 Spoločná cesta Poranenie cievy Protrombínový aktivačný komplex (určuje rýchlosť reakcie) Ca ++ *Xa Va V fibrinogen prothrombin *thrombin Common pathway XIII CLOT XIIIa Fibrin monomer Fibrin polymer Vnútorná aj vonkajšia cesta pokračujú rovnako po aktivácii faktora X

24 Tvorba zrazeniny TRO ERY Fibrín

25 Fibrinolýza Plasminogén Aktivácia Vonkajšia: t-pa, urokináza Vnútorná: faktor XIIa, HMWK, kallikrein Umelá: streptokinase Fibrin, fibrinogen Plasmín Fibrin, fibrinogen degradation products

26 Antihemostatické lieky v klinike Heparín Stimuluje aktivitu ATIII x Kumaríny warfarín zníži tvorbu faktorov v pečeni závislých od vitamínu K, t.j. II, VII, IX a X Aspirín (kyselina acetylsalicylová) Inhibítor cyklooxygenázy Cez inhibíciu tvorby TXA 2 bráni aktivácii trombocytov Kalcium-deionizujúce látky Citrát sodný, amónny, draselný vyviažu vápnik NOACs/DOACs Novel Oral AntiCoagulants/Direct Oral AntiCoagulants Inhibítor protrombínu, inhibítory faktora Xa

27 Take Home Message Hemostáza je vždy o rovnováhe medzi prokoaguláciou a antikoaguláciou Princíp koagulácie spočíva v zmene protrombína na aktívny trombín, ktorý následne mení rozpustný fibrinogén na nerozpustný fibrín

28 Praktické cvičenia Čas krvácania dľa Duka Koagulačný čas podľa Lee-White Protrombínový čas